Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-1/2022 (1-148/2021;) от 17.03.2021

УИД 21RS0024-01-2021-001159-46    

№ 1-1/2022

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

2 февраля 2022 года г. Чебоксары

Калининский районный суд г. Чебоксары Чувашской Республики под председательством судьи Сидорова В.Г.,

при секретаре судебного заседания Романовой И.П.,

с участием: государственного обвинителя - старшего помощника прокурора Калининского района г. Чебоксары Грудцыной Н.В.,

подсудимого (гражданского ответчика) Васильева А.Н.,

защитника - адвоката Ильина С.В.,

а также потерпевшего (гражданского истца) Потерпевший №1, его представителя - адвоката Маврина В.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке уголовное дело в отношении

Васильева Алексея Николаевича, родившегося ДД.ММ.ГГГГ, уроженца <адрес>, владеющего русским языком, проживающего по месту регистрации по адресу: <адрес>, работающего врачом <адрес>, женатого, имеющего высшее образование, невоеннообязанного, гражданина Российской Федерации, несудимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ),

у с т а н о в и л:

Васильев А.Н. причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.
    Васильев А.Н., будучи согласно приказу главного врача <адрес>) № и трудовым договором от №, заключенным между ним и <данные изъяты> расположенного по адресу: <адрес>, имея на основании приказа <данные изъяты>-лс высшую квалификационную категорию, а также сертификат о допуске к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Хирургия», подтвержденный экзаменационной квалификационной комиссией при <данные изъяты>, действительный до 9 ноября 2020 года, являясь лицом, профессионально исполняющим обязанности врача, который с учетом высшего медицинского образования, профессионального стажа, практического опыта, в силу занимаемой должности, должен знать и исполнять квалификационные характеристики врача-хирурга, а именно общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению, топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей), взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции, причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления, общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного, принципы подготовки больных к операции и ведение послеоперационного периода, предусмотренные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»; а также алгоритм проведения плевральной пункции, установленный в руководстве для врачей всех специальностей: Интенсивная терапия: национальное руководство. Под редакцией ФИО17, ФИО18 - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013, согласно которому при подготовке к процедуре место для пункции определяется обычно в 7-8 межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии, выполнение процедуры осуществляется путем вкола пункционной иглой с ориентированием на верхний край ребра с целью не повреждения расположенных у нижнего края сосудов и нервов; обязанный в силу: ч. 1 ст. 71, ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; квалификационных характеристик врача - хирурга, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 года № 541н выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; своей должностной инструкции врача - хирурга, проводить амбулаторный прием пациентов в соответствии с графиком, утвержденным администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных пациентов, оказывать консультативную, диагностическую и лечебную помощь больным с заболеваниями по профилю «хирургия», проводить диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных с заболеваниями по профилю «хирургия», проводить мероприятия по первичной профилактике развития заболеваний по профилю «хирургия», а также вторичной профилактике осложнений прогрессирующего течения указанных заболеваний, решать организационные вопросы оказания медицинской помощи по профилю «хирургия», направлять больных с заболеваниями по профилю «хирургия» для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации, внедрять в практику новые методы профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю «хирургия», консультировать пациентов по направлениям других специалистов учреждения, в соответствии с показаниями, осуществлять своевременную госпитализацию пациентов, грамотно вести электронные медицинские карты амбулаторных пациентов, и выписывать рецепты, внедрять в практику новые методы профилактики, диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями, а также имея право назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия исходя из состояния пациента; своего трудового договора оказывать квалифицированную лечебно-профилактическую и консультативную помощь, медицинское наблюдение за больными после оперативного вмешательства и инструментальных методов исследования, вести качественно медицинскую документацию, назначать лечение пациентам центра, обеспечивать преемственность в обследовании и лечении больных между врачами общей практики, центром амбулаторной хирургии и хирургическими стационарами города; в соответствии с ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, по неосторожности причинил смерть пациенту ФИО19

21 мая 2020 года днем, Васильев А.Н., находясь на рабочем месте в кабинете <адрес>, выполняя профессиональные обязанности, в ходе оказания медицинской помощи пациенту ФИО19, обратившемуся в медицинское учреждение с жалобами на отдышку при ходьбе, тяжесть и отеки в голенях, затрудненное дыхание, периодическое головокружение, общую слабость, то есть при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности и наличии свободной жидкости в плевральных полостях по данным результатов ультразвукового исследования, принял решение о проведении под местной анестезией пункцию плевральных полостей. Далее Васильев А.Н., находясь в манипуляционном кабинете №, обладая специальными познаниями в области хирургии и длительным стажем работы, грубо нарушив нормы действующего законодательства, а именно: ст. 41 Конституции Российской Федерации; ст.ст. 4, 5, 10, 19, 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в виде причинения смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности врача-хирурга, при отсутствии технических сложностей при проведении плевральной пункции справа, аномалий развития и мальформации хода и локализации межреберной артерии 7-ого межреберного промежутка справа, а также заболеваний соединительной ткани, исключающих самопроизвольный разрыв межреберной артерии, в нарушение техники выполнения плевральной пункции, предусмотренной алгоритмом проведения плевральной пункции в руководстве для врачей всех специальностей, используя набор для плеврального дренирования, под местной анестезией с целью эвакуации жидкости из плевральных полостей, зная о том, что в плевральной полости человека находятся жизненно важные органы и сосуды, повреждение которых может повлечь за собой наступление смерти, а именно расположение межреберной артерии по нижнему краю ребра, не определив правильно точку прокола, провел находящемуся в положении сидя пациенту ФИО19 медицинскую манипуляцию - <данные изъяты>, ФИО19, несмотря на оказанную медицинскую помощь, скончался около 02 часов ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>

