Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-649/2022 (33-14435/2021;) от 16.12.2021

Судья: Меркулова Т.С. Гр. дело № 33-649/2022

(номер дела суда первой инстанции 2-1175/2021)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

01 марта 2022 года г. Самара

Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда, в составе:

председательствующего – Евдокименко А.А.

судей – Соболевой Ж.В., Ереминой И.Н.

с участием прокурора Атяскиной О.А.

при ведении протокола помощником судьи Ивановой О.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Митекина В.А., Митекиной И.А., Митекиной О.В., ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» на решение Кировского районного суда г. Самары от 01 октября 2021 года, которым постановлено:

«Исковые требования Митекиной О.В., Митекина В,А., Митекиной И.А. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» о компенсации морального вреда, в связи со смертью родственника при оказании ненадлежащей медицинской помощи удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в пользу Митекиной О.В. в счет компенсации морального – 500 000руб., расходы на оплату услуг представителя в размере 20 000руб., а всего 520 000руб. (пятьсот двадцать тысяч рублей).

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в пользу Митекина В.А. в счет компенсации морального вреда 300 000 (триста тысяч) рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в пользу Митекиной И.А. в счет компенсации морального вреда 300 000 (триста тысяч) рублей.

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в доход бюджета государственную пошлину в размере 300 рублей».

Заслушав доклад судьи Самарского областного суда Соболевой Ж.В.,

УСТАНОВИЛА:

Митекина О.В., Митекин В.А., Митекина И.А. обратились в суд с иском к ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № Кировского района», ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» о компенсации морального вреда, в обоснование заявленных требований указали, что ДД.ММ.ГГГГ умер ФИО1 являющийся супругом Митекиной О.В., и отцом Митекина В.А. и Митекиной И.А. В соответствии со справкой о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти ФИО1 явились: а) <данные изъяты>.

Полагая, что смерть ФИО1 наступила в результате бездействия сотрудников медицинских учреждений, ДД.ММ.ГГГГ Митекина О.В. обратилась в Министерство здравоохранения Самарской области с заявлением о проведении проверки соблюдения порядка оказания медицинской помощи и стандартов оказания медицинской помощи в отношении ФИО1 проходившего амбулаторное лечение в ГБУЗ СО «СМСЧ №№ Кировского района» и умершего ДД.ММ.ГГГГ в реанимационном отделении ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ».

Псьмом АО «Страховая компания «АСКОМЕД» от ДД.ММ.ГГГГ № Митекиной О.В. было сообщено, что: «...Проведена независимая экспертиза качества медицинской помощи по оригиналам первичных медицинских документов, при соблюдении условий анонимности. Экспертами качества подписаны экспертные заключения и акты экспертиз качества медицинской помощи. За допущенные нарушения в оказании медицинской помощи в отношении ГБУЗ СО «СМСЧ №№ Кировского района», ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» со стороны АО СК «АСКОМЕД» применены финансовые санкции. Медицинской организацией по данному случаю проведен разбор с последующими выводами».

Кроме того, письмом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от ДД.ММ.ГГГГ № Митекиной О.В. также было сообщено, что в рамках рассмотрения её обращений страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «АСКОМЕД» была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГБУЗ СО «Самарская МСЧ № Кировского района» и ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ», и в результате экспертизы были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, за которые к медицинским организациям применены финансовые санкции.

По сообщению Прокуратуры Самарской области от ДД.ММ.ГГГГ №№ экспертные заключения АО СК «Аскомед» направлены прокурорам Красноярского района Самарской области и Кировского района г. Самары.

По результатам проверки прокурором Красноярского района Самарской области главному врачу ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» внесено представление об устранении нарушений федерального законодательства, виновное лицо привлечено к дисциплинарной ответственности. По сообщению Прокуратуры Красноярского района Самарской области от ДД.ММ.ГГГГ № после поступления экспертного заключения АО СК «АСКОМЕД» проведена проверка, в ходе которой выявлены нарушения качества оказания медицинской помощи ФИО1 в адрес главного врача ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» внесено представление, акт прокурорского реагирования рассмотрен, нарушения устранены, проведена беседа с работниками ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ», виновное лицо привлечено к дисциплинарной ответственности.

