Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1030/2023 (2-6622/2022;) ~ М-6120/2022 от 26.12.2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29.06.2023 года Октябрьский районный суд г. Самары в составе:

председательствующего судьи        Курмаевой А.Х.,

с участием помощника прокурора         Рыбкиной В.С.,

при секретаре          Ахметзяновой А.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №... по иску ФИО к ООО «Новая стоматологическая клиника» о взыскании денежных средств, убытков, компенсации морального вреда и штрафа,

установил:

ФИО обратилась в суд с исковым заявлением о взыскании денежных средств, убытков, компенсации морального вреда и штрафа.

В обоснование заявленных требований указала, что дата обратилась в ООО «Новая стоматологическая клиника» за оказанием платной медицинской помощи. В этот же день, между сторонами был заключен договор на оказание платных стоматологических услуг №... с целью протезирования зубов и полного восстановления жевательной функции. В период с дата по дата в клинике истцу был оказан комплекс услуг по стоматологии: терапевтической, ортопедической, хирургической, в том числе по удалению, лечению зубов, установке имплантатов, протезированию путем установки коронок и винир-накладок, что подтверждается актами об оказанных стоматологических услугах по договору №... от дата. Общая сумма стоматологических услуг по вышеуказанному договору №... от дата составила 966 000 руб., которая истцом оплачена. Согласно акта об оказанных стоматологических услугах от дата и записи в медицинской карте, завершающая услуга в оказанном комплексе платных стоматологических услуг по договору №... от дата оказана дата. Истец не планировала протезировать передние зубы коронками. План лечения передних зубов не составлялся, обточка передних зубов под коронки произведена по личной инициативе врача ФИО Кроме того, дата при осмотре полости рта врачом было установлено: аномалии положения зубов, заболевания зубов, в том числе, хронический пародонт. При установленной врачом аномалии положения зубов, истцу не было предложено предварительно пройти лечение у ортодонта, ортодонт для осмотра и определения степени (вида) аномалии положения зубов не приглашался. Также при установлении заболевания зубов врачом истцу не было предложено санировать полость рта, напротив, в этот же день дата произведено удаление 34 зуба и установлен имплантат. В дальнейшем также проводились работы по установке имплантатов без санации полости рта. Имплантация проведена в условиях наличия источника инфекции, агрессивной патогенной микрофлоры, без обработки пародонтальных карманов, что является нарушением порядка стандартов оказания медицинской помощи пациенту и клинических рекомендаций. Кроме того, по результатам консультационного заключения доктора медицинских наук ФИО от дата у истца установлено: дисфункция ВНЧС, значительное сужение дыхательных путей, окклюзионные контакты только на передних зубах. Высота прикуса снижена. Переимплантиты, короткие зубные ряды. Впоследствии на консультации от дата конкретизировано, что 16 имплантат находится в верхнечелюстном синусе, 15 - также верхнечелюстном синусе, 13 - в носовой полости. Имплантаты нижней челюсти не находятся полностью в костной ткани. Дистальные имплантаты 46 и 36 прилегают к каналу нижнечелюстного нерва. Таким образом, есть основания предполагать, что имплантаты установлены с нарушением медицинских стандартов и небезопасны для здоровья. Проведенными рентгенологическими исследованиями левого и правого ВНЧС в центре рентгенодиагностики «Пикассо» дата установлено диагностическое заключение: заднее положение мыщелков нижней челюсти в закрытом состоянии. Гипермобильность ВНЧС с двух сторон. Дегенеративные изменения суставной головки справа. Исследованием способом магнитнорезонансной томографии, проведенном в медицинском лучевом центре дата установлено: MP- картина дисфункции обоих височно-нижнечелюстных суставов по типу дислокации без редукции слева и дислокации с редукцией справа. Результатами электромиографического исследования мышц головы и шеи, проведенного в ООО «Центр комплексной стоматологии» дата установлено: ассиметричная работа мышц правой и левой стороны. Исследованием кинезиографии выявлено ограничение амплитуды открывания рта, нарушение функции глотания, уменьшения амплитуды движений нижней челюсти вправо - влево. До протезирования в Клинике диагноз дисфункция ВНЧС не устанавливался, каких-либо жалоб, связанных с работой ВНЧС не было. Согласно записи в медицинской карте №... от дата осмотром врача, проведенным дата, установлено, что носогубная и подбородочная складки слегка выражены, открывание рта в полном объеме, движения в суставах плавные, симметричные, безболезненные. Снижения высоты нижней трети лица также не установлено. Считает, что врачом ФИО при оказании истцу комплекса стоматологических услуг допущены существенные недостатки оказания медицинской помощи, то есть при оказании комплекса стоматологических услуг имеют место существенные недостатки. Вследствие некачественного оказания стоматологической услуги истцу причинен существенный вред здоровью, истец испытывала постоянный дискомфорт, головные боли, болевые ощущения в области глаз, заложенность и боли в ушах, снижение слуха, напряжение мышц лица и шеи. дата в адрес ответчика истцом была предъявлена претензия о возврате денежной суммы, затраченной на восстановление зубов и жевательной функции; ответ на претензию не был дан. В установленный законом срок требования истца не были выполнены.

Просит взыскать с ООО «Новая стоматологическая клиника» в пользу истца    денежные средства, оплаченные по договору №... от дата в размере 966 000 рублей,    компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей,    штраф в размере 50 процентов от присужденной судом суммы.

В ходе рассмотрения дела, дата истец уточнила требования и просит взыскать с ООО «Новая стоматологическая клиника» в ее пользу     денежные средства, оплаченные по договору №... от дата в размере 966 000 рублей, убытки, возникшие в связи с выполнением услуги по договору с недостатками 713600 рублей, компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей, неустойку за период с дата по дату фактического исполнения обязательства, штраф в размере 50 процентов от присужденной судом суммы.

В судебном заседании истец ФИО, представитель истца по устному ходатайству – ФИО поддержали заявленные требования с учетом уточнений по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ООО "Новая Стоматологическая клиника" – ФИО, действующий на основании доверенности от дата №..., возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменных возражениях на заявленные требования.

Выслушав лиц, участвующих в деле, экспертов и помощника прокурора, полагавшего, что иск не подлежит удовлетворению, изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору. Согласно п. 2 указанной нормы закона при отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется.

В ст. 7 Закона Российской Федерации N 2300-1 от 07.02.1992 "О защите прав потребителей" закреплено право потребителя на безопасность товара (работы, услуги).

Согласно п. 4 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В п. 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).

Таким образом, именно исполнитель обязан доказать обстоятельства, являющиеся основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание истцу услуг.

В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее - Правила).

Согласно п. 27 Правил исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации (п. 31 Правил).

Согласно п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, в соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами (п. 16).

Из материалов дела следует, что дата между ФИО и ООО «Новая Стоматологическая клиника» заключен договор на оказание платных стоматологических услуг №..., предметом которого является оказание пациенту платных стоматологических услуг. Клиника оказывает услуги по стоматологии терапевтической, ортопедической, хирургической, рентгенологическому обследованию. Содержание услуг и их стоимость определяются в согласованном сторонами Плане лечения, который включает в себя поставленный Пациенту диагноз, виды, сроки лечения, стоимость услуг. План лечения является неотъемлемой частью настоящего договора. План лечения может быть изменен (скорректирован) в процессе оказания услуг по обстоятельствам, возникшим в процессе лечения и требующих его изменения (дополнения).

В соответствии с п. 4.1. Договора, стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору и плану лечения, определяется, исходя из действующих в клинике цен, утвержденных приказом руководителя клиники и указанных в соответствующем документе (прейскуранте, прайс-листе и т.д.), в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг. Стоимость оказываемых пациенту услуг указывается в плане лечения, а по окончании лечения – в акте об оказанных услугах.

Согласно п. 4.4. Договора, окончательный расчет производится в день окончания лечения на основании акта об оказанных услугах, либо, по просьбе пациента, не позднее трех рабочих дней после окончания лечения. Предоставление более длительной отсрочки или рассрочки оплаты услуг является исключительной компетенцией клиники, их предоставление осуществляется на основании дополнительного соглашения к настоящему договору.

В соответствии с п. 4.5. Договора, оплата услуг осуществляется наличными денежными средствами в кассу клиники, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет клиники, либо иным, не запрещенным законом и согласованным сторонами способом.

Согласно представленному в материалы дела акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: зубов металлокерамических *** (2 шт.х35 000) стоимостью 70 000 руб. сроком гарантии на 3 года; зуб металлический в мостовидном протезе *** (Германия) в области 45 стоимостью 20 000 руб. со сроком гарантии 3 года; изготовление временных коронок из фрезерованной пластмассы Basic (Италия) *** (5 шт.х2000) стоимостью 10 000 руб.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 115 000 руб., ФИО оплачена сумма в размере 105 000 руб. с учетом скидки в размере 10 000 руб.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: коронка керамическая ***Германия) в области 25 стоимостью 25 000 руб. со сроком гарантии на 3 года; винир-накладка керамическая *** (Германия) в области *** стоимостью 25 000 руб. со сроком гарантии на 3 года.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 45 000 руб., ФИО оплачена сумма в размере 25 000 руб. – дата, 20 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: вкладка культевая керамическая EMAX Ivoclar (Германия) в области 21 стоимостью 10 000 руб. со сроком гарантии на 3 года; коронок керамических *** (Германия) в эстетической зоне в области 12,11,21,22,23 (5шт.*35 000) стоимостью 175 000 руб. со сроком гарантии на 3 года; дизайн проект фронтальных зубов с изготовлением примерочных и временных конструкций из пластмассы стоимостью 10 000 руб.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 195 000 руб., скидка 25 000 руб. Сумма, подлежащая оплате с учетом скидки – 170 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере 75 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: удаление 16; с подготовкой под имплант, пластика десны, пластика лунки стоимостью 15 000 руб., установка имплантов Nobel Replace Select (Швеция) в области 16 (1 шт.х50 000) стоимостью 50 000 руб. с гарантийным сроком 10 лет; винир-накладка EMAX Ivoclar (Германия) в область 26 стоимостью 25 000 руб. с гарантийным сроком 3 года.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 90 000 руб., скидка ФИО с учетом скидки 10% оплачена сумма в размере 81 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: снятие старого мостового протеза в области 13-16. Доточка; удаление 13; с подготовкой под имплант, пластика лунки, пластика десны с костным заменителем «Коллапан» стоимостью 20 000 руб.; установка имплантов Nobel Replace Select (Швеция) в области 13;15; с формированием десны (2шт.х50 000) стоимостью 100 000 руб., с гарантийным сроком 3 года; изготовление временного протеза из пластмассы Protemp в области 13 0 16; на временном абатменте Nobel стоимостью 5000 руб.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 125 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере 85 000 руб. – дата, 40 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: удаление 44; с подготовкой под импланты. Пластика лунок, пластика десны стоимостью 15 000 руб.; установка импланта *** (Швеция) в области *** (2шт.х50 000) стоимостью 100 000 руб., с гарантийным сроком 10 лет.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 115 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере105 000 руб. – дата, 10 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: удаление 34; с подготовкой под импланты. Пластика лунок, пластика десны стоимостью 15 000 руб.; установка импланта *** (Швеция) в области 36 (2шт.х50 000) стоимостью 100 000 руб., с гарантийным сроком 10 лет.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 115 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере100 000 руб. – дата, 15 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: зубов металлокерамических *** (Германия) на индивидуальных абатментов *** в области *** (***) стоимостью 70 000 руб. сроком гарантии на 3 года; зуб металлический в мостовидном протезе *** (Германия) в области 35 стоимостью 20 000 руб. со сроком гарантии 3 года; десна керамическая двухсторонняя в области №... стоимостью 15 000 руб.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 105 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере 105 000 руб. – дата.

Согласно акту об оказанных стоматологических услугах от дата по договору №... от дата, ООО «Новая Стоматологическая клиника» ФИО были оказаны услуги: зубов металлокерамических *** (Германия) на индивидуальных абатментов *** в области №... (3 шт.х35 000) стоимостью 105 000 руб. сроком гарантии на 3 года; зуб металлический в мостовидном протезе *** (Германия) в области 14 стоимостью 20 000 руб. со сроком гарантии 3 года.

Из акта следует, что общая стоимость услуг составляет 125 000 руб. Скидка составляет 15 000 руб. Сумма, подлежащая оплате с учетом скидки, составляет 110 000 руб. ФИО оплачена сумма в размере 50 000 руб. – дата, 60 000 руб. – дата.

Как следует из искового заявления, дата после установки коронок на передние зубы верхней челюсти истец увидела, что протезированные передние зубы смещены по горизонтальной плоскости в левую сторону от центральной линии и по вертикальной плоскости во внутрь полости рта; их цвет не совпадает с цветом зубов на мостовидном протезе также находящемся в эстетичной зоне. Расположение передних зубов на верхней челюсти до протезирования отличалось от расположения протезированных зубов. Об этом истец сразу сообщил врачу ФИО, который заверил, что все исправит. После окончания указанного комплекса стоматологических работ, через некоторое время истец была вынуждена вновь обратиться в Клинику в связи с болевыми ощущениями, дискомфортом и явным смещением нижней челюсти. По результатам осмотра врачом ФИО установлено: нарушение (смещение) прикуса, явный перекос нижней челюсти. В этот же прием врачом ФИО была изготовлена капа на нижнюю челюсть для длительного ношения. Далее истцу были назначены ортодонтические процедуры по устранению смещения нижней челюсти путем подбора кап для выравнивания челюстно-лицевого аппарата (врач ФИО). Клиникой принято решение о добровольном устранении выявленных недостатков. Между тем, в письменной форме какого-либо соглашения между истцом и Клиникой об устранении недостатка оказанных услуг оформлено не было. Со стороны истца, на приеме у врача ФИО и ФИО были неоднократные жалобы на боль в области имплантатов на верхней челюсти с правой стороны, на боль в висках, в ушах, закладывание ушей, снижение слуха, давление на нос, головную боль, на боль и натянутость в мышцах шеи и лица, особенно, с правой стороны, болевые ощущения в области глаз, появление отеков и болезненность вдоль линии носа, данные жалобы в мед картах не отражены, о чем истцу стало известно после получения копий медицинских карт.

По результатам консультационного заключения доктора мед наук ФИО от дата у истца установлено: дисфункция ВНЧС, значительное сужение дыхательных путей, окклюзионные контакты только на передних зубах. Высота прикуса снижена. Переимплантиты, короткие зубные ряды. Впоследствии на консультации от дата конкретизировано, что 16 имплантат находится в верхнечелюстном синусе, 15 - также верхнечелюстном синусе, 13 - в носовой полости. Имплантаты нижней челюсти не находятся полностью в костной ткани. Дистальные имплантаты 46 и 36 прилегают к каналу нижнечелюстного нерва.

Кроме того, проведенными рентгенологическими исследованиями левого и правого ВНЧС в центре рентгенодиагностики «Пикассо» дата установлено диагностическое заключение: заднее положение мыщелков нижней челюсти в закрытом состоянии. Гипермобильность ВНЧС с двух сторон. Дегенеративные изменения суставной головки справа. Исследованием способом магнитнорезонансной томографии, проведенном в медицинском лучевом центре дата установлено: MP- картина дисфункции обоих височно-нижнечелюстных суставов по типу дислокации без редукции слева и дислокации с редукцией справа. Результатами электромиографического исследования мышц головы и шеи, проведенного в ООО «Центр комплексной стоматологии» дата установлено: ассиметричная работа мышц правой и левой стороны. Исследованием кинезиографии выявлено ограничение амплитуды открывания рта, нарушение функции глотания, уменьшения амплитуды движений нижней челюсти вправо - влево.

Согласно записи в медицинской карте №... от дата осмотром врача, проведенным дата, установлено, что носогубная и подбородочная складки слегка выражены, открывание рта в полном объеме, движения в суставах плавные, симметричные, безболезненные. Снижения высоты нижней трети лица также не установлено.

Истец обратилась к ответчику с претензией, в которой потребовала возвратить уплаченные по договору на оказание платных стоматологических услуг №... от дата в размере 966 000 руб., выплатить компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб.

Требования истца, изложенные в претензии, оставлены ответчиком без удовлетворения, в связи с чем, ФИО обратилась в суд с заявленными исковыми требованиями.

Определением суда от дата по делу назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено АНО «Приволжское бюро судебных экспертиз».

Согласно заключению комиссии экспертов АНО «Приволжское бюро судебных экспертиз» №... от дата, согласно предоставленным актам, об оказанных стоматологических услугах по договору №... от дата оказаны услуги на общую сумму 1 035 000,00 рублей, с учетом скидок стоимость работ составила 971 000,00 рублей; согласно данным об оплате ФИО было оплачено 876 000,00 рублей.

Комиссией экспертов отмечены разногласия в представленных материалах:

-    в материалах дела, в своих пояснениях ФИО об оплате услуг по договору №... от дата по акту от дата заявляет оплату в 205 000 рублей, согласно предоставленного акта от дата. в материалах дела стоимость услуг и оплата составляет 115 000 рублей;

-    в материалах дела в своих пояснениях ФИО об оплате услуг по договору №... от дата. по акту от дата заявляет оплату в 75 000 рублей, согласно предоставленного акта от дата в материалах дела стоимость услуг составляет 195 000 рублей, с учетом скидки 170 000 рублей, оплачено 75 000 рублей.

-    в материалах дела в своих пояснениях ФИО об оплате услуг по договору №... от дата заявляет о чеке на сумму 100 000 рублей, в акте 28.08.2018г. - оплачено 15 000 рублей.

Кроме того, согласно предоставленной медицинской документации, в амбулаторной истории болезни стоматологического больного №... на имя ФИО дата.р. были оказаны следующие услуги, стоимость которых не указана:

1. С дата по дата находилась на лечении зуба 2.3 с диагнозом: «Хронический фиброзный пульпит». Проведено эндодонтическое лечение, в корневой канал зафиксирован стекловолоконный штифт, коронковая часть зуба восстановлена пломбой из фотополимера «Астерия».

2.    дата пациентка находилась на лечении зубов 2.6 с диагнозом: «Глубокий кариес». Проведено лечение, коронковая часть зуба восстановлена пломбой из фотополимера «Астерия» (поверхность не указана).

3.    дата находилась на лечении зубов 2.7 с диагнозом: «Глубокий кариес». Проведено лечение, коронковая часть зуба восстановлена пломбой из фотополимера «Астерия» (пришеечная и жевательные поверхности).

4.    С дата по дата находилась на лечении зуба 2.2 с диагнозом: «Хронический фиброзный пульпит». Проведено эндодонтическое лечение, в корневой канал зафиксирован стекловолоконный штифт, коронковая часть зуба восстановлена пломбой из фотополимера «Астерия».

5.    дата - плановая профессиональная гигиена - удалены зубные отложения аппаратом Кавитрон. Налет удален пастой Detartrine и вращающейся щеткой.

6.    дата - осмотр, полость рта санирована.

7.    дата - плановая профессиональная гигиена - удалены зубные

отложения аппаратом Кавитрон. Налет удален пастой Detartrine и вращающейся щеткой. Проведено фторирование.

Таким образом, в период лечения в ООО «Новая Стоматологическая клиника» за период с дата по дата ФИО было проведено: удаление 4 зубов (***); лечение 4 зубов (2.***; профгигиена и санация полости рта; установлено 7 имплантатов (***); протезировано 18 зубов (***); изготовлена ночная каппа.

исследованием предоставленных моделей верхней и нижней челюсти от дата, КТ от дата до протезирования в соотношении на накусочной пластине, КЛКТ верхней и нижней челюсти от дата, фотографий челюсти от 28.06.2018г.

Согласно записям в медицинской карте, моделям верхней и нижней челюсти от дата, КТ от дата до протезирования в соотношении на накусочной пластине, КЛКТ верхней и нижней челюсти от дата, фотографии челюсти от дата: «...Жалобы: На отсутствие зубов на нижней челюсти.

Развитие настоящего заболевания: Потеря зубов появилась вследствие развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта.

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: Отсутствует - О, корень -R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, коронка - К, искусственный зуб - И.

Данные объективного исследования, внешний осмотр: Общее состояние удовлетворительное, носогубная и подобородочная складки слегка выражены, цвет кожных покровов бледно-розовый, без изменений, регионарные лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны при пальпации, открывание рта в полном объеме, движения в суставах плавные, симметричные, безболезненные. Слизистая преддверия полости рта бледно-розового цвета, без изменений, прикрепления тяжей и уздечек в норме. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без изменений, на языке налет отсутствует.

На верхней челюсти определяется несъемный мостовидный протез неудовлетворительного качества с опорой на 1.3 и 1.6 зубы, в области зубов 1.6, 1.3 определяется карман с медиальной стенки глубиной более 5 мм, подвижность зубов II степени по Энтину (также данные по моделям верхней челюсти от дата, КТ от дата до протезирования в соотношении на накусочной пластине, КЛКТ верхней и нижней челюсти от дата., фотографии челюсти от дата).

2.4 - 2.7 зубы несостоятельные пломбы I класса по Блэку (ИРОП30.4 - 0.6).

1.2 - 2.3 зубы: вертикальная локализованная стираемость со стороны небной поверхности,

рецессия десны в области 1.2 и 2.2 зубов.

1.2, 1.1, 2.2, 2.3 зубы: несостоятельные пломбы III класса по Блэку с медиальной и дистальной стенок.

2.1 зуб: несостоятельная пломба объемом более 50% коронки зуба (также определяется на ОПТГ и КЛКТ от дата.),

На нижней челюсти определяется двусторонний концевой дефект с выраженной атрофией костной ткани (также данные по моделям нижней челюсти от дата., КТ от дата. до протезирования в соотношении на накусочной пластине, КЛКТ верхней и нижней челюсти от дата., фотографии челюсти от дата.). *** зуб: несостоятельность искусственной коронки, кариозная полость на поверхности корня с дистальной стенки (также определяется на оптг и клкт от дата.), убыль костной ткани перегородок более *** высоты (определяется на оптг и клкт), подвижность зуба *** степени по Энтину.

4.3,4.4: рецидивирующий кариес V класса по Блэку, убыль костной ткани перегородок более *** высоты определяется на ОПТГ и КЛКТ), подвижность зуба *** степени по Энтину. ***: локализованная патологическая стираемость по горизонтальному типу до *** коронки зуба.

Аномалии положения зубов. Прикус: Ортогнатический...».

Выставленые диагнозы соответствуют клинической картине и жалобам пациента ФИО при первичном обращении на лечение №... Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни.

Частичная потеря зубов на верхней челюсти (3 класс по Кеннеди). Частичная потеря зубов на нижней челюсти (1 класс по Кеннеди).

Зубы: ***: Рецидивирующий кариес (*** Другой кариес зубов).

Зубы: ***: Хронический пародонтит средней степени тяжести (*** Хронический пародонтит).

Зубы: ***: Хронический пародонтит легкой степени тяжести (*** Хронический пародонтит).

Зубы: ***: Локализованная патологическая стираемость (*** Повышенное стирание зубов)

Зуб: ***: Кариес корня зуба (*** Кариес цемента).

По поводу выставленного диагноза: «***: Рецидивирующий кариес (*** Другой кариес зубов)» - в настоящее время имеются разные классификации кариеса. Согласно Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе кариес зубов (утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от дата, актуализированы дата) используется международная классификация болезней десятого пересмотра - №.... Описание модели пациента с диагнозом №... однако в указанных клинических рекомендациях отсутствует. Под рецидивирующим кариесом стоматологи подразумевают процесс, возникающий там, где он отмечался ранее и подвергался лечению, т.е. под пломбой. Выбор классификации при постановке диагноза у ФИО не влияет на результат лечения. Противопоказаний для выбранного клиникой лечения (протезирования) ФИО при первичном ее обращении на лечение дата не имелось.

Выставленные диагнозы соответствуют клинической картине и жалобам пациента ФИО и, исходя из отсутствия противопоказаний для выбранного лечения, противопоказаний для выполнения стоматологического лечения у ФИО дата не имелось.

На момент осмотра ФИО членами экспертной комиссии дата на основании жалоб, анамнеза, осмотра, объективных данных, анализа компьютерной томографии (КТ) от дата установлен диагноз: «№... Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита. №... Хронический пародонтит.

№... Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

№... «Щелкающая» челюсть.

№... Повышенное стирание зубов. Локализованная патологическая стираемость зубов 3.3-4.3.

№... Кариес зубов неуточненный №.... №... Кариес зубов неуточненный 4.3.

Комиссией экспертов установлены следующие причины, характер и давность образования установленных ФИО диагнозов:

- №... Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.

Причины: Частичное отсутствие зубов является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т. д.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей.

Иногда значительное отсутствие зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов, ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы. Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

Характер: Клиническая картина характеризуется отсутствием зубов №...7, не восполненных в процессе лечения. Целесообразность протезирования в области зубов №... в данном случае не имеет места и не влияет на правильное соотношение челюстей и окклюзию.

Давность. Определить давность образования данного заболевания не представляется возможным, так как по анализу амбулаторной карты данный диагноз был выставлен ФИО до начала лечения.

-    №... Хронический пародонтит.

Причины: Пародонтит развивается в результате воздействия одного или нескольких этиологических факторов, которые могут носить как местный (перегрузка пародонта, повреждающее действие микробных скоплений биопленки десневой борозды, ятрогенные причины) так и общий (авитаминозы, атеросклеротические изменение сосудов, эндокринная патология, снижение резистентности организма) характер. Важно понимать, что зубной налет и отложения не всегда обусловливают развитие кариеса, но всегда обусловливают развитие гингивита. Гингивит не всегда приводит к пародонтиту, но пародонтиту всегда предшествует гингивит.

Под влиянием повреждающего фактора возникают патологические изменения, которые обусловливают нарушение внутритканевого метаболизма тканей пародонта, что ведет к частичной гибели эпителия и разрушению коллагеновых волокон связочного аппарата зубов, деструкции костной ткани, сначала в кортикальной пластинке, а затем и губчатого вещества. Прогрессирование резорбции кости, утрата прикрепления десны к кости и расширения пародонтального кармана протекают не непрерывно, но фазами - активными и неактивными. Развивающиеся в пародонте патологические процессы приводят к увеличению подвижности зуба, в результате чего происходит увеличение влияния механического фактора на сосудистую систему, который способствует прогрессированию воспаления и нарастанию клинических проявлений.

При пародонтитах, обусловленных общесоматическими заболеваниями, местные факторы

усугубляют воспалительный процесс.

Характер. В стадии ремиссии, хронической формы.

Давность. Определить давность образования данного заболевания не представляется возможным, так как по анализу амбулаторной карты данный диагноз был выставлен ФИО до начала лечения. Диагноз не обусловлен проведённым протезированием.

-    №... Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

Причины. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) - симптомокомплекс, включающий сочетание боли, щелканья в височно-нижнечелюстном суставе с заложенностью, звоном в ушах, болью в области уха с иррадиацией в теменную, затылочную, лицевую области, жжением в языке, сухостью во рту, головокружением.

Синдром болевой дисфункции ВНЧС имеет полиэтиологическую природу, существует несколько основных факторов, имеющих непосредственное отношение к появлению болезни: состояние мышечной системы и позвоночника, состояние окклюзии, психоэмоциональное состояние, состояние анатомических структур сустава. В настоящее время рассматриваются следующие основные теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС): окклюзионно-артикуляционная, миогенная, психосоматическая (в результате хронического эмоционального стресса).

Сторонники окклюзионно-артикуляционной теории считают причинами возникновения заболевания частичную потерю зубов, деформацию окклюзионной поверхности зубов, аномалии прикуса, связанные с ними блокады движений нижней челюсти, дистальный и боковой сдвиг нижней челюсти, дистальное смещение головки нижней челюсти при потере боковых зубов, повышенную стираемость зубов, травматическую окклюзию, уменьшенное межальвеолярное расстояние, полную потерю зубов, ошибки, допущенные в процессе терапевтического лечения зубов или протезирования, и другие нарушения окклюзионных взаимоотношений зубов, которые, в свою очередь, приводят к изменению функционального состояния суставных элементов.

Ряд ученых утверждают, что в основе развития СБД ВНЧС лежит функциональная перегрузка жевательных мышц, возникающая при их парафункциях, ошибках протезирования, вследствие появления преждевременных окклюзионных контактов, блокирующих движения нижней челюсти. Это, в свою очередь, приводит к появлению необычных движений нижней челюсти, нарушению синхронности движений в обоих суставных сочленениях, травмам связочного аппарата, капсулы и хрящей сустава. Со временем это положение закрепляется, возникает дискоординация функции жевательных мышц, их утолщение, нарушение трофики. В жевательных мышцах могут образовываться «курковые зоны», участки, надавливание на которые, вызывает спазм и боль в мышце и иррадиацию боли в другие участки головы и шеи.

Окклюзионные и мышечные факторы взаимосвязаны. Дискоординация функции жевательных мышц усиливает суставную патологию, а возникшие в суставе изменения усиливают боль и дисфункцию мышц. Таким образом, возникает порочный круг, разорвать который можно при устранении окклюзионных нарушений, а также воздействуя на жевательные мышцы.

Приверженцы соматической теории считают, что главным фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений регуляции нервно-мышечного аппарата и заболеванию сустава, является хроническое эмоциональное напряжение (повторные психические травмы). Поэтому вполне вероятна такая патогенетическая цепочка возникновения СБД ВНЧС: хронический эмоциональный стресс гипертонус жевательных мышц функциональная перегрузка пародонта дисфункции - сначала жевательных мышц, а затем ВНЧС.

Иногда появление дисфункции ВНЧС провоцируют привычное одностороннее жевание, профессиональные вредности. Одной из причин возникновения заболевания является острая внешняя травма головы, шеи, позвоночника.

Нарушения ВНЧС могут развиться в результате болезней ЦНС, инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, дифтерия, грипп, тиф), эндокринной патологии, ревматических заболеваний).

К возникновению синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также может привести наследственно обусловленное строение элементов сустава (суставного бугорка, головки нижней челюсти, внутрисуставного диска, суставной ямки) и его связочного аппарата.

Характер. С периодами ремиссии и обострения болевого синдрома.

Давность. Клинические признаки (со слов ФИО) появились около 2 лет назад.

Окклюзионные нарушения (что имелось у ФИО до начала протезирования, в связи с долгим отсутствием жевательной группы зубов на нижней челюсти) являются первопричиной функциональных расстройств в суставе. Острые изменения окклюзионных взаимоотношений приводят к компенсаторному защитному мышечному сокращению с развитием парафункциональной гиперактивности, что в дальнейшем вызывает нарушения биохимии мышц с развивающимся ацидозом и, как следствие, мышечный болевой синдром с временным сохранением правильного положения головки нижней челюсти без дистопии суставного диска. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц, например, при зевании или форсированном открывании рта. В других случаях гипертонус приводит к стабичьному мышечному напряжению. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т. д. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки. Длительное изменение окклюзионных соотношений приводит к повышению нагрузки на сустав по типу компрессии («компрессионный» синдром). Если причина дисфункции не устраняется в течение длительного времени, сустав начинает адаптироваться к новым внутрисуставным взаимоотношениям. При истощении его компенсаторных возможностей наблюдается потеря амортизационных свойств мягкотканых компонентов сустава. Компенсация повышенной нагрузки на ткани сочленения проявляется дегенеративными изменениями и адаптационным ремоделированием элементов сустава. При этом, помимо мышечной боли, появляется боль и в области сустава.Дистапьное смещение нижней челюсти исследовали многие авторы. Эта патология развивается при потере жевательных зубов с одной или обеих сторон, при патологической стираемости зуоов, вторично при глуооком прикусе (что имелось у ФИО до начала протезирования). Эти артикуляционные нарушения ведут к дистальному смещению мыщелков и нарушению функциональных соотношений элементов ВНЧС. Сочетание темпорального типа жевания и окклюзионных нарушений может вести к дистальному сдвигу нижней челюсти. В результате дистального сдвига нижней челюсти увеличивается степень резцового перекрытия, изменяются топографические изменения элементов ВНЧС и активность жевательных мышц.

При темпоральном типе жевания не отмечается мезиалъного сдвига нижнего зубного ряда, а имеет место ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челюсти в дисталыюм прикусе. Во фронтальном участке часто формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус, который может сочетаться с глубоким.

Появление данной патологии с установлением диагноза «№... Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена)» у ФИО не явилось ошибкой проведённого протезирования, а явилось проявлением усиления жевательной нагрузки на передние зубы, развившейся вследствие длительного отсутствия жевательных зубов №... за последние 10 лет.

Вследствие долгого отсутствия жевательных зубов на нижней челюсти, ФИО вынужденно пережёвывала пищу передними зубами, нагружала передние зубы. Это и привело к:

-    глубокому резцовому перекрытию;

-    патологической стираемости передних зубов;

-    дистализации (заднему положению) головок височно-нижнечелюстного сустава.

После проведённого протезирования требуется лечение для перестройки мышечного аппарата.

Консервативное лечение

Фармакотерапия.

Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, седативные средства (настойка валерианы, пустырника, успокоительный травяной сбор перед сном на ночь), мази с местным,раздражающим и аналгезирующим действием назначает врач — стоматолог-ортопед. Противотревожные психотропные препараты (транквилизаторы), антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты центрального действия назначают врач-психотерапевт, врач-невролог.

Психотерапия.

Стоматолог-ортопед при участии психотерапевта проводит всем пациентам психотерапевтическое воздействие на протяжении всего периода лечения.

Психокорригирующие мероприятия проводят для купирования тревожности, устранения признаков эмоционального напряжения, уменьшения тонуса жевательных мышц (миорелаксация), мобилизации волевых ресурсов, уменьшения значимости конфликтных ситуаций, коррекции неверного отношения к лечению, формирования веры в его успех, смягчения патохарактерологических изменений личности, предотвращения невротических реакций и ятрогенных состояний. Обучение аутогенным тренировкам (контролируемому саморасслаблению), приемам и формулам самовнушения, ежедневные убеждения пациентом самого себя с помощью жизнеутверждающих фраз помогают достичь общей релаксации, создать у пациента чувства покоя и внутреннего равновесия.

К формам малой психотерапии относят создание доверительного, сопереживающего контакта с пациентом, лечебное внушение, укрепление веры в выздоровление пациента, аутогенную тренировку.

Аутогенная тренировка — контролируемое саморасслабление, при котором отрабатываются приемы, приводящие к релаксации мышц. Аутогенная тренировка способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения, спазма жевательной мускулатуры, улучшает настроение пациента, отвлекает его внимание от стрессовой ситуации.

Сеансы релаксации проводят следующим образом. Положение пациента — лежа или сидя, глаза закрыты. Особое внимание уделяется состоянию лицевых мышц. Последовательность основных упражнений следующая:

1)    общее успокоение;

2)    достижение тренированной мышечной релаксации:

-    самовнушение ощущения тяжести:

-    релаксирующие упражнения;

3)    вызывание ощущения тепла во всем теле;

4)    регуляция частоты дыхания и частоты сердечной деятельности.

Первые 2-3 сеанса проводит врач-психотерапевт. В дальнейшем пациенту рекомендуют самостоятельно заниматься аутотренингом не менее 3 раз в день по 5-10 мин (курс — от 2 до 6 нед).

Аутогенная тренировка является обязательным методом профилактики рецидива заболеваний жевательной мускулатуры и сустава по окончании комплексного лечения

Условно-рефлекторная терапия.

Сеансы условно-рефлекторной терапии проводит ортопед-стоматолог с привлечением при необходимости психотерапевта. При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти терапия проводится всем пациентам без исключения, постоянно, на протяжении всего периода лечения.

Механизмом терапевтического эффекта является формирование условного рефлекса, обеспечивающего стабильное сохранение нового динамического стереотипа мышечной функции, тормозящего мышечный спазм.

Основу метода составляет специальная тренировка, направленная на оптимизацию мышечного тонуса. Под этим понимаются его развитие и усиление при сниженной функциональной активности или мышечная релаксация при гипертонусе жевательных мышц. При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти терапия направлена на формирование условного рефлекса, ограничивающего широкое открывание рта. Сеансы условно-рефлекторной терапии проводятся самостоятельно пациентом перед зеркалом. Он открывает рот до пределов, не допускающих возникновения щелкающего шума (3—3,5 см). Необходимо стараться открывать рот по прямолинейной траектории. Такие сеансы проводятся ежедневно до закрепления условного рефлекса.

Рекомендуется курс из 15-25 сеансов продолжительностью 30-45 мин каждый. Физиотерапия.

Выбор метода физиотерапии, количество процедур определяет стоматолог-ортопед с привлечением физиотерапевта.

Физиотерапевтические процедуры назначают до начала ортопедического лечения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограниченное открывание рта, хруст, щелканье в суставе. Показаны:

-    чрескожная электронейростимуляция;

Лечебная физкультура и массаж жевательных мышц.

Лечебную физкультуру и приемы массажа жевательных мышц показывает ортопед-стоматолог, при необходимости с привлечением врача по лечебной физкультуре. Лечебная физкультура жевательных мышц.

Показания к назначению лечебной физкультуры жевательных мышц:

-    восстановление положения элементов ВНЧС: растяжение мышечно-связочного аппарата и капсулы ВНЧС, нормализация положения диска;

-    инактивация курковых зон в жевательных мышцах, мышцах затылка и шеи;

-    нормализация движений нижней челюсти при открывании полости рта;

-    восстановление ритмичного координированного сокращения жевательной мускулатуры;

-    расслабление или усиление определенных мышечных групп;

-    гипермобильность нижней челюсти. Противопоказания:

-    острые воспалительные заболевания ВНЧС и кожи лица;

-    воспалительные полиартропатии;

-    инфекционные артропатии;

-    анкилоз ВНЧС.

Лечебную физкультуру для жевательных мышц назначают в целях сокращения длительности реабилитации, утоления боли, активного растяжения и рефлекторного расслабления жевательных мышц, нормализации траектории движений нижней челюсти, мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц.

Перед лечебной гимнастикой целесообразно проводить тепловые процедуры, способствующие улучшению кровообращения и функционального состояния жевательных мышц. Например, прогревание области пораженного сустава сухим теплом (горячий песок, парафиновые аппликации, озокерит) или легким поглаживанием и теплом ладони.

При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Упражнения могут быть активными (выполняют пациенты силой своих мышц), активно-пассивными (выполняют пациенты с посторонней помощью) и пассивными (лечебно-косметический массаж).

Различают изотонические и изометрические упражнения. Изотонические процедуры рекомендуют для увеличения подвижности нижней челюсти при ограничении ее движений, изометрические — для повышения силы мышечных сокращений. При выполнении последних необходимо содействие лечащего врача — стоматолога-ортопеда, который своей рукой, установленной на тело нижней челюсти пациента, на стороне смещения, создает сопротивление ее движению.

Основные упражнения:

-    открывание и закрывание рта из положения центральной окклюзии;

-    выдвижение нижней челюсти вперед;

-    боковые движения нижней челюсти;

-    открывание рта с одновременным выдвижением нижней челюсти вперед;

-    выдвижение нижней челюсти вперед с одновременным движением в стороны;

-    круговые движения нижней челюсти с включением мимических мышц.

Пациенту рекомендуется выполнять упражнения аккуратно, они не должны сопровождаться болью. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам — увеличению боли и спазма жевательных мышц. При выполнении упражнений при рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти пациенту рекомендовано открывать рот до момента возникновения щелкающего шума в суставе.

Упражнения проводят сначала при содействии лечащего врача — стоматолога-ортопеда, а затем самостоятельно — 2—3 раза в день со средней продолжительностью сеанса 5-10 мин. Продолжительность каждого упражнения составляет 0,5-1 мин.

Массаж жевательных мышц

Массаж проводят перед миогимнастикой и после физиотерапии жевательных мышц. Основные приемы массажа — поглаживание, растирание, поколачивание, вибрация. Можно сочетать массаж с мазями, содержащими пчелиный или змеиный яд. Массаж необходимо начинать с легкого поглаживания и растирания с последующим увеличением интенсивности воздействия, а завершать — поколачиванием мышц и их вибрацией. Энергичный жесткий массаж перераздраженных болевых мышечных зон может вызывать усиление боли.

Пациентам с СБД ВНЧС показано механическое растяжение жевательных мышц, которое проводится с помощью роторасширителя. При проведении механотерапии не следует допускать грубых резких движений, вызывающих неприятные ощущения или боль в области жевательных мышц и ВНЧС.

Массаж проводят ежедневно, 2-3 раза в день, в одном участке не более 3-5 мин.

Пациентам с СБД ВНЧС показаны курсы остеопатии, продолжительность которых определяет врач-остеопат.

Ботул ино терапия.

Ботулинотерапия — инъецирование в жевательные мышцы ботулотоксина типа А, приводящее к снижению болевого симптома и их длительной релаксации.

Принцип действия БТА заключается в торможении на пресинаптическом уровне высвобождения ацетилхолина в терминалях холинэргических нейронов. Введение ботулотоксина типа А приводит к длительной миорелаксации и тем самым разрывает патологический порочный круг «мышечный спазм—боль—спазм». Локальное введение БТА в лечебных дозах приводит к развитию дозозависимой хемоденервации и долговременному расслаблению мышц. Наряду с миорелаксирущим, у БТА выявлен и доказан собственный анальгезирующий эффект.

Выбор препарата для ботулинотерапии, количество процедур и непосредственно инъецирование БТА проводятся лечащим врачом. Доза подбирается индивидуально, согласно клиническим и электрофизиологическим данным пациента.

Инъецируемые мышцы: собственно жевательная мышца, височная мышца, латеральная и медиальная крыловидная.

Аппаратурное лечение.

Аппаратурное лечение - метод, направленный на достижение релаксации жевательной мускулатуры с помощью разобщающих зубные ряды аппаратов (капп, накусочных пластиночных аппаратов с наклонной плоскостью, окклюзионными накладками, модицированными съемными протезами, имеющимися у пациента).

Каппы используют в соответствии со следующими показаниями:

-    нормализация тонуса жевательных мышц;

-    создание функционального покоя жевательных мышц (благодаря обеспечению оптимального расстояния между местами прикрепления жевательных мышц);

-    устранение блокирующих межзубных контактов;

-    устранение симптомов боли и щелканья в ВНЧС;

-    оптимизация соотношений элементов ВНЧС;

-    нормализация положения нижней челюсти;

-    достижение нормальной степени открывания рта;

-    восстановление стертых твердых тканей зубов при уменьшении межальвеолярной высоты более чем на 3 мм.

Механизм действия капп основан на нормализации рефлекторной связи между ЦНС и жевательной мускулатурой.

При расстройствах жевательных мышц и ВНЧС используется каппа из жесткого полимерного материала.

Выбор местоположения каппы обусловлен степенью глубины резцового перекрытия и соотношением смыкания боковых зубов-антагонистов. Каппы чаще всего располагают на нижнем зубном ряду. Исключениями являются наличие протяженных дефектов зубных рядов на верхней челюсти, а также дистальный и глубокий травмирующий прикус. При вертикальном чрезмерном перекрытии резцов, глубоком травмирующем и дистальном прикусе используют пластиночные аппараты с накусочной площадкой или наклонной плоскостью. Лечение с использованием капп предполагает три основных этапа.

Первый этап — поисково-диагностический, заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти. Пришлифовывание преждевременных контактов на каппе, если таковые имеются, осуществляется на следующий день после ее наложения. Срок пользования каппой на первом этапе аппаратурного лечения составляет в среднем 3-4 недели. По истечении периода пользования разобщающей каппой проводят оценку смыкания зубных рядов, позволяющую выявить новые окклюзионные взаимоотношения, которые требуют либо отказа, либо продолжения аппаратурного лечения.

Второй этап — активное лечение, подразумевает перестройку динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию пациента к новому положению нижней челюсти.

Целью второго этапа является нормализация положения нижней челюсти (при ее дистальном или боковом сдвиге). Необходимо создать новую каппу с четкими отпечатками зубов-антагонистов (или провести коррекцию окклюзионной поверхности имеющейся каппы) либо аппарат с небольшими направляющими наклонными плоскостями, осуществляющими возврат челюсти в нормальное положение. Нужно учитывать, что изменение положения нижней челюсти в сагиттальной и/или трансверзальной плоскостях возможно в пределах 2-3 мм во избежание обострения боли.

Пациентам с уменьшенной межальвеолярной высотой рекомендуется проводить постепенное ее увеличение на 2-2,5 мм через каждые 2-3 недели в целях предотвращения провоцирования боли в ВНЧС и жевательных мышцах, поэтому реконструкцию межальвеолярной высоты проводят с учетом величины свободного межокклюзионного пространства. Точные данные о величине межокклюзионного расстояния необходимы не только при протезировании, но и при лечении аппаратами, разобщающими зубные ряды. Повышение межальвеолярной высоты без учета межокклюзионного расстояния может вызвать повреждение тканей протезного ложа, перегрузку пародонта, ВНЧС и жевательных мышц.

Продолжительность второго этапа аппаратурного лечения составляет 3—9 мес.

Третий этап — ретенционный. Протезирование проводят по заданному положению нижней челюсти. Выбор конструкции протеза — итоговый момент заключительного этапа, так как от этого зависят стабилизация положения нижней челюсти и исход лечения.

Избирательное пришлифовывание зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов — врачебная процедура, способствующая нормализации окклюзионных отношений и распределению жевательного давления.

Основной целью данной процедуры является равномерное распределение жевательного давления по зубному ряду или группе зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов проводят по следующим показаниям:

-    травматическая окклюзия;

-    деформация окклюзионных поверхностей зубных рядов. Цель достигается путем:

а)    устранения преждевременных окклюзионных контактов;

б)    исключения блокирующих моментов, мешающих движениям нижней челюсти (артикуляция зубов становится более плавной, образуются множественные межзубные окклюзионные контакты);

в)    равномерного распределения жевательного давления по зубному ряду или группе зубов.

Перед проведением избирательного пришлифовывания внимательно изучают диагностические модели челюстей и рентгенограммы. Пришлифовывание может быть точечным, локальным или распространенным по всему зубному ряду в зависимости от клинической картины. Избирательное пришлифовывание зубов проводят следующим образом. Первый этап — подготовительный. В него входит удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности и вызывающих значительно выраженную деформацию зубных рядов. Затем следует второй — диагностический — этап, который проводят на гипсовых моделях в артикуляторе в задней, центральной, передней и боковых окклюзиях. В качестве диагностического средства используют артикуляционную бумагу различного цвета, формы и толщины (от 8 до 200 микрон). Места, где определяется интенсивное окрашивание окклюзионной поверхности зубов-антагонистов, необходимо пришлифовать. При выявлении двух или нескольких преждевременных контактов первым сошлифовывается самый дистальный из них. Пришлифовыванию подвергается центральная (светлая) часть кольцевидно окрашенного преждевременного контакта, где сосредоточивается максимальная нагрузка при смыкании зубных рядов.

После устранения преждевременных контактов (если таковые имелись) на гипсовых моделях, закрепленных в артикуляторе, данную манипуляцию повторяют в полости рта, добиваясь равномерного распределения жевательного давления по всему зубному ряду.

На последнем этапе избирательного пришлифовывания используют алюминиевую фольгу толщиной 8 микрон. В области передних зубов, сомкнутых в центральной окклюзии, она с усилием, но без разрыва должна проходить между зубами. В области боковых зубов используется алюминиевая фольга толщиной 10 микрон, которая при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии разрывается.

Лечебный этап подразумевает пришлифовывание преждевременных контактов в полости рта с использованием высокооборотных машин и центрированных фасонных головок с алмазным покрытием. Сами бугорки не устраняются, а приобретают плавные очертания, чтобы не искажать анатомическую форму зубов и не допускать уменьшения межальвеолярной высоты.

При соотношении зубных рядов по ортогнатическому типу сошлифовыванию подвергаются щечные бугорки верхних зубов и язычные бугорки нижних зубов.

Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных перемещений нижней челюсти и при достижении множественных зубных контактов в привычной окклюзии. При необходимости значительного сошлифовывания следует использовать аппликационную или инфильтрационную анестезию и по показаниям проводить премедикацию. По завершении пришлифовывания проводят: полирование раневых поверхностей, импрегнацию в раневые поверхности солей кальция, соединений фосфора, фтора с помощью электрофореза, покрытие зубов фтористыми лаками.

Дополнительный контроль осуществляют спустя 7—10 дней, а в последующем — 1 раз в 6 месяцев.

-    К07.61 «Щелкающая» челюсть.

Причины. «Щелкающая челюсть» - патология, чаще всего обусловленная дискоординацией движения суставного диска и головки (внутренние нарушения ВНЧС), характеризуется шумовыми явлениями (щелчки, треск, хлопанье) при открывании и закрывании рта, нарушением экскурсии нижней челюсти на разных фазах ее движения. Причинами возникновения щелканья в суставе является нарушение координированных движений суставного диска и головки нижней челюсти с одной или с обеих сторон, деформации и смещение диска. Нарушения взаимного расположения структур сустава, несогласованность движений суставного диска и головки нижней челюсти приводит к ущемлению диска, затруднений движения нижней челюсти. Характер. Звуковые явления разной интенсивности в виде щелчков.

Давность.

Клинические признаки (со слов ФИО) появились около 2 лет назад. Окклюзионные нарушения (что имелось у ФИО до начала протезирования, долгое отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти) являются первопричиной функциональных расстройств в суставе. Острые изменения окклюзионных взаимоотношений приводят к компенсаторному защитному мышечному сокращению с развитием парафунт\ионалъной гиперактивности, что в дальнейшем вызывает нарушения биохимии мышц с развивающимся ацидозом и, как следствие, мышечный болевой синдром с временным сохранением правильного положения головки нижней челюсти без дистопии суставного диска. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц, например, при зевании или форсированном открывании рта. В других случаях гипертонус приводит к стабильному мышечному напряжению. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т. д. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки.

Появление данной патологии с установлением диагноза «№... «Щелкающая» челюсть» у ФИО не явилось ошибкой проведённого протезирования, а явилось проявлением усиления жевательной нагрузки на передние зубы, развившейся вследствие длительного отсутствия жевательных зубов *** за последние 10 лет.

Вследствие долгого отсутствия жевательных зубов на нижней челюсти, ФИО вынужденно пережёвывала пищу передними зубами, нагружала передние зубы. Это и привело к:

-    глубокому резцовому перекрытию;

-    патологической стираемостью передних зубов;

-    дистализации (заднему положению) головок височно-нижнечелюстного сустава.

После проведённого протезирования требуется лечение для перестройки мышечного аппарата.

-    №.... Повышенное стирание зубов. Локализованая патологическая стираемость зубов 3.3-4.3.

Причины. Стирание — это прогрессирующая убыль твердых тканей на окклюзионных поверхностях зубов, превышающая нормальное изнашивание. Зубы стираются в процессе жевания, т. к. их твердые ткани подвержены физиологическому изнашиванию. Сложно определить клинические параметры нормального стирания зубов. Однако стирание зубов, приводящее к нарушениям функции жевания и другим побочным эффектам, называется патологическим стиранием. Течение процесса стирания зубов, как правило, бессимптомное. Повышенное стирание зубов обусловлено различными нарушениями окклюзии, а также воздействием неблагоприятных производственных факторов и вредными привычками.

Причиной повышенного стирания зубов фронтальной группы (***) могло послужить отсутствие зубов в боковых отделах на нижней челюсти. Характер. Процесс хронический.

Давность. Определить давность образования данного заболевания не представляется возможным, так как по анализу амбулаторной карты данный диагноз был выставлен ФИО до начала лечения. Диагноз не обусловлен проведённым протезированием.

-    №... Кариес зубов неуточненный зуба ***

Причины. Кариес - процесс многофакторный. Микроорганизмы рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализации эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Характер. Процесс, требующий плановой санации.

Давность. Определить давность образования данного заболевания по имеющимся данным не представляется возможным. Диагноз не обусловлен проведённым протезированием.

-    №... Кариес зубов неутонченный зуба ***

Причины. Кариес - процесс многофакторный. Микроорганизмы рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализации эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Характер. Процесс, требующий плановой санации.

Давность. Определить давность образования данного заболевания по имеющимся данным не представляется возможным. Диагноз не обусловлен проведённым протезированием.

Комиссией экспертов установлено различие в цвете между установленными коронками на зубы *** и остальными установленными конструкциями (коронки на зубе 2.5, виниры на зубах 2.4, 2.6, мостовидные протезы с опорой на имплантаты).

Данный дефект несет эстетический недостаток.

Комиссией экспертов определен план и стоимость восстановительного лечения ФИО: Замена коронок на зубах: ***. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника»:

Восстановление зуба коронкой. Цельнокерамическая коронка e.maxPress (наслоение). Фиксация на постоянный цементь (5 шт* 16 500) - 82 500 руб.;

Восстановление зуба коронкой временной пластмассовой, изготовленной лабораторным методом. Фиксация на временный цемент (5 шт * 2 000) - 10 000 руб.;

Снятие оттиска с одной челюсти альгинатным оттискным материалом (5 шт * 330) - 1 650 руб.;

Снятие оттиска с одной челюсти силиконовым оттискным материалом класса А ( 1 шт * 2000) - 2 000 руб.;

Регистрация прикуса специальным материалом ( 1 шт* 1 210) – 1210 руб.

Итого 97 360 руб.

Для восстановления функции ВНЧС и устранения болевого синдрома (К07.60 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена), №... «Щелкающая» челюсть), имевших место у ФИО, необходимо:

Коррекция прикуса с использование съёмных и несъёмных ортопедических конструкций - каппа(сложно - челюстной аппарат) - 15 000*2.

Коррекция прикуса с использование съёмных и несъёмных ортопедических конструкций - каппа вакуум – пресс - 6 500*2.

КЛКТ височно - нижнечелюстного сустава (в одном положении) - 1 300*2.

Антропометрические исследования – 345.

Исследования на диагностических моделях челюстей - 1 650*2.

Итого 49 245 руб.

Появление данной патологии с установлением диагноза «*** «Щелкающая» челюсть» у ФИО не явилось ошибкой проведённого протезирования, а явилось проявлением усиления жевательной нагрузки на передние зубы, развившейся вследствие длительного отсутствия жевательных зубов *** за последние 10 лет.

Выявленный недостаток в оказании стоматологических услуг ФИО в ООО «Новая стоматологическая клиника» в виде различия в цвете между установленными коронками на зубы *** и остальными установленными конструкциями (коронки на зубе ***, виниры на зубах ***, мостовидные протезы с опорой на имплантаты) в причинно-следственной связи с развитием стоматологических заболеваний не состоят (в том числе с указанными в п.3 настоящих выводов диагнозами).

Данный дефект связан с ортопедическим лечением. Различие в цвете коронок с остальными установленными конструкциями является эстетическим недостатком и к функциональным нарушениям не привел.

Опрошенные в судебном заседании путем использования системы ВКС при содействии Засвияжского районного суда города Ульяновска, эксперты Автономной некоммерческой организации «Приволжское бюро судебных экспертиз» - ФИО и ФИО поддержали выводы экспертизы в полном объеме. Дали пояснения, аналогичные экспертному заключению. ФИО пояснил, что выбор цвета коронок является прерогативой пациента.

В силу части 1 статьи 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств; никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы; суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оснований не доверять заключению экспертов АНО «Приволжское бюро судебных экспертиз» №... от дата у суда не имеется, поскольку оно соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ, ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", дано в письменной форме, содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы. Эксперты имеют соответствующую квалификацию, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Заключение экспертов не допускает неоднозначного толкования, является последовательным.

Также суд учитывает, что судебная экспертиза проведена с соблюдением требований ст. 84 - 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

При этом представленное истцом в опровержение выводов судебной экспертизы заключение специалиста Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» №... от дата-дата не может быть принято во внимание, поскольку данное заключение специалиста, фактически является рецензией на заключение эксперта, однако рецензии на заявление судебного эксперта не предусмотрены статьей 55 ГПК РФ в качестве доказательства, не обладают необходимой доказательственной силой в подтверждение заявленных истцом возражений, а лицо, изготовившее и подписавшее рецензию, не привлекалось судом к участию в деле в качестве специалиста. Данный документ не свидетельствует о недостоверности и незаконности заключения судебной экспертизы, поскольку мнение другого специалиста, отличное от заключения экспертов, является субъективным мнением этого специалиста, направленным на собственную оценку доказательств и фактических обстоятельств дела.

Оснований для назначения повторной или дополнительной экспертизы суд не усматривает.

Экспертным заключением АНО «Приволжское бюро судебных экспертиз» №... от дата, установлен единственный дефект - различие в цвете между установленными коронками на зубы *** и остальными установленными конструкциями (коронки на зубе 2.5, виниры на зубах 2.4, 2.6, мостовидные протезы с опорой на имплантаты). Данный дефект несет эстетический недостаток.

В ходе рассмотрения дела, истец пояснила, что цвет коронок выбирала самостоятельно, в связи с чем, вина ответчика в возникновении данного эстетического дефекта отсутствует.

На основании изложенного, принимая во внимание, что других существенных дефектов в оказанных истцу медицинских стоматологических услугах экспертным заключением АНО «Приволжское бюро судебных экспертиз» №... от дата не установлено, доказательств обратного в материалы дела истцом не представлено, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований истца о взыскании с ответчика денежных средств, уплаченных по договору №... от дата в размере 966 000 руб.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика убытков, возникших в связи с выполнением услуги по договору с недостатками в размере 713 600 руб.

Истец основывает данные требования на следующем.

Согласно п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 г. № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части 1 ГК РФ» при разрешении споров связанных с возмещением убытков, необходимо иметь ввиду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо будет должно произвести для восстановления нарушенного права (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Для консультации по вопросу восстановительного лечения истец обратилась в клинику ООО «Дентальная имплантация».

По результатам осмотра истцу был поставлен диагноз «болезни височно нижнечелюстного сустава» и был составлен общий план поэтапного восстановительного лечения.

Исходя из данного плана восстановительная стоимость на лечение височно нижнечелюстных суставов составляет 713 600 руб. руб. Из них: проверка прикуса 151 500 руб.; снятие коронок + временные коронки + диагностические модели - 123 600 руб.; временный этап (нижняя челюсть - 197 000 руб.); временный этап (верхняя челюсть - 153 000 руб.); определение центрального соотношения 88 500 руб.

Однако данные требования истца суд считает не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Суд соглашается с доводами представителя ответчика о том, что окклюзия может проявиться у пациента как результат самостоятельно возникшей аномалии, так и непосредственно после оказания стоматологических услуг, при чём независимо от того проводилось ли протезирование, имплантация, либо другое лечение.

В информированном добровольном согласии пациента на стоматологические лечение, подписанном ФИО в качестве приложения к договору на оказание платных стоматологических услуг №... от дата, пациент был ознакомлен и ей было разъяснено, что при стоматологическом лечении бывают различные случаи возникновения осложнений, в частности такое осложнение как нарушение окклюзии.

Таким образом, принимая во внимание изложенное и учитывая, что в удовлетворении требований истца о взыскании с ответчика денежных средств, уплаченных по договору отказано, суд не усматривает правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика убытков, возникших в связи с выполнением услуги по договору с недостатками в размере 713 600 руб.

В связи с отказом в удовлетворении основного требования о взыскании уплаченных по договору денежных средств в размере 966 000 руб., убытков, возникших в связи с выполнением услуги по договору с недостатками в размере 713 600 руб., производные требования истца о взыскании с ответчика компенсации морального вреда в размере 100 000 руб., неустойки за период с дата по дату фактического исполнения обязательства в размере, штрафа в размере 50% от присужденной судом суммы, удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,

решил:

░░░ ░░░ ░ ░░░ «░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░» ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ 03.07.2023░.

░░░░░        ░░░░░░░                ░░░░░░░░ ░.░.

.

.

.