Подсудимый Васильев А.Н. в ходе судебного разбирательства вину в предъявленном обвинении не признал, показав, что с 2010 года работает врачом <адрес>. Имеет стаж работы около 40 лет, а также сертификат хирурга высшей квалификационной категории, подтвержденный в апреле 2019 года. 21 мая 2020 года к нему на прием пришли ФИО19 со своим сыном. 20 мая пациенту было выполнено УЗИ брюшной и плевральной полости, после чего он обратился к терапевту, который, ознакомившись с результатами исследований, заметил наличие большого количества жидкости в плевральных полостях: справа до 10 см., слева до 4 см. До этого, 3 марта, ФИО49 сделал флюорографию и жидкости в плевральных полостях не было, что говорит о том, что она накопилась в мае. Из анамнеза, истории заболеваний пациента, известно, что пациент был болен с 2009 года, именно тогда был выявлен сахарный диабет. С указанного времени у пациента начали выявляться различные осложнения, <данные изъяты>. У ФИО50 был период, когда он не принимал инсулин, что привело к нарушению <данные изъяты>. В 2017 <данные изъяты>. В тот период у него были <данные изъяты> В 2020 году у него появилось <данные изъяты>. При сдаче анализа на <данные изъяты>. 23 марта кардиолог назначил ему препарат «<данные изъяты>», который принимается в случае нарушения ритма сердца при хаотичном сокращении верхней камеры предсердия. При нарушении сердечного ритма есть угроза образования тромбов, которые могут закрыть любой сосуд организма. Данный препарат можно принимать с ограничением, когда выведение «Креатинина» достигает определенной цифры. 25 марта показатель выведения «Креатинина» был ниже 15, то есть имелось противопоказание приема «<данные изъяты>». При цифрах от 29 до 15 выведения «Креатинина», имелся высокий риск возникновения кровотечения. ФИО19 жаловался на ухудшение состояния, на отдышку при ходьбе, затрудненное дыхание, тяжесть и отеки в голенях, периодически отмечал головокружение, слабость, а также сообщил, что его направили для выполнения плевральной пункции. Перед проведением плевральной пункции был проведен первоначальный осмотр, ФИО19 был бледным, на ногах были отеки, имелась отдышка. Чаще всего жидкость образуется из-за <данные изъяты>, в этом случае у больного бывают <данные изъяты>. <данные изъяты>. Соответственно была бледность кожного покрова. <данные изъяты>. У пациента были <данные изъяты>. Простукав, грудную клетку пациента сзади, было определено, что с правой стороны жидкости больше, чем с левой. Ниже лопаток дыхание не прослушивалось, что свидетельствовало о наличии у пациента двустороннего гидроторакса, обусловленного патологией сердца. Вторичное влияние на это оказали также болезнь почек, печени. От ФИО19 было получено согласие на осмотр и выполнение манипуляций, связанных с внедрением и проколами. Он сел на стул в стандартном положении для проведения плевральной пункции. При проведении процедуры также участвовала медсестра Свидетель №2 Согласно общепринятой методики он посчитал ребра. Наиболее удобным ориентиром для этого является нижний угол лопатки, который оканчивается на 7 ребре. Ориентир от 7 ребра на одно межреберье - это 8 межреберье. От 12 ребра сзади пересчитал межреберья и в 8 межреберье, при подсчете межреберья совпали, по задней подмышечной линии, которая проходит по краю подмышечной ямки, по краю широчайшей мышцы спины провел обезболивание, ввел 5 мл. «<данные изъяты>». Слева в 8 межреберье по задней подмышечной линии также ввел 5 мл. «<данные изъяты>». Пункция проводилась с обоих сторон симметрично. Также обезболили по верхнему краю 9 ребра с обеих сторон. После этого, в точке местной анестезии иглой для плевральной пункции была сделана плевральная пункция справа, в последующем и с лева симметрично в 8 межреберье по задней подмышечной линии, строго по верхнему краю 9 ребра, перпендикулярно плоскости грудной стенки, не меняя направления иглы. После прохождения всех слоев грудной стенки и проколе пристеночной плевры, внедрился в плевральную полость примерно на один полтора сантиметра. Сразу же потекла светлая жидкость соломенно-желтого цвета. До этого к игле была подключена система для сбора жидкости и трехходовой краник. Повернув краник в направлении пакета для сбора жидкости, вся жидкость стала поступать в пакет. Во время проведения пункции он контролировал положение и направление иглы, придерживая её руками, во избежание травмы легочной ткани. Справа было получено 1 л. 300 мл. жидкости, слева - 300 мл. Признаков окрашивания жидкости в красный цвет не было. После того как жидкость была извлечена, он извлек иглу. В ходе плевральной пункции положение иглы корректировалось, чтобы она не проникала глубоко. Стандартов проведения плевральной пункции не имеется, есть методика проведения плевральной пункции, а именно плевральная пункция выполняется по верхнему краю нижележащего ребра после обезболивания с использованием специальной иглы диаметром 2 мм. Плевральная пункция была совершена перпендикулярно к поверхности грудной клетки под углом 90 градусов, игла шла прямо по верхнему краю девятого ребра. После процедуры пациент сообщил, что чувствует себя нормально и ему наложены 2 наклейки: справа в 8 межреберии по задней подмышечной линии и также симметрично слева в 8 межреберии по задней подмышечной линии. Далее ФИО19 был направлен в соседний кабинет, где он около 15 минут полежал на кушетке. После того как ФИО19 сообщил, что чувствует себя хорошо, он вместе с сыном ушел домой. Перед уходом он объяснил пациенту, чтобы тот, как можно раньше посетил кардиолога. В последующем ему стало известно, что терапевт выписал ФИО19 направление на прием только на 25 мая. 23 мая пациент стал ощущать боли в грудной клетке и у него появился сухой кашель, что объясняется рефлекторным влиянием сердца, из-за того, что сердце плохо перекачивает кровь, оно рефлекторно влияет на бронхи, а возбуждение бронхов вызывает кашель. Также к пациенту приезжала скорая помощь, но из-за того, что ему нужно было в кардиодиспансер, он от госпитализации отказался. В дальнейшем, 24 и 25 мая, у пациента появились боли в правом боку, врачи скорой помощи решили, что у больного почечная колика и повезли в <данные изъяты>». Там взяли анализы, вызвали уролога. Поле того, как анализы были готовы, терапевт осмотрел пациента, было проведено дополнительное УЗИ плевральных полостей, рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография, где был выявлен субтотальный гидроторакс справа. Также было указано то, что геморологический компонент находится под вопросом, что означало в жидкость, образовавшеюся в плевральной полости, проникла небольшая часть крови. В результате получился транседант с примесью небольшого количества крови. Были выявлены какие-то изменения в легких, что было расценено как явление вирусной пневмонии с наличием жидкости в плевральной полости, поэтому его отправили в <данные изъяты>, где в последующем он скончался 28 мая 2020 года. При вскрытии трупа судмедэксперт нашел точечную ранку с корочкой в 8 межреберье слева по задней подмышечной линии. Справа такую же точку он найти не смог, так как хирург после выполнения торакотомии сделал разрез и вставил туда дренажную трубку. Дренажная трубка ставится для оттока жидкости, которая после торакотомии может собраться. Трубка по правилам стоит в течение нескольких дней. В результате справа судмедэкспертом место пункции выявлено не было. Также не было выявлено место пункции в 7 межреберье по средней подмышечной линии. Определить место пункции сложно, так как небольшая ранка или корочка на коже может быть вызвана по различным причинам. Пункция оставляет след от иглы, должен иметься след от раневого канала, входное и выходное отверстие или то, что осталось от выходного отверстия. В плевральную полость пациента поступило небольшое количество крови примерно с 23 по 24 мая, но не после 24 мая, в этих числах пациент в последний раз принял препарат «Ксарелто», так как 25 мая анализ гемоглобина составлял 54. Через 29 часов, 26 мая анализ крови так же составлял 54. Это означает о том, что продолжающегося кровотечения не было, то есть не было ранения межреберной артерии. При ранении межреберной артерии гемоглобин снижается непрерывно и кровотечение идет непрерывно, поскольку артерия не тромбируется, не спадается, что подтверждают различные академики, профессора и судмедэксперты. Причиной смерти ФИО19 стало прогрессирование тяжелых заболеваний и отсутствие их лечения. Явку с повинной он написал в связи с тем, что растерялся после того, как следователь ему сказал, что погиб пациент, а его вина в этом доказана. Затем оценив материалы дела, он понял, что в смерти не виноват. По его мнению, выводы комиссионной экспертизы <адрес>, в части гистологического подтверждения повреждения 7 межреберной артерии, основаны бездоказательно на искаженном заключении документов экспертиз № <данные изъяты> и искаженном заключении гистологии 6 межреберной артерии, выданного за 7 межреберную артерию, а также на основании отсутствия объекта исследования - 7 межреберной артерии. В силу изложенного, указанные экспертизы просит исключить из числа доказательств.

Несмотря на непризнание вины подсудимым, его виновность подтверждается совокупностью исследованных судом доказательств, представленных стороной обвинения.

