Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-2/2024 (2-12/2023; 2-1330/2022;) ~ М-890/2022 от 30.05.2022

Решение в окончательной форме изготовлено 07 февраля 2024 года

Дело № 2-2/2024

66RS0022-01-2022-001218-30

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

01 февраля 2024 года г. Березовский

Свердловская область

Березовский городской суд Свердловской области в составе председательствующего Плотниковой М.П., при секретаре судебного заседания Вареник К.В., с участием истца Чалковой Т.А., представителей истца Галяутдинова А.С., Халматовой Л.Ш., представителя ответчика Хачатуровой А.Н., помощника прокурора г. Березовского Глуховской А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Чалковой Т.А. к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Березовская центральная городская больница» о взыскании компенсации морального вреда,

установил:

Чалкова Т.А. обратилась с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Березовская центральная городская больница» о взыскании компенсации морального вреда в размере 1500000 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 300 руб.

В обоснование заявленных требований указано, что 30.07.2020 мать истца Чалкова Л.И., машиной скорой помощи, в тяжелом состоянии была доставлена в травмопункт ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ», где ей был сделан рентген черепа. Дежурный врач и невролог Забелин В.Е.. вопреки обязанностям, возложенным на них должностной инструкцией, надлежащим образом осмотр не провели, не установили диагноз, а также не назначили должного лечения. Забелин В.Е. лишь установил, что нет инсульта. Чалкова Л.И. была определена в стационар в неврологическое отделение. 31.07.2021 истцом посредством обращения к лечащему врачу Забелину В.Е., было выяснено состояние матери. Врач сказал, что она не может принимать пищу, но завтра начнет. Больше никаких действий врач не предпринял. На тот момент ее состояние не улучшалось, а становилось крайне критичным: она не могла встать, не двигалась, не ела. Однако врачи не посчитали нужным обратить внимание на данное состояние и никакого обследования не провели, а, следовательно, нужного лечения назначено не было. В данном случае врачи равнодушно смотрели как умирает человек, в то время, когда помощь оказать было можно, и она была крайне необходима. От врачей требовалось лишь исполнить свои обязанности: осмотреть, исключить возможность распространенных диагнозов, которые требуют оперативного безотлагательного лечения. 01.08.2020 на просьбы истца вызвать врача из реанимационной и установить маме зонд (для питания), ответ врачей был таков: «в связи с коронавирусом врачи не ходят в соседние корпуса». 02.08.2020 в 5:30 утра истец обнаружила маму в критическом состоянии, зонд все еще установлен не был. Врачи, игнорируя описанное выше тяжелое состояние больной, на тот момент так и не провели осмотр, упустив, на мой взгляд, спасительный момент оказания помощи, при возникновении прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатии. В результате отсутствия своевременной и надлежащей медицинской помощи 02.08.2020 мама истца умерла. Дежурный врач Шеров К.Д. утверждает, что были проведены реанимационные действия с 6:30 и до 7:00. Однако по факту никаких реанимационных действий оказано не было, так как истец все это время находилась с мамой. Таким образом, из вышесказанного вытекает факт халатности и безответственности ряда врачей Забелина В.Е. и Шерова К.Д., ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ». 08.09.2020 истец обратилась в прокуратуру Свердловской области с жалобой и требованием провести проверку в отношении медицинского учреждения ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ», при установлении виновных лиц привлечь их к предусмотренной законом ответственности. На основании данной жалобы было возбужденно уголовное дело № по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса российской Федерации по факту причинения по неосторожности смерти Чалковой Л.И., вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей медицинским персоналом ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ». В рамках уголовного дела ГАУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», отделом особо сложных (комиссионных) экспертиз, с 15.01.2021 по 08.04.2021 была проведена экспертиза, по результатам которой составлено заключение (экспертиза по материалам дела) № 82, которым были выявлены нарушения оказания медицинской помощи. В совокупности нарушений, неоднократных противоречий в показаниях и медицинской документации, а также в связи с давностью захоронения, установить причину смерти Чалковой Л.И. экспертам не удалось, однако ее отсутствие не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии допущенных нарушений при оказании медицинской помощи, а также не отменяет факта нарушения личных неимущественных прав на семейную жизнь, что повлекло причинение нравственных страданий.

Истец Чалкова Т.А., представители истца Галяутдинов А.С., Халматова Л.Ш. в судебном заседании заявленные требования поддержали в полном объеме, по доводам и обстоятельствам, изложенным в иске (т. 1 л.д. 3-8).

Представитель ответчика Хачатурова А.Н. в судебном заседании с заявленными требованиями не согласилась, просила в удовлетворении требований отказать.

Заслушав сторон и их представителей, заключение помощника прокурора г. Березовского Глуховской А.А., полагавшей заявленные требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, исследовав письменные доказательства, показания свидетелей, оценивая представленные сторонами доказательства в совокупности, с учетом положений ст. ст. 56, 57, 68, ч. 2 ст. 150 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Статьёй 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и ч. 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления истца Чалковой Т.А. усматривается, что основанием её обращения в суд с требованием о компенсации причинённого морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) матери Чалковой Л.И.приведшее к смерти.

Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Ст. 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 (ст. 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской федерации.

Согласно п. 1, п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Как указано в п. 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Таким образом, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что рассматривается как основание для компенсации пострадавшим морального вреда.

Как следует из материалов дела и объяснений истца, ...................... мать истца Чалкова Л.И. машиной скорой помощи, в тяжелом состоянии была доставлена в травмопункт ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ», где ей был сделан рентген черепа. Чалкова Л.И. была определена в стационар в неврологическое отделение.

31.07.2021 истцом посредством обращения к лечащему врачу Забелину В.Е., было выяснено состояние матери. Врач сказал, что она не может принимать пищу, но завтра начнет. На тот момент ее состояние не улучшалось, а становилось крайне критичным: она не могла встать, не двигалась, не ела.

01.08.2020 на просьбы истца вызвать врача из реанимационной и установить маме зонд (для питания), ответ врачей был таков: «в связи с коронавирусом врачи не ходят в соседние корпуса». 02.08.2020 в 5:30 утра истец обнаружила маму в критическом состоянии, зонд все еще установлен не был.

...................... Чалкова Л.И. умерла, что подтверждается справкой о смерти №С-01515.

Дежурный врач Шеров К.Д. указывал, что были проведены реанимационные действия в период времени с 6:30 до 7:00.

08.09.2020 истец обратилась в прокуратуру Свердловской области с жалобой и требованием провести проверку в отношении медицинского учреждения ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ», при установлении виновных лиц привлечь их к предусмотренной законом ответственности.

На основании данной жалобы было возбужденно уголовное дело № по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации по факту причинения по неосторожности смерти Чалковой Л.И., вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей медицинским персоналом ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ» (т. 1 л.д. 49-50).

В рамках уголовного дела ГАУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», отделом особо сложных (комиссионных) экспертиз, с 15.01.2021 по 08.04.2021 была проведена экспертиза, по результатам которой составлено заключение № 82 (т. 1 л.д. 14-48).

На основании выводов данной экспертизы при ответе на вопросы 11, 12, 13, 15, на стр. 34 заключения установлено, что: «30.07.2020 в клиническом и биохимическом анализах крови Чалковой Л.И. выявлены патологические изменения, свидетельствующие о воспалении, почечной и печеночной дисфункциях, а также, тромбоцитопении (патологическое снижение количества тромбоцитов, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью) и лимфоцитопении (патологическое снижение количества лимфоцитов в крови) неуточненного генеза. Кроме того, при оценке неврологического статуса при поступлении у Чалковой Л.И. обнаружены признаки тяжелой энцефалопатии («заторможена», «сонлива», «неадекватна, кричит на осмотр»).

Наличие признаков воспаления в сочетании с тромбоцитопении и лимфоцитопенией в клиническом анализе крови и полиорганной (церебральной, печеночной, почечной) дисфункцией требовали госпитализации, дальнейшего диагностического поиска и лечения Чалковой Л.И. в условиях стационара.

По результатам осмотра дежурным врачом-реаниматологом 30.07.2020 и в соответствии с регламентирующим нормативным документов (Приказ М3 РФ от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология») показаний для лечения Чалковой Л.И. в условиях реанимационного отделения не имелось.

Реанимационная медицинская помощь Чалковой Л.И. 02.08.2020 согласно представленным медицинским документам и в соответствии с «Рекомендациями по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации была оказана не в полном объеме, так как: частота применения адреналина являлась недостаточной (выполнено трехкратное введение адреналина в дозе «1.0» вместо рекомендованного «1мг каждые 3-5 мин» реанимации) и не была вызвана реанимационная бригада.

