Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-46/2024 ~ М-2/2024 от 09.01.2024

Дело № 2-46/2024

65RS0007-01-2024-000002-68

Мотивированное решение изготовлено

27 марта 2024 года.

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 марта 2024 года                                             город Макаров

Макаровский районный суд Сахалинской области в составе:

председательствующего судьи Чудиновой А.А.,

при секретаре Мирсановой О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению прокурора Макаровского района Сахалинской области в интересах Топоевой Сынару Алексеевны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Макаровская центральная районная больница» (далее – ГБУЗ «Макаровская ЦРБ») о взыскании компенсации морального вреда,

установил:

прокурор Макаровского района Сахалинской области в интересах Топоевой С.А. обратился в суд с иском к ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» с названными требованиями, указав, что 23.04.2023 Топоева С.А. была доставлена в родительное отделение ГБУЗ «Макаровская ЦРБ», где по жизненным показателям матери и плода было проведено родоразрешение путем кесарево сечения, в ходе которого в отношении Топоевой С.А. и новорожденного выполнялись реанимационные мероприятия. Согласно выводам территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области и министерства здравоохранения Сахалинской области, имели место недостатки в оказании медицинской помощи со стороны сотрудников ГБУЗ «Макаровская ЦРБ», в связи с чем роды прошли с большими осложнениями, которые сказались на здоровье истца и ее новорожденного ребенка. Аналогичные выводы содержатся в заключении АНК «Алтайское бюро независимой судебно-медицинской экспертизы». Неправомерными действиями ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» ущемлены гарантированные Конституцией РФ права истца на оказание надлежащей медицинской помощи, чем ей причинен моральный вред, обусловленный постоянными переживаниями в связи с угрозой потери ребенка, о его дальнейшем нормальном развитии без отклонений, переживаниями за свою собственную жизнь и здоровье, поскольку до настоящего времени Топоева С.А. проходит реабилитацию после родов, переживаниями за судьбу своих малолетних детей, которые в случае негативного развития ситуации могли остаться или могут остаться без матери и лишены материнской заботы. Истец просит взыскать с ответчика ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» в пользу Топоевой С.А. в счет компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинской помощи 50 000 000 рублей.

Судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен территориальный орган Росздравнадзора по Сахалинской области.

Прокурор Котов Д.А. в судебном заседании исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в иске, просит удовлетворить их в полном объеме.

Истец Топоева С.А. в судебное заседание не явилась, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом; сведениями о неявке по уважительной причине суд не располагает.

Представитель истца Топоевой С.А. – Чичиекова Т.А. исковые требования прокурора поддержала, просит их удовлетворить в полном объеме; суду пояснила, что ранее работала в ГБУЗ «Макаровская ЦРБ», поэтому, когда дочь поступила с кровотечением и родовыми схватками в макаровскую больницу, она (Чичиекова) постоянно находилась рядом и видела все проводимые с ее дочерью действия медперсонала; при этом кровотечение не останавливалось. Она (Чичиекова) помогала непосредственно гинекологу, бегала в поисках врачей, чтобы собрать операционную бригаду; сама лично позвонила знакомому педиатру, поскольку дежурный педиатр на звонки не отвечал; перед операцией на дочь не надели компрессионные чулки; она бегала по больнице, сама нашла бинты. Дочь потеряла много крови, она пожелтела; ей стали капать плазму и кровь, отчего у дочери началась аллергия; анализы перед операцией у дочери не брали. Ребенок после рождения не дышал минуты три, пока не сделали непрямой массаж сердца; ребенка поместили в кувез; измерение, по рекомендации областной реанимации, ежечасно уровня сахара проводила она лично, поскольку акушерка не умела этого делать; ребенок в реанимации провел 11 дней, выписали только 24.05.2023; кода доставали ребенка – ей поранили руку – теперь два больших шрама; последствия не известны. Дочь могла умереть от кровопотери, ребенок мог умереть от асфиксии; дочь очень боялась за оставшихся четырех детей, один из которых является страдает аутизмом; за себя, поскольку она подверглась опасности от некачественного оказания медицинской помощи, о последствиях которой сложно судить. Размер компенсации является справедливым.

