Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-217/2024 (2-2021/2023;) ~ М-1705/2023 от 28.09.2023

Производство № 2-217/2024 (2-2021/2023)

УИД 42RS0032-01-2023-002719-75

Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

(заочное)

г. Прокопьевск                                                                        31 января 2024 года

Рудничный районный суд г.Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи Дубовой О.А.

при секретаре Кожевниковой О.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (Прокопьевский филиал) к Данченко Оксане Леонидовне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

У С Т А Н О В И Л:

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (Прокопьевский филиал) обратился в суд с иском к Данченко О.Л. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Свои требования мотивируют тем, что приговором <...> вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ, по уголовному делу <...> Данченко Оксана Леонидовна была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного <...>. В результате совершения ответчиком противоправных действий вред здоровью причинен потерпевшему фио, который получал медицинскую помощь в медицинских организациях <...>.

В связи с полученными телесными повреждениями застрахованному лицу фио оказана медицинская помощь: стационарное лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ <...> ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», стоимость лечения составила 54211,20 руб.; стационарное лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении торакальной хирургии ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница <...> имени фио 1», стоимость лечения составила 45176 руб.

Стоимость оказанной медицинской помощи потерпевшему фио оплачена из средств обязательного медицинского страхования за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области, и составила 99387 руб. 20 коп., что подтверждается ответом Филиала ООО СК «Ингосстрах-М» <...>-к от 13.06.2023г., справками медицинских организаций о стоимости оказанной медицинской помощи потерпевшему. Вина Данченко О.Л. в причинении тяжкого вреда здоровью человека, установлена приговором <...> от ДД.ММ.ГГГГ по делу <...>, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

При указанных обстоятельствах считают, что расходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинской организации потерпевшему фио, подлежат взысканию с Данченко О.Л., причинившей вред здоровью застрахованного лица.

Просят взыскать с Данченко О.Л., в пользу истца расходы на оказание медицинского помощи потерпевшему фио в размере 99387,20 руб.

Представитель истца ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса в судебное заседание не явился, о дате и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, от представителя Сарычевой И.А., действующей на основании доверенности, поступило заявление, в котором просит о рассмотрении дела в отсутствие представителя, не возражает против вынесения заочного решения.

Ответчик Данченко О.Л. в судебное заседание не явилась, о дате и месте слушания дела извещена надлежащим образом в соответствии со ст. 113 ГПК РФ, причина неявки не известна, иск не оспорила, ходатайств об отложении рассмотрения дела не заявляла.

Представители третьих лиц ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», ООО СК «Ингосстрах-М» в судебное заседание не явились, о дате и месте слушания дела извещены надлежащим образом, представитель ООО СК «Ингосстрах-М» просил о рассмотрении дела в отсутствие представителя, причина неявки представителя ГАУЗ ПГБ не известна.

Суд считает возможным в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Поскольку установлены основания для заочного производства, предусмотренные ст.233 ГПК РФ, в целях соблюдения баланса интересов сторон и процессуальных сроков, учитывая согласие истца на указанный порядок рассмотрения дела, судом принято решение о рассмотрении дела в порядке заочного производства.

Суд, изучив письменные материалы дела, приходит к следующему.

Согласно ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 13 Закона № 326-ФЗ и п. 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденного Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.

В соответствии с ч.1 ст.6. Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. (ч.2 ст. 6 Закона).

Пунктом 1 ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения);

осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно положениям ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 ч. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении осязательного медицинского страхования содержится обязанность страховая медицинская организация по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 ч.4 ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации в части представления счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь и представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 <...>н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» устанавливает, что страховая медицинская организация, в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (заявка на авансирование); заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В силу ч.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии ч.2 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с пп. 3 п. 2 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования является бюджетом государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. При этом бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов (ч. 3 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ).

Судом установлено, что приговором <...>., вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ, Данченко Оксана Леонидовна признана виновной в совершении преступления, предусмотренного <...>, ей назначено наказание в виде <...> (л.д.7-10).

Указанным приговором установлено, что <...>

<...>

В рамках рассматриваемого уголовного дела фио был признан потерпевшим.

В силу п. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как следует из разъяснений, изложенных в п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ <...> «О судебном решении», в силу ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения.

Из материалов дела следует, что с полученными телесными повреждениями фио находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в <...> ГАУЗ «Прокопьевская городская больница». Согласно сведениям ООО СК «Ингосстрах-М» стоимость стационарного лечения фио составила 54211,20 руб.

Расчет стоимости медицинской помощи, оказанной фио, произведен по клинико-статистической группе (КСГ) st28.004. Оплата за оказанную медицинскую помощь фио произведена филиалом ООО СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово на основании реестра пролеченных (сводный счет за май 2022г. №S130_0522_12040 от 06.06.2022г.), что подтверждается справкой ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» <...> от 13.06.2023г. (л.д.16).

Кроме того, из справки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса Прокопьевский филиал от 08.06.2023г. <...>/к-Б/135 также следует, что фио получал специализированную медицинскую помощь в отделении торакальной хирургии ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница <...> имени фио 1» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Согласно сведениям ООО СК «Ингосстрах-М» стоимость стационарного лечения фио составила 45176 руб. (л.д.18).

Стоимость расходов по оказанию медицинской помощи по каждому застрахованному лицу рассчитывается в соответствии Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования РФ (протокол от ДД.ММ.ГГГГ <...>).

В 2022 году действовали следующие нормативные акты:

«Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» утверждена постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от ДД.ММ.ГГГГ <...>;

«Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2022 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от ДД.ММ.ГГГГ <...>).

Размер расходов случая оказания медицинской помощи фио указан в сводном счете, предъявленном к оплате медицинской организацией в страховую медицинскую организацию за май 2022 г. №S130_0522_12040 от 06.06.2022г.

Медицинская помощь, оказанная фио в ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница <...> имени фио 1», была оплачена за счёт средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса в полном объеме.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 11. ч. 7. статьи 34 Закона, п. 8.11 Положения о фонде и п. 3.11. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом и. о. директора ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса от ДД.ММ.ГГГГ <...>, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Исследовав представленные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что в результате преступных действий ответчика был причинен вред здоровью потерпевшему фио, в связи с чем ему были оказаны медицинские услуги при прохождении стационарного лечения в выше указанных медицинских учреждениях из средств обязательного медицинского страхования в общем размере 99387,20 руб.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи фио, в материалах дела не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представила. Сумму расходов на лечение ответчик не оспорила, доказательств возмещения затрат на лечение суду не представлено.

Учитывая вышеизложенное, суд считает, что в ходе судебного разбирательства факт получения потерпевшим фио лечения за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области нашел свое подтверждение, как и размер суммы затраченной Фондом на оплату такого лечения.

Таким образом, исковые требования о взыскании с Данченко О.Л. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области денежных средств в размере 99387,20 рублей, подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. Государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В связи с тем, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины, его требования удовлетворены, суд в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, абз. 8 ч. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ, считает необходимым взыскать с Данченко О.Л. в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 3181,62 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198, 233, 235 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Данченко Оксаны Леонидовны, <...> в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ИНН 4200000446) сумму расходов, затраченных на оказание медицинской помощи в размере 99387 (девяносто девять тысяч триста восемьдесят семь) рублей 20 копеек.

Взыскать с Данченко Оксаны Леонидовны, <...> в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3181 (три тысячи сто восемьдесят один) рубль 62 копейки.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья                               подпись                                         О.А. Дубовая

Заочное решение в окончательной форме изготовлено 07.02.2024 года.

Судья                               подпись                                         О.А. Дубовая