Потерпевший Потерпевший №1 в суде показал, что 20 мая 2020 года его отец - ФИО19 сделал ультразвуковое исследование в <данные изъяты> для перехода с третьей группы инвалидности на вторую. 21 мая участковый терапевт Свидетель №3, увидев результаты ультразвукового исследования, сообщила, что в плевральной полости отца обнаружено большое скопление жидкости, в связи с чем необходимо обратиться к врачу-хирургу. В поликлинике <данные изъяты>, их направили в кабинет № к врачу-хирургу Васильеву А.Н., пока последний оформлял новую медицинскую карту, отца отвели в кабинет №, где Васильев А.Н. начал проводить плевральную пункцию. Через некоторое время медсестра вышла из кабинета с прозрачным пакетом с находящейся в нем жидкостью желтоватого цвета, объемом около 1300 мл, которую откачали из организма отца. После процедуры последний сразу пожаловался на слабость, но Васильев А.Н. сказал, что это обычные последствия после процедуры. Во время оформления документов врач-хирург сообщил, что у его отца имеются проблемы с сердцем и посоветовал обратиться к кардиологу, либо взять направление у участкового терапевта для кардиологического диспансера. При этом он не предупреждал о серьезных последствиях и не сообщил о том, что в случае болей в местах проведения плевральных пункций нужно обратиться к врачу. Затем они поехали к участковому терапевту Свидетель №3, но не успели на прием, в связи с окончанием рабочего дня. 22 мая терапевт выписала направление на 25 мая в кардиологический диспансер. После проведения плевральной пункции ФИО19 жаловался на слабость, тяжесть и боль в правом боку, а также говорил, что не может лежать и спать на правом боку. 25 мая около 07 часов они собрались ехать в кардиологический диспансер, выйдя на улицу отец сказал, что плохо себя чувствует и у него нет сил идти. Они вызвали скорую медицинскую помощь, которая отвезла его в <данные изъяты> В больнице отец сдал анализы и прошел осмотры у врачей, которые сообщили о подозрении на пневмонию и необходимости госпитализации в <данные изъяты>. 26 мая по телефону он пытался поговорить с отцом, но речь того была невнятной, поэтому разговора не получилось. 27 мая его мать Свидетель №1 звонила в больницу, где ей сообщили о переводе отца в реанимационное отделение. 28 мая 2020 года отец умер от ранения межреберной артерии справа. После плевральной пункции отец, находясь дома на то, что где-то упал, не жаловался

    Аналогичные показания в судебном заседании дала свидетель Свидетель №1, дополнив о том, что у мужа ФИО19 в связи с наличием сахарного диабета была 3 группа инвалидности.

Свидетель Свидетель №2 в ходе судебного следствия показала, что в <данные изъяты> работает <данные изъяты>. 21 мая 2020 года на прием к врачу - хирургу Васильеву А.Н. со своим сыном Потерпевший №1 пришел пациент ФИО19, который ранее к ним обращался по поводу глубоких ран на пальцах, появившихся вследствие сахарного диабета. Согласно заключению ультразвукового исследования, у ФИО19 в плевральных полостях с обеих сторон в большом количестве была обнаружена жидкость. Последний жаловался на отдышку при ходьбе, тяжесть в ногах, затрудненное дыхание и слабость. Васильев А.Н. проведя осмотр, принял решение сделать пункцию плевральных полостей под местной анестезией с использованием <данные изъяты>. Перед проведением ФИО19 манипуляции «Плевральная пункция» Васильев А.Н. шприцом ввел местную анестезию, после чего провел саму процедуру. В это время ФИО19 сидел на стуле перед столом с расположением рук на столе. Пункцией у Волкова Г.В. было выкачено более 1000 мл жидкости справа и около 300 мл слева. По окончании процедуры на места проколов она наложила стерильные повязки, закрепив их лейкопластырем. Далее полежав несколько минут ФИО19 с сыном ушли домой. Во время и после процедуры ФИО19 чувствовал себя хорошо. В связи с наличием у последнего оттеков на ногах, Васильев А.Н. порекомендовал ему обратиться к кардиологу.

    Из показаний свидетеля Свидетель №4, данных в судебном заседании явствует, что в <данные изъяты> она работает <данные изъяты>. 25 мая 2020 года в 08 часов 45 минут в медицинское учреждение бригадой скорой медицинской помощи был доставлен пациент ФИО19 с диагнозом <данные изъяты> После осмотра врачом-урологом ФИО20 была исключена острая урологическая патология и назначена консультация врачом-терапевтом. В ходе осмотра пациент жаловался на выраженную общую слабость, отеки нижних конечностей, сиплость голоса, озноб и ухудшение состояние здоровья в течении двух дней. У него было состояние средней тяжести, частота дыхания была учащенная (22 вдоха в минуту, средние показатели 18-19 в минуту). Дыхание было жестким, ослабленным в нижних отделах справа, что характерно при заболеваниях легких: пневмонии, воспалении легких, бронхите, при респираторных заболеваниях. В ходе проведения рентгенограммы органов грудной клетки выявлено гомогенное затемнение справа в правой плевральной полости, которое указывало на то, что там имелась жидкость, и не исключалось наличие крови. Далее ФИО19 был направлен на компьютерную томографию, где были выявлены признаки субтотального правостороннего гидроторакса с наличием гиперденсного содержимого, геморрагический компонент был под вопросом. Также у данного пациента был сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек. Гидроторакс мог быть связан с ишемической болезнью сердца. В соответствии с приказом МЗ ЧР от <данные изъяты>» ФИО19 направлен на стационарное лечение в <данные изъяты>

Свидетель Свидетель №14 в суде показала, что <данные изъяты> работает <данные изъяты>. 27 мая 2020 года в 00 часов она была вызвана в операционную для проведения общей анестезии (наркоза) пациенту ФИО19 в ходе экстренной операции. Состояние ФИО19 было тяжелым, сознание - глубокое оглушение, не разговаривал. Ею был проведен комбинированный эндотрахеальный наркоз: введены раствор <данные изъяты> наркотические обезболивающие вещества, миорелаксанты, проводилась искусственная вентиляция легких аппаратом «<данные изъяты>». Были перелиты компоненты крови, так как у последнего был низкий гемоглобин. После осмотра врачи-хирурги ФИО51 Свидетель №12 провели операцию - торакотомия справа, прошивание межреберной артерии, дренирование плевральной полости. Операция и наркоз прошли без осложнений. После операции ФИО19 в состоянии медикаментозного сна был переведен в палату реанимационного отделения, где проводилось его дальнейшее лечение. Низкий гемоглобин ФИО19 был связан с кровотечением, что подтверждается дневниковыми записям врача-хирурга Свидетель №12 от 26 мая в 23 часа 30 минут в медицинской карте.

Свидетель Свидетель №3 в ходе судебного следствия показала, что в <данные изъяты>, с октября 2019 года по 10 март 2021 года она работала участковым врачом. В 2020 года к ней неоднократно обращался пациент ФИО19 с 3 группой инвалидности по основному заболеванию <данные изъяты>». ФИО19 хотел перейти на 2 группу инвалидности, поэтому она направила его на проведение ультразвукового исследования почек и брюшной полости. По результатам исследования, которые ей представлены 21 мая 2020 года, было видно, что у него имеется выпад (жидкость) в плевральной полости, она порекомендовала ему обратиться к врачу-<данные изъяты>. На момент осмотра состояние его здоровья было средней степени тяжести, медицинских показаний для госпитализации в стационар не было. 22 мая в ходе осмотра ФИО19 увидела в области 7 и 8 межреберья с обоих сторон наложение асептических повязок. ФИО19 сообщил, что 21 мая врачом-хирургом поликлиники ему была произведена пункция плевральных полостей. Асептические повязки размером не более 4 см она не отклеивала. Дыхание ФИО19 в легких с левой стороны было везикулярное, то есть в норме, справа ослаблено, но хрипы отсутствовали. Последний жаловался на одышку в спокойном состоянии, затрудненное дыхание и головокружение, боли в области проведения пункции. После данного осмотра она выписала ему направление к кардиологу.

