Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1959/2021 (2-8651/2020;) от 30.09.2020

Дело №     47RS0№-07

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

<адрес> 29 сентября 2021 года

Всеволожский городской суд <адрес> в составе

председательствующего судьи Аношина А.Ю.,

при секретаре ФИО3

с участием представителей истца ФИО4 и ФИО5, представителей ответчиков: от ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» - ФИО6, от ГБУЗ ЛО «Токсовская межрайонная больница» - ФИО7; от Всеволожской городской прокуратуры <адрес> – ФИО8 и ФИО9,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» и ГБУЗ ЛО «Токсовская межрайонная больница» о признании действий незаконными, взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» Далее – ГБУЗ ЛОКБ) и ГБУЗ ЛО «Токсовская межрайонная больница» (далее – ГБУЗ «Токсовская РБ») о признании действий медицинскими работниками в оказании неквалифицированной медицинской помощи незаконными, взыскании в равных долях компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 рублей, судебных расходов в сумме 125 000 рублей, транспортных расходов – 1 500 рублей.

В обоснование требований указано, что она обратилась в медицинскую организацию в связи с переломом ноги ДД.ММ.ГГГГ, где ей проведена операция по установке пластины. Также ей поставлен сопутствующий диагноз «гипертоническая болезнь, анемия неясного генезиса тяжелой степени». ДД.ММ.ГГГГ ее выписали. Через 12 дней она обратилась к хирургу по месту жительства для снятия швов. Однако по халатности ей оставили 5 швов на наружной лодыжке левой голени. Спустя два месяца рана открылась, образовалась трофическая язва. Сами по себе стали выходить винты. Бригадой скорой помощи она была госпитализирована в ГБУЗ ЛО «Токсовская РБ» для удаления пластины. Выписали ее с открытой раной. Которую она лечила самостоятельно медицинским препаратом. ДД.ММ.ГГГГ она повторно госпитализирована в ГБУЗ ЛО «Токсовская РБ», где ей поставили диагноз, провели операцию и выписали с открытой раной. ДД.ММ.ГГГГ она обратилась в ГБУЗ ЛОКБ к сосудистому хирургу с жалобами на боли в тазобедренных суставах, онемение, боли в пояснице, на наличие трофической язвы. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ей сделали операцию на обеих бедрах, установили протез, после которой ее самочувствие улучшилось, она смогла ходить. С 17 по ДД.ММ.ГГГГ произошел разрыв аорты, разошелся шов в брюшной полости, открылось сильное кровотечение. В срочном порядке в ГБУЗ ЛОКБ ей проведена операция по удалению протеза на брюшной полости с левой стороны, который при установлении был инфицирован. Врачи, не дождавшись заживления раны, через несколько дней выписали ее домой. Дома началось загноение раны. ГБУЗ ЛОКБ выдало направление на лечение трофической язвы в ожоговом отделении. В период лечения в данном отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ произошел повторный разрыв аорты левого бедра с сильным кровотечением. В ходе операции удален инфицированный протез, перевязаны магистральные артерии, в результате чего сократилось кровоснабжение в области трофической язвы. После операции на следующий день ее выписали домой с рекомендацией лечить загноение на левом бедре и обратиться к сосудистому хирургу ЛОКБ. За ночь трофическая язва почернела. При обращении в ЛОКБ ей было отказано в госпитализации со ссылкой на необходимость обратиться в специализированное учреждение, специализирующееся на лечении гнойных ран. Она пыталась лечить рану самостоятельно, однако началась гангрена, ее мучили сильные боли. ДД.ММ.ГГГГ она госпитализирована в ГБУЗ «Токсовская РБ», где просидела в приемном покое с 19 до 00 часов. ДД.ММ.ГГГГ ей ампутировали левую ногу. Поскольку культя не заживала, ей делали несколько раз ампутацию ноги выше. При этом, беседа с ней не проводилась, психологическая помощь не была оказана. В октябре 2018 года она снова была госпитализирована в ГБУЗ «Токсовская РБ» с диагнозом «рожистое воспаление правой ноги», где ей делали перевязки. На ее вопросы о необходимости лекарств ей отвечали отрицательно. В конце ноября 2018 года ей сообщили о необходимости ампутации правой ноги.

Полагает, что ей была оказана неквалифицированная медицинская помощь, лечение назначалось с помощью интернета.

