Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1427/2020 ~ М-884/2020 от 11.03.2020

2-1427/2020

61RS0005-01-2020-001239-88

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

18 июня 2020 года г. Ростов-на-Дону

Октябрьский районный суд г. Ростова-на-Дону в составе:

председательствующего судьи Гелета А.А.

при секретаре Башоян И.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Панченко Сергея Леонидовича к САО «ВСК», 3-и лица Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации, Управление Судебного департамента в Ростовской области о признании заболевания страховым случаем, признании отказа в оплате лечения незаконным, обязании оплатить лечение, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец Панченко С.Л. обратился в суд к ответчику САО «ВСК» с иском о признании заболевания страховым случаем, признании отказа в оплате лечения незаконным, обязании оплатить лечение, компенсации морального вреда, указывая что является застрахованным лицом в САО «ВСК» в соответствии с Государственным контрактом на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей № СД -14ю/385 от 03.12.2019 года, заключенным Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации по Комплексной программе (приложение № 1 к Государственному контракту от 03.12.2019 г. № СД-14ю/385) добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей назначенных (избранных) от Российской Федерации в суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членов их семей на 2020 год, устанавливающей порядок и объем дополнительных медицинских услуг на территории Российской Федерации сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинских услуг.

Указывает, что в январе 2020 года у него возник страховой случай и по Программе ДМС он обратился в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД –Медицина» г. Ростов-на-Дону – к партнеру Страховщика, где ему был поставлен диагноз: осложненная незрелая катаракта обоих глаз с необходимостью проведения лечения факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss AT LISA (операция +расходные материалы =120000 руб. за один глаз) правого глаза, затем факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss AT LISA (операция +расходные материалы =120000 руб. за один глаз) левого глаза (код по прейскуранту № 73542800), а также анализы, необходимые для проведения операции – 5000 руб., что и было отражено в Листе согласования от 14.01.2020 года. Однако САО «ВСК», признав наступление страхового случая, в Гарантийном письме для получения медицинских услуг № 200112524/000 от 16.01.2020 года одобрило лишь частично получение им дополнительных медицинских услуг (факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в 2 этапа (оба глаза), установив лимит страхового покрытия 55 000 руб., указав при этом, что ВСК не оплачивает ИОЛ + расходные материалы. В целях соблюдения досудебного претензионного порядка, свое несогласие с занятой Страховой компанией позицией, он выразил в Заявлении от 20.01.2020 года на имя страховщика, на которое получил ответ за № 471 от 12.02.2020 года, где страховая компания подтвердила свой отказ на оплату в полном объеме его лечения, мотивируя это тем, что «интраокулярные линзы и расходные материалы не являются медицинскими услугами и оплата их стоимости в рамках Программы ДМС (п. 2.4) не представляется возможной». Считает, что такое решение, его мотивация и занятая САО «ВСК» позиция по уменьшению страховой суммы, которая по Государственному контракту на 1 застрахованного составляет 200 000 000 руб. в год не только не имеют никаких правовых оснований, но и прямо противоречит Государственному контракту от 03.12.2019 года, Программе ДМС, а также Законам РФ и приказам Минздрава РФ в области страхования и здравоохранения.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе согласно договору добровольного медицинского страхования.

Имеющееся у истца заболевание: осложненная незрелая катаракта обоих глаз с необходимостью проведения лечения - факоэмульенфикацин с имплантацией интраокулярной линзы предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (Постановление Правительства РФ от ... г. N 1610) и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (Постановление <...> от ... г. №). При этом, норматив финансирования территориальной программы за счет средств обязательного медицинского страхования ограничен размером (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2020 году -12617,34 рублей, что недостаточно для оплаты требуемого истцу лечения. Необходимость же проведения именно того лечения, которое назначено врачами и указано в Листе согласования от 14.01.2020г. (факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss АТ LISA (операция + расходные материалы = 120000 рублей за один глаз) правого глаза, затем факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss АТ LISA (операция + расходные материалы = 120000 рублей за один глаз) левого глаза (код по прейскуранту №), продиктовано медицинскими показателями, состоянием зрения истца, основано на результатах медицинского обследования и консультации Руководителя центра микрохирургии глаза ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <...>» доктора медицинских наук Кочмалы О.Б., что не вызывает сомнений в своей обоснованности.

Таким образом, необходимое лечение, то есть требуемый но медицинским показаниям объем медицинских офтальмологических услуг в соответствии с Федеральным законом от ... г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не охватываются Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в <...>

на 2020 год, а поэтому не может быть использовано в отличие от Государственного контракта №    СД-14ю/385 и Программы ДМС, регламентирующих договоренности добровольного медицинского страхования между Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации и САО «ВСК», устанавливающих порядок и объем дополнительных медицинских услуг на территории Российской Федерации, сверх объемов, предусмотренных указанным Законом и Территориальной программой.

В соответствии с Федеральным законом от ... г. N 323-ФЗ (ред. от ... г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться Порядки оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме Стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (п.п. 1-4 статьи 84 Закона).

В соответствии с Государственным контрактом на 2020 год № СД- 14ю/385 Страховщик принял на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг, предоставляемых судьям    при наступлении страхового

случая в соответствии с Программой ДМС (Приложение № к Государственному контракту).

Помимо предмета страхования, численности застрахованных, размера, сроков, порядка внесения страховых взносов, ответственности сторон и др., Государственный контракт устанавливает и страховую С. - денежную С., которую Страховщик обязуется выплатить при наступлении страхового случая, предусмотренного Программой ДМС. В соответствии с пунктом 3.1 Государственного контракта страховая С. на одного застрахованного составляет 200 000 000 руб. в год.

Программа ДМС (Приложение № к Государственному контракту от ... г. № СД-14ю/385) устанавливает порядок и объем получения Застрахованными дополнительных медицинских услуг сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от ... г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также конкретизирует виды медицинских услуг, которые не предусматриваются данной программой (п. 2.11 (в дополнение исключений, указанных по тексту Программы).

Согласно п. 2.4 Комплексной программы медицинские услуги при эндопротезировании и корригирующие операции на органах зрения и слуха для действующих судей и судей, пребывающих в отставке, в регионе страхования организуются Страховщиком. При этом, каких-либо лимитов страхового покрытия (лимитов страховых выплат) по данной Программе ДМС или по данному виду медицинских услуг, включая и офтальмологию, страховым продуктам и т.п., ни Государственным контрактом, ни Программой ДМС не предусмотрено, как не предусмотрено и то, что СК не оплачивает ИОЛ + расходные материалы». Считает, что занятая страховой компанией позиция, ее объяснения отказа оплаты необходимого истцу лечения не только не основаны, ни на Государственном контракте, ни на Программе ДМС, ни на собственных Правилах добровольного медицинского страхования ВСК № от ... г. (п. 1.7), но и прямо противоречит им, а также требованиям статей 309, 310, 450, 943 ГК РФ, поскольку, признавая наступление страхового события, страховая компания не вправе в одностороннем порядке изменять условия и объемы страхования, уменьшать размеры страхового покрытия, при том, что страховая С., то есть максимальная стоимость медицинской помощи и иных, предусмотренных Программой ДМУ услуг, которые вправе получить истец на одного застрахованною составляет 200 000 000 рублей в год, что многократно (более, чем в 800 раз) превышает ту С., которая требуется в качестве ДМУ для лечения истца, в котором ему фактически отказано и в 3600 раз больше того лимита страхового покрытия в 55000 рублей, которое предложила страховая компания САО «ВСК».

Также указывает, что Страховая компания в своем письме допустила лукавство и манипуляцию понятиями и терминами, поскольку согласно Законодательству Российской Федерации в области медицинского страхования и Правилам добровольного медицинского страхования самой же ВСК № от ... г. (которые хотя и не обязательны для действующего Государственного контракта, в котором прямо не указано на их применение (п.8.6 Правил) и при наличии действующей Программы ДМС (Приложение № к Государственному контракту), но данными Правилами ВСК определяются условия, на основании которых САО «ВСК» заключает договоры ДМС) договором добровольного медицинского страхования является соглашение между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи в определенном объеме или иных услуг но программам добровольного медицинского страхования (п. 1.2 Правил ДМС ВСК). Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица...( п.3.1 Правил).

