Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1/2022 (2-1/2021; 2-117/2020;) ~ М-120/2020 от 02.07.2020

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2 марта 2022 года пгт. Уни, <адрес>

Унинский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Чуприянова Ю.А., при секретаре Шалыгиной Е.И.,

с участием заместителя прокурора <адрес> Соловья А.А.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6 к КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница», КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» о возмещении морального вреда

третьи лица – КОГБУЗ «<адрес> Клинический перинатальный центр», СПАО «Ингосстрах», Кировский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Министерство здравоохранения <адрес>

УСТАНОВИЛ:

ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6 – (далее истцы) обратились с иском о взыскании морального вреда в обоснование указывают, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 (далее ФИО7) обратилась за медицинской помощью в гинекологический кабинет КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» (далее – ЦРБ) с жалобами на сильную слабость, боли в нижней части живота и не прекращающееся обильное влагалищное кровотечение. Прием вел врач-гинеколог. По результатам приема ФИО7 были выставлены диагнозы «субсерозная миома матки» и «анемия при новообразованиях», выписано направление для прохождения УЗИ матки и придатков, назначено медикаментозное лечение препаратом «Фемостон 2/10», относящегося к группе препаратов «заместительной гормональной терапии (ЗГТ)».

В нарушение абзаца 14 п. 85 приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее Порядок), рубрики А, строк 6 и 16 таблицы приложения № к Порядку, полный объем необходимых исследований врач-гинеколог ЦРБ не назначил.

Кроме того, врачом-гинекологом ЦРБ при оказании ФИО7 медицинской помощи не были учтены и использованы в работе клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (далее Рекомендации), разработанные в соответствии со статьей 76 Закона (письмо министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №). А именно, при лечении не были учтены пункт 6.2, абзацы 20 и 10 п.7.4 Рекомендаций.

Гинекологом ЦРБ необоснованно назначен препарат «Фемостон 2/10».

ФИО7, не были назначены и проведены, установленные Порядком, при описанных выше жалобах и в соответствии с установленными диагнозами, обследования на предмет исключения злокачественных новообразований (цитология мазка (РАР-тест), «пайпель-биопсия», «биопсия новообразования шейки матки/ влагалища с гистологическим исследованием»), а также, она не была направлена для консультаций к врачам-специалистам, в то числе для консультаций к врачу онкологу-гинекологу.

Аналогичные нарушения были допущены гинекологом ЦРБ в ходе последующих приемов 11 и ДД.ММ.ГГГГ.

В октябре состояние здоровья ФИО7 ухудшилось настолько, что ДД.ММ.ГГГГ она после вызова скорой помощи была госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ. Лечащим врачом в отделении был тот же врач гинеколог ЦРБ.

В ходе стационарного лечения врач гинеколог ЦРБ вновь допустил нарушения требований приложения № Порядка определяющего объем обследований и лечения, а именно абзаца 3 «базового объема обследования в стационарных условиях», а также строк 6 и 16 таблицы приложения № к Порядку (цитология мазка (РАР-тест), «пайпель-биопсия», «биопсия новообразования шейки матки/ влагалища с гистологическим исследованием»), а также абзацев 20 и 10 п. 7.4 Рекомендаций.

Проведенное лечение в условиях стационара значительных положительных результатов не дало (клинический анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ, данные УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, анализ мазка от ДД.ММ.ГГГГ). Врач гинеколог ЦРБ, выписал ФИО7 из стационара и мер по продолжению лечения, в том числе экстренного оперативного не предпринял. Ограничился только направлением на консультацию к гинекологу КОКПЦ, направления на консультацию к онкологу-гинекологу не выдал. При этом к направлению к гинекологу КОКПЦ были приложены анализы, в том числе анализ крови, содержащий данные указывающие на значительное улучшение здоровья моей мамы и нашей сестры за 5 дней после вписки из стационара, хотя в течении 10 дней лечения в стационаре ЦРБ, как уже было описано выше, значительных положительных результатов не дало.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам консультации гинеколога КОКПЦ, на основании представленного направления и результатов анализов ФИО7 была поставлена на очередь для прохождения планового оперативного лечения только на ДД.ММ.ГГГГ.

В тоже время, не смотря на данные анализов от ДД.ММ.ГГГГ, указывающих на значительное улучшение, состояние здоровья ФИО7 с каждым днем продолжало ухудшаться, и достигло критического состояния ДД.ММ.ГГГГ, когда она вновь, после вызова Скорой помощи, была госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ.

И только тогда, когда состояние здоровья ФИО7 было критическое, в течение трёх дней был решен вопрос о госпитализации её в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (далее КОКБ) для проведения экстренного хирургического лечения, но даже в этот период полного обследования, в том числе на наличие злокачественного новообразования («анализ крови на онкомаркеры, кольпоскопия, маммография, МРТ с контрастированием» (письмо ВТБ медицинское страхование от ДД.ММ.ГГГГ № «о рассмотрении обращения»)) ФИО7 не назначалось и не проводилось. При направлении ФИО7 в КОКБ ЦРБ «в анамнезе гинеколог Унинской ЦРБ не указал отрицательную динамику развития субмукозной миомы матки, отсутствие эффекта от гемостатической терапии».

При поступлении в КОКБ, несмотря на отсутствие полного обследования, необходимый дополнительный объем исследований ФИО7 проведен не был. При планировании хирургического лечения не были оценены «факторы онкологического риска: возраста – перименопауза; гиперполименорея; быстрый рост субмукозного узла; недостаточно полное обследование в дооперационном периоде; сопутствующая потология, состояние средней тяжести при поступлении» что привело к «неверно выбранному объёму хирургического лечения» и в связи, с чем, ФИО7 была проведена «субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с правыми придатками лапаротомическая, тубектомия слева».

При этом небыли учтены положения абзаца 6 п.6.1 Рекомендаций, в соответствии с которым «Единственным, приводящим к полному излечению (родикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гастерэктомии – экстирпация матки (уровень доказательности IА). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия…» (что проведено не было). «При сочетании с аденомиозом, учитывая четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше паталогических процессов… Тотальный объем гистерэктомии обеспечивает не только родикальное излечение при миоме матки, но и профилактику возникновения в будущем какого-либо заболевания шейки матки.

В ходе операции у ФИО7 были взяты операционные материалы (образцы тканей) для проведения патологогистологического исследования. Несмотря на то, что в ходе патологогистологиского исследования от ДД.ММ.ГГГГ, проведенного в лаборатории КОКБ, выявлено «наличие признаков злокачественности (клеточный и ядерный полиморфизм, коагуляционные некрозы)», а также с учетом отрицательной динамики развития субмукозной миомы матки, быстрым ростом опухоли» после выписки из КОКБ консультация врача онколога ФИО7 рекомендована не была. В дальнейшем в ходе контрольных приемов в ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, а также контрольного (консультационного) приёма в КОКБ ДД.ММ.ГГГГ направления на консультацию врачу онкологу никто ФИО7 так же не выдал. Все вышеперечисленные действия медицинского персонала ЦРБ и КОКБ привели к тому, что онкологическое заболевание тела матки было диагностировано только ДД.ММ.ГГГГ, спустя 14 месяцев со дня первичного обращения за медицинской помощью и уже только на IV, последней, стадии развития ракового заболевания, когда вылечить раковое заболевание практически невозможно.

В результате несвоевременного установления диагноза и неполного хирургического лечения, здоровью ФИО7 причинен тяжкий вред и ей с ДД.ММ.ГГГГ пришлось проходить тяжелое и длительное лечение с неблагоприятным прогнозом для жизни. Не смотря на все усилия медицинского персонала КОГБУЗ <адрес> клинический онкологический диспансер, а также наши усилия направленные на смягчение нравственных и физических страданий, облегчению течения заболевания ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 умерла. С учетом уточнения исковых требований просят взыскать солидарно с ответчиков в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 6000000 руб., в пользу ФИО3 2000 000 руб., в пользу ФИО4 2000 000 руб., в пользу ФИО5 2000 000 руб., в пользу ФИО6 4000 000 руб. Родство подтверждается предоставленными в судебное заседание свидетельствами о рождении и заключениями брака.

В отзыве КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» указала, что исковые требования не признает исходя из имеющейся в КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» медицинской документации на пациентку. ФИО7, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 находилась под наблюдением врача-гинеколога и ей были назначены анализы и обследования.

ФИО7 наблюдалась у врача-гинеколога, которым, исходя из установленного диагноза и течения заболевания, надлежащим образом осуществлялось наблюдение, контроль результатов анализов и УЗИ, назначались диагностические мероприятия.

Ответчик считает, что относимых и допустимых доказательств подтверждающих факт причинения вреда противоправными действиями либо бездействием медперсонала ЦРБ истцами не представлено. Доводы о нарушении и неприменении отдельных положений Клинических рекомендаций (протокол лечения) "Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация" несостоятельны по следующим причинам: Гарантии качества оказания медпомощи указаны в ст. 10 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ, при этом в редакции, действовавшей в период оказания медпомощи в ЦРБ действовала редакция, в которой отсутствовало положение о применении клинических рекомендаций наряду с порядками оказания медпомощи и стандартов медпомощи. Статья 37 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ до ДД.ММ.ГГГГ также не содержала положений о том, что медпомощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций. Применение клинических рекомендаций при организации, оказании медпомощи и как гарантия качества медпомощи, было закреплено в качестве обязательного положения, только п. 2 статьи 2 ФЗ Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 489-ФЗ, которым были внесены изменения в указанные статьи ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ. При этом данные изменения вступили в силу с ДД.ММ.ГГГГ. В связи с этим, лечащим врачом ЦРБ не могли быть нарушены положения, указанных клинических рекомендаций, поскольку законодательство в период наблюдения и лечения ФИО7 в ЦРБ не содержало императивного указания пошагового досконального следования планам лечения, изложенных в данных клинических рекомендациях. В любом случае в материалы дела истцами не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между каким-либо действиями (бездействиями) работников ЦРБ и наступившими неблагоприятными последствиями, которые по мнению истцов выразились в существенном ухудшении здоровья ФИО7 с ДД.ММ.ГГГГ Доводы истцов о нарушении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология…» утв. Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н также не доказывают и не позволяют сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между не проведением тех или иных диагностических мероприятий и ухудшением здоровья ФИО7 после ДД.ММ.ГГГГ. При этом обращаем внимание суда на то, что согласно Акту судебно-медицинского исследования № рентгенологические метастазы в легкие (т.е. значительное ухудшение состояния) обнаружены в 2019 году после проведенной в КОКБ операции. Фактически диагноз, выставленный при прохождении лечения, обследований в ЦРБ - субсерозная леомиома матки не назван экспертами недостоверным, приведшим к выбору неверных способов и порядка лечения. При этом как указывает сам истец вышеуказанные Клинические рекомендации содержат утверждение, что «В настоящее время нет ни одного имиджевого метода неинвазивной диагностики, который бы позволил с высокой степенью достоверности дифференцировать лейомиосаркому от миомы матки». Следовательно, лечащим врачом в ЦРБ ФИО7 был выставлен наиболее достоверный диагноз, выявивший наличие новообразования в конкретном органе и лишь после изучения секционных препаратов, что невозможно было сделать при лечении в условиях ЦРБ, диагноз был уточнен.

