Судебный акт #1 (Определение) по делу № 11-232/2021 от 09.11.2021

Дело № ******

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

21 декабря 2021 г Октябрьский районный суд <адрес> в составе:

председательствующего судьи Гурина К.В.,

при секретаре ФИО2,

с участием истца ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ответчика АО «СОГАЗ» на решение мирового судьи судебного участка № ****** Октябрьского судебного района <адрес>, исполняющей обязанности по рассмотрению гражданских дел, подсудных мировому судье судебного участка № ****** Октябрьского судебного района <адрес>, от ДД.ММ.ГГГГ по гражданскому делу по иску ФИО1 к акционерному обществу «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился с иском в суд к АО «СОГАЗ» о взыскании суммы страхового возмещения. В обоснование своих исковых требований истец указал, что ДД.ММ.ГГГГ подал в АО «СОГАЗ» заявление на страховую выплату в связи с наступлением страхового случая - заболевания на основании положений договора страхования от несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» № ****** от ДД.ММ.ГГГГ, заключенным между АО «СОГАЗ» и ОАО «РЖД». Рассмотрев заявление истца ответчиком было принято решение, что дата наступления страхового случая - с момента диагностирования заболевания - ДД.ММ.ГГГГ, а не с даты постановки диагноза и оформления ЭЛН, то есть с ДД.ММ.ГГГГ. Соответственно, ответчик выплатил страховую выплату только за 13 дней (с 18 но ДД.ММ.ГГГГ) в размере 6 500 рублей, а не за полный период течения заболевания, то есть за 24 дня. Размер полной выплаты должен составлять 12 000 рублей. Полагает, что решение, принятое АО «СОГАЗ» по отказу в выплате страхового возмещения за период болезни с 07 по ДД.ММ.ГГГГ не обосновано и незаконно. Просит взыскать с ответчика АО «СОГАЗ» недоплаченное страховое возмещение в размере 5 500 рублей.

Решением мирового судьи судебного участка № ****** Октябрьского судебного района <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования ФИО1 были удовлетворены, в его пользу с АО «СОГАЗ» было взыскано страховое возмещение в сумме 5500 рублей 00 копеек, а также штраф в сумме 2000 рублей 00 копеек.

В апелляционной жалобе представитель ответчика просит решение суда отменить и принять новое решение, которым отказать в удовлетворении иска.

Истец ФИО1 в судебном заседании суда апелляционной инстанции полагал решением мирового судьи подлежащим оставлению без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, в заседание суда апелляционной инстанции не явились, не ходатайствовали об отложении судебного заседания, в материалах дела имеются доказательства заблаговременного извещения о времени и месте рассмотрения дела судом апелляционной инстанции. Также сведения о месте и времени судебного заседания были заблаговременно размещены на сайте Октябрьского районного суда <адрес>. С учетом изложенного, руководствуясь ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд определил о рассмотрении дела при данной явке.

Заслушав лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения в пределах доводов апелляционной жалобы в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии со ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Из материалов дела следует, что истец ФИО1 является застрахованным лицом по полису страхования от несчастных случаев и болезней № ****** LA 4077652-03 от ДД.ММ.ГГГГ в рамках коллективного договора страхования от несчастных случаев и болезней сотрудников ОАО «РЖД» № ****** от ДД.ММ.ГГГГ, заключенному в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев и болезней» от ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с п. 1 ст. 929 Гражданского кодекса Российской Федерации страховой случай – это наступление предусмотренного в договоре события, влекущее обязанность страховщика возместить причиненные вследствие этого убытки в застрахованном имуществе.

В соответствии с выпиской из медицинской карты амбулаторного больного из ГАУЗ СО «ГКБ № ******», листками нетрудоспособности истец находился на амбулаторном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Новая коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19. Легкая форма. Лабораторно не подтвержденная. Код по МКБ10- U07.2. Двусторонняя вирусная пневмония легкой степени тяжести КТ-1, код по МКБ10 - Л2.8.»

