Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-983/2022 ~ М-1042/2022 от 08.11.2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

дело № 2-983/2022

г. Зима                   27     декабря 2022 г.

Зиминский городской суд Иркутской области в составе судьи                               Соболевой Т.А., при секретаре судебного заседания Федоровой К.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, госпошлины,

установил:

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» обратилось в суд с исковым заявлением к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица.

В обоснование иска указано, что ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории <адрес> в соответствии с Федеральным законом от **.**.** № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно указанному закону СМО осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицом в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями, с которыми заключен договор на оказание и оплату мед. Помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов.

Основанием для предъявления искового заявления является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи.

Из поступившего в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> приговора Зиминского городского суда <адрес> от **.**.**. по уголовному делу № СМО стало известно, что в результате противоправных действий ФИО2, **.**.** года рождения, был причинен тяжкий вред здоровью ФИО1, **.**.** года рождения.

В связи с причинением вреда здоровью ФИО12 B.C. потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях стационара хирургического отделения ОГБУЗ «Зиминская ГБ» за период с **.**.**. по **.**.**., а СМО оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счета и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс-окончательный расчет.

В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Зиминская городская больница» и ООО «СК «Ингосстрах-М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от **.**.** № медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а СМО оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счета и реестра счетов к нему.

На момент обращения в ОГБУЗ «Зиминская городская больница» ФИО12 B.C. являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования №, в связи с чем страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ему медицинские услуги.

Случай оказания медицинской помощи ФИО12 B.C. ОГБУЗ «Зиминская ГБ» включило в счета от 01.11.2020г. № и реестр счета к нему. Указанный счет оплачен СМО с учетом результата контроля.

Факт оплаты подтверждается прилагаемой копией платежных поручений (аванс за октябрь 2020 г.) от **.**.** № (окр. расчет за октябрь 2020 г.) от **.**.** №

Общая стоимость предъявленных ОГБУЗ «Зиминская ГБ» медицинских услуг, оказанных ФИО12 B.C. за период с **.**.** по **.**.**. согласно выписке из Рeecтpa счетов, составила 66 655,91 рублей, в условиях стационара хирургического отделения и предъявлено к оплате 66655,91 рублей.

С учетом результатов проведенного контроля медицинская помощь, оказанная ФИО12 B.C. была оплачена СМО в размере 59 990,32 рублей.

Неоплата в размере 6 665,59 рублей применена к медицинской организации на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от **.**.** № (прилагается), в связи с выявлением нарушения с ко<адрес>.2.1 (Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2020 году на территории <адрес> тарифным соглашением в случае выявления нарушения с ко<адрес>.1.1 размер неоплаты предъявленной к оплате медицинской помощи составляет 10 %.

Согласно п.1 ст. 31 ФС об ОМС, расходы осуществленные СМО, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Имущественный вред выражается в оплате медицинской помощи, оказанной ФИО12 B.C. который подлежит взысканию в пользу лица, непосредственно возместившего ущерб. Сумма имущественного вреда, подлежащего взысканию с ФИО2 составляет 59 990,32 рублей.

Истец просит взыскать с ФИО2, **.**.** года рождения, в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> причиненный имущественный вред в сумме 59990,32 (пятьдесят девять тысяч девятьсот девяносто) руб. 32 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 1999,71 руб.

Представитель истца ФИО4, действующая на основании доверенности № от **.**.**, в судебное заседание не явилась, о месте и времени его проведения была уведомлена надлежащим образом, представила ходатайство о рассмотрении дела в её отсутствие.

Иск СК Ингосстрах         

Ответчик ФИО2 как установлено судом, в судебное заседание явиться не смог по причине нахождения в ИК ФКУ МК-6 ГУФСИН России по <адрес>, где он отбывает наказание в виде лишения свободы по приговору Зиминского Городского суда.

Осужденный ФИО2 заявил ходатайство о его участии в судебном разбирательстве посредством видео конференц-связи.

Согласно приговору Зиминского городского суда от **.**.**. ФИО2 признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ст. ст. 111 ч.2 п. «3», 115 ч. 2 п. «в», 69ч.3 УК РФ к 3 годам 9 месяцам лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии строгого режима.

ФИО2 был доставлен в помещение ИК-6 с целью его участия в судебном заседании по настоящему гражданскому делу посредством ВКС, находясь в помещении ИК-6 ГУФСИН РФ по <адрес>, ответчик ФИО2 сообщил суду, что он не признает исковые требования страховой компании., не желает участвовать в судебном заседании с применением видео-конференц-связи, желает чтобы его доставили в Зиминский городской суд. Свои возражения поддерживает.

Сотрудниками отдела специального учета ФКУ ИК-6 ГУФСИН России по <адрес> составлен акт, из которого следует, что осужденный ФИО2 устно категорично отказался от участия в проведении судебного заседания по гражданскому делу № путем видеоконференц- связи. Ему было разъяснено, что перевод осужденного из ИК в следственный изолятор возможен на основании ст. 77 УИК.

В заявленном ходатайстве ответчику ФИО2 было отказано.

В силу требований ст.155.1 ГПК РФ, при наличии в судах технической возможности осуществления видеоконференц-связи лица, участвующие в деле, их представители, а также свидетели, эксперты, специалисты, переводчики могут участвовать в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи при условии заявления ими ходатайства об этом или по инициативе суда. Об участии указанных лиц в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи суд выносит определение.

Для обеспечения участия в деле лиц, находящихся в местах содержания под стражей или в местах отбывания лишения свободы, могут использоваться системы видеоконференц-связи данных учреждений.

В случае, если для обеспечения участия в деле лиц, находящихся в местах содержания под стражей или в местах отбывания лишения свободы, используются системы видеоконференц-связи этих учреждений, получение подписки у данных лиц о разъяснении им судом, рассматривающим дело, прав и обязанностей и предупреждении об ответственности за их нарушение осуществляется при техническом содействии администрации этих учреждений.

В соответствии со ст. 77.1 УИК РФ, Участие осужденного в качестве ответчика в судебном разбирательстве в помещении суда РФ не предусмотрено, этапирование осужденного признанного ответчиком по гражданскому делу в здание суда не предусмотрено. Возможно участие ответчика в судебном разбирательстве посредством ВКС.

Осужденным ФИО2 направлено в суд возражение, из которого следует, что он не оспаривает исковые требования в целом, оспаривает требования в части времени пребывания потерпевшего ФИО5 в стационаре хирургического отделения городской больницы. Со слов потерпевшего, он находился там около 10 дней., так как городская больница утверждает, что он находился 21 день. Также он является инвалидом, в колонии официально не трудоустроен по причине инвалидности,стабильного источника дохода не имеет, а выплата о исполнительному листу может негативно сказаться на его материальном положении и условиях жизни его семьи. Просил снизить исковые требования, если в судебном заседании будет доказано что потерпевший не находился в течение 21 дня в больнице.

Суд, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь их в совокупности, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющими принципы состязательности гражданского судопроизводства и равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Пунктом 1 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от **.**.** № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 Закона № 326-ФЗ, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).

В судебном заседании установлено и подтверждено вступившим в законную силу приговором Зиминского городского суда <адрес> от **.**.**, что **.**.** в вечернее время ФИО2 находился в квартире по адресу: <адрес>30, где распивал спиртное с ФИО8, ФИО6 и ФИО7 Не позднее 21 часа 51 минуты у ФИО2, вышедшего на площадку третьего этажа подъезда дома, возник конфликт с находившимся там же ФИО1 из-за того, что последний ударил его сожительницу ФИО8 На почве личных неприязненных отношений с ФИО1, ФИО2, действуя умышленно, осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий, используя в качестве оружия взятый в вышеуказанной квартире нож, держа его в своей руке, нанес им один удар в левый бок ФИО1 В результате умышленных действий ФИО2 ФИО1 было причинено телесное повреждение в виде одного колото-резаного ранения левой боковой поверхности грудной клетки, проникающего в брюшную полость, с повреждением толстой кишки, относящееся к повреждениям, причинившим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Приговором Зиминского городского суда <адрес> от **.**.** ФИО2 признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных п. «з» ч. 2 ст. 111, п. «в» ч. 2 ст. 115 Уголовного кодекса Российской Федерации, с назначением наказания в виде лишения свободы на срок 03 года 09 месяцев., с применением ст. 69 ч.5 УК РФ окончательно назначено 4 года 6 месяцев лишения свободы в ИК строгого режима. Приговор вступил в законную силу **.**.**.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В силу ст. 61 ч.1-2, 4 ГПК РФ, обстоятельства, признанные судом общеизвестными, не нуждаются в доказывании.

Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом. Вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В связи с полученными телесными повреждениями в результате преступных действий ФИО2 потерпевший ФИО1 находился на лечении в ОГБУЗ «Зиминская городская больница» в период с **.**.** по **.**.**. в хирургическом отделении.

Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от **.**.**, заключенному между ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице директора филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в <адрес> ФИО9 и ОГБУЗ «Зиминская городская больница» в лице главного врача ФИО10, последняя обязуется оказать необходимую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что ОГБУЗ «Зиминской городской больницей» застрахованному лицу ФИО1 оказана соответствующая медицинская помощь, что не оспаривается сторонами.

ОГБУЗ «Зиминская городская больница» предъявила в адрес ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» <адрес> счет № от **.**.** на сумму 9 731 648,54 рублей и реестр счетов к нему, общая стоимость предъявленных услуг ОГБУЗ «Зиминская городская больница», оказанных ФИО1, согласно выписке из реестра счетов, составила 66 655,91 руб., что подтверждается выпиской из реестра медицинских услуг.

В соответствии с ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Из экспертного заключения (протокола оценки медицинской помощи) следует, что при оказании медицинской помощи ФИО1 был проведен недостаточный объем обследования, не повлиявший на исход заболевания, в виде ненадлежащего выполнения лечебно-диагностических мероприятий. ( не проведено ЭКГ, в день поступление не проведено лабораторное обследование).

Согласно заключению экспертизы качества медицинской помощи № от **.**.**, составленному по поручению ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», с учетом выявленных при оказании медицинской помощи дефектов, размер расходов, подлежащих возмещению ОГБУЗ «Зиминская городская больница» в связи с лечением ФИО1, составил 59 990,32 руб.

Указанные денежные средства были перечислены истцом в адрес медицинской организации на основании платежных поручений № от **.**.** и № от **.**.**.

На основании ст. 30 Закона об ОМС, Тарифы на оплату медпомощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат,установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением., они являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ.

Как следует из выписки из Реестра медицинских услуг оказанных ОГБУЗ Зиминской городской больницей к счету № от **.**.**, ФИО1, находился на лечении в хирургическом отделении больницы с **.**.** по **.**.**, 7 дней, код по МКБ - 536,5 ; находился в реанимации с **.**.** по **.**.**. сумма медицинского обслуживания - 66 665, 91руб.

Согласно представленного в суд расчета стоимости стационарного лечения пациента ФИО1 за период с **.**.** по **.**.**, в хирургическом отделении, фактическое пребывание лица в стационаре- 7 дней.

базовая ставка- 23093.80. Коэффициент подуровня- 1,3.

Коэффициент дифференциации -1, 276.

Коэффициент относительной затратоёмкости - 1,74.

Расчет 23093,8 х 1,3 х 1, 276 х 1, 74 = 66 665, 91 рубль.

Согласно ст. 15 Гражданского Кодекса РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Суд при определении размера ущерба принимает все доказательства, представленные истцом.

Требования страховой компании о возмещении им расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу медицинскому учреждению являются обоснованными, размер понесенных расходов полностью подтверждается представленными документами, сумма расходов определена на основании счетов и реестра счетов.Доводы заявленные ответчиком о наличии у него инвалидности, отсутствии стабильного источника дохода, его семейного положения не принимаются судом.

Давая оценку исследованным доказательствам в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд, руководствуясь положениями статей 1064, 1081 ГК РФ, статей 13, 31, 34 Федерального закона от **.**.** N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приходит к выводу о том, что вина ФИО2 в совершении преступлений, предусмотренных п. «з» ч. 2 ст. 111, п. «в» ч. 2 ст. 115 Уголовного кодекса Российской Федерации, в результате которого причинен тяжкий вред здоровью потерпевшему ФИО1, установлена вступившим в законную силу приговором Зиминского городского суда от **.**.**, факт несения ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» расходов на лечение и их размер подтверждены относимыми, допустимыми и достаточными доказательствами, соответственно, на ответчика как причинителя вреда должна быть возложена обязанность по возмещению в порядке регресса ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» расходов в сумме 59 990,32 руб., связанных с оказанием застрахованному лицу ФИО1 медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

При подаче искового заявления ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» уплатило государственную пошлину в размере                         1 999,71 руб., что подтверждается платежным поручением № от **.**.**, которая подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, **.**.** года рождения, урож. <адрес>, в пользу филиала Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в <адрес>, сумму причиненного имущественного вреда (расходов на оплату медицинской помощи застрахованного лица ФИО1, **.**.** года рождения), в размере 59 990,32 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 1999,71 руб., всего взыскать 61 990 (шестьдесят одна тысяча девятьсот девяносто) рублей 03 коп.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд в течение одного месяца с даты изготовления мотивированного текста решения, с подачей жалобы через Зиминский городской суд.

Судья        Т.А. Соболева

Мотивированное решение суда изготовлено       09 января 2023г.