Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-394/2023 от 24.05.2023

    Дело № 1-394/2023

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

13 сентября 2023 года                        г. Серпухов Московской области

Серпуховский городской суд Московск ой области в составе: председательствующего судьи Зыбиной Н.В.,

при секретаре судебного заседания Буздаловой М.В.,

с участием:

государственных обвинителей – старшего помощника Серпуховского городского прокурора Дунаевой И.А., помощника Серпуховского городского прокурора Ильиных И.В.,

потерпевшей Ж.,

представителя гражданского ответчика ООО «Медсервис-С» Волкова С.Н.,

защитника – адвоката Снаховой М.Р.,

подсудимого Константинова С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке уголовное дело по обвинению

Константинова Сергея Александровича, <дата> рождения, уроженца <адрес>, гражданина Российской Федерации, зарегистрированного и проживающего по <адрес>, имеющего высшее образование, разведенного, на иждивении никого не имеющего, <данные изъяты> военнообязанного, ранее не судимого,

    в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

    Подсудимый Константинов С.А. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

    Преступление совершено при следующих обстоятельствах:

Константинов С.А., имея высшее медицинское профессиональное образование, а именно квалификацию врача по специальности «стоматология» - диплом КС <номер> от 19.06.2013 ГОУ ВПО Кыргызско - Российского Славянского университета; квалификацию на ведение профессиональной деятельности «стоматология хирургическая» - диплом о профессиональной переподготовке 772400528297 от 28.12.2015 ФГАБ УВО «Российский университет дружбы народов»; квалификацию на ведение профессиональной деятельности «стоматология ортопедическая» - диплом о профессиональной переподготовке ДПК 15 008710 от <дата> ФГАБ УВБ «Российский университет дружбы народов»; специальность «стоматология ортопедическая» сертификат специалиста <номер> от 19.12.2019 АНО ДПО «Гуманитарно-технический институт»; специальность «стоматология хирургическая» сертификат специалиста 1177242005227 от 23.05.2019 ООО МУЦ ДПО «Образовательный центр», приказом <номер> генерального директора медицинской клиники ООО «Медсервис-С» от 01.05.2021 назначен на должность врача стоматолога-хирурга, где с указанного времени на основании должностной инструкции врача-стоматолога-хирурга оказывал медицинскую помощь пациентам по профилю «стоматология хирургическая».

Общество с ограниченной ответственностью «Медсервис - С» расположено по <адрес>, действует на основании лицензии: ЛО-50-01-008125 от 11.10.2016, согласно которой осуществляет медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и оказывает различные медицинские услуги, в том числе при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии ортопедической, стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.

    В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

    В соответствии с ч. 1 ст. 7 Закона РФ № 2300-1 от 07.02.1992 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы работа или услуга были безопасны для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причиняли вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность работы или услуги для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

    В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

    - п. 3 ст. 2 - медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. При этом медицинской услугой является медицинское вмешательство, или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

    - п. 1 ч. 2 ст. 73 - медицинский работник обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

05.12.2021 Е.А., <дата> рождения, с жалобами на эстетический дефект при открывании рта и улыбки, умеренные боли при накусывании на 36 зуб, кровоточивость десен, сложность жевания и речи, умеренный шум при широком открывании рта, обратился в ООО «Медсервис-С» для оказания ему стоматологических медицинских услуг.

С указанного времени врачами медицинской клиники ООО «Медсервис-С», а именно врачом стоматологом-терапевтом И., врачом стоматологом-хирургом К., стоматологом-ортопедом Р. Е.А. оказывались медицинские услуги, ход и результаты которых отмечались в его медицинской карте стоматологического больного <номер> от 13.09.2011.

05.12.2021 врачом стоматологом-терапевтом И. Е.А. установлен предварительный диагноз: частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41, 42, 47; кариес в области краевого дефекта пломбы зубов 36, 37; хронический периодонтит 46, 48, 36, 37 зубов; хронический гингивит; дистопия 38 зуба; синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), на основании клинико-рентгенологических данных определен план лечения: удаление дефектных пломб; лечение кариеса и прохождение корневых каналов 37 зуба, при непроходимых корневых каналах – показано удаление; удаление зубов 36, 37(?), 38, 46, 48, в связи с наличием воспалительного процесса в области верхушке корня с одномоментной имплантацией; имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантатов; снятие над- и поддесневых отложений, медикаментозной терапии зубо-десневых карманов (ЗДК); после окончания протезирования – сплинт-терапия. Данный план обсужден с Е.А. и получено его согласие.

После этого, на основании установленного плана лечения указанными врачами ООО «Медсервис-С» Е.А. в период с 10.12.2021 по 27.12.2021, проводилось лечение, ход и результаты которого отмечались в медицинской стоматологической карте Е.А.

27.12.2021, в связи с невозможностью консервативного лечения 37 зуба и необходимостью его удаления, врачом-стоматологом И. Е.А. направлен к стоматологу-хирургу Константинову С.А. для проведения дальнейшего лечения.

10.01.2022 в рабочее время, в период времени с 09 час. 00 мин. до 20 час. 00 мин., более точный период времени не установлен, Константинов С.А., который имеет высшее медицинское образование, специальность «стоматология хирургическая», и является лицом, осуществляющим свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи на основании своей должностной инструкции, находясь в своем рабочем кабинете в медицинской клинике ООО «Медсервис-С» по <адрес>, осмотрел ротовую полость пациента Е.А.

В ходе осмотра ротовой полости Е.А., беседы с последним, а также изучения его медицинской карты стоматологического больного                  <номер> от 13.09.2011, Константиновым С.А. установлено, что у Е.А. имеется хронический генерализованный пародонтит 46, 45, 44, 34, 35 зубов тяжелой степени, лечение которого не производилось, но всегда необходимо до проведения имплантации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит, утвержденными решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 гола с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России от 30 сентября 2014 года.

Кроме того, у Е.А. имелось диагностированное хроническое заболевание «Ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. Фибриляция предсердий, гипертоническая болезнь 3 стадии, ожирение 3 степени, варикозное расширение вен правой нижней конечности, трофическая язва нижней трети правой голени». Таким образом, у Е.А. имелось общесоматическое заболевание, которое требовало дополнительного исследования при решении вопроса о возможности операции имплантации.

Не смотря на это, Константинов С.А. назначил на 17.01.2022 Е.А. операцию по удалению 37, 38 зубов, с проведением одномоментной имплантацией в области 36, 37 зубов.

17.01.2022 в рабочее время, в период времени с 09 час. 00 мин. до 20 час. 00 мин. более точный период времени не установлен, Константинов С.А., имеющий высшее медицинское образование, специальность «стоматология хирургическая», являющийся лицом, осуществляющим свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи на основании своей должностной инструкции, находясь в своем рабочем кабинете в медицинской клинике ООО «Медсервис-С» по <адрес>, зная о том, что при проведении лечения Е.А. у последнего выявлен хронический пародонтит и не смотря на необходимость проведения Е.А. лечения указанного заболевания зубов, а именно хронического гингивита, хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, без обследования смежных специалистов (терапевта, кардиолога) провел Е.А. операцию по удалению 37, 38 зубов, с проведением одномоментной имплантацией в области 36, 37 зубов, осознавая, что в случае проведения им указанной операции без необходимого лечения, а именно удаления зараженного зуба и полного затяжения лунки зуба, у Е.А. могут возникнуть осложнения, но рассчитывая, что этого не произойдет, действуя по небрежности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий - смерти Е.А., в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен и мог предвидеть эти последствия.

Кроме того, 17.01.2022 в процессе проведения операции удаления 37 зуба Е.А., Константиновым С.А. не проведены: кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба.

В последующем 23.01.2022, 25.01.2022 Е.А. приходил на прием к Константинову С.А. и предъявлял жалобы на ухудшение состояния здоровья после проведенной ему 17.01.2022 операции. Константиновым С.А. давались рекомендации Е.А. продолжить выполнение комплексного плана лечения и являться на дальнейшие приемы.

26.01.2022 в рабочее время, в период времени с 09 час. 00 мин. до 20 час. 00 мин., более точный период времени не установлен, Е.А. осмотрен врачом стоматологом-хирургом Константиновым С.А., и ему поставлен предварительный диагноз: «флегмона дна рта, нагноившаяся послеоперационная гематома в области 36-38? Острый остеомиелит нижней челюсти от 46-48? Интоксикация». После чего, в этот же день Константиновым С.А. Е.А. направлен в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» по адресу: Московская область, г. Подольск, ул. Кирова, д. 38, где он проходил лечение и 29.01.2022 в 10 часов 20 минут наступила смерть Е.А. в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи.

При оказании медицинской стоматологической помощи Е.А. в клинике ООО «Медсервис-С» выявлены следующие дефекты:

- 05.12.2021, 22.12.2021, 27.12.2021, 10.01.2022, 17.01.2022, 21.01.2022, 22.01.2022 указан диагноз хронический гингивит. Однако 22.12.2021 года при осмотре врача стоматолога-ортопеда описано «глубина костного кармана между зубами 46, 45, 44 более 5 мм. Между зубами 34, 35 – более 5 мм», что соответствует хроническому генерализованному пародонтиту тяжелой степени. В плане лечения от 22.12.2021 года указано снятие поддесневых зубных отложений, что также не исключает указанный диагноз. Лечение хронического пародонтита, описанного в медицинской карте стоматологического больного, не проводилось, хотя известно, что хронический пародонтит всегда развивается на фоне неудовлетворительной гигиены рта и характеризуется наличием мягких и твердых назубных отложений (над- и поддесневых), гиперемией, отеком и кровоточивостью десны, наличием пародонтальных карманов и выделением из них экссудата, патологической подвижностью зубов различной степени. Данное лечение всегда необходимо до проведения операции имплантации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит, утверждены решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.

- В представленных медицинской карте стоматологического больного № 1201 клиники «Медсервис-С» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области, истории болезни <номер> ОВКГ МВО от 19.03.2019, медицинской карте стационарного больного <номер> ФГКУ «1586 Военного клинического госпиталя министерства обороны Российской Федерации» от 15.07.2021 у Е.А. имелось диагностированное хроническое заболевание «Ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. Фибриляция предсердий, гипертоническая болезнь 3 стадии, ожирение 3 степени, варикозное расширение вен правой нижней конечности, трофическая язва нижней трети правой голени». Таким образом, у Е.А. имелось общесоматическое заболевание, которое требовало дополнительного исследования при решении вопроса о возможности операции имплантации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденными постановлением <номер> Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. В медицинской карте стоматологического больного <номер> клиники «Медсервис-С» (ООО «Медсервис-С») г. Серпухова Московской области отсутствуют результаты обследования смежных специалистов (терапевта, кардиолога) о состоянии здоровья и степени тяжести сопутствующего заболевания, на основании которого должно быть принято решение о возможности проведения операции.

- 17.01.2022 года операция по одномоментной установке имплантата с удалением 37 зуба была проведена, несмотря на наличие обострения хронического периодонтита 37 зуба в момент удаления, описанного в медицинской карте стоматологического больного (болезненность при перкуссии, патологическая подвижность зуба) и указанного в диагнозе. В процессе проведения операции удаления 37 зуба не проведены кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба.

Причиной смерти Е.А. явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи.

Таким образом, между установленными дефектами оказания медицинской стоматологической помощи, допущенными Константиновым С.А. и наступившими последствиями – смертью Е.А. имеется опосредованная причинно-следственная связь.