Из показаний свидетеля Свидетель №6, данных в суде, явствует, что в <данные изъяты> работает <данные изъяты>. 25 мая 2020 года по направлению врача приемного покоя в экстренном порядке к ней для проведения компьютерной томографии обратился ФИО19 В ходе проведения исследования пациент не мог задерживать дыхание, поэтому в протоколе указаны сведения о дыхательных артефактах, то есть дыхание ФИО19 искажало изображение и затрудняло диагностику. Согласно протоколу исследования легочные визуализируемые поля были с неравномерно сниженной пневматизацией на всем протяжении с обеих сторон по типу малоинтенсивных «матовых стекол» с нечеткими очертаниями. Их неравномерность указывала на изменения в легких. Правое легкое было значительно компремировано гидротораксом, что указывало на наличие жидкости в правой плевральной полости. В задних отделах правой плевральной полости отмечалась жидкость на всем протяжении максимальной толщиной до 9,8 см; в нижних отделах жидкость прослеживалась во всех отделах тотально с наличием гиперденсного содержимого плотностью 55-76 НU, что указывало на возможное наличие крови в правой плевральной полости. После описания протокола было вынесено заключение о необходимости дифференциации дыхательных артефактов, начальных признаков отека и вирусной пневмонии. Признаки субтотального правостороннего гидроторакса с наличием гиперденсного содержимого указывали на возможное наличие геморрагического компонента в правой плевральной полости.

Свидетель Свидетель №7, в ходе судебного разбирательства показал, что работает <данные изъяты> 25 мая 2020 года по направлению врача - уролога к нему обратился ФИО19 После проведения рентгенографии грудной клетки был описан протокол исследования № 18518. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости верхушки легких чистые. Легочный рисунок усилен больше в нижнем легочном поле слева (компенсаторное улучшение кровообращения из-за не функционирования органов грудной клетки справа - дыхательная недостаточность). Справа ниже 3 ребра гомогенное интенсивное затемнение, что свидетельствует о наличие жидкости в плевральной полости справа в объеме 2-2,5 литра. Купол диафрагмы не дифференцирован (на снимке не видно верхних границ печени из-за жидкости в плевральной полости). Корни расширены, тяжистые. Контуры диафрагмы слева ровные, четкие, расположен обычно. Наружные ребернодиафрагмальные синусы слева свободные. Сердечно сосудистая тень расширена в поперечнике. Средостение незначительно смещено влево. Согласно описанию рентгенограммы у ФИО19 имелась картина гидроторакса справа, не исключался плеврит, то есть жидкость в правой плевральной полости.

Свидетель Свидетель №8 в судебном заседании показала, что работает <данные изъяты>. 25 мая 2020 года по направлению врачей <данные изъяты> она в экстренном порядке провела ФИО19 ультразвуковое исследование плевральных полостей, в результате которого в правой плевральной полости была обнаружена жидкость размерам 154x124x173 мл, в объеме около 1718 мм. В левой плевральной полости выпота (жидкости) не было. При этом жидкость в правой плевральной полости была не гомогенная, то есть не однородная, что говорит о том, что это могла быть кровь.

Свидетель Свидетель №9 в суде показал, что работает <данные изъяты>. 25 мая 2020 года около 17 часов 20 минут к ним поступил пациент ФИО19 с диагнозом: «<данные изъяты> ФИО19 также имел сопутствующие диагнозы: «<данные изъяты> В амбулаторной карте больного имелись сведения о проведении ему пункции плевральных полостей в амбулаторных условиях 21 мая. Согласно компьютерной томографии ФИО19, проведенной 25 мая, было вынесено заключение: «Картина неравномерного снижения пневматизация в обоих легких на всем протяжении. Необходимо дифференцировать с дыхательными артефактами, начальными признаками отека и вирусной пневмонией. Признаки субтотального правостороннего гидроторакса с наличием гиперденсного содержимого (геморрагический компонент под вопросом)». У ФИО21 не исключалось наличие крови в плевральной полости справа, что было им расценено, как последствие проведения плевральной пункции в амбулаторных условиях. Поскольку у него имелись признаки короновирусной инфекции и клиническая картина коронавирусной инфекции схожа с клинической картиной гидроторакса, последнему было назначено лечение по основному диагнозу «Подозрение на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом COVID-19, средней степени тяжести».

Из показаний свидетеля Свидетель №10, данных в судебном заседании, следует, что в <данные изъяты>. Около 09 часов 26 мая 2020 года он осматривал пациента ФИО19 состояние которого было средней степени тяжести. Из анамнеза пациента следовало, что 21 мая ему была выполнена плевральная пункция гидроторакса с обеих сторон - справа 1300 мл, слева 300 мл. Поскольку у него был низкий гемоглобин в крови, что в свою очередь не исключало наличие внутреннего кровотечения в организме, для определения наличия или отсутствия жидкости в плевральной полости он назначил ФИО19 ультразвуковое исследование плевральных полостей, а также проведение плевральной пункции после ультразвукового исследования с установкой места пункции плевральных полостей. В последующем он осматривал ФИО19 около 17 часов 26 мая, состояние здоровья последнего ухудшилось, было тяжелым. У ФИО19 упала сатурация (уровень кислорода в крови) до 81%, в связи с чем он был подключен к увлажненному кислороду. Согласно ультразвуковому исследованию в правой плевральной полости имелась свободная жидкость примерно объемом 1700 куб.см. После осмотра реаниматологом ФИО19 был переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение. В последующем стало известно, что у ФИО19 был обнаружен гемоторакс (кровь в плевральной полости), повреждение межреберной артерии и то, что ФИО19 скончался в реанимационном отделении 28 мая 2020 года.

Свидетель Свидетель №11 в ходе судебного следствия показал, что в <данные изъяты>. Около 18 часов 30 минут 26 мая 2020 года состояние пациента ФИО19 оценивалось как тяжелое, на вопросы отвечал вяло и нечленораздельно. Кожаные покровы бледные, пониженное артериальное давление 84/45 мм.рт.ст. Согласно протоколу ультразвукового исследования плевральных полостей от 26 мая 2020 года в правой плевральной полости на момент осмотра в положении сидя имелась свободная жидкость с примерным объемом 1700 куб.см. Структура этой жидкости была неоднородная, с большим количеством анэхогенной взвеси. В левой плевральной полости в ходе ультразвукового исследования была жидкость шириной 4 мл. По данным ультразвукового исследования не исключалось наличие крови в правой плевральной полости. В ходе осмотра участков тела ФИО19 на коже в области 8-го ребра по средней подмышечной линии имелся след от плевральной пункции, которая была сделана 21 мая. Так как у последнего имелось подозрение на наличие крови в правой плевральной полости, им принято решение о выполнении диагностической плевральной пункции справа. Так, ФИО19 в положении сидя была выполнена плевральная пункция справа по лопаточной линии по нижнему углу лопатки (6 межреберье). Из плевральной полости было эвакуировано 400 мл лизированной крови, без сгустков темного цвета. Лизированная кровь указывала на то, что в плевральной полости ФИО19 кровь находилась в течение нескольких суток. Эвакуация крови прекращена из-за ухудшения самочувствия пациента. Пункция производилась шприцом после предварительной анальгезии в 6 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. После проведения пункции плевральной полости он проконсультировался по телефону с заместителем главного врача по хирургии ФИО22, и ему было рекомендовано начать переливание компонентов крови, выполнить повторное УЗИ, продолжить интенсивную консервативную терапию с целью возможной предоперационной подготовки.