Также, по мнению истцов возможно к смерти ФИО1 также имеют отношение медицинские работники ГБУЗ СО «Самарская МСЧ № Кировского района», поскольку из медицинской карты амбулаторного больного ФИО1 и иной медицинской документации усматривается, что медицинскими работниками ГБУЗ СО «Самарская МСЧ № Кировского района» были назначены ФИО1. при его лечении лекарственные препараты противопоказанные ему и медицинскими работниками ГБУЗ СО «Самарская МСЧ № Кировского района», неправильно назначена при его лечении дозировка лекарственных препаратов, а также назначены и применены в отношении необоснованные методы лечения либо медицинскими работниками ГБУЗ СО «Самарская МСЧ №№ Кировского района» неправильно, несвоевременно и недостаточно полно осуществлялось лечение ФИО1.

В связи с тем, что по вине медицинских работников ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» и ГБУЗ СО «Самарская МСЧ № Кировского района» умер ФИО1., истцы претерпели и претерпевают до настоящего времени физические и нравственные страдания, связанные с потерей близкого и родного человека - любимого супруга и отца.

Ссылаясь на изложенные обстоятельства, просили взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская медико-санитарная часть № Кировского района» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в пользу Митекиной О.В., Митекина В.А., Митекиной И.А. в связи со смертью родственника при оказании ненадлежащей медицинской помощи в размере 1 000 000 рублей в пользу каждого, а также взыскать с ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № Кировского района» и ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» в пользу Митекиной О.В. расходы на оплату услуг представителя в размере 35 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства, после проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в порядке статьи 39 ГПК РФ, истцы уточнили исковые требования, не поддержав требования в части взыскания с ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № Кировского района», в остальной части требования оставили без изменений.

Судом постановлено решение, резолютивная часть которого приведена выше.

В апелляционной жалобе Митекина О.В., Митекин В.А., Митекина И.А. ссылаются на то, что суд необоснованно снизил взыскиваемый размер компенсации морального вреда, не указав при этом какие обстоятельства послужили основанием для уменьшения суммы компенсации морального вреда, заявленный истцами. Заявленный размер компенсации морального вреда является разумным. Материалы дела не содержат доказательств, что заявленный истцами размер является неразумным и подлежит уменьшению. Просят изменить решение суда и удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В апелляционной жалобе ответчик ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» просит решение отменить как не основанное на законе, необоснованное с точки зрения разумности и справедливости. Указывают, что хирургическую помощь ФИО1. оказывали специалисты ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» и ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница» врач хирург ФИО2 по рекомендации которого была начато оперативное вмешательство. Объем операции определялся с учетом состояния пациента, которое было крайне тяжелым. ФИО1 был прооперирован экстренно. О правильности выбранной тактики операции говорит то, что кровотечение было остановлено, не возобновлялось, пациент прожил 10 дней. Медицинские препараты назначались правильно, суд не установил кем конкретно оказана некачественная медицинская помощь, виновность установлена на основании судебной экспертизой, с которой ответчик не согласен, поскольку экспертами не применены законы, на основании которых определяется качество медицинской помощи, из заключения не видно кто и когда разъяснил экспертам их права и обязанности. Судом на разрешение поставлен вопрос правового характера, имеется ли причинно-следственная связь между дефектами медицинской помощи. Эксперты не смогли однозначно ответить на вопрос о причине смерти, сославшись на совокупности клинических и морфологических данных и пришли к вероятному выводу о том, что наиболее вероятной причиной смерти послужило заболевание множественной язвы желудка, осложнившееся кровотечением. Также суд сослался на заключение страховой компании АСКОМЕД, однако судом данному учреждению экспертиза не назначалась, об уголовной ответственности специалисты не предупреждались. Смерть ФИО1. находится в прямой причинно-следственной связи с имевшемся у ФИО1 заболеванием, а не с дефектами медицинской помощи, оказанной ему в ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ». Сам по себе факт оказании медицинской помощи ФИО1 с дефектами, установленными заключением судебно-медицинской комиссионной экспертизой не является достаточным основанием для взыскания морального вреда в связи со смертью ФИО1.