    Подсудимый Константинов С.А. в судебном заседании вину в совершении преступления не признал и показал, что Е.А. и Ж. были его пациентами. 10.01.2022 к нему впервые пришел Е.А., который был направлен врачом стоматологом-терапевтом на удаление 37 зуба, в связи с наличием хронического периодонтита. Перед удалением зуба он изучал снимки и медицинскую карту пациента, где стоматолог- терапевт указал, что консервативное лечение 37 зуба невозможно. При осмотре было установлено, что имелись показания к удалению 37 зуба, поскольку было воспаление на корнях, на зубе была большая пломба, зуб был сильно разрушен, ниже уровня кости. Он спрашивал у Е.А. о наличии у него сопутствующих хронических заболеваниях, о новых жалобах. Е.А. ему не говорил о наличии у него сердечно-сосудистых заболеваний, указал лишь о гипертонической болезни и что принимает таблетки от давления, однако наличие гипертонии не является противопоказанием для проведения операции. Перед имплантацией он изучал клинический анализ крови, чтобы посмотреть насколько организм готов к операции и нет ли противопоказаний со стороны хирургии. Исходя из диагностического КТ и клинического анализа крови, противопоказаний к удалению зуба и одномоментной имплантации не было. При этом обострение хронического периодонтита не является противопоказанием для удаления зуба и одномоментной имплантации. При установке имплантов был сделан разрез от 5 до 8 зуба, кость полностью просматривалась и никаких воспалительных процессов не имелось. После удаления и установке имплантов Е.А. был сделан снимок, на котором также воспалительных очагов не имелось. 10.01.2022 Е.А. была проведена консультация и сделано сканирование полости рта, назначены анализы. 17.01.2022 были удалены 37,38 зубы и одномоментно установлены импланты в области 36,37 зуба. После того, как был сделан снимок, Е.А. были даны рекомендации на бланке, где были указаны антибиотики, противовоспалительные ванночки, что можно делать и что нельзя, и Е.А. ушел; данные им рекомендации являются обязательными. В назначенную дату приема 18.01.2022 Е.А. не явился, при этом по телефону пояснил, что чувствует себя хорошо и не придет. Потом Е.А. ходил к другому специалисту. К нему Е.А. пришел 23.01.2022 с жалобами на дискомфорт в области операции, при этом оснований для направления его в стационар не имелось, отеков не было, рана была «спокойной», все заживало; при осмотре признаков воспалительного характера в области 37 зуба не имелось. 25.01.2022 Е.А. пришел на прием с жалобами на боли в области нижней челюсти, боли умеренные, слабо пульсирующие, без иррадиации. Температура у Е.А. была 36,9 градусов. При осмотре Е.А. с левой стороны было выявлено небольшое воспаление, в связи с чем было принято решение сделать послабляющий разрез, при этом имелся серозный экссудат, начало воспаления, произведено дренирование для оттока экссудата, также проведена беседа по поводу антибиотиков и терапии, экстренная госпитализация Е.А. не требовалась. Е.А. пояснил, что рекомендации не соблюдал, грел область операции, полоскал содой с солью, не пил антибиотики; осмотр назначен на 26.01.2023. Е.А. пришел на осмотр 26.01.2022 с жалобами на интенсивные боли в области нижней челюсти, более справа, и отек, боли выраженные, пульсирующие, без иррадиации, затруднение глотания, открывание рта. После проведения осмотра, с Е.А., у которого также была температура 37,9 градусов, проведена беседа об экстренной госпитализации в ЧЛХ г.Подольска, о чем ему выдано направление, поскольку имелся воспалительный процесс в подбородочной области. Е.А. был с Ж., которая спрашивала у него, что могло к этому привести, на что он ответил, что не соблюдение рекомендаций, полоскание и компрессы, в том числе, не принятие антибиотиков. Е.А. о том, что несколько дней у него была повышенная температура тела, ему не говорил. Также пояснил, что после удаления зуба 17.01.2022 он проводил кюретаж лунки, но в карту записать забыл. Е.А. никаких лекарственных препаратов, которые он принимал, ему не показывал, если бы показал, то он направил бы его к смежному специалисту, чтобы кардиолог дал разрешение на хирургическую манипуляцию. После 26.01.2022 он Е.А. не видел, администратор по его просьбе звонила его супруге, чтобы спросить о самочувствии Е.А. О смерти Е.А. узнали от Ж. По данному факту собиралась врачебная комиссия, председателем которой был он, как главный врач клиники, решение комиссия принимала коллегиально о том, что Клинические рекомендации при лечении Е.А. нарушены не были. Не оспорил, что у Е.А. имелись десневые карманы, которые устанавливает врач стоматолог-ортопед, который также составляет окончательный план лечения. 10.01.2022 при проведении консультации он рекомендовал Е.А. съемный протез, от которого последний отказался. До проведения им операции лечение хронического периодонтита и хронического гингивита Е.А. не проводилось, за лечение он не отвечает, поскольку отвечает за удаление зуба и установку импланта. Не оспорил, что флегмона может возникнуть от больного зуба. Вину в совершении преступления не признает, поскольку надлежаще исполнил свои обязанности в рамках Клинических рекомендаций, в связи с чем также не признает заявленный гражданский иск.

    Вина подсудимого Константинова С.А. в совершении вышеуказанного преступления подтверждается представленными стороной обвинения и исследованными судом доказательствами.

Потерпевшая Ж. в судебном заседании пояснила, что 05.12.2021 ее муж Е.А. обратился в ООО «Медсервис-С» с сильной зубной болью, где врач К. удалила ему 36 зуб, посчитав, что он не подлежит лечению. Поскольку у мужа отсутствовало 17 зубов, он после убеждений врачей данной клиники, решился на имплантацию. 22.12.2021 Е.А. был на приеме у Р., был составлен план лечения, куда входило также удаление 37 (?), 38,46,48, в связи с наличием воспалительного процесса. 27.12.2021 Е.А. ходил к врачу С., все врачи ставили ему диагноз: отсутствие 16 зубов, кариес 36,37 зубов, хронический периодонтит 46,48,36,37 зубов, хронический гингивит, кровоточивость десен, зубы были в десне подвижные. 10.01.2022 муж был на приеме у Константинова С.А., который повторил весь вышеуказанный диагноз, составил план лечения, в котором указал об удалении 37 зуба с одномоментной имплантацией, удаление 38,46,48 зубов и имплантация в области 36,46 и 47 зубов. Была назначена дата операции – <дата>. Также Е.А. говорил ей, что приносил Л. список препаратов, которые он принимает, и Константинов С.А. отменил ряд препаратов за три дня до операции. 17.01.2022 Константинов С.А. провел Е.А. операцию с одномоментным наращиванием костной массы и установкой имплантов на 36,37 зубах, до этого удалил 37,38 зубы. Через 3-4 дня после операции у мужа поднялась высокая температура, были болевые ощущения, в связи с чем она давала ему жаропонижающее средство Ибуклин и обезболивающее. Муж звонил Константинову С.А., который рекомендовал полоскать полость рта. Поскольку температура не снижалась, была выше 38 градусов, муж 21.01.2022 ходил к К., которая у него ничего не выявила. 23.01.2022, 25.01.2022 муж ходил к Константинову С.А., в то время у мужа была большая опухоль с правой стороны, где подбородок и шея, он испытывал сильные боли, была высокая температура - 38 градусов, было больно принимать пищу, на что Константинов С.А. сказал, что, скорее всего, придется обратиться в челюстно-лицевую хирургию. 25.01.2022 Константинов С.А. назначил мужу антибиотики, до этого никаких антибиотиков назначено не было. 26.01.2022 она вместе с мужем пришла в ООО «Медсервис-С», где Константинов С.А., не осматривая мужа, выдал ему направление на консультацию в Подольскую областную клиническую больницу, в отделение челюстно-лицевой хирургии, где мужа осмотрели и госпитализировали, сказав, что все серьезно, при этом у мужа также была высокая температура. До сих пор у нее перед глазами последние минуты, когда она видела мужа. 26.01.2022 мужу провели операцию и он находился в реанимации, сам дышать не мог и находился под аппаратом ИВЛ. Они с дочерью постоянно звонили в реанимацию, ездили в больницу, врачи говорили, что Е.А. находится в медикоментозном сне, когда приходил в себя, отвечал глазами, находился в тяжелом состоянии. До операции у мужа присутствовали десневые карманы, что было установлено врачами. Утверждение Константинова С.А., что Клинические рекомендации носят исключительно рекомендательный характер ошибочно, поскольку они носят уже обязательный характер. Утром 29.01.2022 Е.А. умер, его похоронами занималась она. Первоначальная причина смерти – гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи, затем эндогенная интоксикация и сердечная недостаточность. Также пояснила, что муж уважал врачей, прислушивался к ним, всегда выполнял предписания врача, пил все таблетки, которые ему выписывали. Ежегодно муж ложился в Подольский госпиталь, поскольку имеет заболевание сердца, последний раз находился на лечении в июле 2021 года. У мужа была гипертоническая болезнь 3 стадии, ИБС, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий постоянная форма; также у него болела нога, имелось заболевание сосудов, но в больнице в июле 2021 года ему данное заболевание вылечили, и он был выписан полностью здоровым. Заявила гражданский иск о взыскании с Константинова С.А. и ООО «Медсервис-С» в равных долях материального ущерба в размере 270 910 рублей и компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей, в связи с причинением смерти близкого человека, с которым она проживала с 1979 года, вследствие чего она испытывает физические и нравственные страдания; после смерти мужа она осталась одна, дети живут отдельно, до настоящего времени не может успокоиться, на нервной почве у нее развилась язвенная болезнь желудка. В ходе рассмотрения дела просила прекратить производство по гражданскому иску в части взыскания с Константинова С.А. и ООО «Медсервис-С» материального ущерба, в связи с полным его возмещением ООО «Медсервис-С». Просила о строгом наказании для подсудимого.

    Представитель гражданского ответчика ООО «Медсервис-С» Волков С.Н. в судебном заседании показал, что заявленные исковые требования потерпевшей Ж. о возмещении материального ущерба удовлетворены в полном объеме в размере 270 910 рублей, в связи с чем не возражает против прекращения производства по гражданскому иску в данной части. Исковые требования потерпевшей Ж. о компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей не признает, поскольку не установлена вина Константинова С.А., вместе с тем, не оспаривает, что Ж. были причинены физические и нравственные страдания, в связи со смертью ее супруга. Полагает, что компания не должна отвечать за действия Константинова С.А., который находился с ООО «Медсервис-С» в трудовых отношениях, являлся главным врачом клиники, работал врачом стоматологом-хирургом.

    Будучи допрошенным в качестве свидетеля М. в судебном заседании пояснил, что в 2022 году в ООО «Медсервис-С» была создана врачебная комиссия по факту лечения Е.А., который умер. В состав комиссии входили: главный врач Константинов С.А., врачи Н., О., П., Р., К.. Е.А. лечили К. и Константинов С.А., также он был на консультации у Р. Врачебную комиссию создает главный врач, на основании приказа, и вносит врачей в ее состав, замещение главного врача в клинике не предусмотрено. На комиссии изучали проведенное лечение Е.А., выводов комиссии не помнит. Характеризует Константинова С.А. исключительно с положительной стороны, как хорошего специалиста, к которому всегда была полная запись, имеет хорошие отзывы пациентов, конфликтов с ним не имелось. Константинов С.А. уволился в апреле 2022 года по собственному желанию.

    Свидетель К. в судебном заседании пояснила, что 05.12.2021 Е.А. пришел на прием к С. с жалобами на эстетический дефект, было затруднено пережевывание пищи. 10.12.2021 Е.А. пришел на прием к ней, ею был удален у Е.А. 36 зуб, поскольку он лечению не подлежал. После удаления зуба Е.А. приходил на осмотр, 20.12.2021 было снятие швов, поводов для беспокойства не было, лунка 36 зуба находилась в стадии заживления, был сделан снимок. Е.А. была назначена консультация стоматолога-ортопеда по вопросу протезирования, который восстанавливает жевательную функцию и составляет план лечения. Последний раз Е.А. приходил к ней 21.01.2022 после имплантации, с жалобами на умеренные боли в области 36,37,38 зубов, при этом 37 и 38 зубы также были удалены, жалоб на отек и повышенную температуру не было, никаких вопросов у нее на момент его посещения не возникло, поскольку прошло мало времени после имплантации 36 и 37 зубов, лечение было назначено имплантологом, которое он продолжал. Также пояснила, что видела у Е.А. в полости рта наличие костно-десневых карманов, на приеме он говорил о наличии у него гипертонической болезни, говорил ли о наличии у него других сопутствующих заболеваниях, не помнит.