Из показаний свидетеля Свидетель №13, данных в суде, следует, что в <данные изъяты>. Из анамнеза пациента ФИО19 ему было известно, что он поступил в медучреждение с коронавирусной инфекцией, двухсторонней пневмонией и гемотораксом справа. Согласно местному статусу у ФИО19 на коже в области 8-ого ребра по средней подмышечной линии имелся след от плевральной пункции, выполненной 21 мая 2020 года в связи с чем, по жизненным показаниям ФИО19 и продолжающегося внутреннего кровотечения было решено провести операцию. Во время операции, кроме него, как оперирующего врача, ему ассистировал врач-хирург Свидетель №12, врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №14 проводила наркоз, операционная сестра ФИО23 помогала в ходе проведения операции. Под эндотрахиальным наркозом им проведена передняя боковая торакотомия справа. В плевральной полости обнаружено 300 мл. жидкой крови и большой сгусток крови на 500 мл. При ревизии обнаружено ранение межреберной артерии 7 межреберного промежутка с подтеканием артериальной крови. ФИО19 было проведено прошивание на протяжении межреберной артерии двумя восьмиобразными швами. После этого кровотечение с артерии ФИО19 прекратилось. Других повреждений в ходе операции не выявлено. Плевральная полость ФИО19 была промыта раствором хлоргексидина, осушена и дренирована трубкой в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Дренажная трубка была установлена в стороне от места ушивания межреберной артерии. Рана ФИО19 была ушита послойно, наложена спиртовая повязка. При проведении операции «Торакотомия справа» у пациента ФИО19 аномалии развития и нетипичного хода межреберной артерии в 7 межреберье справа не было. С момента окончания операции в дальнейшем лечение пациента ФИО19 он участие не принимал. Согласно дневникам наблюдения врачей анестезиологов-реаниматологов, кровотечение в плевральной полости не наблюдалось и анализ крови на гемоглобин 27 мая 2020 года улучшился с 54 г/л до 116 г/л. При проведении операции им было обнаружено ранение межреберной артерии 7 межреберного промежутка с подтеканием артериальной крови, а согласно осмотру врача-хирурга Васильева А.Н. последний выполнил плевральную пункцию в 8 межреберье по задней подмышечной линии. Данные расхождения могли быть связаны от положения пациента во время проведения плевральной пункции, а также направлении иглы при проведении плевральной пункции.

Аналогичные показания в суде дал свидетель Свидетель №12 (<данные изъяты>).

Свидетель Свидетель №5 в ходе судебного следствия показала, что в <данные изъяты>. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости и почек ФИО19, обнаружена жидкость высотой до 4 см. справа, а также свободная жидкость высотой до 10 см. слева и вынесено заключение о том, что у пациента имелись признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, застоя в полостях жилочного пузыря и выпота в плевральных полостях.

Из заключения эксперта № 763 <данные изъяты>

Согласно заключению <данные изъяты>

Учитывая непосредственную причину смерти ФИО19 - <данные изъяты> ФИО19 после повреждения межреберной артерии, а также, общее функциональное состояние - сохранность повреждения межреберной артерии, а также, общее функциональное состояние - сохранность сознания до утра 26 мая 2020 года, состояние сердечнососудистой системы, отсутствие нарушения целостности опорно-двигательного аппарата и сохранность его функции, наличие сопутствующих заболеваний у ФИО19, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что ФИО19 после получения повреждения межреберной артерии мог совершать активные действия в течение промежутка времени, исчисляемого несколькими сутками, до развития функциональной недостаточности, обусловленной обильной кровопотерей.

При экспертном анализе оказания медицинской помощи ФИО19 в <данные изъяты> период с 21 по 22.05.2020, экспертной комиссией выявлены дефекты ведения медицинской документации: неверное указание врачом - хирургом при проведении плевральной пункции справа 21.05.2020 локализации места пункции «8 межреберье», с учетом данных оперативного вмешательства 26.05.2020 и данных секционного исследования трупа ФИО19 - плевральная пункция справа была проведена в 7 - ом межреберье. Дефекты лечения: повреждение стенки межреберной артерии 7 - го межреберья справа иглой (учитывая точечный характер раны) в результате нарушения техники выполнения плевральной пункции 21.05.2020, о чем свидетельствует: отсутствие каких - либо технических сложностей при проведении плевральной пункции справа, ход которой отражен в дневниковой записи хирурга от 21.05.2020; отсутствие аномалий развития и мальформаций, хода и локализации межреберной артерии 7-го межреберного промежутка справа, а также заболеваний соединительной ткани, исключающих самопроизвольный разрыв межреберной артерии; появление повреждения межреберной артерии и клинической картины кровотечения после проведения плевральной пункции: отсутствие признаков наружного и внутреннего кровотечения из органов и мягких тканей других областей.

Смерть ФИО19 наступила от обильной кровопотери, развившейся вследствие кровотечения из поврежденной межреберной артерии 7 - го межреберья справа, т. е. между наступлением смерти и дефектом оказания медицинской помощи в виде повреждения стенки межреберной артерии 7 - го межреберья справа имеется прямая причинно-следственная связь.

При экспертном анализе оказания медицинской помощи врачом-хирургом ФИО19 в БУ <данные изъяты> экспертной комиссией выявлен дефект лечения в виде повреждения стенки межреберной артерии 7-го межреберья справа в ходе выполнения плевральной пункции справа.

Таким образом, учитывая: непосредственную причину смерти ФИО19 - обильная кровопотеря, развившаяся вследствие кровотечения из межреберной артерии 7-го межреберного промежутка; проведение ФИО19 врачом-хирургом плевральной пункции справа в 7-ом межреберье 21.05.2020, ход которой отражен в медицинской карте, отсутствие аномалий развития, заболеваний соединительной ткани и атипичности хода межреберной артерии 7-го межреберного промежутка справа, что исключает самопроизвольный ее разрыв и ее повреждение при правильно выполненной технике плевральной пункции справа; характер, локализацию повреждения на межреберной артерии, а также клиническую картину после проведения плевральной пункции, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что между наступлением смерти ФИО19 и дефектом оказания медицинской помощи врачом-хирургом в виде повреждения стенки межреберной артерии 7-го межреберья справа имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно «Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (Методические рекомендации, Москва, 2017 г., утв. Главным внештатным специалистом по судебно- медицинской экспертизе Минздрава России, д.м.н. А.В. Ковалевым) - «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Согласно п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008г. № 194н) - «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Согласно п. 15 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008г. №194н) «Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер. Под прямой (непосредственной, жестко детерминированной) причинной связью понимается такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточной, а сама связь однозначной, жесткой, при которой одно явление закономерно порождает другое.

Дефект оказания медицинской помощи, допущенный врачом-<данные изъяты> в виде повреждения межреберной артерии 7-го межреберного промежутка справа в ходе проведения плевральной пункции, состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО19, поскольку при его отсутствии не развилось бы осложнение - обильная кровопотеря, явившаяся причиной смерти ФИО19 и квалифицируется как причинивший тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния - согласно п. 6.2.3. медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008г. № 194н). В день проведения 21.05.2020 плевральной пункции ФИО19 должно было быть проведено оперативное лечение в виде торакотомии справа и прошивания межреберной артерии с целью остановки внутреннего кровотечения.

Учитывая состояние больного Волкова Г.В. при поступлении в <данные изъяты>, результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований, длительность кровотечения в плевральную полость, отсутствие признаков кровотечения при поступлении, а также установленную причину смерти и отсутствие аномалий развития и атипичности хода межреберной артерии (по данным секционного и гистологического исследований), экспертная комиссия приходит к выводу, что при правильно выполненной технике плевральной пункции ФИО19, исключающей повреждение межреберной артерии 7-го межреберного промежутка, исход мог быть благоприятным (т. 1 л.д. 167-192).

