Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-14/2024 (2-1037/2023;) ~ М-713/2023 от 26.05.2023

УИД: 66RS0045-01-2023-000906-54

Дело № 2-14/2024

Решение в окончательной форме

принято 7 марта 2024г.

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

29 февраля 2024 года Полевской городской суд Свердловской области в составе председательствующего судьи Николаевой О.А., при секретаре Полухиной Н.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Рыженьковой Людмилы Владимировны к обществу с ограниченной ответственностью СК «Сбербанк Страхование жизни» о взыскании недоплаченного страхового возмещения,

У С Т А Н О В И Л:

Рыженькова Л.В. обратилась в суд с иском к ООО «СК «Сбербанк Страхование жизни» о взыскании недоплаченного страхового возмещения, мотивируя это тем, что 13 июля 2021г. между нею и ответчиком заключен договор личного страхования по программе «Защита здоровья заемщика» (полис №), выгодоприобретателем по которому является она, страхователь. В период действия договора произошел страховой случай: у неё первично диагностировано критичное заболевание <данные изъяты>». Согласно пункту 5.4 договора страхования, при таком страховом случае сумма страхового возмещения составляет 100%, то есть 500 000р. Ответчик выплатил истцу страховое возмещение в размере 218 000р., поэтому недоплата страхового возмещения составляет 282 000р.

Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг отказал в удовлетворении её заявления. Истец с этим решением не согласна, поскольку отсутствие изменений сегмента ST, не позволяющие, по мнению ответчика и финансового уполномоченного, характеризовать заболевание истца как первично диагностированное критичное заболевание противоречит обстоятельствам дела: подъем сегмента ST зафиксирован в медицинских документах. На основании изложенного истец просила взыскать с ответчика недоплаченное страховое возмещение в размере 282 000р.

В судебном заседании истец поддержала иск и доводы искового заявления.

Представитель истца Чупрунов Д.Л., действующий на основании ордера, иск и доводы искового заявления поддержал и пояснил, что факт страхового случая с истцом по риску «первично диагностированное критичное заболевание» полностью доказан. Он подтвержден заключением судебно-медицинской экспертизы, установившей, что подъем сегмента ST при инфаркте миокарда от 4 января 2022г. у Рыженьковой Л.В. был. Инфаркт миокарда диагностируется по подъему этого сегмента. При проведении экспертизы по поручению финансового уполномоченного не исследовалась медицинская документация Рыженьковой Л.В. в полном объеме, в заключении указано, что при предоставлении дополнительных документов может быть дано иное заключение. В связи с тем, что ответчик добровольно не исполнил требования потребителя, имеются основания для взыскания с него штрафа в соответствии с Законом «О защите прав потребителя», а также возмещения истцу судебных расходов по оплате судебной экспертизы.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, представив отзыв по иску, в котором указал, что 17 ноября 2020г. между ПАО «Сбербанк», страхователем, и ООО СК «Сбербанк страхование жизни», страховщиком, было заключено соглашение об условиях и порядке страхования № ДСЖ-9. В соответствии с пунктом 3.3. соглашения его сторонами являются страхователь (ПАО «Сбербанк») и страховщик (ООО СК «Сбербанк страхование жизни»). Застрахованное лицо стороной соглашения не является. 13 июля 2021г. между Рыженьковой Л.В. и ПАО «Сбербанк» заключен кредитный договор №, в этот же день заемщик был подключен к Программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика. Страхование осуществлялось на основании письменного заявления заемщика на условиях, изложенных в нем, а также условиях участия в программе страхования № 2 «Защита здоровья заемщика». С 4 января 2022г. по 6 мая 2022г. застрахованный был временно нетрудоспособным. 20 мая 2022г. истец обратился к страховщику с заявлением о страховой выплате по риску «Первичное диагностирование критического заболевания». 28 ноября 2022г. страховщик выплатил истцу 218 000р. по риску «Временная нетрудоспособность в результате заболевания». 11 февраля 2023г. истец обратился с претензией к страховщику, а 5 апреля 2023г. к финансовому уполномоченному, который организовал проведение независимой экспертизы в ЗАО «Русмашлекс». В соответствии с выводами исследования, изменение сегмента ST на кардиограмме не установлено. 11 мая 2023г. решением финансового уполномоченного требования истца о взыскании выплаты в связи с наступлением риска «Первичное диагностирование критического заболевания» были оставлены без удовлетворения.

По мнению представителя ответчика, заявленное истцом событие не является страховым случаем по риску «Первичное диагностирование критического заболевания», что подтверждается, в том числе, заключением ЗАО «Русмашлекс», которое приравнено к судебной экспертизе. Согласно разделу 1 Условий участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика, инфаркт миокарда - остро возникший некроз (омертвление) части сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока (недостатка кровоснабжения). Инфаркт должен быть впервые диагностирован в течение срока страхования. Диагноз должен быть подтвержден врачом-специалистом при обязательном наличии изменений ST сегмента на электрокардиограмме. Заболевания, указанные в пунктах 3.5.5.9.-3.5.5.10 Условий, не являются инфарктом миокарда согласно договору страхования. В медицинской документации, по данным электрокардиографии от 4 января 2022г. у Рыженьковой Л.В. установлен подъем сегмента ST в III стандартном отведении и в AFV на 1 мм. В указанных отведениях подъем сегмента на 1 мм является вариантом нормы. Отсутствие данных об изменении у истца сегмента ST на электрокардиограмме, характерные для инфаркта миокарда, не является страховым случаем.

Ответчик надлежащим образом исполнил свои обязательства, выплатив 28 ноября 2022г. страховое возмещение по риску «Временная нетрудоспособность». Истец была нетрудоспособна 123 календарных дня. Размер страховой выплаты за каждый день временной нетрудоспособности составляет 500 000р. (страховая сумма) * 0,5% = 2 500р. Обоснованный итоговый размер страховой выплаты составляет 218 000р. из расчета 109 дней оплачиваемого периода нетрудоспособности * 2 000р.

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд пришел к следующему.

В соответствии со статьей 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1).

На основании статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 ст. 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных документов.

Согласно пункту 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В силу положений статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно пункту 2 постановления Пленума Верховного Суда от 28 июня 2012 г. № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

В судебном заседании установлено, что между ПАО «Сбербанк», страхователем, и ООО СК «Сбербанк страхование жизни», страховщиком, заключен договор личного страхования застрахованного лица Рыженьковой Л.В. по программе «Защита здоровья заемщика» (полис №). Это обстоятельство подтверждается копией заявления Рыженьковой Л.В. (л.д. 3236 том 1), копией Условий участия в Программе страхования № 2 «Защита здоровья заемщика» (л.д. 46-54 том 1).

Сторонами договора достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. К страховым рискам относятся: временная нетрудоспособность в результате заболевания, временная нетрудоспособность в результате несчастного случая, госпитализация в результате несчастного случая, первичное диагностирование критического заболевания.

По условиям договора, страховая сумма является постоянной в течение срока действия договора страхования, устанавливается совокупно (единой) по всем страховым рискам, указанным в заявлении, - 500 000р. (пункт 4 заявления (л.д. 32-36 том 1)). По страховому случаю «Временная нетрудоспособность в результате заболевания» размер страховой выплаты за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности составляет 0,5% от страховой суммы, определенной в договоре, но не более 2 000р. за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности по последний день нетрудоспособности включительно (пункт 5.1). По страховому случаю «Первичное диагностирование критического заболевания» размер страховой выплаты составляет 100% от страховой суммы, определенной в договоре страхования.

Плата за участие в Программе страхования составляет 60 000р., факт её оплаты не оспаривается ответчиком.

В Условиях участия в Программе страхования № 2 «Защита здоровья заемщика» (л.д. 134-159 том 1), с которыми согласилось застрахованное лицо Рыженькова Л.В., установлено понятие инфаркта миокарда: <данные изъяты>. Инфаркт должен быть впервые диагностирован в течение срока страхования. Диагноз должен быть подтвержден врачом-специалистом при обязательном наличии изменений ST сегмента на электрокардиограмме. В пункте 3.5.5.9 Условий указано, что инфаркт миокарда без изменений сегмента ST не является страховым случаем.

20 мая 2022г. Рыженькова Л.В. обратилась к страховщику с заявлением о страховом случае: заболевании «<данные изъяты>», что подтверждается копией заявления (л.д. 58-59 том 1). К своему заявлению она приложила выписку из истории болезни № 73/С2022 (л.д. 62-67 том 1), согласно которой она находилась в отделении неотложной кардиологии ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1 в период с 4 января 2022г. по 17 января 2022г. с клиническим диагнозом: <данные изъяты> от 4 января 2022г. Так же истец приложила копии листков нетрудоспособности (л.д. 79-98 том 1), выписной эпикриз ГАМУ СО «ОСЦМР» Санаторий Руш», где она проходила лечение с 18 января по 1 февраля 2022г. (л.д. 73-74 том 1).

Письмом без даты № 270-04Т-02/1043305 (л.д. 106 том 1) ответчик потребовал у истца дополнительные документы: представленные ею медицинские документы, заверенные печатью медицинской организации и выписку из медицинской карты за период 2016-2021г. с указанием установленного диагноза и сроков лечения, даты установления диагноза, заверенную оригинальной печатью медицинского учреждения.

После обращения истца от 2 сентября 2022г. и 7 ноября 2022г., ответчик вновь потребовал у истца предоставления выписки из медицинской карты от 12 апреля 2022г. (л.д. 107, 108 том 1).

Истец представил ответчику две выписки из амбулаторной карты (л.д. 109 и 110 том 1), в которых указаны ранее перенесенные заболевания, не связанные с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

28 ноября 2022г. страховщик выплатил истцу 218 000р. по риску «Временная нетрудоспособность в результате заболевания. 11 февраля 2922г. истец обратился с претензией к страховщику, а 5 апреля 2023г. – к финансовому уполномоченному, который организовал проведение независимой экспертизы в ЗАО «Русмашлекс».

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций Новак Д.В. от 11 мая 2023г. в удовлетворении требования истца о взыскании выплаты в связи с наступлением риска «Первичное диагностирование критического заболевания» были оставлены без удовлетворения.

Из имеющейся в материалах дела копии экспертного заключения № У-23-36890/3020-004, выполненного ООО «РУСМАШЛЕКС» (л.д. 130-136 том 1), видно, что при ответе на вопрос № 4 «Произошло ли изменение сегмента ST при инфаркте миокарда, перенесенном застрахованным лицом?» указал, что сведения, содержащиеся в представленных медицинских документах, не дают оснований установить у Рыженьковой Л.В. изменения сегмента ST на электрокардиограмме, характерные для инфаркта миокарда. Оценка взаимоотношений между страховщиком и страхователем не входит в компетенцию медицинской экспертизы. В рамках экспертного исследования были изучены все представленные материалы. В случае предоставления дополнительных материалов им будет дана соответствующая квалифицированная оценка в рамках экспертного исследования.

Из заключения видно, что экспертом исследовались лишь два медицинских документа: выписка из амбулаторной карты ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» и выписка из истории болезни ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1». Первичная медицинская документация экспертом не исследовалась.

В связи с этим судом назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам АНО «Судебная медицинская процессуальная экспертиза».

Из представленного суда медицинского заключения АНО «Судебная медицинская процессуальная экспертиза» от 17 января 2024г. № 11-23/ЗСК (том 2), следует, что исходя из проведенного анализа представленных медицинских документов, имеющих объективных клинических данных, анамнеза заболевания, данных обследований (ЭКГ, маркеры некроза миокарда, данные коронароангиографии) в соответствии с известными медицинскими данными, изложенным в клинических рекомендациях («Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SN электрокардиограммы», утвержденные в 2020г. Общероссийской общественной организацией «Российское кардиологическое общество», Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России), на момент 4 января 2022г. у Рыженьковой Л.В. имелась ишемическая болезнь сердца: <данные изъяты>.

В исследовательской части описано, что на электрокардиографии от 4 января 2022г. зафиксирован подъем сегмента ST на 1мм над изолинией в отведениях ЭКГ – III и AFV. Эти изменения соответствуют критериям острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ в действующих клинических рекомендациях. При изучении ЭКГ, неоднократно проведенной в ГАУЗ СО «СОКБ №1», установлено, что имеются признаки острой стадии <данные изъяты>), которые являются проявлением закономерного развития <данные изъяты> на ЭКГ – уменьшается высота подъема, но сохраняется элевация сегмента ST и формируются патологический зубец Q и отрицательный коронарный зубец Т.

Таким образом, судом установлено, что 4 января 2022г. имел место страховой случай с Рыженьковой Л.В. по риску «Первичное диагностирование критического заболевания», в связи с чем у ответчика имелись основания для выплаты страхового возмещения в размере 500 000р.

Поскольку ответчик выплатил лишь часть страхового возмещения в размере 218 000р., оставшуюся часть 282 000р. следует взыскать с ответчика в пользу истца.

Доводы ответчика о том, что изменение сегмента ST у Рыженьковой Л.В. во время инфаркта изменение сегмента ST произошло в пределах физиологической нормы 1 мм, а поэтому не относится к страховому случаю, суд не принял во внимание, поскольку Условия страхования не устанавливают величину изменения сегмента ST, на которую должны произойти изменения, чтобы возможно быть отнести острое заболевание к страховому случаю. Согласно Условиям, страховым случаем является сам факт изменения сегмента ST во время острого инфаркта миокарда.

В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992г. № 2300-1 "О защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку требования потребителя о возмещении убытков в добровольном порядке ответчиком не исполнены, с него в пользу истца следует взыскать штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 141 000р. (282 000р./2).

В соответствии со статьей 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся расходы по оплате государственной пошлины, расходы по оплате услуг представителя, иные, признанные судом необходимыми расходы.

Статьей 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

    В ходе рассмотрения дела истец понесла судебные расходы по оплате услуг экспертной организации, что подтверждается копией платежного поручения от 18 декабря 2023г. № 6932. В связи с тем, что иск удовлетворен, эти расходы истца подлежат возмещению ему ответчиком.

Согласно части 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку при подаче иска истец освобожден от уплаты государственной пошлины, её следует взыскать с ответчика в размере 6 020р.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Рыженьковой Людмилы Владимировны удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью СК «Сбербанк Страхование жизни» (ИНН\ОГРН 7744002123/1037700051146) в пользу Рыженьковой Людмилы Владимировны (СНИЛС №) недоплаченное страховое возмещение в размере 282 000р., штраф за неудовлетворение требования потребителя 141 000р., судебные расходы по оплате судебной экспертизы в размере 80 000р., а всего 503 000р.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью СК «Сбербанк Страхование жизни» (ИНН\ОГРН 7744002123/1037700051146) государственную пошлину в бюджет Полевского городского округа в размере 6 020р.

Решение может быть обжаловано в Свердловский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме с подачей апелляционной жалобы через Полевской городской суд.

Резолютивная часть решения изготовлена в совещательной комнате с применением технических средств.

Председательствующий