    Свидетель Р. в судебном заседании пояснил, что в 2022 году он осматривал Е.А. и составлял план лечения по ортопедическим показаниям, однако сам его лечением не занимался. Е.А. лечили К., С. и Константинов С.А. Также ему известно, что Е.А. умер. Согласно предоставленной на обозрение медицинской карты пояснил, что им был составлен план лечения, а именно: удаление дефектных пломб, лечение кариеса и прохождение корневых каналов 37 зуба, при непроходимых корневых каналах показано удаление; удаление зубов 37 (?), 38,46,48, в связи с наличием воспалительного процесса в области верхушке корня с одномоментной имплантацией; имплантация в области 36, 37 (одномоментно ?), 46, 47; имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантов; снятие над и поддесневых отложений, медикаментозной терапии ЗДК; после окончание протезирования – сплинт-терапия. Составленный им план обсуждался с Е.А., также обсуждались риски и возможные негативные последствия, о чем получено согласие. От альтернативного плана частичного пластиночного протеза пациент отказался. Е.А. был направлен к стоматологу – терапевту на лечение 37 зуба по диагнозу хронический периодонтит. Характеризует Константинова С.А. исключительно с положительной стороны, как хорошего специалиста.

    Свидетель Е. в судебном заседании пояснила, что в январе 2022 года она работала в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» врачом челюстно-лицевым хирургом. Е.А. обратился в больницу по направлению из частной стоматологической клиники; после его осмотра был установлен диагноз: Флегмона дна полости рта и шеи, который является серьезным диагнозом и создает угрозу для жизни. Также у Е.А. имелись сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий. У Е.А. была повышенная температура тела, затруднено глотание, на подчелюстной области – это подбородок и шея, был большой отек, со слов Е.А. это началось после удаления зубов на нижней челюсти и имплантации. Было принято решение об экстренной госпитализации, максимально быстрой подготовке к операции и оперативном лечении. Операция была проведена в день обращения. Перед проведением операции Е.А. осматривали врачи, в том числе, кардиолог, было проведено КТ-исследование органов грудной клетки. Во время операции было вскрытие и дренирование флегмоны, после которой Е.А. был переведен в реанимацию для дальнейшего лечения. Также была назначена антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия, кроме того, были назначения терапевта и кардиолога. На вторые сутки после операции делалось контрольное КТ - области шеи и грудной клетки, при этом все дренажи стояли, рана очищалась, гноя не было, но состояние Е.А. было тяжелым, была общая интоксикация организма и она влияла на состояние тяжести. После смерти Е.А. она оформляла посмертный эпикриз и заключительный диагноз, причину смерти устанавливал на вскрытии патологоанатом. Она как лечащий врач присутствовала на вскрытии Е.А., у которого сердце было увеличенным, с учетом наличия у него кардиомегалии. Также пояснила, что причины образования флегмоны различны, в том числе, она может возникнуть из-за удаленного зуба, однако флегмона не могла привести к увеличению сердца, поскольку это сопутствующее заболевание. После удаления зуба лечащий врач решает вопрос о назначении антибиотиков индивидуально для каждого пациента.

Свидетель Д. в судебном заседании пояснил, что Е.А. в январе - феврале 2022 года находился на лечении в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница», имел сопутствующую сердечную патологию, был прооперирован. Согласно предоставленной на обозрение медицинской карты пояснил, что 26.01.2022 Е.А. поступил в больницу, поскольку его состояние при поступлении явилось основанием для экстренной госпитализации, было оказано оперативное лечение, в связи с наличием гнилостной флегмоны полости рта и шеи, после которого находился в реанимационном отделении. Полагает, что операция была проведена успешно, ее цель была достигнута, гнойник был вскрыт. Смерть Е.А. наступила 29.01.2022 в 11 час. 10 мин. У Е.А. имелись сопутствующие заболевания: ИБС. Кардиомиопатия. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2-3 стадии, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. В данном случае с Е.А. была безвыходная ситуация, с учетом опасности для его жизни, и к нему был применен общий наркоз. Также пояснил, что флегмона это развитое гнойное воспаление, затрагивающее более чем одну анатомическую область, причин ее возникновения множество, не только от стоматологического вмешательства, которая не влияет на увеличение сердечных мышц, поскольку такое увеличение является многолетним процессом.

Свидетель С. в судебном заседании пояснила, что до 30.04.2022 года она работала врачом стоматологом- терапевтом в клинике ООО «Медсервис-С», главным врачом которой был Константинов С.А. В декабре 2021 года перед Новым годом в клинику обратился Е.А. с болевыми ощущениями, который был администратором записан к ней на прием. Она, осмотрев Е.А., диагностировала у него периодонтит зуба, расположенного внизу слева, зуб был сильно разрушен, разрушение корня было ниже уровня костной ткани, зуб не подлежал лечению, в связи с чем Е.А. был направлен к стоматологу-хирургу для его удаления. Е.А. пояснял о наличии у него гипертонической болезни, про названия лекарств, которые он принимал, ничего не говорил. Также пояснила, что наличие у пациента десневых карманов с обеих сторон более                    5 мм говорит о наличии у него хронического пародонтита. Подтвердила показания, данные на стадии предварительного следствия, поскольку в настоящее время она не помнит подробных обстоятельств произошедших событий.

Из показаний свидетеля С., данных на стадии предварительного следствия, оглашенных в судебном заседании в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя, следует, что она с 12.08.2021 работает врачом стоматологом-терапевтом в ООО «Медсервис-С». 05.12.2021 в клинику обратился Е.А., был у нее на первичном приеме с жалобами на эстетический дефект при открывании рта и улыбке, умеренные боли при накусывании на 36 зуб, кровоточивость десен, сложность жевания и речи, умеренный шум при широком открывании рта. Сообщил, что страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Состояние Е.А. было удовлетворительное. На момент осмотра: отсутствовали зубы в области 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 28, 32, 31, 41, 42, 47. Зубы 13, 12, 11, 21, 23, 33, 43, 46, 48 покрыты искусственными коронками. Зубы 36, 37 - твердые ткани зуба разрушены более, чем на 25% и восстановлены пломбировочными материалами. Отмечается болезненность при перкуссии и незначительная подвижность. По краю прилегания пломбировочного материала определялось нарушение с зоной инфицированного дентина. Зубы 46, 48 незначительно подвижны, при перкуссии отмечалась умеренная болезненность. Зуб 38 дистопирован. Ткани пародонта были незначительно гиперемированы, отечны, кровоточат. Прикус ортогнатический. Был установлен диагноз: частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41, 42, 47. Кариес в области краевого дефекта пломбы зубов 36, 37. Хронический периодонтит 46, 48, 36, 37. Хронический гингивит. Дистопия 38 зуба. Синдром болевой дисфункции ВНЧС. На основании клинико-рентгенологических данных был определен предварительный оптимальный план лечения: удаление дефектных пломб, лечение кариеса и прохождение корневых каналов 37 зуба, при непроходимых корневых каналах - было показано удаление. Удаление зубов 36, 37(?), 38, 46, 48, в связи с наличием воспалительного процесса в области верхушке корня с одномоментной имплантацией. Имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантатов. Снятие над- и поддесневых отложений, медикаментозной терапии ЗДК. После окончания протезирования - сплинт-терапия. Данный план был обсужден с пациентом в доступной для него форме, обсуждены риски и возможные негативные последствия. От альтернативного плана частичного пластиночного протеза пациент отказался. 27.12.2021 года Е.А. был на приёме, предъявлял жалобы на незначительные боли в области лунки, дополнительных ранее не выявленных жалоб не предъявлял. Состояние Е.А. было удовлетворительное, температура тела 36,6, видимой патологии со стороны внутренних органов не определялось. Лицо симметрично, подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпировались, в жевательных мышцах при пальпации определялись незначительные участки болезненности. При пальпации ВНЧС отмечалась незначительная асинхронность три артикуляции. Открывание рта в полном объеме, слизистая оболочка органов рта без видимых патологических изменений. Зуб 37 – твердые ткани зуба были разрушены более чем на 25% и восстановлены пломбировочными материалами. Отмечалась болезненность при сильной перкуссии и незначительная подвижность. По краю прилегания пломбировочного материала определялось нарушение с зоной инфицированного дентина. Был поставлен диагноз: Хронический периодонтит 37 зуба. Частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 36, 32, 31, 41, 42, 47. Кариес в области краевого дефекта пломбы зуба 37. Хронический периодонтит 46, 48.

Хронический гингивит. Дистопия 38 зуба. Проведено согласованное с пациентом лечение: аппликационная анестезия, произведено снятие дефектной пломбы с 37 зуба, удалены некротизированные твердые ткани зуба, обнаружены и вскрыта полость зуба. Пульпа была нежизнеспособна, разрушение твердых тканей распространяется ниже уровня бифуркации. В связи с невозможностью консервативного лечения 37 зуба было рекомендовано его удаление. Полость зуба была закрыта временной пломбой. Е.А. был направлен к стоматологу хирургу. В процессе лечения и после жалоб не предъявлял. Также указала, что окончательное решение о проведении операции – одномоментной имплантации после удаления 37 зуба Е.А. принимал врач хирург-стоматолог Константинов С.А. Поскольку Е.А. обратился в клинику с болями, ему необходимо было сначала снять болевой синдром в области 36,37 зубов, а в дальнейшем уже заниматься лечением хронического генерализованного пародонтита. Ей известно, что Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит обязательны при выборе методики и тактики лечения пациента. Полагает, что проведение лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени у Е.А. до установки имплантов было обязательно. Считает, что общее состояние здоровья Е.А. сыграло немаловажную роль в возникновении у него гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи. Полагает, что в случае с Е.А. сначала следовало удалить зуб и сделать отсроченную имплантацию. Хронический периодонтит - это заболевание, характеризующееся воспалением тканей вокруг корня зуба, при этом лечение проводится конкретного зуба, у которого обнаружено это заболевание. Лечение предусматривает уменьшение микробной ассимиляции в корневых каналах. При отрицательной динамике данной методики возможно хирургическое лечение (удаление) зуба. Хронический генерализованный пародонтит – это системное заболевание в полости рта, при котором происходит воспаление, поражающее комплекс тканей пародонта. В зависимости от степени пародонтита назначается определенный комплекс лечебных процедур. Решение о проведении операции по одномоментной имплантации при обострении периодонтита в зубе принимается хирургом (т.2 л.д.100-103, т.4 л.д.4-7).

Свидетель Т. в судебном заседании пояснил, что в январе 2022 года Е.А. поступил в реанимационное отделение ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» после проведенной ему операции с диагнозом «флегмона дна полости рта», находился в стабильно тяжелом состоянии на аппарате ИВЛ. Затем состояние Е.А. ухудшилось, и произошла остановка сердечной деятельности, проведенные реанимационные мероприятия не дали положительного результата и была констатирована смерть Е.А. Согласно предоставленной на обозрение медицинской карты пояснил, что Е.А. поступил 26.01.2022 в 14 час. 45 мин. в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница», где в 15 часов был осмотрен дежурным врачом, установлен диагноз «флегмона дна полости рта и передней поверхности шеи», рекомендовано экстренное хирургическое лечение, в 15 час. 30 мин. осмотрен челюстно-лицевым хирургом, в 16 час. 30 мин. осмотрен кардиологом, которым у Е.А. установлены сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 2 стадии, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, имелась мерцательная аритмия, также проведено КТ органов грудной клетки и шеи. Была проведена операция в период с 22 час. 05 мин. по 23 час. 05 мин., после чего поступил в реанимационное отделение, находился на ИВЛ, при этом периодически приходил в сознание. Он увидел Е.А. 27.01.2022, когда пришел на суточное дежурство, при этом у Е.А. было тяжелое состояние, к нему была применена медикаментозная седация, постоянно находился под наблюдением врачей челюстно-лицевой хирургии. 28.01.2022 в 08 часов его дежурство закончилось, Е.А. находился также в тяжелом состоянии, однако дышал самостоятельно, у него было нормальное давление. 29.01.2022 в 08 час. 20 мин. у Е.А. отмечено состояние с резкой отрицательной динамикой, тяжелое, находился на ИВЛ, в 10 час. 30 мин. были начаты реанимационные мероприятия и в 11 час. 10 мин. констатация смерти.

