Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-55/2024 (2-905/2023;) ~ М-787/2023 от 13.10.2023

                                                                                                                          дело № 2-55/2024

УИД 44RS0005-01-2023-001020-54

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

19 июня 2024 года                                                                           г.Буй Костромской области

Буйский районный суд Костромской области в составе:

председательствующего судьи Серовой Н.И.,

при секретаре Ясневой В.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Брагова Юрия Валерьевича к ОА «Согаз» о взыскании страховой выплаты, неустойки за просрочку исполнения обязательства, морального вреда, штрафа за неисполнение требований потребителя в добровольном порядке,

у с т а н о в и л:

    Брагов Ю.В. обратился в Буйский районный суд с иском к АО «Согаз» о взыскании страховой выплаты по договорам № от ФИО9 года, заключенных на основании Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» и № от ФИО10 года, заключенный на основании Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» в сумме 18388 рублей, неустойки за просрочку исполнения обязательств в сумме 122949 рублей, морального вреда в размере 5000 рублей, штрафа за неисполнение требований потребителя в добровольном порядке в сумме 73168,50 рублей, мотивируя требования следующими обстоятельствами.

    Истец является застрахованным лицом по договорам № от ФИО11 года и № от ФИО12 года, заключенных на основании Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв», страховщиком является АО «Согаз». Данные договоры были заключены при оформлении кредитов в банке ВТБ. В соответствии с условиями данных договоров страховыми случаями являются: смерть в результате несчастного случая или болезни; инвалидность первой или второй группы в результате несчастного случая или болезни; травма; госпитализация в результате несчастного случая и болезни.

25.10.2022 года истец получил травму. 26.10.2022 года обратился в ЧУЗ поликлиника РЖД- Медицина, где ему был установлен «повреждение связок левого коленного сустава». В результате травмы был нетрудоспособен с 26.10.2022 года по 22.11.2022 года. истец обратился в АО «Согаз» за получением выплаты. Письмом ему было отказано на основании того, что в соответствии с п.п. 2.6.1-2 общих примечаний к таблице выплат Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» выплата при разрыве связок, менисков производится при условии, что диагноз повреждения подтвержден методом инструментального исследования (УЗИ, КТ,МРТ) или проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности. Если оперативного лечения не было, то выплата возможна только в случае подтверждения диагноза результатами исследования и с учетом срока непрерывного лечения, который составил не менее 21 дня, 20 дней из которых была гипсовая иммобилизация при разрыве связок коленного сустава, 10 дней гипсовая иммобилизация при повреждении связок другой локализации. В представленных документах диагноз не подтвержден результатами инструментального исследования, отсутствуют сведения о проведении оперативного лечения в связи с полученной травмой.

С указанным отказом истец не согласен в связи с тем, что им была предоставлена выписка из медицинской карты, в соответствии с которой ему был установлен диагноз: «повреждение связок левого коленного сустава». Действительно, инструментальных исследований не проводилось в связи с тем, что диагноз не вызывал сомнений. Данный диагноз никем не оспорен. Оперативное лечение не проводилось, но истцу был установлен коленный ортез, который является аналогом гипсовой повязки. Таким образом все условия для получения страховой выплаты соблюдены.

Размер страховой выплаты составляет 18388 рублей. Размер страховой выплаты составляет 3% от страховой суммы. Страховая сумма составляет 612994 рублей отказ в выплате направлен 21.02.2023 года. Срок просрочки исполнения обязательства рассчитывается с 22.02.2023 года по 14.09.2023 года и составляет 205 дней. В соответствии с законом «О защите прав потребителей» проценты за просрочку исполнения обязательств составляют 3% в день от суммы просроченной задолженности. Сумма задолженности определяется размером страховой премии, которая в данном случае составляет 122949 рублей. В данном случае размер неустойки составляет 122949/100*3*205=756136,35 рублей. В связи с тем, что размер неустойки не может превышать цену оказания услуги, то с АО «Согаз» подлежит взысканию неустойка в размере 122499 рублей.

Также истцу был причинен моральный вред, который он оценивает в размере 5000 рублей.

Финансовым уполномоченным в удовлетворении требований истца было отказано.

