Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-267/2023 ~ М-233/2023 от 06.04.2023

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

с. Леваши                                  04 мая 2023 года

    Левашинский районный суд Республики Дагестан в составе:

председательствующего – Магомедова Т.М.,

при секретаре Исаевой Р.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в с. Леваши гражданское дело №2-267/23 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО2 о взыскании 88 105 рублей 73 копеек,

У С Т А Н О В И Л:

ТФОМС Республики Дагестан обратился в суд с исковым заявлением к ФИО2 о взыскании ущерба в размере 88 105 рублей 73 копеек.

В исковом заявлении указано, что постановлением Буйнакского районного суда РД от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ в отношении ФИО1, но уголовное дело прекращено в связи с примирением сторон.

ФИО1 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М». Между ТФОМС РД и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ.

ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратился за медицинской помощью в поликлинику ГБУ РД «Буйнакская центральная городская больница». Расходы ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» на лечение ФИО1 составили 930,38 рублей, что подтверждается выпиской из реестра ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ», предоставленной на оплату лечения.

Также ФИО1 находился на стационарном лечении в ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с причинением вреда его здоровью. Расходы ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» на лечение ФИО1 составили 87 175,35 рублей, что подтверждается выпиской реестра ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ», предоставленных на оплату лечения.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ФИО1, за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС РД.

Таким образом, ФИО2 своими виновными действиями причинил ущерб ТФОМС РД в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно пп.8 п.1 ст.11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №165-ФЗ «Об основах обязательного медицинского страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Исходя из положений ст.17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №165-ФЗ источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются, в том числе, денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

На основании изложенного следует, что оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, производится страховщиком, имеющим, в свою очередь, право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда, с целью возмещения расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Истец ТФОМС РД, извещенный надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в суд своего представителя не направил, в своем письменном ходатайстве просил рассмотреть дело без участия его представителя.

Ответчик ФИО2, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд не явился, о причинах своей неявки суду не сообщил.

По изложенным обстоятельствам дело рассмотрено в соответствии со ст.167 ГПК РФ в отсутствие сторон и их представителей.

    Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

     Из вступившего в законную силу постановления Буйнакского районного суда РД от ДД.ММ.ГГГГ следует, что прекращено в отношении ФИО2 уголовное дело по ст.264 ч.1 УК РФ на основании си.25 УПК РФ в связи с примирением с потерпевшим ФИО1

    Этим постановлением суда установлено, что ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> РД, будучи лицом, управляющим автомобилем, совершил нарушение правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего ФИО1, а именно, следующие телесные повреждения: сочетанная травма: закрытый перелом проксимального отдела правой плечевой кости со смещением, закрытый перелом 5-го ребра справа, ЗЧМТ – сотрясение головного мозга, ушиб, ссадина мягких тканей головы.

В соответствии с ч.4 ст.61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно досудебному уведомлению, ответчик уведомлен истцом о необходимости оплаты в пользу ТФОМС РД суммы возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному лицу ФИО1 медицинской помощи в размере 88 105,73 рублей.

Из материалов дела следует, что ФИО1 является лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М».

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования РД и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Территориальной программе обязательного медицинского страхования РД за счет целевых средств.

Также, согласно материалам дела, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратился за медицинской помощью в поликлинику ГБУ РД «Буйнакская центральная городская больница», расходы ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» на лечение ФИО1 составили 930,38 рублей, что подтверждается выпиской из реестра ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ», предоставленной на оплату лечения.

Также ФИО1 находился на стационарном лечении в ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с причинением вреда его здоровью. Расходы ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» на лечение ФИО1 составили 87 175,35 рублей, что подтверждается выпиской реестра ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ», предоставленных на оплату лечения.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ФИО1, за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС РД.

Таким образом, ФИО2 своими виновными действиями причинил ущерб ТФОМС РД в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно положениям п.1 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.Исходя из п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ст. 8 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 указанного Закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 этой же статьи Закона размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пп.8 п.1 ст.11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №165-ФЗ «Об основах обязательного медицинского страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Исходя из положений ст.17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №165-ФЗ источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются, в том числе, денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Из положений ч.1 ст.12 и ч.2 ст.13 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» следует, что функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию исполняются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования исполняются территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В пункте 11 части 7 статьи 34 вышеназванного Федерального закона №326-ФЗ указано о праве территориального фонда в целях осуществления полномочий страховщика предъявлять иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

     Согласно расчету суммы за оказанные медицинские услуги ФИО1, расчет произведен в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом МЗ РФ и Федеральным фондом ОМС от ДД.ММ.ГГГГ №/и/2-20691 и №. Для КСГ 276 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)», ГБУ РД «Буйнакская ЦГБ» относится ко второму уровню оказания медицинской помощи. Базовая ставка для стационарной помощи на рассматриваемый период – 26 482,98 рублей. Коэффициент относительной затратоемкости КСГ на 2021 год по 276 КСГ – 3,15, коэффициент уровня оказания стационарной помощи ан 2021 – 1,045, расчет тарифа по 276 КСГ – 26 482,98х3,15х1,045=87 175,35 рублей.     Указанные расчеты утверждены Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС в РД на 2021 год и размещены на официальном сайте ТФОМС РД.

Согласно расчету суммы за оказанные медицинские услуги ФИО1, тариф на оказание неотложной помощи в приемном отделении стационара в размере 930,38 рублей утвержден Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМВ в РД на 2021 год в Приложении № (размещено на официальном сайте ТФОМС РД).

    Вышеназванные расчеты сумм за оказанные медицинские услуги ФИО1 составлены в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом МЗ РФ и Федеральным фондом ОМС от ДД.ММ.ГГГГ №/и/2-20691 и №, согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС в РД на 2021 год, расчеты истца судом проверены и являются фактически и арифметически правильными.

    При таких обстоятельствах, оснований ставить под сомнение вышеуказанные документы, представленные истцом в подтверждение размера ущерба, у суда не имеется, учитывая, что ответчиком каких-либо объективных возражений относительно размера ущерба не представлено, ходатайств о назначении экспертизы с целью определения иного размера ущерба также не заявлено.

    Таким образом, исковые требования ТФОМС РД подлежат удовлетворению полностью, как обоснованные.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Удовлетворить исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО2 о взыскании 88 105 рублей 73 копеек.

Взыскать в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан с ФИО2 88 105 рублей 73 копеек.

    Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Верховного суда РД в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий     Т.М. Магомедов