    Свидетель У. в судебном заседании пояснила, что в январе 2022 года Е.А. последний раз приходил в клинику. Она работала ассистентом у Константинова С.А.. Е.А. была проведена имплантация, после чего производился осмотр, при этом Е.А. жаловался на тянущую боль и говорил, что никакие лекарственные препараты не принимает, поскольку не нашел их в аптеке, он прикладывал грелку и полоскал рот содой. На вопрос Константинова С.А. почему не позвонил, Е.А. сказал, что не хотел беспокоить. После чего Константинов С.А. направил Е.А. в Подольскую областную больницу к челюстно-лицевому хирургу, при этом не помнит был ли у Е.А. отек. Также пояснила, что все записи в медицинской карте ведет врач, она отвечает за стерилизацию инструментов. Во время имплантации Е.А. никаких жалоб не высказывал, не говорил, что имеет сердечные заболевания. Константинов С.А. после имплантации всегда назначает антибиотики и ванночки, Е.А. он также говорил об этом, когда последний пришел на осмотр. Подтвердила показания, данные на стадии предварительного следствия, поскольку в настоящее время она не помнит подробных обстоятельств произошедшего события.

Из показаний свидетеля У., данных на стадии предварительного следствия, оглашенных в судебном заседании в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя, следует, что она работает медицинской сестрой в ООО «Медсервис –С» с 23 июня 2021 и являлась ассистентом стоматолога-хирурга Константинова С.А. Во время приёма пациента Е.А. в январе 2022 года она ему ассистировала. В ее обязанности входит: приготовление стоматологического инструментария и оборудования к работе, контроль состояния оборудования, исправности и соблюдение правил эксплуатации; подготовка пациентов к процедурам, контроль состояния пациента в процессе проведения стоматологических манипуляций; подача лечащему врачу инструментов и материалов во время лечения. Во время приема и после лечения Е.А. жалоб на лечение не предъявлял. Е.А. Константинов С.А. вставлял импланты, а потом Е.А. предъявлял жалобы на боль, у него был сильный отек, после чего в этот же день Константинов С.А. направил Е.А. в челюстно-лицевую хирургию в г. Подольск Московской области, где он спустя какое-то время умер. После приема врач всегда пишет пациентам лист назначения, где указывает названия лекарств, которые необходимо принимать. Константинов С.А. назначал Е.А. после имплантации антибиотики. Медицинскую карту заполняет сам врач. На ресепшене имеется автоматический термометр, которым пациенты измеряют температуру, у Е.А. не было повышенной температуры тела (т.2 л.д.144-146).

    Свидетель Э. в судебном заседании пояснила, что Е.А. и Ж. ее родители, она с ребенком проживает отдельно в г.Москва, но регулярно приезжают в гости. 24.01.2022 она созванивалась с Е.А., который сказал, что удалил зубы и вставил импланты. В декабре 2021 года ей отец говорил, что можно удалить зубы и вставить импланты сразу, он радовался, что не придется ходить в клинику несколько раз, съемный протез отец не захотел. Она знала, что у отца проблемы с сердечной деятельностью и операцию ему не следовало бы делать, в связи с чем его отговаривала. После операции она созванивалась с Ж., которая говорила, что у отца поднялась высокая температура, от которой его трясло, отец вставил два зуба в один день; температура поднялась на следующий день после удаления зубов и установки имплантов либо через день и была до поступления в больницу до 26.01.2022. Она посоветовала вызвать скорую помощь, но отец говорил, что не надо. На следующий день отец созвонился с Константиновым С.А., который сказал, что от зуба такого быть не может и прописал ему полоскание полости рта хлоргексидином. Затем ей позвонила Ж. и сказала, что у отца пошел сильный отек на лицо, и показала отца через видеозвонок. После чего Е.А. пошел к Константинову С.А., который сделал ему промывание и назначил антибиотики, хотя уже надо было делать операцию и вскрывать флегмону. Отец стал пить антибиотики, которые уже не помогли и ему дали направление в ЧЛХ, где он через три дня умер. Она не могла приехать к родителям, поскольку болела ковидом. Похоронами отца полностью занималась Ж. и несла расходы, она в этом участия не принимала.       Свидетель Ю. в судебном заседании пояснила, что работает администратором в ООО «Медсервис-С». Когда пациент приходит в клинику администратор заполняет на него первичную документацию: договор на оказание платных медицинских услуг, добровольное согласие на лечение для врача, титульный лист медицинской карты с данными пациента, саму медицинскую карту заполняет врач, в которую также вкладывается анкета здоровья, которую заполняет собственноручно пациент и отражает в ней свои хронические заболевания. Полагает, что Е.А. не мог не заполнить такую анкету, поскольку данный вопрос контролирует не только администратор, но и врач. Имеют место случаи, когда анкету за пациента заполняют администраторы, если в силу состояния здоровья пациенты не могут ее заполнить самостоятельно, но пишут все со слов пациента, который затем ставит свою подпись. На каждую манипуляцию врача берется информированное согласие пациента, на удаление и имплантацию разные согласия. Также пояснила, что последний раз видела Е.А. осенью 2021 года, когда он приходил к К., но точно сказать не может; когда Е.А. приходил к Константинову С.А., она не видела.

    Свидетель Я. в судебном заседании пояснила, что работает администратором в ООО «Медсервис-С». Когда пациент приходит в клинику на него заводится медицинская карта, для этого пациент предоставляет паспорт, дает согласие на обработку персональных данных, после чего составляется договор, который подписывает пациент, также пациент собственноручно заполняет анкету-здоровья, где указывает находится ли он под наблюдением какого-либо врача, перечень заболеваний и лекарственные препараты которые принимает, ставит дату и подпись. Если человек пожилой либо у пациента сломана рука, то анкету может заполнить администратор со слов пациента, но дату и подпись пациент ставит сам. Такая анкета вставляется в медицинскую карту либо вклеивается. Она видела Е.А. в день, когда его Константинов С.А. направил в челюстно-лицевую хирургию, у Е.А. было отечное лицо, она распечатывала направление, которое передала врачу. Е.А. был с супругой, они разговаривали с Константиновым С.А., уточняли адрес нахождения челюстно-лицевой хирургии, также говорили о том, что у Е.А. отек и температура, он грел щеку, рекомендательный лист прочитал после того, как обратился в клинику с жалобами. Также ей известно, что Е.А. в ЧЛХ прооперировали, и после этого он умер.

    Свидетель Н. в судебном заседании пояснила, что в лечении Е.А. она участия не принимала; в связи с его смертью в ООО «Медсервис-С» проводилась комиссия, в состав которой входили она, К., П., Р., главный врач Константинов С.А., который создавал комиссию и был ее председателем, кто еще входил в состав комиссии и какое решение было принято не помнит. Подтвердила показания, данные на стадии предварительного следствия, поскольку в настоящее время она не помнит подробных обстоятельств произошедшего события.

Из показаний свидетеля Н., данных на стадии предварительного следствия, оглашенных в судебном заседании в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя, следует, что 26.01.2022 в ООО «Медсервис-С» была созвана комиссия, в связи с тем, что пациент ООО «Медсервис-С» Е.А. был экстренно направлен в Подольскую ЦРБ. В данную комиссию входили: главный врач Константинов С.А., врач стоматолог-ортопед П., врач стоматолог-терапевт К., врач стоматолог –ортопед О., и она. Заседание медицинской комиссии проводилось 27.01.2022 года в помещении медицинского центра «Медсервис–С», расположенного по <адрес>. Повесткой данной комиссии была оценка деятельности врача Константинова С.А. при оказании медицинской помощи Е.А. При проведении комиссии исследовались медицинские документы Е.А., а также объяснения медицинского персонала, кого именно не помнит, скорее всего среди данных объяснений были и объяснения Константинова С.А. Комиссией при проведении расследования также изучался анамнез заболевания, статус пациента, жалобы, а также своевременно ли диагностирована возможность осложнения хирургического лечения. По результатам рассмотрения врачебная комиссия вынесла решение о том, что Е.А. оказана качественная медицинская помощь врачом Константиновым С.А. Каких-либо нарушений при оказании медицинской помощи Е.А., а также каких-либо нарушений в ведении медицинской документации выявлено не было. Константинов С.А. на тот момент являлся главным врачом, а также председателем комиссии, состав которой он сам назначал (т.4 л.д.225-227).

    Свидетель П. в судебном заседании пояснил, что зимой 2022 года была создана врачебная комиссия по факту лечения Е.А. и его госпитализации в челюстно-лицевую хирургию, где Е.А. умер. В состав комиссии входили он, Н., О., Константинов С.А. и другие врачи, кто именно не помнит. Е.А. лечили К. и С.П, который являлся председателем комиссии. Были изучены медицинские документы с описанием лечения Е.А., по результатам комиссии установлено, что нарушений в работе врача Константинова С.А. выявлено не было.

    Свидетель О. в судебном заседании пояснила, что в ООО «Медсервис-С» была создана комиссия по факту смерти Е.А. после проведенной ему операции – имплантации, в состав которой вошли она, П., Н., К., Р., Константинов С.А. и другие врачи, кто именно сейчас не помнит. Имплантацию проводил Константинов С.А. По результатам врачебной комиссии было принято решение, что порядок проведения имплантации нарушен не был.

                                                                    Из показаний свидетеля К.М, данных на стадии предварительного следствия, оглашенных в судебном заседании, в порядке            ч. 1 ст. 281 УПК РФ, по ходатайству государственного обвинителя, в связи с неявкой в судебное заседание свидетеля, с согласия участников процесса следует, что она работает администратором в ООО «Медсервис-С» с 2018 года. Е.А. проходил стоматологическое лечение в ООО «Медсервис-С» зимой 2021-2022 годах. С Е.А. она общалась по телефону, совершая звонки с целью подтвердить явку на назначенный прием, принимала звонки, отвечала на вопросы о размере и сроках внесения предоплаты, также принимала оплату за приемы, подписывала счета на оплату и акты выполненных работ. Е.А. на прием приходил самостоятельно, все необходимые документы подписывал сам, на состояние здоровья не жаловался, выглядел хорошо. Когда после установления имплантов Е.А. приходил на осмотр, она заметила у него небольшой отек на лице в районе нижней челюсти от щеки вниз, с какой стороны не помнит. Она запомнила Е.А., так как он был очень «грузный», у него была сильная отдышка. Е.А. пришел и пошел к врачу Константинову С.А., когда это было, точной даты не помнит, но в январе 2022 года. Вся информация о посещениях Е.А. имеется в его личной медицинской карте. Какие- либо жалобы он ей не предъявлял, общался с врачом. Ей известно, что Е.А. был направлен в челюстно-лицевую хирургию г.Подольска, где умер (т.2, л.д.165-167).

    Допрошенный в судебном заседании эксперт А. пояснила, что заключение экспертизы <номер> от 28.10.2022 она полностью поддерживает. Согласно представленных на экспертизу медицинских документов Е.А. поставлен диагноз: хронический гингивит, однако у него был хронический генерализованный пародонтит, который является более тяжелым заболеванием. Все манипуляции, связанные с лечением данного заболевания, были проигнорированы, хотя санация полости рта должна осуществляться до начала хирургического планового лечения. Установка имплантатов является плановой операцией. В данном случае лечение пародонтита должно было быть закончено до установки импланта, должна была быть ремиссия данного заболевания, и только потом возможно было проведение операции. На момент осмотра доктор описал наличие хронического периодонтита, однако, наличие очага в состоянии обострения в области той челюсти и того места, где планировалась проводиться операция является относительным противопоказанием. Исходя из наличия хронического генерализованного пародонтита до операции должны были быть вылечены все зубы, попытка лечения зубов предпринималась; хронический генерализованный пародонтит является воспалительным заболеванием полости рта, лечение очага воспаления должно было быть выполнено; согласно медицинских документов это не проводилось. У Е.А. имелись хронические соматические заболевания, в том числе, гипертоническая болезнь, при этом любой стоматолог не должен самостоятельно принимать решение о целесообразности проведения операции, он должен быть обследован у соответствующих врачей-специалистов с получением заключения, что операция ему не противопоказана. Такие пациенты принимают большой комплекс различных лекарственных препаратов, в том числе, которые способствуют разжижению крови, что также должно учитываться при проведении операции. Возможно, у Е.А. и имелись противопоказания, в данном случае вопрос должен был решаться с привлечением дополнительных специалистов и проведением дополнительного исследования. Врач должен был собрать всю информацию о пациенте, о его хронических и перенесенных заболеваниях, операциях, приеме лекарственных препаратов, однако клинического диагноза в медицинских документах не имеется. Во время проведения операции 37 зуб находился в состоянии обострения, имелся хронический периодонтит, в данном случае надо было разделить удаление зуба и проведение операции имплантации. Наличие сердечно-сосудистого заболевания является относительным противопоказанием к удалению зуба, если нет к этому необходимости. Обострение хронического периодонтита само по себе предусматривает наличие обострения в том месте, где зуб прикрепляется к костной части, то есть внутри, что создает угрозу осложнения у любого пациента. Имеются соответствующие клинические рекомендации по лечению хронического пародонтита, клинические рекомендации при диагнозе частичное отсутствие зубов, исполнение которых является обязательным на территории РФ в медицинских организациях, имеющих лицензии, в них есть показания и противопоказания имплантации. В настоящее время имеется огромное количество нормативной литературы, которую должен использовать эксперт и врач в своей работе. Одновременное лечение пародонтита и установка импланта возможны, если пародонтит переведен в стадию ремиссии, когда микробной нагрузки становится меньше, что также указано в Клинических рекомендациях при диагнозе частичное отсутствие зубов. Также возможно одномоментное наращивание костной массы и имплантация, противопоказаний к этому нет, но это усложняет течение послеоперационного процесса. Согласно представленных и изученных материалов в области 37 зуба был хронический генерализованный пародонтит, имелись его признаки, что подтверждалось записями врача. При проведении операции 17.01.2022 в медицинской карте врачом не отражен кюретаж, нет никаких манипуляций, проведенных для предотвращения воспаления, что должно быть указано в карте. Очагом флегмоны явилась инфекция, а эндогенная интоксикация возникла по причине развития флегмоны. Никаких сомнений не вызывает, что причиной смерти явились осложнения, вызванные флегмоной полости рта и шеи, при этом отечность началась с левой стороны, после проведения операции. Дефектов оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» выявлено не было, несмотря на то, что состояние Е.А. ухудшалось, поскольку от флегмоны люди умирают, чаще всего это связано с манипуляциями врачей стоматологов. Гнилостно-некротическая флегмона смертельно-опасное заболевание, и наличие у пациента температуры является основанием для направления его в стационар.

    Допрошенный в судебном заседании эксперт Б. пояснила, что заключение экспертизы <номер> от 28.10.2022 она полностью поддерживает. Перед началом проведения экспертизы эксперты по поручению следователя ею были предупреждены об уголовной ответственности, о чем имеются соответствующие подписи. Все материалы, которые использовались при проведении данного заключения, перечислены в самом заключении и являлись достаточными для производства экспертизы. В состав комиссии входили врач клинического профиля, врач – стоматолог, медицинские эксперты, врач-патологоанатом, которые обладали соответствующими и достаточными познаниями в профильной области, чтобы прийти к выводу, что непосредственной причиной смерти Е.А. явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи. Данный вывод не отличается от вывода, указанного в протоколе исследования трупа, он записан лишь другими словами. Эндогенная интоксикация образовалась в результате флегмоны дна полости рта и шеи. Основное заболевание: смерть наступила от флегмоны дна полости рта. Причина смерти - сердечно-сосудистая недостаточность – это процесс, который привел к прекращению жизнедеятельности. В протоколе исследования трупа указан патологоанатомический диагноз (окончательный) основное заболевание: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи; операция от 26.01.2022 – вскрытие и дренирование флегмоны дна полости рта и шеи. Кардиолог не был привлечен к участию в производстве экспертизы, поскольку он не требовался, с учетом поставленных перед экспертами вопросов, лечение кардиолога не исследовалось. Также пояснила, что при наличии у пациента заболеваний перед проведением имплантации его надо было направить на консультацию к кардиологу, терапевту, при этом пациент должен сообщить о наличии у него заболеваний, что называется сбором анамнеза. В медицинской карте стоматологического больного сведений о наличии соматических заболеваний нет. Клинический анализ крови Е.А., который был проведен до имплантации, также изучался комиссией, однако анализы не позволяют поставить клинический диагноз, поскольку все оценивается в комплексе. При наличии у Е.А. гипертонической болезни, о чем было врачу известно, его нужно было направить к смежным специалистам, к терапевту, поскольку при любом оперативном вмешательстве есть определенный порядок их проведения, в том числе, получение заключения смежных специалистов. В представленных медицинских документах не имелось сведений, что Е.А. осматривал терапевт. Комиссией экспертов также изучались предоставленные снимки, по которым отдельные выводы в заключении не делаются, рентгенолог при этом не требовался, поскольку изменения у Е.А. были в мягких тканях, имелось заболевание мягких тканей. Также отметила, что в заключении эксперта отражены местные противопоказания и противопоказания временного характера к имплантации. Флегмона является острым заболеванием и источник воспаления был один - в области 37 зуба. Действия реаниматолога не оценивались, поскольку такого вопроса не было, и действия реаниматолога не привели к образованию флегмоны. Флегмона само по себе заболевание опасное, от которого часто умирают люди.

     Допрошенная в судебном заседании по ходатайству защитника специалист В. поддержала выводы, выданной рецензии на заключение эксперта от 28.10.2022 и пояснила, что у Е.А. имели место быть два заболевания: одно это заболевание сердца - кардиомегалия, с которым он жил и о котором стало известно после проведения патологоанатомического исследования и второе заболевание это осложнение после имплантации 37 зуба, после которого у Е.А. развилась гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Когда Е.А. поступил в Подольскую областную клиническую больницу у него имелось нарушение ритма сердца, фибрилляция предсердий, что само по себе может закончиться смертью. Вместе с тем в заключении эксперта нет сведений о том, каким образом проводилось восстановление сердечного ритма Е.А., т.е. лечение фибрилляции предсердий и проводилось ли вообще. Смерть Е.А. наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности, что подтверждается результатами патологоанатомического исследования, на фоне эндогенной интоксикации, которая развилась в результате флегмоны, однако показатели крови у Е.А. указывали на снижение воспаления в организме, эндогенная интоксикации шла на спад, рана была очищена хирургическим путем, мыщцы и остальные ткани не имели признака продолжающегося некроза, гнойного отделяемого не имелось, в связи с чем вывод о прямой причинной связи между осложнением имплантации зубов и смертью Е.А. не может быть сделан. В заключении эксперта используется термин опосредованная причинно-следственная связь, но в судебно-медицинских экспертизах такое понятие не применяется, в выводах эксперта должна быть установлена та связь, которая является закономерным развитием имеющихся недостатков оказания медицинской помощи, в случае их наличия. Одним из недостатков лечения в ООО «Медсервис-С» указан не проведенный кюретаж, однако не указано, что конкретно имели в виду эксперты, поскольку если не провести очищение лунки зуба от крови и ткани установить имплант невозможно. Проведение имплантации одновременно с удалением зуба является допустимым, даже при наличии относительных противопоказаний, как наличие периодонтита, поскольку назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия, направленная не только на лечение патологии зуба, но и на предотвращение развития инфекционных осложнений, которые могут развиться вследствие имплантации. В данном случае имеющаяся клиническая ситуация закончилась смертельным исходом по независящим от врача -стоматолога причинам с медицинской точки зрения. Оценка лечения Е.А., проведенного в Подольской областной клинической больнице, экспертной комиссией в заключении не дана, однако между имплантацией и смертью были иные события, которые не позволили осложнению закончиться благоприятным исходом. Направление пациентов к смежным специалистам при наличии у них гипертонии не обязательно, поскольку она не является противопоказанием к имплантации. Если в ходе судебно-медицинской экспертизы установлено наличие сопутствующих заболеваний терапевтического профиля, которые, по мнению экспертной комиссии, оказали отрицательное влияние на имплантацию, необходимо было привлечь в комиссию терапевта. Оценка любого диагноза дается на основании совокупности тех признаков и симптомов, которые указываются в медицинской документации, одна только формулировка диагноза судебно-медицинской оценке не подлежит, поскольку должен быть подтвержден клиникой. У Е.А. имелось тяжелое заболевание сердца, которое было выявлено при патологоанатомическом исследовании, при этом гипертония одно из клинических проявлений сердечного заболевания. Наличие осложнения имелось, имплантация осложнилась флегмоной, а тяжелая патология сердца не дала реализоваться осложнениям после имплантации благополучным исходом, в данном случае прямой причинной связи нет, не флегмона привела к острой сердечно-сосудистой недостаточности. Также пояснила, что любая индоксикация заставляет работать сердце более интенсивно. При выдаче рецензии ею было изучено заключение эксперта, медицинские документы не предоставлялись. В заключении экспертов проигнорирована положительная динамика после осложнения имплантации, флегмона была под контролем врачей, в данном случае имело место развитие сердечного заболевания, которое привело к смерти человека.

    Вина подсудимого Константинова С.А. в совершении вышеуказанного преступления также подтверждается письменными материалами уголовного дела:

- заявлением Ж. от 18.02.2022, из которого следует, что она просит привлечь к уголовной ответственности врача стоматолога-хирурга ООО «Медсервис-С» Константинова С.А., который в результате неисполнения и ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей вследствие небрежного отношения к работе и легкомыслия, не провел необходимый комплекс диагностических процедур и квалифицированного лечения Е.А., вследствие чего Е.А. был направлен в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница», где наступила его смерть (т. 1 л.д.28);

- направлением врача стоматолога-хирурга ООО «Медсервис-С» Константинова С.А., согласно которого Е.А. с диагнозом «флегмона дна полости рта» направлен в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» на консультацию к врачу челюстно-лицевому хирургу по поводу вскрытия флегмоны (т. 1 л.д. 36);

- приказом генерального директора ООО «Медсервис-С» М. «О выполнении дополнительной работы в связи с совмещением должностей» <номер> от 01.05.2021, согласно которого главному врачу Константинову С.А. на основании личного заявления с 01.05.2021 поручается выполнение дополнительной работы по должности врач стоматолог-хирург (т.1                  л.д. 169);

- должностной инструкцией врача-стоматолога-хирурга ООО «Медсервис-С», утвержденной генеральным директором М., согласно которой Константинов С.А. оказывал медицинскую помощь пациентам по профилю «стоматология хирургическая», и был ознакомлен с данной инструкцией 01.01.2016 (т. 1 л.д.170-179);

- трудовой книжкой Константинова С.А., согласно которой он с 01.09.2015 года работал в ООО «Медсервис-С» на должности врача стоматолога – ортопеда, с 01.01.2016 по совместительству врачом стоматологом-хирургом, с 01.06.2018 переведен на основное место врачом стоматологом-хирургом, с 01.06.2018 совмещает должность врача стоматолога-ортопеда, с 01.05.2021 переведен на должность главного врача, с 01.05.2021 совмещает должность врача стоматолога- хирурга (т. 1 л.д.180-181);

- дипломом Кыргызско-Российского Славянского университета КС                № 56537 от 19.06.2013, согласно которого Константинову С.А. присуждена квалификация врач по специальности «стоматология»; 01.09.2014 Константинову С.А. Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования Кыргызско-Российским Славянским Университетом выдан сертификат специалиста по специальности «Стоматология общей практики»; 23.05.2019 ООО Многопрофильным учебным центром дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт» выдан сертификат специалиста по специальности «Стоматология хирургическая»; 02.09.2019 ООО Многопрофильным учебным центром дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт» выдан сертификат специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»; 19.12.2019 Автономной некоммерческой организацией дополнительного профессионального образования «Гуманитарно-технический институт» выдан сертификат специалиста по специальности «Стоматология ортопедическая» (т.1 л.д.183, 184, 186; т.4 л.д.152,159,161);