ДД.ММ.ГГГГ судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда, рассматривая дело по апелляционной жалобе Митекина В.А., Митекиной И.А., Митекиной О.В., ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» перешла к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российский Федерации. К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Министерство имущественных отношений Самарской области и Министерство здравоохранения Самарской области.

При рассмотрении настоящего дела в суде апелляционной инстанции истец Митекина О.В., представитель истцом Митекиной О.В., Митекина В.А., Митекиной И.А. - Ливоненко А.А. заявленные требования поддержали, возражали против доводов апелляционной жалобы.

Представители ответчика ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» - Бакшутов И.Н., Босульнова М.В., Евсеев М.В. просили учесть все обстоятельства дела, принять новое решение о полном отказе в удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика Министерство здравоохранения Самарской области – Серегина О.В., возражала против удовлетворения исковых требований, поддержала доводы апелляционной жалобы ответчика ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница», просила в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Иные стороны, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещались своевременно и надлежащим образом.

В силу статьи 327 и статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, в соответствии с требованиями статьи 327.1 ГПК РФ, возражений на них, выслушав явившихся лиц, заслушав заключение прокурора, полагавшего, что требования истцов обоснованы, однако размер компенсации морального вреда должен быть уменьшен исходя из степени вины ответчика и других заслуживающих внимания обстоятельств дела, судебная коллегия приходит к следующему.

В силу пункта 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно разъяснениям, данным в абзаце 2 пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 1 от 26 января 2010 года "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно разъяснений, содержащихся в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (пункт 1). Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина (пункт 2). В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом (пункт 3).

Изложенное свидетельствует о том, что обязательство по компенсации морального вреда возникает при наличии следующих условий: претерпевание морального вреда; неправомерные действия (бездействие) причинителя вреда; причинная связь между неправомерными действиями и моральным вредом; вина причинителя вреда.

Согласно пункту 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

По смыслу приведенных норм материального права в их взаимосвязи, на работодателя возлагается обязанность возместить не только имущественный, но и моральный вред, причиненный его работником при исполнении им трудовых обязанностей.

Таким образом, наличие или отсутствие вины ответчика по данному делу следует устанавливать путем анализа имеющихся в материалах дела доказательств, учитывая, что для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие категоричных, однозначных, максимально обоснованных заключений об отсутствии вины медицинского учреждения.

Согласно статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статей 4, 6, 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи, которые реализуются, в том числе, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния, рационального использования его времени, применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставления медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статьей 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

В силу частей 2, 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ФИО1 являлся супругом Митекиной О.В., Митекину В.А., Митекиной И.А. – отцом.

По медицинской документации, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ поступил в ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» в 19:52 в хирургическое отделение, доставлен скорой помощью по экстренным показаниям. Диагноз при поступлении: «Желудочно- кишечное кровотечение». Диагноз клинический: «Язвенная болезнь. Язвы субкардиального отдела желудка осложнившееся кровотечением..».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был прооперирован. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание. «Язвенная болезнь. Язва субкардиального отдела осложненная кровотечением (далее плохо отксерокопировано)». Осложнение основного заболевания. «Постгеморрагическая анемия тяжелой степени».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1. скончался, причиной смерти явилось а<данные изъяты>

В соответствии с протоколом № патологоанатомического исследования трупа ФИО1 СОКБ им.Середавина от ДД.ММ.ГГГГ, поступившего из хирургического отделения ЦРБ Красного Яра, по данным клинико-морфологического исследования у больного ФИО1. устанавливается основное заболевание: язвенная болезнь желудка с кровотечением множественные острые язвы субкардиального и кардиального отделов желудка в области малой кривизны стадия обострения (в анамнезе продолжительный прием «Варфарин»).

