Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-7952/2023 от 07.06.2023

Судья: Багрова А.А. гр. дело № 33-7952/2023

(номер дела суда первой инстанции 2 – 2/2023)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

(резолютивная часть)

18 июля 2023 года судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда, в составе:

председательствующего – Евдокименко А.А.

судей – Чирковой И.Н., Топтуновой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи – Лещевой А.А.

с участием прокурора – Сергеевой Е.С.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ООО «Невролог» на решение Центрального районного суда г. Тольятти Самарской области от 20 апреля 2023 года,

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г. Тольятти Самарской области от 20 апреля 2023 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО «Невролог» – без удовлетворения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Шестой кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в течение трех месяцев.

Председательствующий:

Судьи:

Судья: Багрова А.А. гр. дело № 33-7952/2023

(номер дела суда первой инстанции 2 – 2/2023)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

18 июля 2023 года судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда, в составе:

председательствующего – Евдокименко А.А.

судей – Чирковой И.Н., Топтуновой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи – Лещевой А.А.

с участием прокурора – Сергеевой Е.С.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ООО «Невролог» на решение Центрального районного суда г. Тольятти Самарской области от 20 апреля 2023 года, которым постановлено:

«Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Невролог» (ИНН <данные изъяты>) в пользу Большаковой Ю.Н. (паспорт серии <данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 20 000 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 рублей.».

Заслушав доклад по делу судьи Самарского областного суда Чирковой И.Н., пояснения представителей ответчика ООО «Невролог» - Мещеряковой О.В. и Рогова В.Б., поддержавших доводы апелляционной жалобы, возражения истца Большаковой Ю.Н. и её представителя Афонина А.Г. относительно доводов апелляционной жалобы, заключение прокурора, полагавшего подлежащим оставлению без изменения решения суда, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Большакова Ю.Н. обратилась в суд с иском к ООО "Невролог" в лице директора Лапшина В. Н. о компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указано, что ДД.ММ.ГГГГ в нейрохирургическом отделении <данные изъяты> скончался Р.Р.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, где ему оказывалась медицинская помощь с ДД.ММ.ГГГГ года по ДД.ММ.ГГГГ года. Истец приходилась Р.Р.С. матерью.

Причиной смерти Р.Р.С. является «Разрыв правой задней мозговой артерии (осложнение «артериовенозной мальформации») с кровоизлияниями в боковые желудочки и тампонадой желудочков мозга с последующим отеком мозга и иными последствиями отека мозга».

В соответствии с посмертным эпикризом от <данные изъяты> года <данные изъяты> - врожденное заболевание «Артериовенозной мальформация (АВМ)» впервые было выявлено - <данные изъяты> года (после разрыва мозговой артерии), при проведении МСКТА ангиографии (мультиспиральная компьютерная томография головного мозга с контрастированием) в условиях нейрохирургического стационара.

Считает, что врожденное заболевание ее сына - Р.Р.С. «Артериовенозная мальформация (АВМ)» было диагностировано только после его осложнения в виде разрыва правой задней мозговой артерии с кровоизлияниями в боковые желудочки и тампонадой желудочков мозга. То есть на амбулаторном этапе врожденное заболевание Р.Р.С. «Артериовенозная мальформация (АВМ)» не было диагностировано.

Соответственно несвоевременная диагностика заболевания «артериовенозная мальформация» не позволила провести своевременное специфическое хирургическое лечение для предотвращения развития осложнения в виде геморрагического кровоизлияния, что привело к смерти сына истца.

До кровоизлияния, случившегося ДД.ММ.ГГГГ, сын истца прижизненно в течение многих лет наблюдался амбулаторно в условиях ответчика, где ему оказывалась амбулаторная медицинская помощь по неврологическому статусу.

Истец длительное время с <данные изъяты> года пыталась выяснить причины ухудшений в состоянии здоровья сына - Р.Р.С. Истец обратилась за медицинской помощью в ООО МЦ «Невролог» (ответчик), которое имеет специализацию по профилю «Неврология».