- дипломами о профессиональной переподготовке, согласно которым Константинов С.А. прошел переподготовку с 07.09.2015 по 28.12.2015 в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» по программе «Стоматология хирургическая»; с 12.01.2015 по 25.04.2015 в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» по программе «Стоматология ортопедическая»; с 24.05.2019 по 02.09.2019 в Многопрофильном учебном центре дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт» по программе «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (т.1, л.д.185,187, т.4 л.д.153-158);

- удостоверениями о повышении квалификации, согласно которым Константинов С.А. прошел обучение с 30.04.2019 по 23.05.2019 в ООО Многопрофильный учебный центр дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт» по программе «Стоматология хирургическая», с 25.11.2019 по 19.12.2019 в Автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Гуманитарно-технический институт» по программе «Стоматология ортопедическая» (т.4 л.д.160,162);

                                                        - протоколом выемки от 30.03.2022, согласно которого заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» Г. добровольно выдал медицинскую карту № Г923 от 26.01.2022 на имя Е.А. (т. 2 л.д.175-178);

                                                    - протоколом выемки от 30.03.2022, согласно которого в патологоанатомическом отделении ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» произведена выемка гистологического архива от трупа Е.А. (т. 2 л.д.181-183);

                                                    - протоколом выемки от 01.04.2022, согласно которого главный врач ООО «Медсервис-С» Константинов С.А. добровольно выдал медицинскую карту стоматологического больного <номер> от 13.09.2011 на имя       Е.А. (т.2 л.д. 195-198);

                                                    - протоколом выемки от 01.04.2022, согласно которого потерпевшая Ж. добровольно выдала: фрагмент листа бумаги с рукописными записями назначенных лекарственных препаратов; пластиковую папку с документами, подтверждающими лечение Е.А. в ООО «Медсервис-С» (т. 2 л.д. 225-227);

- протоколом осмотра документов от 05.04.2022, согласно которого объектами осмотра являются: счет на оплату <номер> от 05.12.2021 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач С. на сумму 2500 рублей; акт выполненных работ <номер> от 05.12.2021 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач С. на сумму 2500 рублей; счет на оплату <номер> от 10.12.2021 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач К. на сумму 6300 рублей; акт выполненных работ <номер> от 10.12.2021 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач К. на сумму 6300 рублей; счет на оплату <номер> от 17.01.2022 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач Константинов С.А. на сумму 109 500 рублей; акт выполненных работ <номер> от 17.01.2022 ООО «Медсервис-С» пациент Е.А. врач Константинов С.А. на сумму 109500 рублей; чек на оплату 2500 рублей от 05.12.2021; чек на оплату 6000 рублей от 10.12.2021; чек на оплату 12000 рублей от 17.01.2022; чек на оплату 17000 рублей от 12.01.2022; чек на оплату 80000 рублей от 12.01.2022; договор на оказание платных медицинских услуг <номер> от 13.09.2011 на пациента Э.. с ООО «Медсервис-С» (т. 2 л.д. 228-242);

                                                    - заключением эксперта № 13 от 28.10.2022, из выводов которого следует, что согласно данным представленного протокола патолого-анатомического вскрытия <номер> от 31.01.2022 ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница», а также представленного гистологического архива трупа Е.А., непосредственной причиной смерти Е.А. явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи, что подтверждается:

- клиническими данными: операция от 26.01.2022 – вскрытие и дренирование флегмоны дна полости рта и шеи.

- данными аутопсии: сердце: размеры 16х15х9 см, массой 1000 г, в полости перикарда около 100 мл прозрачной желтоватой жидкости. Эпикард гладкий, блестящий, под ним умеренное количество жировой ткани. Эндокарда гладкий, блестящий, створки клапанов тонкие сероватые. В полостях сердце тёмно-красные эластичные свёртки. Интима коронарных артерий жёлтая. Миокард плотноватый, на разрезе коричневого цвета. Толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого 0,6 см. Аорта с большим количеством атеросклеротических бляшек. Устья почечных, брыжеечных артерий, чревного ствола проходимы, интима их желтоватая, гладкая, экстракраниальные артерии широкие, эластичные, в интиме их многочисленные плоские фиброзные бляшки, крупные вены свободно проходимы, содержат жидкую кровь и рыхлые тёмно-красные свёртки.

- гистологическими данными: общее венозное полнокровие внутренних органов.

При оказании медицинской стоматологической помощи Е.А. в клинике «Медсервис» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области выявлены следующие дефекты:

- 05.12.2021, 22.12.2021, 27.12.2021, 10.01.2022, 17.01.2022, 21.01.2022, 22.01.2022 указан диагноз хронический гингивит. Однако 22.12.2021 года при осмотре врача стоматолога ортопеда описано «глубина костного кармана между зубами 46, 45, 44 более 5 мм. Между зубами 34, 35 – более 5 мм», что соответствует хроническому генерализованному пародонтиту тяжелой степени. В плане лечения от 22.12.2021 года указано снятие поддесневых зубных отложений, что также исключает указанный диагноз. Лечение хронического пародонтита, описанного в медицинской карте стоматологического больного, не проводилось, хотя известно, что хронический пародонтит всегда развивается на фоне неудовлетворительной гигиены рта и характеризуется наличием мягких и твердых назубных отложений (над- и поддесневых), гиперемией, отеком и кровоточивостью десны, наличием пародонтальных карманов и выделением из них экссудата, патологической подвижностью зубов различной степени. Данное лечение всегда необходимо до проведения операции имплантации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит. Утверждены решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.

- В представленных для экспертизы медицинской карте стоматологического больного <номер> клиники «Медсервис» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области, истории болезни <номер> ОВКГ МВО от 19.03.2019, медицинской карте стационарного больного <номер> Федерального государственного казенного учреждения «1586 Военного клинического госпиталя министерства обороны Российской Федерации» от 15.07.2021 у Е.А. имелось диагностированное хроническое заболевание «Ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. Фибриляция предсердий, гипертоническая болезнь 3 стадии, ожирение 3 степени, варикозное расширение вен правой нижней конечности, трофическая язва нижней трети правой голени». Таким образом, у Е.А. имелось общесоматическое заболевание, которое требовало дополнительного исследования при решении вопроса о возможности операции имплантации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденными постановлением <номер> Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. В медицинской карте стоматологического больного № 1201 клиники «Медсервис» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области отсутствуют результаты обследования смежных специалистов (терапевта, кардиолога) о состоянии здоровья и степени тяжести сопутствующего заболевания, на основании которого должно быть принято решение о возможности проведения операции.

- 17.01.2022 года операция по одномоментной установке имплантата с удалением зуба 37 была проведена, несмотря на наличие обострения хронического периодонтита 37 зуба в момент удаления, описанного в медицинской карте стоматологического больного (болезненность при перкуссии, патологическая подвижность зуба) и указанного в диагнозе. В процессе проведения операции удаления зуба 37 не проведены кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба.

В медицинской карте № Г923 стационарного больного ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница» дефектов оказания медицинской помощи Е.А. не выявлено.

При рассмотрении правильности оказания медицинской помощи комиссией экспертов выявляются дефекты оказания медицинской помощи. Это могут быть дефекты действия (неверное выполнение какого-либо действия, в том числе повлекшие за собой нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды), а также дефекты бездействия (невыполнения какого-либо диагностического или лечебного действия).

Прямая причинно-следственная связь с медицинской точки зрения устанавливается только между дефектами оказания медицинской помощи из категории действия и наступления последствий (в том числе смерти) для пациента только в том случае, если действия медицинского персонала причинили пациенту какие-либо повреждения, т.е. имели место причинение вреда здоровью проведенной медицинской помощью (например, при повреждении органа в связи с нарушением техники операции).

Дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей с медицинской точки зрения являются не причиной, а условием неблагоприятного исхода.

В данном случае, допущенные дефекты при оказании медицинской стоматологической помощи Е.А. в клинике «Медсервис» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области, не позволили своевременно предотвратить развитие воспалительного осложнения в виде гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи. 17.01.2022 года операция по одномоментной установке имплантата с удалением зуба 37 была проведена, несмотря на наличие обострения хронического периодонтита 37 зуба в момент удаления, описанного в медицинской карте стоматологического больного (болезненность при перкуссии, патологическая подвижность зуба) и указанного в диагнозе. В процессе проведения операции удаления зуба 37 не проведены кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба.

Указанные дефекты способствовали возникновению развития гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи, приведшие в дальнейшем к развитию несовместимых с жизнью осложнений, послуживших причиной смерти, но в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не находятся.

Таким образом, между установленными дефектами оказания медицинской стоматологической помощи Е.А. в клинике «Медсервис» (ООО «Медсервис») г. Серпухова Московской области и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти Е.А. имеется опосредованная причинно-следственная связь (т. 3 л.д. 2-43);

        - протоколом осмотра документов от 12.01.2023, согласно которого осмотрены:

        - история болезни <номер> ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» от 19.03.2019 на имя Е.А., согласно которой Е.А. находился на лечении с 19.03.2019 по 05.04.2019 в 20 кардиологическом отделении, выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, достигнутая нормосистолия. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, достигнутая нормотензия, риск 4. Ожирение 2 степени. Хроническая ишемия мозга 2 степени, под наблюдение терапевта, кардиолога, хирурга поликлиники;

    - медицинская карта стационарного больного <номер> ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» от 15.07.2021 на имя Е.А., согласно которой Е.А. находился на лечении с 15.07.2021 по 30.07.2021 в кардиологическом отделении, выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ИБС: диффузный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, достигнутая нормосистолия. Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая нормотензия, риск 4. Ожирение 3 степени. Жировой гепатоз. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва н/З правой голени, под наблюдение терапевта поликлиники;

- медицинская карта стоматологического больного <номер> ООО «Медсервис-С» от 13.09.2011 на имя Е.А., согласно которой Е.А. обратился в клинику 05.12.2021 с жалобами на эстетический дефект при открывании рта и улыбке, умеренные боли при накусывании на 36 зуб, кровоточивость десен, сложность жевания и речи, умеренный шум при широком открывании рта. Страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Диагноз: частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 32, 31, 41, 42, 47; кариес в области краевого дефекта пломбы зубов 36, 37; хронический периодонтит 46, 48, 36, 37 зубов; хронический гингивит; дистопия 38 зуба; синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). На основании клинико-рентгенологических данных определен план лечения: удаление дефектных пломб; лечение кариеса и прохождение корневых каналов 37 зуба, при непроходимых корневых каналах – показано удаление; удаление зубов 36, 37(?), 38, 46, 48, в связи с наличием воспалительного процесса в области верхушке корня с одномоментной имплантацией; имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантатов; снятие над- и поддесневых отложений, медикаментозной терапии зубо-десневых карманов (ЗДК); после окончания протезирования – сплинт-терапия. Данный план обсужден с Е.А. и получено его согласие. 10.12.2021 осмотр врача стоматолога-хирурга, которым поставлен диагноз: обострение хронического периодонтита 36 зуба, произведена операция по удалению 36 зуба. 11.12.2021 на прием не явился, по телефону сообщил о хорошем самочувствии, повышения температуры тела не отмечает. 20.12.2021 осмотр врача стоматолога-хирурга. Жалобы на незначительные боли в области лунки удаленного 36 зуба. При обследовании установлено, что послеоперационная рана в стадии вторичного затяжения. Произведено снятие швов, направлен к стоматологу-ортопеду. 22.12.2021 осмотр стоматологом-ортопедом, которым при осмотре полости рта поставлен предварительный диагноз: частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 36, 32, 31, 41, 42, 47; кариес в области краевого дефекта пломбы зуба 37; хронический периодонтит 46, 48, 37 зубов; хронический гингивит; дистопия 38 зуба. Глубина костного кармана между зубами 46,45,44 более 5 мм, между зубами 34,35-более 5 мм. План лечения: удаление дефектных пломб; лечение кариеса и прохождение корневых каналов 37 зуба, при непроходимых корневых каналах – показано удаление; удаление зубов 37(?), 38, 46, 48, в связи с наличием воспалительного процесса в области верхушке корня с одномоментной имплантацией; имплантация в области 36,37          (одномоментно ?), 46,47; имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантатов; снятие над- и поддесневых отложений, медикаментозной терапии ЗДК; после окончания протезирования – сплинт-терапия. Данный план обсужден с Е.А. и получено его согласие. Направлен к стоматологу-терапевту на лечение 37 зуба по диагнозу хронический периодонтит. 27.12.2021 осмотр стоматологом-терапевтом поставлен диагноз: хронический периодонтит 37 зуба, проводилось лечение, но в связи с невозможностью консервативного лечения 37 зуба рекомендовано его удаление, полость зуба закрыта временной пломбой, направлен к стоматологу-хирургу. 10.01.2022 осмотр врача стоматолога-хирурга, которым поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 36, 32, 31, 41, 42, 47; кариес в области краевого дефекта пломбы зуба 37; хронический периодонтит 37, 46, 48 зубов; хронический гингивит; дистопия 38 зуба. План лечения: удаление 37 зуба с одномоментной имплантацией, удаление 38, 46, 48, имплантация в области 36,46,47; имплантационное протезирование после окончания периода интеграции имплантатов; снятие над- и поддесневых отложений, медикаментозной терапии ЗДК; после окончания протезирования – сплинт-терапия. Данный план обсужден с Е.А. и получено его согласие. Произведено сканирование полости рта для изготовления хирургического навигационного шаблона. 17.01.2022 врачом стоматологом-хирургом на основе жалоб пациента, анамнеза заболевания, осмотра и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: обострение хронического периодонтита 37 зуба, частичное отсутствие зубов 18, 17, 16, 15, 14, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 36, 32, 31, 41, 42, 47; кариес в области краевого дефекта пломбы зуба 37; хронический периодонтит 46, 48; хронический гингивит; дистопия 38 зуба. Проведена операция по удалению 37,38 зубов и имплантация в области 36,37 зубов. 18.01.2022 на прием не явился, по телефону сообщил о хорошем самочувствии. 21.01.2022 обратился на прием к врачу стоматологу-хирургу с жалобами на умеренные боли в области 36,37,38 зубов. При осмотре слизистая оболочка в области 36,37,38 зубов не гипиримирована, не отечна; швы состоятельны; послеоперационная рана в стадии вторичного затяжения. Рекомендовано продолжить выполнение комплексного плана лечения. 23.01.2022 осмотр врачом стоматологом-хирургом, отмечены жалобы на умеренные боли в области 36,37,38 зубов. При осмотре слизистая оболочка в области 36,37,38 зубов не гипиримирована, не отечна; швы состоятельны; послеоперационная рана в стадии вторичного затяжения. Произведено снятие швов. Рекомендовано продолжить выполнение комплексного плана лечения. 25.01.2022 осмотр врача стоматолога-хирурга, отмечены жалобы на боли в области нижней челюсти, точное указать место болезненности не может, боли умеренные, слабо пульсирующие, без иррадиации. При осмотре установлено: лицо практически симметрично; открывание рта 4 см, незначительно болезненное; в поднижнечелюстных областях справа и слева пальпируются увеличенные мягко-эластичные лимфатические узлы. В полости рта слизистая оболочка в области имплантов 36,37 незначительно отечна, гиперемирована. При пальпации по переходной складке определяется болезненность. Клиническая картина для послеоперационного течения нехарактерна. Произведено выкручивание формирователя десны в области 36 зуба, произведен разрез слизистой и надкостницы в проекции отека мягких тканей 36-37. Получен в незначительном количестве серозный экссудат. 26.01.2022 прием врача стоматолога-хирурга. Жалобы на интенсивные боли в области нижней челюсти и дна полости рта, более справа, точно указать место болезненности не может, боли выраженные, пульсирующие, без иррадиации, отмечает затруднение глотания, открывания рта. При осмотре установлено: выраженный отек и инфильтрация тканей поднижнечелюстных областей справа и слева, подбородочной области; кожа умеренно гиперемирована, в складку собирается с трудом; инфильтрат занимает все пространство дна рта, без четких границ, более справа; в области шеи справа и слева пальпируются увеличенные плотно-эластичные лимфатические узлы; открывание рта 2 см, болезненное; слизистая оболочка подъязычных областей приподнята, отечна более справа; отмечается отек мягких тканей в области 36,37 и 46,48; пальпация в этих областях болезненна. Поставлен диагноз «Флегмона дна рта, нагноившаяся послеоперационная гематома в области 36-38? Острый остеомиелит нижней челюсти от 46-48? Интоксикация». Е.А. направлен в экстренном порядке в Подольскую ЦРБ для лечения у челюстно-лицевого хирурга;

    - медицинская карта № Г923 стационарного больного ГБУЗ МО «ПОКБ» от 26.01.2022 на имя Е.А., согласно которой Е.А. обратился в ЧЛХ ГБУЗ МО ПОКБ, 26.01.2022 в 15 час. 00 мин. осмотрен дежурным врачом. Жалобы на боли в области передней поверхности шеи, усиливающиеся при глотании, гиперемию и отек в области болей, выраженную общую слабость, повышение температуры тела. Поставлен диагноз: Флегмона дна полости рта и передней поверхности шеи. Назначено экстренное хирургическое лечение; антибактериальная и противовоспалительная терапия. 26.01.2022 в 15 час. 30 мин. осмотрен челюстно-лицевым хирургом, жалобы на боль при глотании, боль и отек подподбородочной, подчелюстных областей справа и слева, передней поверхности шеи, общую слабость. Диагноз: Флегмона дна полости рта и шеи. План лечения: проведение клинико-лабораторного обследования, проведение КТ мягких тканей шеи и грудной клетки, проведение антибактериальной и дезинтоксикационной, антикоагулянтной терапии, экстренное хирургическое лечение в объеме: вскрытие и дренирование флегмоны дня полости рта и шеи под наркозом. 26.01.2022 в 16 час. 30 мин. осмотрен кардиологом установлен диагноз: гипертоническая болезнь 2-3 стадии, очень высокой степени риска. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляция предсердий. Заключение: КТ-картина флегмоны шеи и дна ротовой полости. Кардиомегалия. Кальцинаты в легких с двух сторон. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. 26.01.2022 в период с 22 час. 05 мин. по 23 час. 05 мин. проведена операция: вскрытие и дренирование флегмоны дна полости рта и шеи, после чего в 23 час. 20 мин. переведен в отделение реанимации, состояние тяжелое, медикаментозная седация. 27.01.2022 в 07 час. 30 мин. при осмотре врачами состояние тяжелое, медикаментозная седация, дыхание через трахеостомическую трубку на аппарате ИВЛ. С 27.01.2022 по 29.01.2022 состояние тяжелое без положительной выраженной динамики. 29.01.2022 в 10 час. 30 мин. произошла остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия, в 11 час. 10 мин. констатирована биологическая смерть Е.А. Направлен в патологоанатомическое отделение с диагнозом: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, шеи. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Эндогенная интоксикация. Состояние после трахеостомии от 26.01.2022. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2-3 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий.

    - протокол патологоанатомического вскрытия <номер> от 31.01.2022 трупа Е.А., из которого усматривается дата смерти Е.А. 29.01.2022 в 11 час. 10 мин. Патологоанатомический диагноз (окончательный): Основное заболевание: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи. Сочетанное заболевание: гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, ожирение, Осложнения основного заболевания: общее венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, цианотическая индурация селезенки, «мускатное» полнокровие печени, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отек и полнокровие легких. Согласно патологоанатомическому заключению первоначальная причина смерти: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи, гипертрофическая кардиомиопатия. Непосредственная причина смерти: застойная сердечная недостаточность и эндогенная интосикация.

    - гистологический архив трупа Е.А. (4 парафиновых блока, 4 стекла); СD диск Rg+КТ на имя Е.А. из ООО «Медсервис-С» (т. 3 л.д. 46-211).

        Анализируя собранные по уголовному делу данные, суд пришел к следующему выводу.

Потерпевшая Ж., свидетели К., С., Р., Е., Д., О., Т., У., Э., Ю., Я., Н., М., П., как на предварительном следствии, так и в судебном заседании дают последовательные, логически обоснованные, не противоречащие материалам дела показания, поэтому, не доверять им, оснований нет, как и показаниям допрошенных в судебном заседании экспертов А., Б., а также показаниям свидетеля К.М, оглашенным в судебном заседании в порядке ч.1 ст. 281 УПК РФ, поскольку они также логичны, последовательны, не противоречат показаниям потерпевшей, свидетелей, допрошенным в ходе судебного следствия, материалам уголовного дела, оснований для оговора указанными лицами подсудимого Константинова С.А. в ходе судебного следствия установлено не было.

Письменные документы, указанные выше, собраны в соответствии с требованиями УПК РФ, и принимаются как доказательства по делу, грубых нарушений Закона при их получении и предоставлении в дело, которые могли бы послужить безусловным основанием к признанию их недопустимыми, в соответствии со ст. 75 УПК РФ, судом не установлено.

Заключение экспертов составлено компетентными лицами, полно, грамотно, в соответствии с требованиями закона, учетом достижений науки. Выводы экспертов не противоречат материалам дела. Поэтому заключение экспертов принимается как доказательство по делу.

Сама экспертиза была проведена в рамках данного уголовного дела на основании вынесенного уполномоченным должностным лицом постановления.

Не доверять указанному заключению экспертов у суда оснований не имеется, поскольку оно составлено компетентными лицами, имеющими соответствующее образование, необходимые специальные познания и длительный опыт экспертной деятельности. Экспертам были разъяснены процессуальные права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК РФ, они были предупреждены об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ, им были предоставлены материалы уголовного дела и соответствующие медицинские документы, достаточные для дачи заключения, выводы экспертов не вызывают сомнений в их объективности и достоверности. Эксперты Б., А. в судебном заседании поддержали выводы, изложенные в заключении.

Вместе с тем, суд не принимает в качестве доказательств по делу заключение специалистов (рецензию) Некоммерческого партнерства «Саморегулируемая организация судебных экспертов»; рецензию специалиста В., а также показания, допрошенной в судебном заседании по ходатайству стороны защиты, в качестве специалиста В., поскольку они опровергаются заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы, принятым судом как доказательство по делу, и показаниями допрошенных в судебном заседании экспертов Б. и А. Кроме того, ознакомление специалистов Некоммерческого партнерства «Саморегулируемая организация судебных экспертов» со ст.17.9 Кодекса РФ об административных правонарушениях и ст.307 УК РФ, не свидетельствует о том, что они были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложные показания по ст.307 УК РФ уполномоченным должностным лицом, в соответствии с требованиями УПК РФ; также специалист В. не была предупреждена по ст.307 УК РФ. Из представленных стороной защиты заключения и рецензии следует, что исследование материалов уголовного дела и медицинских документов специалистами не проводилось. Также специалист привлекается для выполнения задач, указанных в ст.58 УПК РФ, среди которых отсутствуют действия, связанные с рецензированием экспертов, оценки выводов экспертов и порядка проведения экспертизы, что также свидетельствует о недопустимости принятия рецензии и показаний специалиста В., данных ею по выданной рецензии, в качестве доказательств.

Протоколы допросов потерпевшей и свидетелей оформлены в соответствии с положениями ст.ст. 189, 190 УПК РФ, каких-либо нарушений при даче показаний ими судом не установлено, в связи с чем протоколы допросов являются доказательствами по делу.

Совокупность собранных и исследованных в ходе судебного следствия доказательств, позволяет считать доказанной полностью вину подсудимого Константинова С.А. в совершении вышеуказанного преступления.