Из заключения № 81-к (<данные изъяты>

Допрошенные в судебном заседании судмедэксперты ФИО44 ( № 736 от 23 июня 2020), ФИО45, ФИО43 (№ 60 - к от 25.09 - 02.10.20; № 81-к от 14-16.12.2020), подтвердили выводы, в произведенных ими экспертизах. В частности, эксперт ФИО44 в суде уточнил, что в его заключении 6 межреберная артерия после гистологического исследования стала называться межреберной артерией с мягкими тканями из правого 7 межреберья, потому как произошла опечатка.

Из выводов, изложенных в заключении эксперта № 206/21 (повторная комиссионная судмедэкспертиза), данных комиссией экспертов <данные изъяты> следует.

1.Из представленных записей следует, что в медицинских документах имеются противоречия при описании локализации места доступа пункции правой плевральной полости, выполненной 21.05.2020. Однако следует отметить, что анатомическая локализация вышеуказанных областей является смежной, а других инвазивных вмешательств (источника кровотечения), кроме повторной пункции правой плевральной полости 26.05.2020 в <данные изъяты> у ФИО19 не установлено.

2.Учитывая характер повреждения 7 межреберной артерии справа по средней подмышечной линии, описанный при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО19 (точечное повреждение размером 0.1см) - механизмом образования следует считать воздействие колющего предмета, каковым могла являться пункционная игла.

3.При проведении 25.05.2020 обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции, а также высокоточного и высокотехнологичного метода диагностического исследования (компьютерная томография) органов грудной клетки - в правой плевральной полости уже имелось скопление жидкости, а каких-либо костно-травматических повреждений (в том числе перелом правого 7-го ребра) не описано.

При судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО19 выявлено точечное повреждение 7-ой правой межреберной артерии по средней подмышечной линии, а также перелом 7-го правого ребра по среднеключичной линии без смещения отломков и без повреждения пристеночной плевры.

Локализацией повреждения правой 7-ой межреберной артерии по средней подмышечной линии является правая боковая поверхность груди, а перелом 7-го ребра справа по средне-ключичной линии располагается/локализуется на передней поверхности груди справа (то есть, указанные повреждения располагаются в различных анатомических областях). Поэтому, возникновение повреждения указанной межреберной артерии на правой боковой поверхности груди справа в результате перелома ребра на передней поверхности груди справа (без смещения отломков и без повреждения пристеночной плевры) - исключается.

4.При заболеваниях сердца имеется вероятность скопления жидкости с геморрагическим компонентом в плевральных полостях, но без нарушений гемодинамики до геморрагического шока и анемии тяжелой степени [Российское Респираторное общество, Болезни плевры под редакцией А.Г. Чучалина, 2018 год]. В рассматриваемом случае, выявленное количество и качество жидкостного содержимого в правой плевральной полости (26.05.2020 при плевральной пункции получена лизированная кровь темного цвета в объеме 400 мл и в дальнейшем эвакуировано ещё 1600 мл темной крови; 27.05.2020 при торакотомии выявлено 300 мл темной крови и большой сгусток крови в объеме 500 мл) - исключает возможность образования этой жидкости в результате заболевания, тем более при наличии источника кровотечения (7 межреберная артерия справа).

5. Смерть ФИО19 наступила вследствие повреждения кровеносного сосуда (межреберной артерии 7-го межреберного промежутка) при выполнении лечебной пункции правой плевральной полости (<данные изъяты>) с развитием обильной кровопотери, осложнившейся геморрагическим шоком, что подтверждается:

клиническими данными (с 26.05.2020 - кожные покровы бледноватые, пульс 48 -35 ударов в минуту, артериальной давление 85/56 - 70/45 мм рт.ст.; в общем анализе крови эритроциты 1.78х1012/л, гемоглобин 54 г/л, гематокрит 17.8%. 26.05.2020 при плевральной пункции получена лизированная кровь темного цвета 400 мл и в дальнейшем эвакуировано 1600 мл темной крови. 27.05.2020 при торакотомии выявлено 300 мл темной крови и сгусток крови в объеме 500 мл, при ревизии обнаружено ранение межреберной артерии 7 межреберного промежутка с подтеканием артериальной крови);

результатами судебно-медицинской экспертизы трупа (в правой плевральной полости около 650 мл рыхлых темно-красных блестящих свертков и 350 мл жидкой темно-красной кровянистой массы; на 7-ой правой межреберной артерии по средней подмышечной линии имеется точечное повреждение длиной 0,1см; малокровие внутренних органов);

-    результатами судебно-гистологического исследования в рамках проведения настоящей экспертизы (обнаружены очаговая делипоидизация коры надпочечника, а также дистрофические и некротические изменения внутренних органов: распространенные внутридольковые и мостовидные некрозы, очаговая гидропическая дистрофия гепатоци-тов, мелкоочаговый геморрагический панкреонекроз, очаговая гидропическая дистрофия нефротелия, острые эрозии и язвы тела желудка).

В рассматриваемом случае причина смерти ФИО19 представлена одной нозологической единицей - повреждение межреберной артерии 7-го межреберного промежутка при выполнении лечебной пункции правой плевральной полости 21.05.2020, поскольку только это повреждение привело к развитию обильной кровопотери и осложнилось геморрагическим шоком (непосредственная причина смерти).

Имеющиеся у ФИО19 заболевания не были непосредственно связаны с повреждением межреберной артерии и не принимали участие в танатогенезе (механизме, процессе умирания) смерти от обильной кровопотери, поэтому не могут рассматриваться как конкурирующие заболевания, а являются сопутствующими заболеваниями.

Кроме этого, экспертная комиссия обращает внимание на следующие существенно важные моменты:

картина скопления жидкости с геморрагическим компонентом (продолжающееся кровотечение) в правой плевральной полости у ФИО19 была заподозрена при диагностическом исследовании (компьютерная томография органов грудной клетки) ещё 25.05.2020 в <данные изъяты>;

с 09:00 часов 26.05.2020 по дневниковым записям в стационаре <данные изъяты> наблюдалось прогрессивное падение артериального давления (85/56, 85/40, 70/45 мм рт.ст.) с развитием геморрагического шока тяжелой степени и анемии тяжелой степени;

после получения лизированной крови при пункции правой плевральной полости 26.05.2020 в 18:37 часов на фоне гемодинамических нарушений и анемии, операция по остановке кровотечения (с отметкой «экстренная») начата 27.05.2020 в 00:44 часов.

Компенсаторные механизмы при кровотечении, несомненно, зависят от исходного состояния пациента, сопутствующих заболеваний, возраста и других факторов, но без остановки кровотечения прогноз остается неблагоприятным. Тактика при гемотораксе (скопление крови в плевральной полости) зависит от того, продолжается ли кровотечение или имеется состоявшееся (остановившееся) кровотечение. При состоявшемся кровотечении возможно дренирование плевральной полости и динамическое наблюдение, а при продолжающемся кровотечении необходима торакотомия и остановка кровотечения в экстренном/срочном порядке.

Таким образом, более ранее (25.05.2020) выполнение оперативного вмешательства - торакотомии с остановкой кровотечения из поврежденной межреберной артерии у ФИО19 существенно увеличивающего благоприятные шансы на благоприятный исход.

По сведениям <данные изъяты> изменений в электронную медицинскую документацию пациента ФИО19, а именно в медкарты № (<данные изъяты> 1); №/у (<данные изъяты>) после оказания медицинской помощи не зафиксировано (т. 2 л.д. 189).