В соответствии с Федеральным законом от ... г. N 323-ФЗ (ред. от ... г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сам термин «медицинским услуга» - означает медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п.4,ч.1,ст.2 Закона). Любая медицинская услуга, оказываемая в здравоохранении, должна быть включена в соответствующую Номенклатуру, утверждаемую федеральным органом государственной власти в сфере охраны здоровья (ст. 14 Закона).

Наименование и объем оказываемых медицинских услуг определяются на основании Стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг. Стандарт медицинской помощи устанавливается для конкретных видов заболевания и представляет собой усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру, лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и др. (ч.14.,ст.37 Закона об охране здоровья).

То есть, Договор добровольного медицинского страхования, в данном случае - Государственный контракт № СД - 14ю/385 от ... г. - это не просто перечень отдельных медицинских услуг (медицинских вмешательств), как это представляет САО «ВСК», а Договор о предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, Стандартами оказания медицинской помощи, имеющих самостоятельное законченное значение, включающей в себя диагностические и лечебные медицинские услуги и используемые лекарственные средства, изделия медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), компоненты крови и препараты, лечебное питание, с указанием количества и частоты их использования (объем медицинской помощи).

Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от ... г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении и предусматривает, в том числе, такие виды медицинских услуг: А16.26.093 Факоэмульсификацин без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация. А 16.26.093.002 Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы

Факоэмульсификация без интраокулярной линзы это та медицинская услуга, которую фактически согласилось оплатить САО «ВСК», а Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (А 16.26.093.002), это та медицинская услуга, в которой нуждается истец по медицинским показателям. Это две разные и, одновременно, самостоятельные, в соответствии с разъяснениями в Письме Минздрава РФ от ... г.г. № единого правоприменения Номенклатуры медицинских услуг, с точки зрения «имеющие законченное диагностическое или лечебное значение» виды (подвиды) предоставляемых по медицинским показаниям медицинских услуг, внесенные также в Стандарт специализированой медицинской помощи при глаукоме (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от ... г. N 862н).

Таким образом, медицинская услуга Факоэмульсификация катаракты е трифокальной ИОЛ Zeiss AT LISA (№ по прейскуранту 73542800, код номенклатуры 804н - А 16.26.093.024 при лечении катаракты установлена действующими Номенклатурой медицинских услуг и Стандартом специализированой медицинской помощи при глаукоме, а поэтому представляет собой целостный вид медицинской услуги (ДМУ), включающий саму операцию, ИОЛ и расходные материалы, которые и составляют содержание, объем данного вида медицинской услуги, предоставление которой не может происходить частями, а имеет самостоятельное законченное значение и в настоящем случае полностью охватывается Государственным контрактом и Программой ДМС судей на 2020 год.

О том, что интраокулярные линзы и расходные материалы, являющиеся неотъемлемыми компонентами медицинской услуги Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы оплачиваются по Программе ДМС свидетельствует и то обстоятельство, что названная медицинская услуга не указана в пункте 2.11 Комплексной программы, в котором перечислены медицинские услуги, предоставление которых исключается и не предусматривается Программой ДМС. Не содержит никаких исключений и ограничений в области применяемых медицинских услуг (в т.ч. медицинских изделий, препаратов, расходных материалов и т.д.) и пункт 2.4 Комплексной программы, согласно которому медицинские услуги при эндопротезировании и корригирующие операции на органах зрения и слуха для действующих судей и судей, пребывающих в отставке, в регионе страхования организуются Страховщиком.

В соответствии с Правилами ДМС размер страховой премии, исходя из которой устанавливаются и максимальный размер страховой выплаты при наступлении страхового случая (страховая С.) определяются Страховщиком по соглашению со Страхователем. Страховая премия - плата за страхование, которую Страхователь уплачивает Страховщику по Государственному контракту Л« СД-14ю/385 составляет 805 919 790 рублей (пункт 4.2 Государственного контракта), что почти в 3300 раз больше С., требуемой истцу на лечение, страховая С. - т.е. денежная С., которую Страховщик обязуется выплатить при наступлении страхового случая, предусмотренного Программой ДМУ на 1 (одного) застрахованного составляет 200 000 000 рублей в год, что в 800 раз больше этой С., а поэтому утверждение САО «ВСК», что оплата стоимости ИОЛ и расходных материалов ( 245 000 рублей но Листу согласования от ... г.) «в рамках Программы ДМС (п.2.4.) не представляется возможной» является надуманной, необоснованной, не соответствующей (противоречащей) Государственному контракту и Программе ДМС, направленной на нежелание нести расходы по своим обязательствам и нарушающей права застрахованного лица.

В связи с продолжающимся ухудшением зрения, ... г. истец обратился в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <...>» - к партнеру Страховщика, где прошел очередное обследование и получил консультацию Заведующей отделением Центра микрохирургии глаза кандидата медицинских наук Дашко И.А., по результатам которых была предписана корректировка ранее назначенного лечения, а именно: Факоэмульсификация катаракты + имплантация интраокулярной (трифокальной) линзы Panoptix (код по прейскуранту №), обоих глаз. С. операции на один глаз 120000 рублей + Госпитализация в глазное отделение на 5 койко-дней (1 к/<...> руб.) + Догоспитальное обследование – 5000 рублей. Общая стоимость лечения – 120000 х 2 + 2250 х 5 + 5000 = 256125 руб.

Истец указывает, что соответствующе оформленный Лист согласования от ... г. был направлен Страховщику, в ответ на который, в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <...>» поступило Гарантийное письмо № от ... г. на получение медицинских услуг: «Проведение планового оперативного лечения (в 2 этапа) в объеме: Факоэмульсификация катаракты обоих глаз с имплантацией ИОЛ (БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ИОЛ!!!) код операции 72100300. Предгоспитальное обследование (амбулаторно). С. страхового покрытия – 56000 рублей».

Таким образом, САО «ВСК» в очередной раз отказалось исполнять в полном объеме свои страховые обязательства по оплате необходимого истцу по медицинским показаниям лечения.

На основании изложенного с учетом уточнений в порядке ст. 39 ГПК РФ просил суд признать заболевание Панченко Сергея Леонидовича – осложненная незрелая катаракта обоих глаз с необходимостью проведения лечения – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы страховым случаем. Признать отказ САО «ВСК» в оплате в полном объеме лечения Панченко С.Л. – факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы обоих глаз незаконным. Обязать САО «ВСК» оплатить лечение Панченко С.Л. по Листу согласования от 08.04.2020 года в размере 256 125 руб., путем безналичного перевода данной стоимости лечения на счет партнера Страховщика ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД –Медицина» г. Ростов-на-Дону. Взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда 49 000 руб.

Истец и его представитель по доверенности в судебном заседании полностью поддержали заявленные исковые требования и просили суд их удовлетворить.

Представитель ответчика САО «ВСК» по доверенности в судебное заседание явилась, возражала против удовлетворения исковых требований.

Представители 3-го лица Управление Судебного департамента в Ростовской области по доверенности в судебное заседание явились, считали требования подлежащими удовлетворению.

Представитель Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. Дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ.

Суд, выслушав явившихся лиц, исследовав письменные материалы дела в их совокупности, приходит к выводу о частичном удовлетворении иска, по следующим основаниям.

В соответствии с п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и данным законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения

Согласно ст. 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с положениями ст. 957 ГК РФ договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

При этом на основании п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пп. 1 и 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Согласно п.3 ст. 943 ГК РФ при заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Как установлено судом, 03.12.2019 года между САО «ВСК» и Судебным департаментом при Верховном Суде РФ был заключен Государственный контракт на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей № СД-14ю/385.

В соответствии с Государственным контрактом на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей и на основании Правил добровольного медицинского страхования (представляются Страховщиком) Страховщик принимает на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг, предоставляемых судьям федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировым судьям, в том числе пребывающим в отставке, судьям, назначенным (избранным) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членам их семей, включенным в списки, предоставленные Страхователем в электронном виде, при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены и членов их семей на 2020 год (п.1.1 Государственного контракта).

Панченко С.Л. в рамках вышеуказанного Государственного контракта обратился за получением медицинских услуг по диагнозу осложненная катаракта обоих глаз.

Согласно п. 2.4 Программы ДМС «Медицинские услуги при эндопротезировании и коррегирующие операции на органах зрения и слуха для действующих судей и судей пребывающих в отставке организуются Страховщиком, а в случае организации данных медицинских услуг вне региона – Страховщиком на основании письменного обращения Страхователя.

В январе 2020 года у истца возник страховой случай и по Программе ДМС он обратился в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД –Медицина» г. Ростов-на-Дону – к партнеру Страховщика, где ему был поставлен диагноз: осложненная незрелая катаракта обоих глаз с необходимостью проведения лечения факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss AT LISA (операция +расходные материалы =120000 руб. за один глаз) правого глаза, затем факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы Zeiss AT LISA (операция +расходные материалы =120000 руб. за один глаз) левого глаза (код по прейскуранту №), а также анализы, необходимые для проведения операции – 5000 руб., что и было отражено в Листе согласования от ... г..

САО «ВСК», признав наступление страхового случая, в Гарантийном письме для получения медицинских услуг № от ... г. одобрило частично получение истцом дополнительных медицинских услуг (факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в 2 этапа (оба глаза), установив лимит страхового покрытия 55 000 руб., указав при этом, что ВСК не оплачивает ИОЛ + расходные материалы.

... г. истец обратился в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <...>» - к партнеру Страховщика, где прошел очередное обследование и получил консультацию Заведующей отделением Центра микрохирургии глаза кандидата медицинских наук Дашко И.А., по результатам которых была предписана корректировка ранее назначенного лечения, а именно: Факоэмульсификация катаракты + имплантация интраокулярной (трифокальной) линзы Panoptix (код по прейскуранту №), обоих глаз. С. операции на один глаз 120000 рублей + Госпитализация в глазное отделение на 5 койко-дней (1 к/<...> руб.) + Догоспитальное обследование – 5000 рублей. Общая стоимость лечения – 120000 х 2 + 2250 х 5 + 5000 = 256125 рублей.

САО «ВСК», признав наступление страхового случая, в Гарантийном письме для получения медицинских услуг № от ... г. одобрило получение истцом дополнительных медицинских услуг (факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в 2 этапа (оба глаза), установив лимит страхового покрытия 56 000 руб., указав при этом, что ВСК не оплачивает ИОЛ + расходные материалы, так как ИОЛ и расходные материалы не являются медицинскими услугами и оплата их стоимости в рамках Программы ДМС (п. 2.4) не является возможной. Программой предусмотрена оплата только непосредственно медицинских услуг при коррегирующих операциях на органах зрения. В свою очередь, оплату медицинских изделий, имплантов, эндопротезов, расходных материалов, используемых при оказании медицинских услуг, Страховщик не осуществляет.

С данной позицией ответчика суд не может согласится.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться Порядки оказания медицинской помощи (обязательные для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями). Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме Стандарта медицинской помощи (включает в себя, в том числе, медицинские изделия, имплантируемые в организм человека, к которым относятся интраокулярные линзы), либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого Стандарта медицинской помощи (пп. 1-4 ст. 84 Закона).

Согласно п. 14 ст. 37 этого же Закона Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг (медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2 Закона), включенных в Номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека (Приказ Минздрава России от 06.06.2012 N 4н "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий" содержит указание на пункт 11.8 «Линзы интраокулярные и сопутствующие изделия»);

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении и предусматривает, в том числе, такой вид медицинской услуги, как А 16.26.093.002 Факоэмульсификация с имлантацией интроакулярной линзы.

Согласно ответа Министерства здравоохранения РФ на запрос Судебного департамента при Верховном Суде РФ № 17-2/937 от 02.04.2020 года по вопросу объемов медицинской услуги при операциях на органах зрения при проведении данной медицинской манипуляции в рамках обязательного медицинского страхования, структура тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования включает в себя все необходимые затраты, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе затраты на приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

На запрос суда в материалы дела представлен ответ Территориального фонда обязательного медицинского страхования <...> №.4-3969 от ... г. из которого следует, что в медицинскую услугу «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» (код А16.26.093.002 согласно классификатора клинико- статистических групп медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) включены все затраты при оказании медицинской помощи в условиях стационара, связанные с данным видом медицинского вмешательства (сама операция, интроакулярная линза и расходные материалы).

Таким образом, медицинская услуга Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при лечении осложненной катаракты установлена действующими Номенклатурой медицинских услуг и Стандартом специализированной медицинской помощи, скоординирована с Номенклатурной классификации медицинских изделий, а поэтому представляет собой целостный, интегративный тип медицинской услуги, включающий саму операцию, ИОЛ и расходные материалы, которые составляют содержание, спецификацию и объем данного вида медицинской услуги, каковая не может предоставляться отдельными составными частями, а имеет самостоятельное законченное значение и в рассматриваемом случае полностью охватывается Государственным контрактом и Программой ДМС судей на 2020 год, вопреки доводам ответчика о том, что в данном случае медицинской услугой является и ими соответственно оплачивается непосредственно оперативное вмешательство, без оплаты имплантов, устанавливаемых в ходе медицинского вмешательства.

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокуляреая линза) должен быть предоставлен пациенту.

Правилами добровольного медицинского страхования ВСК № в редакции Приказа от ... г. №-ОД, являющимися Приложением № к Государственному контракту и определяющими условия страхования на основе Типовых правил добровольного медицинского страхования (ДМС) в той части, в какой они не вступают в противоречие с положениями Государственного контракта, в разделе 6. Страховая С. установлено: 6.1. Под страховой С. понимается денежная С., которая определена Договором страхования и, исходя из которой, устанавливаются размер страховых взносов и максимальный размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. 6.2. Страховая С. устанавливается Страховщиком по соглашению со Страхователем. 6.3. Страховая С., если иное не установлено Договором страхования, определяет максимальную стоимость медицинской помощи и иных предусмотренных Договором страхования (программой страхования) услуг, которые вправе получить Застрахованное лицо в течение срока действия страхования независимо от числа обращений в медицинские организации. 6.4. Если не предусмотрено иное Договором страхования, страховая С. является уменьшаемой (агрегатной) и рассчитывается как разность страховой С. на начало срока действия Договора страхования и С. страхового возмещения, осуществленного страховщиком в период действия Договора страхования по всем произошедшим страховым случаям. Если агрегатная страховая С. исчерпана полностью, обязательства страховщика по Договору страхования считаются исполненными. При этом Договор страхования прекращается досрочно, а уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату Страхователю. 6.5 Страховщик вправе устанавливать отдельные лимиты страховых выплат - по отдельным программам, видам медицинских услуг, страховым продуктам, группам Застрахованных и т.п.

Согласно Государственному контракту от ... г. № СД-14ю/385 (Договор страхования) раздел 3. СТРАХОВЫЕ С. устанавливает: 3.1. Страховая С. – денежная С., которую Страховщик обязуется выплатить при наступлении страхового случая, предусмотренного Программой страхования. Страховая С. на 1 (одного) застрахованного составляет 200 000 000 рублей в год. 3.2. При наличии медицинских показаний ежегодная страховая С. на одного Застрахованного по письменному ходатайству Страхователя подлежит увеличению в счет общей страховой премии по настоящему Государственному контракту.

Таким образом, Государственный контракт № СД-14ю/385 от ... г. наряду с другими отличиями, по своему содержанию в этой части имеет смысловые различия от Правил добровольного медицинского страхования ВСК и императивно обязывает Страховщика при наступлении страхового случая, предусмотренного Комплексной программой ДМС, выплатить денежную С., оплатив медицинские услуги, в пределах установленной Государственным контрактом страховой С..

В соответствии с п. 1.4 - 1.6 Правил ДМС ВСК № добровольное медицинское страхование осуществляется Страховщиком на основе Программы ДМС, изложенной в Приложении №, стороны могут предусмотреть в договоре условия, отличные от указанных в Правилах, а пункт 1.7 Правил предусматривает, что «при наличии противоречий между положениями договора добровольного медицинского страхования и настоящих Правил добровольного медицинского страхования преимущественную силу имеют положения, содержащиеся в Договоре».