Действия подсудимого Константинова С.А. суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку он совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, так как в судебном заседании установлено, что Константинов С.А., имея высшее медицинское образование, специальность «стоматология хирургическая», и являясь врачом-стоматологом-хирургом, осуществляющим свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи на основании своей должностной инструкции, установил, что у Е.А. имеется хронический генерализованный пародонтит 46, 45, 44, 34, 35 зубов тяжелой степени, лечение которого не производилось, но всегда необходимо до проведения имплантации, в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит, утвержденными решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России от 30 сентября 2014 года. Кроме того, у Е.А. имелось диагностированное хроническое заболевание «Ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. Фибриляция предсердий, гипертоническая болезнь 3 стадии, ожирение 3 степени, варикозное расширение вен правой нижней конечности, трофическая язва нижней трети правой голени». Таким образом, у Е.А. имелось общесоматическое заболевание, которое требовало дополнительного исследования при решении вопроса о возможности операции имплантации.

Несмотря на это, Константинов С.А. назначил Е.А. операцию по удалению 37, 38 зубов, с проведением одномоментной имплантацией в области 36, 37 зубов, и, зная о том, что при проведении лечения Е.А. у последнего выявлен хронический пародонтит и, несмотря на необходимость проведения Е.А. лечения указанного заболевания зубов, а именно хронического гингивита, хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, без обследования смежных специалистов (терапевта, кардиолога) провел Е.А. операцию по удалению 37, 38 зубов, с проведением одномоментной имплантации в области 36, 37 зубов, осознавая, что в случае проведения им указанной операции без необходимого лечения, а именно удаления зараженного зуба и полного затяжения лунки зуба, у Е.А. могут возникнуть осложнения, но рассчитывая, что этого не произойдет, действуя по небрежности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий - смерти Е.А., в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен и мог предвидеть эти последствия. Кроме того, 17.01.2022 в процессе проведения операции удаления 37 зуба Е.А., Константиновым С.А. не проведены: кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба. Впоследствии Е.А. направлен в ГБУЗ МО «Подольская областная клиническая больница», где он проходил лечение и 29.01.2022 наступила смерть Е.А. в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи. При оказании медицинской стоматологической помощи Е.А. в клинике ООО «Медсервис-С» выявлены дефекты. Между установленными дефектами оказания медицинской стоматологической помощи, допущенными Константиновым С.А. и наступившими последствиями – смертью Е.А. имеется опосредованная причинно-следственная связь.

Квалифицирующий признак - вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей нашел свое подтверждение в ходе судебного следствия, поскольку в судебном заседании установлено, что Константинов С.А., имея высшее медицинское образование, специальность «стоматология хирургическая», и являясь врачом-стоматологом-хирургом, осуществляющим свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи на основании своей должностной инструкции, в нарушение Конституции РФ, Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», установил у Е.А. заболевание, лечение которого не производилось, но всегда необходимо до проведения имплантации, в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит, утвержденными решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 гола с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России от 30 сентября 2014 года, у которого также имелось общесоматическое заболевание, которое требовало дополнительного исследования при решении вопроса о возможности операции имплантации, и, не смотря на это провел Е.А. операцию по удалению 37,38 зубов с проведением одномоментной имплантацией в области 36,37 зубов, при этом в процессе проведения операции удаления 37 зуба Константиновым С.А. не проведены: кюретаж лунки, промывание раствором антисептика, не проведена противовоспалительная терапия с целью устранения очагов периапикальной инфекции и полного устранения патологически измененных тканей в лунке удаленного зуба. Между установленными дефектами оказания медицинской стоматологической помощи, допущенными Константиновым С.А. и наступившими последствиями – смертью Е.А. имеется опосредованная причинно-следственная связь.

Доводы стороны защиты о том, что не имеется причинно-следственной связи между действиями Константинова С.А. и смертью Е.А. суд признает несостоятельными, поскольку они опровергаются совокупностью исследованных в ходе судебного следствия доказательств, и в частности заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы, а также показаниями допрошенных в судебном заседании экспертов Б. и А., согласно которых непосредственной причиной смерти Е.А. явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и шеи, при этом гнилостно-некротическая флегмона - смертельно-опасное заболевание; источник воспаления был один в области 37 зуба, удаление которого и одномоментную имплантацию проводил Константинов С.А., флегмона привела в свою очередь к эндогенной интоксикации, на фоне которой развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Очагом флегмоны явилась инфекция, а эндогенная интоксикация возникла по причине развития самой флегмоны. Сомнений в том, что причиной смерти явились осложнения, вызванные флегмоной полости рта и шеи, не имеется, при этом отечность началась с левой стороны, после проведения операции.

Ссылку стороны защиты об отсутствии противопоказаний к удалению зуба и одномоментной имплантации при наличии у Е.А. хронического периодонтита, хронического гингивита, а также установленных костных карманов между зубами 46,45,44 и между зубами 34,35 более 5 мм, что соответствует, согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, хроническому генерализованному пародонтиту тяжелой степени, суд также признает несостоятельной, поскольку она опровергается Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утверждеными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014, в которых отражены противопоказания, исключающие дентальную имплантацию, среди которых, в том числе, недостаточная склонность к гигиене полости рта, недостаточное наличие костной ткани, острые заболевания.

К доводам стороны защиты об отсутствии у Константинова С.А. сведений о сопутствующих заболеваниях, наличие которых явилось бы основанием к направлению Е.А. к смежным специалистам, суд относится критически, поскольку о наличии гипертонической болезни Е.А. указывал при обращении в клинику, данное заболевание отражено в его медицинской карте, и, принимая во внимание возраст Е.А., показания допрошенных в судебном заседании экспертов Б. и А., суд полагает, что у Константинова С.А. имелись основания для направления Е.А. перед проведением ему операции к смежным специалистам: терапевту, кардиологу.

На основании изложенного оснований для вынесения в отношении Константинова С.А. оправдательного приговора по доводам стороны защиты не имеется.

При назначении вида и размера наказания подсудимому Константинову С.А., суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, данные о личности подсудимого, совокупность смягчающих наказание обстоятельств, имеющихся в распоряжении суда на момент постановления приговора, отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимого и на условия жизни его семьи.

Подсудимый Константинов С.А. ранее не судим, совершил преступление, относящееся к категории небольшой тяжести, на учетах в психоневрологическом и наркологическом диспансерах не состоит; к административной ответственности не привлекался; по месту регистрации и месту жительства жалоб на его поведение не поступало; по месту работы характеризуется положительно.

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимого Константинова С.А., в соответствии со ст.61 УК РФ, суд считает состояние здоровья подсудимого и его близких родственников, наличие у них хронических заболеваний; наличие на иждивении женщины, с которой ведет общее хозяйство; пенсионный возраст родителей.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого Константинова С.А., в соответствии со ст.63 УК РФ, судом не установлено.

        С учетом степени общественной опасности совершенного преступления, конкретных обстоятельств его совершения, данных о личности подсудимого, наличия смягчающих и отсутствия отягчающих наказание подсудимого обстоятельств, принимая во внимание цели наказания, суд считает возможным исправление подсудимого Константинова С.А. с назначением наказания в виде ограничения свободы, полагая, что данное наказание будет отвечать интересам общества и социальной справедливости, а также соответствовать целям наказания.

    В силу ч. 3 ст. 47 УК РФ, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного вида наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ в качестве наказания за соответствующее преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Принимая во внимание конкретные обстоятельства совершенного Константиновым С.А. преступления, данные о его личности, поведение после совершенного преступления, а также наступившие последствия, суд считает необходимым назначить подсудимому дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, считая невозможным сохранение за подсудимым данного права.

Судом не установлено исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами совершения подсудимым преступления, поведением подсудимого во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного преступления, в связи с чем, не имеется оснований для назначения наказания подсудимому в соответствии со ст. 64 УК РФ, то есть, ниже низшего предела. Указанные выше смягчающие наказание обстоятельства как отдельно, так и в их совокупности, не являются исключительными.

Кроме того, оснований для применения ч. 6 ст. 15 УК РФ в части изменения категории преступления на менее тяжкую, также не имеется, учитывая, что данное преступление относится к категории небольшой тяжести.

Обсудив исковые требования потерпевшей Ж. к ООО «Медсервис-С» и Константинову С.А. о возмещении материального ущерба, заявленные в рамках данного уголовного дела, суд приходит к выводу о необходимости прекращения производства по гражданскому иску, поскольку потерпевшая Ж. в ходе рассмотрения дела от заявленных ею исковых требований в данной части отказалась.

Суд вошел в обсуждение заявленного потерпевшей Ж. по делу гражданского иска о взыскании компенсации морального вреда, который просит взыскать с гражданского ответчика ООО «Медсервис-С» и подсудимого Константинова С.А. в равных долях, и приходит к следующему.

В силу п.1 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размера компенсации морального вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред.

Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, при этом работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Судом установлено, что в результате смерти Е.А., наступившей вследствие ненадлежащего исполнения Константиновым С.А. своих профессиональных обязанностей потерпевшей Ж. были причинены нравственные и физические страдания, связанные с утратой близкого человека, в связи с чем требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению, однако, сумму причиненного морального вреда, определенную потерпевшей, суд находит завышенной, и, учитывая фактические обстоятельства, при которых потерпевшей причинен моральный вред, а также требования разумности и справедливости, полагает необходимым определить данную сумму в размере 1 000.000 рублей.

Поскольку вред причинен при исполнении Константиновым С.А. своих профессиональных обязанностей, суд возлагает ответственность за возмещение вреда на ООО «Медсервис-С», при этом полагает, что требования потерпевшей Ж. о взыскании компенсации морального вреда с подсудимого Константинова С.А. удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. ст. 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Константинова Сергея Александровича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 1 (один) год 6 (шесть) месяцев, с применением ч.3 ст. 47 УК РФ с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 1 (один) год.

В соответствии со ст. 53 УК РФ установить осужденному Константинову Сергею Александровичу следующие ограничения: не выезжать за пределы территории городского округа Серпухов Московской области; не изменять постоянного места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осужденного Константинова Сергея Александровича обязанность: один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в день, определенный указанным органом.

Меру пресечения осужденному Константинову Сергею Александровичу до вступления приговора в законную силу оставить без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Гражданский иск потерпевшей Ж. к ООО «Медсервис-С» и Константинову Сергею Александровичу о компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать в пользу Ж. с ООО «Медсервис-С» (ИНН 5043036480, ОГРН 1085043004166) в счет компенсации морального вреда 1 000 000 (один миллион) рублей.

В удовлетворении гражданского иска Ж. о взыскании с Константинова Сергея Александровича компенсации морального вреда, отказать.

Производство по гражданскому иску Ж. к ООО «Медсервис-С» и Константинову Сергею Александровичу о возмещении материального ущерба - прекратить.

    Вещественные доказательства по уголовному делу:

    - историю болезни <номер> и медицинскую карту стационарного больного <номер> ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» на имя Е.А. – вернуть по принадлежности в ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь»;

    - медицинскую карту стоматологического больного <номер> ООО «Медсервис-С» на имя Е.А. – вернуть по принадлежности в ООО «Медсервис-С»;

    - медицинскую карту № Г923 стационарного больного ГБУЗ МО «ПОКБ» на имя Е.А.; гистологический архив трупа Е.А. – вернуть по принадлежности в ГБУЗ МО «ПОКБ»;

- протокол патологоанатомического вскрытия <номер> от 31.01.2022 трупа Е.А., CD диск Rg + КТ на имя Е.А. из ООО «Медсервис-С» - оставить на хранении в материалах уголовного дела;

- счет на оплату <номер> от 05.12.2021 ООО «Медсервис-С», фрагмент листа с рукописными записями с назначенными лекарственными препаратами Е.А. – оставить у потерпевшей Ж.;

- акты выполненных работ <номер> от 05.12.2021, <номер> от 10.12.2021, <номер> от 17.01.2022; счета на оплату <номер> от 10.12.2021, <номер> от 17.01.2022; чеки на оплату от 05.12.2021, от 10.12.2021, от 12.01.2022, от 17.01.2022 ООО «Медсервис-С» - передать потерпевшей Ж.

     Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Московский областной суд через Серпуховский городской суд Московской области в течение 15 суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный в течение 15 суток вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также вправе в тот же срок обратиться с аналогичным ходатайством в случае принесения апелляционного представления и (или) апелляционной жалобы, затрагивающих его интересы, а также поручать осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

        Председательствующий судья:                              Н.В. Зыбина