Представитель ответчика ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» - Полькин И.В.в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился, ссылаясь на отсутствие доказательств причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими последствиями; на сегодняшний день ребенок развивается нормально; сумма морального вреда очень завышена; в удовлетворении исковых требований просит отказать.

Представитель третьего лица министерства здравоохранения Сахалинской области в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом; просят рассмотреть дело в отсутствие их представителя; в письменном отзыве указано на то, что истцом не представлено доказательств причинения ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» нравственных и физических страданий; наличия причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими последствиями, истцом не подтвержден факт причинения нравственных или физических страданий, при таких обстоятельствах, не указано какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены, обоснование суммы компенсации и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела. В удовлетворении требований просит отказать.

Представитель третьего лица Территориальный орган Росздравнадзора по Сахалинской области в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом; просит рассмотреть дело в отсутствие представителя.

На основании положений статьи 167 ГПК РФ, суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Выслушав прокурора Котова Д.А., представителя истца Топоевой С.А. – Чичиекову Т.А., представителя ответчика ГБУЗ «Макарвоская ЦРБ» Полькина И.В., исследовав и оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 указанного Федерального закона, здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – совокупностьхарактеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи, согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2 статьи 98 названного Федерального закона, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» ГК РФ (статьи 1064 – 1101).

Согласно положениям статьи 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

При этом согласно разъяснениям, данным в абзаце 2 пункта 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По правилам статьи 401 ГК РФ, лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

В силу пункта 1 статьи 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В судебном заседании установлено, что 23.04.2023 Топоева С.А. бригадой скорой медицинской помощи доставлена в родильное отделение ГБУЗ «Макаровская ЦРБ», диагноз: «Беременность 36 недель. Преждевременная отслойка плаценты?». При поступлении состояние средней степени тяжести, диагноз: «Преждевременная отслойка плаценты неуточненная. Беременность 36 недель. Осложненный акушерский анамнез. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». Осложнения: «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременные роды IV в 36 недель. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Асфиксия новорожденного тяжелой степени». Показано родоразрешение путем операции кесарево сечения по жизненным показаниям матери и плода. Проведена лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Гусакову. Послеоперационный диагноз: «Преждевременные абдоминальные роды в сроке 36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Асфиксия новорожденного тяжелой степени». Пациентка переведена в ПРИТ под наблюдение реаниматологом, назначена антибактериальная, утеротоническая терапия, гемотрансфузия. 23.04.2023 в 20 часов 43 минуты произведено извлечение плода. Дыхание и сердцебиение отсутствовало. Проведены реанимационные мероприятия: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца. Через 30-40 секунд появилось дыхание, сердцебиение, ЧСС частые, приглушены. Дыхание стонущее. Через 5 минут ЧСС 168 ударов в минуту, дыхание стонущее, 36 ударов в минуту, цианоз носогубного треугольника, кожи стоп и кистей рук. Ребенок с диагнозом: «Асфиксия новорожденного. Тяжелая степень тяжести. Недоношенность 36 недель?» переведен ГБУЗ «Областная детская больница».25.04.2023 Топоева С.А. в стабильном состоянии переведена для дальнейшего лечения в перинатальный центр.

