Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-259/2021 ~ М-257/2021 от 21.06.2021

    Дело № 2-259/2021

    УИД 37RS0015-01-2021-000342-52

                                                                         Р Е Ш Е Н И Е

                                             именем Российской Федерации

        Приволжский районный суд Ивановской области в составе:

            председательствующего судьи Виноградовой Е.В.,

            при секретаре Смирновой Е.Ф.,

с участием представителя истца прокурора Октябрьского района г. Иваново - Павловой Марии Александровны,

ответчика Смирнова С.Ю.,

представителя ответчика адвоката Коченко А.Н., представившего удостоверение от ДАТА № и ордер от ДАТА №,

    рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Приволжске ДАТА гражданское дело по иску прокурора Октябрьского района города Иваново в интересах Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, к Смирнову С.Ю. о взыскании в пользу Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, затрат на лечение потерпевшей,

                                                                          у с т а н о в и л:

    Прокурор Октябрьского района г. Иваново, действующий в интересах Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее ТФОМС Ивановской области, Фонд), обратился в Приволжский районный суд Ивановской области с иском к Смирнову С.Ю. о взыскании в пользу Российской Федерации, в лице ТФОМС Ивановской области, денежных средств, затраченных на лечение потерпевших Козлова А.Ю. и Плисовой Н.А. в размере 166 916 рублей 63 копейки, из которых: 2 314 рублей - стоимость оказания медицинской помощи 2 июля 2019 года Областным бюджетным учреждением здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» (далее ОБУЗ «ССМП») потерпевшему Козлову А.Ю.; 2 314 рублей - стоимость оказания медицинской помощи 2 июля 2019 года ОБУЗ «ССМП» потерпевшей Плисовой Н.А.; 28 513 рублей 41 копейка - стоимость оказания медицинской помощи со 2 июля 2019 года по 15 июля 2019 года Областным бюджетным учреждением здравоохранения «Ивановская областная клиническая больница» (далее ОБУЗ «ИвОКБ») потерпевшему Козлову А.Ю.; 133 520 рублей 51 копейка стоимость оказания медицинской помощи со 2 июля 2019 года по 15 июля 2019 года ОБУЗ «ИвОКБ» потерпевшей Плисовой Н.А.; 254 рубля 71 копейка стоимость оказания медицинской помощи 18 июля 2019 года Областным бюджетным учреждением здравоохранения «1-я городская клиническая больница» (поликлиника № 5) (далее ОБУЗ «1-я ГКБ» (поликлиника № 5)) потерпевшей Плисовой Н.А. (л.д. 5-6).

    Определением Приволжского районного суда от 17 июня 2021 года, в рамках рассмотрения гражданского дела № 2-204/2021, прекращено производство по делу в части взыскания с ответчика денежных средств в сумме 28 513 рублей 41 копейка, затраченных на лечении потерпевшего Козлова А.Ю. в ОБУЗ «ИвОКБ» в период со 2 по 15 июля 2019 года, в связи с отказом истца от иска в указанной части (л.д. 93-95).

    Определением Приволжского районного суда от 21 июня 2021 года, в рамках рассмотрения гражданского дела № 2-204/2021, в отдельное производство выделены исковые требования в части взыскания с ответчика денежных средств в сумме 133 520 рублей 51 копейка, затраченных на лечение потерпевшей Плисовой Н.А. в ОБУЗ «ИвОКБ» в период со 2 по 15 июля 2019 года (л.д. 1-2).

        Решением Приволжского районного суда от 21 июня 2021 года по гражданскому делу № 2-204/2021 с Смирнова С.Ю. в пользу Российской Федерации, в лице ТФОМС Ивановской области, взысканы 4 882 рубля 71 копейка, затраченных на лечение потерпевших Козлова А.Ю. и Плисовой Н.А. из которых: 2 314 рублей - стоимость оказания медицинской помощи ОБУЗ «ССМП» 2 июля 2019 года потерпевшему Козлову А.Ю.; 2 314 рублей - стоимость оказания медицинской помощи ОБУЗ «ССМП» 2 июля 2019 года потерпевшей Плисовой Н.А.; 254 рубля 71 копейка - стоимость оказания медицинской помощи ОБУЗ «1-я ГКБ» (поликлиника № 5) 18 июля 2019 года потерпевшей Плисовой Н.А. (л.д. 251-253).

    Заявленные исковые требования о взыскании с ответчика Смирнова С.Ю. денежных средств в сумме 133 520 рублей 51 копейка, затраченных на лечение потерпевшей Плисовой Н.А. в ОБУЗ «ИвОКБ» в период со 2 по 15 июля 2019 года мотивированы тем, что Смирнов С.Ю. постановлением Октябрьского районного суда г. Иваново от 20 мая 2020 года по делу № 5-134/2020 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, то есть в нарушении Правил дорожного движения, повлекших причинение средней тяжести вреда здоровью, в том числе, Плисовой Н.А., которая имеет Полис обязательного медицинского страхования единого образца, выданный Ивановским филиалом Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М» (далее АО «Страховая группа «Спасские ворота - М») № 3770060888000235. В связи с полученными телесными повреждениями потерпевшей Плисовой Н.А. в период со 2 по 15 июля 2019 года оказана медицинская помощь ОБУЗ «ИвОКБ», стоимостью 133 520 рублей 51 копейка. ОБУЗ «ИвОКБ» включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Ивановской области, которая реализуется за счет средств бюджета ТФОМС на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования. Между ТФОМС Ивановской области и страховой организацией заключен договор, согласно которому ТФОМС Ивановской области принимает на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В свою очередь страховой организацией заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями. На лечение потерпевшей Плисовой Н.А. затрачены средства ТФОМС Ивановской области в размере 133 520 рублей 51 копейка, которые подлежат возмещению ответчиком. Неуплата виновным лицом денежных средств приведет к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования. В связи с чем у истца и возникла необходимость обращения в суд с настоящим иском (л.д. 1-2, 5-6).

        В судебном заседании представитель истца прокурора Октябрьского района г. Иваново по поручению и доверенности помощник прокурора Приволжского района Ивановской области Павлова М.А. (л.д. 115, 116) поддержала заявленные исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

        Истец ТФОМС Ивановской области в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом (л.д. 105, 127, 128-130, 134, 135-136), о причинах неявки суду не сообщил, обратился с заявлением о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя, в котором указал, что заявленные исковые требования считает законными, обоснованными, подлежащими удовлетворению (л.д. 77, 78, 128-130, 135-136).

    Ответчик Смирнов С.Ю. и его представитель адвокат Косенко А.Н. (л.д. 117) возражают против заявленных исковых требований. Представитель ответчика пояснил, что истцом не представлен расчет заявленной к взысканию суммы, затраченной на лечение Плисовой Н.А.. В том случае, если она определяется на основании установленных тарифов, последнему не понятно по какой причине применялся тариф по тяжелой множественной и сочетанной травме (политравме), если в соответствии с Заключением эксперта от 10 марта 2020 года № 2215 у Плисовой Н.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга легкой степени. Истцом не представлена предусмотренная законодательством экспертиза качества медицинской помощи, подтвердившая объем оказанной помощи на заявленную сумму. При этом ответчик не ходатайствует о проведении последней. Отсутствуют доказательства несение истцом расходов по оплате лечения Плисовой Н.А. в заявленной сумме.

    С учетом ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает возможным рассмотрение дела при имеющейся явке.

    Выслушав представителя истца, ответчика и представителя ответчика, изучив материалы дела, суд считает заявленные исковые требования законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Часть 1 ст. 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации наделяет прокурора правом обращения в суд с заявлением в защиту интересов неопределенного круга лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

Согласно п. 4 ст. 27, п. 3 ст. 35 Федерального закона от 17 января 1992 года № 2202-01 «О прокуратуре Российской Федерации», прокурор вправе обратиться в суд с заявлением, если этого требует защита прав граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, когда нарушены права и свободы значительного числа граждан, либо в силу иных обстоятельств нарушение приобрело особое общественное значение.