    Истец Брагов Ю.В. в судебном заседании доводы искового заявления поддержал, дополнительно пояснил, что все условия получения страховой выплаты им соблюдены, а именно, сроки обращения в страховую компанию, 28 дней больничный лист, был наложен артез, аналог гипсовой повязки, заключение лечащего врача, ЭМР сделано, хоть и в ходе судебного заседания, но оно показало, что присутствует разрыв связок, также в правилах страхования не указаны сроки когда должно быть сделано ЭМРТ. Возражал против назначения медицинской экспертизы по делу по установлению точного диагноза.    Дополнительно пояснил, что полученная им травма имеет код S83.4 «Растяжение, разрыв и перенапряжение боковой связки». Такой травмы, как растяжение связок – не существует. С медицинской точки зрения связочные волокна, которые находятся в ноге не способны растягиваться. Под понятием растяжение связок подразумевается частичный или полный разрыв связок. Растяжение связок бывает 1 степени – незначительное растяжение, 2 степени – частичный разрыв и 3 степени – полный разрыв связок.

Представитель ответчика АО «Согаз» в судебное заседание не явился, уведомлен надлежаще, в деле имеется отзыв, из которого следует, что ответчик возражает против удовлетворения требования истца. Истец обратился в через банк ВТБ (ПАО) с заявлением на страховую выплату по риску «Травма» по факту травмы 25.10.2022 года в части договора №1 АО «Согаз» уведомила истца об отсутствии оснований страховой выплаты, поскольку полученный истцом диагноз не подтвержден результатами инструментальных исследований, а в представленных документах отсутствуют сведения о проведении оперативного лечения в связи с полученной травмой 25.10.2022 года. Также ответчик уведомил истца об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку полученные истцом повреждения не предусмотрены таблицей страховых выплат по риску «травма» согласно условиям страхования. В части договора №2 также отсутствуют основания для взыскания страховой выплаты, поскольку повреждение связок левого коленного сустава, внутренней боковой связки не подтверждены результатами исследования (УЗИ КТ, МРТ), а также поскольку предоставленные медицинские документы не содержат сведений об оперативном восстановлении целостности связки, в связи с чем основания для выплаты страховой выплаты отсутствуют. В связи с отсутствием оснований для выплаты страхового возмещения, производные от него требования о взыскании штрафа, неустойки, морального вреда также не подлежат удовлетворению.

Представители третьих лиц- Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных фондов, «Банк ВТБ» (ПАО), ЧУЗ «РЖД- Медицина» г. Буй, Кировский филиал АО «Согаз» в судебное заседание не явились, уведомлены надлежаще, никаких ходатайств и доводов суду не представили.

Суд пришел к выводу о рассмотрении дела без участия не явившихся участников процесса.

Суд, выслушав истца, с учетом позиции ответчика, допросив свидетеля, опросив специалиста, изучив представленные доказательства в их взаимодействии, приходит к следующему.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В силу пункта 2 статьи 942 ГК РФ событие, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), определяется договором или правилами страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 10 августа 2020 года между АО "СОГАЗ" и Браговым Ю.В. заключен договор страхования №, полис финансовый резерв, программа «Оптима». Согласно договору страхования страховыми рисками являются: в том числе «травма». Срок страхования с момента уплаты страховой премии и действует по 24 часа 00 минут 10.08.2027 года. Страховая премия 113627рублей, страхования сумма 563627 рубля.

Договор страхования заключен в соответствии с Условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 4), Правилами общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней, в редакции от 01.08.2019 года.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 12 мая 2022 года между АО "СОГАЗ" и Браговым Ю.В. заключен договор страхования №, полис финансовый резерв, программа «Оптима». Согласно договору страхования страховыми рисками являются: в том числе «травма». Срок страхования с момента уплаты страховой премии и действует по 24 часа 00 минут 12.11.2023 года. Страховая премия 9322 рубля, страхования сумма 49322 рубля.

Договор страхования заключен в соответствии с Условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 4), Правилами общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней, в редакции от 16.07.2021 года.

Согласно справки ЧУЗ «РЖД- Медицина» от 14.12.2022 года, а также выписки из медицинской карты амбулаторного больного ОАО «РЖД» ЧУЗ « Поликлинника « РЖД –Медицина г. Буй от 10.03.2023 года Брагов Ю.В. находился на амбулаторном лечении с 26.10.2022 года по 22.11 2022 года. с диагнозом «повреждение связок левого коленного сустава» внутренней боковой связки» код диагноза - S83.4. Указные повреждения были получены заявителем в результате травмы от 25.10.2022 гола. В процессе заявителю был установлен коленный ортез.

14.12.2022 года Брагов Ю.В. обратился через БАНК ВТБ (ПАО) в АО «Согаз» с заявлением на страховую выплату по полису «Травма» по факту травмы от 25.10.2022 года. 15.12.2022 года АО «Согаз» уведомила Банк ВТБ (ПАО) о необходимости предоставления первичного заключения рентгенолога и/или ультразвукового исследования, компьютерной и /или магнитно- резонансной томографии. Банк ВТБ (ПАО) уведомил АО «Согаз» о том, что у Брагова Ю.В. отсутствует рентгенологическое и/или ультразвуковое исследования, компьютерная и /или магнитно- резонансной томография, энцефалограмма.

21.02.2023 года АО «Согаз» уведомила Брагова Ю.В. об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку полученный заявителем диагноз не подтвержден результатами инструментальных исследований, а в предоставленных документах отсутствуют сведения о проведении оперативного лечения в связи с полученной травмой 25.10.2022 года.

Браговым Ю.В. направлена досудебная претензия АО «Согаз» о несогласии с ранее принятым решением и требованием о страховой выплате по договору страхования на основании ранее предоставленных медицинских документов.

Позже истец обратился в АО «Согаз» с заявлением просил пересмотреть ранее принятое решение, приложив дополнительно выписку из медицинской карты амбулаторного больного ОАО «РЖД» ЧУЗ «Поликлиника РЖД –Медицина» г. Буй от 10.03.2023 года, электронные листки нетрудоспособности, справку ЧУЗ «РЖД-Медицина» от 14.12.2022 года.

05.07.2023 года АО «Согаз» уведомила Брагова Ю.В. о необходимости предоставления дополнительных документов: выписного эпикриза из стационара, подтверждающего факт оперативного лечения связок коленного сустава, протокол операции, выписку из медицинской карты с указанием вида иммобилизации и её сроков.

Брагов Ю.В. обратился в службу финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов, где решениями от 29.08.2023 года, и 31.08.2023 года Брагову Ю.В. было отказано о взыскании страховых выплат по договору добровольного страхования.

В силу пп. 1 и 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Т.к. в соответствии с условиями договора страхования оплата страховой премии признается акцептом на заключение договора на предложенных условиях, то как положения договора, так и приложенных к нему условий страхования, являются как для застрахованного так и для его наследников обязательными в силу ст. 940,943 ГК РФ.

Согласно п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 года N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно пункту 4.1 Условий страхования страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключает договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности.

Страховым случаем является предусмотренное договором страхования совершившееся событие, в том числе телесные повреждение застрахованного лица в результате несчастного случая (травма) (подпункт 4.2.6 п. 4.2 условий страхования).Условия страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 4.0).( подпункт 4.2.6 п. 4.2) условий страхования по страховому продукту «финансовый резерв» версия 2.0.

Согласно п. 2.6 (разрывы, повреждения менисков, связок) приложению №1 к условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» версия 4.0 и версия 2.0 следует, что выплата при разрывах связок, менисков, производится при условии, что данный диагноз подтвержден методами инструментального исследования (УЗИ,КТ,МРТ), или проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление целостности. (п. 2.6.1). В случае если оперативное лечение не было, то выплата возможна, если диагноз подтвержден методами инструментального исследования (УЗИ,КТ,МРТ) и с учетом срока непрерывного лечения, который составил не менее 21 дня, 20 дней из которых была гипсовая иммобилизация (или применялись аналоги гипсовой повязки, при разрыве связок коленного сустава, 10 дней гипсовая иммобилизация при повреждении связок другой локализации.(п. 2.6.2). Повреждения неоднозначного характера (растяжения) не дают оснований для выплаты и не покрываются условиями страхования. (п. 2.6.3).

В соответствии с п. 9.6 Условий страхования при наступлении страхового события «травма» дополнительно к документам, указанным в п. 9.2 Условий страхования, предоставляются следующие документы: справка из медицинской организации (выписка из медицинской карты, амбулаторного/стационарного больного /выписной эпикриз из истории болезни, заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением; заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы, подтверждающие установленный диагноз.

В соответствии со справкой из ЧУЗ «РЖД-Медицина» от 14.12.2022 года, а также выпиской из медицинской карты амбулаторного больного ОАО «РЖД ЧУЗ «поликлиника «РЖД-Медицина» г. Буй от 10.03.2023 года Брагов Ю.В. находился на амбулаторном лечении с 26.10.2022 года по 22.11.2022 года с диагнозом «Повреждение связок левого коленного сустава, внутренней боковой связки, код диагноза МКБ-10 S.83.4. Указанные повреждения были получены Браговым Ю.В. в результате травмы. Установлен коленный ортез.

В судебном заседании в качестве свидетеля был допрошен Свидетель №1 который пояснил, что Брагов Ю.В. обратился к нему 26.10.2022г. с жалобами на боль в левом коленном суставе. 25.10.2022г. он оступился и подвернул ногу. При осмотре ноги имелась умеренная отечность, движения болезненные. Диагноз: повреждение связок левого коленного сустава. Рекомендована тугая повязка, таблетки диклофенак (по 1 т. 2 раза в день). Больничный лист неоднократно продлевался. Больничный лист закрыт 22.11.2022г., к труду с 23.11.2022г. Диагноз - повреждение связок левого коленного сустава внутренней боковой связки. Выздоровление. Повреждение связок- это                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      растяжение связок. У Брагова Ю.В. было внутреннее (боковое) растяжение связок. Такое бывает, когда человек неудачно подвернул ногу. Не назначил МРТ, КТ и рентген, т.к. в данном случае была подвижность в суставе. Посчитал, что перелома нет. Если при повторном осмотре через неделю улучшений нет, назначил был МРТ. В данном случае лечение шло хорошо. У пациента было обычное растяжение связок.

Допрошенная в качестве специалиста врач –хирург ОГБУЗ «Буйская ЦРБ» ФИО5 суду пояснила, когда поступает человек с фактом травмы, при осмотре отмечаются клинические признаки, такие как - боль, отек. Производится рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения костной патологии, т.е. перелома. При отсутствии костной патологии выставляется диагноз. Некоторые врачи пишут «растяжение», считает, что лучше использовать термин «повреждение». Наглядно нельзя определить наличие надрывов и разрывов, на этот вопрос можно ответить при МРТ исследовании. Для назначения МРТ есть определенный спектр показаний при амбулаторном лечении. Если при помощи консервативной терапии, назначенной в день обращения и при исключении костной патологии наблюдается хорошая динамика, пациент возвращается к работоспособности и его не беспокоят симптомы от полученной травмы – смысла в МРИ исследовании нет. Если у пациента длительная консервативная терапия не дает положительного эффекта, тогда необходимо провести МРТ исследование.

Говорить о том, был ли это разрыв, либо растяжение – можно только при дополнительном исследовании. На МРТ микроразрывы невозможно увидеть. Для каждого обследования должны быть не только показания, но и целесообразность, т.е., что мы хотим увидеть. КТ и МРТ – это дорогостоящее обследование, квота предоставляется в ограниченном колличестве. Каждый случай индивидуален. В данном случае речь идет об основных опорных связках коленного сустава. Есть несущие связки, которые отвечают за стабильность коленного сустава и за то, что будет в последующем. Если речь идет, например, о разрыве крестообразной связки, то все закончится операцией. Если связка надорвана, то можно проходить лечение консервативно.

Суд доверяет показаниям и свидетеля, и пояснениям специалиста, т.е.к. они согласуются с другими доказательствами по делу.

Истцом в процессе рассмотрения дела сделано МРТ коленного сустава, согласно заключения врача –рентгенолога у Брагова Ю.В. имеется частичный застарелый разрыв волокон передней крестообразной связки. МР- признаки хондромаляции надколенника 2 стадии по ICRS. МР-картина минимального остеоартроза левого коленного сустава. Минимальный синовит коленного сустава.

Суд, проанализировав представленные доказательства, приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания страховой выплаты, поскольку диагноз -повреждение связок левого коленного сустава, внутренней боковой связки не подтверждены результатами исследования (УЗИ, КТ, МРТ), также предоставленные медицинские документы не содержат сведений об оперативном восстановлении целостности связки в связи с чем, в силу условий страхования, оснований для взыскания страховой выплаты с ответчика отсутствуют.

Предоставленное исследование МРТ коленного сустава Брагова Ю.В. от 13.04.2024 года, не может быть принято судом как доказательство по делу, т.к. точную дату разрыва связок коленного сустава истца установить невозможно, суду не представлено достоверных доказательств, того, что результаты данного исследования МРТ относятся к повреждению связок коленного сустава Брагова Ю.В., произошедшего в связи с травмой 25.10.2022 года. При этом суд неоднократно разъяснял истцу право на назначение экспертизы по делу по установлению точного диагноза травмы.

Также суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований производных от основного требования (неустойки, морального вреда, штрафа).

           На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требованиях Брагова Юрия Валерьевича к АО «Согаз» отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в течение месяца с момента вынесения его в окончательной форме в Костромской областной суд путём подачи апелляционной жалобы через Буйский районный суд Костромской области.

Председательствующий:                                                                       Н.И. Серова

Мотивированный текст решения изготовлен 25 июня 2024 года