Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1658/2024 от 24.04.2024

УИД № 57RS0032-01-2024-000270-07                           Производство № 2-1658/2024

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

21 июня 2024 г.                                                                      г. Орёл

Заводской районный суд г. Орла в составе

председательствующего судьи Богданчиковой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Махутдиновой Н.А.,

рассмотрел в судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к Мосиной Т.Н. о возмещении расходов на оплату медицинской помощи,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к Мосиной Т.Н. о возмещении расходов на оплату медицинской помощи.

В обоснование исковых требований указано, что 30.07.2023 по вине Мосиной Т.Н. произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого Торосяну А.А. были причинены телесные повреждения.

Вступившим в законную силу постановлением Советского районного суда г. Орла от 24.01.2024 уголовное дело № 1-72/2024 в отношении Мосиной Т.Н. было прекращено в связи с примирением сторон (не является реабилитирующим основанием).

В связи с полученными повреждениями пациенту Торосяну А. А. в рамках обязательного медицинского страхования оказаны следующие услуги. В период с 30.07.2023 по 09.08.2023 Торосян А. А. находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко». Для расчета стоимости стационарного лечения Торосяна А. А. в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» для периода с 30.07.2023 по 09.08.2023 применялся тариф по Коду КСГ: st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.1 в размере 81814,95 руб. исходя из приложения 8 к Тарифному соглашению. Исходя из п. 1.4.1 Порядка, при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала. В период с 14.08.2023 по 28.08.2023 Торосяну А. А. была оказана амбулаторная медицинская помощь (обращение по поводу заболевания) в БУЗ ОО «Поликлиника № 2» врачом хирургом. Тариф, согласно приложению 6 к Тарифному соглашению, при оказании амбулаторной медицинской помощи (обращение по поводу заболевания) врачом хирургом составляет 1137,07 руб.

Таким образом, общая стоимость оказанной медицинской помощи Торосяну А.А. составила 82952,02 руб. (81814,95+1137,07). Медицинская помощь оказывалась Торосяну А.А. за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» и БУЗ ОО «Поликлиника № 2» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями № 681047 от 03.08.2023, № 6239 от 19.09.2023.

До настоящего времени ответчиком денежные средства не возмещены.

В связи с изложенным ТФОМС Орловской области просил суд взыскать с Мосиной Т.Н. расходы на оплату медицинской помощи в размере 82952,02 руб.

В судебное заседание представитель истца ТФОМС Орловской области не явился, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Ответчик Мосина Т.Н. в судебное заседание не явилась, извещалась о его проведении надлежащим образом по месту регистрации, об уважительности причин отсутствия не сообщила, об отложении заседания не заявляла.

Судом определено рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, полагая, что с учетом конкретных обстоятельств его отсутствие не отразится на полноте исследования обстоятельств дела.

Исследовав представленные доказательства, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 вышеуказанного Закона территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 37 данного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и штату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

Исходя из ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области № 166 от 28.05.2012 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2023 год от 13.01.2023 (далее - Тарифное соглашение 2021) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения 2023 оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

к первому уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа);

ко второму уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, центры, диспансеры;

к третьему уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь, (п. 3.2 Тарифного соглашения).

Согласно разделу II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» относится к подуровню 3.1 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре без ВМП.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 30.07.2023 по вине Мосиной Т.Н. произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого Торосяну А.А. причинены телесные повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью.

Постановлением Советского районного суда г. Орла от 24.01.2024 уголовное дело № 1-72/2024 в отношении Мосиной Т.Н. было прекращено в связи с примирением сторон.

В период с 30.07.2023 по 09.08.2023 Торосяну А.А. в связи с полученными повреждениями в результате преступных действий в рамках обязательного медицинского страхования была оказана стационарная медицинская помощь в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко».

Согласно разделу II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» относится к подуровню 3.1 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре без ВМП.

Стоимость лечения составила по тарифу по Коду КСГ: st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.1 в размере 81814,95 руб. исходя из приложения 8 к Тарифному соглашению.

В период 14.08.2023 по 28.08.2023 оказана амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Поликлиника № 2».

В соответствии с п.п. 1.1.1., 1.1.4. Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, тарифы одного посещения, обращения в поликлинике рассчитываются с использованием нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, относительных коэффициентов стоимости одного посещения, рекомендуемой кратности посещений в обращении в разрезе профилей специальностей врачей, за исключением суммы, направляемой на оплату отдельных диагностических услуг в амбулаторных условиях и услуг диализа. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

Учет медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется, в том числе, по тарифам: за посещения с иными целями, за посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме, за обращение по поводу заболевания, за услугу с целью диагностического обследования.

Стоимость амбулаторной медицинской помощи при обращении по поводу заболевания к врачу-хирургу в 14.08.2023 по 28.08.2023 в БУЗ ОО «Поликлиника № 2» составила 1137,07 руб.

Медицинская помощь оказывалась Торосяну А.А. за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» и БУЗ ОО «Поликлиника № 2» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями № 681047 от 03.08.2023, № 6239 от 19.09.2023.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи Торосяну А.А. составила 82952,02 руб. (81814,95+1137,07).

Представленный истцом расчет стоимости лечения судом проверен, является математически верным и стороной ответчика в установленном порядке не оспорен.

Поскольку до настоящего времени затраты на лечение ответчиком не возмещены, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых ТФОМС Орловской области и взыскании с Мосиной Т.Н. стоимости лечения в заявленном размере 82952,02 руб.

В силу ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, то с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход муниципального образования «Город Орёл» в размере 2688,60 руб.

Руководствуясь ст. 194-199, 233-244 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (░░░░ 1025700777134, ░░░ 5752006960) ░ ░░░░░░░ ░.░. ((░░░░ ░░░░░░░░░░) ░.░., ░░░░░░░ (░░░░░ ░░░░░░░░░)) ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ – ░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 82952,02 ░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ «░░░░░ ░░░░» ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 2688,60 ░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░.

░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░ ░░░░ ░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░, ░ ░ ░░░░░░, ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░, - ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ 27 ░░░░ 2024 ░.

░░░░░                                                                         ░.░. ░░░░░░░░░░░░