В отзыве на иск КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» указала, что медицинская помощь ФИО7 в КОГБУЗ «КОКБ» оказана качественно и в полном объеме, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н. В соответствии с ч.1 ст.37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее ФЗ №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Медицинская помощь в соответствии с ч.1 и ч.2 ст.32 ФЗ №323-ФЗ оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся: 1)первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» является многопрофильным медицинским учреждением, оказывающим населению первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. В своей деятельности медицинская организация соблюдает требования ст.37 ФЗ №323-ФЗ и оказывает медицинскую деятельность в соответствии с порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи. Пациентке ФИО7 оказывалась специализированная медицинская помощь при стационарном лечении, в гинекологическом отделении, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н. ФИО7 находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении КОГБУЗ «КОКБ» с 12.11.2018г. по 22.11.2018г. 12.11.2020г. ФИО7 была переведена из КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» с жалобами на обильные, кровянистые выделения из половых путей, усиление в течение последних нескольких часов, головокружение, общую слабость. При поступлении установлен диагноз: интрамуральная лейомиома матки, обильные кровотечения в предменопаузном периоде. КОГБУЗ «КОКБ» ФИО7 был проведен весь дополнительный объем необходимых исследований с диагнозом миома матки с учетом ранее проведенного обследования в КОГБУЗ «Унинская ЦРБ». С учетом жалоб Истца, данных анамнеза, осмотра, результатов обследований, с учетом отсутствия признаков воспалений в мазке, наличия эритроцитов в мазке (соответствуют имевшемуся кровотечению на фоне миомы матки), с учетом визуально не измененной шейки матки, выбран объем – надвлагалищная ампутация матки с придатками (НАМ) (субтотальная гистерэктомия). ДД.ММ.ГГГГ выполнено оперативное вмешательство: субтотальная гистерэктомия (НАМ) с правыми придатками лапаротомическая, тубэктомия слева. Операция была показана ФИО7, выполнена технически верно, своевременно, обоснованно, правильно выбран объем хирургического лечения. Истцу не были проведены обследования, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н -онкоцитология, кольпоскопия, так как на фоне кровянистых выделений, выполнение данных исследований не информативно, клинически не значимо. ФИО7 была проинформирована оперирующим хирургом о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. ФИО7 согласилась на проведение надвлагалищной ампутацию матки (субтотальную гистерэктомию), о чем свидетельствует ее подпись на добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство. Утверждение Истцов, что она давала согласие на проведение тотальной, а не субтотальной гистерэктомии является необоснованным. Доводы Истцов в исковом заявлении, что при планировании хирургического лечения ФИО7 не были оценены «факторы онкологического риска: возраста – перименопауза; гиперполименорея; быстрый рост субмукозного узла; недостаточное полное обследование в дооперационном периоде; сопутствующая патология, состояние средней тяжести при поступлении» являются не состоятельными. Указанные факторы не относятся к факторам онкологического риска, в тоже время быстрый рост субмукозного узла является фактором, приводящим к кровотечению на фоне миомы матки. Объем лечения на стационарном этапе проведен в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н в полном объеме. Не соответствуют действительности доводы Истцов, что патологогистологическое исследование проводилось в лаборатории КОГБУЗ «КОКБ». В ходе операции у ФИО7 был взят операционный материал для проведения патологогистологического (прижизненно патологоанатомического) исследования. Данное исследование проводилось в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». 22.11.2018г. получено патологогистологическое заключение, согласно которому у ФИО7 имелась миома матки, фолликулярная киста яичника, фиброз и паратубарные кисты маточных труб. Таким образом, в результате проведенного исследования, онкопатологии не выявлено.Довод Истцов, что в ходе патологогистологического исследования от 22.11.2018г. выявлено наличие признаков злокачественности не нашел своего подтверждения. Являются необоснованными доводы Истцов, что с учетом отрицательной динамики развития субмукозной миомы матки, быстрым ростом опухоли, наличие признаков злокачественности (клеточный и ядерный полиморфизм, коагуляционные некрозы) в описании гистологического исследования операционного материала, после выписки из КОКБ консультация врача онколога ФИО7 не была рекомендована по следующим основаниям: - порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н, не предусмотрено консультирование онкологами пациентов с миомами матки, вне зависимости от расположения узлов, скорости роста, множественности и т.д. - наличие клеточного и ядерного полиморфизма, коагуляционных некрозов не является признаком злокачественности, что также подтверждается результатами патологоанатомического прижизненного исследования, проведенного в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». 22.11.2018г. ФИО7 была выписана из КОГБУЗ «КОКБ». Жалоб нет. Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение гинеколога по месту жительства. 07.02.2019г. ФИО7 была осмотрена врачом гинекологом в поликлинике КОГБУЗ «КОКБ». Жалоб нет. При осмотре акушерско-гинекологической патологии не выявлено. Назначено УЗИ органов малого таза. Диагноз: послеоперационные спайки в малом тазу. Рекомендована явка через шесть месяцев или при наличии жалоб. На повторный прием не явилась. Довод Истцов, о необходимости выдачи направления ФИО7 к врачу онкологу на контрольно (консультативном) приеме 07.02.2019г. является необоснованным. Основания для направления ФИО7 на консультацию к врачу онкологу отсутствовали. Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н не предусмотрена консультация врача онколога в соответствии с кодом международной классификации болезней N99.4. (послеоперационные спайки в малом тазу). Таким образом, на основании вышеизложенного, КОГБУЗ «КОКБ» было организовано своевременное квалифицированное обследование ФИО7 в полном объеме, оперативное лечение выполнено в срок, качественно и в необходимом объеме, медицинская помощь предоставлена с использованием всех ресурсов и с соблюдением технологии лечения для данного вида заболевания.

СПАО «Ингосстрах» в отзыве указала, что обязанность по возмещению компенсации морального вреда наступает не в результате как такового события причинения вреда, а на основании решения суда, установившего наличие причинно-следственной связи между допущенной ошибкой при осуществлении профессиональной деятельности, не представлено доказательств разумности и справедливости компенсации морального вреда в заявленном размере, просит в иске отказать.

Кировский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в отзыве указало, ДД.ММ.ГГГГ ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», экспертами акушером-гинекологом, патологоанатомом, включенными в федеральный реестр экспертов качества проведен анализ представленных заявителем копий медицинской документации (ИБ №), гистологическое исследование операционного материала по предоставленным заявителем стеклопрепаратам и парафиновым блокам.

По заключению эксперта госпитализация в гинекологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (КОКБ) состоялась в экстренном порядке переводом из КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» по линии санавиации, в состоянии средней степени тяжести. В анамнезе не указана отрицательная динамика развития субмукозной миомы матки, отсутствие эффекта от гемостатической терапии. Все опухоли с быстрым ростом должны быть консультированы онкогинекологом, что не было проведено. Отсутствие полного обследования, в дооперационном периоде (анализ крови на онкомаркеры, кольпоскопия, маммография, МРТ с контрастированием), повлияло на неверно выбранный объем хирургического лечения. Не оценены факторы онкологического риска: 1. возраст – перименопауза; 2. гиперполименорея; 3. быстрый рост субмукозного узла; 4. недостаточно полное обследование в дооперационном периоде; 5. сопутствующая патология, состояние средней тяжести при поступлении.

Выполненный хирургический объем не соответствует имеющимся факторам онкологического риска. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии - экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством. Культя шейки матки и левый яичник во время операции не были удалены.

С учетом всех имеющихся данных - отрицательная динамика развития субмукозной миомы матки, быстрый рост опухоли, наличия признаков злокачественности (клеточный и ядерный полиморфизм, коагуляционные некрозы в описании гистологического исследования операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ) пациент должен быть направлен на консультацию к онкологу после выписки, рекомендации на этот счет не даны. Это привело к тому, что онкологическое заболевание тела матки с метастазами в легкие было диагностировано спустя 7 месяцев.

Пересмотр стеклопрепаратов из КОКБ в КОГБУЗ «Центр онкологии и медицинской радиологии» ДД.ММ.ГГГГ подтвердил, что имели место признаки злокачественности в операционном материале. Также это подтвердила независимая экспертиза тех же стеклопрепаратов от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, в ходе проведения ЭКМП в деятельности КОКБ выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: неполный объем обследования повлиял на неверно выбранный объем хирургического лечения; нарушение преемственности в оказании медицинской помощи (не рекомендована консультация онколога) - привело к удлинению сроков оказания медицинской помощи и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

По итогам проверки проведен разбор случая с администрацией медицинской организации, направлен акт с применением финансовых санкций.

Министерство здравоохранения <адрес> в отзыве указало, что обязательства по компенсации морального вреда возникают при наличии следующих условий: претерпевание морального вреда, неправомерные действия (бездействия) причинителя вреда, причинная связь между неправомерными действиями и моральным вредом, вина причинителя вреда. Истцы должны доказать вышеуказанные факты противоправного поведения ответчиков.

КОГБУСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в отзыве указало, что ДД.ММ.ГГГГ врачом-патологоанатомом патологоанатомического отделения № Бюро СМЭ ФИО14 было оформлено патологогистологическое заключение пациентки КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» ФИО7, в котором отражены морфологические признаки, указывающие на наличие злокачественных изменений в органе, характерные для лейомиосаркомы: «повышенная клеточность, многоядерные клетки причудливой формы, очаги некрозов».

Такие же морфологические признаки были выявлены при проведении экспертного исследования биопсийного материала ФИО7 в ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России и отражены в Экспертном заключении от ДД.ММ.ГГГГ №, сделано заключение о наличии «лейомиосаркомы».

Вместе с тем, заключение врача-патологоанатома является одним из дополнительных методов диагностики (в т.ч. онкологической патологии). Окончательный (клинический) диагноз устанавливает лечащий врач (клиницист) с учетом результатов всех диагностических исследований.

Данный довод подтверждается статьей 70 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов либо даже созывает консилиум врачей, оценивает советы приглашенных врачей и устанавливает диагноз.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В силу пункта 2 указанной статьи лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Таким образом, по делам о возмещении вреда, суд должен установить факт причинения вреда, вину причинителя вреда и причинно-следственную связь между незаконными действиями (бездействием) причинителя вреда и причиненным вредом.

Указанные выводы содержатся и в правоприменительной практике, в т.ч. в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 84-КГ18-1.

В данном случае не имеется прямой причинно-следственной связи между результатами проведенного врачом-патологоанатомом Бюро СМЭ ДД.ММ.ГГГГ исследования и наступившей ДД.ММ.ГГГГ смертью ФИО7

Патологогистологическое исследование было проведено ДД.ММ.ГГГГ, т.е. после оперативного вмешательства, проведенного ДД.ММ.ГГГГ (субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с правыми придатками лапаротомическая, тубэктомия слева), и не повлияло на объем хирургического вмешательства.

Кроме того, в акте экспертизы качества медицинской помощи № РО32018.897594 от ДД.ММ.ГГГГ, выполненной экспертами ООО ВТБ Медицинское страхование в связи с обращением ФИО7 от ДД.ММ.ГГГГ, указано на «наличие признаков злокачественности (клеточный и ядерный полиморфизм, коагуляционные некрозы) в описании гистологического исследования операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ. В связи, с чем пациентка должна была быть направлена на консультацию к онкологу после выписки.

В соответствии с пунктом 11 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «О Правилах проведения патологоанатомических исследований» (далее – Приказ) биопсийный (операционный) материал направляется в патологоанатомическое бюро (отделение) лечащим врачом или медицинским работником, осуществившим взятие биопсийного (операционного) материала, с приложением направления на прижизненное патологоанатомическое исследование по форме согласно приложению № к Приказу, выписки из медицинской документации пациента, содержащей результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описания медицинских вмешательств (манипуляций, операций), диагноза заболевания (состояния) с указанием кода заболевания (состояния) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).

Направление на патологогистологическое исследование было оформлено КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» не в соответствии с формой Приложением № к Приказу. Врач ФИО14 отразил заключение (диагноз) в направлении, предоставленном КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница».

КОГБУЗ «<адрес> перинатальный центр» в отзыве указал, что ФИО7 обратилась ДД.ММ.ГГГГ на момент осмотра не было показаний для экстренного оперативного вмешательства, подозрений на онкопроцесс не выявлено. Пациентке было рекомендовано плановое оперативное лечение с назначением дополнительного обследования в ЦРБ по месту жительства, в объеме указанном на 8л. в медицинской карте амбулаторного пациента. Поскольку отсутствовали показания к экстренному оперативному вмешательству, ФИО7 была приглашена на плановую госпитализацию на ДД.ММ.ГГГГ. В удовлетворении исковых требований просит отказать.

В судебном заседании установлено следующее:

Как установлено в судебном заседании ФИО7, обратилась за помощью на амбулаторный прием гинеколога в поликлинику КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ с жалобами на боли над лоном, обильные менструальные выделения, слабость. В анамнезе: наблюдение по поводу фибромиомы матки, контрацепция внутриматочной спиралью (ВМС) в течение 6 лет. При влагалищном исследовании - тело матки увеличено - до 6 недель с узлами в дне, придатки матки тяжисты, безболезненные. Выставлен основной диагноз «Субсерочная дейомиома матки». Осложнения основного диагноза: «Анемия при новообразованиях». Назначено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, обследование на ИППП. Назначено лечение препаратом Фемостон 2/10 по схеме, направлена на УЗИ, контроль через 3 месяца. Рекомендована фитотерапия.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков (трансабдоминальное) выявлено увеличение матки в размерах: длина 67мм, передне-задний размер 65мм, ширина 74мм, в полости матки ВМС, на передней стенке интрамурально- субсерозный узел 45 х 48мм. Заключение: «Интрамурально-субсерозная миома».

ДД.ММ.ГГГГ - контрольная явка на амбулаторный прием гинеколога. Жалобы на сукровичные вьщеления, отмечает улучшение на фоне лечения. Общий соматический и гинекологический статусы соответствуют данным ДД.ММ.ГГГГ. обследование и лечение те же, как и ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ. при контрольной явке женщина жалоб не предъявляла. Лечение проведено с улучшением. Соматический и гинекологический статусы соответствуют данным ДД.ММ.ГГГГ. и ДД.ММ.ГГГГ К лечению добавлен препарат железа - сорбифер по 1т в день.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка ФИО7 обратилась самостоятельно в приемный покой стационара КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» с жалобами на боли над лоном, обильные менструальные выделения, слабость, головокружение, снижение работоспособности. В анамнезе указано, что женщина больна несколько дней, менструация обильная, продолжительная и болезненная, гормонотерапию не получала, подобное состояние в мае 2018 года с выше перечисленной симптоматикой, проводилось лечение амбулаторно фемостоном 2/10, получила консультацию гинеколога КОКПЦ (КОГБУЗ «<адрес> клинический перинатальный центр») - оперативное лечение не показано, по УЗИ - ФММ (фибромиома матки), субсерозный узел (в КОКПЦ от июня 2018 года). При гинекологическом обследовании увеличение матки до 8 недель, с узлами в дне, выделения кровянистые, обильные. Выставлен диагноз - основной: «Субсерозная лейомиома матки; осложнения основного заболевания: «Обильные кровотечения в предменопаузном периоде»; сопутствующий диагноз: «Анемия при новообразованиях». Назначено обследование: анализ крови, кровь на RW, СРБ, ПЦР кровь на ВИЧ, гепатиты, анализ мочи, мазок на ИППП, бакпосев, УЗИ малого таза, биохимический анализ крови, ЭКГ. План лечения: дюфастон по схеме, феррум-лек 1 т. в день, фолиевая кислота 1т х 3 раза вдень, транексамовая кислота 15мл в/в капельно. На УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ обнаружено увеличение наружных размеров матки (на 20-30мм в сравнении с ДД.ММ.ГГГГ) длина 91мм, передне-задний размер 81 мм, ширина 88мм, миоматозного узла (в 2 раза в сравнении с ДД.ММ.ГГГГ) 95 х 65мм. Заключение: «Интрамурально - субсерозная миома. Рост?».

После проведенного консервативного лечения ДД.ММ.ГГГГ женщина была выписана из стационара «в удовлетворительном состоянии, для направления на оперативное лечение в КОКПЦ с рекомендациями: наблюдение участкового терапевта по анемии, с контролем общего анализа крови (ОАК), ИППП, онкоцитологии, обследование на ВПЧ, продолжить прием фемостона 2/10, феррум-лекк 2,0 в/м №, фолиевая кислота 1т х 3 раза в день, оперативное лечение в КОКПЦ в плановом порядке в ноябре 2018 года (консультирована по телефону), фитотерапия.

29.10. 2018 (через 5 дней после выписки из стационара) ФИО7 снова обратилась на амбулаторный прием гинеколога КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» с жалобами на боли в пояснице, обильные менструации, слабость. При проведении влагалишного исследования обнаружено увеличение тела матки до 8 недель с узлом в дне матки, болезненность при пальпации. Придатки тяжистые, безболезненные. Поставлен диагноз - основной: «Подслизистая лейомиома матки», сопутствующий: «Анемия при новообразованиях», направлена в КОКПЦ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 была консультирована в КОКПЦ. Местный статус: матка до 12-13 недель, область придатков без особенностей. Заключение: «Миома матки 12-13 недель, геморрагический синдром». Диагноз «Интрамуральная лейомиома матки». Назначено оперативное лечение на 19.02. 2019.

На следующий день после консультации- ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 пришла на амбулаторный прием гинеколога КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» с жалобами на обильные менструации, слабость, головокружение. Установлен прежний диагноз, рекомендации не даны. Имеется запись «Обследование согласно приказа №».

ДД.ММ.ГГГГ в 22.45, ФИО7 обратилась самостоятельно в приемный покой стационара КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение, Незадолго до госпитализации началась обильная продолжительная менструация, состояние при поступлении расценено как средней тяжести. Осмотрена гинекологом ДД.ММ.ГГГГ, Гинекологический статус - при влагалищном исследовании обнаружено увеличение тела матки до 8 недель, с узлами в дне матки, малоподвижное болезненное при пальпации, придатки тяжисты, область их безболезненная при пальпации. В анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ снижение эритроцитов (3,67 х 10 12/л), гемоглобина (НВ - 91г/л), от ДД.ММ.ГГГГ - эритроциты 3,0 х10 12/л, НВ - 76 г/л. Сывороточное железо от ДД.ММ.ГГГГ 3,54 мкмоль/л (норма 8,9-31,2 мкмоль/л).

ДД.ММ.ГГГГ, в 15.34 проведен консилиум. Учитывая ухудшение общего состояния пациентки, продолжающееся кровотечение, данные коагулограммы, консультации по линии санавиации, проведена коррекция лечения - ригевидон по схеме гормонального гемостаза, переливание эритромассы, транексамовой кислоты, госпитализация в гинекологическое отделение КОКБ на ДД.ММ.ГГГГ. Диагноз консилиума - основной: «Подлизистая лейомиома матки, рост», осложнения основного заболевания: «Обильные кровотечения в предменопаузном периоде, Анемия при новообразованиях», сопутствующий диагноз: «Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущесвенным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточностью».

ДД.ММ.ГГГГ пациентка ФИО7 после консультации по линии санавиации ФИО8 переведена в гинекологическое отделение КОКБ. Диагноз при выписке тот же, что и установлен консилиумом.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 поступила в гинекологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» с жалобами на обильные кровянистые вьщеления из половых путей, усиление в течение последних нескольких часов, головокружение, общую слабость. ДД.ММ.ГГГГ началась менструация обильная, продолжительная, болезненная. Гинскологический статус: при проведении влагалищного исследования обнаружено увеличение матки до 8 недель, плотной консистенции, малоподвижная болезненная. Придатки не определяются безболезненные. Проведен консилиум, по результатам которого установлен диагноз: «Миома матки», принято решение об оперативном лечении. ДД.ММ.ГГГГ произведена операция: субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с правыми придатками лапоротомическая, тубэктомия слева. При описании макропрепарата зафиксировано, что матка до 10 недель, на разрезе имеется субмукозный узел (узел, растущий из мышцы матки по направлению к её полости) до 5 см, с явлениями некроза, придатки справа: яичник с серозной кистой, труба без изменений, левая маточная труба без изменений.

При патогистологическом исследование от ДД.ММ.ГГГГ врачом-патологоанатомом дано следующее описание: «1) Матка без шейки в ней подслизистый узел 8см с множественными кровоизлияниями серый мягкий, эндометриоидные глазки, 2) маточные трубы с перитубарными кистами, яичник 4 х 2 х 1 см, иа разрезе киста 2 см с гладкой стенкой. Патогистологическое заключение: Тело матки - очаги аденомиоза, подслизистая лейомиома с очагами некроза, кровоизлияиий, очаговым отеком стромы. Отмечается повыщенная клеточность миомы и очаги крупных многоядерных клеток причудливой формы. Митозы единичные. Подобная картина может наблюдаться в растущих пролиферирующих миомах с дистрофическим полиморфизмом ядер.. , ».

После выписки КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» ФИО7 обратилась на прием к гинекологу КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ. В протоколе осмотра имеется подробная запись патогистологического заключения операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ. Однако, при получении патогистологического заключения, учитывая быстрорастущий характер «пролиферирующей миомы с дистрофическим полиморфизмом ядер», не приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере, что является дефектом оказания медицинской помощи.

В последующем, осуществлялось диспансерное наблюдение за пациенткой с периодическими осмотрами ее, проведением ДД.ММ.ГГГГ УЗИ.

ДД.ММ.ГГГГ при обращении за медицинской помощью с жалобы на непродуктивный кашель и повышение температуры тела пациентке обоснованно было назначено рентгенологическое обследование легких. Рентгенография легких была проведена ДД.ММ.ГГГГ, по результатам которой заподозрено метастатическое поражение легких, которое в последующем нашло свое подтверждение. На данном этапе дефектов оказания медицинской помощи допущено не было.

В последующем в связи с диагностированным онкологическим заболеванием саркома (лейомиосаркома) матки с метастатическим поражением легких ФИО7 лечилась в КОГБУЗ «<адрес> онкологический диспансер», где прошла несколько курсов химиотерапии. Несмотря на проводимое лечение, заболевание прогрессировало, и ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть больной от указанного выше заболевания, что подтверждается свидетельством о смерти от ДД.ММ.ГГГГ (Т.1 л.д. 79)

Допрошенная в ходе судебного разбирательства свидетель ФИО15 пояснила, что больная ФИО26 была переведена 12 ноября в гинекологическое отделение <адрес> больницы с признаками кровотечения кровящей миомы матки из Унинской ЦРБ, где она находилась на лечении после консультации и по линии санитарной авиации. При лечении была выбрана следующая тактика лечения - при кровящей миоме матки и постгемморагической анемии – тактико-оперативное лечение. Так как больная молодого возраста. При субтотальной гистероэктомии сохраняется тазовое дно, остается часть шейки матки и был оставлен яичник, потому что больная молодого возраста. При полной эстрипации матки может быть нарушении функции тазовых органов. Выпадение может быть прямой кишки и мочевого пузыря, когда рушится тазовое дно. Диагноз субмукозная миома матки был подтвержден УЗИ. И анализ крови с анемией. Каждой больной перед операцией проводится консилиум. При выписке у больной шла причудливая лейомиома матки, в данном случае не звучал диагноз саркома матки в гистологическом исследовании, поэтому она не была направлена к онкологу.

Диагностические мероприятия это – УЗИ органов малого таза, где был подтвержден подслизистый узел. Подслизистый узел - он в полости матки. Другим методом наличие подслизистого узла доказать нельзя. Диагностическое выскабливание здесь не проводится. Оно убирает только слизистую при раке эндометрия, а у неё было в узле, в мышце, в мышечной ткани. Раздельно-диагностическое выскабливание показано при подозрении на рак эндометрия.

В данном случае этого не было. По УЗИ был очень тонкий эндометрий. Только подслизистый узел. Поскольку эндометрий на УЗИ тонкий, то это говорит о том, что нет рака. Что такое пап-тест или цитологическое исследование. Оно берется на раковые клетки по месту жительства ежегодно. По последним приказам Минздрава один раз в три года. У данной больной этот тест был взят в Унинской ЦРБ. УЗИ проводила доктор Бочковская. Она считается квалифицированны в <адрес> врачом-узистом. По УЗИ не такой быстрый рост опухоли. Потому что в протоколе операции описан узел диаметром 5 сантиметров. По протоколу операции, диаметр 5 сантиметров, хирург описывает. Если думать о саркоме – дополнительных методов не существует кроме гистологических методов исследования ткани. 12 числа принимала врач Шебеко, оперировала врач Гусева и вела в послеоперационной палате ФИО8 и она, как заведующая отделением. Перед каждой операцией с больной проводится беседа о предполагаемом объеме этой операции и берется согласие на операцию. У нас существует в больнице бланк и больная, ознакомившись с этим бланком, подписывает это согласие. Больная находится в перевязочной. Они говорят, что у вас, например, предстоит полное удаление матки, и тут же она подписывает в перевязочной. Согласие идет на оперативное лечение и на профилактику тромбов. Лапаротомия матки с придатками. ЛТ–НАМ с придатками или субтотальная гистроэктомия. Подразумевалось удаление матки и всех придатков, но можем тактику операции менять во время операции. С учетом ее возраста и неизмененного яичника женщину не кастрировали. Возраст у неё молодой. Объем операции может быть решен в ходе операции. Независимо от просьбы пациентки, Это решает врач. Мало ли что они там попросят. С учетом молодого возраста больной, яичники и шейка матки были оставлены (неизмененные). Они не изменены, она молодая. Без причины они кастрировать женщину не можгут и не имеем права. Не все женщины понимают, что с удалением яичников наступает посткастрационный синдром, что включает в себя приливы, деменцию и остеопороз. Без показаний лишнего в организме женщины ничего не убирают. Субтотальная обрезается, остается шейка матки. У неё был оставлен один яичник. Полная – это все вырезается, выхолащивается у женщины, придатки и шейка матки. Врач пришел к выводу, что вот эти придатки надо оставить, чтобы не развился патологический климакс. В согласие подпись врача-ординатора ФИО8. Название оперативного вмешательства пишет лечащий врач. Больная читает это, её поясняется что это и она подписывает. Потому что если дать больным подписывать название операции – многие не разберут. Лейомиома бывает у 80 % женского населения. Озлокачествление наступает в 0,03 % случаев. Любая миома подвержена диспансерному наблюдению, а доказательства о том, что это злокачественное – только гистология. Лейомиома – это доброкачественная опухоль матки. Миома наблюдается диспансерным образом по месту жительства. Доказательства злокачественности только гистологическим исследованием. Их не существует, кроме гистологии. Эндометрий – это другое заболевание, а у неё в мышце. Вот гистологический ответ, который дан врачом Баталовым ДД.ММ.ГГГГ: «лейомиома с очагами некроза. Кровоизлияние очаговым отеком стромы. Отмечается повышенная клеточность миомы и очаги крупных многоядерных клеток причудливой формы. Митозы единичны» Митозы – первый признак злокачественности. Вот была одна клетка и она начинает разрастаться. Получается гроздь винограда. А он пишет «единичные». «Подобная картина может наблюдаться в растущих миомах с дистрофическим полиморфизмом ядер». Слово «саркома» нигде не звучит. Яичники – фолликулярная киста. О злокачественности всегда судим по патанатомическому заключению. Еще раз зачитываю. Клетки причудливой формы. Есть понятие причудливой миомы. Она не относится к онкобольным. Далее- 2с дистрофическим полиморфизмом». Дистрофия, наверное, понятно. Заключение о наличии злокачественных признаков, должны давать Патологоанатомы. В онкологический диспансер всегда направляется только с установленным диагнозом. Они его или снимают или подтверждают. По последним данным миома матки не считается гормонозависимой. Раньше она считалась эстрогензависимой, сейчас не считается. «Фемистон» это низко дозированный климактерический препарат. Протокол операции. Матка до 10 недель. На разрезе субмукозный узел до 5 сантиметров с явлениями некроза. Что такое субмукозный узел, это узел, который находится в полости матки, как допустим плод беременной матки, а узел он сидит внутри, исходящий из мышечного слоя. Яичники не были изменены. Трубы убираем, а яичники не изменены. Сейчас установка – органосохраняющие операции. При росте матки может быть два злокачественных процесса. Это эндометрий – внутренний слой - путем диагностического выскабливания. И рост в миометрии, который только путем гистологического исследования после удаленного органа. При подозрении на саркому только удаление органа гистологическим исследованием. Эндометрий – путем выскабливания, саркома – только путем удаления органа. У нее есть УЗИ, которое подтверждает наличие подслизистого узла. Это относится к ведущему методу исследования – ультразвуковая диагностика органов малого таза. Подслизистый узел означает, что эндометрий не поражен, о раке эндометрия говорит только толщина эндометрия. У нас тонкий. ((Т.2 л.д.259-266)

В судебном заседании свидетель ФИО16 пояснила, что тактика больных с миомой матки подразделяется на амбулаторный этап, когда пациент первично обращается с различными жалобами по поводу нарушения репродуктивной сферы и врач акушер-гинеколог, осматривая пациентку, может заподозрить миому матки из-за нарушения данного органа, а так же изменения подвижности, болезненности данного органа. Дополнительным методом исследования для постановки клинического диагноза является ультразвуковое исследование, потому что диагноз устанавливается на основании именно ультразвукового исследования малого таза. Это позволяет видеть опухолевовидное образование, при подключении специальной системы Доплера посмотреть кровоток в узле, потому что опухоли по разному кровоснабжаются и увеличенное количество локусов кровотока может свидетельствовать о том, что перед нами не просто миома, а какая-то профилирующая миома, либо это предсаркома. Это важно для проведения дифференциальной диагностики опухоли. Далее при ультразвуковом исследовании они определят тип опухоли. То есть её не морфологическое строение, а отношение роста узла по отношению к стенкам матки. Если это будет нулевой тип опухоли, то есть опухоль будет расти в полость матки, ее деформировать, смещать на 50 и не более процентов. Может быть межмышечная миома матки, то есть узел формируется в толще миометрия и таким образом не изменяет границы полости матки и может быть миома субсерозная, тогда он растет в сторону брюшной полости и соответственно смещает верхние границы матки. Может быть шеечное расположение узлов, а так же узлы между связками матки выходящие за пределы самого органа. Поэтому тактика совершенно может быть различной. Миома матки это достаточно часто встречающееся заболевание женской репродуктивной системы. Занимает второе место после воспалительных заболеваний органов малого таза у женщины и как правило тактика бывает консервативная, если миома не проявляется такими симптомами, как массивные кровотечения, анемизирующие больную, нет выраженного болевого синдрома, если миома матки не сочетается с эндометриозом, если нет нарушения питания в узле, то женщине применяется гормональная терапия, кровеостанавливающие препараты, сейчас имеются препараты, которые блокируют рост миоматозных узлов, это из разряда антигормональных средств. Вопрос об операции ставится всегда индивидуально, к этому есть абсолютные, четко прописанные показания: рост опухоли больше чем на 4 недели в течение одного года, некроз узла, кровотечения, которые анемизируют больную. В этой операции может стать вопрос об экстренной операции. Дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными образованиями является гистологическое заключение. При оперативном лечении, все, что у пациентов удаляется всегда подвергается гистологическому исследованию. Диагноз может выставлять лечащий врач или консилиум врачей с использованием всех методов диагностики для получения всех видов заключений. На этом и строится дальнейшее наблюдение пациенток. Если гистология говорит о том, что это доброкачественный процесс, то наблюдать будет врач акушер-гинеколог в детской консультации с периодичностью в 3-6-9-12 месяцев. Если после этих наблюдений у пациентки все хорошо, пациентка снимается с диспансерного учета. Если появляются какие-то изменения в состоянии женщины, это требует дополнительного обследования и направления к профильному специалисту.

У нас есть утвержденные клинические протоколы. Утверждены они Минздравом. Были выполнены гистологическим исследованием после операции. Есть конкретный пациент. Клинические рекомендации, тем более порядок оказания медицинской помощи он предполагает абсолютно все виды исследований, которые могут применяться при всем том, что вы перечислили, то есть и доброкачественные образования, гиперпластические процессы и воспалительные заболевания, то есть все вместе. Врач, он для того и врач и имеет высшее медицинское образование, те более консилиум врачей, который определяет тактику ведения пациента при данном заболевании. Безусловно он руководствуется приказом 572, клиническими рекомендациями, утвержденными минздравом. При наличии опухоли, которая растет межмышечно, при отсутствии обильных локусов кровотоков, при нормальном состоянии эндометрия, при достаточно тяжелой анемии, проводить диагностическое выскабливание не целесообразно. Это усугубит прежде всего клиническую картину. Пациентка при этом должна быть пролечена таким образом: ей восстанавливается картина крови - повышается гемоглобин, проводится гемостатическая терапия. При расположении роста узла, который располагался в межмышечном, не деформировал полость матки, при нормальной картине эндометрия, то есть ультразвуковых критериях абсолютной нормы, при отсутствиях локусов кровотока при ультразвуковой картине, при наличии анемии тактика лечения пациента выбирается следующая: сначала женщине восстанавливают картину крови, то есть нужно повысить гемоглобин, потому что любое оперативное вмешательство может усугубить данную ситуацию. При выскабливании полости матки во время кровотечения и в наличии тяжелой анемии кровопотери еще больше увеличатся. И соответственно это усугубляет течение заболевания. Гемостатическая терапия используется, то есть любые кровеостанавливающие препараты. Может использоваться гормональный гемостаз. То есть назначение гормональных препаратов, которые будут блокировать рост клеток в области матки и соответственно кровотечение прекращается. Если это лечение не помогает, кровотечение не останавливается, тогда они могут перейти к следующему методу лечения – либо сразу оперативное лечение в условиях областной клинической больницы, либо, если позволяет состояние пациентки, можно принять решение об операции на месте. При миомах матки, если мы говорим о злокачествлении, диагностическое выскабливание обладает крайне низким процентом вирификации диагноза. В соскоб при выскабливании попадают клетки эндометрия. А в клетках эндометрия никаких клеток мышечных не видно, то есть не поставить правильный диагноз. Если вы ссылаетесь на клинический протокол, про который спрашиваете, то там очень четко это написано, что диагностическое выскабливание обладает всего девятью процентной, или правильно 9 процентов только дают положительных результатов и то это можно получить только при распаде опухоли, то есть когда стенка отторгается и куски опухоли начинают вываливаться в полость матки. Поэтому пациентке кровотечение первично было остановлено в условиях Унинской ЦРБ. Она была взята под динамический контроль, ей были назначены препараты железа. Была назначена контрольная явка. На эту контрольную явку пациентка не явилась. Затем она повторилась повторно снова с начавшимся кровотечением, ей было сделано экстренное ультразвуковое исследование, был поставлен вопрос об оперативном лечении, потому что были признаки увеличения узла и соответственно стоял вопрос о переводе пациентки на более высокий уровень оказания медицинской помощи, то есть в областную клиническую больницу.

Есть состояние пациентки, при которых определенные виды исследований они не могут выполнить. Наличие кровотечения, например, наличие жизнеугрожающей анемии, наличие воспалительных изменений на тот момент. Это все может отложить или навредить пациентке при выполнении этих процедур. Нельзя каждого пациента описать в клиническом протоколе, тем более в порядке. Порядок это некое руководство к действию по организации медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии, а не то что нужно сделать – первое, второе, третье и четвертое. В порядке всегда описываются те методы исследования, которые могут быть применены у пациентов с разными заболеваниями по данному профилю. Это не значит, что каждый пациент, который обращается за медицинской помощью, должен быть от первого до последнего пункта обследован в этом направлении. Да, безусловно, он может быть обследован, если его состояние позволяет. Если его состояние не позволяет, а еще и имеются противопоказания к проведению определенных диагностических процедур, то тогда они не могут это рекомендовать к действию прямо сейчас. Это может быть проведено отсрочено, это может быть проведено после компенсации состояния пациента.

Было заключение как раз клеток, которые были взяты на исследование из удаленного органа, но конкретного заключения леймиосаркова там не было.

Клинический диагноз, не посмертный, выставляет лечащий врач либо консилиум врачей, это прописано в № Федеральном законе, но на основании всех методов диагностики в том числе прижизненной биопсии. Единственным диагностическим тестом, позволяющим сказать злокачественный это процесс или не злокачественный является гистологическое заключение.

Опухоль располагалась межмышечно, она была небольшого диаметра, то есть узел пятисантиметровый. и он был с признаками нарушения питания в узле уже по протоколу областной клинической больницы. За пределы полости матки, за пределы органа данная опухоль не выходила. Миома матки она сама по себе расти может, это не свидетельствует о каких-то злокачественных процессах. У нас на территории региона утверждены листы маршрутизации в том числе для гинекологических больных. Если на уровне района, центральной районной больницы невозможно полностью составить мнение о пациентке, либо прооперировать пациентку в местных условиях, пациенты все направляются в учреждения третьего уровня. На сегодняшний день на территории региона два учреждения третьего уровня, которые оказывают медицинскую помощь по профилю акушерства и гинекологии. <адрес> клинический перинатальный центр и областная клиническая больница. После первой госпитализации, года они получили положительный эффект от применения лекарственных препаратов, пациентке было дано направление на консультацию в перинатальный центр. Куда она съездила, где ее посмотрели и назначили дату плановой операции. Но ввиду того, что заболевание спрогрессировало и вызвало повторное жизнеугрожающее кровотечение, больная силами санитарной авиации, что прописано листами маршрутизации, была направлена в областную клиническую больницу. Доктора Унинской ЦРБ, при решении вопроса о госпитализации в областную больницу звонили и спрашивали, что у них женщина с кровотечением, что вы посоветуете. Им посоветовали обратиться по линии санитарной авиации проконсультировать пациентку с областной клинической больницей, что и было выполнено. У нас есть листы маршрутизации по которым работают все доктора. У нас в медицинских документах нигде не звучит «нельзя исключить онкологический процесс». Вот когда у неё увидели образование в легких, при ее динамическом наблюдении, она была сразу же направлена в онкологический центр. Но у неё не было ни одного показания для направления ее в онкодиспансер при течении заболевания и при состоянии после оперативного лечения. Еще раз в гистологии у неё написано признаки пролифилирующей миомы матки. Онкодиспансер не консультирует пациентов с доброкачественными новообразованиями. Они занимаются только злокачественными образованиями. (Т.2 л.д. 267-271)

В судебном заседании свидетель Баталов указал,
что в заключение отметил особенности гистологического строения этой опухоли, это повышенная клеточность, митотическая активность, очаги крупных полиморфных клеток, некрозы, кровоизлияния. Все это может быть как характерно и для доброкачественной и для злокачественной опухоли. Но главный дифференциальный критерий, злокачественности – это повышенная митотическая активность, когда много митозов, много фигур деления клеток. В данном случае он этого не увидел, поэтому склонился больше к пролифилирующей миоме.

Все что перечислил, повышенная клеточность, митозы есть и крупные полиморфные - клеточный ядерный полиморфизм, группы клеток полиморфных, которых не должно быть и некрозы, это все – показатель злокачественности. Здесь такая опухоль пограничная, но не простой миоме, а своеобразной, пролифилирующей, у которой неопределенный прогноз. Скорей всего, код был D – 25 лейомиома матки. (Т. 4 л.д.173-175)

Суд, исследовав материалы дела, заслушав стороны, свидетелей, мнение заместителя прокурора <адрес> Соловей А.А. о необходимости удовлетворения исковых требований частично с учетом принципа разумности и справедливости:

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ст. 25 «Всеобщей декларации прав человека», принятой Генеральной Ассамблеей ООН ДД.ММ.ГГГГ, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой.

В соответствии со ст. 12 Международного пакта от ДД.ММ.ГГГГ «Об экономических, социальных и культурных правах» участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в настоящем Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для: a) обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; б) улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; c) предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; д) создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ, регулируются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 1), который определяет, в том числе, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав (пункт 2), а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья (пункт 4), права и обязанности медицинских и фармацевтических работников (пункт 5).

В статье 2 этого Закона определено то, что под медицинской помощью подразумевается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3); медицинской услугой - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п.3); качеством медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21).

Согласно статье 19 данного Закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 2). Частью 5 данной статьи регламентированы права пациента, согласно которой, пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

По делу была проведена судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи в ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки».

В связи с неясностью и полнотой выводов экспертов ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки», по делу была назначена дополнительная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в ГКУЗОТ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факту оказания медицинской помощи ФИО7, установлено, следующее:

выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе КОГБУЗ «Унинская ЦРБ»:

- в диагнозе осложнений основного заболевания не вынесена «гиперменорея» (метроррагия, обильная менструация), «ВМС» в полости матки;

- отсутствуют результаты анализов крови, мочи, ИППП (инфекции передающейся половым путем), хотя эти исследования назначались;

- не удалена ВМС, как возможная причина кровотечений;

- необоснованно назначен препарат «Фемостон», не являющийся средством лечения миомы матки;

- не назначена консервативная терапия лейомиомы матки, где препаратами выбора должны быть: аГн - РГ (агонисты гонадотропин релизинг гормона) или прогестагены перорально (уровень доказательности В) или ингибиторы ароматазы, либо препараты улипристала ацетата. Вышеуказанные лекарственные средства содержаться в приказе МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГг. №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» приложение 20 [15], а также в письме МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ № Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитацию) (16), разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерацию». (Т.5 л.д. 770

- выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе КОГБУЗ «Унинская ЦРБ»:

- отсутствуют сведения о ВМС (после ДД.ММ.ГГГГ в медицинских картах нет никакой информации об этом, в связи, с чем не ясно, когда и кем была удалена ВМС);

- в диагнозе отсутствует осложнение основного заболевания - быстрый рост лейомиомы матки (увеличение размеров тела матки на 20-30мм, миоматозного узла в 2 раза за 4-5 месяцев), что подразумевает собой высокий риск онкологического заболевание матки;

- на момент госпитализации у ФИО7 имелись показания для неотложного оперативного лечения лейомиомы матки: обильные менструальные кровотечения, хроническая постгеморрагическая анемия, быстрый рост опухоли в пременопаузе, болевой синдром (письмо МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Быстрый рост опухоли свидетельствует о возможном риске злокачественного новообразования, поэтому лечащий врач обязан был решить вопрос перевода пациентки в учреждения III уровня для неотложного оперативного вмешательства. (Т.5 л.д. 77)

При лечении ФИО7 выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе (амбулаторные приемы ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ):

- в диагнозе отсутствует осложнение основного заболевания - быстрый рост лейомиомы матки (увеличение размеров тела матки на 20-30мм, миоматозного узла в 2 раза за 4-5 месяцев), что подразумевает собой высокий риск онкологического заболевание матки;

- имеется расхождение в данных влагалищных исследований при оценке размеров матки гинекологом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» (8 недель) с гинекологом КОКПЦ (12 - 13 недель);

- у ФИО7 имелись показания для неотложного оперативного лечения: обильные менструальные кровотечения, хроническая постгеморрагическая анемия, быстрый рост опухоли в пременопаузе, болевой синдром (письмо МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ № Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [10], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Быстрый рост опухоли свидетельствует о возможном риске злокачественного новообразования, поэтому лечащий врач обязан был решить вопрос перевода пациентки в учреждения 111 уровня для неотложного оперативного вмешательства, а не планового (через 3 месяца) на ДД.ММ.ГГГГ. (Т.5 л.д. 78)

При лечении ФИО7 выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе.

- не выполнено УЗИ матки и придатков (последнее обследование ДД.ММ.ГГГГ);

- в диагнозе отсутствует осложнение основного заболевания - быстрый рост лейомиомы матки (увеличение размеров тела матки на 20-30мм, миоматозного узла в 2 раза за 4-5 месяцев), что подразумевает собой высокий риск онкологического заболевание-матки.

- имеется расхождение в данных влагалищных исследований размеров матки I гинекологом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» (8 недель) с гинекологом КОКПЦ (12 - 13 недель). (Т5 л.д. 78)

При лечении ФИО7 в гинекологическом отделении КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», при лечении пациентки ФИО7 выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе:

- в диагнозе при поступлении не вынесен быстрый рост миомы, нет развернутого клинического диагноза после проведения предоперационного консилиума и в пред- операционном эпикризе;

- при подготовке к операции не проведены: пайпель- биопсия (аспират из полости матки); при быстром росте опухоли и невозможности исключить онкопроцесс: 1) УЗИ цветное допплеровское картирование (ЦДК); 2) исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9; 3) исследование уровня антигена в крови; 4) офисная гистероскопня (Приказ МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» приложение 20 [15]);

- не проведено кольпоскопическое исследование для подтверждения состояния шейки матки (наличие йоднегативных зон, предрака и т.д.) для проведения оперативного лечения в объеме субтотальной гистерэктомии (нерадикальный объем операции), особенно при быстром росте миомы матки (письмо МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ № Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

- как проявление онкологической настороженности, не проведено итодиагностическое гистологическое исследование во время операции, когда при осмотре макропрепарата (должен быть осмотрен сразу после удаления) обнаружен миоматозный узел с некрозами и кровоизлияниями с быстрым ростом в анамнезе, для решения вопроса о расширении объема операции до тотальной гистерэктомии (письмо МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ № Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

- имеется расхождение в размерах субмукозного миоматозного узла у хирурга -гинеколога (5 см) и врача патанатома (8см);

- ФИО7 не выдано направление в <адрес> клинический онкологический диспансер на консультацию онкогинеколога со стеклопрепаратами удаленной опухоли, «Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II - III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы» (письмо МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ, N 15-4/10/2 - 5805 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ, № - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Учитывая выше сказаиное - пролиферативная миома матки является «предраком» миометрия. Лечаший врач ФИО7 после получения патогистологического заключения патологоанатома от ДД.ММ.ГГГГ («Тело матки - очаги аденомиоза, подслизистая лейомиома с очагами некроза, кровоизлияний, очаговым отеком стромы. Отмечается повышенная клеточность миомы и очаги крупных многоядерных клеток причудливой формы. Митозы единичные. Подобная картина может наблюдаться в растущих пролиферирующих миомах с дистрофическим полиморфизмом ядер»), учитывая быстрый рост опухоли, должен был направить пациентку на консультацию в <адрес> клинический онкологический диспансер на консультацию онкогинеколога со стеклопрепаратами удаленной опухоли, либо хотя бы организовать консультацию стеклопрепаратов в онкодиспансере. (Т.5 л.д.78-790

Также в ходе проведения экспертизы установлено, что препарат «Фемостон» для лечения миомы матки не применяется (приказ МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» приложение 20 [15]; Письмо МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 15-4/1 0/2 - 5805 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Противопоказаниями к применению препарата «Фемостон» являются: диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли (например, рак эндометрия или другие); диагностированные или подозреваемые прогестагензависимые новообразования (в том числе, менингиома); кровотечения неясной этиологии из половых путей (инструкция по применению ).

Таким образом, противопоказаний для применения препарата «Фемостон» у ФИО7 не было, как не было и показаний для его применения.

Объективных оснований считать, что прием препарата «Фемостон» повлиял на состояние здоровья ФИО7, не имеется. (Т.5 л.д. 79)

Также в патогистологическом заключении врача-патологоанатома ФИО14 от ДД.ММ.ГГГГ указана следующая морфологическая картина: «Тело матки - очаги аденомиоза, подслизистая лейомиома с очагами некрозов, кровоизлияний, очаговым отеком стромы. Отмечается повышенная клеточность и очаги крупных многоядерных клеток причудливой формы. Митозы единичные. Подобная картина может наблюдаться в pacтущих пролиферирующих миомах с дистрофическим полиморфизмом ядер.. . ».

Такое описание морфологической картины неполное (не указаны патологические митозы, атипичные клетки) и противоречивое, в частности сочетание крупных многоядерных клеток и очагов некрозов ткани не соответствует доброкачественному новообразованию «лейомиома матки». Существует причудливая (атипическая) лейомиома, для которой характерен ядерный полиформизм, причудливые многоядерные клетки, повышенная митотическая активность, но все митозы типичные и не бывает некрозов.

При изучении представленных гистологических стеклопрепаратов в рамках настоящей экспертизы установлено: выраженный полиморфизм клеток, образование гигантских форм клеток, многоядерных клеток, атипичных клеток с причудливыми ядрами (ядра гиперхромные, крупные, причудливой формы), наличие патологическнх митозов, очагов некрозов и кровоизлияний. Такая морфологическая картина свойственна именно «лейомиосаркоме»; патогистологическое заключение: (Лейомиосаркома. G2 (12 митозов в 10 п.з. х40)».

Независимо от стадии заболеваний морфологическая картина «лейомиомы матки» и «лейомиосаркомы матки» различна. При «лейомиосаркоме матки» отмечается сочетание таких изменений, как выраженный полиморфизм клеток с образованием гигантских форм клеток, атипичных клеток, выраженные изменения формы ядер, ядра гиперхромные, крупные (соотношение цитоплазмы и ядра смещается в сторону ядра), множественные, патологические митозы, очаги некрозов и кровоизлияний, чего при «лейомиоме матки» не бывает.

В патогистологическом заключении врача- патологоанатома ФИО14 от ДД.ММ.ГГГГ констатируется доброкачественное новообразование - «лейомиома матки», при этом указана такая характеристика, как «очаги крупных многоядерных клеток» в сочетании с некрозами ткани, которая свойственна злокачественной опухоли «лейомиосаркоме». В этой части заключение врача-патологоанатома противоречиво.

В патогистологическом заключении врача-патологоанатома от ДД.ММ.ГГГГ констатируется доброкачественное новообразование – «лейомиома матки». Само по себе такое заключение не является основанием для направления пациентки на консультативный прием онкогинеколога. Однако, быстрый рост опухоли, наличие в описании «Очагов крупных многоядерных клеток» в сочетании с некрозами тканей должны были насторожить лечащего врача (врачей) в отношении возможного онкологического процесса и послужить поводом для направления, если не пациентки, то хотя бы стеклопрепаратов и парафиновых блоков на пересмотр в <адрес> клинический онкологический диспансер, а при необходимости - проведения ИГХ (иммуногистохимического исследования).

Онкологическая настороженность в акушерстве и гинекологии является одной из важных направлений в работе врачей для выявления у пациенток предраковых заболеваний и злокачественных новообразований на ранних стадиях. Особенно это касается такой редкой патологии, как лейомиосаркома в случае с пациенткой ФИО7, когда предраковым состоянием является пролиферирующая миома матки (Письмо МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ N2 15-4/10/2 - 5805 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитацию» [16], разработанные в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Лечащим врачом ФИО7 в КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» не был правильно оценен быстрый рост опухоли (увеличение размеров тела матки на 20-30мм, узла почти в 2 раза за 4 месяца) при периодических кровотечениях, которые привели к хронической анемии.