Она обратилась с жалобой в министерство здравоохранения с жалобой на неправомерные действия врачей, после чего отношение к ней резко улучшилось, ее поместили на лечение в ожоговое отделение, после чего в результате лечения удалось избежать ампутации правой ноги.

Полагая, что нарушены ее права как пациента, истец обратилась в суд с данным иском.

Истец в судебное заседание не явилась, о рассмотрении дела извещена, об отложении заседания не просила, доказательств уважительности причин неявки не предоставила, направила представителей, что не препятствует рассмотрению дела в отсутствие неявившегося лица.

Представители истца исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в иске, а также в письменных пояснениях, не согласились с выводами экспертов, ссылались на качественное оказание медицинской помощи, в том числе, на выписку из учреждения по документам с заживлением раны и улучшением, и госпитализацией на следующий день с открытой раной, фактически на перемещение из одного лечебного учреждения в другое, на установку зараженного протеза.

Представители ответчиков возражали против удовлетворения исковых требований, заявленных к каждому из учреждений по основаниям, изложенным в письменных возражениях, ссылались на отсутствие выявленных нарушений в оказании медицинской помощи, сказавшихся на ее качестве как по результатам ведомственных проверок, так и по результатам проведенной судебной экспертизы, на ухудшение состояния здоровья из-за поведения самого истца, которая злоупотребляла курением табачных изделий, не соблюдала рекомендации врачей по наблюдению и лечению.

Всеволожский городской прокурор <адрес> полагал требования не подлежащими удовлетворению.

Суд, выслушав участвующих лиц, исследовав материалы дела, не находит оснований для удовлетворения исковых требований ввиду следующего.

В соответствии с ч. ч. 1 и 2 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Согласно п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью; социальная защита, включая социальное обеспечение находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В ст. 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – ФЗ об охране здоровья, здесь и далее – в редакции на период рассматриваемых событий) указано:

1) здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;

3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со ст. 4 ФЗ об охране здоровья основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (п. 1); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (п. 2); ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья (п. 5); доступность и качество медицинской помощи (п. 6); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п. 7); приоритет профилактики в сфере охраны здоровья (п. 8).

В ч. ч. 1, 2 ст. 5 ФЗ об охране здоровья указано, что мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (ч.1 ст. 6 ФЗ об охране здоровья) реализуется, в том числе путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи (ст. 10 ФЗ об охране здоровья) обеспечиваются, в том числе:

применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4);

предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 5).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ч. 1 ст. 11 ФЗ об охране здоровья).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. ч. 1 и 2 ст. 19 ФЗ об охране здоровья).

Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья (ч. 1 ст. 27 ФЗ об охране здоровья).

Согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ об охране здоровья медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 37 ФЗ об охране здоровья).

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний):

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (ч. 3 ст. 37 ФЗ об охране здоровья).

В соответствии с ч. 1 ст. 79 ФЗ об охране здоровья медицинская организация обязана:

оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме (п. 1);

организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи (п. 2).

В силу п. 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ об охране здоровья пациент имеет право возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно ч. ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ об охране здоровья медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п/п. 6 п. 1 ст. 8 одним из оснований возникновения прав и обязанностей является причинение вреда другому лицу.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В п. 3 ст. 1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом.

В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

В соответствии с п. п. 2, 3 ст. 1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

В силу ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В ст. 1096 ГК РФ определено, что вред, причиненный вследствие недостатков товара, подлежит возмещению по выбору потерпевшего продавцом или изготовителем товара.

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

Вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению лицами, указанными в пунктах 1 и 2 настоящей статьи.

Согласно ст. 1098 ГК РФ продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения.

В соответствии со ст. 12 ГК РФ в качестве одного из способов защиты нарушенных прав предусмотрена компенсация морального вреда.

В ст. 151 ГК РФ и, исходя из позиции Верховного Суда Российской Федерации, высказанной в п. 2 постановления Пленума от ДД.ММ.ГГГГ № «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в ред. от ДД.ММ.ГГГГ), под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина в случаях, предусмотренных законом. В частности, он может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В п. п 1 и 3 ст. 1099 ГК РФ предусмотрено, что основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Из содержания п. 2 ст. 1099 ГК РФ следует, что моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом.

В ст. 1110 ГК РФ предусмотрены случаи компенсации морального вреда независимо о вины причинителя.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной, в том числе, в определении от ДД.ММ.ГГГГ N 16-КГ13-21, потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Из ст. 1101 ГК РФ и п. 8 указанного выше Постановления Пленума от ДД.ММ.ГГГГ № следует, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме, его размер определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень и характер нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

В соответствии со ст. 15 Закона о ЗПП моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Согласно ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В силу статьи 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В соответствии с ч. 2 ст. 35 ГПК РФ, лица, участвующие в деле, несут процессуальные обязанности, установленные настоящим Кодексом, другими федеральными законами. При неисполнении процессуальных обязанностей наступают последствия, предусмотренные законодательством о гражданском судопроизводстве.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ на сторонах лежит обязанность доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются.

По смыслу норм ст. 15, п. 1 ст. 1064 ГК РФ для возложения на лицо имущественной ответственности за причиненный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины (умысла или неосторожности), а также причинно-следственной связи между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт причинения ущерба, его размер, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Данный вывод согласуется с позицией Верховного Суда, изложенной в ряде судебных актов, в том числе, в определении от ДД.ММ.ГГГГ N 5-КГ14-11.

Кроме того, из п. п. 11-12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" указано, что, по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

Если лицо несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности (например, пункт 3 статьи 401, пункт 1 статьи 1079 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от ДД.ММ.ГГГГ N 641-О указал, что положение пункта 2 статьи 1064 ГК Российской Федерации, закрепляющее в рамках общих оснований ответственности за причинение вреда презумпцию вины причинителя и возлагающее на него бремя доказывания своей невиновности, направлено на обеспечение возмещения вреда и тем самым - на реализацию интересов потерпевшего, в силу чего как само по себе, так и в системной связи с другими положениями главы 59 ГК Российской Федерации не может рассматриваться как нарушающее конституционные права граждан (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 581-О-О), равно как и являющееся по своему характеру отсылочным положение пункта 3 статьи 1079 того же Кодекса.

Таким образом, в данном случае ответственность лечебного учреждения за вред (ущерб), причиненный здоровью пациента наступает в случае предоставления истцом (пациентом или иным заинтересованным лицом) лишь при предоставлении доказательств причастности к причинению вреда и наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента.

Иное означало бы нарушение принципа равенства, закрепленного в статье 19 Конституции Российской Федерации и статье 6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Истцом таких доказательств не предоставлено. В ходе рассмотрения дела такие обстоятельства не установлены.

В ходе проведенной проверки Росздравнадзора (акт от ДД.ММ.ГГГГ, предписание №) в действиях врачей какие-либо нарушения в оказании медицинской помощи истцу, назначенном лечении, выполненных медицинских манипуляциях не выявлены. Установлены только нарушения в оформлении медицинской документации (не вклеены этикетки от контейнера, в выписках не указаны даты рождения пациента, краткий анамнез и трудовые рекомендации и пр.), которые не состоят в причинной связи между заболеваниями, оказанной медицинской помощью и последствиями в виде ампутации ноги, ухудшения состояния здоровья.

На основании ходатайства истца также проведена комиссионная медицинская судебная экспертиза.

Согласно заключению экспертов №-к от ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь, оказанная ФИО1 условиях ГБУЗ ЛО «<адрес> больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ (первичное поступление с переломом ноги, была достаточной, этапной, проведена в полном объёме, без нарушений Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 901н, Стандарта скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1384н и действующих клинических рекомендаций. Дефектов оказания медицинской помощи на указанном этапе не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ явилась на приём к хирургу поликлиники с жалобами на небольшую боль в послеоперационной ране. Оказана медицинская помощь, ДД.ММ.ГГГГ отмечено первичное заживление ран, сняты швы, гипс укреплен. Даны рекомендации по лечению. Рекомендовано продолжить лечение в гипсе и явка на осмотр через 2 недели – ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно последующим записям в карте пациентка на рекомендованный приём не явилась.

Следующее посещение амбулаторного хирурга ФИО1 зафиксировано лишь ДД.ММ.ГГГГ (практически через 5 месяцев после рекомендованного осмотра вместо 2 недель).

Выполнена перевязка, рекомендована экстренная госпитализация в стационар – ГБУЗ ЛО «<адрес> больница».