Из представленных суду медицинских документов следует, что 25.10.2022 Топоева С.А. была поставлена на учет по беременности. Диагноз: «Беременность 10 недель. Осложненный акушерский анамнез. Многорожавшая. Эктопия шейки матки. Ранний токсикоз средней степени тяжести»; 02.11.2022 проведено ультразвуковое исследование беременной 11-14 недель беременности. Заключение: Эхографические размеры плода соответствуют 11 неделям 6 дням беременности; 07.11.2022 на приеме у врача акушера-гинеколога предъявляла жалобы на тошноту, рвоту до 10 раз в сутки. Диагноз: «Беременность 12-13 недель. Осложненный акушерский анамнез. Многорожавшая. Эктопия шейки матки. Ранний токсикоз средней степени тяжести». Госпитализирована в ГБУЗ «Макаровская ЦРБ»; с 07.11.2022 по 22.11.2022 находилась на стационарном лечении; 17.11.2022 осмотрена врачом акушером-гинекологом. Диагноз: «Беременность 14 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Многорожавшая. Эктопия шейки матки. Ранний токсикоз средней степени тяжести. Группа риска по преэклампсии»; 26.12.2022 проведено ультразвуковое исследование беременной при сроке 19-29 недель беременности. Заключение: Эхографические размеры плода соответствуют 19 неделям беременности. Низкая плацентация (33 мм). Маточноплацентарный кровоток не нарушен: показатели гемодинамики в пределах нормы; 16.01.2023 осмотрена врачом-офтальмологом. Патологии не выявлено; 18.01.2023 осмотрена врачами терапевтом и стоматологом, заключение: годна; 28.03.2023 проведено ультразвуковое исследование при сроке от 30 недель беременности, заключение: Эхографические размеры плода соответствуют 32-33 неделям беременности. Маточно-плацентарный кровоток не нарушен: показатели гемодинамики в пределах нормы.

Территориальным органом Росздравнадзора по Сахалинской области, при анализе медицинской документации Топоевой С.А., выявлены следующие нарушения: не выполнено определение стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35 – 37 недель беременности, предусмотренное статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приложения № 2 к приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» – утвержденная форма индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы № 111/у-20; в нарушение клинических рекомендаций «Нормальная беременность» (зарегистрированы на сайте Минздрава РФ 15.06.2020) не назначено определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35 – 37 недель беременности, отсутствуют данные о первом шевелении плода; в нарушение пунктов 7, 20 приложения № 1 к приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н: при постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом – акушером-гинекологом до 11 – 12 недель беременности не сделано заключение о возможности вынашивания беременности. Не сделано окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода врачом – акушером-гинекологом на сроке до 20 недель беременности; при наличии отягощенного акушерского анамнеза (риск развития преэклампсии) пациентку не направили на консультацию в акушерский стационар третьей группы (уровня) (Перинатальный центр ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница») (л.д. 20-21).

11.09.2023 Территориальным органом Росздравнадзора по Сахалинской области в отношении ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» объявлено предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований № ***; предложено обеспечить соблюдение подпунктов 2, 3 пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здравоохранения граждан в Российской Федерации» на постоянной основе, пунктов 7, 20 приложения № 1 к приказу Минздрава России от 20.10.2020 № ***н № Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (л.д. 23-25).

Из акта проверки министерства здравоохранения Сахалинской области № *** от 19.09.2023 следует, что в период с 31.08.2023 по 19.09.2023 отделом ведомственного контроля качества, безопасности медицинской деятельности и лицензированияминистерства здравоохранения Сахалинской области была проведена внеплановая целевая документальная проверка по вопросам качества оказания медицинской помощи Топоевой С.А., а также ее новорожденному ребенку в ГБУЗ «Макаровская ЦРБ», в ходе которой выявлены следующие недостатки при оказании медицинской помощи Топоевой С.А.:

- на амбулаторном этапе: при первичном обследовании не трактуется выявленнаягиперхолестеринемия, не даны рекомендации, формален осмотр терапевта; при постановке на учет не определен риск венозно-тромбоэмболических осложнений; при постановке на учет, во 2 и 3 триместрах не определены факторы риска акушерских и перинатальных осложнений: на первом скрининге выявлена группа риска по преэклампсии до 42 недель, пациентка не направлена на консультацию к перинатолоту перинатального центра ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» и ни разу не консультирована в ДКП ПЦ. На втором скрининге диагностирована низкая плацентация, что является косвенным признаком плацентарной недостаточности, учитывая и паритет родов, беременная должна быть отнесена к группе риска по кровотечении, что не было сделано. В 34 недели беременности недооценена патологическая прибавка веса, не назначено дообследование, не даны рекомендации, не назначена повторная явка через неделю, что позволило бы адекватно оценить состояние беременной и решить вопрос о тактике дальнейшего ведения; при плановом обследовании 02.11.2022 выявлены IgM к краснухе 175,1; IgG - отрицательные. В план обследования беременной внесена консультация инфекциониста, но не выполнена; не проведена консультация терапевта в 3 триместре; при постановке на учет не рассчитан индекс массы тела, не определена долженствующая прибавка массы тела во время беременности; не полностью оформлена гравидограмма; неполные сведения о супруге беременной (нет данных о флюорографии); не проведено обследование и уточнение диагноза симфизита в 34 недели. При подозрении на симфизит в 34 недели беременности не рекомендовано УЗИ лона и консультация хирурга; в медицинской карте нет выписного эпикриза и данных обследования при госпитализации в стационар с ранним токсикозом средней степени тяжести; не все результаты клинического обследования из индивидуальной карты беременной перенесены в обменную карту;