Истец полагает, что за период наблюдения у ответчика с <данные изъяты> года по <данные изъяты> год:

1. Диагностические мероприятия выполнены несвоевременно и не в полном объеме, исходя из наличия в анамнезе: Последствия перинатальной патологии ЦНС, присутствие и нарастание жалоб неврологического статуса, характерных для поражения мозга. За медицинской помощью обратился в <данные изъяты>., с жалобами на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, получал лечение в <данные изъяты> гг. МРТ головного мозга назначено в <данные изъяты> г., в <данные изъяты>. уже предъявлял жалобы неврологического статуса, в анамнезе ушиб головного мозга в <данные изъяты>. Назначаемое лечение не давало положительных результатов, что должно было насторожить невролога, организовать диагностические мероприятия по установлению заболевания. Была необходимость назначения дополнительных диагностических мероприятий: мульти спиральной компьютерной томографии, КТ ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, сделано не было.

2. При однотипности предъявляемых жалоб: частые головные боли, головокружение, быстрой утомляемости, рассеянности, не было проведено диагностического поиска причин предъявляемых жалоб, которые могли предположить и выявить наличие врожденной сосудистой патологии мозга.

3. Показанная диагностика в виде МСКТА ангиографии, не была назначена.

Существенным обстоятельством является тот факт, что еще в <данные изъяты> году были утверждены Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериовенозных мальформаций (АВМ) центральной нервной системы (ЦНС)». Эти клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, в г. <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ. Нужно обратить внимание на существенные доводы вышеуказанных клинических рекомендаций на стадии заболевания АВМ вне разрыва:

1. Предупреждение первичного или повторного кровоизлияния, как правило, является основной целью лечения мальформаций.

2. Активная лечебная тактика мальформаций способствует снижению ежегодной смертности с 3,4% при консервативном лечении до 1,2% при радикальном вмешательстве.

3. Опыт долгосрочного наблюдения за пациентами с АВМ свидетельствует о том, что даже частичное выключение АВМ способствует улучшению долгосрочных показателей выживаемости. Конечной целью любого вида вмешательства должно быть выключение АВМ (хирургическое лечение) из кровотока для профилактики внутричерепных кровоизлияний.

В рамках уголовного дела проводилось две посмертные судебно-медицинские экспертизы, с выводами которых истец не согласилась, в связи с чем по ее ходатайству следователем в рамках расследования уголовного дела была назначена повторная экспертиза.

Заключение № (экспертиза по материалам дела) <данные изъяты> содержит выводы (ответы на вопросы следователя 17 и 24), имеющие юридическое значение для вынесения правильного и законного судебного решения по существу заявленных исковых требований.

Исходя из вышеуказанного, полагает, что допущенный ответчиком дефект оказания медицинской помощи состоит в непрямой (косвенной) связи со смертью сына истца - Р.Р.С.

Экспертным путем доказано, что ответчиком были допущены медицинские дефекты, которые сами по себе не являются причиной смерти Р.Р.С., но были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса, поэтому находятся в непрямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти.

На основании заключения эксперта Центральным межрайонным следственным отделом г. Тольятти СУ СК РФ по Самарской области в лице Следователя М., было вынесено Постановление о прекращении уголовного дела (уголовного преследования) от ДД.ММ.ГГГГ

Государственные требования (доступность и качество медицинской помощи) регламентированные ст. 10 п. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ответчиком не были выполнены. Это привело к тому, что медицинская помощь в показанном объеме была недоступной для Р.Р.С. и не отвечала требованиям качества.

Ответчиком был нарушен главный принцип медицинской помощи - качество. В соответствие с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ответчик допустил следующие виновные действия/бездействие:

1. Не своевременность оказания медицинской помощи,

2. Не правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,

3. Недостижение запланированного результата.

Сын истца - Р.Р.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был у нее единственным ребенком. Смерть единственного сына (ДД.ММ.ГГГГ года) и невозможность больше рожать, вызвали у истца сильнейшие нравственные страдания. Данное обстоятельство является индивидуальной особенностью истца, которой причинен моральный вред.

Истец наблюдала своего сына в условиях ответчика с <данные изъяты> года по неврологическому статусу. Ответчик проявил длительное недобросовестное поведение, т.к. показанная сыну истца диагностика в виде МСКТА ангиографии, так не была назначена. МР-ангиография это магнитно-резонансное исследование сосудов головного мозга с применением контрастирующего вещества. Такое исследование позволяет получить трёхмерное изображение сосудов шеи или любой другой области и с высокой точностью оценить их состояние. Общеизвестно, что предупреждение первичного кровоизлияния, как правило, является основной целью лечения мальформаций. Таким образом, ответчик допустил виновное поведение - не предупредил первичное кровоизлияние, т.к. не выявил врожденное заболевание - мальформацию сосудов головного мозга.

Если бы показанная ее сыну диагностика (МСКТА ангиография) была назначена и проведена в период его жизни, то у истца была бы возможность организовать обращение сына в лучшие нейрохирургические центры России. Где была бы проведена активная лечебная тактика мальформаций (хирургическое выключение мальформации из кровотока для профилактики внутричерепных кровоизлияний). Такая лечебная тактика которая, как известно, способствует снижению ежегодной смертности с 3,4% при консервативном лечении до 1,2% при радикальном вмешательстве (Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артерирвенозных мальформаций (АВМ) центральной нервной системы (ЦНС)»).

Допущенный ответчиком дефект оказания медицинской помощи необходимо признать существенным и общественно опасным.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец просил суд взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 рублей, судебные расходы в сумме 30 000 рублей, судебные издержки, связанные с оплатой госпошлины в размере 300 рублей.

Судом постановлено вышеуказанное решение, с которым ответчик – ООО «Невролог» не согласен, в апелляционной жалобе просит решение суда отменить, постановить по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований отказать.

Проверив материалы дела и обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например,… право на уважение родственных и семейных связей…) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Как следует из пункта 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (…переживания в связи с утратой родственников…).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главной 59 (статьи 1064 – 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 1101 Гражданского кодекса РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

В случае причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) в связи с причинением вреда здоровья их близкому родственнику.

В данном случае право у членов семьи лица, которому причинен вред жизни или здоровью, возникает в связи со страданиями, перенесенными ими вследствие нарушения принадлежащих им неимущественных благ, в том числе семейных связей.

В силу абзаца 3 пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда, в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Судом первой инстанции установлено, что истец Большакова Ю.Н. является матерью Р.Р.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

ДД.ММ.ГГГГ Р.Р.С. умер, что подтверждается свидетельством о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ

В соответствии с посмертным эпикризом от ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> - врожденное заболевание «Артериовенозной мальформация (АВМ)» впервые было выявлено - ДД.ММ.ГГГГ (после разрыва мозговой артерии), при проведении МСКТА ангиографии (мультиспиральная компьютерная томография головного мозга с контрастированием) в условиях нейрохирургического стационара.

ДД.ММ.ГГГГ Центральным межрайонным следственным отделом г. Тольятти СУ СК РФ по Самарской области в лице старшего следователя Н.М.Ю, возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п. «а» части 2 ст. 238 Уголовного Кодекса РФ. Большакова Ю.Н. признана потерпевшим по уголовному делу №

В рамках расследования уголовного дела проведена комиссионная медицинская судебная экспертиза в <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ на этапе оказания медицинской помощи в ООО «Невролог» в период обращения <данные изъяты> г. Р.Р.С. диагнозы были установлены принципиально правильно и обоснованно, медицинская помощь была оказана по показаниям, в полном объеме. На данном этапе, учитывая анамнестические сведения о последствиях перинатального поражения ЦНС, о черепно-мозговой травме, имевшихся изменения при инструментальных обследованиях, неэффективность лечения при многократных обращениях необходимо было проведение диагностического поиска для устранения заболевания, в частности проведение неинвазивных методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии, КТ ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии. В этой связи непроведение диагностического поиска расценивается комиссией экспертов как дефект диагностики на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи ООО «Невролог». Смерть Р.Р.С. в прямой либо косвенной причинно-следственной связи с установленными дефектами оказания медицинской помощи не состоит. Смерть Р.Р.С. находится в прямой причинно-следственной связи с имевшим место у него заболеванием: артериовенозная мальформация ветви правой задней мозговой артерии, осложнившаяся её разрывом.

ДД.ММ.ГГГГ следователем Центрального межрайонного следственного отдела г. Тольятти СУ СК РФ по Самарской области Д.Д.В. вынесено постановление о прекращении уголовного дела (уголовного преследования) № по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием события преступления.

ДД.ММ.ГГГГ постановлением заместителя руководителя отдела процессуального контроля следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Самарской области полковником юстиции М.А.К. на основании поступившего обращения потерпевшей Большаковой Ю.Н., постановления о прекращении уголовного дела отменено как принятое преждевременно. Дело направлено для дополнительного расследования.

На основании постановления следователя Центрального межрайонного следственного отдела Следственного комитета Российской Федерации по Самарской области от ДД.ММ.ГГГГ по материалам уголовного дела назначено проведение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

По итогам экспертизы в материалы уголовного дела <данные изъяты> представлено Заключение эксперта № согласно которому за весь период амбулаторного наблюдения пациента Р.Р.С. каких-либо специфических достоверных клинических проявлений, а также выявленных инструментальными методами исследований признаков АВМ ЦНС (как геморрагического типа течения, так и торпидного (псевдотуморозного)) в предоставленной совокупности медицинской документации комиссией экспертов не выявлено. Таким образом, доказательно установить давность развития АВМ у Р.Р.С. по предоставленным материалам не представилось возможным. На основании проведенного исследования предоставленной совокупности материалов комиссией экспертов не выявлено каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти Р.Р.С.

ДД.ММ.ГГГГ следователем Центрального межрайонного следственного отдела г. Тольятти следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Самарской области по ходатайству потерпевшей Большаковой Ю.Н., усомнившейся в обоснованности ранее проведенных экспертиз, постановил назначить производство комиссионной медицинской судебной экспертизы, производство которой поручить экспертам <данные изъяты> и внештатным специалистам по профилю экспертизы, привлекаемым Бюро.

Повторная экспертиза проводилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, по итогам составлено Заключение №, согласно которому на этапе оказания амбулаторной помощи в ООО «Невролог», учитывая анамнестические сведения о перинатального поражения ЦНС, черепно-мозговой травме, неэффективность лечения при многократных обращениях, дальнейшее ухудшение состояние пациента в соответствии с общепринятыми требованиями целесообразным являлось назначение Р.Р.С. магнитно-резонансной ангиографии. Не назначение специфических для обнаружения сосудистой патологии головного мозга нейровизуализационных методов исследования является диагностическим дефектом амбулаторного этапа оказания медицинской помощи ООО «Невролог». (ответ на вопрос №). Исходя из этиопатогенетического принципа, применяющегося при установлении медицинских аспектов причинно-следственной связи - между смертью Р.Р.С. и дефектами оказания медицинской помощи, допущенными врачами ООО «Невролог» прямая причинно-следственная связь отсутствует, поскольку причиной наступления смерти Р.Р.С. явилась индивидуально обусловленная патология сосудов головного мозга, а не допущенные дефекты оказания медицинской помощи. (ответ на вопрос №). Диагностический дефект оказания медицинской помощи Р.Р.С. допущенный на этапе медицинской помощи в ООО «Невролог»: не назначение проведение МР-ангиографии сосудов головного мозга – мог быть условием, которое позволило изменить негативный характер течения патологического процесса (артериовенозная мальформация ветви правой задней мозговой артерии, осложнившаяся разрывом с кровоизлиянием в боковые желудочки головного мозга и тампонадой желудочков мозга), в связи с чем может находится в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением его смерти, поскольку в случае его назначения и проведения имелся шанс выявить порок сосудов головного мозга до развития осложнения (спонтанного разрыва) и в таком случае была возможность его устранения нейрохирургическим путем. (ответ на вопрос №).

В связи с отсутствием причинно-следственной связи между оказанием Р.Р.С. медицинской помощи с установленными дефектами и наступлением его смерти, ДД.ММ.ГГГГ Центральным межрайонным следственным отделом г. Тольятти СУ СК РФ по Самарской области следователем М. было вынесено постановление о прекращении уголовного дела (уголовного преследования) по основаниям предусмотренным п. 1 ч.1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием события, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ.

Определением <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ назначена посмертная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам <данные изъяты>

В заключении №, выполненном ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> эксперты пришли к следующим выводам.

По данным представленной медицинской карты в <данные изъяты> году Р.Р.С. обращался дважды за медицинской помощью: ДД.ММ.ГГГГ - с жалобами на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость, рассеянность. На основании данных осмотра (болезненность при пальпации шейно-затылочных точек, иная неврологическая симптоматика отсутствует) установлен правильный предварительный диагноз «Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Синдром позвоночных артерий», были назначены обследование и лечение.

Результаты проведенного обследования подтвердили диагноз (начальные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника на рентгенограммах, по УЗДГ брахиоцефальных сосудов - незначительные отклонения). После проведенного лечения, согласно врачебной записи от ДД.ММ.ГГГГ, наблюдалось значительное улучшение состояния Р.Р.С. - прекратились головокружения и головные боли, уменьшилась утомляемость.

При оказании медицинской помощи на данном этапе допущены следующие недостатки:

- при сборе жалоб и анамнеза не конкретизирован характер головной боли (когда возникает, где локализуется, какие факторы усиливают и уменьшают боль, вопросы о лечении боли);

- неврологический статус описан недостаточно полно (отсутствуют характеристики головокружения, не расписаны подробно черепные нервы, двигательная система, система координации и чувствительности).

Следующее обращение за медицинской помощью через 1,5 года - ДД.ММ.ГГГГ. Р.Р.С. предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах больше в левом, которые появились две недели назад, свое состояние связывал с переутомлением. В анамнезе указано, что болеет с детства и лечился в амбулаторных условиях - не указано каким именно заболеванием страдает Р.Р.С. с детства, не описан результат амбулаторного лечения, в анамнезе также отсутствуют данные о травме головы от <данные изъяты> года, о сотрясении головного мозга в <данные изъяты> году.

На основании жалоб, данных осмотра (менингеальных знаков нет, черепно-мозговые нервы без особенностей, болезненность в шейном отделе позвоночника - шейно-затылочных точках, движение в шее ограничено влево, нечеткое выполнение пальце-носовой пробы) был установлен правильный предварительный диагноз: «Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Синдром позвоночных артерий», были назначены дополнительные исследования (МРТ головного мозга, УЗИ сосудов головного мозга) и лечение.

По данным МРТ головного мозга от <данные изъяты> у Р.Р.С.. имелась картина наружной заместительной гидроцефалии, убедительных данных на наличие сосудистых мальформаций и артериальных аневризм не выявлено. Выявлены незначительные отклонения по данным ультразвуковой допплерография брахиоцефальных сосудов.

После проведенного лечения, согласно врачебной записи от ДД.ММ.ГГГГ состояние улучшилось, значительно уменьшился шум в левом ухе.

На данном этапе оказания медицинской помощи Р.Р.С. были допущены следующие недостатки диагностики:

1) неполно собран анамнез заболевания (отсутствуют данные о том, каким заболеванием страдал Р.Р.С. с детства, какое амбулаторное лечение проводилось и с каким результатом, отсутствуют данные о полученных ЧМТ);

2) при сборе жалоб и анамнеза не конкретизирован характер головной боли (когда возникает, где локализуется, какие факторы усиливают и уменьшают боль, вопросы о лечении боли);

3) неврологический статус описан недостаточно полно (отсутствуют характеристики головокружения, не расписаны подробно черепные нервы, двигательная система, система координации и чувствительности).

Следующее обращение за медицинской помощью через 4 месяца - ДД.ММ.ГГГГ Р.Р.С. обратился к неврологу с жалобами на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти. При осмотре выявлена неврологическая симптоматика в виде расширения зоны вызывания рефлексов, болезненность шейно-затылочных точек, нечеткое выполнение пальце-носовой пробы.

На основании клинических проявлений установлен правильный предварительный диагноз: «Остеохондроз шейного отдела позвоночника, вестибуло-атактический синдром». Дополнительное обследование не назначено, показанием для такого обследования были:

- выявленные при МРТ в <данные изъяты> году признаки заместительной гидроцефалии;

- ухудшение состояния, наступившее в течение полугода после проведенного курса лечения.

Непроведение данного обследования не позволило подтвердить или опровергнуть установленный диагноз.

После осмотра было назначено лечение, соответствующее установленному диагнозу. После проведенного лечения, согласно врачебной записи от <данные изъяты> состояние значительно улучшилось, прекратились головные боли и головокружение.