ДД.ММ.ГГГГ обратилась в ГКУЗ ЛОКБ. Выполнена перевязка, оказана медицинская помощь. Рекомендована госпитализация в ОТО ЦРБ по месту жительства с целью оперативного лечения.

При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях ФИО1 был выполнен необходимый объём медицинской помощи, даны достаточные рекомендации. Однако истица не соблюдала рекомендации повторных/контрольных явок на осмотр, дополнительных методов обследования сосудов нижних конечностей (УЗДГ) и лечения. Более того, как следует из анамнестических данных, с возникшей в неизвестные сроки раной левой голени, ФИО1 не обращалась за медицинской помощью минимум два месяца (с марта по май 2016 года), занималась самолечением со стойкой отрицательной динамикой, а при обращении к специалисту на левой голени выявлена рана с признаками гнилостных изменений, когда проявления патологии уже имели значительный характер и необратимые последствия. Помимо этого, с уже выявленной тяжёлой патологией сосудов нижних конечностей пациентка продолжала курить не менее 20 сигарет в день.

Следующая госпитализация в ГБУЗ ЛО «<адрес> больница» ФИО1 состоялась с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Гангрена левой голени. Трофическая язва. Состояние после МОС от ДД.ММ.ГГГГ.». Проведено оперативное лечение, в том числе с применением антибактериальных, спазмолитических, анальгетических средств.

Последнее посещение хирурга в апреле 2016 года.

Медицинская помощь, оказанная ФИО1 условиях ГБУЗ ЛО «<адрес> больница» в период с 13.05.16г. до ДД.ММ.ГГГГ, была достаточной, этапной, проведена в полном объёме, без нарушений Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия», утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 922н, Стандарта специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле, карбункуле кожи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 838н, и действующих клинических рекомендаций. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ истица госпитализирована в ГБУЗ ЛО «<адрес> больница». При первичном обследовании установлено, что дома около 2-х месяцев назад у больной произошло прорезывание винтов, с их удалением самостоятельно. После чего на рану стала накладывать мазь левомеколь, пока не образовалась огромная зона некроза голени. Больной было рекомендовано дообследование, больная не обследовалась.

При дальнейшем лечении отмечается положительная динамика со значительным улучшением состояния раны.

Согласно предоставленной документации с мая 2016 года до января 2018 года ФИО1 не обращалась за медицинской помощью.

Далее в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ проходила последовательные лечение в ГБУЗ ЛО «<адрес> больница» и ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» осмотры врачами. Проведено лечение, давались рекомендации, в том числе явка для контрольного осмотра сосудистого хирурга через 3 месяца.

Согласно данным предоставленной медицинской документации, ФИО1 на рекомендованные контрольные и последующие осмотры специалистов (хирурга, ангиохирурга, кардиолога, терапевта) в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде не явилась. Сведений о выполняемых пациенткой рекомендациях также не обнаружено. Истица в экстренном порядке была доставлена в стационар через два месяца после произведенной операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка доставлена в ГБУЗ ЛОКБ в экстренном порядке. Проведено оперативное вмешательство - остановка кровотечения из области дистального анастомоза АББШ слева, удаление инфицированного протеза.

На указанном этапе медицинская помощь, оказанная ФИО1, была достаточной, этапной, проведена в полном объёме, без нарушений Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия», утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 922н, Стандарта специализированной медицинской помощи при ране области коленного сустава, множественных ранах голени, ранах других частей голени, ранах голени неуточненной локализации», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1250н и действующих клинических рекомендаций. Дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено.

Далее, ДД.ММ.ГГГГ истица являлась на приём амбулаторного хирурга для выполнения перевязки раны левого бедра, а также ДД.ММ.ГГГГ (сухая гангрена), ДД.ММ.ГГГГ (влажная гангрена). Рекомендована экстренная госпитализация в хирургическое отделение ГБУЗ ЛО «Токсовская РБ».

В указанный стационар ФИО1 поступила лишь ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «ОАСНК. Критическая ишемия левой нижней конечности. Влажная гангрена». Проведено лечение, выполнена операция по ампутации, назначено последующее лечение, даны рекомендации, явка – ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии со сведениями из медицинской документации истица вновь не обращалась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства ни в ближайшем, ни в отдалённом послеоперационном периоде. Рекомендации обследования ангиохирургом также не соблюдены.

ДД.ММ.ГГГГ экстренно доставлена в ГБУЗ ЛО «Токсовская РБ» с диагнозом «Острый тромбоз глубоких вен. Рожистое воспаление правой голени. Буллезная форма».

несмотря на проводимые беседы о необходимости прекращения курения, продолжает курить. ДД.ММ.ГГГГ переведена в ожоговое отделение ЛОКБ.

За время наблюдения и лечения отмечена положительная динамика, в связи со стабилизацией витальных функций переводится в общее ожоговое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения. ДД.ММ.ГГГГ осуществлена операция реампутации культи левого бедра. Пациентка нарушила предписанный строгий постельный режим через час после операции. Замечена в коридоре на сидячей каталке. При осмотре 01.12-ДД.ММ.ГГГГ послеоперационная рана культи левого бедра под первичными швами, по внутренней поверхности культи бедра имеются расхождения раны в центре, вследствие нарушения предписанного постельного режима и постоянного нахождения в вертикальном положении - сидя на кровати с опущенной вниз ногой. Отмечено постоянное нарушение режима лечения – пациентка сидит на кровати с опущенной ногой, замечена на сидячей каталке в коридоре.

Дальнейшее обращение за медицинской помощью зафиксировано лишь ДД.ММ.ГГГГ – обследована неврологом на дому.

Экспертом отмечено, из специальной литературы следует, что существует целый ряд нозологий, которые приводят к постепенной закупорке артерий и могут вызвать синдром хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), однако основной причиной является атеросклероз.

Высокая распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей среди населения привела к увеличению числа и видов выполняемых сосудистых реконструктивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Хирургическая реваскуляризация конечности в настоящее время стала наиболее оптимальным методом лечения пациентов с тяжелыми атеросклеротическими изменениями артериального русла, что является следствием совершенствования техники выполнения таких операций и возможностей современной диагностики. В то же время, с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций, возросло и число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с развитием реокклюзий и рестенозов в области восстановленного артериального сегмента. Основной причиной, которая приводит к облитерации восстановленных артериальных сегментов является прогрессирование атеросклеротического процесса. Важнейшим проявлением ХИНК является боль, которая зависит от степени мышечной ишемии и может варьировать от малосимптомной перемежающейся хромоты (ПХ) до критической ишемии нижней конечности (КИНК).

Термин «критическая ишемия нижней конечности» был введен Bell P. et. al. в 1982 году для принципиального выделения группы пациентов с постоянными болями в покое, требующие обезболивания в течение 2 недель и более, с наличием трофической язвы или гангрены пальцев и стопы, которые возникли на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. К этой группе относится ФИО1 на момент её первичного обращения за медицинской помощью в 2015 году. В 25% случаев естественное течение ХИНК приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей, что является наиболее грозным исходом заболеваний периферических артерий с последующей аспутацией конечности. Риск ампутации конечности в первый год наблюдения пациентов с критической ишемией нижних конечностей доходит до 40%.

Основной причиной необходимости повторных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей является развитие тромбоза оперированных сегментов. Повторная операция является единственно эффективным методом лечения данной группы пациентов, причём, наилучшие результаты получены после операций, выполненных в первые часы наступившего осложнения.

В настоящее время выявлено множество причин, ускоряющих развитие атеросклеротического поражения сосудов нижних х конечностей. Доказанными факторами риска являются: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение. Большое значение имеет снижение воздействия этих факторов для замедления прогрессирования атеросклероза и улучшения результатов сосудистой реконструкции. Артериальная гипертензия увеличивает риск развития симптомов перемежающейся хромоты в 3,9 раз у женщин. Курение является давно установленным фактором развития атеросклероза, равно, как у мужчин, так и у женщин. При этом выраженность облитерирующего поражения пропорциональна количеству выкуренных сигарет.

Отказ от курения является центральным элементом медицинского ведения больных с ЗПА. Выявлена четкая связь курения не только с прогрессированием атеросклеротического процесса и увеличением случаев коронарной смерти, но и с меньшей службой сосудистых трансплантатов после реваскуляризации конечности.

При атеросклеротическом поражении аорто-подвздошного артериального сегмента естественное течение заболевания в большинстве случаев неблагоприятно, часто приводит к ампутации и характеризуется высокой смертностью. Абсолютным показанием к реваскуляризации нижних конечностей является наличие III-IV степени ишемии и выраженная перемежающаяся хромота 11Б степени при наличии дистального русла. Перемежающаяся хромота до 200 метров считается условным критерием и зависит от образа жизни, профессии больного и других факторов. Необходимо отметить, что дистанция безболевой ходьбы у истицы на момент обращения за медицинской помощью составляла около 50 метров.

Несмотря на активное внедрение малоинвазивных методик, показания к открытым реконструктивным операциям на аорто-подвздошном сегменте остаются достаточно широкими. При этом категория пациентов, которым показано АБШ или АББШ, становится все более сложной, так как данные операции чаще выполняются для лечения более тяжелых форм болезни или в качестве повторной или третичной процедуры при рецидиве заболевания.

Одним из тяжёлых послеоперационных осложнений реконструктивных операций, особенно на фоне лимфореи, является инфицирование сосудистого синтетического протеза с возможностью аррозивного кровотечения. Частота инфицирования искусственных сосудистых протезов сохраняется достаточно высокой и составляет 1,1-12,7%. В 50-75% наблюдений оно заканчивается смертью больных из-за аррозивного кровотечения или сепсиса, в 4,9-27,4% случаев ампутациями и в 3,15-16,2% летальными исходами. В таких случаях выполняется удаление протеза (его «ножки»), что является причиной высокой ампутации нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Именно такая картина заболевания наблюдалась у ФИО1

Хирургические и консервативные методы лечения в ГБУЗ ЛО «<адрес> больница» и ГБУЗ «Ленинградская областная больница» ФИО1 в интересующий суд период с 2015 до 2018 гг. были выбраны верно. На всех этапах оказания медицинской помощи истице был осуществлен необходимый клинико-лабораторный минимум и инструментальные обследования, изучен анамнез заболевания, проведены необходимые консультации и обследования специалистами, в ближайшем и отделённом послеоперационном периоде осуществлено динамическое наблюдение и даны исчерпывающие рекомендации, в том числе и на отдалённый послеоперационный период. Все произведённые оперативные вмешательства, включая операцию ампутации левого бедра в верхней трети, были обоснованными, выполнены по медицинским и жизненным показаниям, соответствовали действующим клиническим рекомендациям, Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия», Стандарту специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле, карбункуле кожи, Стандарту специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни, Стандарту специализированной медицинской помощи при ране области коленного сустава, множественных ранах голени, ранах других частей голени, ранах голени неуточненной локализации.

К моменту обращения за медицинской помощью в 2015 году ФИО1 страдала генерализованной формой атеросклероза с быстрым, патологическим и осложнённым течением со стороны нижних конечностей, а также гипертонической болезнью. При этом в течении длительного времени, с уже имеющейся запущенной патологией (болевым синдромом, отёками нижних конечностей, дистанцией безболевой ходьбы менее 15 метров), истица не обращалась за медицинской помощью. После возникновения перелома костей левой голени и на всех последующих этапах пациентка не соблюдала рекомендации, одной из важнейших из которых являлся отказ от курения. Более того, согласно анамнестическим данным ФИО1 увеличила количество выкуриваемых сигарет, что является одной из основных причин злокачественного и быстрого течения атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Наличие у пациентки обширной трофической язвы левой голени, т.е. источника инфекции, явилось причиной развития осложнений в виде аррозивного кровотечения из дистального анастомоза АББШ слева. Альтернативы аорто-бедренному бифуркационному шунтированию синтетическим протезом у пациентки с учетом объема и характера поражения магистральных артерий нижних конечностей не было. Невыполнение аорто-бедренного бифуркационного шунтирования синтетическим протезом привело бы к первичной ампутации левой нижней конечности на уровне верхней трети бедра или экзартикуляции в тазобедренном суставе на более раннем этапе лечения. Своевременное обращение к врачу сердечно-сосудистому хирургу (ангиохирургу), с последующим регулярным наблюдением, выполнение рекомендаций, данных пациентке на всех этапах лечения, отказ от курения, закономерно снижало риск возникновения у ФИО1 данных осложнений.

При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях ФИО1 был выполнен необходимый объём медицинской помощи, даны достаточные рекомендации. Однако истица не соблюдала рекомендации повторных/контрольных явок на осмотр, дополнительных методов обследования сосудов нижних конечностей (УЗДГ) и лечения. Более того, как следует из анамнестических данных, с возникшей в неизвестные сроки раной левой голени, ФИО1 не обращалась за медицинской помощью минимум два месяца (с марта по май 2016 года), занималась самолечением со стойкой отрицательной динамикой, а при обращении к специалисту на левой голени выявлена рана с признаками гнилостных изменений, когда проявления патологии уже имели значительный характер и необратимые последствия. Помимо этого, с уже выявленной тяжёлой и необратимой патологией сосудов нижних конечностей пациентка продолжала курить не менее 20 сигарет в день.

При очном обследовании ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 установлен диагноз «Атеросклероз сосудов нижних конечностей, состояние после операции аорто-бедренного шунтирования от 2018 г., инфекции протеза, удаления левой бранши протеза от 2018 г., ампутации левой нижней конечности от 2018 <адрес> правой бедренной артерии в устье 60% справа, окклюзия артерий голени справа. Посттромбофлебитический синдром правой голени (перенесенный тромбоз поверхностных (подкожных) вен, малой подкожной вены неизвестной давности, реканализация). Хроническая венозная недостаточность 3 степени».

В соответствии с п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от ДД.ММ.ГГГГ №н <адрес>) ухудшение состояния здоровья пациентки, вызванное характером и тяжестью имеющейся патологии, поздними сроками начала лечения, возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Представители истца поставили под сомнение результаты исследования и выводы эксперта, просили вызвать судебного эксперта для допроса по сделанному исследованию.

Суд не нашел оснований для удовлетворения данного ходатайства. Представителями истца не предоставлено конкретных объективных данных, подтверждающих сомнения в проведенном исследовании, его качестве, полноте и выводах.

Экспертом подробно описаны все выполненные манипуляции, оказанное лечение и сделанные назначения на каждом из этапов лечения, дана оценка действиям медицинских работников на каждом из этапов, а также приведена клиническая ситуация по заболеваниям в целом.

Представители истца, возражая по выводам эксперта, ссылаясь на некачественное оказание медицинской помощи ссылались также на консультацию хирурга ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» им. ФИО10 МЧС России от ДД.ММ.ГГГГ, в котором установлена трофическая язва левой стопы и голени, гнойная рана верхней трети левого бедра. Рекомендованы срочная госпитализация в гнойное отделение, ампутация левого бедра.

Вместе с тем, согласно имеющимся медицинским документам истец обратилась в лечебное учреждение только ДД.ММ.ГГГГ. Перед этим госпитализировалась в ЛОКБ ДД.ММ.ГГГГ.

Экспертом отмечено и документально подтверждено, что истцом не соблюдались назначения врачей, рекомендации по образу жизни, отказу от вредных привычек, своевременному всестороннему медицинскому обследованию, осуществлялось самолечение, нарушался режим и установленные ограничения и запреты после операции при нахождении в лечебных учреждениях после операции, что существенно повлияло на процесс заживления ран, выздоровления, состояние здоровья, усугубило его, повлекло негативные последствия, выразившиеся в ампутации ноги.

Стороной истца не предоставлено допустимых, достоверных и достаточных доказательств несоответствия исследования и выводов экспертов фактическим обстоятельствам.

Суд принимает заключение судебной экспертизы в качестве надлежащего доказательства по делу, поскольку сделанные выводы, а также обстоятельства, установленные в ходе проведения исследования, не опровергнуты в установленном порядке, достаточных доказательств явного несоответствия выводов экспертов фактическим обстоятельствам, суду и в материалы дела не предоставлено.

Выводы эксперта мотивированны, последовательны, согласуются с пояснениями иных участников по делу и предоставленными в материалы дела доказательствами и документами.

При таких обстоятельствах истцом не предоставлено доказательств нарушений в действиях медицинских работников ответчиков как совместно, так и в отдельности каждым при назначении лечения и осуществлении непосредственно лечения, а также причинно-следственной связи между установленными нарушениями в оформлении документации и негативными последствиями, имеющимся у истца в настоящее время в виде поставленных диагнозов, ампутации ноги.

При этом, сам истец не исполнял обязанности по осуществлению заботы о своем здоровье, своим отношением к личному здоровью способствовал увеличению негативных последствий.

Исходя из изложенного, исковые требования истца как в части взыскания компенсации морального вреда, так и в части взыскания с ответчиков понесенных судебных расходов удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» и ГБУЗ ЛО «Токсовская межрайонная больница» о признании действий незаконными, взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в Ленинградский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Всеволожский городской суд <адрес> в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья: