Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-2933/2023 ~ М-2354/2023 от 15.08.2023

Дело № 2-2933/2023

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ    РОССИЙСКОЙ    ФЕДЕРАЦИИ

12 октября 2023 года Ленинский районный суд города Севастополя в составе председательствующего - судьи Байметова А.А. при секретаре – Саматовой М.А., при участии представителя истца – Митрохиной О.М., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО "Крыммедстрах" к Лев Андрею Валерьевичу о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования,

У С Т А Н О В И Л:

Истец обратился в суд с иском, в котором просит взыскать с Лев Андрея Валерьевича денежные средства, затраченные на лечение потерпевшего в размере 67 400,38 руб.

Исковые требования мотивированы тем, что приговором Симферопольского районного суда Республики Крым от 16.03.2023 по уголовному делу № 1-95/2023 Лев А.В. признан виновным по признакам состава преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ, по факту причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО6 В рамках вышеуказанного уголовного дела, вопрос возмещения средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение ФИО8. судом не рассматривался. ФИО7 является застрахованным лицом Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее - ООО «СМК «Крыммедстрах», страховая медицинская организация) по обязательному медицинскому страхованию, номер страхового полиса 8551220830000063. В последствии ФИО9 проходил стационарное лечение на условиях круглосуточного стационара в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» (далее - ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6») в период с 25.08.2022 по 09.09.2022. Поскольку, потерпевшему была предоставлена бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию, у ООО «СМК «Крыммедстрах» возникает обязанность по возмещению расходов, понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования, просил иск удовлетворить.

    Ответчик заявления о рассмотрении дела в его отсутствие суду не подавал, письменных возражений на иск не представил, в связи с чем суд, принимая во внимание согласие представителя истца, считает возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства по имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав представителя истца, изучив материалы дела, оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности с учетом положений ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п.4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом установлено, что приговором Симферопольского районного суда Республики Крым от 16.03.2023 по уголовному делу № 1-95/2023 Лев Андрей Валерьевич признан виновным по признакам состава преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ, по факту причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО2

В рамках вышеуказанного уголовного дела, вопрос возмещения средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение ФИО2 судом не рассматривался. Приговор суда вступил в законную силу 03.04.2023.

ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ является застрахованным лицом ООО «СМК «Крыммедстрах» по обязательному медицинскому страхованию, номер страхового полиса №.

В связи с полученными телесными повреждениями застрахованному лицу была оказана скорая медицинская помощь 24.08.2022 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» (далее - ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи»).

В последствии ФИО2 проходил стационарное лечение на условиях круглосуточного стационара в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» (далее - ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6») в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Поскольку, потерпевшему была предоставлена бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию, суд соглашается с доводами иска о том, что у ООО «СМК «Крыммедстрах» возникает обязанность по возмещению расходов, понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - №326-Ф3) расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно ст. 37 №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 38 № 326-Ф3 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС РК) и ООО «СМК «Крыммедстрах» заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016г. от 11.01.2016, действующий по настоящее время (далее - Договор о финансовом обеспечении). Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

В соответствии со ст. 39 № 326-Ф3 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, ООО «СМК «Крыммедстрах», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (филиал Крымская страховая медицинская компания), медицинскими организациями (ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» и ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6», заключены четырехсторонние Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 9 и № 2. Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417H.

В соответствии со ст.39 и ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также условиям вышеуказанных договоров по ОМС медицинские организации обязуются оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательной; медицинского страхования, а ООО «СМК «Крыммедстрах» в свою очередь оплатить оказанные услуги на основании предъявленных счетов и реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что лечение застрахованного было оплачено ООО «СМК «Крыммедстрах» в размере 72 004,61 руб. согласно реестрам счетов, предъявленным к оплате медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному ООС «СМК «Крыммедстрах».

В период оказания медицинской помощи потерпевшему ФИО2 действовало Тарифное соглашение в системе обязательного медицинской страхования Республики Крым на 2022 год от 30.12.2021 (далее - ТС 2022) Тарифное соглашение размещено в свободном доступе на сайте ТФОМС Республики Крым.

На основании п. 12 Раздела 1 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

- на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;

- по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденные настоящим Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения.

Согласно ТС на 2022г. оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за случай госпитализации.

Согласно п.13. ТС на 2022г. медицинская организация выставляет счета не оплату медицинской помощи в электронном виде в соответствии с утвержденные Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно в установленные сроки, соответственно СМО оплачивает медицинскую помощь оказанную застрахованным лицам, не за отдельные случаи, а за отчетный период.

Согласно ТС на 2022г. оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за случай госпитализации.

Согласно счета, реестра счетов, выставленного на оплату медицинской помощи ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» за сентябрь 2022г. от 04.10.2022 № 10, стоимость лечения застрахованного лица в период с 25.08.2022 по 09.09.2022г. составила 72 004,61 руб. В соответствии с ТС 2022, расчет суммы производится по формуле:

Базовая ставка (28 848,00 руб.) х (коэффициент затратоемкости (1,92) х коэффициент уровня МО (1,30)): 28 848,00 х (1,92 х 1,30) = 72 004,61 руб.

Указанный случай медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (профиль - хирургии, код по Международному классификатору болезней S27.0: «Травматический пневмоторакс») пациенту ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ. в период с 25.08.2022 по 09.09.2022, и был оплачен ООО «СМК» Крыммедстрах» платежным поручением от 06.09.2022 № 3673 и платежным поручением от 24.10.2022 № 4294.

Согласно п. 2.6.2. ТС 2022 оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Стоимость скорой медицинской помощи за вызов бригады ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» установлена в размере 2884,70 руб. за одно застрахованное лицо согласно Приложению № 40 к ТС 2022 (в редакции Дополнительного соглашения от 22.04.2022 № 2).

Согласно счета, реестра счетов, выставленного на оплату медицинской помощи ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» за август 2022г. от 02.09.2022 № 08/2022, стоимость лечения застрахованного лица ФИО2 24.08.2022 (код по Международному классификатору болезней S09.9:«Травма головы неуточненная») пациента ФИО2, 19.08.1977г.р. была оплачена ООО «СМК» Крыммедстрах» платежным поручением от 05.08.2022 № 3211 и платежным поручением от 22.09.2022 № 3871.

На основании п. 2, ст. 31 ФЗ № 326 предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оформленных соответствующим актом.

Согласно п. 6 ст. 40 ФЗ №326 экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

По результатам контроля медицинской помощи, оказанной потерпевшему ФИО2 в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6» в период с 25.08.2022 по 09.09.2022 в заключении по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи № 23 044 033 от 06.06.2023, выявлены дефекты объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Крым на 2022 год от 30.12.2021. К медицинской организации применены санкции в виде неоплаты в размере 7200,46 руб.

По результатам контроля медицинской помощи, оказанной потерпевшему ФИО2 в ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» 24.08.2022 в заключении по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи № 23 042 033 от 06.06.2023, выявлены дефекты объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Крым на 2022 год, от 30.12.2021 к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты в размере 288,47 руб.

Таким образом, общий размер расходов ООО «СМК «Крыммедстрах» на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ., вследствие причинения вреда его здоровью, с учетом примененных санкций, составил 67 400,38 руб. ((сумма, подлежащая взысканию с учетом контроля качества медицинской помощи) = 74 889,31 руб. (оплата по счетам медицинских организаций) - 7 488,93 руб. (санкции, примененные СМО к медицинским организациям)).

В целях реализации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с ч. 1 ст. 6 ФЗ № 326 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует средства обязательного медицинского страхования, управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 14 ФЗ № 326 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 144 Бюджетного Кодекса Российской Федерации, в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов входят бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, п. 3 ч.1 ст. 146 Бюджетного Кодекса Российской Федерации - в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования подлежат зачислению суммы, поступающие в результате возмещения ущерба.

Таким образом, денежные средства, которыми страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, являются федеральной государственной собственностью и подлежат возврату в ТФОМС РК для дальнейшего формирования целевых средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред за другого субъекта, наделено правом обратного требования (регресса) к причинителю вреда в размере выплаченного возмещения.

Согласно требованиям по ч. 1. ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ-326, расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

На основании п. 2, ст. 31 ФЗ № 326 предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Согласно п. 3 ст. 31 ФЗ № 326 размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Для лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, предусмотрено два способа возврата денежных средств в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Первый способ - добровольное возмещение лицом, причинившим вред расходов, затраченных на лечение застрахованного на основании претензии. Второй - возмещение в судебном порядке.

Из материалов дела следует, что претензия ООО «СМК «Крыммедстрах», направленная ФИО2 11.07.2023 № 1688, в добровольном порядке не была им оплачена.

В связи с вышеизложенным, исковые требования ООО «СМК «Крыммедстрах» о взыскании денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего в размере 67400,38 руб. в порядке ст.31 №326-Ф3 к Лев Андрею Валерьевичу, предъявлено на законных основаниях. ООО «СМК «Крыммедстрах» в праве взыскать денежные средства в пользу страховой медицинской организации для дальнейшего формирования целевых средств на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Суд полагает, что исковые требования обоснованы и подлежат удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

Поскольку исковые требования подлежат удовлетворению, то с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 222 руб.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковое заявление ООО "Крыммедстрах" к Лев Андрею Валерьевичу о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования удовлетворить.

Взыскать с Лев Андрея Валерьевича (<данные изъяты>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Крыммедстрах» (ИНН 9102006054) денежные средства, затраченные на лечение потерпевшего в размере 67 400,38 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 2222 руб.

    Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

    Заочное решение суда может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья –                                 А.А. Байметов

Мотивированный текст решения составлен 17.10.2023.