Принимая во внимание то, что в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, прокурор вправе обратиться с настоящим иском в суд в интересах Российской Федерации в лице государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в соответствии с положениями ст. 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и статей 27 и 35 Федерального закона от 17 января 1992 года № 2202-01 «О прокуратуре Российской Федерации».

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В силу ч.ч. 1 и 2 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (ч. 1). Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (ч. 2).

Частью 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Из системного толкования приведенных нормативных положений гражданского законодательства следует, что необходимыми условиями для возложения на причинителя вреда обязанности по регрессному требованию являются: возмещение лицом вреда, причиненного другим лицом, противоправность деяния причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Таким образом, обязанность по регрессному требованию может быть возложена на лицо только при наличии вины этого лица в причинении вреда. Специфика регрессного обязательства состоит в том, что его возникновение непосредственно связано с предшествующим ему обязательством из причинения вреда. И регрессное требование в данном случае вытекает из деликтного обязательства. Необходимым условием является наличие у регредиента ущерба, возникшего в результате возмещения вреда потерпевшему, причем ущерба, понесенного по вине другого лица.

    Судом установлено, что постановлением Октябрьского районного суда г. Иваново от 20 мая 2020 года по делу об административном правонарушении № 5-134/2020 (л.д. 38-41) Смирнов С.Ю. признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, то есть в нарушении п.п. 1.3, 1.5, 9.10, 10.1 Правил дорожного движения Российской Федерации, утверждённых Постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 23 октября 1993 года № 1090, повлекших причинение средней тяжести вреда здоровью Козлова А.Ю. и Плисовой Н.А, и подвергнут наказанию в виде лишения права управления транспортными средствами сроком на 1 год 6 месяцев. Судебный акт вступил в законную силу 15 июня 2020 года.

    Данные обстоятельства также подтверждаются Административным материалом по ДТП № 3892 от 23 марта 2020 года Отдельного батальона Государственной инспекции безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Ивановской области (л.д. 42-76), в состав которого, в том числе, входит Заключение эксперта от 10 марта 2020 года № 2215 ОБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области (л.д. 63-64 обор.).

    Таким образом, вышеуказанным документом установлена вина и противоправное поведение ответчика.

    Согласно требованиям статьи 41 Конституции Российской Федерации, п. 5 ст. 10, п.п. 1 и 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 1 ст. 3, ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская помощь при травмах и других последствиях внешних причин оказывается бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 8 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются: оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (ст. 12 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Анализ положений п.п. 1, 3 и 9 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утверждённого Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года № 857, свидетельствует о том, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, финансовые средства которого являются федеральной (государственной) собственностью.

     В силу п.п. 1, 2 и 3 ст. 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (п. 1). Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (п. 2). Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 3).

В соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом (п. 1). Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (п. 2).

Как следует из ст. 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации, бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации предназначены для исполнения расходных обязательств Российской Федерации (ст. 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

    Согласно ст. 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации, расходные обязательства Российской Федерации возникают в результате: субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации, бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации в связи с осуществлением органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции от 24 февраля 2021 года), расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

    Потерпевшая Плисова Н.А. застрахована в рамках обязательного медицинского страхования, имеет Полис обязательного медицинского страхования единого образца серии и №, выданный Ивановским филиалом АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» (полис обязательного медицинского страхования от ДАТА л.д. 182-183, сообщение ТФОМС Ивановской области от ДАТА №/к л.д. 9-12, выписка из персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным л.д. 13).

    В связи с чем Плисовой Н.А., ДАТА года рождения, явившейся потерпевшей от действий осужденного Смирнова С.Ю., за счет целевых средств обязательного медицинского страхования оказана медицинская помощь в период со 2 по 15 июля 2021 года ОБУЗ «ИвОКБ», стоимостью 133 520 рублей 51 копейка (выписка из персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным л.д. 13, расчет стоимости оказанной медицинской помощи Плисовой Н.А. счет № от ДАТА л.д. 14), - стоимостью 133 520 рублей 51 копейка.

Согласно ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции от 24 февраля 2021 года), размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования», реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

Образцы реестров счетов на оплату медицинской помощи находятся в приложении № 12 к Письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года N 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования».

Из приведенных норм законодательства следует, что реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно и направляется в страховую медицинскую организацию для оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

    Расчёт стоимости оказанной медицинской помощи Плисовой Н.А. произведен медицинской организацией в соответствии с Тарифом на 1 случай госпитализации по клинико-статистической группе (далее КСГ) в стационарных условиях, согласно Приложению № 6 к Дополнительному соглашению № 1 от 20 февраля 2019 года к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2019 год от 29 декабря 2018 года для подуровня 3.1 по формуле: 1 случай госпитализации х 130 902 рубля 46 копеек х 1,02 (коэффициент сложности лечения пациента) = 133 520 рублей 51 копейка (выписка из персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным л.д. 13, расчет стоимости оказанной медицинской помощи Плисовой Н.А. счет № 60078 от 1 августа 2019 года л.д. 14).

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в том числе по профилю "медицинская реабилитация", с учетом уровней (подуровней) организации медицинской помощи (за исключением паллиативной медицинской помощи). Законченным случаем лечения в стационаре (случаем госпитализации) является совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента) (п. 2.3 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2019 год от 29 декабря 2018 года).

В силу приложения № 1 к приложению № 25 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2019 год от 29 декабря 2018 года, к случаям лечения пациентов, связанным с возрастом (лица старше 75 лет, применяется коэффициент сложности лечения пациента (далее КСЛП) равный 1,02.

Стоимость законченного случая лечения в стационаре определяется по тарифам, действующим на дату завершения случая оказания медицинской помощи (п. 4.11 приложения 25 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2019 год от 29 декабря 2018 года).

    В силу п. 248 приложения № 6 к Дополнительному соглашению № 1 от 20 февраля 2019 года к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2019 год от 29 декабря 2018 года, для подуровня 3.1 по КСГ - тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) стоимость законченного случая госпитализации составляет 130 902 рубля 46 копеек (л.д. 205).

    Согласно Заключению эксперта № 2215 от 10 марта 2020 года Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» (л.д. 63-64 обор.), у Плисовой Н.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма (далее ЗЧМТ) в виде ушиба головного мозга легкой степени, ссадины и кровоподтеки на голове, а также ссадины на туловище, ссадины и кровоподтёк на конечности, по которым определялся причиненный вред здоровью, в том числе средней тяжести в отношении ЗЧМТ. Однако, последним также отмечен рубец на лице, закрытая травма грудной клетки в виде ушиба легких.

Несмотря на это, расчет произведен по КСГ - тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма), поскольку:

- диагноз потерпевшей при поступлении в медицинскую организацию: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Множественные ссадины лица. Параорбитальная гематома справа. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб легких. Ушиб, ссадина правого бедра. Ссадины конечностей. Травматический шок 1 степени;

- клинический и заключительный клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Множественные ссадины лица. Параорбитальная гематома справа. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб легких. Ушиб, ссадина правого бедра. Ссадины конечностей. Травматический шок 1 степени. Анемия легкой степени. Гипертоническая болезнь 3 степени. Риск 3.ХСНО.

- 2 и 3 июля 2019 года потерпевшая находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии для взрослых больных, впоследствии с 3 по 15 июля 2019 года в отделении травматологии;

- на протяжении всего лечения потерпевшая осматривалась специалистами нейрохирургом, анестезиологом, анестезиологом-реаниматологом, кардиологом, травматологом-ортопедом, офтальмологом, ей проводились исследования: мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография, неоднократно электрокардиограмма, ультра звуковое исследование органов брюшной полости, почек плюс обзорно брюшной полости, эхо-допплерокардиография, многочисленные лабораторные исследования.

Данные обстоятельства подтверждаются Медицинской картой № 317 стационарного больного Плисовой Н.А. (л.д. 65-70, 182-204).

С учетом изложенного суд не усматривает несоответствия применения при расчете стоимости оказанной медицинской помощи Плисовой Н.А. тарифа по КСГ - тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма).

В связи с чем доводы представителя истца в части отсутствия расчета стоимости оказанной Плисовой Н.А. медицинской помощи и необоснованности применения тарифа по КСГ - тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) по мнению суда несостоятельны.

     Медицинская организация ОБУЗ «ИвОКБ», оказавшая помощь потерпевшей, включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Ивановской области, которая реализуется за счет средств бюджета ТФОМС Ивановской области на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции от 24 февраля 2021 года).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому страховой медицинской организацией с медицинской организацией, последняя обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованное лицу осуществляется страховой медицинской организацией на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

    Между ТФОМС Ивановской области и страховой организацией АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» заключены Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28 декабря 2018 года № 1-05-2020 (л.д. 137-151) с приложениями (л.д. 152-161) и Дополнительные соглашения к последнему от 29 декабря 2018 года № 1, 25 марта 2019 года № 2, 30 декабря 2019 года № 3, 31 декабря 2019 года № 4, 9 января 2020 года № 5, 5 февраля 2020 года № 6, 29 мая 2020 года № 7 с приложением (л.д. 162-181), Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2019 года № 2-05-2020 (л.д. 16-23) с приложениями (л.д. 24-26, 27-29) и Дополнительные соглашения к последнему от 20 января 2020 года № 1, 6 февраля 2020 года № 2, 30 апреля 2020 года № 3, 29 мая 2020 года № 4 с приложением (л.д. 30-31 обор., 32-33), согласно которым ТФОМС Ивановской области принимает на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

    В свою очередь страховой организацией АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями.

ОБУЗ «ИвОКБ» подтвердила нахождение Плисовой Н.А. на стационарном лечении в отделении сочетанной травмы с 2 по 15 июля 2019 года, со стоимостью лечения 133 520 рублей 51 копейка за счет филиала Ивановский АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (л.д. 118).

    Оплата лечения потерпевшей Плисовой Н.А. в общей сумме 133 520 рублей 51 копейка по счету ОБУЗ «ИвОКБ», произведена страховой медицинской организацией Филиал «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» за счет средств ТФОМС Ивановской области.

    Данные обстоятельства подтверждаются выпиской из персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным (л.д. 13), Платёжным поручением от 12 августа 2019 года № 50371 (л.д. 15), сообщением ТФОМС Ивановской области от 10 марта 2021 года № 02-245/к (л.д. 9-12), расчетом стоимости оказанной медицинской помощи Плисовой Н.А. счет № 60078 от 1 августа 2019 года (л.д. 14).

    В соответствии с разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, перечисление денежных средств на финансирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется Фондом на основании предоставляемых страховыми медицинскими организациями заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

    При этом указанные заявки носят обезличенный характер и не содержат в себе данных об оказанной конкретному застрахованному лицу медицинской помощи. ТФОМС Ивановской области в рамках своей компетенции предоставляет платежные поручения, подтверждающие оплату соответствующих заявок страховой медицинской организации (сообщение ТФОМС Ивановской области от 21 июля 2021 года № 02-2439 л.д. 135-136).

    Таким образом, суд приходит к выводу, что на лечение потерпевшей Плисовой Н.А. в ОБУЗ «ИвОКБ» затрачены средства ТФОМС Ивановской области в размере 133 520 рублей 51 копейка, которые подлежат возмещению ответчиком Смирновым С.Ю..

    Неуплата виновным лицом денежных средств приведет к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

Частью 2 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции от 8 февраля 2020 года) предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Частью 2 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи не предусмотрен.

На момент причинения вреда потерпевшей Плисовой Н.А. ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривала предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, исключительно страховой медицинской организацией, а порядок проведения контроля определялся Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Приказ № 36).

Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи (далее ЭКМП) составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее: 1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5%; 2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%; 3) при оказании медицинской помощи стационарно - 5%; 4) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - 3% (п. 40 Приказа № 36). При этом плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев (п. 42 Приказа № 36).

Таким образом, проведение ЭКМП на момент причинения ответчиком вреда здоровью застрахованному лицу регулировалось разделом 5 Приказа № 36, которым установлен исчерпывающий перечень оснований и сроков проведения плановых и целевых ЭКМП, а также их обязательные для проведения страховой медицинской организации объемы. При этом плановая ЭКМП проводится страховой медицинской организацией по случаям, отобранным методом случайной выборки.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции от 2 февраля 2021 года), контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пп. 32, 33 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи (п. 32).

Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет: 1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%; 2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%; 3) при оказании медицинской помощи стационарно - 3%; 4) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%. В объем плановых экспертиз качества медицинской помощи включаются принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы (п. 33).

Кроме того, исходя из содержания Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды являются самостоятельными организациями, соответственно согласно ст. 31 последнего ЭКМП территориальные фонды обязательного медицинского страхования проводить не уполномочены.

Исходя из норм статей 15 и 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не может служить основанием к отказу в возмещении вреда.

При таком положении, и поскольку сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшей оплаченных ТФОМС Ивановкой области медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется, о назначении по делу судебно-медицинской, судебно-экономической экспертизы ответчик не просил, материалы дела содержат платежные поручения о перечислении денежных средств страховой медицинской организации и выписки из реестра оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, судом установлено наличие совокупности возникновения деликтной ответственности ответчика перед ТФОМС Ивановской области, выступающего соответствующим распорядителем бюджетных средств на выполнение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, то суд, вопреки мнению стороны ответчика считает заявленные исковые требования законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

С учетом изложенного отсутствие акта качества оказанной потерпевшей медицинской помощи не является препятствием для возмещения понесенных ТФОМС Ивановской области расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

    В связи с чем исковые требования прокурора Приволжского района Ивановской области подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу ч. 1 ст. 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, стороне в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом требований, а ответчику пропорционально той части требований, в которой истцу отказано. Данная норма устанавливает общий порядок распределения расходов между сторонами, при этом суд распределяет расходы без специального заявления сторон.

    Издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований (ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации, от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции … освобождаются: прокуроры - по заявлениям в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, выступающие по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции в качестве истцов или ответчиков.

Размер государственной пошлины в соответствии со ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации при цене иска в размере 133 520 рублей 51 копейка составляет 3 870 рублей 41 копейка, указанная сумма, с учетом освобождения истца от уплаты государственной пошлины, в силу п. 9 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации, подлежит взысканию с ответчика Смирнова С.Ю. в доход бюджета Приволжского муниципального района Ивановской области.

                На основании изложенного, руководствуясь статьями 194 - 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                                               р е ш и л:

        Исковые требования прокурора Октябрьского района города Иваново в интересах Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, к Смирнову С.Ю. удовлетворить.

    Взыскать со Смирнова С.Ю. в пользу Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области 133 520 (сто тридцать три тысячи пятьсот двадцать) рублей 51 копейка, затраченных на лечение потерпевшей Плисовой Н.А. в Областном бюджетном учреждении здравоохранения «Ивановская областная клиническая больница» в период со 2 июля 2019 года по 15 июля 2019 года.

    Взыскать со Смирнова С.Ю. в доход бюджета Приволжского муниципального района государственную пошлину в сумме 3 870 (три тысячи восемьсот семьдесят) рублей 41 копейка.

     Решение может быть обжаловано в Ивановский областной суд через Приволжский районный суд Ивановской <адрес> путем принесения апелляционной жалобы в течение одного месяца с момента вынесения решения в окончательной форме.

                     Судья:                                                                                 Виноградова Е.В.

    Решение в окончательной форме изготовлено 28 июля 2021 года.