Данные обстоятельства подтверждаются материалами дела, в том числе медицинской картой стационарного больного №, медицинской картой амбулаторного больного ФИО1 обозреваемой в ходе судебного разбирательства судом первой инстанции.

В связи с обращением Митекиной О.В. в интересах Митекина В.А. АО «Страховая компания «АСКОМЕД» ДД.ММ.ГГГГ произведена целевая экспертиза качества медицинское помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица.

Как следует из акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ эксперта ФИО6, дефектов в оказании медицинской помощи, повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица ФИО1. не выявлено. Медицинские мероприятия в отношении ФИО1 на этапе ГБУЗ СО «СМСЧ №№ Кировского района» проводились в достаточном объеме. Лечение и обследование больного на амбулаторно-поликлиническом этапе было правильным и адекватным.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №а от ДД.ММ.ГГГГ эксперта ФИО6 ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» выявлены дефекты медицинской помощи /нарушения при оказании медицинской помощи. Послеоперационный контроль недостаточен. Объем операции необоснованно занижен. Медикаментозное лечение проводилось в нарушение стандарта МЗ РФ. Все перечисленные недостатки способствовали неблагоприятному исходу (повышен риск рецидива кровотечения). Допущено ненадлежащее оказание диагностических мероприятий, которое могла привести к прогрессированию имеющегося заболевания (п.3.2.3 Приложения № к «Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области».

Из акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, эксперта ФИО3 по поручению АО СК «АСКОМЕД» в связи с обращением Митекиной О.В. в интересах Митекина В.А. следует, что ГБУЗ СО «СМСЧ №№ Кировского района» не выполнен стандарт ведения пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Пункты нарушения -3.2.1- ненадлежащее выполнение необходимых лечебно-диагностических мероприятий; 4.1.- непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.

Как следует из акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ эксперта ФИО4 выявлены дефекты медицинской помощи ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» / нарушения при оказании медицинской помощи. В послеоперационном периоде (при оставленных источниках кровотечения) не была выполнена контрольная ФГДС. Объем операции выбран неадекватно. Более адекватной была бы резекция желудка, или хотя бы дополнением к прошиванию- стволовая ваготомия. Во время рецидива массивного желудочного кровотечения была показана срочная релапаротомия, повторная остановка кровотечения. Таким образом, сделан вывод о том, что допущено ненадлежащее оказание диагностических мероприятий, которое могло привести к прогрессированию имеющегося заболевания застрахованного лица.

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи») № от ДД.ММ.ГГГГ эксперта ФИО4 отмечено, что в ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» в послеоперационном периоде не выполнена контрольная ФГДС. Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации: отсутствие данных эндоскопического (контрольного) исследования привело к недостаточной профилактике рецидива кровотечения. Диагноз (формулировка диагноза правильная, содержание полно, поставлен своевременно). Обоснование негативных следствий ошибок в диагнозе: Негативных последствий и ошибок на данном этапе не выявлено. III. Лечение: Объем хирургического вмешательства недостаточный прошивание сосудов во время гастротомии ненадежно - источники кровотечения не устранены - высок риск рецидива кровотечения. Не выполнена ваготония. Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: Рецидив профузного желудочного кровотечения. IV. Преемственность: Госпитализация обоснована, преемственность сохранена. Негативных последствий, ошибок не выявлено. Заключение: В послеоперационном периоде (при оставленных источниках кровотечения) не была выполнена контрольная ФГДС. Объем операции выбран неадекватно, более адекватным была бы резекция желудка или хотя бы дополнением к прошиванию -... ваготония. Во время рецидива массивного желудочного кровотечения была показана срочная релапаротомия, повторная остановка кровотечения. П.3.2.3.».

С данными заключениями были ознакомлены представители медицинских организаций ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ», ГБУЗ СО «СМСЧ №№ Кировского района», о чем имеются соответствующие подписи.

По результатам проведенной АО СК «АСКОМЕД» проверки, прокуратурой Красноярского района проведена проверка, в ходе которой выявлены нарушения качества оказания медицинской помощи ФИО1 По выявленным нарушениям в адрес главного врача ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» внесено представление, акт прокурорского реагирования рассмотрен, из ответа на представление следует, что ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» приняты меры по устранению допущенных нарушений закона, а именно: в части качества оказания медицинской помощи ФИО1 выявлены нарушения в соответствии с п.3.2.3 Приложения № к Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Причинами и условиями совершения выявленных нарушений стало ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей врачом - хирургом ФИО5 который приказом № от ДД.ММ.ГГГГ был подвергнут дисциплинарному взысканию в виде замечания.

Согласно выводам заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» отдел особо сложных (комплексных, комиссионных) экспертиз установлено, что, исходя из совокупности клинических и морфологических данных, комиссия экспертов считает, что наиболее вероятной причиной смерти ФИО1 послужило заболевание: множественные язвы желудка, осложненные кровотечением. При этом, в аналитико-синтезирующей части отражено, что при анализе представленных материалов на предмет их информативности, наличия значимых противоречий, а также их достаточности для решения поставленных вопросов, комиссия экспертов считает, что представленная, на исследование заверенная ксерокопия «Медицинской карты № из ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» плохого качества, что вызывает затруднение при прочтении дневниковых записей. Кроме того, при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО1 устанавливаются следующие дефекты выполненного исследования: - макроскопические: отсутствует указание на наличие/отсутствие крови в просвете желудка; отсутствуют подробные описания слизистой оболочки желудка, -дефекта слизистой оболочки на малой кривизне кардиального отдела, состояния поверхностей множественных язв субкардиального и кардиального отделов желудка (указаны в диагнозе); при указанной в патологоанатомическом диагнозе аррозии сосуда в дне язвы, нет ее макроскопического описания с указанием локализации (кардиальный/субкардиальный отделы), не описаны цвет и распространенность трупных пятен; - микроскопические: не описано кровенаполнения сосудов внутренних органов (указано только кровенаполнение легких). Кроме того, отсутствует макро и микроскопическое описание головного мозга. В этой связи решить вопрос о причине смерти лишь по морфологическим данным не представляется возможным.

По данным «Медицинской карты стационарного больного» № № ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ», у ФИО1. установлены язвы желудка, осложненные желудочным кровотечением, подтвержденные при патологоанатомическом исследовании. Макроскопическое описание патологических изменений в желудке при патологоанатомическом исследовании, в том числе язв, не позволяет судить о характере обнаруженных множественных язв - «острые» или «хронические».

В представленной на исследование амбулаторной карте из ГБУЗ СО «СМСЧ № Кировского района», дефектов диагностики и лечения ФИО1. относительно заболеваний: «ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма трепетания предсердий. HI Ф.Кл. Гипертоническая болезнь», «Диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз тяжелой степени», не установлено.

По данным «Медицинской карты стационарного больного» № ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» на госпитальном этапе ФИО1 установлены дефекты медицинской помощи, выразившиеся в нарушении «Клинических рекомендаций по лечению желудочно-кишечных кровотечений» от ДД.ММ.ГГГГ:

- дефекты лечения в части диагностики: не выполнена интраоперационно ФГДС для установления источника кровотечения, после продления гастротомии до субкардии не описан и не установлен источник кровотечения;

- дефекты оперативного лечения: выполнение операции с опозданием на 2 часа после консультации с хирургом СОКБ, не указано - какой конкретно участок желудка прошивался, каким материалом и какие швы были наложены, объем проведенной операции не соответствовал показанной более радикальной операции «Резекции желудка»; трехчасовая продолжительность операции (начало в 12:15 окончание в 15:20) не обоснована объемом оперативного вмешательства;

- дефект ведения медицинской документации: не указано основное заболевание (состояние) приведшее к желудочному кровотечению.

При этом эксперты отмечают, что операция по времени (3 часа) длилась достаточно долго, что являлось недопустимым при продолжающемся кровотечении. Кроме того, в случае продолжающегося кровотечения при неустановленном его источнике, была показана более радикальная операция «резекция желудка». Проведенная в данном случае операция - гастротомия (прошивание сосуда) не является радикальной операцией, т.к. после нее часто наблюдается рецидив кровотечения, который и произошел ДД.ММ.ГГГГ. Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению желудочно-кишечных кровотечений» ДД.ММ.ГГГГ с учетом неустановленного источника кровотечения, ФИО1 требовалось проведение более радикальной операции - «Резекции желудка». Кроме того, в протоколе операции отсутствуют указания - в каком отделе желудка проводилось ушивание источника кровотечения и какие слои ткани конкретно были ушиты. Также отсутствуют указания - каким способом, и каким материалом осуществлялось ушивание источника кровотечения. По окончанию операции проведено послойное ушивание раны с наложением асептической повязки.

Установленные при стационарном лечении в ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» язвы желудка морфологически не идентифицированы, как «острые» или «хронические», что не позволяет достоверно судить о давности их образования. В этой связи установить наличие/отсутствие влияния лекарственных препаратов «Варфарин», «Омник», «Тиразол», «Лозартан», «Эналаприл», «Лортенза», на образование язв желудка не представляется возможным. Экспертами также сделан вывод о том, что, учитывая наибольшую вероятность наступления смерти от заболевания: множественные язвы желудка, осложненных кровотечением, в причинно-следственной связи смерть ФИО1 находится не с дефектами медицинской помощи, а с имевшимся заболеванием.

Ходатайство ответчика о назначении повторной судебной экспертизы, судом первой инстанции было отклонено, поскольку объективного подтверждения сомнений в правильности и обоснованности экспертного заключения, стороной ответчика суду не представлено.

Судебная коллегия так же не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность вышеуказанного экспертного заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, оно в полном объеме отвечает требованиям статей 55, 59 - 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку содержит подробное описание исследований предоставленных эксперту материалов, сделанные в результате их выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы.

Оснований не доверять выводам указанной экспертизы у судебной коллегии не имеется, эксперты имеют необходимую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности и не заинтересованы в исходе дела; доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, ответчиком в суд апелляционной инстанции не представлено.

При этом, судом апелляционной инстанции отклонены доводы ГБУЗ СО «Красноярская Центральная районная больница» о том, что эксперты не учитывали нормативную базу критерии оценки качества медицинской помощи, из экспертного заключения не видно кто и когда разъяснял экспертам их права и обязанности, сторонами кандидатуры экспертов не осуждались, судом поставлен вопрос правового характера – имеется ли прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи, рассмотрение которых относится к компетенции суда.

Согласно статье 37 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Код дефекта 3.2.3 согласно приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ №, определен как нарушение оказание медицинской помощи приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона N 323-ФЗ.

Согласно статье 4 указанного закона клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона N 323-ФЗ, но не позднее 31.12.2021.

Таким образом, применение клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи является обязательным.

В качестве документации при проведении исследования экспертами использованы Национальные Клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» ДД.ММ.ГГГГ Данные рекомендации приняты на Общероссийской согласительной конференции хирургов по принятию национальных клинических рекомендаций ДД.ММ.ГГГГ, которые определяют диагностику и лечение больных язвенными гастродуоденальными кровотечениям.

Ответчиком не оспорены обстоятельства, того, что указанный документ является единственным на сегодняшний день в Российской Федерации руководством по диагностике и лечению больных язвенными гастродуоденальными кровотечениям.

Также эксперты руководствовались Методическими указаниями "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи" рекомендованными письмом 5 ноября 2015 № 14-1/10/2-6632 Министерства здравоохранения к применению в сфере охраны здоровья, из содержания которых следует, что они предназначены для врачей - судебно-медицинских экспертов; врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам, могут быть использованы в повседневной работе судьями, следователями, дознавателями, работниками прокуратуры и адвокатуры, имеют многочисленные ссылки на нормативные правовые акты, непосредственно регулирующие затронутые правоотношения, а также ссылки на постановления, определения, обзоры судов, комментарии к законодательным актам, которыми должен руководствоваться эксперт, при производстве экспертизы.

Права и обязанности, предусмотренные статьей 85 ГПК РФ, экспертам при проведении экспертизы были разъяснены, о чем свидетельствуют их подписи на л.1 заключения.

Отсутствие в рассматриваемом экспертном заключении ссылки на то, кто и когда разъяснил экспертам права и обязанности, предусмотренные Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации, по мнению суда апелляционной инстанции, само по себе не свидетельствует о недопустимости данного доказательства.

Об уголовной ответственности за дачу ложного заключения эксперты были предупреждены.

Само по себе несогласие истца с экспертным заключением по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, не опровергает выводов экспертов и не является основанием для отказа в принятии заключения в качестве доказательства по делу. Противоречий в выводах экспертов, изложенных в заключении, не установлено.

Не утверждая наличие прямой причинной связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и смертью ФИО1 судебная коллегия полагает, что в случае своевременной диагностики для установления источника кровотечения, своевременно и правильно выполненным объемом оперативного вмешательства, возможность наступления благоприятного исхода для больного не может быть исключена, что свидетельствует о наличии непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между упущениями врачей и смертью пациента.

Вина причинителя вреда по общему правилу также является одним из условий наступления деликтной ответственности.

В статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации содержится указание на обстоятельства, исключающие вину лица, а именно принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности. Следовательно, вина гражданского ответчика выражается в таком отношении лица к своим действиям, которое характеризуется несоблюдением требований должной внимательности, заботливости, осмотрительности.

Таким образом, вина лица, причинившего вред либо не исполнившего обязательство, презюмируется (предполагается), а отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство, причинившим вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация - должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью супруга и отца ФИО1 медицинская помощь которому была оказана ненадлежащим образом.

Поскольку для освобождения от ответственности причинителя вреда необходимо наличие категоричных, однозначных, максимально обоснованных заключений об отсутствии вины медицинского учреждения, а такие доказательства ответчиком ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» не представлены, его вина считается установленной.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции полагает исковые требования Митекиной О.В., Митекина В.А., Митекиной И.А. о взыскании морального вреда к ответчику ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» обоснованными.

Исходя из требований статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, содержащихся в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (с последующими изменениями) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", устанавливающих критерии, которыми в первую очередь должен руководствоваться суд при определении размера компенсации морального вреда, принимает во внимание фактические обстоятельства, характер причиненных истцам нравственных страданий, а также учитывает требования разумности и справедливости.

По смыслу действующего правового регулирования размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характере и степени понесенных истцами физических или нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями этих лиц, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Исходя из фактических обстоятельств дела об оказании ответчиком медицинских услуг ненадлежащего качества, степени вины ответчика, степени перенесенных истцами нравственных страданий по поводу смерти близкого родственника (супруга, отца), которые до настоящего времени не могут смириться с утратой, разрыва семейной связи между отцом и детьми, а также между супругами, с учетом наличия между истцами и ФИО1 чувства привязанности, эмоциональной и душевной связи, нахождение в браке Митекиных более 40 лет, а также учитывая индивидуальные особенности личности ФИО1 его возраст-66 лет, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон, судебная коллегия считает возможным взыскать с ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» в пользу Митекиной О.В. в счет компенсации морального вреда 500 000 руб., в пользу Митекина В.А., Митекиной И.А. в счет компенсации морального вреда по 300 000 руб. в пользу каждого.

При этом судебная коллегия принимает во внимание доводы ответчика о том, что отсутствуют доказательства вины врачей в смерти пациента, вина врачей состоит в наличии дефектов оказания медицинской помощи, а также, что ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» является бюджетным учреждением.

Однако, сам по себе факт отсутствия прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО1 и смертью последнего, не исключает ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ» компенсировать причиненный истцам моральный вред, поскольку факт причинения им морального вреда, истцы связывают не только с фактом смерти близкого им ФИО1 но и с фактом оказания ему ненадлежащей медицинской помощи, выразившейся в допущенных дефектах ее оказания, установленных, в том числе по результатам проведенной по делу экспертизы, что неизбежно причинило истцам нравственные страдания, связанные с переживаниями за жизнь и здоровье родного и близкого для них человека.

Согласно части 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса Российской федерации бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно Уставу ГБУЗ Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» учредителем и собственником имущества Учреждения является субъект Российской Федерации – Самарская область. Функции и полномочия учредителя от Самарской области осуществляют Министерство здравоохранения Самарской области и Министерство имущественных отношений Самарской области. Министерство здравоохранения Самарской области осуществляет функции и полномочия учредителя в отношении деятельности Учреждения. Министерство имущественных отношений Самарской области осуществляет функции полномочия учредителя в отношении управления имуществом, закрепленным за Учреждением.

Согласно пункту 1 статьи 399 Гражданского кодекса Российской Федерации если основной должник отказался удовлетворить требование кредитора или кредитор не получил от него в разумный срок ответ на предъявленное требование, это требование может быть предъявлено лицу, несущему субсидиарную ответственность.

Таким образом, компенсация морального вреда подлежит взысканию с ГБУЗ СО «Красноярская ЦРБ», а при недостаточности средств с Министерства имущественных отношений Самарской области и Министерства здравоохранения Самарской области за счет средств областного бюджета.

В соответствии с частью 1 статьи 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Согласно части 1 статьи 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Истцом Митекиной О.В. заявлено о взыскании расходов, понесённых на оплату услуг представителя 35 000 рублей. Факт несения указанных расходов подтверждён представленной суду квитанцией.

С учётом категории и сложности дела, результатов его рассмотрения, фактического объёма работы, выполненной представителем, с ответчика в пользу Митекиной О.В. подлежат взысканию расходы по оплате услуг представителя в размере 20 000 руб.

Поскольку, в силу статьи 333.36 Налогового кодекса РФ, истцы освобождены от уплаты государственной пошлины по заявленным требованиям, в силу части 1 статьи103 ГПК РФ она подлежит взысканию в местный бюджет с ответчика в размере 300 руб.

В соответствии с частью 4 статьи 330 ГПК РФ основаниями для отме ны решения суда первой инстанции в любом случае является принятие судом решения о правах и об обязанностях лиц, не привлеченных к участию в деле.

Таким образом, учитывая изложенное, решение Кировского районного суда г. Самары от 01 октября 2021 г., подлежит отмене с вынесением нового решения.

Руководствуясь ст.ст. 328-330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Кировского районного суда г.Самары от 01 октября 2021 г. отменить, принять по делу новое решение.

Исковые требования Митекиной О.В., Митекина В.А., Митекиной И.А. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» о компенсации морального вреда, Министерству имущественных отношений Самарской области, Министерству здравоохранения Самарской области в связи со смертью родственника при оказании ненадлежащей медицинской помощи удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница», а при недостаточности денежных средств в субсидиарном порядке с Министерства имущественных отношений Самарской области и Министерства здравоохранения Самарской области за счет средств областного бюджета в пользу Митекиной О.В. в счет компенсации морального – 500 000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 20 000руб., а всего 520 000 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница», а при недостаточности денежных средств в субсидиарном порядке с Министерства имущественных отношений Самарской области и Министерства здравоохранения Самарской области за счет средств областного бюджета в пользу Митекина В.А., Митекиной И.А. в счет компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей каждому.

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Красноярская Центральная районная больница» в доход бюджета государственную пошлину в размере 300 рублей.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (г. Самара) в течение трех месяцев через суд первой инстанции.

Председательствующий:

Судьи: