Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-4266/2022 ~ М-3587/2022 от 08.07.2022

05RS0031-01-2022-011402-14

Дело № 2-4266/2022

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Махачкала, 31.10.2022

мотивированное: 07.11.2022

Ленинский районный суд г. Махачкалы Республики Дагестан в составе судьи Чоракаева Т.Э.

при секретаре Мухтарове М.М.

с участием истца Ашуралиева Р.Ш. и его представителя Дибирова К.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ашуралиева ФИО7 к ГБУ РД «Городская клиническая больница» о признании не соответствующей действительности записи в медицинской карте стационарного больного № 603 от 24.01.2007 в пункте «Из анамнеза» графы «Обоснование клинического диагноза», а также о признании, что до 22.11.2004 истец не болел (не страдал) болезнями нервной системы, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, которые приводят к полной утрате способности к трудовой деятельности и инвалидности,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратился в суд с исковыми требованиями к ГБУ РД «Городская клиническая больница» о признании не соответствующей действительности записи в медицинской карте стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ в пункте «Из анамнеза» графы «Обоснование клинического диагноза», а также о признании, что до ДД.ММ.ГГГГ истец не болел (не страдал) болезнями нервной системы, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, которые приводят к полной утрате способности к трудовой деятельности и инвалидности.

Исковые требования мотивированы тем, что истец ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по направлению Муниципальной поликлиники № <адрес> находился на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУ РД «Городская клиническая больница». Во время стационарного лечения на истца была заведена медицинская карта № от ДД.ММ.ГГГГ, в которую ДД.ММ.ГГГГ в пункте «Из анамнеза» графы «Обоснование клинического диагноза» сделана запись: «Головные боли беспокоят около 20 лет. Головокружение возникло 2 года назад. Теряет ориентировку в пространстве 3-4 года. Высокие цифры АД впервые зафиксировали в 2004 году. 2 года назад упал с лестницы со 2 этажа, на фоне головокружения, почувствовал резкую слабость, потерял сознание на 5-6 часов». Содержание данной записи не соответствует действительности и противоречит врачебно-диагностическим документам. Истец указывает на то, что до поступления на указанное стационарное лечение ничем не болел, что подтверждается собранными им доказательствами. Обращения в медицинское учреждение, в органы прокуратуры ни к чему не привели. За защитой нарушенного права истец был вынужден обратиться в суд.

Иск подан в суд как административный, однако судом в рассматриваемом случае не усматриваются административные правоотношения. Кроме того, право на медицинскую помощь относится к гражданско-правовым. В связи с изложенным судом выполнен переход к рассмотрению в порядке искового производства.

От представителя ответчика ГБУ РД «Городская клиническая больница» поступили возражения на иск, в которых иск полагается не подлежащим удовлетворению, поскольку запись в карту больного в пункт «Анамнез заболевания» вносится лечащим или дежурным врачом со слов самого пациента. В 2018 году в результате потопа в архиве больницы учётная форма 003/у истца не сохранилась, возможность представить её в суд отсутствует. Сами работники больницы, которые заполняли историю болезни, уволились ещё в 2014 году. Таким образом, внести записи в документ, который не существует, не представляется возможным.

В судебном заседании истец ФИО2 и его представитель ФИО4 поддержали заявленные требования по изложенным в иске основаниям.

Надлежаще извещённый ответчик ГБУ РД «Городская клиническая больница» своего представителя на рассмотрение гражданского дела не направил, о причинах неявки не сообщил, об отложении рассмотрения дела не ходатайствовал.

С учётом сведений о надлежащем извещении суд определил рассмотреть гражданское дело при имеющейся явке.

Выслушав сторону истца, изучив материалы гражданского дела, суд приходит к следующим выводам.

Истцом ФИО2 на рассмотрение и разрешение судом поставлены вопросы о признании не соответствующей действительности записи в медицинской карте стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ в пункте «Из анамнеза» графы «Обоснование клинического диагноза», а также о признании, что до ДД.ММ.ГГГГ истец не болел (не страдал) болезнями нервной системы, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, которые приводят к полной утрате способности к трудовой деятельности и инвалидности.

Таким образом, в иске ФИО5 содержатся два отдельных требования: 1) об аннулировании записи в истории болезни; 2) о признании, что до ДД.ММ.ГГГГ истец не болел определёнными болезнями.

Второе требование судом рассматривается в порядке заявления об установлении юридического факта.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 262 ГПК РФ суд в порядке особого производства рассматривает дела, среди прочего, об установлении фактов, имеющих юридическое значение.

Согласно ч. 2 ст. 264 ГПК РФ суд рассматривает дела об установлении:

1) родственных отношений;

2) факта нахождения на иждивении;

3) факта регистрации рождения, усыновления (удочерения), брака, расторжения брака, смерти;

4) факта признания отцовства;

5) факта принадлежности правоустанавливающих документов (за исключением воинских документов, паспорта и выдаваемых органами записи актов гражданского состояния свидетельств) лицу, имя, отчество или фамилия которого, указанные в документе, не совпадают с именем, отчеством или фамилией этого лица, указанными в паспорте или свидетельстве о рождении;

6) факта владения и пользования недвижимым имуществом;

7) факта несчастного случая;

8) факта смерти в определенное время и при определенных обстоятельствах в случае отказа органов записи актов гражданского состояния в регистрации смерти;

9) факта принятия наследства и места открытия наследства;

10) других имеющих юридическое значение фактов.

Данный перечень не является исчерпывающим и подлежит расширительному толкованию.

Юридический факт заболевания, нахождения на стационарном или амбулаторном лечении может быть установлен в порядке ст. 264 ГПК РФ.

Между тем, негативные (отсутствующие) обстоятельства в порядке ст. 264 ГПК РФ установлению не подлежат.

В порядке особого производства факт того, что истец ФИО2 до ДД.ММ.ГГГГ не болел (не страдал) болезнями нервной системы, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, которые приводят к полной утрате способности к трудовой деятельности и инвалидности установлен быть не можем.

Судом истцу разъясняется, что указанное требование может быть отнесено к обстоятельствам, подлежащим установлению и оценке судом при рассмотрении гражданско-правового спора.

То есть в случае заявления исковых требований, разрешение которых потребует установления, болел ли ФИО2 до ДД.ММ.ГГГГ определёнными болезнями, данные обстоятельства устанавливаются и оцениваются на основании представленных доказательств в порядке и по правилам, установленным процессуальным законодательством.

Самостоятельное требование об отсутствии болезней в определенный период разрешению судом не подлежит.

В связи с изложенным иск в части признания, что до ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО2 не болел (не страдал) болезнями нервной системы, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, которые приводят к полной утрате способности к трудовой деятельности и инвалидности, удовлетворению не подлежит.

Как следует из материалов гражданского дела, истец ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по направлению Муниципальной поликлиники № <адрес> находился на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУ РД «Городская клиническая больница».

Во время стационарного лечения на истца была заведена медицинская карта № от ДД.ММ.ГГГГ, в которую ДД.ММ.ГГГГ в пункте «Из анамнеза» графы «Обоснование клинического диагноза» сделана запись: «Головные боли беспокоят около 20 лет. Головокружение возникло 2 года назад. Теряет ориентировку в пространстве 3-4 года. Высокие цифры АД впервые зафиксировали в 2004 году. 2 года назад упал с лестницы со 2 этажа, на фоне головокружения, почувствовал резкую слабость, потерял сознание на 5-6 часов».

Указанная история болезни истцом представлена в виде копии, в связи с чем ответчику предложено представить оригинал или надлежаще заверенную копию истории болезни.

Согласно письму Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «О сроках хранения медицинской документации» срок хранения истории болезни составляет 25 лет.

Ответчик своего представителя в суд не направил, историю болезни истца не представил.

В возражениях на иск ответчиком указано, что в 2018 году в результате потопа в архиве больницы учётная форма 003/у истца не сохранилась, возможность представить её в суд отсутствует.

Вместе с тем, акт уничтожения истории болезни ответчиком не представлен, в связи с чем суд приходит к выводу о том, что достоверные и достаточные доказательства уничтожения истории болезни истца ответчиком не представлены.

Сам истец ФИО2 в суде дал объяснения, что данная история болезни фигурирует в копиях, одной из которых располагает и сам истец.

В соответствии с п. 11 ч. 1 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана, среди прочего, ести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения утверждён Приказом Минздрава СССР от ДД.ММ.ГГГГ №. Этим же приказом утверждена форма медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), она же история болезни. Согласно установленной форме стр. 5 содержит следующие сведения: «жалобы, анамнез, патология, предполагаемый диагноз, план обследования».

В данной форме не указано, что сведения анамнеза заполняются со слов пациента, однако данная информация является общеизвестной.

Так, словарь Ожегова определяет анамнез (греч. anamnesis – воспоминание) как совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.).

Приказом Департамента здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № анамнез заболевания - сведения о заболевании, в связи с которым пациент получает лечение, со слов пациента или его близких.

Таким образом, сведения об анамнезе пациента вносятся в историю болезни со слов самого пациента, на что указывается в возражениях на иск.

Распределяя бремя доказывания по рассматриваемому спору, суд руководствуется положением ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Обязанность доказывания того, что запись в истории болезни сделана обосновано, лежит на медицинском учреждении.

Ответчиком какие-либо доказательства обоснованности внесения в историю болезни записи о головных болях, который беспокоят истца около 20 лет, головокружении, которое возникло 2 года назад, потере ориентировки в пространстве 3-4 года, фиксировании высоких цифр АД в 2004 году, падении с лестницы 2 года назад, головокружений, резкой слабости, потери сознания на 5-6 часов, в суд не представлены.

В отсутствие таких доказательств суд соглашается с позицией истца, согласно которой дана запись в истории болзени истца сделана ошибочно, возможно, по анамнезу другого пациента, что может повлечь нарушение прав истца.

На основании изложенного суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных требований, а именно признании необоснованной и исключении из медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) ФИО2 в ГБУ РД «Городская клиническая больница» № от ДД.ММ.ГГГГ в графе «из анамнеза» запись: «Головные боли беспокоят около 20 лет. Головокружение возникло 2 года назад. Теряет ориентировку в пространстве 3-4 года. Высокие цифры АД впервые зафиксировали в 2004 году. 2 года назад упал с лестницы со 2 этажа, на фоне головокружения, почувствовал резкую слабость, потерял сознание на 5-6 часов».

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2 удовлетворить частично.

Признать необоснованной и исключить из медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) ФИО2 в ГБУ РД «Городская клиническая больница» № от ДД.ММ.ГГГГ в графе «из анамнеза» запись: «Головные боли беспокоят около 20 лет. Головокружение возникло 2 года назад. Теряет ориентировку в пространстве 3-4 года. Высокие цифры АД впервые зафиксировали в 2004 году. 2 года назад упал с лестницы со 2 этажа, на фоне головокружения, почувствовал резкую слабость, потерял сознание на 5-6 часов».

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Дагестан в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

Судья Т.Э. Чоракаев