- организационные на этапе стационара: в случае массивной кровопотери информация по данному случаю не передана на дистанционный консультативный пост Перинатального центра. Данные пациента переданы только 25.04.2023 по факту коагулопатического кровотечения на 2 сутки послеоперационного периода. Запись консультации в истории не приведена; однократно перелита 0 (1) Rh (-) эритроцитарная масса. Обоснования трансфузии иногруппной крови нет:

- лечебно-тактические на этапе стационара: при поступлении в стационар назначенная схема введения Дексаметазона 24 мг не показана с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у плода не соответствует клиническим рекомендациям (срок гестации 36 недель, необходимость экстренного родоразрешения); при поступлении в стационар не проведен общий анализ крови (рекомендован при постановке диагноза преждевременной отслойки плаценты и сразу после оперативного родоразрешения, согласно клиническим рекомендациям «Преждевременная отслойка плаценты», г. Москва, 2023 год). Первый общий анализ крови в истории родов 24.04.2023 в 15 часов 40 минут, т.е. через 21 час с момента поступления в стационар; отсутствие проведения гравиметрического метода в определении объема кровопотери; не верно оценена дородовая кровопотеря при поступлении, не указана интраоперационная кровопотеря и общая кровопотеря, не указан метод измерения кровопотери. Оценить дооперационную кровопотерю в 2000 мл за 15 минут от начала кровотечения до поступления в стационар при стабильной гемодинамике, удовлетворительном самочувствии и живом плоде по меньшей мере необдуманно (потеря 40 % объема циркулирующей крови за 15 минут привела бы к геморрагическому и гиповолемическому шоку. При этом, анестезиолог выбирает вид анестезии: спинномозговой, а не искусственную вентиляцию легких, что при гиповолемии противопоказано; при массивной акушерской кровопотере до интубации показано ингаляционное введение кислорода, катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер), катетеризация двух периферических вен катетерами диаметром 17 G. Данные рекомендации выполнены не в полном объеме. Постановка подключичного катетера была необоснованной, кроме того в акушерстве центральный катетер ставится в наружную яремную вену; неверная оценка кровопотери привела к необоснованной по объему и качественному составу трансфузионной терапии: за 4 часа введено 2260 мл растворов при стабильной гемодинамике и отсутствии тахикардии. Это опасная волемическая нагрузка; выделения из влагалища «густой крови со сгустками» на вторые сутки послеоперационного периода расценено как коагулопатическое кровотечение. По данным клинико-лабораторного обследования коагулопатии нет, вероятно это лохи, объем 400 мл – это обычное количество, так как пациентка не была активирована в первые сутки. Неправильный диагноз снова определил неправильную тактику. Необоснованно перелито внутривенно 3000 мл!; с момента диагностирования преждевременной отслойки плаценты до оперативного родоразрешения (извлечения ребенка) прошло 63 минуты, вместо рекомендуемых в клинических рекомендациях 30 минут; некорректный выбор анестезиологического пособия (проведенная спинальная анестезия при предполагаемой массивной кровопотере, нижнесрединной лапаротомии); при выявлении интраоперационной кровопотери 2000 мл, не оставлен дренаж в брюшной полости. Доза Транексама (1000 мг) не соответствует объему кровопотери;

- по ведению медицинской документации на этапе стационара: в истории отсутствует пленка регистрации кардиотокографии при поступлении пациентки в стационар; в истории родов записи врача акушера-гинеколога и анестезиолога асинхронны по времени как во время операции, так и в первые сутки наблюдения, судя по записям, постановка подключичного катетера началась только через 10 минут после начала операции. Кроме того, записи врача анестезиолога-реаниматолога в МИС «БАРС» не соответствуют записям в карте интенсивной терапии в отделении реанимационно-анестезиологическом отделении в отношении количества инфузий и диуреза; протоколы переливания крови не соответствуют стандартам, согласий на трансфузию нет, время трансфузий не отмечено; в структуре диагноза нет формулировки массивной кровопотери, стадии геморрагического шока (общая кровопотеря 2400 мл, что составило 48 % от объема циркулирующей крови пациентки); в карте стационарного больного отсутствует карта интенсивной терапии за 24.04.2023.

При оказании медицинской помощи новорожденному ребенку Топоевой А.А выявлены следующие недостатки:

- не заполнен вкладыш-карта оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родзале; не проведена оценка по шкале Апгар в соответствии действующими требованиями; не проведена оценка дыхательных расстройств по шкале Сильвермана; не указаны мероприятия первичной и реанимационной помощи в родзале, методы и препараты; отсутствует протокол катетеризации периферической вены; не проводился необходимый мониторинг за состоянием ребенка медицинской сестрой с указанием параметров в истории болезни.

Согласно выводам, в данном случае имели место организационные нарушения: несвоевременная передача информации в Перинатальный центр о роженице для необходимых консультаций врачей акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога; несвоевременно сформирована операционная бригада из дежурящих «на дому» специалистов, что увеличило время до начала родоразрешения; отсутствие возможности выполнить на базе ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма), что значительно затруднило диагностику и определение тактики лечения. Отсутствие навыков оказания реанимационной помощи новорожденному у медицинских сотрудников, принимавших участие в родовспоможении Топоевой А.А. Объем инфузионной терапии назначен без точного учета кровопотери пациентки. В связи и с отсутствием вкладышкарты первичной реанимационной помощи невозможно оценить адекватность проведенных реанимационных мероприятий новорожденной, но с учетом быстрого восстановления жизненно-важных функций (сердцебиения, дыхания, сатурации) с большей степенью вероятности модно предположить, что медицинская помощь была оказана в необходимом объеме. Развитие грозного осложнения у беременной женщины (отслойка плаценты) ведет к асфиксии новорожденного, в связи с чем для сохранения жизни и обеспечения качества жизни ребенка необходимо максимально быстрое, грамотное родоразрешение с проведением реанимационных мероприятий в первую минуту жизни новорожденного. В данном случае мероприятия первичной реанимационной помощи были выполнены в родзале (л.д. 31-54).

Согласно выводам заключения специалиста автономной некоммерческой организации «Алтайское бюро независимой судебно-медицинской экспертизы» № 8зс/2023 от 25.09.2023, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение части или всей плаценты от стенок матки, которое происходит при беременности (обычно после 22-й недели) или родах. Чаще всего ПОНРП возникает внезапно и является одной из причин кровотечений. Острая отслойка плаценты является опасным состоянием, угрожающим жизни, как матери, так и плода, что обусловлено развивающимся кровотечением и может приводить к развитию массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома у матери, а также развитию острой гипоксии у плода. При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, ее тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. В соответствии с данными представленной медицинской документации, Топоева С.А. своевременно встала на учет по беременности в женскую консультацию ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» 26.10.2022 на сроке беременности 11 недель, где ей в соответствии со стандартами обследования беременных, правильно (своевременно, обоснованно), но не в полном объеме проводились осмотры врачей специалистов и соответствующее дополнительное лабораторное и инструментальное обследование. Согласно требованиям «Клинических рекомендаций» рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель (беременности с кратностью 1 раз в 2 недели. В представленной «Обменной карте беременной, роженицы и родильницы» на имя Топоевой С.А. записи о проведении данного обследования отсутствуют – недостаток оказания медицинской помощи. Как следует из представленной медицинской документации, 23.04.2023 в 19 часов 40 минут Топоева С.А. скорой медицинской помощью была доставлена в родильное отделение ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» с жалобами на обильные кровянистые выделения из влагалища, возникшие около 15 минут назад. На основании данных анамнеза, результатов объективного осмотра, а также у женщины было правильно установлено наличие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Учитывая установленный диагноз и общее состояние Топоевой С.А., ей обоснованно было определен план ведения родов путем проведения операции кесарево сечения. Следует отметить, что в соответствии с клиническими рекомендациями, перед проведением операции кесарева сечения необходимо проведение общего (клинического)анализа крови, определение основных групп по системе АВО и антигена D системы Резус (резус-фактор), определение антигена (ДНК) стрептококка группы В (S.agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, проведение ультразвукового исследования и КТГ плода с оценкой состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры), использование во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде, проведение предоперационной антибиотикопрофилактики. При этом следует указать, что анализы крови, вклеенные в «Обменную карту» имеют указание даты (23.04.2023), но не имеют указания времени, что не позволяет соотнести этотанализ с предоперационным периодом Топоевой С.А. Иные, перечисленные инструментальные и лабораторные методы обследования женщины, а также указание на проведение соответствующей предоперационной подготовки в представленной медицинской документации отсутствуют – недостаток оказания медицинской помощи. При проведении оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в соответствии с клиническими рекомендациями промежуток времени между принятием решения о проведении операции и ее проведением не должно превышать 30 минут. Согласно иданным представленной медицинской карты № *** на имя Топоевой С.А., план лечения женщины определен в 19 часов 40 минут, в то время как начало проведения операции кесарево сечения в 20 часов 20 минут, то есть через 40 минут после принятия решения – недостаток оказания медицинской помощи. Помимо этого, исходя из требований клинических рекомендаций, методом выбора вида анестезиологического пособия при проведении оперативного родоразрешения путем кесарева сечения на фоне массивной кровопотери является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Отдельно следует указать, что в соответствии с общепринятыми научными данными, прием пищи накануне проводимого оперативного вмешательства не является абсолютным противопоказанием для проведения общей анестезии, поскольку, при наличии согласия пациентки, возможно проведение промывания желудка. Таким образом, проведение анестезии Топоевой С.А. методом спинальной анестезии является необоснованным. Согласно данным представленной медицинской документации (таблице учета переливания крови (плазмы, сыворотки и т.п.) в медицинской карте № *** на имя Топоевой С.А.), 23.04.2022 Топоевой С.А. было перелито 2100 мл свежезамороженной плазмы и 600 мл было перелито 24.04.2022. В соответствии с требованиями правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, медицинскими показаниями для проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы являются, том числе, острая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока или «ДВС-синдрома». При этом, в представленной медицинской документации отсутствуют сведения об установлении Топоевой С.А. диагноза «ДВС-синдром» или «геморрагический шок». Таким образом, проведение трансфузий свежезамороженной плазмы Топоевой С.А., проведенной ей 23 и 24 апреля 2022 года в ГБУЗ «МакаровскаяЦРБ», не имеет какого-либо обоснования в медицинской карте № ***. Согласно записям в медицинской карте № *** стационарного больного, 23.04.2023 в 21 час 20 минут Топоевой С.А с целью профилактики тромбоэмболических осложнений были назначены наркотические анальгетики. Запись он назначении морфина (1% - 1,0 мл) также имеется в карте интенсивной терапии. Следует указать, что «Протокол ведения больных, профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», регламентирует проведение неспецифической (снижение травматизма хирургических вмешательств, эластичное бинтование нижних конечностей, ЛФК и пр.) и специфической профилактики (использование прямых антикоагулянтов – низкомолекулярных гепаринов). Использование наркотических анальгетиков для профилактики тромбоэмболических осложнений не предусмотрено. Исходя из данных представленной медицинской документации, в настоящее время (с 08.08.2023) у Топоевой С.А. установлено наличие изолированного ангиоотека с локализацией на лице. В соответствии с данными специальной медицинской литературы аллергический ангиоотек – это аллергическая реакция, проявляющаяся внезапно развивающимся отеком кожных покровов, подкожной клетчатки и слизистых оболочек внутренних органов. Одной из наиболее опасных форм данного заболевания является аллергический ангиоотек лица с распространением на слизистую гортани – отек Квинке, который может привести к смерти вследствие нарушения проходимости дыхательных путей. В тоже время следует указать, что согласно данным специальной медицинской литературы, что при проведении трансфузии крови и ее компонентов возможно развитие посттрансфузионных осложнений, например, иммуннообусловленные побочные явления, в том числе различные аллергические заболевания. При этом авторы указывают, чтопоследствия гемотрансфузий могут проявляться спустя длительный промежуток времени. Как следует из представленных медицинских документов, на момент выписки Топоевой Ай-Санаа Алексеевне, 2023 года рождения, было установлено наличие перинатального поражения гипоксически-ишемического генеза. Согласно данным специальной медицинской литературы гипоксическое поражение головного мозга, полученное в период внутриутробного развития плода, а такжево время родов, является причиной большого количества различных неврологическихзаболеваний, в том числе, детского церебрального паралича, синдрома дефицита внимания и многих других. При этом большая часть из них проявляются не сразу, а в отдаленном периоде. Следовательно, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не сразу после родов, а по окончании раннего неонатального периода. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет собой самую распространенную форму хронических поведенческих нарушений детского возраста. Наличие в анамнезе асфиксии или внутриутробной гипоксии у 48,8 % наблюдавшихся детей свидетельствует о большой значимости гипоксических-ишемического поражения центральной нервной системы в этиологии данного синдрома. Детский церебральный паралич – это группа нарушений развития моторики и поддержания позы, приводящих к двигательным дефектам, которые обусловленыповреждением и/или аномалией головного мозга у плода или новорожденного ребенка. При этом данное повреждение может возникать в результате острой гипоксии плода, в том числе резвившейся в процессе родов.В соответствии с требованиями правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов непосредственно перед трансфузией (переливанием) свежезамороженную плазму размораживают при температуре 37С с использованием специально предназначенного оборудования для размораживания (л.д. 46-76).

02.10.2023 прокурором Макаровского района в адрес главного врача ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» вынесено представление об устранении нарушений федерального законодательства допущенных медицинскими работниками ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» на всех этапах оказания медицинской помощи Топоевой С.А., а также ее новорожденному ребенку Топоевой А.А. (л.д. 78-81).

Приказом главного врача ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» № ***-К от 04.10.2023, на основании акта проверки министерства здравоохранения Сахалинской области от 19.09.2023, предписания от 19.09.2023, письменных объяснений, исполняющему обязанности главного врача по медицинской части Ахмедову Г.К., врачу анестезиологу-реаниматологу Бозорову Р, врачу педиатру-участковому Щербаку А.Е. объявлено дисциплинарное взыскание в виде выговора, что представителем ответчика не оспаривалось (л.д. 83).

Согласно сообщению главного врача ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» от 23.10.2023, представление прокурора о нарушениях при оказании медицинской помощи Топоевой С.А. рассмотрено; проведена врачебная конференция по разбору случая оказании медицинской помощи Топоевой С.А.; за нарушение тактики ведения и качества оказания медицинской помощи Топоевой С.А., несоблюдение клинических рекомендаций по ведению нормальной беременности объявлены дисциплинарные взыскания Ахмедову Г.К., Бозорову Р., Щербаку А.Е.; проведено обучение навыкам первичной реанимации новорожденного (врачи, медицинские сестры, акушерки, операционные медицинские сестры); организовано строгое выполнение нормативных документов (л.д. 85). Аналогичное сообщение направлено главным врачом ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» в адрес Министерства здравоохранения Сахалинской области (л.д. 87-88).

Исходя из представленных доказательств, суд приходит к выводу о нарушении сотрудниками ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» стандартов медицинской помощи и наличии дефектов при оказании медицинской помощи Топоевой С.А. и ее новорожденному ребенку Топоевой А.А.

Вышеизложенное позволяет высказаться об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи вредом здоровью, полученным Топоевой С.А. и ее новорожденным ребенком при осложненном родоразрешении.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу Топоевой С.А. и ее новорожденному ребенку Топоевой А.А., медицинская помощь которым на госпитальном этапе ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» была оказана ненадлежащим образом (по причине дефектов ее оказания).

Однако, вопреки положениям статьи 56 ГПК РФ, ответчиком таких доказательств не представлено. Доказательств, опровергающих заключение проведенной экспертизы или позволяющих усомниться в правильности или обоснованности данного заключения, ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» также не представлено.

При таких обстоятельствах, суд считает, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» и вредом здоровью, полученным Топоевой С.А. и ее новорожденным ребенком при осложненном родоразрешении, не является основанием для освобождения указанного ответчика от ответственности за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи, поскольку возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, законом непоставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Таким образом, в судебном заседании нашло свое подтверждение наличие дефектов оказания Топоевой С.А. и ее новорожденному ребенку Топоевой А.А. сотрудниками ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» медицинской помощи, в том числе, дефектов диагностики и лечения. В связи с чем, суд усматривает основания для возложения обязанности по компенсации истцу Топоевой С.А., как лицу, получившему медицинскую помощь ненадлежащего качества, и как матери ребенка, которому при рождении ненадлежащим образом была оказана медицинская помощь, морального вреда на ответчика ГБУЗ «Макаровская ЦРБ».

В соответствии с пунктом 1 статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу положений статьи 1101 ГК РФ, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.).

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

Исходя из положений пунктов 25 – 26 указанного Постановления, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Разрешая заявленные требования, суд исходит из того, что в ходе судебного разбирательства нашел подтверждение факт того, что медицинским персоналом ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» допущены недостатки диагностики и лечения, хотя и не состоящие в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью Топоевой С.А. и ее новорожденному ребенку Топоевой А.А., однако, приведшие к неблагоприятному исходу, так как Топоева А.А. перенесла нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда (работников ответчика) на принадлежащие ей и ее ребенку нематериальные блага, в настоящем случае – собственные жизнь и здоровье, и жизнь и здоровье ее ребенка Топоевой А.А.

В связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи истцу Топоевой С.А. были причинены нравственные страдания, выразившиеся как в переживаниях по поводу состояния своего здоровья, и в случае неблагоприятного исхода ее четверо детей остались бы без матери, так и здоровья своего новорожденного ребенка, а также возможных неблагоприятных последствиях в развитии ребенка, которые могут проявиться в будущем, что является обстоятельствами, нарушающими психическое благополучие семьи, влекущими состояние стресса и эмоционального расстройства, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе, по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), безусловно, причиняет страдания, то есть причиняет вред, а потому является основанием для возложения на ответчика обязанности компенсировать истцу моральный вред, причиненный ненадлежащим оказанием медицинских услуг Топоевой С.А.

Определяя размер компенсации морального вреда в пользу истца Топоевой С.А., суд принимает во вниманиехарактер физических и нравственных страданий истца, объем допущенных медицинским учреждением дефектов при оказании медицинской помощи Топоевой С.А. как при ведении беременности, так и в родах, фактические обстоятельства дела, степень вины ответчика (ненадлежащее исполнение должностных обязанностей), требования разумности и справедливости, и полагает возможным определить размер компенсации морального вреда в разумных пределах в размере 500 000 рублей.

В силу статьи 103 ГПК РФ, с ответчика ГБУЗ «Макаровская ЦРБ» подлежит взысканию государственная пошлина за рассмотрение дела в суде, в связи с подачей самостоятельного искового требования неимущественного характера, согласно абзацу 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.19 НК РФ, в размере 300 рублей, от уплаты которой истец был освобожден, в доход бюджета муниципального образования «Макаровский городской округ» Сахалинской области.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194 – 199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

исковые требования прокурора Макаровского района Сахалинской области в интересах Топоевой Сынару Алексеевны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Макаровская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда – удовлетворить в части.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Макаровская центральная районная больница» в пользу ТопоевойСынару Алексеевны компенсацию морального вреда в размере 500 000рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований прокурору Макаровского района Сахалинской области – отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Макаровская центральная районная больница» государственную пошлину за рассмотрение дела в суде в доход местного бюджета в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Сахалинский областной суд через Макаровский районный суд Сахалинской области в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья