Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-65/2024 (2-1284/2023;) ~ М-1345/2023 от 14.12.2023

Дело № 2-65/2024 (2-1284/2023)                        

УИД 27RS0020-01-2023-002647-41

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

04 марта 2024 года                      г. Николаевск-на-Амуре

Николаевский-на-Амуре городской суд Хабаровского края в составе:

председательствующего судьи Куксенко А.И.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дащенко Н.Н.,

с участием представителя истца Бывшевой И.О. – Боровик С.В., действующей на основании соглашения, ордер от 27.11.2023 № 640839, законного представителя ответчика КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» - И.о. главного врача – Байсуакова А.М., представителя ответчика КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» - Емельяненко А.М., действующего на основании доверенности, помощника Николаевского-на-Амуре городского прокурора – Стерликовой О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Бывшевой Инны Олеговны к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи, судебных расходов,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора Министерство здравоохранения Хабаровского края, Калита Светлана Мухаметовна, Косточкина Любовь Николаевна, Баранов Валерий Валериевич, Муратова Дилноза Субхонкуловна, Рубанова Маргарита Николаевна, Кондакова Анжела Павловна, Игнатова Марина Константиновна, Гринькова Лариса Николаевна, Чёрная Наталья Ивановна, Дудоиц Валерия Эдуардовна, Шуваева Ольга Николаевна,

УСТАНОВИЛ:

ФИО30 обратилась в суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» (далее КГБУЗ «НЦРБ») о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи, судебных расходов.

В обоснование заявленных требований указала, что 07.12.2020 за медицинской помощью в связи с плохим самочувствием, в том числе учитывая эпидемиологическую обстановку, вызванную распространением COVID-19, в КГБУЗ «НЦРБ» обратилась ФИО31, являющаяся матерью истца. Врачом-терапевтом был поставлен диагноз: <данные изъяты> Назначено соответствующее лечение. 15.12.2020 (11 день болезни) ФИО32. была повторно осмотрена врачом, был подтвержден ранее установленный диагноз, продолжено лечение по назначенной схеме, назначено проведение теста на COVID-19 методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). ФИО20 было самостоятельно пройдено рентгенологическое исследование, в результате которого патологических тенеобразований органов грудной клетки не выявлено. Направление на проведение теста было выписано 17.12.2020 (на второй день после приема 15.12.2020) и только 18.12.2020 у нее был взят мазок на COVID-19.

19.12.2020 ФИО20 обратилась в КГУБЗ «НЦРБ» отделение скорой медицинской помощи (далее - ОСМП) с жалобами на высокую температуру, першение в горе, сухой кашель. При осмотре фельдшером ОСМП ее состояние было расценено как средней степени тяжести. Поставлен диагноз: <данные изъяты> Оказана помощь на месте.

21.12.2020 ФИО20 была осмотрена лечащим врачом. Жалобы больной: ухудшение самочувствия, повышение температуры. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Лечение продолжено, к лечению добавлен Левофлоксацин.

22.12.2020 получен результат мазка со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на COVID-19. Результат: РНК нового короновируса (SARS-COV-2) обнаружен.

23.12.2020 в связи с ухудшением состояния ФИО20 сама обратилась в больницу посредством телефонной связи с жалобой на ухудшение состояния здоровья: высокую температуру, кашель, одышку (т.е. медицинское учреждение при наличии документально подтвержденного 22.12.2020 диагноза - <данные изъяты> с больной не связалось). Была перенаправлена в ОСМП КГУБЗ НЦРБ. При осмотре фельдшером ОСМП ее состояние было расценено как средней степени тяжести. Поставлен диагноз: <данные изъяты>, - направлена на рентгенологическое исследование. По результатам исследования органов грудной клетки было обнаружено: <данные изъяты>. ФИО20 была доставлена в инфекционное отделение КГБУЗ «НЦРБ» с диагнозом <данные изъяты>. При поступлении в стационар ее состояние оценивалось как средней степени тяжести. Поставлен диагноз: <данные изъяты>. Осложнение: <данные изъяты>. Назначено лечение: симптоматическое, иммуностимулирующее.

Утром 26.12.2020 состояние ФИО20, несмотря на оказываемую медицинскую помощь, резко ухудшилось за счет нарастания дыхательной недостаточности 2-3 степени. Она была осмотрена реаниматологом, осуществлен перевод в ПИТ - палату интенсивной терапии, наложена кислородная поддержка с двойным контуром.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО20 умерла. Согласно акту патологоанатомического исследования от 31.12.2020 № 0165, смерть наступила от респираторного дистресс синдрома, двухсторонней полисегментарной пневмонии, как осложнение новой короновирусной инфекции.

22.03.2021 Николаевским-на-Амуре межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области по ч. 2ст. 109 УК РФ возбуждено уголовное дело № 12102080010000014 за неоказание медицинской помощи ФИО20 В ходе предварительного следствия по уголовному делу истец Бывшева И.О., признана потерпевшей.

22.03.2022 уголовное дело № 12102080010000014 прекращено по основанию, предусмотренному п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

В ходе предварительного расследования уголовного дела была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссии экспертов областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области» от 22.03.2022 № 260 (далее - заключение № 260), в ходе оказания медицинской помощи матери истца были допущены дефекты, выражающие в форме бездействия, которые стали не причиной, а условием для реализации неблагоприятного исхода: несвоевременная диагностика заболевания, и как следствие, отсроченное начало лечения, не проведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья.

В момент ухода из жизни ФИО20 (не смотря на тяжелое состояние пациента) дежурного врача, врача-реаниматолога в инфекционном отделении КГБУЗ «НРЦБ» не было. Как следует из показаний Гриньковой Л.H. (протокол допроса от 14.04.2021), которая являлась медицинской сестрой, именно ей оказывались реанимационные действия. Сам врач-реаниматолог находился просто на телефонной связи, указав на необходимость сделать обезболивающий укол. При этом, как указывает сам Баранов В.В. в протоколе допроса от 11.07.2022, что медсестры не имеют специализации в реаниматологии, анестезиологии.

Действиями работников КГУБЗ «НЦРБ» нарушено неимущественное право истца на здоровье ввиду нарушения психического и физического благополучия в связи с переживаниями по поводу смерти матери. Истцу в результате смерти матери причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ею тяжелых нравственных страданиях. До настоящего времени она не может смириться с трагической утратой. С матерью у истца были близкие доверительные отношения. Она была для истца поддержкой и опорой. Осознание того, что мать истца можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, причиняет ей до сих пор серьезные душевные мучения. Истца продолжает мучить мысли, что ее личное присутствие рядом с матерью в период заболевания могло повлиять на конечный результат. Истец могла бы настоять на проведении лечебных процедур, которые должны были быть проведены в отношении ее матери, но по какой-то причине не были проведены или были проведены несвоевременно. В период заболевания матери истца у нее пошатнулась вера в такие принципы охраны здоровья граждан, закрепленные на федеральном уровне, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Отцу истца при обращении 23.12.2020 в Поликлинику № 1 по телефону после получения положительных результатов мазка на COVID-19 и при температуре тела 39 градусов у больной сообщили, что лечение будет проводится дистанционно, посредством «телефонной медицины». И только указание Бывшева О.А. о том, что он вынужден будет обратиться на горячую линию Минздрава Хабаровского края, убедило медицинских работников оказать необходимую помощь. Смерть матери для истца была неожиданной. У истца до последнего сохранялись надежды на благополучный исход, потому что ФИО20 всегда очень ответственно относилась к своему здоровью, ежегодно обращалась к врачам в профилактических целях. Несмотря на ее возраст до заболевания чувствовала себя хорошо. На момент болезни матери истец находилась по месту жительства в г. Хабаровске. Ежедневно, начиная с момента болезни, истец держала связь с ней по телефону, узнавала о самочувствии. Истца беспокоило, что при длительном лечении у матери не наступало улучшение. 24.12.2020 истец срочно прибыла в г. Николаевск-на-Амуре в связи с тяжелым состоянием матери, на тот момент ее уже госпитализировали, и истец не смогла ее увидеть. Бывшева И.О. вместе с отцом продолжали созваниваться с матерью в период ее нахождения в больнице. 26.12.2020 мать истца резко перестала отвечать на телефонные звонки, узнать о состоянии ее здоровья от медицинского персонала истец не могла. Мать истца умерла в ДД.ММ.ГГГГ в 23 час. 50 минут. ДД.ММ.ГГГГ г. в 7 час. 00 мин. отцу истца сообщили о смерти ФИО20 и то только после его личного обращения в больницу посредством телефонии. Начиная ДД.ММ.ГГГГ находилась в состоянии сильнейшей тревоги за жизнь матери, т.к. никто из лечащего персонала больницы не давал никаких пояснений о ее состоянии. Сообщение о смерти стало для Бывшевой И.О. огромным ударом. В результате оказания матери истца ненадлежащей (несвоевременной) медицинской помощи нарушены ее родственные и семейные связи, семейная жизнь.

Смерть матери истца стала причиной серьезной семейной психологической травмы. Отец ФИО21 ДД.ММ.ГГГГ очень тяжело перенес кончину жены. У него ухудшилось здоровье, в 2021 ФИО34 поставлен диагноз <данные изъяты>, до настоящего времени имеет проблемы со здоровьем, регулярно проходит лечения стационарно. Он находится в подавленном состоянии, нуждается в повышенной заботе. Поэтому с 29.12.2020 он проживает с истцом. Бывшева И.О. проживала отдельно от родителей с 2012 года. С переездом отца нарушился привычный для них уклад жизни. Бывшевой И.О. вместе с отцом тяжело менять свои привычки в силу возраста и характера. Истец не замужем, детей нет. Единственная семья - это родители. Истцу тяжело видеть отца в таком состоянии, видеть, как он потерял опору в жизни. Истца преследует страх потерять и отца, лишиться семьи. Семейный стресс носит затяжной характер. Бывшева И.О. вместе с отцом до сих пор не могут смириться со смертью дорогого им человека.

Размер компенсации морального вреда оценивается истцом в размере 1000000 руб.

Просит суд с учетом уточнений взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию причиненного морального вреда в размере 1000000 руб., судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 30000 руб.

В письменных возражениях на исковое заявление третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора Министерство здравоохранения Хабаровского края, ссылаясь на ст. 12, 151, 1099, 1101 ГК РФ, п.п. 1, 27 постановления Пленума Верховного суда РФ от 15.11.2022 № 33 указывает, что при определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости.

Определением суда от 12.01.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Калита Светлана Мухаметовна, Косточкина Любовь Николаевна, Баранов Валерий Валериевич, Муратова Дилноза Субхонкуловна, Рубанова Маргарита Николаевна, Кондакова Анжела Павловна, Игнатова Марина Константиновна, Гринькова Лариса Николаевна, Чёрная Наталья Ивановна, Дудоиц Валерия Эдуардовна, Шуваева Ольга Николаевна.

Определением Николаевского-на-Амуре городского суда Хабаровского края от 04.03.2024 исправлена описка в мотивировочной и резолютивной частях определения Николаевского-на-Амуре городского суда Хабаровского края от 12.01.2024 о привлечении к участию в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора в части фамилии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора с «Кандакова» на «Кондакова».

В судебное заседание истец, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора не явились, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, причины неявки суду не сообщили, с ходатайством об отложении рассмотрения дела не обращались.

В силу ч. 3 ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным начать рассмотрение дела по существу в отсутствие неявившихся лиц.

В судебном заседании представитель истца Бывшевой И.О. – Боровик С.В. доводы, изложенные в исковом заявлении, поддержала, уточнив исковые требования. Просила суд взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию причиненного морального вреда в размере 1000000 руб., судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 30000 руб. От требований о взыскании расходов по оплате государственной пошлины в размере 300 руб. отказалась, потому что данные расходы не были понесены стороной истца.

В судебном заседании и.о. главного врача КГУБЗ «НЦРБ» - Байсуаков А.М. с заявленными исковыми требованиями не согласился, просил в удовлетворении исковых требований отказать.

В судебном заседании представитель КГУБЗ «НЦРБ» - Емельяненко А.М. пояснил, что имеющиеся в материалах дела экспертизы, которые были положены в основу искового заявления, проводились в рамках расследования уголовного дела. Из имеющихся выводов экспертиз, возможно сделать вывод о том, что прямой причинно-следственной связи между летальным исходом и оказания медицинской помощи пациентки не имеется. Из заключения экспертизы не усматривается, что имеющиеся в лечении дефекты повлекли непосредственно к летальному исходу. На сегодняшний день не известно была ли привита пациентка от COVID-19. Из материалов дела следует, что лекарственная терапия была назначена адекватная. Смерть пациента обусловлена самой тяжестью заболевая новой коронавирусной инфекцией на фоне осложненной двусторонней полисегментарной пневмонии. Просил в удовлетворении исковых требований отказать. В случае вынесения судом решения о наличии оснований для удовлетворения исковых требований просил принять к сведению отсутствие наличия прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи пациенту и исходом заболевания, а также отсутствия умысла у медицинских работников на причинение вреда жизни и здоровью пациентки, и установить сумму компенсации морального вреда с учетом принципа разумности и справедливости.

В заключении помощник Николаевского-на-Амуре городского прокурора Стерликова О.А. указала, что на основании изученных материалов дела и показаний лиц, участвующих в деле, установлено, что в лечении пациентки ФИО20 имелись недостатки в оказании медицинской помощи. В соответствии с Временными методическим рекомендациями у ФИО20 имелись признаки симптомов COVID-19. Кроме того, пациентка находилась в группе риска. На основании изложенного, Николаевская-на-Амуре городская прокуратура считает исковые требования обоснованными. Полагает необходимым определить размер компенсации морального вреда не превышающий сумму 500 000 руб.

Выслушав доводы сторон, изучив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.12 ГПК РФ правосудие в РФ по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, при этом в соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Бывшева И.О. является дочерью ФИО20 (мать) и ФИО21 (отец), что подтверждается свидетельством о рождении I№ от 27.05.1975.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО20 умерла, что следует из свидетельства о смерти от 29.12.2020 №.

Согласно акту патолого-анатомического исследования трупа № 0165 от 31.12.2020, смерть ФИО20 наступила от респираторного дистресс синдрома, двухсторонне полисегментарной пневмонии, как осложнение новой короновирусной инфекции, что подтверждается морфологическими описанием в исследовательской части, данными лабораторного исследования.

Согласно постановлению о признании потерпевшим от 22.03.2021, Николаевским-на-Амуре межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области 22.03.2021 возбуждено уголовное дело
№ 12102080010000014 по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ по факту смерти ФИО20, наступившей ДД.ММ.ГГГГ в инфекционном отделении КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница». В ходе предварительного следствия по уголовному делу истец Бывшева И.О. признана потерпевшей.

05.07.2023 уголовное дело № 12102080010000014 прекращено по основанию, предусмотренному п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

Из медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного ФИО20, постановлений о прекращении уголовного дела от 22.03.2022, от 21.07.2022, от 05.07.2023, а также из заключения комиссии экспертов № 260, заключения комиссии экспертов № 201 (дополнительное) следует, что ФИО20, 07.12.2020 обратилась за медицинской помощью в Поликлинику
№ 1 КГБУЗ «НЦРБ» к врачу-терапевту Косточкиной Л.Н. с жалобами: на недомогание, насморк, головную боль, першение в горле, сухой кашель, приступами, с температурой 37.2С, считает себя больной с 05.12.2020. Врачом-терапевтом объективно состояние больной ФИО20 расценено как удовлетворительное. Выставлен диагноз: <данные изъяты>, назначено лечение. С 07.12.2020 больничный лист, явка на прием назначена на 15.12.2020.

15.12.2020 ФИО20 повторно осмотрена врачом-терапевтом Косточкиной Л.Н. Жалобы больной: сохраняется ломота во всем теле, быстрая утомляемость, кашель непостоянный, першение в горле, температура тела 37,1C к вечеру. Врачом-терапевтом состояние больной объективно расценено как удовлетворительное. Выставлен диагноз: <данные изъяты>, лечение получает, дано направление на мазок методом ПЦР-(полимеразная цепная реакция) на COVID-19. Больничный лист продлен до 21.12.2020.

Согласно предоставленной информации КГБУЗ «НЦРБ», ФИО20 15.12.2020 без направления врача проводилось рентгенологическое исследование легких врачом-рентгенологом Рубановой М.Н., патологических тенеобразований органов грудной клетки не выявлено.

21.12.2020 ФИО20 осмотрена врачом-терапевтом Косточкиной Л.Н. Жалобы больной: сохраняется слабость, ломота во всем теле, кашель сухой, температура тела 37,8С. Врачом-терапевтом состояние больной расценено как удовлетворительное. Выставлен диагноз: <данные изъяты>, 18.12.2020 взят мазок на COVID-19, результат в работе, направлена на флюорографическое обследование органов грудной клетки в трех проекциях. Больничный лист продлен до 28.12.2020.

Из допроса врача-терапевта Поликлиники № 1 КГБУЗ «НЦРБ» Косточкиной Л.Н. (протокол допроса свидетеля от 08.04.2021, от 12.07.2022) следует, что диагноз больной ФИО20 ею был выставлен на первом приеме и последующих: <данные изъяты>. Согласно методическим рекомендациям было назначено лечение. Симптомов пневмонии, коронавирусной инфекции COVID-19 у ФИО20 07.12.2020, 15.12.2020, 21.12.2020 не было. КГБУЗ «НЦРБ» компьютерным томографом не оснащен, у ФИО20 не было показаний на приемах для проведения ей СКТ. Врач-терапевт считает, что назначение лечения ФИО20 было правильным на основании стандартов лечения вирусных заболеваний. Показаний для направления в стационар больной не было, лечение проводилось амбулаторно при заболевании ОРВИ, также назначен антибиотик, который предусмотрен стандартами лечения вирусных заболеваний. Общий анализ крови не назначался так как по данному анализу ковидную инфекцию увидеть невозможно. Определение уровня кислорода в крови не проводилось из-за отсутствия на приеме пульсоксиметра. У ФИО20 на приемах высокой температуры не было, в тот период показателем для проведения ПЦР теста была высокая температура. Эпидемиологический анамнез у больной не выяснялся. У ФИО24 не было никакой крайней необходимости для направления в г. Хабаровск на лечение, так как 07.12.2020, 15.12.2020 состояние больной было удовлетворительное.

19.12.2020 ФИО20 обратилась в КГБУЗ «НЦРБ» отделение скорой медицинской помощи (далее по тексту ОСМП) с жалобами на высокую температуру, першение в горле, сухой кашель. Из анамнеза: со слов больной болеет три недели, лечится амбулаторно, была на приеме у врача, прошла флюорографическое исследование органов грудной клетки, которое без патологий, взят мазок на COVID-19 18.12.2020. При осмотре фельдшером ОСМП общее состояние больной ФИО20 расценено как средней степени тяжести. Выставлен диагноз: <данные изъяты>. Оказана помощь на месте, рекомендовано: прием врача.

Из медицинской справки КГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» дата забора у больной ФИО20 мазка со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на COVID-19 18.12.2020. Дата поступления 21.12.2020. Дата выдачи результата 22.12.2020- РНК нового коронавируса (SARS-COV-2) oбнapyжeнa.

23.12.2020 ФИО20 обратилась в КГБУЗ «НЦРБ» ОСМП с жалобами на высокую температуру, кашель, слабость. При осмотре фельдшером ОСМП общее состояние больной ФИО20 расценено как средней степени тяжести. Выставлен диагноз: <данные изъяты>, доставлена в инфекционное отделение КГБУЗ «НЦРБ».

23.12.2020 ФИО20 проведено рентгенологическое исследование органов грудной клерки врачом-рентгенологом Рубановой M.Н. Обнаружена пневмония слева в S10.

23.12.2020 ФИО20 поступила в инфекционное отделение КГБУЗ «НЦРБ» с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19. Больной ФИО20 было назначено лечение: симптоматическое, иммуностимулирующее, увлажненный кислород. Выставлен диагноз: <данные изъяты>. Осложнение: <данные изъяты>. Сопутствующий: <данные изъяты>. В динамике 26.12.2020 ухудшение состояния за счет нарастания дыхательной недостаточности 2-3 степени SpO285-70% появление частого сухого кашля и сухих хрипов над легкими. Осмотрена реаниматологом, осуществлен перевод в ПИТ-палата интенсивной терапии, наложена кислородная поддержка с двойным контуром, в 23 час 20 мин на фоне проводимого лечения зафиксирована внезапная остановка сердечной деятельности, дыхания, в 23 час 50 мин констатирована биологическая смерть.

Из допроса врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО3 (протокол дополнительного допроса свидетеля от ДД.ММ.ГГГГ) следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО20 им была осмотрена, переведена в палату интенсивной терапии, где была проведена катетеризация правой подключичной вены без осложнений, сатурация составляла 45%, осуществлялась кислородная поддержка кислородным концентратом через назальную канюлю. С 23.12.2020 по 25.12.2020 врачом-реаниматологом ФИО20 не наблюдалась, к указанной пациентке реаниматолог был вызван только 26.12.2020. После перевода пациентки в ПИТ, отмечалась положительная динамика, сатурация поднялась до 69%, сама больная отмечала улучшение своего состояния. Учитывая положительную динамику кислородная поддержка осуществлялась при помощи двойного контура, 26.12.2020 в 18.00 часов сатурация составляла 75%, тахипноя не нарастала, переводить Бывшеву Ж.А. на ИВЛ было преждевременно, не зная процент объема поражения легочной ткани (компьютерная томография в КГБУЗ «НЦРБ», газоанализатор отсутствует), не зная комплаенс- растяжимость альвеол, перевод пациентки на ИВЛ имел высокий риск развития разрыва легочной ткани. На момент осмотра 26.12.2020 в реанимационных мероприятиях пациентка не нуждалась. Медицинская помощь осуществлялась согласно правилам оказания помощи пациенту.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы № 0005 (медицинская экспертиза) трупа от 18.03.2021 следует, что смерть ФИО20 наступила от респираторного дистресс синдрома, двухсторонней полисегментарной пневмонии, как осложнение новой коронавирусной инфекции. При судебно-медицинском исследовании трупа по акту патологоанатомического исследования телесные повреждения не обнаружены.

Согласно выводов заключения комиссии экспертов № 260 от 22.03.2022:

1. причиной смерти гр-ки ФИО25 явилась коронавирусная инфекция, вызванная вирусом СОVID-19, осложнившаяся двусторонней полисегментарной пневмонией с развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых.

3, 4. по данным медицинской документации, предоставленной экспертам, в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ клиники пневмонии у гр. ФИО20 не было. В медицинской документации в указанный период зафиксированы признаки ОРВИ: жалобы на недомогание, насморк, головную боль, першение в горле, кашель непостоянный, приступами, сухой, считает себя больной с 05.12.2020г. t 37,2-37,5гр.С°; объективно: t 37,25гр.С°, состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены, зев - гиперемирован, отечен, миндалины рыхлые, слизистые выделения из носа, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, при перкуссии легочный звук. ЧД 18/мин, тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет, ЧСС 86/мин, АД 120/80мм рт.ст. На момент осмотра 15.12.2020г., учитывая отсутствие улучшения состояния пациентки на фоне проводимого лечения (сохраняется «ломота во всем теле», кашель, субфебрилитет) у врача поликлиники было достаточно оснований, чтобы заподозрить коронавирусную инфекцию COVID-19. В соответствии с Временными рекомендациями (версия 9) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции», для исключения коронавирусной инфекции 15.12.2020 был обоснованно назначен анализ мазка из носоглотки, но забор материала произведен только 18.12.2020. Установить экспертным путем причину задержки проведения анализа не представляется возможным. Своевременный забор материла для исследования в случае положительного результата позволил бы установить правильный диагноз в более ранние сроки, а при ухудшении состояния направить больную в специализированный стационар. Проведенное по показаниям 15.12.2020 рентгенологическое исследование, судя по имеющемуся протоколу, пневмонии не выявило - «патологических тенеобразований ОГК не выявлено». Оценить предоставленную копию рентгенограммы на бумажном носителе, выявить возможные дефекты в описании снимка не представляется возможным. В предоставлении рентгенограммы от 15.12.2020 на пленочном или электронном носителях экспертам отказано. Для выявления/исключения вирусной пневмонии целесообразно было назначить компьютерную томографию (КТ) лёгких. Сведениями об оснащенности ЛПУ, наличии/отсутствии технической возможности проведения КТ эксперты не располагают.

5. назначенная на поликлиническом этапе терапия от 07.12.2020: противовирусные препараты, местное лечение, антибиотикотерапия, жаропонижающие, противокашлевые средства, - соответствовала клиническим рекомендациям и алгоритмам лечения при подобной патологии (терапия ОРВИ проводится по схеме лечения коронавирусной инфекции). Противовирусная терапия назначена своевременно 07.12.2020, препарат умифеновир (арбидол) применяется как для лечения COVID-19 лёгкой степени тяжести, так и других респираторных вирусных инфекций. По состоянию на 07.12.2020 показаний для назначения азитромицина (антибактериальный препарат) 0,5 № 6 по 1 таблетке в день не было (в амбулаторной карте не указаны). Но на приёме 15.12.2020 при сохраняющихся жалобах и симптомах, врачу следовало отметить неэффективность проводимой терапии, назначить дополнительное обследование, провести коррекцию лечения, а при ухудшении состояния (повышение температуры до 37,8, появление сухого кашля) 21.12.2020 направить пациентку в стационар в соответствии с Временными рекомендациями (версия 9). При изучении материалов дела на этапе оказания медицинской помощи в Поликлинике № 1 КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи гр-ке Бывшевой Ж.А.: отсутствует (не собран) эпидемиологический анамнез; 15.12.2020 (11 день болезни) своевременно не назначены общий анализ крови, компьютерная томография легких (выполнен только рентген), биохимический анализ крови (СРБ, определение уровня креатинина и мочевины), анализ свёртывающей системы крови (в том числе, определение фибриногена, Д- димера), согласно клиническим Временным рекомендациям (9 версия); кроме того, необходимо было проведение общего анализа мочи; в связи с отрицательной динамикой на фоне адекватной терапии ОРВИ, трахеита и возрастом пациентки старше 65 лет (группа риска) не осуществлена Своевременная госпитализация пациентки в стационар; в условиях пандемии несвоевременно проведена этиологическая диагностика COVID-19 с применением методов амплификации РНК вируса с обратной транскрипцией и флуоресцентной детекцией: методами полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ ПЦР-РВ) и изотермальной амплификации. Забор материала (исследование № 011 692 270088) проведен лишь 18.12.2020, дата поступления материала в лабораторию 21.12.2020, на следующий день (22.12.2020) выдан результат: РНК нового коронавируса SARS-COV-2 обнаружена, и только 23.12.2020 в 11:00 пациентка госпитализирована в инфекционное отделение; при осмотрах 07, 15, 21 декабря 2020 года не определена сатурация (определение уровня кислорода крови) с целью выявления и динамики дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), в карте отсутствуют данные о проведении измерения частоты дыхательных движений в динамике; в карте отсутствуют записи врачей врачебной комиссии, проведенной 21.12.2020 (имеются только подписи). Установить причинную связь между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода (смерти пациентки) по имеющимся объективным медицинским данным не представляется возможным.

7, 8 экспертной комиссией выявлены следующие недостатки оказания скорой медицинской помощи: не проведены пульсоксиметрия, глюкометрия, электрокардиографическое исследование; при осмотре состояние оценивается как средней степени тяжести, но при этом в нарушение Временных рекомендацией (версия 9), пациентке ФИО20 не предложена госпитализация в стационар при имеющихся показаниях (отрицательная динамика на фоне амбулаторного лечения ОРВИ, пожилой возраст, находящийся в зоне высокого риска по развитию осложнений). В соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19» версия 9 от 26.10.2020, действующими на момент оказания помощи, «клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) (температура (t) тела выше 37,5 °С и один или более из следующих признаков: кашель - сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (Sp02) < 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза» рассматривают, как случай подозрительный на COVID-19. Учитывая повышенную температуру - 37,7 С, першение в горле, сухой кашель, оценку состояния - «средней тяжести», данный случай ОРВИ необходимо было рассматривать, как подозрительный на COVID-19 и, следуя временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19», версия 9 от 26.10.2020, осуществить транспортировку ФИО20 в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на COVID-19, что сделано не было. Указанные недостатки самостоятельного влияния на наступление неблагоприятного исхода не оказали, однако в случае госпитализации пациентки в стационар 19.12.2020 шансы на благоприятный исход были бы выше.

11. При изучении амбулаторной карты, карт вызова скорой помощи выявлены следующие нарушения и недостатки:

- при осмотрах 07, 15, 19, 21 декабря 2020 года не определена сатурация (определение уровня кислорода крови) с целью выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии, в амбулаторной карте отсутствуют данные о проведении измерения частоты дыхательных движений в динамике; отсутствует (не собран) эпидемиологический анамнез;

-в диагнозе, вынесенном в поликлинике и фельдшером скорой помощи, не указана степень тяжести инфекции;

- в условиях пандемии несвоевременно проведена этиологическая лабораторная диагностика COVID-19;

- своевременно не назначен общий анализ крови, компьютерная томография легких (выполнен только рентген), биохимический анализ крови (СРБ, определение уровня креатинина и мочевины), анализ свёртывающей системы крови (в том числе, определение фибриногена, Д-димера), согласно клиническим Временным рекомендациям (9 версия); общий анализ мочи;

- следуя временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19, версия 9 от 26.10.2020, учитывая клинические проявления болезни, возраст пациентки, отсутствие положительной динамики течения ОРВИ, несмотря на лечение, случай должен был рассматриваться, как подозрительный на COVID-19 средней степени тяжести;

- с учетом возраста пациентки старше 65 лет при вызове скорой помощи уже на момент 19.12.2020 фельдшер должна была осуществить госпитализацию больной в стационар (в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19» версия 9 от 26.10.2020г. («госпитализация осуществляется в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии»).

Таким образом, при своевременном проведении диагностических мероприятий, таких как пульсоксиметрия в динамике, общий анализ крови, ПЦР тест на COVID-19, компьютерная томограмма легких (при технической возможности ее проведения) имелась возможность диагностировать коронавирусную инфекцию и пневмонию в более ранние сроки.

Согласно заключению комиссии экспертов № 260, при оказании медицинской помощи Бывшевой Ж.А. на этапе стационарного лечения в инфекционном отделении (23-26.12.2020) экспертной комиссией выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи:

1) В качестве этиотропной (противовирусной) терапии назначен препарат Умифеновир (Арбидол). Согласно временным методическим рекомендациям в условиях стационара, при средней и тяжёлой степени тяжести COVID-19, препарат Умифеновир (арбидол) не применяется, так как не входит в рекомендуемые схемы лечения. Кроме того, при назначении не учтено, что амбулаторно ФИО20 уже прошла курс лечения данным препаратом; при этом должного эффекта не отмечалось, нарастала отрицательная симптоматика, не была достигнута элиминация вируса (респираторный мазок от 18.12.2020 (дата получения результата 22.12.2020) положительный - РНК вируса SARSCoV2 обнаружено). Таким образом, лечение пациентки данным препаратом было заведомо неэффективным. В схему лечения на стационарном этапе должны быть включены Гидроксихлорохин, Фавипиравир, Ремдесивир (Временные рекомендации «Профилактика, диагностика я лечение коронавирусной инфекции COVID-19» версия 9 от 26.10.2020).

3) Согласно временным методическим рекомендациям по COVID-19, исследование первого общего анализа крови должно быть проведено не позднее 12 часов от момента поступления в стационар, D-димер и СРБ должны быть определены не позднее 24 часов от поступления, ферритин - при госпитализации. Срок проведения общего анализа крови в данном случае превышает рекомендуемый, исследования ферритина, Д-димера вообще не проведены.

4) Уже на момент поступления 23.12.2020 в 11.20 час. у пациентки регистрировалась сатурация кислорода 90%. В приёмном покое необходимо было провести оценку тяжести состояния пациентки по шкале NEWS. При оценке сумма баллов 5, показана консультация врача отделения интенсивной терапии для оценки витальных функций. Оценка по шкале NEWS ФИО20 не проведена. Пациентка не была госпитализирована в специальное подразделение /ОРИТ/ для проведения респираторной поддержки, в нарушение п.7 Приказа М3 № 459н, приложение 12.

5) Динамическое наблюдение пациентки, оценка состояния должно осуществляться каждые 3 часа в 1-е сутки госпитализации, далее - 2 раза в день, с контролем уровня сознания, сатурации кислорода, температуры тела, артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений); показана прон-позиция, оксигенотерапия с обоснованием выбранного метода и оценкой эффективности. Согласно медицинской карте стационарного больного, необходимые мероприятия проведены не были.

6) Согласно дневниковым записям от 24.12.2020, 25.12.2020 (без указания времени осмотров и данных о том, какой специалист осматривал пациентку) у пациентки сохранялся субфебрилитет, одышки не было - ЧДД 18, аускультативно в легких дыхание жёсткое, хрипов не было, ЧСС 80 в мин., однако, показатели сатурации 86-90%, свидетельствуют о дыхательной недостаточности и противоречат данным физикальных осмотров. При сатурации 86-90% (состояние гипоксии) указанные параметры частоты сердечных сокращений - 80 в минуту, дыхания - 18 в минуту вызывают сомнение.

7) Отсутствуют записи о наблюдении врача-реаниматолога в период 23.12- 25.12.2020.

8) С момента госпитализации пациентке не проводилась необходимая респираторная поддержка 23.12.-25.12.2020.

9) Пациентке с признаками острой дыхательной недостаточности (сатурация менее 90% по данным пульсоксиметрии) не проведены рекомендованное исследование газов артериальной крови с определением Ра02, РаС02, pH, бикарбонатов, лактата (Методические рекомендации «Анестезиологореанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19», версия 2 от 18.04.2020, стр. 5 - 3). Лабораторная диагностика общая), не оценена степень тяжести развившегося острого респираторного дистресс- синдрома.

10) Несмотря на то, что 26.12.2020 в 10.00 час. пациентке требовался экстренный вызов анестезиолога-реаниматолога (консультация в течение 1 часа), ФИО20 была осмотрена анестезиологом-реаниматологом только через 2 часа - в 12.15.

11) Необходимые исследования (исследования уровня тропонина, рентгенографическое исследование органов грудной клетки) не проведены (результаты в медицинской карте отсутствуют).

12) Не проведена незамедлительная респираторная поддержка в виде высокопоточной оксигенотерапии или неинвазивной ИВЛ при снижении Sp02 до 45% 26.12.2020 в 12.15час.

13) Врачом-реаниматологом не выполнена рекомендация пошагового подбора метода респираторной поддержки (согласно МР ФАР, 18.04.2020. Респираторная терапия, стр.23 п.82): 1 шаг - при Sp02< 92% начать обычную кислородотерапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до сатурации 96-98%. При снижении показателя до уровня <93% необходима дотация кислорода с динамическим наблюдением и оценкой эффективности. При снижении сатурации (Sp02) до 45% была показана незамедлительная респираторная поддержка в виде высокопоточной оксигенотерапии или неинвазивной ИВЛ (искусственная поддержка дыхания без интубации или трахеотомии через лицевую маску, когда пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе); при неэффективности данного метода показана инвазивная ИВЛ с интубацией трахеи.

На фоне указанных недостатков оказания медицинской помощи имело место усугубление тяжести и скорости развития патологического процесса. Экспертная комиссия считает, что при правильном лечении и ведении пациентки в условиях специализированного подразделения благоприятный исход не был гарантирован, но был возможен. Установить прямую причинную связь между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти по имеющимся объективным медицинским данным не представляется возможным.

Согласно заключению комиссии экспертов № 201 (дополнительное) от 06.06.2023, были получены ответы на поставленные вопросы:

Вопрос 1: проведение незамедлительной респираторной поддержки в виде высокопоточной оксигенотерапии или инвазивной ИВЛ позволило ли бы стабилизировать состояние пациентки?

Ответ: проведение респираторной поддержки в виде высокопоточной оксигенотерапии или инвазивной ИВЛ у пациентки с высокой степенью риска (возраст, наличие тяжелой сопутствующей и фоновой патологии) стабилизацию состояния и благоприятный исход не гарантировало.

Вопросы: 2: соответствует ли лечение пациентки ФИО20, проведенное врачами КГБУЗ «НЦРБ» терапевтом Косточкиной Л.Н., реаниматологом- анестезиологом Барановым В.В., всем установленным стандартам и правилам? 3. Доказывают ли имеющиеся медицинские документы и материалы уголовного дела, предоставленные экспертам на исследование, что врачи - терапевт Косточкина Л.Н., реаниматолог-анестезиолог Баранов В.В., должны были, но не совершили действия, предписанные правилами оказания помощи пациенту, а также принимались решения, противоречащие должностным инструкциям? 16. Имеющиеся данные подтверждают, что не был проведен необходимый анализ жалоб и клинической симптоматики, не проведена необходимая диагностика, вследствие чего врачебная тактика была ошибочной? 17. Могло ли быть назначено ФИО20 более результативное лечение?

Ответ: назначенная на поликлиническом этапе терапия от 07.12.2020: противовирусные препараты, местное лечение, антибиотикотерапия, жаропонижающие, противокашлевые средства, - соответствовала клиническим рекомендациям и алгоритмам лечения (терапия ОРВИ проводилась, по схеме лечения коронавирусной инфекции). Противовирусная терапия - назначена своевременно 07.12.2020, препарат умифеновир (арбидол) применяется как для лечения COVID-19 лёгкой степени тяжести, так и других респираторных вирусных инфекций. По состоянию на 07.12.2020 показаний для назначения азитромицина (антибактериальный препарат) 0,5 № 6 по 1 таблетке в день не было (в амбулаторной карте не указаны). Но на приёме 15.12.2020 при сохраняющихся жалобах и симптомах, врачу следовало отметить неэффективность проводимой терапии, назначить дополнительное обследование, провести коррекцию лечения, а при ухудшении состояния (повышение температуры до 37,8°С, появление сухого кашля) 21.12.2020 - направить пациентку в стационар в соответствии с Временными методическими рекомендациями по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (версия 9).

На этапе оказания медицинской помощи в Поликлинике № 1 КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» в отступлении от нормативных документов, действовавших на тот период, имели место следующие недостатки оказания медицинской помощи гр-ке ФИО20:

- отсутствует (не собран) эпидемиологический анамнез;

- 15.12.2020 (11 день болезни) своевременно не назначен общий анализ крови, компьютерная томография легких (выполнен только рентген), биохимический анализ крови (СРБ, определение уровня креатинина и мочевины), анализ свёртывающей системы крови (в том числе, определение фибриногена, Д-димера), согласно клиническим Временным рекомендациям (9 версия); кроме того, необходимо было проведение общего анализа мочи;

- в связи с отрицательной динамикой на фоне адекватной терапии ОРВИ, трахеита и возрастом пациентки старше 65 лет (группа риска) не осуществлена своевременная госпитализация пациентки в стационар;

- в условиях пандемии несвоевременно проведена этиологическая диагностика COVID-19 с применением методов амплификации РНК вируса с обратной транскрипцией и флуоресцентной детекцией: методами полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ ПЦР-РВ) и изотермальной амплификации. Забор материала (исследование № 011 692 270088) проведен лишь 18.12.2020, дата поступления материала в лабораторию 21.12.2020, на следующий день (22.12.2020) выдан результат: РНК нового коронавируса SARS-COV-2 обнаружена, и только 23.12.2020 в 11:00 -пациентка госпитализирована в инфекционное отделение;

- при осмотрах 07, 15, 21 декабря 2020 года не определена сатурация (определение уровня кислорода крови) с целью выявления и динамики дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), в карте отсутствуют данные о проведении измерения частоты дыхательных движений в динамике;

- в карте отсутствуют записи врачей врачебной комиссии, проведенной 21.12.2020 (имеются только подписи).

На стационарном этапе оказания медицинской помощи в инфекционном отделении КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница имели место следующие недостатки:

1) На момент поступления в стационар 23.12.2020 11ч.20мин. при имеющихся жалобах и показателях сатурации (Sp02 90%) состояние пациента должно быть расценено как тяжелое (Клинические рекомендации 9 стр. 16). В соответствии с п.7 приказа М3 459н приложение 12 - пациент должен госпитализироваться на койки отделения реанимации для проведения респираторной поддержки, что сделано не было. Также было показано динамическое наблюдение пациентки (оценка состояния в 1-е сутки госпитализации каждые 3 часа, далее - 2 раза в день, с контролем сатурации кислорода, температуры тела, артериального давления, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, уровня сознания), пронпозиция, оксигенотерапия с обоснованием выбранного метода и оценкой эффективности.

2) Согласно временным методическим рекомендациям, в период стационарного лечения требуют ежедневного мониторинга следующие лабораторные показатели: уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов крови; активность трансаминаз (АЛТ, ACT), лактатдегидрогеназы, уровни СРВ, ферритина, тропонина; D-димера; протромбиновое время; уровень фибриногена; по показаниям: уровень ИЛ-6; количество Т- и В-лимфоцитов; NT- proBNP. Инструментальные признаки, требующие мониторинга - характер и площадь поражения легких на КТ грудной клетки (Временные рекомендации, Версия 9 от 26.10.2020г., с.83; Приложение 2-1, 2-2 Временных рекомендаций).

В отступлении от методических рекомендаций, время исследования первого общего анализа крови у ФИО20 превышает рекомендуемый норматив (не позднее 12 часов с момента поступления), исследование ферритина, Д-димера вообще не проведены.

4) отсутствуют записи об осмотре и наблюдении врача-реаниматолога в период 23.12-25.12.2020.

5) С момента госпитализации пациентке не проводилась необходимая респираторная поддержка 23.12.-25.12.2020.

6) Пациентке с признаками острой дыхательной недостаточности (сатурация менее 90% по данным пульсоксиметрии) не проведены рекомендованное исследование газов артериальной крови с определением Ра02, РаС02, pH, бикарбонатов, лактата (Методические рекомендации «Анестезиологореанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19», версия 2 от 18.04.2020, стр. 5-3) Лабораторная диагностика общая) (из показаний врача-реаниматолога Баранова В.В. - стационар не оснащен необходимой аппаратурой), не оценена степень тяжести развившегося острого респираторного дистресс- синдрома.

7) Несмотря на то, что 26.12.2020г. в 10.00 час. пациентке требовался экстренный вызов анестезиолога-реаниматолога (консультация в течение 1 часа), ФИО20 была осмотрена анестезиологом-реаниматологом только через 2 часа - в 12.15.

8) Не проведена незамедлительная респираторная поддержка в виде высокопоточной оксигенотерапии или неинвазивной ИВЛ при снижении SpО2 до 45% 26.12.2020г. в 12.15час.

9) Врачом-реаниматологом не выполнена рекомендация пошагового подбора метода респираторной поддержки (согласно МР ФАР, 18.04.2020. Респираторная терапия, стр.23 п.82): 1 шаг - при SpО2< 92% начать обычную кислородотерапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до сатурации 96-98%. При снижении показателя до уровня <93% необходима дотация кислорода с динамическим наблюдением и оценкой эффективности. При снижении сатурации (SpО2) до 45% была показана незамедлительная респираторная поддержка в виде высокопоточной оксигенотерапии или неинвазивной ИВЛ (искусственная поддержка дыхания без интубации или трахеотомии через лицевую маску, когда пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе); при неэффективности данного метода показана инвазивная ИВЛ с интубацией трахеи.

Ввиду того, что часть вопросов требуют специальных познаний в области анестезиологии и реаниматологии, а привлечь к производству дополнительной экспертизы специалиста в данной области не представилось возможным, экспертная комиссия опиралась на выводы предыдущей экспертизы.

Вопрос 4: следовало ли для правильной диагностики (лечения) больного приглашать врача-консультанта, проводить консилиум врачей?

Ответ: да, следовало. При наличии возможностей и условий, можно было организовать консультацию врача-специалиста с помощью телемедицины.

Согласно имеющимся материалам, в амбулаторной карте имеются сведения о проведении врачебной комиссии 21.12.2020, но записи врачей отсутствуют (имеются только подписи). В день поступления в стационар (23.12.2020 в 11.20ч.) - консилиум был проведен в составе зам. главного врача по медицинской части и главного врача больницы: назначена терапия (по листу назначения: умифеновир 200мг 4 раза в день, цефалоспорины 3 поколения, в сочетании с амикацином, с заменой на левофлоксацин и ванкомицин, дексаметазон, гепарин.

Вопрос 5: какие неблагоприятные последствия неправильного лечения наступили?

Ответ: несвоевременная госпитализация (на 17 день от начала заболевания), отсутствие адекватной респираторной поддержки в стационаре, способствовали усугублению тяжести и скорости развития патологического процесса, нарастанию дыхательной недостаточности и прогрессированию острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, что привело к наступлению смерти ФИО26

Вопросы 6: какова тяжесть вреда здоровью, причиненного дефектом медицинской помощи? 15. Можно ли считать, что несвоевременная госпитализация для динамического наблюдения и оказания соответствующей медицинской помощи находится в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти пациента?

Ответ: при своевременной госпитализации в стационар, адекватном лечении в условиях стационара в соответствии с Временными методическими рекомендациями (9 версия) существовала возможность благоприятного исхода. Следует принимать во внимание тот факт, что пациентка находилась в группе высокого риска по осложнениям и смерти от коронавирусной инфекции.

Установить наличие прямой причинной связи выявленных недостатков с наступлением неблагоприятного исхода не представляется возможным, поскольку представленные на экспертизу документы не содержат достаточных сведений, в том числе объективных медицинских данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования, без которых не представляется возможным судить о причинах возникновения и непосредственном влиянии тех или иных недостатков медицинской помощи на исход заболевания.

Так, в частности:

- экспертной комиссии не предоставлены рентгеновские снимки органов грудной клетки на цифровом носителе, либо рентгеновской пленке (бумажные носители не подлежат экспертному исследованию и описанию);

- в медицинской документации отсутствуют данные пульсоксиметрии на амбулаторном этапе, что затрудняет оценку наличия либо отсутствия и выраженность дыхательной недостаточности на этапах оказания поликлинической помощи;

- не установлены причины задержки исследования мазка из носоглотки на определение возбудителя заболевания COVID-19;

- записи физикальных осмотров зачастую содержат шаблонные и противоречивые сведения, не позволяющие составить объективное представление о состоянии пациентки.

В отсутствии возможности установления причинной связи указанных недостатков с наступившим летальным исходом, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием/бездействием медицинских работников, не устанавливается.

Вопрос 7: все ли показатели, характеристики, которые должны были служить для врачей - терапевта Косточкиной Л.Н., реаниматолога- анестезиолога Баранова В.В., опорными в принятии решений были учтены для постановки правильного диагноза?

Ответ: в условиях пандемии, в соответствии с Методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19», версия 9 от 26.10.2020, у лиц с признаками ОРВИ обследование на новую коронавирусную инфекцию в день обращения ФИО20 к участковому терапевту, назначено не было, не учтено и повлияло на своевременную диагностику и постановку правильного диагноза в первые дни обращения ФИО20 в поликлинику.

Вопрос 8: можно ли, опираясь на имеющиеся данные, утверждать, что назначенное лечение врачом Косточкиной Л.Н. является заведомо не приносящим результата, т.е. «примитивным» ? 10. Правильный ли метод лечения выбран врачом терапевтом Косточкина Л.Н.? 9. Подтверждают ли выявленные дефекты, что врач терапевт Косточкина Л.Н. стремился вылечить больного самым простым способом, в то время, как недуг нуждался в значительно серьёзном врачебном вмешательстве?

Ответ: с учетом клинической картины, имевшейся у ФИО20, выбранная терапия на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи являлась обоснованной, соответствовала Методическим рекомендациям 2020 года (Версия 9).

Вопрос 11: оценил ли врач ФИО2 всю серьезность состояния здоровья больного?

Ответ: на момент амбулаторного приёма пациентки, учитывая ухудшение состояния, отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения, факторы риска, в том числе возраст, входящий в группу высокого риска по осложнениям, согласно Временным рекомендациям, версия 9, действовавших на момент обращения, ДД.ММ.ГГГГ должно было быть принято решение о госпитализации ФИО20 в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

Несвоевременная дифференциальная диагностика новой коронавирусной инфекции, отсутствие данных на пневмонию при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки не позволили оценить возможные осложнения данной инфекции.

Вопрос 12: можно ли утверждать, что диагностические мероприятия и при амбулаторном лечении и при стационарном лечении, проведены не в полном объеме? Вопрос 13. Своевременно ли была осуществлена госпитализация ФИО20? Вопрос 14. Привели ли к несвоевременной госпитализации больной выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи в рамках проведенных ФИО2 медицинских манипуляций, а также неправильная оценка состояния ФИО20?

Ответ: оценивая записи приемов в поликлинике, необходимо отметить: краткий сбор жалоб (без уточнения изменения жалоб, динамики состояния, нет описания слизистой глаз, нижних конечностей, периферических лимфоузлов, печень - стоит прочерк;

- не определена сатурация с целью динамики дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), в амбулаторной карте отсутствуют данные о проведении измерения частоты дыхательных движений в динамике;

- 15.12.2020 (11 день болезни) своевременно не назначены общий анализ крови, компьютерная томограмма легких (согласно имеющимся в материалах дела сведениям, лечебное учреждение компьютерным томографом не оснащено, поэтому в стационаре выполнена только рентгенограмма), биохимический анализ (в том числе, уровень СРБ, определение уровня креатинина и мочевины) и исследование свёртывающей системы крови (фибриноген, Д-димер) согласно клиническим временным рекомендациям (9 версия); кроме того, необходимо проведение общего анализа мочи;

- записи от 21.12.2020 не отражают ухудшения состояния, но врач, оценивая состояние как «удовлетворительное», выставляет диагноз ОРВИ средней степени тяжести (столь длительное течение не характерно для ОРВИ и уже свидетельствует о наличии осложнений);

- в карте отсутствуют записи врачей врачебной комиссии (имеются только подписи), проведенной 21.12.2020 формально;

- не проведена своевременная госпитализация пациентки в стационар (пациентку необходимо было направить по скорой помощи в дежурный терапевтический стационар в связи с отрицательной динамикой на фоне адекватной терапии ОРВИ, трахеита (запись врача от 15.12.2020) и возрастом пациентки старше 65 лет (группа риска).

Не проведен дифференциальный диагноз с новой коронавирусной инфекцией.

На всех этапах оказания медицинской помощи нарушены Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19» версия 9 от 26.10.2020, однако при первичном обращении в поликлинику 07.12.2020 лечение было назначено верно, в соответствии с вышеуказанными Временными рекомендациями.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратам получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (части 1, 2, 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть первая статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части второй статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В числе обязанностей медицинских организаций, предусмотренных ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", указаны: обязанность оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи- оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.)

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части второй и третьей статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина(п. 1).

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на компенсацию морального вреда, причиненного действиями (бездействием), нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие ему нематериальные блага(п.2).

Из норм Конституции РФ, Семейного кодекса РФ, положений ст. 150, 151 ГК РФ, разъяснений постановления Пленума Верховного Суда РФ в из взаимной связи следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзац третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший предоставляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий – если это моральный вред), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителем вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Применительно к данным спорным правоотношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация КГБУЗ «НЦРБ» должна доказать отсутствие своей вины в причинении истцу морального вреда вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи ФИО20

Принимая во внимание установленные по делу фактические обстоятельства, оценивая представленные сторонами доказательства в их совокупности, суд полагает установленным, что на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО20 медицинским учреждением были нарушены Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции COVID-19» версия 9 от 26.10.2020, при своевременной госпитализации в стационар, адекватном лечении в условиях стационара в соответствии с Временными методическими рекомендациями (9 версия) существовала возможность благоприятного исхода, следует принимать во внимание тот факт, что пациентка находилась в группе высокого риска по осложнениям и смерти от коронавирусной инфекции; несвоевременная госпитализация (на 17 день от начала заболевания), отсутствие адекватной респираторной поддержки в стационаре, способствовали усугублению тяжести и скорости развития патологического процесса, нарастанию дыхательной недостаточности и прогрессированию острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, что привело к наступлению смерти ФИО26, то есть ответчиком не были приняты все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для полноценного и квалифицированного оказания медицинской помощи и таким образом, в полном объеме требования закона об оказании медицинской помощи надлежащего качества ответчиком не выполнены, что повлекло за собой ненадлежащее оказание ФИО20 медицинской помощи, и принимая во внимание сложившиеся семейные связи, характеризующиеся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, причинило безусловные нравственные страдания истцу и тем самым нарушило психическое благополучие членов семьи в обычном формате ее существования, что в результате привело к нарушению неимущественного права истца на родственные и семейные связи.

Действительно, принимая во внимание невозможность полной гарантии благоприятного исхода даже при оказании полноценного лечения, материалами дела достоверно не доказано, что смерть ФИО20 напрямую связана с дефектами оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности, суд полагает, что отсутствие установленных по делу дефектов оказания медицинской помощи позволило бы рассчитывать на благоприятный исход заболевания и не исключало возможность предотвращения смерти ФИО20

Установленные по делу вышеприведенные обстоятельства, безусловно причинили нравственные страдания дочери ФИО20

Таким образом, поскольку факт нарушения ответчиком неимущественного права истца на родственные и семейный связи достоверно установлен, принимая во внимание вышеприведённые фактические обстоятельства дела, характер причиненных истцу нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, а также требования разумности и справедливости на основании вышеприведенных норм материального права, суд считает возможным взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в пользу Бывшевой И.О. в размере 400 000 руб., полагая, что в данном конкретном случае именно данный размер компенсации отвечает признакам справедливого вознаграждения лица за перенесенные страдания, обеспечивает баланс частных и публичных интересов.

Моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежной форме и его полного возмещения, поэтому предусмотренная законом компенсация должна отвечать в первую очередь признакам справедливого вознаграждения лица за перенесенные страдания.

Заключение комиссии экспертов № 260 от 22.03.2022, заключение комиссии экспертов № 201 (дополнительное) от 06.06.2023, проведенных в рамках расследования уголовного дела № 12102080010000014 суд признает относимыми и допустимыми доказательствами по делу, которые согласуются с иными представленными в материалы дела доказательствами и их дополняющими. Основания сомневаться в их достоверности у суда отсутствуют.

Доводы представителя ответчика о том, что пациентка не была привита от заболевания COVID-19, судом отклоняются, поскольку согласно информации, размещенной на сайте Российской газеты, массовая вакцинация от COVID-19 в России началась с 18.01.2021, тогда как пациентка ФИО20 заболела 07.12.2020, а умерла ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии со ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе расходы на оплату услуг представителей.

В силу требований ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах (ч. 1 ст. 100 ГПК РФ).

Как следует из разъяснений, данных в п.п. 11 - 13 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 г. № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

Согласно абз. 2 п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении, связанных с рассмотрением дела", положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении: иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Из материалов дела следует, что между истцом и представителем ФИО27 заключено соглашение № об оказании юридической помощи от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому доверитель поручает, а Адвокат принимает на себя обязательство оказать юридическую помощь доверителю в объёме и на условиях, установленных настоящим Соглашением, а именно представлять интересы доверителя в Николаевском-на-Амуре городском суде по гражданскому делу о компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Согласно п. 1.2 соглашения, в рамках, принятых на себя по соглашению обязательств Адвокат: изучает материалы дела; изучает судебную практику по аналогичной категории дел; разрабатывает правовую позицию по делу, направленную на разрешение дела в пользу доверителя; работает с доказательствами по делу, при необходимости принимает меры по сбору доказательств по делу; при необходимости составляет необходимые по делу процессуальные документы и жалобы; консультирует доверителя по всем иным вопросам, возникающим в связи с вышеуказанным делом; собирает и предоставляет доказательства, необходимые для оказания юридической помощи; участвует в судебных заседаниях по делу.

Гонорар Адвоката, являющийся вознаграждением за оказание юридической помощи по настоящему соглашению, устанавливается в размере 30000 руб. (п. 3.1 соглашения).

Оплата Бывшевой И.О. по соглашению об оказании юридической помощи № 50/23 от 27.11.2023 подтверждается квитанцией, имеющейся в материалах дела (серия ЛХ № 014977).

При разрешении вопроса о взыскании расходов по оплате услуг представителя суд, учитывая требования разумности, справедливости, сложность дела, объем удовлетворенных исковых требований (исковые требования удовлетворены частично), продолжительность рассмотрения дела, объем проделанной представителем работы (участие на подготовке дела к судебному заседанию12.01.2024 в судебном заседании 04.03.2024), отсутствие возражений ответчика, суд приходит к выводу, что заявленная к взысканию сумма судебных расходов на оплату услуг представителя в размере 30000 руб. отвечает принципу разумности и справедливости и подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии с частью 1 статьи 103 ГПК РФ, подпунктом 8 пункта 1 статьи 333.20 НК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Из анализа данных норм следует, что, если истец был освобожден от уплаты государственной пошлины, она взыскивается с ответчика в соответствующий бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований исходя из той суммы, которую должен был уплатить истец.

Истец на основании подпункта 19 пункта 1 статьи 333.36 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления.

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 333.19 НК РФ размер государственной пошлины для организаций при подаче искового заявления неимущественного характера составляет 300 руб..

На основании изложенного, с ответчика подлежит взысканию в доход бюджета Николаевского муниципального района Хабаровского края государственная пошлина в размере 300 руб..

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования Бывшевой Инны Олеговны к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи, судебных расходов, удовлетворить частично.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница», ИНН 2705010065, ОГРН1032700110101 в пользу Бывшевой Инны Олеговны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <данные изъяты>-на-Амуре Хабаровского края, паспорт серия № компенсацию морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи в размере 400000 руб., судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 30000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница», ИНН 2705010065, ОГРН1032700110101 государственную пошлину в размере 300 рублей в бюджет Николаевского муниципального района Хабаровского края.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме в Хабаровский краевой суд через Николаевский-на-Амуре городской суд Хабаровского края.

Мотивированное решение изготовлено 07.03.2024.

Судья                                     А.И. Куксенко