Протоколом осмотра места происшествия осмотрен кабинет <данные изъяты> поликлиники <данные изъяты> (<адрес>) в которых врач - хирург Васильев А.Н. сначала осмотрел, а затем провел пункцию плевральных полостей пациенту ФИО19 ( т. 2 л.д. 47-59).

Выемкой в кабинете <данные изъяты>: <адрес> изъяты: записанные на СD - R диск с персонального компьютера информация, а также фотографии трупа ФИО19 (т. 1 л.д. 140 - 142).

Протоколом осмотра осмотрены медицинская карта амбулаторного больного (без номера); медицинская карта пациента, получавшего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (без номера) БУ «<данные изъяты>/у, все на имя ФИО19, 1955 года рождения (т. 2 л.д. 141 - 154).

В дальнейшем, СD - R диск с записью и медицинские карты осмотрены и приобщены к уголовному делу в качестве вещественных доказательств (т.2 л.д. 155).

Из копий приказа и трудового договора № 28 от 16.01.2019 Васильев А.Н. принят на работу врачом хирургом центра амбулаторной хирургии поликлиники № <данные изъяты> и в его обязанности входят: оказывать квалифицированную лечебно-профилактическую и консультативную помощь, медицинское наблюдение за больными после оперативного вмешательства и инструментальных методов исследования, качественно вести медицинскую документацию, назначать лечение пациентам центра, обеспечивать преемственность в обследовании и лечении больных между врачами общей практики, центра амбулаторной хирургии и хирургическими стационарами города (т.1 л.д. 47, 210 - 217).

В силу должностной инструкции врача - хирурга № <данные изъяты> Васильев А.Н. обязан проводить амбулаторный прием пациентов согласно графику, утвержденному администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных пациентов, оказывать консультативную, диагностическую и лечебную помощь больным с заболеваниями по профилю «хирургия», проводить диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных с заболеваниями по профилю «хирурга», проводить мероприятия по первичной профилактике развития заболеваний по профилю «хирургия», а также вторичной профилактике осложнений прогрессирующего течения указанных заболеваний, решать организационные вопросы оказания медицинской помощи по профилю «хирургия», направлять больных с заболеваниями по профилю «хирургия» для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации, внедрять в практику новые методы профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю «хирургия», консультировать пациентов по направлениям других специалистов учреждения, в соответствии с показаниями, осуществлять своевременную госпитализацию пациентов, грамотно вести электронные медицинские карты амбулаторных пациентов, и выписывать рецепты, внедрять в практику новые методы профилактики, диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями, а также имея право назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия исходя из состояния пациента, несет ответственность за осуществление возложенных на него должностных обязанностей (т. 1 л.д. 49 - 50).

Согласно Сертификату серии №, регистрационный №, выданному <данные изъяты> Васильев А.Н., допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет.

( т.1 л.д. 48)

В соответствии с выпиской из приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики № врачу - хирургу <данные изъяты>» Васильеву А.Н. на основании решения Аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Чувашской Республики присвоена высшая квалификационная категория.

( т. 1 л.д. 219)

Из Табели учета использования рабочего времени и расчета заработной платы поликлиники <данные изъяты> следует, что врач - хирург Васильев А.Н. с 08 часов до 11 часов 54 минут находился на рабочем месте.

(т. 1 л.д. 51 - 52)

Исходя из карт вызова скорой медицинской помощи №

- к пациенту ФИО19 в 7 часов 41 минуту выехала бригада скорой медицинской помощи в составе врача Свидетель №16, медбратьев ФИО26 и ФИО27 Поводом послужило трудное дыхание, задержка мочи, жалобы на приступообразную боль в поясничной области справа в покое. 21.05. ФИО19 была произведена плевральная пункция в 8-м межреберье слева и справа по поводу двустороннего экссудативного плеврита. Пациент ФИО19 в <данные изъяты> доставлен с диагнозом «<данные изъяты> ( т. 1 л.д. 28 - 29);

- к ФИО19 в <данные изъяты> выехала бригада скорой медицинской помощи в 14 часов 54 минуты с диагнозом: <данные изъяты>» (т. 2 л.д. 10 - 11).

В силу алгоритма проведения плевральной пункции, установленного в руководстве для врачей всех специальностей: Интенсивная терапия: национальное руководство. Под редакцией Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. - Москва: ГЭОТАР-Москва, 2013 место для пункции обычно определяется в 7-8 межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии, выполнение процедуры осуществляется путем вкола пункционной иглой с ориентированием на верхний край ребра с целью с целью исключения повреждений расположенных у нижнего края сосудов и нервов ( т. 2 л.д. 160).

Согласно квалификационным характеристикам врача - хирурга, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» врач - хирург должен знать и исполнять общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению, топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей), взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции, причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления, общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного принципы подготовки больных к операции и ведение послеоперационного периода, а также выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи ( т. 2 л.д. 163).

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» врач - хирург Васильев А.Н. в силу ч. 1 ст. 71, ч. 2 ст. 73 закона обязан честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; в силу ч. 2 ст. 98 закона несет ответственность за осуществление возложенных на него должностных обязанностей и за причинение вреда жизни и здоровья при оказании гражданам медицинской помощи; нарушил основные принципы охраны здоровья – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность и качество медицинской помощи обеспечивается предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, каждый имеет право на охрану здоровья путем оказания доступной, качественной медицинской помощи, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, организацию своевременного квалифицированного обследования и лечения лечащим врачом, регламентированные ст.ст. 4, 5, 10, 19, 70 указанного закона (т. 2 л.д. 161 - 162).

Суд не сомневается в достоверности показаний потерпевшего, а также свидетелей, поскольку их показания последовательны и не противоречивы. Причин для оговора подсудимого судом не установлено.

Заключения экспертиз, выполнены экспертами государственных экспертных учреждений, имеющих соответствующую квалификацию и стаж работы, отвечают требованиям ст. 204 УПК РФ, вследствие чего суд, выводы, изложенные в них, считает объективными.

Представленные доказательства обладают признаками относимости, допустимости, достоверности, а в совокупности - достаточности, они согласуются между собой, дополняют друг друга и составляют объективную картину преступления.

Доводы подсудимого Васильева А.Н. относительно его невиновности: о том, что смерть ФИО19 наступила в результате прогрессирования тяжелых заболеваний и отсутствие их лечения; - 7 межреберную артерию он повредить не мог, т. к. производил пункцию в 8 межреберье, она могла быть повреждена в результате перелома 7 ребра, являются несостоятельными, т. к. они опровергаются в том числе, заключением эксперта № 206/21, из которого следует, что причина смерти ФИО19 представлена одной нозологической единицей - повреждение межреберной артерии 7 - го промежутка при выполнении лечебной пункции правой плевральной полости 21.05.2020. Имеющиеся у ФИО19 заболевания не были непосредственно связаны с повреждением межреберной артерии и не принимали участие в танатогенезе смерти от обильной кровопотери, а являются лишь сопутствующими заболеваниями. Механизмом образования повреждения 7 межреберной артерии следует считать воздействие колющего предмета, каковым могла являться пункционная игла. Несмотря на наличие в медицинских документах противоречий при описании локализации места доступа пункции правой плевральной полости, выполненной 21.05.2020, отмечается, что анатомическая локализация вышеуказанных областей является смежной, а других инвазивных вмешательств (источника кровотечения) у ФИО19 не установлено. Из заключения экспертиз №№ 60-к, 81-к следует, что экспертными комиссиями выявлены дефекты ведения медицинской документации: неверное указание врачом хирургом в ходе проведения плевральной пункции справа 21.05.20 локализации места пункции 8 межреберье, фактически указанным врачом-хирургом пункция была проведена в 7 межреберье, что опровергает довод подсудимого. Между наступлением смерти и дефектом оказания медицинской помощи в виде повреждения стенки межреберной артерии 7 межреберья справа в ходе осуществления пункции имеется прямая причинно-следственная связь.

Доводы о невиновности врача - хирурга Васильева А.Н., изложенные в выводах заключении специалиста № ФИО48 также опровергаются заключением эксперта №, которому судом дана соответствующая правовая оценка.

Оснований для признания произведенных судебных экспертиз не допустимыми доказательствами у суда не имеется.

Допрошенная в суде свидетель защиты Свидетель №15 - заведующая поликлиники <данные изъяты> показала, что по обстоятельствам дела Свидетель №15 известно со слов врача - хирурга Васильева А.Н., которого она характеризует с положительной стороны. После случившегося в медучреждении была проведена проверка, которая нарушений со стороны Васильева А.Н. при проведении пункции пациенту ФИО19 не выявила. Свидетель №16 - врач <данные изъяты> в суде показала, что в составе бригады скорой медицинской помощи 25.05.2020 выезжала по месту жительства ФИО19, у которого в области 8 межреберья имелся прокол от пункции. Пациент жаловался на боль в поясничной области справа.

Оценив совокупность представленных доказательств, суд вину подсудимого Васильева А.Н. считает установленной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей и его действия квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Судом установлено, что подсудимый по неосторожности в форме преступной небрежности не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в виде причинения смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности врача-хирурга в ходе выполнения плевральной пункции пациенту в нарушение техники выполнения плевральной пункции, предусмотренной алгоритмом проведения плевральной пункции в руководстве для врачей всех специальностей, зная о том, что в плевральной полости человека находятся жизненно важные органы и сосуды, повреждение которых может повлечь за собой наступление смерти, а именно расположение межреберной артерии по нижнему краю ребра, не определив правильно точку прокола, провел находящемуся в положении сидя Волкову Г.В. медицинскую манипуляцию - плевральную пункцию справа в 7-ом межреберье, в ходе которой допустил дефект лечения, осуществив вкол иглой в 7-ом межреберье по нижнему краю ребра, где проходит межреберная артерия, вместо верхнего края ребра, повредив иглой межреберную артерию 7-го межреберья справа, допустив тем самым повреждение стенки межреберной артерии 7-го межреберного промежутка справа от которого пациент скончался. Между наступлением смерти и дефектом оказания медицинской помощи имеется прямая причинно-следственная связь.

Оснований для прекращения уголовного дела не имеется.

Вменяемость подсудимого у суда сомнений не вызывает, так как ранее он на учете в БУ «Республиканская психиатрическая больница» Минздрава Чувашии не состоял (т.2 л.д.217), в ходе судебного заседания адекватно отвечал на поставленные вопросы.

При назначении наказания суд в соответствии с требованиями ст.ст. 6, 43, 60 УК РФ учитывает характер и степень общественной опасности преступления, личность виновного, смягчающие наказания обстоятельства, влияние наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

     Согласно ст. 15 УК РФ совершенное неосторожное преступление относится к категории небольшой тяжести.

Васильев А.Н. не судим, на <данные изъяты>, жительства характеризуется положительно.

(т.2 л.д. 216, 218,220,222 - 223, 224)

В силу ч.2 ст. 61 УК РФ в качестве обстоятельств, смягчающих наказание, суд учитывает совершение преступления небольшой тяжести впервые, положительные характеристики, наличие грамот.

Имеющуюся в уголовном деле явку с повинной суд не учитывает как обстоятельство смягчающее наказание, т. к. в ходе предварительного и судебных следствий Васильев А.Н. от нее отказался.

Обстоятельств отягчающих наказание по делу не имеется.

    Учитывая характер и степень общественной опасности преступления, личность подсудимого, смягчающие наказание обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что цели наказания будут достигнуты при назначении наказания в виде ограничения свободы.

Препятствий для назначения данного вида наказания, предусмотренных ч. 6 ст. 53 УК РФ нет.

Оснований для применения ст. 64 УК РФ суд не усматривает.

С учетом того, что в результате преступных действий подсудимого в ходе не надлежащего исполнении им своих профессиональных обязанностей по неосторожности причинена смерть, суд в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ назначает дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью по специальности хирургия. Определяя размер дополнительного наказания, суд учитывает обстоятельства совершения преступления, данные о личности Васильева А.Н.

Меру пресечения до вступления приговора в законную силу следует оставить без изменения - в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Потерпевшим Потерпевший №1 к подсудимому Васильеву А.Н. заявлен гражданский иск о компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей, а также взыскании ущерба, причиненного преступлением в размере 45 760 рублей.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена также на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ

    В силу п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни, здоровью гражданина», ответственность юридического лица или гражданина, предусмотренная п.1 ст.1068 ГК РФ, наступает за вред, причиненный его работником при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта).

    Согласно п.5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 13.10.2020 № 23 « О практике рассмотрения судами гражданского иска по уголовному делу» по смыслу положений п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный преступлением, подлежит возмещению в полном объеме лицом, виновным в его совершении, поэтому, по общему правилу, в качестве гражданского ответчика привлекается обвиняемый. Вместе с тем в случаях, когда законом обязанность возмещения вреда возлагается на лицо, не являющееся причинителем вреда, в качестве гражданского ответчика привлекается такое лицо, в том числе юридическое лицо. В частности, при рассмотрении уголовных дел о преступлениях, связанных с причинением вреда работником организации (юридического лица) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, к участию в деле в качестве гражданского ответчика привлекается юридическое лицо.

    Судом установлено, что Васильев А.Н. в соответствии с приказом главного врача <данные изъяты> и трудовым договором от 16№, является врачом-хирургом центра амбулаторной хирургии поликлиники <данные изъяты>. В момент оказания медицинской помощи пациенту ФИО19 подсудимый находился при исполнении своих профессиональных обязанностей.

При таких обстоятельствах, согласно разъяснению Пленума ВС РФ для разрешения гражданского иска по существу к участию в деле в качестве гражданского ответчика подлежит привлечению БУ <данные изъяты>, в связи с чем, суд на основании ч.2 ст.309 УПК РФ признает за гражданским истцом Потерпевший №1 право на удовлетворение гражданского иска и вопрос о размере возмещения гражданского иска передает для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Судьба вещественных доказательств судом разрешена согласно ст. 81 УПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 296 - 299, 307, 308, 309, УПК РФ, суд

п р и г о в о р и л:

Васильева Алексея Николаевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УКРФ, и назначить наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года, с лишением в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ права заниматься медицинской деятельностью по специальности хирургия, на срок 2 (два) года.

В силу ст. 53 УК РФ установить следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования - г. Чебоксары и не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием наказания в виде ограничения свободы (уголовно - исполнительной инспекции).

Возложить на осужденного обязанность: являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием наказания в виде ограничения свободы, два раза в месяц для регистрации в установленный данным органом день.

Меру пресечения до вступления приговора в законную силу оставить без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Признать за гражданским истцом Потерпевший №1 право на удовлетворение гражданского иска и передать вопрос о размере возмещения гражданского иска для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства по делу после вступления приговора в законную силу, а именно:

- CD-R диск с фотографиями трупа ФИО19 - оставить в уголовном деле в течение всего срока хранения последнего;

- медицинские карты пациента ФИО19, <данные изъяты>

- <данные изъяты>;

- <данные изъяты>;

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный суд Чувашской Республики в течение десяти суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок с момента получения копии приговора через Калининский районный суд г. Чебоксары.

В случае апелляционного обжалования приговора осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья В.Г. Сидоров