На данном этапе оказания медицинской помощи Р.Р.С. были допущены следующие недостатки диагностики:

1) не собран анамнез заболевания (отсутствуют данные о том, каким заболеванием страдал Р.Р.С. с детства, какое амбулаторное лечение проводилось и с каким результатом, отсутствуют данные о полученных ЧМТ);

2) при сборе жалоб и анамнеза не конкретизирован характер головной боли (когда возникает, где локализуется, какие факторы усиливают и уменьшают боль, вопросы о лечении боли);

3) не проведено обследование, показанием для которого был установленный диагноз вестибуло-атактический синдром: электроэнцефалограмма, компьютерная и магнитно- резонансная томография; реоэнцефалография, эхоэнцефалография, рентген черепа и позвоночного столба.

В представленной медицинской карте ООО «Невролог» отсутствуют специфические клинические признаки заболевания, которые могли бы являться показанием для назначения МРТ с контрастированием в период обращений в <данные изъяты> годах.

В представленной медицинской карте ООО «Невролог» отсутствуют признаки артериовенозной мальформации, которая, по данным клинических рекомендаций, в большинстве случаев проявляется внутричерепным или спинальным кровоизлиянием, эпилептическими припадками, прогрессирующие миелопатией.

Клинические проявления артериовенозной мальформации, как правило, укладываются в два варианта течения заболевания: геморрагический и торпидный. Торпидный или псевдотуморозный тип течения артериовенозной мальформации характеризуется дебютом судорожного синдрома, головных болей, симптоматики объемного поражения мозга или прогрессирующего неврологического дефицита. Никаких из вышеперечисленных признаков торпидного типа, кроме головной боли, у Р.Р.С. не наблюдалось. Следует отметить, что головная боль крайне неспецифический признак и проявляется при многих заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при остеохондрозе шейного отдела позвоночника (который был диагностирован у Р.Р.С..).

Таким образом, можно утверждать, что артериовенозная мальформация у Р.Р.С. протекала по геморрагическому типу и первым клиническим проявлением заболевания было кровоизлияние в головной мозг ДД.ММ.ГГГГ

Основными методами инструментальной диагностики артериовенозной мальформации вне кровоизлияния являются неинвазивные, в первую очередь МР-исследование на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее 1,5Тл в режимах Т, и Т2 и режимах, взвешенных по неоднородности магнитного поля. МРТ с контрастированием проводят для оценки неоангиогенеза и состояния гематоэнцефалического барьера.

Проведенное в <данные изъяты> году MPT-исследование не выявило признаков артериовенозной мальформации. В <данные изъяты> году MPT-исследование не было назначено.

Высказаться достоверно о возможностях диагностики АВМ в <данные изъяты> году при условии проведения МРТ - не представляется возможным.

По данным специальной литературы, независимо от вариантов дебюта АВМ должна рассматриваться как потенциальный источник смертельного или инвалидизирующего кровоизлияния.

Недостатки оказания медицинской помощи, допущенные на этапе ООО «Невролог», не состоят в какой-либо причинно-следственной связи (как прямой, так и косвенной) с наступлением смерти Р.Р.С. от осложнения артериовенозной мальформации в виде ее разрыва с кровоизлиянием в боковые желудочки головного мозга и тампонадой желудочков мозга.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, учитывая, что отсутствие прямой (косвенной) причинно-следственной связи не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в виде недостатков диагностики не назначения дополнительного обследования, и как следствие, причинения истцу морального вреда, руководствуясь требованиями разумности и справедливости, пришел к выводу об удовлетворении исковых требований и взыскании с ответчика ООО «Невролог» компенсации морального вреда в размере 800 000 рублей.

Судебная коллегия соглашается с данными выводами суда первой инстанции.

Экспертными заключениями, проведенными как в рамках уголовного дела, так в рамках рассмотрения данного спора, выводы которых друг друга не опровергают, установлены диагностические дефекты оказания медицинской помощи Р.Р.С. допущенные на этапе медицинской помощи в ООО «Невролог», а именно не собран в полной мере анамнез заболевания, не проведено дополнительного обследования, что могло повлиять на установление патологии сосудов головного мозга (артериовенозная мальформация ветви правой задней мозговой артерии).

При таких обстоятельствах судебная коллегия, полагает, что, несмотря на отсутствие нормативного регулирования методики проведения диагностических мероприятий по выявлению АВМ ЦНС, и на то, что допущенные ООО «Невролог» диагностический дефект сами по себе не является причиной смерти Р.Р.С. о чем также указано в апелляционной жалобе, данный дефект мог быть условием, которое не позволило изменить негативный характер течения патологического процесса (артериовенозная мальформация ветви правой задней мозговой артерии, осложнившаяся разрывом с кровоизлияниями в боковые желудочки головного мозга и тампонадой желудочков мозга), в связи с чем может находиться в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением его смерти, поскольку в случае его назначения и проведения имелся шанс выявить порок сосудов головного мозга до развития осложнений (спонтанного разрыва) и в таком случае была возможность его устранения нейрохирургическим путём.

При этом, само по себе наличие дефектов медицинской помощи является достаточным основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии у Р.Р.С. клинических признаков заболевания также не заслуживают внимания судебной коллегии, поскольку как следует из экспертных заключений, клинические проявления артериовенозной мальформации, как правило, укладываются в два варианта течения заболевания: геморрагический и торпидный. Никаких признаков торпидного типа, кроме головной боли, у Р.Р.С. не наблюдалось.

Вместе с тем отсутствие признаков торпидного типа не исключало протекание болезни Р.Р.С. по геморрагическому типу, в случае которого первым клиническим проявлением заболевания было кровоизлияние в головной мозг ДД.ММ.ГГГГ у Р.Р.С. что в свою очередь также подтверждает выводы экспертов и свидетельствует о том, что в случае более полного диагностирования, учитывая длительность амбулаторного наблюдения Р.Р.С. в ООО «Невролог», можно было избежать таких негативных последствий для жизни Р.Р.С. как смерть.

На основании изложенного судебная коллегия полагает, что наличие установленных дефектов в ходе оказания медицинской помощи умершему пациенту порождает право для взыскания с медицинской организации компенсации морального вреда в пользу Большаковой Ю.Н., приходящейся матерью умершего, поскольку было нарушено личное неимущественное право истца на семейную жизнь, что повлекло причинение последней нравственных страданий (морального вреда).

Разумность компенсации морального вреда является оценочной категорией, четкие критерии ее определения применительно к тем или иным видам дел не предусматриваются. В каждом конкретном случае суд вправе определить такие пределы с учетом конкретных обстоятельств дела.

С учетом выше установленных обстоятельств судебная коллегия полагает, что суд первой инстанции правомерно возложил ответственность по возмещению причиненного истцам морального вреда на ответчика, снизив заявленную ко взысканию сумму до 800 000 рублей, учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью Р.Р.С. и дефектами оказания медицинской помощи врачами ООО «Невролог».

Судебная коллегия считает, что данный размер компенсации морального согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (ст.ст.21 и 53 Конституции РФ), а также с принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны, максимально возместить причиненный моральный вред, с другой – не допустить неосновательного обогащения потерпевшего и не поставить в чрезмерно тяжелое имущественное положение лицо, ответственное за возмещение вреда.

Размер компенсации морального вреда определен судом в соответствии с требованиями разумности и справедливости, учитывая, что колоссальные страдания от потери сына явились для Большаковой Ю.Н., несомненно испытавшей нравственные страдания, в связи с невосполнимой утратой близкого человека, сильной психологической травмой.

Также судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о взыскании расходов на оплату услуг представителя в размере 20 000 рублей и расходов по оплате государственной пошлины в размере 300 рублей, в соответствии со ст.ст. 98, 100, 103 ГПК РФ.

В целом доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию с выводами суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, основаны на субъективном понимании содержания гражданско-правовых норм, регулирующий спорные правоотношения, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда в оспариваемой части.

Ссылок на какие – либо процессуальные нарушения, являющиеся безусловным основанием для отмены правильного по существу решения суда, апелляционная жалоба не содержит.

Правовых оснований, влекущих в пределах действия ст.330 ГПК РФ отмену или изменение постановленного по делу решения, судебной коллегией при рассмотрении жалобы ответчика не установлено, в связи с чем, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании вышеуказанного и, руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г. Тольятти Самарской области от 20 апреля 2023 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО «Невролог» – без удовлетворения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Шестой кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в течение трех месяцев.

Мотивированное апелляционное определение составлено 24 июля 2023 года.

Председательствующий:

Судьи: