Судебный акт #1 (Решение) по делу № 11-82/2023 от 01.02.2023

Мировой судья судебного участка У              24MS0У-76

в Х                      дело У

Судит А.Г.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

29 мая 2023 года Х

Октябрьский районный суд Х в составе

председательствующего судьи Карнаевой Н.Н.,

при секретаре А4,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Пачковского А12 к ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ» о защите прав потребителя,

по апелляционной жалобе Пачковского Г.А.,

на решение мирового судьи судебного участка У в Х от 00.00.0000 года, которым постановлено:

«В удовлетворении исковых требований Пачковского А9 к ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ» о взыскании страховой выплаты в размере 38 043, 50 рублей- отказать»,

У С Т А Н О В И Л :

Пачковский Г.А. обратился в суд с исковым заявлением к ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ» о защите прав потребителя, просит взыскать с ответчика в свою пользу страховую выплату в размере 38 043,50 рублей.

Требования мотивированы тем, что 00.00.0000 года Пачковский Г.А. заключил договор страхования с ООО СК «ВТБ Страхование» (после переименования ООО СК «Газпром Страхование») по программе «Лайф+» Полис Финансовый резерв У и оплатил страховую премию в размере 95 870 рублей. Страховая сумма данному договору составляет 760 870 рублей. Срок действия договора страхования по 00.00.0000 года. 00.00.0000 года Пачковским Г.А. получена травма - открытая рана левой подмышечной области, в/3 предплечья, кисти. ПХОР. Код по МКБ10: S41.1 (8871), которая входит в классификацию в соответствии с разделом - таблицы страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая - травмы плечевого пояса и / или плеча (S40-S49). Пачковский Г.А. по телефону уведомил страховую организацию, лично обратился в офис ВТБ банка с медицинскими документами, ответа не последовало. 00.00.0000 года Пачковский Г.А. вновь обратился в страховую организацию с письменной претензией. Страховая направила ответ на претензию, в которой было отказано в выплате страхового обеспечения. 00.00.0000 года Пачковский Г.А. обратился с претензией в страховую организацию, однако снова получил отказ в страхового обеспечения. Не согласившись с отказом в выплате страхового возмещения Пачковский Г.А. обратился в службу Финансового уполномоченного. 00.00.0000 года получен отказ в удовлетворении требований потребителя. Пачковский Г.А. не согласен с решением Финансового уполномоченного. Считает, что данный случай является страховым.

Мировым судьей судебного участка У в Х постановлено приведенное выше решение.

Не согласившись с указанным решением мирового судьи, Пачковский Г.А обратилась с апелляционной жалобой, ссылаясь на нарушение мировым судьей норм материального права, неправильное установление обстоятельств дела. Требования мотивированы тем, что полученная травма является страховым случаем по договору страхования, поскольку ему (Пачковскому Г.А.) накладывали швы. Диагноз неверно установлен врачами. Его травма подпадает под исключение установленное таблицей выплат. В соответствие с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) Застрахованного в результате несчастного случая, исключениями являются: «...первичная хирургическая обработка (ПХО) при поверхностных травмах грудной клетки... первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ранение плечевого пояса и / или плеча... первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране запястья и/или кисти...». Данное исключение предусматривает выплату в размере 5% от страховой суммы.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции Пачковский Г.А. не явился, о дате и времени рассмотрения дела извещен своевременно и надлежаще, судебная корреспонденция вернулась в суд без вручения в связи с истечением срока её хранения.

Представитель ответчика АО «СОГАЗ» Кунту М.В. в судебном заседании возражала против удовлетворения доводов апелляционной жалобы, просила оставить решение мирового судьи без изменения.

Третьи лица АО «Банк ВТБ», АНО «СОДФУ» в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены своевременно и надлежаще, о причинах неявки суд не уведомили.

Выслушав мнение представителя АО «СОГАЗ» Кунту М.В., обсудив вопрос о возможности рассмотрения дела в отсутствие участников процесса, уведомленных о рассмотрении дела, исследовав представленные сторонами доказательства, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

В силу статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу пункта 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

На основании пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему (п.2 ст. 943 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

Пунктом 2 статьи 942 этого же кодекса предусмотрено, что при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

Пунктом 1 статьи 421 ГК РФ предусмотрено, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 422 п. 4).

Пункт 2 статьи 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определяет страховой случай как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам. Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

В силу пункта 1 статьи 9 указанного закона событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 00.00.0000 года между Пачковским Г.А. и ООО СК «ВТБ Страхование» заключен договор страхования п продукту «Финансовый резерв» У по программе «Лайф+».

С 00.00.0000 года ООО СК «ВТБ Страхование» переименовано на ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ».

Договор страхования заключен на условиях и в соответствии с Особыми условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв», являющимися неотъемлемой часты договора. Выгодоприобретателем является Пачковский Г.А., в случае смерти последнего - его наследник: Страховыми рисками по договору страхования являются: "Травма",-"Госпитализация в результате несчастного случая и болезни", "Инвалидность в результате несчастного случая и болезни", "Смерть в результате несчастного случая и болезни", страховая сумма по договору страхования по всем рискам составила 760,870 рублей, страховая премия - 98,870.00 рублей, срок действия договора с 00.00.0000 года по 00.00.0000 года.

С Особыми условиями Пачковский Г.А. был ознакомлен и согласен, экземпляр получен на руки, что подтверждается его подписью в полисе Финансовый резерв.

В соответствии с п. 4.1. Особых условий, страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности (л.д. 105-107).

В соответствии с п. 4.2. Особых условий, Страховым случаем могут признаваться следующие события:

Пункт 4.2.6. Телесное повреждение (далее - травма) застрахованного, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) Застрахованного в результате несчастного случая (Приложение № 1 к Особым условиям), произошедшее в результате несчастного случая.

Пунктом 10 Особых условий предусмотрен Порядок и размер страховой выплаты (выплаты страхового возмещения).

Так, согласно п. 10.1. при наступлении страхового случая по рискам, перечисленным в п.п. 4.2.1. - 4.2.6. Особых условий, страховщик осуществляет страховую выплату в следующем размере:

10.1.5. При наступлении страхового случая «травма» - страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) Застрахованного в результате несчастного случая в процентах от страховой суммы, согласно Приложению У к Особым условиям.

В соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) Застрахованного в результате несчастного случая, предусмотрен определенный перечень травм плечевого пояса и/или плеча и начинается с кода S42.0 по S48.1.

00.00.0000 года Пачковским Г.А. была получена травма - открытая рана левой подмышечной области, в, предплечья, кисти. ПХОР. Код по МКБ10: S41.1 (8871)

Согласно ответу на запрос из КГБУЗ «КМКБСМП им. А6» от 12.09.2022г. У следует, что А1 обращался за медицинской помощью 21.07.2021г., выставлен Диагноз: S41.1 Открытая рана плеча.

Из пояснительной записки врача А10 проводившего осмотр Пачковского Г.А., следует, что 00.00.0000 года поступил А1 00.00.0000 года г.р. Ds.: Рваная рана левой подмышечной области, левой кисти. Оказана неотложная медицинская помощь в полном объеме (осмотр, первично хирургическая обработка ран, асептические повязки, профилактика столбняка, произведен рентген плечевого сустава)

00.00.0000 года Пачковский Г.А. обратился в ООО СК "ВТБ Страхование" с заявлением о выплате страхового возмещения по договору страхования в связи с наступлением страхового события, рассмотрев которое 00.00.0000 года ООО СК "ВТБ Страхование" Пачковскому Г.А. отказало, со ссылкой на то, что указанная травма не предусмотрена «Таблицей выплат» по риску «Травма согласно Приложению У к Условиям страхового продукта «Финансовый резерв» программа «Лайф+».

00.00.0000 года А1 обратился в ООО СК "ВТБ Страхование" с претензией, в которой просил выплатить страховую выплату в размере 38 043,50 рублей.

В ответ на претензию ООО СК "ВТБ Страхование" сообщило Пачковскому Г.А., что правовых оснований да удовлетворения заявленных требований не имеется, поскольку Таблица А2 выплат содержит закрытый перечень диагнозов, в который не входит травма с кодом S41.1.

Не согласившись с данным отказом, Пачковский Г.А. обратился с заявлением в Службу финансового уполномоченного. Решением от 00.00.0000 года финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Пачковскому Г.А. отказано в удовлетворении требований к ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ» о взыскании страхового возмещения по договору страхования.

В рамках рассмотрения обращения Пачковского Г.А. от 00.00.0000 года № У-22-26970 Финансовым уполномоченным назначено проведение независимой медицинской экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС». Экспертным заключением ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 00.00.0000 года № У-22- 26970/3020-01 установлено, что согласно предоставленным медицинским документам у Пачковского Г.А. в результате травмы 00.00.0000 года («попала рука в станок») образовались повреждения: открытые раны левой подмышечной области, передней грудной стенки, верхней трети левого предплечья, левой кисти. Причины и обстоятельства указанных событий не относятся к исключениям из ответственности страховщика. Учитывая, что имевшиеся у Пачковского Г.А. повреждения, не предусмотрены таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая (А2 риск - травма), факт наступления страхового события в соответствии с Правилами страхования не подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.

Из письменных объяснений финансового уполномоченного следует, что требование истца о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования не обосновано и не подлежит удовлетворению. В рамках рассмотрения обращения истца от 14.03.2022 № У-22-26970 Финансовым уполномоченным о назначено проведение независимой медицинской экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС». Согласно экспертному заключению ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 00.00.0000 года № У-22-26970/3020-004, полученные Истцом травмы, в совокупности имеющие в соответствии с МКБ-10 код «S41.1», Таблицей А2 выплат не предусмотрены.

Разрешая исковые требования, мировой судья пришел к выводу, что имевшееся у Пачковского Г.А. повреждение в виде открытой раны левой подмышечной области, передней грудной стенки, верхней трети левого предплечья, левой кисти (код МКБ-10 S41.1) не предусмотрено таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая (А2 риск - травма), в связи с чем, факт наступления страхового события в соответствии с условиями страхования не подтверждается. Мировой судья исходил из того, что решением финансового уполномоченного от 00.00.0000 года № У- 22- 26970/5010-007 обосновано отказано Пачковскому Г.А. в удовлетворении исковых требований. Как правильно указал мировой судья, травма, полученная истцом, не является травмой поименованной таблицей А2 выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в категории травмы плечевого пояса и/или плеча в последнем пункте, без указания кода, указано 5% размера А2 выплаты при оперативном вмешательстве в связи с травмой плечевого пояса и/или плеча (а именно, открытая репозиция, остеосинтез отломков, в том числе, чрезкожная фиксация отломков спицами, открытые операции при повреждениях капсульно-связочного аппарата, сосудов, нервов). При таких обстоятельствах мировой судья обосновано пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований А1 о взыскании А2 выплаты в сумме 38 043,50 рублей.

Суд апелляционной инстанции с указанными выводами мирового судьи соглашается, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам, достаточно аргументированы с применением норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

На неправильном понимании условий договора основаны доводы апелляционной жалобы Пачковского Г.А. о том, что травма, полученная истцом, предполагает выплату в размере 5% от А2 суммы, поскольку относится к исключениям, предусмотренным правилами: «...первичная хирургическая обработка (ПХО) при поверхностных травмах грудной клетки... первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ранение плечевого пояса и / или плеча... первичная хирургическая обработка (ПХО) и удаление гематом при поверхностной травме и открытой ране запястья и/или кисти...». Исключение из правил не предусматривают страховой выплаты.

Ходатайств о назначении судебно-медицинской экспертизы истцом и его представителем в ходе рассмотрения дела заявлено не было, выводы мирового судьи основаны на совокупности представленных доказательств оценка которым дана при вынесении решения.

Таким образом, доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы мирового судьи, они фактически сводятся к несогласию с принятым судом решением и необходимости переоценки исследованных судом доказательств, и не содержат оснований, для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке.

Иных доводов, которые могли поставить под сомнение правильность постановленного решения, апелляционная жалобе не содержит.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.328,329 ГПК РФ, суд

ОПРЕДЕЛИЛ:

Решение мирового судьи судебного участка У в Х от 00.00.0000 года по гражданскому делу по иску Пачковского А11 к ООО СК «ГАЗПРОМ СТРАХОВАНИЕ» о защите прав потребителя, оставить без изменения, апелляционную жалобу Пачковского Г.А. без удовлетворения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в силу со дня его принятия.

На апелляционное определение может быть подана кассационная жалоба в кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в срок, не превышающий трех месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного постановления.

Судья                                     Н.Н. Карнаева

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 00.00.0000 года.