Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-114/2023 (2-6117/2022;) ~ М-5623/2022 от 15.08.2022

Мотивированное решение

изготовлено 29.06.2023г.

                               50RS0№-08

                                     РЕШЕНИЕ                          2-114/23

именем Российской Федерации

26 июня 2023 года.

Подольский городской суд <адрес>

в составе председательствующего судьи Тимохиной С.В.

при секретаре ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к САО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страховой выплаты, штрафа, расходов по оплате государственной пошлины,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к САО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страховой выплаты в размере 3 750 000 рублей, штрафа в размере 50% от суммы, удовлетворенной судом, расходов по оплате государственной пошлины в размере 13 750 рублей.

Свои требования истец мотивирует тем, что 20.12.2018г. между ним и САО «ЭРГО» заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней по страховому полису №№. Срок действия договора с 21.12.2018г. по 20.12.2019г. На страхование ответчиком приняты риски: смерть в результате несчастного случая; установление инвалидности в результате несчастного случая. Страховая сумма 5 000 000 рублей. 17.08.2019г., находясь на даче в <адрес>, он упал с крыши дома и получил травму головы. После чего вызвал скорую помощь, которая доставила его в <адрес> клинический специализированный травматологический центр, нейрохирургическое отделение, где впоследствии он находился на стационарном лечении с 17.08.2019г. по 03.09.2019г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. Эписиндром, состояние после эпиприступа. После выписки из стационара он находился на амбулаторном лечении в поликлинике ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» по месту жительства, откуда впоследствии направлен на освидетельствование в Бюро медико-социальной экспертизы. 13.12.2019г. в Бюро № - филиал ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>» ему установлена 2 группа инвалидности. 13.01.2020г. он обратился в САО «ЭРГО» с заявлением о наступлении страхового случая «инвалидность» и выплате страхового возмещения, предоставил все необходимые документы, однако ответчик 09.04.2020г. отказал в выплате страхового возмещения, поскольку, по мнению страховой компании, диагноз эпилепсия, послуживший для установления Страхователю второй группы инвалидности, не является обоснованным и подтвержденным, в соответствии с клинико-диагностическими требованиями. С отказом он не согласен, поэтому вынужден обратиться в суд с иском.

Истец – ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещался надлежащим образом.

Ответчик - представитель САО «РЕСО-Гарантия» в судебное заседание явился, исковые требования не признал.

Третье лицо – представитель ООО СК «Альянс Жизнь» в судебное заседание явился, исковые требования не поддержал.

Третье лицо – представитель ФКУ»Главное бюро медико-социальной экспертизы по <адрес>» Минтруда России в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, представлен отзыв на иск.

Суд, выслушав пояснения явившихся лиц, исследовав материалы дела, находит иск подлежащим отклонению по следующим основаниям.

20.12.2018г. между САО «ЭРГО» (правопреемник СА «РЕСО-Гарантия») и ФИО1 заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней по страховому полису №№. Срок действия договора с 21.12.2018г. по 20.12.2019г. На страхование ответчиком приняты риски: смерть в результате несчастного случая; установление инвалидности в результате несчастного случая.

Договор заключен на основании Правил добровольного страхования физических лиц от несчастных случаев и болезней, утвержденных 21.01.2014г.

Согласно п. 4.2.1, 4.2.2 Правил добровольного страхования физических лиц от несчастных случаев и болезней страховыми случаями являются события произошедшие в период срока страхования:

- установление инвалидности Застрахованному лицу в результате несчастного случая;

- травматическое повреждение Застрахованного лица в результате несчастного случая.

17.08.2019г. в результате падения с крыши жилого дома, истец госпитализирован в <адрес> клинический специализированный травматологический центр, нейрохирургическое отделение, где находился на стационарном лечении с 17.08.2019г. по 03.09.2019г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. Эписиндром, состояние после эпиприступа.

После выписки из стационара истец находился на амбулаторном лечении в поликлинике ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» по месту жительства, откуда направлен на освидетельствование в Бюро медико-социальной экспертизы.

13.12.2019г. в Бюро № - филиал ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>» ФИО1 установлена 2 группа инвалидности (т. 1 л.д.9-12).

13.01.2020г. истец обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая «инвалидность» и выплате страхового возмещения, предоставил все необходимые документы.

09.04.2020г. ответчик отказал в выплате страхового возмещения, поскольку, по мнению страховой компании, диагноз эпилепсия, послуживший для установления Страхователю второй группы инвалидности, не является обоснованным и подтвержденным, в соответствии с клинико-диагностическими требованиями. В представленных документах отсутствует информация, достоверно подтверждающая наличие эпилепсии (т. 1 л.д. 22).

До настоящего времени страховая выплата ответчиком не произведена.

В рамках рассмотрения гражданского дела проведена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комиссии экспертов № из предоставленной медицинской документации усматривается, что в период стационарного наблюдения (с 17.08.2019г по ДД.ММ.ГГГГ) у ФИО1 при поступлении в неврологическом статусе зафиксировано: сознание - глубокое оглушение, ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи, ретроградная амнезия. Отмечено наличие подкожного кровоизлияния в затылочной области. Характерная для черепно-мозговой травмы вегетативная симптоматика (преходящая бради- или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ, субфебрилитет) в записях не отражена. Согласно дневниковым записям от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, у пациента отмечались эпилептические приступы с потерей сознания, которые детально не описаны. При исследовании ликвора ДД.ММ.ГГГГ получены следующие результаты: до центрифугирования красный мутный, после центрифугирования бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, реакция Нонне-Апельта ++, белок - 0.165 г/л, цитоз- 3,0x10/л, эритроцитов 60-80-95 в поле зрения, лейкоцитов 3-4-6 в поле зрения. По результатам анализа ликвора в динамике от ДД.ММ.ГГГГ: до центрифугирования красный мутный, после центрифугирования бесцветный, прозрачный, реакция Панди отрицательная, реакция Нонне-Апельта слабоположительная, белок- 0,099 г\л, цитоз- 2,4x10/л, эритроцитов - 20-40-60, лейкоцитов - 2-3-1. Оценивая исследование спинномозговой жидкости, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что показатели цитоза и уровня белка соответствуют норме, а отсутствие ксантохромии после центрифугирования характерно для попадания «путевой» крови при заборе материала. Согласно описанию компьютерной томографии (КТ) головы от ДД.ММ.ГГГГ, конвекситально в базальных отделах лобных областей (больше справа) и парасагиттально по межполушарной щели определяются слабогиперденсивные структуры, повторяющие конфигурации извилин головного мозга. Травматических изменений вещества головного мозга не зафиксировано. На момент выписки из стационара, согласно дневниковьм записям, неврологический статус в норме. Таким образом, учитывая отсутствие объективной очаговой и вегетативной неврологической симптоматики в острый период травмы, отсутствие описания повреждений вещества головного мозга, принимая во внимание данные КТ головного мозга и результаты динамического исследования цереброспинальной жидкости, расценивать установленный диагноз «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга» в связи в связи со случаем от ДД.ММ.ГГГГ в качестве объективно обоснованного не представляется возможным. Объективно подтвердить как наличие субарахноидального кровоизлияния, так и травматический его генез по имеющимся данным невозможно. Достоверно подтверждается только ушиб мягких тканей головы в виде подкожного кровоизлияния в затылочной области.

При дальнейшем амбулаторном наблюдении при осмотре ДД.ММ.ГГГГ неврологом отмечены: небольшая анизорефлексия (асимметрия сухожильных рефлексов) D>S. неустойчивость в позе Ромберга. выполнение координаторных проб с интенцией с двух сторон, постуральный тремор. Таким образом, четкой очаговой неврологической симптоматики (зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др.) не зафиксировано. В амбулаторной карте имеются указания на нарушения эмоциональной и интеллектуально-мнестической сфер, однако они оцениваются субъективно, то есть не могут быть использованы как объективно обоснованные. Согласно светокопии карты вызова скорой медицинской помощи из ГУЗ клиническая станция скорой медицинской помощи <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ, судороги начались за 15 минут до приезда СМП (со слов друга), при осмотре сознание заторможенное, зрачки нормальные, клонико-тонические судороги. Следует отметить, что длительность приступа, уровень сознания, на фоне которого наблюдаются судороги, нормальная величина зрачков не соответствуют большому генерализованному тонико-клоническому припадку. Нехарактерное описание судорожного синдрома и в светокопии карты вызова скорой медицинской помощи из ГУЗ клиническая станция скорой медицинской помощи <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ: сознание отсутствует, но при этом зрачки нормальные, реакция на свет есть, кожные покровы обычные, акроцианоза нет, у больного отмечаются тонические судороги. В светокопии карты вызова скорой медицинской помощи из ГУЗ клиническая станция скорой медицинской помощи <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ: со слов друга, у больного около 15 минут назад возникли судороги с выделением пены изо рта, при осмотре сознание заторможенное, зрачки нормальные, реакция на свет есть, кожные покровы обычные, язык влажный, со следами прикуса, клонико-тонические генерализованные судороги. При этом непонятно, как удалось осмотреть язык на фоне генерализованных клонико-тонических судорог. Неоднократно в картах вызова СМП фиксируется, что ЭКГ снять не удается, так как после приступа агрессивен, снимает электроды, а при вызове ДД.ММ.ГГГГ одновременно отмечено возбужденное поведение и тонические, клонические сокращения, что также не характерно для течения генерализованных припадков. Согласно описанию рутинной электроэнцефалографии (ЭЭГ) от ДД.ММ.ГГГГ выявлен устойчивый фокус патологической активности над теменно-затылочными отведениями билатерально на фоне диффузных умеренных непароксизмальных изменений. Видео-ЭЭГ-мониторирование не проводилось. Попытка привязать фиксируемые приступы к травме, полученной ДД.ММ.ГГГГ. подразумевает наличие структурной эпилепсии, то есть, когда имеются изменения головного мозга, которые могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализации и которые в совокупности с клиническими и нейрофизиологическими данными позволяют с высокой долей вероятности предположить их связь с возникновением эпилептических приступов. Факторами риска развития посттравматической эпилепсии являются тяжелая черепно-мозговая травма, множественные ушибы головного мозга, повреждение твердой мозговой оболочки, вдавленный перелом черепа, внутричерепное кровоизлияние, а также длительность потери сознания или амнезия более суток. Часто, примерно в 1/3 случаев посттравматической эпилепсии, на магнитно-резонансной томографии кроме посттравматических изменений выявляется также склероз гиппокампа. Однако, отсутствие объективного неврологического дефицита на фоне отсутствия изменений со стороны вещества головного мозга, согласно описанию КТ от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельствуют в пользу отсутствия как черепно-мозговой травмы, так и в пользу отсутствия структурной (симптоматической) эпилепсии, а описываемые припадки, в первую очередь, следует дифференцировать с конверсионными расстройствами

Установленный ФИО1 диагноз закрытой черепно-мозговой травмы не может считаться объективно обоснованным. Следовательно, и связать развитие нарушения функций организма у ФИО1 с травмой не представляется возможным (т.2 л.д. 95-124).

Оснований не доверять заключению эксперта у суда оснований не имеется, поскольку эксперт предупреждался об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Экспертиза проведена в соответствии с требованием Федерального закона от 31.05.2001г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

В силу требований ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на обоснование своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно п.1 ст.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" Страхование - это отношения по защите интересов физических юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно п.1 ст.934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую страхователем, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму, в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина - застрахованного лица, достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события - страхового случая.

В п.2 ст.9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" дано понятие страхового риска, определяемое как предполагаемое событие на случай наступления которого производится страхование, а страховой случай - как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю или иным лицам.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п.1ст.9 Закона).

Таким образом, по смыслу закона, событие, на случай которого осуществляется страхование обуславливается вероятностью и случайностью наступления, а также независимостью его наступления от воли участников страхового правоотношения.

В ст. 942 Гражданского кодекса РФ указывается на то, что к существенным условиям договора страхования относятся условия о характере события на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (ст.943 Гражданского кодекса РФ).

Поскольку установление ФИО1 инвалидности не находится в причинно-следственной связи с произошедшим с ним несчастным случаем 17.08.2019г., оснований для производства страховой выплаты не имеется.

Учитывая изложенное, оценив в совокупности представленные доказательства, суд отказывает в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении и исковых требований ФИО1 к САО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страховой выплаты в размере 3 500 000 рублей, штрафа, расходов по оплате государственной пошлины – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд через Подольский городской суд в течение месяца.

Председательствующий судья -                                               С.В. Тимохина