Таким образом, суд приходит к выводу, что Государственный контракт от ... г. № СД-14ю/385, заключенный между Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации и САО «ВСК» на основании Правил добровольного медицинского страхования (Приложение №) устанавливает обязанности Страховщика по организации и оплате медицинских услуг Застрахованным лицам при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой ДМС (Приложение №).

Из буквального толкования п. 2.4 Комплексной программы ДМС (медицинские услуги при эндопротезировании и корригирующие операции на органах зрения и слуха для действующих судей и судей, пребывающих в отставке, организуются Страховщиком, а в случае организации данных медицинских услуг вне региона страхования – Страховщиком на основании письменного обращения Страхователя), на который в своем отказе в оплате лечения ссылается истец, не следует, что оплата интраокулярных линз и других материалов не входит в размер страховых выплат, равно как и отсутствует лимитирование размеров страхового покрытия и иных ограничений по офтальмологическому профилю медицинской помощи в рамках страхового случая. Данное условие не оговорено наряду с другими исключениями и изъятиями в п. 2.11 (не предусматривается настоящей Программой ДМС (в дополнение исключений указанных по тексту) и по тексту Комплексной программы ДМС.

Ссылка представителя ответчика в ходе судебного заседания на положения п. 2.9.3 Комплексной программы ДМС – Возмещение Страховщиком расходов на приобретение биологически активных добавок (БАД), перевязочных материалов, изделий медицинского назначения и медицинского инструментария не предусматривается, судом отклоняется, так как не была указана в качестве основания в отказе в выплате, основана на неверном толковании норм права и непосредственно текста договора, фрагментарно извлечена из текста раздела Комплексной программы ДМС 2.9. Медикаментозное обеспечение, а именно вопрос возмещения личных расходов Застрахованных на приобретение лекарственных средств назначенных врачами по поводу острых заболеваний и обострения хронических заболеваний и не имеет отношения к рассматриваемому страховому случаю. Иных доводов суду представлено не было.

В связи, с чем суд приходить к выводу о том, что заболевание Панченко С.Л. осложненная незрелая катаракта обоих глаз с необходимостью проведения лечения – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы является страховым случаем, а отказ ответчика в оплате в полном объеме необходимого истцу лечения является незаконным, и следовательно требования истца подлежат удовлетворению.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ... г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в силу которых к отношениям, возникающим из договора личного страхования, применяются общие положения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", в частности, об ответственности за нарушение прав потребителей (ст. 13), о компенсации морального вреда (ст. 15).

В соответствии с п. 45 вышеназванного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Суд считает, что истцу причинен моральный вред, который подлежит взысканию в его пользу с ответчиков на основании ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", учитывая, что достаточным условием для его взыскания является установленный факт нарушения прав истца как потребителя.

При этом суд, применительно к ст. 1101 ГК РФ, определяет компенсацию морального вреда в размере 10 000 рублей, исходя из характера его причинения, степени вины причинителя вреда и фактических обстоятельств дела.

Согласно пункта 6 статьи 13 данного Закона о защите прав потребителей, при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от С., присужденной судом в пользу потребителя.

В пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ... г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" дано разъяснение о том, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей).

Поскольку факт нарушения прав истца как потребителя нашел свое подтверждение в ходе рассмотрения дела, суд в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" и с учетом правовой позиции, изложенной в п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ... г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", полагает, что с ответчика САО «ВСК» в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 50% от присужденной истцу С. в размере 133 062,50 руб.

В силу части 1 статьи 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию госпошлина в доход местного бюджета, размер которой от удовлетворенной части исковых требований составляет 6061,25 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ,

Р Е Ш И Л:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░», 3-░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ – ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ «░░░» ░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░ «░░░» ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ 08.04.2020 ░░░░ ░ ░░░░░░░ 256 125 ░░░., ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░ –░░░░░░░░» ░. ░░░░░░-░░-░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 10 000 ░░░., ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 133 062,50 ░░░. ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 6061,25 ░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░░-░░-░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░

░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 23.06.2020 ░░░░.