Кроме того, были выявлены нарушения ведения медицинской документации: отсутствуют указание времени осмотра врача-реаниматолога от 30.07.2020, записи врача-невролога от 03.07.2020 на время осмотра «14:45» неразборчивы, время осмотра врача приемного отделения (12:28) предшествуют времени прибытия пациентки в лечебное учреждение (транспортировка пациентки бригадой скорой медицинской помогли в лечебное учреждение выполнена в «14:23»), отсутствуют результаты рентген-исследований черепа и органов грудной клетки, в протоколе установления смерти человека указаны противоречивые сведения о проведении и отсутствии проведения реанимационных мероприятий, описание сердечно-легочной реанимации является неполным (не указаны частота компрессий грудной клетки и искусственного дыхания), отсутствует полное описание признаков клинической смерти (отсутствие сознания, дыхания, трупных явлений и др.).

При анализе представленной экспертной комиссии документации выявлены следующие противоречия: согласно сведениям из подлинной медицинской документации, вентиляция легких при оказании реанимационных мероприятий Чалковой Л.И. проводилась посредством мешка Амбу, а в соответствии с данными протокола допроса свидетеля Шерова К.Д. от 12.02.2021 мешок Амбу не использовался («мешок Амбу я не использовал»)».

Согласно протоколу допроса Суздалевой А.А. эксперта ООО «СМК Астромед-МС», Чалковой Л.И. не в полном объеме было осуществлено оказание медицинской помощи, а именно по медицинской документации отсутствует контроль диреза, гидробаланса, нутритивный статус, отсутствует вертикализация, проводилась синдромальная терапия....несвоевременно оказана медицинская помощь, поскольку отсутствует перевод в палату интенсивной терапии в первые сутки, также при поступлении имеется отсутствие параметров роста, веса, индекс массы тела, отсутствует проведение ЭКГ, КТ головного мозга, УЗДГ БЦА, не проведено скрининговое тестирование функций глотания, в биохимическом анализе крови отсутствует протромбиновый индекс, МНО, динамика глюкозы крови, отсутствует консультация нейропсихоза.

Недооценка тяжести состояния Чалковой Л.И. при поступлении, несвоевременное обследование Чалковой Л.И., неполное оказание медицинской помощи (синдромальная терапия) привели к возникновению осложнения заболевания - отеку головного мозга. Сочетанная тяжелая патология (полиорганная недостаточность) послужила причиной летального исхода.

В результате проверки, проведенной на основании представления СУ СК России по Свердловской области № от 24.05.2021 установлено неисполнение в полной мере дежурным врачом-терапевтом приемного покоя терапевтического отделения Шеровым К.Д. своих должностных обязанностей, выразившихся в нарушении требований п. 21 раздела «Общие положения» Приказа М3 СО № 1200-п от 18.09.2014 «Об организации оказания анестезиологореанимационной помощи взрослому населению на территории Свердловской области», а также рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации при оказании реанимационной помощи Чалковой Л.И. в период с 30.07.2020 по 02.08.2020. В связи с этим ГАУЗ СО «Березовская ЦГБ» вынесен приказ о привлечении к дисциплинарной ответственности Шерова К.Д. в виде объявления замечания.

Определением суда от 07.10.2022 по делу назначена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (т. 1 л.д. 214-219).

По результатам проведения экспертизы экспертами Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации Солохиным Ю.А., Бархатовым Д.Ю., Авфуковым В.И., Горшковой А.Н., Бадардиновым Е.А. представлено заключение № 48/23 (т. 2 л.д. 3-70).

Согласно выводам заключения экспертов, достоверно судить о причине смерти Чалковой Л.И. не представляется возможным, так как патологоанатомическое исследование ее трупа произведено не было.

По данным предоставленных медицинских документов, у Чалковой Л.И. были диагностированы следующие хронические заболевания: поздняя шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный, аффективно-бредовый синдром. Смешанный (параноидный, псевдоорганический) тип дефекта; энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, последствия повторных черепномозговых травм, интоксикация фенолом) П-Ш степени, с рассеянной неврологической симптоматикой, стато-координаторными нарушениями, деменцией; катаракта обоих глаз (18.10.2016 выполнена операция: ультразвуковая факоэмуль- сификация через роговичный тоннель бесшовно с имплантацией ИОЛ /интраокулярной линзы/ + передняя витрэктомия на левом глазу. 21.03.2017операция: ультразвуковая факоэмульси- фикация через роговичный тоннель бесшовно с имплантацией ИОЛ + передняя витрэктомия с подшиванием ИОЛ на правом глазу.) Артифакия (состояние глаза, в который имплантирован искусственный хрусталик) обоих глаз. Заворот нижнего века левого глаза; хронический левосторонний адгезивный отит. Хроническая левосторонняя нейросен- сорная тугоухость; ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения 3 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистоличе- ский вариант, CHADS-VAGc 6 балов /шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий/; желудочковая экстрасистолия 4 градации по Ryan; блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса), гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, осложнившиеся хронической сердечной недостаточностью: нарушение кровообращения ЗА-ЗБ стадии (по Стражеско- Василенко-Лангу), функциональный класс 3 (по классификации NYHA) с систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса до 22%), IV функциональный класс: сердечная астма, анасарка, синдром дилатированного сердца; клапанная болезнь сердца склеротического генеза: аортальный порок с преобладанием недостаточности; митральная недостаточность с регургитацией 2-3 степени; трикуспидальная недостаточность с регургитацией 2 степени; расширение правых камер сердца и левого предсердия; легочная гипертензия; сахарный диабет 2 типа, без инсулинопотребности, стадия декомпенсации, целевой HbAlc (гликированный гемоглобин) >8.0%. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия, стадия МАУ (стадия начинающейся нефропатии); хронический обструктивный бронхит. Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 1; нефроптоз И-Ш степени слева. Мочекаменная болезнь: конкремент правой почки. Хронический пиелонефрит, стадия латентного воспаления. Хроническая почечная недостаточность 16; желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Полип желчного пузыря; хронический паренхиматозный панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью; хронический спастический колит, запоры; недостаточность мышц тазового дна 3-4 степени. Полное выпадение матки и стенок влагалища. Декубитальные язвы слизистой влагалища, язва шейки матки. Выпадение прямой кишки 2 степени. Недостаточность анального сфинктера 2 степени; деформирующий остеоартроз 3 степени (коксартроз, гонартроз); облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, значимые стенозы ПББА (передней большеберцовой артерии) и ЗББА (задней большеберцовой артерии) справа, окклюзия МБА (малоберцовых артерий) с двух сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей IV (по Покровскому А.В.). Трофические язвы голеней; анемия легкой степени; фокальные изменения щитовидной железы; дерматит.

Также у Чалковой Л.И. были диагностированы повреждения и их последствия: 07.03.2015 закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга легкой степени. Перелом затылочной кости; 14.11.2015 чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением отломков; 02.06.2016 повреждение связок правого коленного сустава; 01.10.2016 закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, параор- битальные гематомы с обеих сторон; 19.01.2019 закрытый косой перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости; состояние после металлоостеосинтеза правой бедренной кости штифтом с блокированием; 20.03.2019 несросшийся перелом нижней трети диафиза бедренной кости со смещением отломков (с захождением) и вальгусной деформацией; участок сращения за счет периостальной пластики, толщиной до 10 мм. 19.04.2019 пролежневая рана правого бедра; 15.08.2019 ушибленная рана затылочной области; 16.07.2020 закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; ушиб, гематома затылочной области. Инфицированная рана, ссадины нижних конечностей.

В связи с тем, что патологоанатомическое исследование трупа Чалковой Л.И. не проводилось, достоверно судить о том, какое из заболеваний, повреждений явилось причиной ее смерти или повлияло на наступление смерти не представляется возможным.

По данным предоставленных медицинских документов, 30.07.2020 в 13:28 Чалковой Л.И. была вызвана бригада скорой медицинской помощи отделения скорой помощи ГБУЗ Свердловской области «Березовская центральная городская больница», которая своевременно прибыла в 13:41 (через 13 минут после получения вызова). Произведен осмотр: жалоб не предъявляла, выяснен анамнез, проведено физикальное обследование, определены артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхания, сатурация (насыщение крови кислородом), температура тела, выполнена электрокардиография. На основании данных анамнеза (16.07. и 25.07. упала в квартире на затылок, обращались к травматологу, был установлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., деменция; осмотрена неврологом и психиатром, назначено лечение; страдает ишемической болезнью сердца, с постоянной формой фибрилляции предсердий, мультифокальным атеросклерозом; принимает Эликвис и (3-блокаторы; нуждается в уходе, дочь ухаживать не может, вытащила ее в подъезд и вызвала скорую медицинскую помощь, требует госпитализацию матери в стационар и уход), осмотра (заторможена, нистагма нет, анизокории нет, реакция зрачков на свет есть; чувствительность и мышечный тонус равномерные; пролежни, гематомы на лбу, затылке, трофические нарушения нижних конечностей стоп и голеней, множественные «синяки» на конечностях) установлен обоснованный диагноз: «Остаточные явления черепно-мозговой травмы от 16 и 25.07.2020, цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., деменция». Общее состояние расценено как средней тяжести. Принято решение о госпитализации. Чалкова Л.И. была своевременно доставлена в ГБУЗ Свердловской области «Березовская центральная городская больница» 30.07.2020 в 14:23.

Таким образом, медицинская помощь Чалковой Л.И. 30.07.2020 на догоспитальном этапе была оказана правильно, своевременно, в полном объеме, недостатков не имеется.

При поступлении в приемное отделение ГБУЗ Свердловской области «Березовская центральная городская больница» 30.07.2020 Чалкова Л.И. была осмотрена травматологом, неврологом, реаниматологом, терапевтом. Проведены сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, назначены и проведены рентгенография черепа, грудной клетки, общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Результатов назначенных 30.07.2020 терапевтом электрокардиографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости в предоставленных медицинских документах не имеется.

На основании данных анамнеза (выписана из травматологического отделения 20.07.2020; со слов дочери, пациентка не падала, не ударялась головой; в анамнезе дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, деменция; в 2018-2019 гг. лечение в кардиологическом отделении с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и хронической ишемической болезни сердца, после выписки поддерживающую дозу диуретиков не принимала; артериальная гипертензия несколько лет, постоянно препараты не принимает; в 2019 г. перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости, выполнен металлоостеосинтез), осмотра (в сознании, заторможена, неадекватна, кричит на осмотр; зрачки равны, фотореакция вялая, нистагма нет, лицо симметричное, движения в конечностях сохранены; по результатам осмотра невролога - убедительных данных за острое нарушение мозгового кровообращения нет), данных инструментальных исследований (травматических изменений костей черепа и грудной клетки не обнаружено), своевременно установлен правильный диагноз: «Основной: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия III степени, деменция. Осложнение: выраженные стато-координаторные нарушения. Прогрессирующий когнитивный дефицит. Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца: стенокардия 3 функциональный класс. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. CHADS-VASc 6 баллов. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражением сердца (гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность), 3 степени гипертензии, достигнута 1 степень гипертензии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 26 (с систолической дисфункцией левого желудочка, фракция выброса 22%), IV функциональный класс: сердечная астма, анасарка, синдром дилатированного сердца. Атеросклероз артерий нижних конечностей, значимые стенозы передней большеберцовой артерии и задней большеберцовой артерии справа. Полип желчного пузыря. Хронический латентный пиелонефрит правой почки. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Закрытый косой перелом нижней трети диафиза правого бедра, металлоостеосинтез правого бедра штифтом с блокированием 01.2019. Сахарный диабет 2 типа без инсулинопотребности».

Учитывая установленный диагноз (основное заболевание: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия III степени, деменция), отсутствие признаков острого нарушения мозгового кровообращения, стабильные показатели сердечной деятельности (пульс 78-90 в минуту, артериальное давление 100/60-70 мм.рт.ст.) и дыхания (самостоятельное, адекватное, частота дыханий 18 в минуту, сатурация кислорода 96%), отсутствие угрожающих жизни состояний, реаниматологом обоснованно рекомендована симптоматическая паллиативная помощь. Показаний к госпитализации в реанимационное отделение не имелось.

30.07.2020 Чалкова Л.И. была госпитализирована в неврологическое отделение, где в соответствии с верно установленным диагнозом проводилась правильная консервативная терапия: инфузионная (раствор натрия хлорида), коррекция нарушений мозгового кровообращения (препарат, улучшающий кровообращение и метаболизм головного мозга - Винпоце- тин), ноотропная (Пирацетам), метаболическая (витамины Bl, В6), антиаритмическая и гипотензивная (Бисопролол), антиаритмическая и кардиостимулирующая (Дигоксин), мочегонная (Верошпирон. Лазикс), противотромботическая (Эликвис), сахароснижающая (Диабетон).

Следует отметить, что Винпоцетин обладает антиагрегационным, антигипоксическим, сосудорасширяющим, улучшающим мозговое кровообращение фармакологическим действием, показан при лечении энцефалопатии и сосудистой деменции. Учитывая стабильные показатели гемодинамики, отсутствие отрицательной динамики по данным электрокардиографии (выполнена на этапе скорой медицинской помощи 30.07.2020), у Чалковой Л.И. абсолютных противопоказаний к применению Винпоцетина не имелось.

31.07.2020 при осмотре неврологом состояние Чалковой Л.И. расценено как средней тяжести, определены антропометрические показатели (рост 162 см, вес 60 кг, индекс массы тела 23), отмечено отсутствие жалоб из-за выраженных когнитивных расстройств и грубой дизартрии (нарушение речи), пассивное положение, сохранение функции глотания, сохранение движений в конечностях, отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, патологических рефлексов, стабильные показатели дыхания (самостоятельное, с частотой 18 в минуту, сатурация кислорода 96%), сердечной деятельности (пульс 80 в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст.). Была назначена и проведена консультация офтальмолога.

31.07.2020 обоснованно назначены общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (исследование свертывающей системы крови), электрокардиография, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов, однако результатов этих исследований в предоставленных медицинских документах не имеется.

Следует отметить, что в анализах крови от 30.07.2020 имелось увеличение количества лейкоцитов до 34,33x10⁹ в литре (доля гранулоцитов увеличена до 97,8%, лимфоцитов - снижена до 0,3%), снижение количества тромбоцитов до 75x10⁹ в литре, увеличение концентрации глюкозы до 10,8 ммоль/л, общего билирубина до 54,1 мкмоль/л, мочевины до 34,4 ммоль/л, креатинина до 169,1 мкмоль/л, снижение общего белка до 52,5 г/л, некоторое увеличение активности аланинаминотрансферазы до 45,9 Ед/л, аспартатаминотрансферазы до 41,7 Ед/л. Выявленные отклонения в результатах лабораторных исследований интерпретированы не были.

02.08.2020 в 06:30 при осмотре врачом отмечено отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков. Выполнены реанимационные мероприятия: искусственное дыхание ком Амбу, наружный массаж сердца, трехкратное внутримышечное введение раствора еналина 1,0. Реанимационные мероприятия эффектом не увенчались. 02.08.2020 г. 07:00 констирована биологическая смерть Чалковой Л.И.

Следует отметить, что при констатации клинической смерти и определении показаний сердечно-легочной реанимации, кроме отсутствия пульсации на сонных артериях и расширения зрачков, следовало также указать отсутствие дыхания, цианоз (синюшность) кожных кровов, отсутствие трупных явлений (признаков биологической смерти). В записи о проведенных реанимационных мероприятиях не указаны частота наружного массажа сердца, податливость грудной клетки, частота искусственной вентиляции легких, временной промежуток жду введениями раствора адреналина.

При проведении расширенной сердечно-легочной реанимации (с применением лекарственных средств и медицинских аппаратов), в соответствии с методическими указаниями «Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104», утвержденными Минздравом РФ 22.06.2000 адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 минут. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора). Таким образом, путь введения (внутримышечный) и частота (трехкратное за весь период оказания реанимационных мероприятий) введения адреналина Чалковой Л.И. не соответствовали приведенным в методических указаниях.

Обращают на себя внимание противоречия между записями в медицинских документах я показаниями врача-терапевта Шерова К.Д. от 12.02.2021: «...Фактически медицинская сестра в моем присутствии поставила Чалковой Л.И. одну инъекцию адреналина, но какого- либо эффекта не было, я сделал Чалковой Л.И. наружный массаж сердца, но формально, поскольку по всем признакам пациентка была уже мертва, поэтому мешок Амбу я не использовал, хотя сделал об этом запись в медицинской карте...».

В истории болезни имеется заключительный клинический диагноз: «а) основной: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия III степени сложного генеза (дисметаболическая, посттравматическая, сосудистая), деменция, б) осложнение основного: отек головного мозга, в) сопутствующий: ишемическая болезнь сердца: стенокардия 3 ф.к., постоянная форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Состояние после перелома шейки бедра справа». Установленный диагноз подтверждался клиническими данными, указанными в предоставленных медицинских документах.

Исходя из изложенного, эксперты пришли к выводу, что при оказании медицинской помощи Чалковой Л.И. в ГБУЗ Свердловской области «Березовская центральная городская больница» с 30.07.2020 по 02.08.2020 имелись следующие недостатки:

нет результатов, назначенных 30.07.2020, электрокардиографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости;

не интерпретированы патологические изменения в анализах крови от 30.07.2020;

нет результатов, назначенных 31.07.2020, общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы, электрокардографии, ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов;

в записи о проведенных реанимационных мероприятиях, при определении показаний к сердечно-легочной реанимации, не указано отсутствие дыхания, цианоз (синюшность) кожных покровов, отсутствие трупных явлений, также не указаны частота наружного массажа сердца, искусственной вентиляции легких, временной промежуток между введениями раствора адреналина. Путь и частота введения адреналина не соответствовали приведенным в методических указаниях «Сердечно-легочная реанимация. Методические указания N 2000/104», утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000.

В остальном, за исключением указанных недостатков, медицинская помощь Чалковой Л.И. была оказана правильно и своевременно: был установлен верный диагноз, в соответствии с которым проводилось правильное лечение.

Определить причинно-следственную связь между выявленными недостатками медицинской помощи и наступлением смерти Чалковой Л.И. не представляется возможным, так как причина ее смерти не установлена.

Согласно положениям ч. ч. 1 - 3 ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив в совокупности представленные в материалах дела доказательства, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований, поскольку в результате неправомерных действий медицинских работников ответчика, а именно недостатков оказания медицинской помощи, был причинен моральный вред, который выразился в нравственных страданиях истца по поводу ненадлежащей и несвоевременной медицинской помощи больной матери.

В обоснование компенсации морального вреда истец ссылается, что со смертью матери она лишилась поддержки, до сих пор не может адаптироваться к жизни без нее, с ее смертью был утрачен смысл к существованию, по настоящее время продолжает испытывать нравственные страдания, что негативно отражается на её психоэмоциональном и физическом состоянии. После утраты единственного близкого человека изменилось её физическое состояние. Из-за пережитых страданий у нее начались частые сильные головные боли и головокружение. При неоднократных обращениях в медицинское учреждение с указанными симптомами ей был поставлен диагноз артериальная гипертензия, что отражено в медицинской карте. Кроме того, появились жалобы на сердце, по итогу которых была установлена синусовая тахикардия. В результате указанных неоднократных обращений 20.11.2020, а также 25.11.2020 ей был выдан листок нетрудоспособности.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание фактические обстоятельства дела, имеющиеся недостатки оказания медицинской помощи, степень вины ответчика, отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) сотрудников ответчика и смертью пациента; близость родственных отношений истца и ее матери, последствия в виде утраты истцом близкого человека с нарушением целостности семьи и семейных связей, душевных, нравственных страданий за жизнь матери в надежде на лучшие результаты, переживаний вызванных горем и горечью утраты родного человека, изменение привычного уклада жизни, и приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 500000 руб.

Часть 1 ст. 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В силу ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Истцом при подаче искового заявления понесены расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 руб., что подтверждается чеком от 27.05.2022, данные расходы также подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

За проведение комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы истцом оплачено 82 284 руб. 50 коп., что подтверждается дополнительным соглашением от 20.12.2023. Принимая во внимание, что требования истца удовлетворены, расходы по оплате экспертизы подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Также ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации заявлено ходатайство о возмещении расходов по проведению судебной экспертизы в размере 50996 руб. 15 коп. Принимая во внимание, что требования истца удовлетворены, расходы по проведению судебной экспертизы в размере 50996 руб. 15 коп. подлежат взысканию с ГАУЗ СО «Березовская центральная городская больница» в пользу ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с ч. 3 ст. 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд принимает решение по заявленным исковым требованиям. Иных исковых требований в рамках настоящего гражданского дела сторонами не заявлено.

Суд при вынесении решения оценивает исследованные доказательства в совокупности и учитывает, что у сторон не возникло дополнений к рассмотрению дела по существу, обе стороны согласились на окончание рассмотрения дела при исследованных судом доказательствах, сторонам также было разъяснено бремя доказывания в соответствии с положениями ст. ст. 12, 35, 56, 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 6604002481) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░., ...................... ░░░░ ░░░░░░░░ ( *** ) ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 500000 ░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 ░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ 82284 ░░░░░ 50 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 6604002481) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░» ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ (░░░ 7703020645) ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 50996 ░░░░░░ 15 ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░