Лечащим врачом, консилиумом, зав. отделением у пациентки ФИО7 в гинекологическом отделении КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» не были правильно оценены анамнестические данные и данные проведенного обследования в выборе объема оперативного лечения, а при получении патогистологического заключения от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая быстрорастущий характер «пролиферирующей миомы с дистрофическим полиморфизмом ядер», после выписки из стационара не приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере. Такие же меры не были предприняты и лечащим врачом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ», на прием к которому ФИО7 обращалась после выписки из больницы.

Лечение ФИО7 в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» не может быть признано правильным, своевременным и полным, поскольку имелись дефекты оказания медицинской помощи, отмеченные в пункте 2 выводов настоящего заключения.

Лечащим врачом, консилиумом, зав. отделением у пациентки ФИО7 гинекологическом отделении КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» не были правильно оценены анамнестические данные и данные проведенного обследования в выборе объема оперативного лечения, а при получении патогистологического заключения от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая быстрорастущий характер « пролиферирующей миомы с дистрофическим полиморфизмом ядер», после выписки из стационара не приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере.

Медицинская помощь ФИО7 на этапах оказания медицинской помощи в КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» и в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» оказывалась по установленному ей диагнозу «миома (лейомиома) матки». Лейомиосаркома матки не была диагностирована у больной ни на амбулаторном, ни на стационарном этапах лечения пациентки, ни при патологоанатомическом исследовании в КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», вследствие чего ФИО7 не велась как онкобольная. Основным методом диагностики и верификации диагноза лейомиосаркомы матки является патогистологическое исследование. Поэтому наиболее значимыми дефектами оказания медицинской помощи в рассматриваемой ситуации были допущены на уровне проведения первичного морфологического (патогистологического) исследования опухоли (прижизненная биопсия), когда врачом-патологоанатомом неверно была оценена гистологическая картина, и на этапе после выписки пациентки из стационара КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница»), когда не были приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере. (Т.5 л.д. 79-81)

Таким образом, учитывая все вышесказанное, при анализе первичной медицинской документации, с учетом всех обстоятельств данной клинической ситуации, причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО7 и ухудшением ее состояния здоровья, не имеется. Указанные выше дефекты, сами по себе, не могли ухудшить состояние пациентки. Они могли явиться одним из условий, не давшим возможности изменить негативное течение заболевания.

Причиной «ухудшения состояния здоровья» явилось развитие и прогрессирование самого онкологического заболевания -лейомиосаркомы.(Т.5 л.д. 81)

У суда нет оснований не доверять заключению комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ №, поскольку оно полно, мотивированно, научно обоснованно, объективно подтверждается собранными по данному гражданскому делу доказательствами. (Т.5 л.д. 49-83).

Заключение экспертов ГКУЗОТ «<адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» согласуется в части с заключением экспертов ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» об отсутствии причинно-следственной связи выявленных дефектов и ухудшением состояния здоровья (Т.4,л.д.58), а также в части ошибки в трактовке в гистологическом исследовании материала узла, и соответственно в части того, что в последствии ФИО7 не велась как онкобольная.(Т.4 л.д. 57).

В части указания в экспертном заключении наличия дефектов лечения КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» представитель пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ прием осуществлялся в обед (в 12 час. 21 мин.) пациентка была направлена на УЗИ в этот же день. После УЗИ на прием явилась только ДД.ММ.ГГГГ, когда ВМС была удалена. За период с ДД.ММ.ГГГГ до момента удаления ДД.ММ.ГГГГ (7 д), на ухудшение самочувствия не повлияло и исключает ее как причину усугубляющую кровотечение, так как кровотечение с обильного, как установлено ДД.ММ.ГГГГ к ДД.ММ.ГГГГ сменилось на сукровичные (не обильные) как замечалось и на приеме ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ жалоб пациентка не предъявляла совсем, из данных амбулаторной карты пациентка замечала улучшения своего состояния при последующих явках.

Не назначенное медикаментозное лечение (агонисты ганодотропин релизинг гормона или прогестагены), согласно клиническим рекомендациям имеют высокие побочные эффектыи в основном используют как метод предоперационной подготовки, в связи с чем при амбулаторном наблюдении не назначались, также уровень доказательности лекарственной терапии С (т.е. слабый) (п. 6.1. письма МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ №). Так как терапия миомы состоит из гормональных средств, а как выяснено ранее, саркома не гормонозависима, т.о. роли бы не сыграло и на состояние не повлияло. Также экспертизой установлено, что лекарственная терапия при лейомиосаркоме не эффективна (стр. 66 заключения). Т.о. на процесс течения основного заболевания препараты по лечению совсем другого заболевания очевидно повлиять не могли.

Прием назначенного Фемистона, пациентка отрицала вовсе, как видно из данных от ДД.ММ.ГГГГ при поступлении в стационар, ДД.ММ.ГГГГ

Отсутствие анализов обосновывали в ранее предоставленном отзыве в виде таблицы, где видно, что пациентка неоднократно пренебрегала назначениям врача: не сдавала анализы, назначенные ей, обследования, пропускала приемы врача. Данный факт не может быть дефектом медпомощи со сторон ЦРБ, т.к. они были назначены в надлежащем объеме, но не сданы по инициативе самой пациентки, что следует из мед. карты, находившейся все время до заседания суда у самой пациентки, ее родственников. Данные действия пациента противоречат положениям ст. 27 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ обязывающих граждан заботится о своем здоровье, т.е. проявлять разумную добросовестность (ст. 10 ГК РФ), которая по смыслу медицинской помощи, как вида услуг, подразумевает выполнение предписаний лечащего врача и предоставление врачу всей информации, необходимой для постановки диагноза и лечения заболевания.

Даже при их наличии, результаты не сданных анализов, в данном случае были бы неинформативны и не могли повлиять на поставленный диагноз, так как саркома не выявляется данными методами. (клинические рекомендации, рецензия внештатного врача акушера гинеколога ФИО16, экспертиза стр. 65)

Самым важным в данном периоде амбулаторного наблюдения и лечения является то, что были получены положительные результаты лечения, состояние пациентки улучшилось, что следует из динамического снижения с каждым новым приемом количества жалоб на боль и выделения. Это отражено также в исследовательской части экспертизы (ответы на вопрос №).

При нахождении в стационаре с 14.10 – ДД.ММ.ГГГГ получена консультация врача перинатального центра – оперативное лечение не показано. В 2018 году, маршрутизация осуществлялась согласно распоряжения департамента здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «лист маршрутизации пациентов с гинекологическими заболеваниями на территории <адрес>) врач перинатального центра представлял интересы принимающей стороны по маршрутизации, если врачом отказано в неотложной госпитализации в учреждении 3 уровня, каким образом они должны были принудить его на выполнение рекомендаций врача Унинской ЦРБ в госпитализации.

После выписки в удовлетворительном состоянии, все равно была направлена на прием к врачу акушеру-гинекологу перинатального центра - организацию 3 уровня для решения вопроса оперативного лечения (выписной эпикриз № от ДД.ММ.ГГГГ., направление 1373 от ДД.ММ.ГГГГ). В итоге оперативное лечение, даже при осмотре врача, только планово.

Осмотр осуществлялся ДД.ММ.ГГГГ врачом Свидетель №1 При этом пациентка направлялась с приложением всех медицинских документов, согласно распоряжения министерства здравоохранения <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ «О направлении пациентов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в областные государственные медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь», т.о. врач видела всю картину наблюдений и лечения данной пациентки, также при осмотре данным врачом установлен размер миомы, который отличался от размера установленного Унинской ЦРБ, при этом врач не указала в заключении рост, не назначила дополнительных обследований, не поставила в сомнение установленный диагноз, не откорректировала назначения врача Унинской ЦРБ, если они противоречили порядку оказания помощи женщинам с таким заболеванием. Оперативное лечение все равно назначено в плановом порядке. Пациентка, соответственно взята под дальнейшее наблюдение по месту жительства.

ДД.ММ.ГГГГ проведен совместный осмотр, собран консилиум - поставлен рост миомы, вновь получена консультация областных медучреждений, а именно заведующей отделением гинекологом ФИО15- рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, консультация гинеколога КОКБ – ФИО8, внештатным акушером-гинекологом ФИО16 также назначена плановая госпитализация.

Таким образом, при направлении для решения вопроса оперативного лечения, при осмотре и консультации нескольких специалистов (4 врача) в неотложном оперативном лечении не показано. Врач предпринимала действия по оказанию медпомощи и направлению (эвакуации) пациентки в областные больницы, но показано планово. Установленный диагноз не подвергся сомнению ни одним специалистом, а в последующем даже при гистологическом исследовании.

Не указанный в разделе «диагноз» рост миомы, в данном случае является дефектом ведения документации, а не дефект оказания медицинской помощи. Не указанный рост в документации не повлиял на дальнейший объем лечения. Именно после проведенного УЗИ и установленного роста с 6 недель до 8 недель, врач начала предпринимать меры для маршрутизации в областные учреждения. А согласно клинических рекомендаций, быстрый рост предполагается при увеличении ее более чем на 4 недели в течение года. (п. 6.1. письма МЗРФ от ДД.ММ.ГГГГ №)

Объективные данные о стремительном росте миомы отсутствуют, размер матки установлен 8 недель и узлы, как видим при описании макропрепарата в областной размер 10 недель, но с учетом узлов, откуда врач перинатального намерял 12-13 недель непонятно.

После проведенной операции ДД.ММ.ГГГГ состояние нормализовалось, непосредственно после операции жалобы на слабость, тянущие боли, которые к ДД.ММ.ГГГГ при повторной явке уже не наблюдались, ДД.ММ.ГГГГ осмотрена врачом гинек КОКБ, проведено УЗИ – жалоб нет, при осмотре паталогии не выявлено, ФГ проводилась ДД.ММ.ГГГГ - паталогии не выявлено, цитология ДД.ММ.ГГГГ – в норме, эффект от операции был заметен. Жалобы пациентка в последующем не предъявляла.

Непосредственно после операции стабильно ходила на приемы, сдавала анализы (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ), после ДД.ММ.ГГГГ анализы назначенные к следующей явке ДД.ММ.ГГГГ не сдала, в декабре не явилась на прием терапевта, ДД.ММ.ГГГГ пропустила прием врача акушера-гинеколога. При явке ДД.ММ.ГГГГ жалобы на состояние здоровья отсутствовали. Также в период с ДД.ММ.ГГГГ по 07.2019 обращений в Унинскую ЦРБ, вызова скорой по поводу ухудшения состояния не зафиксировано. Объективно в этот период невозможно говорить о наличии у нее каких-либо нравственных страданий, соответственно и у ее родственников.

Как установлено п. 21 ст.2 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» качество медицинской помощи - это также степень достижения запланированного результата, который в данном случае был достигнут, здоровье восстановлено.

Динамического ухудшения здоровья пациента начиная с первого приема до неблагополучного исхода не наблюдалось, ухудшение по поводу заболевания возникло только с июля 19 года и все перечисленные дефекты, не являлись причиной этого, так как больше полугода пациентка на здоровье не жаловалась. И пропуская назначения врача, явно не переживала по данному поводу и каких-либо физических или нравственных страданий не испытывала, следовательно не могла сообщать об этом родственникам, чем вызывать их непосредственные личные переживания.

Согласно пункту 1 статьи2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

А согласно заключения экспертов, Клинических рекомендаций МЗ РФ «Рак тела матки и саркомы матки» и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии, после операции возможно только динамическое наблюдение, что нашими специалистами осуществлялось в полной мере.

По поводу проявления настороженности, то это субъективная оценка, не предполагающая под собой выполнения четких действий, которые мы якобы нарушили, врач проявила настороженность, проконсультировалась с более квалифицированными специалистами учреждений 3 уровня, причем несколько раз, направляла на консультации для подтверждения диагноза, вела динамическое наблюдение с проведением исследований (ФГ, УЗИ, цитология, анализы). То, что не направили после гистологии к врачу онкологу, то согласно приказа минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н консультация онколога не предусмотрена при миоме матки. А заключение врача патологоанатома не подвергнуто сомнению, так как согласно п. 2 приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «О правилах проведения патолого-анатомических исследований» «исследования проводятся в целях определения диагноза…» проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи» (п.6 приказа) врачом, имеющим соответствующее медицинское образование, практику и опыт работы в данной сфере, специальные познания, заключение которого не должно подвергаться сомнению, так как с целью диагностики и проводится. При этом, заключение врача патологоанатома в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не подвергнуто сомнению ни одним из изучавших данные результаты врачом в т.ч. в областных учреждениях.

Причем сами эксперты с достоверностью не могли определить наличие признаков злокачественных изменений описанной морфологической картины, указывая, что данный вопрос находится в компетенции специалистов в области патогистологии. (стр. 63 заключения). Т.е. лечащий врач ЦРБ не являясь таким специалистом не могла определить наличие противоречий в заключении патологоанатома, а тем более поставить его под сомнение.

В основном все выявленные дефекты касаются оформления медицинской документации, которые не повлияли на оказание своевременной медицинской помощи. С их стороны предприняты все усилия, чтобы помощь была оказана в кратчайшие сроки. После оперативного вмешательства, пациентка была с особой бдительностью врача взята под наблюдение. Действиями Унинской ЦРБ не причинялся вред здоровью, так как от оказанной медпомощи был результат в благоприятную сторону. Причиной ухудшения здоровья явилось прогрессирование заболевания, а не выявленные дефекты. (стр. 66 закл. экспертов) и вины в данном случае с их стороны нет в ухудшении ее состояния. Судя по экспертизе, даже при направлении стеклопрепаратов в онкодиспансер это не повлияло бы на исход данного заболевания. (стр. 66 экспертизы).

Считает, что вреда здоровью своими действиями не причинили, в данном случае заключением экспертов подтверждено отсутствие какой-либо связи (прямой, косвенной, опосредованной) между порядком диагностики, лечения ФИО7, действиями врачей ЦРБ с наступившими последствиями, негативным течением заболевания (которые наступили не ранее июля 2019 г) даже косвенной связи не установлено.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Суд, считает заслуживающим внимание доводы КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» в части не назначения медикаментозное лечение (агонисты ганодотропин релизинг гормона или прогестагены), поскольку не назначенное медикаментозное лечение (агонисты ганодотропин релизинг гормона или прогестагены), согласно клиническим рекомендациям, имеют высокие побочные эффектыи в основном используют как метод предоперационной подготовки, в связи с чем при амбулаторном наблюдении не назначались.

Противопоказаний для применения препарата «Фемостон» у ФИО7 не было, как не было и показаний для его применения. Объективных оснований считать, что прием препарата «Фемостон» повлиял на состояние здоровья ФИО7, не имеется.

Также заслуживают внимание доводы ответчика в части того, почему не было проведено неотложное оперативное лечение, так ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 была направлена в КОКПЦ. ДД.ММ.ГГГГ ФИО7 была консультирована в КОГПЦ, Местный статус: матка до 12-13 недель, область придатков без особенностей. Заключение: «Миома матки 12-13 недель, геморрагический синдром». Диагноз: «Интрамуральная лейомиома матки». Назначено оперативное лечение на ДД.ММ.ГГГГ. ФИО7 направлялась врачом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» к врачу акушеру-гинекологу перинатального центра - организацию 3 уровня для решения вопроса оперативного лечения.

В последствии врач КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» руководствовался рекомендациями КОКПЦ в части планового оперативного лечения как лечебной организации более высокого 3 уровня. Данные доводы подтверждаются медицинской документацией, отзывом КОГБУЗ «<адрес> клинический перинатальный центр» согласно которого ФИО7 обратилась ДД.ММ.ГГГГ на момент осмотра не было показаний для экстренного оперативного вмешательства, подозрений на онкопроцесс не выявлено.

Не направление после гистологии к врачу онкологу, суд считает было обусловлено, тем, что согласно приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н консультация онколога не предусмотрена при миоме матки. А заключение врача патологоанатома не было подвергнуто сомнению.

В остальной части, дефекты оказания медицинской помощи, а именно; - не указание в диагнозе осложнений основного заболевания, не вынесена «гиперменорея» (метроррагия, обильная менструация), «ВМС» в полости матки; - отсутствие результатов анализов крови, мочи, ИППП (инфекции передающейся половым путем), хотя эти исследования назначались; - не удалена ВМС, как возможная причина кровотечений; - отсутствие сведений о ВМС (после ДД.ММ.ГГГГ в медицинских картах нет никакой информации об этом, в связи, с чем не ясно, когда и кем была удалена ВМС); - в диагнозе отсутствует осложнение основного заболевания - быстрый рост лейомиомы матки (увеличение размеров тела матки на 20-30мм, миоматозного узла в 2 раза за 4-5 месяцев), что подразумевает собой высокий риск онкологического заболевание матки; - имеется расхождение в данных влагалищных исследований при оценке размеров матки гинекологом КОГБУЗ «Унинская ЦРБ» (8 недель) с гинекологом КОКПЦ (12 - 13 недель) нашли свое подтверждение в том числе заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Однако данные дефекты оказания медицинской помощи, по мнению суда, не могли оказать влияние на течение болезни, не находятся в прямой причинно-следственной связи между данными дефектами и ухудшением состояния пациентки.

В части наличия дефектов лечения КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» представитель пояснил, что не вынесение в диагнозе при поступлении «быстрый рост миомы», отсутствие развернутого клинического диагноза после проведения предоперационного консилиума и в предоперационном эпикризе является дефектом ведения документации, а не дефектом оказания медицинской помощи. Необоснованно указано на то что не проведены пайпель- биопсия (аспират из полости матки); при быстром росте опухоли и невозможности исключить онкопроцесс: 1) УЗИ цветное допплеровское картирование (ЦДК); 2) исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9; 3) исследование уровня антигена в крови; 4) офисная гистероскопня. Поскольку согласно Приказа № н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и генекология». Данный объем исследования указан для обследования и лечения на амбулаторном этапе, на стационарном не предусмотрен. В части того что не было проведено кольпоскопическое исследование для подтверждения состояния шейки матки (наличие йоднегативных зон, предрака и т.д.) для проведения оперативного лечения в объеме субтотальной гистерэктомии (нерадикальный объем операции), особенно при быстром росте миомы матки; как проявление онкологической настороженности, не проведено цитодиагностическое гистологическое исследование во время операции, указал, что данные клинические рекомендации согласно постановления правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждения правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с ч.3,4,6-9 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» п. 3 клинические размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения РФ до ДД.ММ.ГГГГ применяются с ДД.ММ.ГГГГ, соответственно обязательное их применение не предусмотрено.

Суд, считает заслуживающими доводы ответчика КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в части того, что не проведена пайпель- биопсия (аспират из полости матки); УЗИ цветное допплеровское картирование (ЦДК); исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9; исследование уровня антигена в крови; офисная гистероскопня, поскольку, согласно Приказа № н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и генекология». Данный объем исследования указан для обследования и лечения на амбулаторном этапе, на стационарном не предусмотрен. В части применения клинических рекомендаций (Письмо МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 15-4/1 0/2 - 5805 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», а именно указанные клинические рекомендации применяются с ДД.ММ.ГГГГ, то есть обязательного характера на тот момент не имели.

В остальной части дефекты оказания медицинской помощи, а именно; - отсутствие в диагнозе при поступлении не вынесен быстрый рост миомы, нет развернутого клинического диагноза после проведения предоперационного консилиума и в пред- операционном эпикризе; - имеется расхождение в размерах субмукозного миоматозного узла у хирурга -гинеколога (5 см) и врача патанатома (8см) - не выдано направление в <адрес> клинический онкологический диспансер на консультацию онкогинеколога со стеклопрепаратами удаленной опухоли, «Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза 11 - 111 степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы». Быстрый рост опухоли, наличие в описании «Очагов крупных многоядерных клеток» в сочетании с некрозами тканей должны были насторожить лечащего врача (врачей) в отношении возможного онкологического процесса и послужить поводом для направления, если не пациентки, то хотя бы стеклопрепаратов и парафиновых блоков на пересмотр в <адрес> клинический онкологический диспансер, а при необходимости - проведения ИГХ (иммуногистохимического исследования), нашли свое подтверждение в судебном заседании в том числе заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Однако данные дефекты суд считает не имеющими причинно- следственной связи между данными дефектами и ухудшением состояния пациентки.

В части наличия дефектов оказания медицинской помощи КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» пояснило, что в своих выводах эксперты ГКУЗОТ «ПКБСМЭ» (ответ на вопрос №, стр. 66) установили отсутствие причинно-следственной связи (и прямой, и опосредованной) между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО7 и ухудшением ее здоровья. А также резюмировали, что указанные выше дефекты сами по себе не могли ухудшить состояние здоровья пациентки.

Экспертами ГКУ30Т «ПКБСМЭ» также отмечено, что даже при своевременном установлении морфологического диагноза «лейомиосаркома» и направлении ФИО7 сразу после операции в онкодиспансер, ей могло быть рекомендовано только динамическое наблюдение, а лечение было бы начато при выявлении рецидива (метастатистического поражения легких), соответственно, исход заболевания мог быть таким же. Адъювантная лекарственная терапия (метод лечения злокачественных опухолей, который проводится после успешного хирургического удаления первичного опухолевого очага), рекомендованная при лейомиосаркоме, имеет невысокую эффективность.

В ответе на вопрос № (стр. 63) эксперты ГКУ30Т «ПКБСМЭ» указали, что врачом-патологоанатомом ФИО14 в патогистологическом заключении от ДД.ММ.ГГГГ отмечены признаки (очаги крупных многоядерных клеток в сочетании с некрозами ткани), которые свойственны злокачественной опухоли «лейомиосаркоме».

Кроме того, в выводах экспертизы ГКУ3ОТ «ПКБСМЭ» (ответ на вопрос №, стр. 61) отмечено, что лечащий врач ФИО7, получив патогистологическое заключение врача-патологоанатома ФИО14 от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая быстрый рост опухоли (что было отмечено в патогистологическом заключении), должен был отправить пациентку на консультацию в <адрес> клинический онкологический диспансер на консультацию онкогинеколога со стеклопрепаратами удаленной опухоли либо хотя бы организовать консультацию стеклопрепаратов в онкодиспансере.

Аналогичный вывод сформулирован экспертами при ответе на вопрос № (стр. 64), где указано, что быстрый рост опухоли, наличие в описании «очагов крупных многоядерных клеток» в сочетании с некрозами тканей должны были насторожить лечащего врача (врачей) в отношении возможного онкологического процесса и послужить поводом для направления, если не пациентки, то хотя бы стеклопрепаратов и парафиновых блоков на пересмотр в <адрес> клинический онкологический диспансер, а при необходимости - проведения иммуногистохимического исследования.

Таким образом, исходя из выводов экспертов, противоречия в патогистологическом заключении врача-патологоанатома ФИО14 от ДД.ММ.ГГГГ в любом случае не повлияли на исход заболевания ФИО7 и не могли предотвратить наступившие последствия в виде ее смерти.

Также следует отметить, что, отвечая на вопрос №, эксперты ГКУ3ОТ «ПКБСМЭ» указали, что наиболее значимые дефекты оказания медицинской помощи были допущены на уровне проведения первичного морфологического (патогистологического) исследования опухоли, когда врачом-патологоанатомом неверно было оценена гистологическая картина.

Вместе с тем, оценивая патогистологическое заключение врача-патологоанатома, ответ на указанный вопрос дан только врачами-судебно-медицинскими экспертами ФИО17, ФИО18 и врачом-онкологом ФИО19 без участия врача-патологоанатома (ФИО20) и гистолога (ФИО21). Врачи-судебно-медицинские эксперты, врач-онколог не обладают специальными знаниями в области гистологической диагностики опухоли, поэтому их оценка не может являться достоверной.

Кроме того, Кировское областное государственное бюджетное судебно-экспертное учреждение здравоохранения «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (сотрудником которого является врач-патологоанатом ФИО14) - медицинская организация, предметом деятельности которой согласно Уставу является производство судебно-медицинских экспертиз, а также осуществление прижизненной и посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов на основе патоморфологических исследований цитологических, биопсийных, операционных и аутопсийных материалов.

Бюро СМЭ является специализированной медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность, у которой отсутствуют функции по оказанию медицинской помощи.

В должностной инструкции врача-патологоанатома ФИО14 также отсутствуют обязанности по оказанию медицинской помощи.

Исходя из норм Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «О Правилах проведения патологоанатомических исследований», Устава Бюро СМЭ, а также должностной инструкции врача-патологоанатома ФИО14 провел прижизненное патологоанатомическое исследование и составил патогистологическое заключение от ДД.ММ.ГГГГ в рамках оказания пациентке ФИО7 медицинской помощи медицинскими организациями, осуществляющими непосредственно функции по организации и оказанию пациенту медицинской помощи.

Согласно нормативно-правовым актам Российской Федерации,

регулирующими отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, Бюро СМЭ не может быть привлечено к ответственности за причинение вреда при оказании медицинской помощи.

Размер компенсации морального вреда является необоснованным, завышенным и ничем не подтвержденным. Кроме того, истцы являются совершеннолетними лицами, не находились на иждивении у умершей ФИО7, совместно с ней не проживали, не представили доказательств ухудшения состояния своего здоровья в связи со смертью ФИО7

Суд считает заслуживающим внимание доводы КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» об отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и наступившими последствиями.

Между тем, суд считает несостоятельными доводы ответчика о том, Доводы ответчика КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» о том, что их организация не оказывала медицинскую услугу ФИО7 суд считает не состоятельным поскольку, в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Согласно приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ «О правила проведения патолого-анатомического исследовании» п. 2 патолого-анатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека.

Как следует из материалов дела, заключения экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» оказывало ФИО7 медицинскую услугу в виде первичного морфологического (патогистологического) исследования опухоли (прижизненная биопсия) (заключение экспертизы ответ на вопрос 8 (Т.5. л.д. 81), таким образом ответчик осуществлял, проводил исследования в целях установления диагноза заболевания, то есть осуществлял медицинскую помощь.

Дефекты КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в части оказания медицинской помощи нашли свое подтверждение так в патогистологическом заключении врача-патологоанатома ФИО14 от ДД.ММ.ГГГГ указана следующая морфологическая картина: «Тело матки - очаги аденомиоза, подслизистая лейомиома с очагами некрозов, кровоизлияний, очаговым отеком стромы. Отмечается повышенная клеточность и очаги крупных многоядерных клеток причудливой формы. Митозы единичные. Подобная картина может наблюдаться в pacтущих пролиферирующих миомах с дистрофическим полиморфизмом ядер.. . ».

Такое описание морфологической картины неполное (не указаны патологические митозы, атипичные клетки) и противоречивое, в частности сочетание крупных многоядерных клеток и очагов некрозов ткани не соответствует доброкачественному новообразованию «лейомиома матки». Существует причудливая (атипическая) лейомиома, для которой характерен ядерный полиформизм, причудливые многоядерные клетки, повышенная митотическая активность, но все митозы типичные т не бывает некрозов.

В ходе изучении представленных гистологических стеклопрепаратов в рамках экспертизы установлено: выраженный полиморфизм клеток, образование гигантских форм клеток, многоядерных клеток, атипичных клеток с причудливыми ядрами (ядра гиперхромные, крупные, причудливой формы), наличие патологическнх митозов, очагов некрозов и кровоизлияний. Такая морфологическая картина свойственна именно «лейомиосаркоме»; патогистологическое заключение: (Лейомиосаркома. G2 (12 митозов в 10 п.з. х40)». (5 л.д. 79-80)

Анализируя заключение экспертов и доводы ответчика КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница», КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в части дефектов оказания медицинской помощи, суд приходи к выводу, что между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО7 отсутствует прямая причинно-следственная связь, однако имеется причинно-следственная связь непрямого характера, указанные дефекты сами по себе не могли ухудшить состояние пациентки.

Наиболее значимыми дефектами по мнению суда которые могли явиться одним из условий, не давшим возможности изменить негативный характер течения болезни и достигнуть благоприятных для больного последствий, были допущены при проведения первичного морфологического (патогистологического) исследования опухоли (прижизненная биопсия), когда врачом-патологоанатомом КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» неверно была оценена гистологическая картина, и на этапе после выписки пациентки из стационара КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больницю), когда не были приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере.

Данные доводы подтверждаются заключениями экспертиз (Т.4, л.д. 9-99), (Т.5 л.д. исследованными в судебном заседании письменными материалами дела (медицинскими документами (Т.1 л.д.6-89, Т.2.л.д. 1-207, Т.3 л.д.5-57).

В части размера компенсации морального вреда, обоснованы тем, что моральный вред истцам причинен смертью близкого родственника, которая произошла вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ответчиками.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в абз. 3 п. 32 постановления Пленума от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности, членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

В судебном заседании представитель истца ФИО2 – ФИО22 согласно уточненных исковых требований указал, что истец испытал нравственные страдания в связи с потерей близкого человека матери, ФИО7 была для сына за отца и мать, вся забота о сыне легла на ее плечи, так как бывший муж не платил алиментов, никакой материальной помощи ребенку не оказывал, кроме того, лишил сына единственного жилья, выписав его и бывшую жену, из занимаемого ими по договору социального найма жилого помещения. ФИО7 работала на двух работах, подрабатывала где только могла для того чтобы дать сыну все необходимое. Всегда умела найти нужный подход к ребенку, даже в трудный подростковый период. В результате Евгений вырос достойным членом общества, получил хорошее образование. В последнее время Евгений живет и работает далеко от родного поселка, но мама, несмотря на всю свою загруженность, находила время, что бы навестить сына. Она копила средства на приобретение жилья и планировала переезд поближе к родному человеку, но внезапная болезнь диагностированная на поздней стадии лишила её этой возможности, как и жизни и будущего. И как тяжелы были нравственные страдания сына потерявшего маму в таком раннем (молодом) возрасте, которая так и не успела понянчиться с внуками.

В судебном заседании представитель истца ФИО3 – ФИО22 согласно уточненных исковых требований указал, что истец испытал нравственные страдания в связи с потерей близкого человека сестры, по разнице в возрасте она была ей как дочь. И отношения между ними сложились именно в таком плане. Истец относилась к сестре как к дочери, а та в свою очередь обращалась за помощью, за советом, как к старшему поколению, как к своей маме.

В судебном заседании представитель истца ФИО4 – ФИО22 согласно уточненных исковых требований указал, что истец испытал нравственные страдания в связи с потерей близкого человека сестры, истец также всячески (морально и материально) пытался помочь сестре справиться с диагностированным у нее раковым заболеванием. И как тяжелы были нравственные страдания истца, связанные с тем, что ей так и не удалось помочь сестре побороть тяжелое заболевание.

В судебном заседании истец ФИО5 – показал, что они росли весте все это было на его глазах. Он живет рядом с Кировом и постоянно ездил в больницу, и в Уни. Ездил в областную клиническую больницу, потом в онкологическую. Было трудно видеть ее такое состояние. Ранее до болезни ФИО7 приезжал в Уни раза два в месяц. Потом как заболела возил в онкологическую больницу. Друг другу помогали. Нет близкого человека. С которым с детства все вместе, у нас разница 3 года. Самая близкая сестра была, с детства все вместе были.

В судебном заседании истец ФИО6 показала, что испытала нравственные страдания в связи с потерей близкого человека сестры. Непосредственно они стали проживать вместе когда ей поставили онкологическое. Покупала лекарства лично за ней ухаживала. Вначале сама себя обслуживала, но химия пройдет и какой-то период за ней нужен был уход. Она жила в Кирове на квартире и приносила еду в больницу и там у нее даже пропуск был. Они жили в непосредственной близости друг от друга, всегда во всем помогали друг другу. Для них фактически не было различий среди детей, каждая из них считала детей сестры своими и относились к ним как своим. Они постоянно поддерживали друг друга в сложных жизненных ситуациях. ФИО6 помогла сестре с решением жилищного вопроса когда сестре с ребенком некуда было пойти, та всвою очередь предприняла все усилия, чтобы помочь сестре справиться с тяжелым онкологическим заболеванием. И таких, но менее значимых эпизодов, в их жизни было множество.

Анализируя, доводы истцов ФИО5, ФИО6 представителя ФИО22 в части несения нравственных страданий и размера компенсации морального вреда, суд учитывает, общение родственников с ФИО7, совместное проживание и ухаживание ФИО6 за больной ФИО7, возраст истцов и ФИО23, а также характер самого заболевания - лейомиосаркома является редко встречающимся заболеванием. По литературным данным заболеваемость лейомиосаркомой составляет 0,3-0,4 на 100, 000 женщин в год [1]. Такая редкая встречаемость при отсутствии специфических клинических симптомов представляет объективные трудности диагностики,

Также следует отметить, что невыполнение всех регламентированных диагностических мероприятий в гинекологическом отделении КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» не могло повлиять на установление правильного диагноза ввиду их неинформативности (в частности, кольпоскопия и онкоцитология шейки маки при продолжающемся кровотечении не информативны и не имеют диагностической ценности при лейомиосаркоме, гистеросонография малого таза противопоказана при продолжающемся кровотечении, гистероскопия при лейомиосаркоме также не информативна).

Проведение операции в нерадикальном объеме (при лейомиосаркоме проводится тотальная гистерэктомия, а не субтотальная гистерэктомия, как при миоме) также не сыграло значимой роли, поскольку в рассматриваемом случае опухолевый узел при операции был удален.

Согласно протокола операции и при жизненного патогистологического исследования, постфактум можно считать, что у ФИО7 на момент операции имелась 1 стадия лейомиосаркомы T1bNOMO (классификация ТNM/FIGO: Т1/ 1 стадия - опухоль ограничена маткой; Т1а/1A - опухоль (узел) до 5 см; Тib/ 1Б - опухоль (узел) более 5 см). Анализ гистологических стеклопрепаратов в рамках настоящей экспертизы показывает, что лейомиосаркома матки у ФИО7 характеризовалась митотической активностью - 12 митозов в 10 полях зрения (G2 по системе градирования FNСLCC).

Согласно Клинических рекомендаций МЗ РФ «Рак тела матки и саркомы матки» и Практических рекомендаций RUSCO (Российского общества клинической онкологии)[10], при лейомиосаркоме матки 1 стадии после операции возможно только динамическое наблюдение. Проведение адъювантной лекарственной терапии (химио-и таргентной терапии) показано при большом количестве митозов: более 20 в 10 полях зрения (G3). Следовательно, даже при своевременном установлении морфологического диагноза лейомиосаркома и направлении ФИО7 сразу после операции в онкодиспансер, ей могло бьпь рекомендовано только динамическое наблюдение, а лечение было бы начато при выявлении рецидива (метастатического поражения легких), соответственно исход заболевания мог быть таким же.

Также следует отметить, что адъювантная лекарственная терапия, рекомендованная при лейомиосаркоме (G3), имеет невысокую эффективность. (Т.5 л.д. 81-82)

Доводы представителя истцов о необходимости солидарного взыскания суд считает не состоятельным поскольку, солидарная ответственность может применяться только в случаях, прямо установленных законом или договором, в частности, при неделимости предмета неисполненного обязательства или при совместном причинении внедоговорного вреда в соответствии с п. 1 ст. 1080 ГК РФ. Для возникновения ответственности по ст. 1080 ГК РФ за причиненный вред необходимо, чтобы вред являлся нераздельным результатом совместных действий (бездействий) нескольких лиц. Только такой признак указывает на наличие причинной связи между действиями всех причинителей вреда и наступившими последствиями.

Согласно заключения экспертизы наиболее значимыми дефектами оказания медицинской помощи в рассматриваемой ситуации были допущены на уровне проведения первичного морфологического (патогистологического) исследования опухоли (прижизненная биопсия), когда врачом-патологоанатомом неверно была оценена гистологическая картина, и на этапе после выписки пациентки из стационара КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больницю), когда не были приняты меры для консультации стеклопрепаратов в онкологическом диспансере.

Таким образом, по мнению суда, дефекты оказания медицинской помощи ответчиками в рассматриваемом деле, имеют различные правовые последствия и соответственно вред не может считаться нераздельным.

С учетом изложенного, индивидуализируя гражданско-правовую ответственность ответчиков, принцип разумности и справедливости, характер нравственных страданий истцов, учитывая, степень обусловленности действиями каждого из ответчиков, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении исковых требований, на основании ст. 94,98 ГПК РФ с ответчиков подлежит взысканию госпошлина в доход МО «Унинский муниципальный округ <адрес>».

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198, 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6 к КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница», КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» о возмещении морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 10000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 10000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 10000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в пользу ФИО5 компенсацию морального вреда в размере 10000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в пользу ФИО6 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Унинская центральная районная больница» в доход Унинского муниципального округа <адрес> госпошлину в размере 1500 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу ФИО5 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу ФИО6 компенсацию морального вреда в размере 100000 руб.

Взыскать с КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в пользу Унинского муниципального округа <адрес> госпошлину в размере 1500 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО5 в компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу ФИО6 компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

Взыскать с КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в пользу Унинского муниципального округа <адрес> госпошлину в размере 1500 руб.

В остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кировский областной суд в течение месяца после принятия решения в окончательной форме.

Решение суда в окончательной форме принято ДД.ММ.ГГГГ.

Судья Чуприянов Ю.А.