При этом, по результатам КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ выявлено осложнение в виде двухсторонней пневмонии, объем поражения 10%, с признаками формирующихся пневмофиброзных изменений. МКБ J12.08. по результатам ПЦР от ДД.ММ.ГГГГ C0VID-19 подтвержден не был.

Направление врачом-терапевтом на компьютерную диагностику органов грудной клетки было дано для определения степени тяжести с целью решения в каком виде надо будет проходить лечение - амбулаторное или стационарное (в больнице).

Ответчиком было принято решение о выплате страхового возмещения за период нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в размере 6 500 рублей, что подтверждается платежным поручением № ****** от ДД.ММ.ГГГГ.

Истец, не согласившись с размером выплаченного страхового возмещения, обратился с требованием выплатить страховое возмещение, начиная с ДД.ММ.ГГГГ, то есть с даты выдачи листка нетрудоспособности.

Письмом № СГ-50309 от ДД.ММ.ГГГГ АО «СОГАЗ» отказало в удовлетворении требований.

В силу п.п. 1,2 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила приложены к договору.

В соответствии со ст. 422 Гражданского кодекса Российской Федерации договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Ст. 9 Закона Российской Федерации № ****** от ДД.ММ.ГГГГ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусмотрено, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 3.2.2. договора страховыми случаями признается временная утрата общей трудоспособности в результате болезней.

В соответствии с пунктом 3.4. договора к болезням в рамках договора относятся: холера, чума, ботулизм, сибирская язва, столбняк, бешенство, острый полиомиелит, клещевой или послепрививочный энцефалит (энцефаломиелит), геморрагические лихорадки; острый аппендицит; острый отек гортани, отек Квинке, повлекшие проведение реанимационных мероприятий; тромбоэмболия легочной артерии; разрыв аневризмы аорты; острая сердечно-сосудистая недостаточность (при условии отсутствия в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни II и III стадии); внематочная беременность, инфаркт миокарда, инсульт, вирусная пневмония (бронхопневмония, включая пневмонию-вызванную COVID-19), вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа, диагностированных период действия договора.

Таким образом, страховым случаем является не сам факт временной нетрудоспособности, а нетрудоспособность в результате заболевания и/или его осложнения, входящего в исчерпывающий перечень заболеваний, осложнений заболевания, указанных в пункте 3.4. договора.

В соответствии с пунктом 5.3.1. договора застрахованным в подтверждение наступления страхового случая, в частности, представляются листок нетрудоспособности, и документ, выданный медицинским учреждением о диагнозе, продолжительности лечения (справка, эпикриз, выписка из истории болезни и др.).

В соответствии с дополнительным ответом ГАУЗ СО «ГКБ № ******» от ДД.ММ.ГГГГ на судебный запрос суда апелляционной инстанции, при первичном осмотре фельдшером отделения неотложной медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был клинически поставлен предварительный диагноз: «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. О. пневмония? Предварительно поставленный». Диагноз «Пневмония» основывался на клинических проявлениях респираторного заболевания, а именно: симптомы интоксикации (повышение температуры тела до фебрильных значений, общая слабость - со слов пациента), симптомы поражения нижних дыхательных путей (одышка в покое), данных физикального обследования (ослабление дыхания при аускультации легких), данных инструментального исследования (пульсоксиметрия - снижение сатурации кислорода на воздухе до 94% при минимальной границе нормы 95%). Методами выбора для подтверждения факта поражения легких являются исследования с использованием рентгеновских лучей: флюорография, рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки, с возрастанием разрешающей способности в порядке перечисления. Проведение рентгенографии или компьютерной томографии предполагалось ФИО1 в условиях приемного отделения стационара, куда, в связи с наличием начальных признаков дыхательной недостаточности (на фоне отсутствия хронических заболеваний, являющихся причиной снижения сатурации кислорода), пациент направлен на госпитализацию. От предложенной госпитализации ФИО1 категорически отказался, о чем собственноручно в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ****** им сделана запись: «Отказываюсь от госпитализации. О последствиях предупрежден. ДД.ММ.ГГГГ. Подпись (расшифровка)». Поскольку пациент отказался от госпитализации, но нуждался в медицинской помощи, то ему был взят материал из носоглотки и ротоглотки для проведения лабораторного исследования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и назначено лечение в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при вирусной инфекции в условиях пандемии COVID-19, а также внебольничной пневмонии. При этом лучевые методы диагностики на ДД.ММ.ГГГГ в амбулаторных условиях для инфекционных больных без подтвержденного лабораторным методом COVID-статуса, к каковым относился ФИО1, были не доступны: флюорографы и рентгеновские аппараты находятся в «чистой зоне» и, с целью профилактики распространения COVID-19, доступ в них пациентов с признаками респираторного заболевания запрещен, в амбулаторном центре компьютерной томографии осуществлялся приме пациентов только с положительным COVID-статусом и по предварительной записи. Также указано, что при повторном осмотре врачом-терапевтом участковым ДД.ММ.ГГГГ, у ФИО1 отмечалось значительное прогрессирование признаков дыхательной недостаточности, а именно: выраженная одышка (при разговоре в покое), частота дыхательных движения 32 в минуту (при максимальной норме 22 в минуту), снижение сатурации кислорода на воздухе до 85% (нижняя граница нормы 95%), ослабление дыхания при аускультации легких с обеих сторон, что являлось клиническими признаками поражения легких. Пациенту вновь настойчиво предложена госпитализация, от которой он вновь отказался и письменно оформил отказ, указав в нем, что о последствиях предупрежден вплоть до летального исхода. Поскольку у ФИО1 лабораторным методом была исключена инфекция COVID-19 (отрицательный результат от ДД.ММ.ГГГГ, то он был направлен для проведения лучевой диагностики - записан врачом на флюорографию органов грудной клетки и рентгенографию легких, но пациент назначенные исследования не прошел.

Удовлетворяя исковые требования, мировой судья, руководствуясь нормами ст.ст. 420, 422, 929, 943, 963 ГК РФ, Законом РФ № ****** от ДД.ММ.ГГГГ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», положениями договора страхования и Правил страхования, пришел к обоснованному выводу, что наступившее событие подпадает под страховой риск, предусмотренный договор страхования, в частности нетрудоспособность в результате заболевания в виде вирусной пневмонии, диагностированную в период действия договора. При этом мировой судья обоснованно исходил из того, что датой установления диагноза пневмония следует считать ДД.ММ.ГГГГ, а не ДД.ММ.ГГГГ, когда пневмония была диагностирована инструментальным методом, поскольку такое заболевание может быть диагностировано и клинически. Из ответа ГАУЗ СО «ГКБ № ******» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что как по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, так и на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 присутствовали все клинические признаки пневмонии, а ДД.ММ.ГГГГ пневмония была подтверждена инструментальным методом.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами мирового судьи. При таких обстоятельствах, апелляционная жалоба ответчика удовлетворению не подлежит, в связи с чем обжалуемое решение отмене не подлежит.

По существу доводы апелляционной жалобы не содержат каких-либо новых обстоятельств, которые не были бы предметом исследования суда первой инстанции или опровергали выводы судебного решения, правоотношения сторон в рамках заявленных требований и закон, подлежащий применению, определены судом правильно, обстоятельства, имеющие правовое значение, установлены на основании имеющихся у суда доказательств, оценка которым дана согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем, доводы апелляционной жалобы, оспаривающие выводы суда по существу рассмотренного спора, направленные на переоценку доказательств по делу, не могут повлиять на содержание постановленного судом решения, правильность определения судом прав и обязанностей сторон в рамках спорных правоотношений, не свидетельствуют о наличии предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований к отмене состоявшегося судебного решения.

Иных доводов апелляционная жалоба не содержит, иными лицами не подавалась.

Руководствуясь ст. ст. 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ОПРЕДЕЛИЛ:

Решение мирового судьи судебного участка № ****** Октябрьского судебного района <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, апелляционную жалобу ответчика – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу с момента его принятия.

Апелляционное определение может быть обжаловано в кассационном порядке в Седьмой кассационный суд общей юрисдикции путем подачи кассационной жалобы через суд первой инстанции в течение трех месяцев со дня его вынесения.

Председательствующий Гурин К.В.