Решение по делу № 33-868/2022 от 23.03.2022

Судья Харченко И.В. Дело № 2-3380/2021

№ 33-868/2022

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Курганского областного суда в составе:

судьи–председательствующего Литвиновой И.В.,

судей Ушаковой И.Г., Душечкиной Н.С.,

с участием прокурора Тутуковой Г.М.,

при секретаре судебного заседания Чернушкиной Т.Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Кургане 8 сентября 2022 года гражданское дело по исковому заявлению Курганской региональной общественной организации «Правовая защита потребителей» в интересах Федерягиной Л.В. к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда,

по апелляционного представлению прокурора, участвующего в деле, апелляционной жалобе Федерягиной Л.В. на решение Курганского городского суда Курганской области от 24 декабря 2021 г.

Заслушав доклад судьи Душечкиной Н.С. об обстоятельствах дела, пояснения представителя истца Федерягиной Л.В. – Дегтярева А.В., представителя ответчика государственного бюджетного учреждения «Курганский областной перинатальный центр» - Антипиной Т.М., заключение прокурора Тутуковой Г.М., судебная коллегия

установила:

Курганская региональная общественная организация «Правовая защита потребителей» обратилась в суд с иском в интересах Федерягиной Л.В. к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной перинатальный центр» (далее - ГБУ «Курганский областной перинатальный центр») о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование иска указано, что 10.08.2018 Федерягина Л.В. при сроке беременности 9 недель была поставлена на учет в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» для наблюдения и ведения беременности. По результатам УЗИ, проведенных Федерягиной Л.В. 31.08.2018 и 26.10.2018, размеры плода соответствуют сроку беременности 12 неделя 3 дня и 20 недель соответственно. В период с 07.12.2018 по 17.12.2018, с 21.12.2018 по 28.12.2018, с 29.12.2018 по 09.01.2019 истец находилась в круглосуточном стационаре, госпитализирована на основании результатов УЗИ с заключением маловодие. Заключением УЗИ от 16.01.2019 установлено обвитие пуповины вокруг шеи плода. В период с 05.02.2019 по 13.02.2019 Федерягина Л.В. находилась на дневном стационаре. После явки на прием к врачу в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» 25.02.2019 Федерягиной Л.В. была проведена экстренная операция «кесарево сечение» на основании протокола ультразвукового исследования в III триместре беременности, заключение: «Размеры плода соответствуют сроку беременности 34 недель 5 дней. Задержка роста плода. УЗ-признаки ВУИ: гидроторакс, асцит у плода. Маловодие. Гипоплазия плаценты. Нарушения МППК 3 степени. Нарушение кровотока СМА не выявлены». 25.02.2019 в 15 час. 22 мин. ребенок родился в крайне тяжелом состоянии, ему были оказаны реанимационные мероприятия. 02.03.2019 в 05 час. 55 мин. констатирована биологическая смерть ребенка. Согласно справке причиной смерти новорожденного явился внутриутробный сепсис, геморрагический синдром, маловодие. На основании протокола патологоанатомического вскрытия новорожденного от 04.03.2019 смерть ребенка наступила от генерализованной врожденной инфекции герпеса с тяжелыми осложнениями.

По результатам независимой комиссионной медицинской экспертизы эксперты Автономной некоммерческой организации «Экспертно-правовой центр «Правой стандарт» (далее - АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» пришли к выводу о том, что с 20 недели беременности у Федерягиной Л.В. были признаки внутриутробной инфекции, имело место генерализованная внутриутробная инфекция вирусно-бактериальной этиологии, имеется прямая причинно-следственная связь между выявленными у матери вируса простого герпеса, неоднократных бактериальных инфекций (в диагностическом титре) и наступившими последствиями в виде внутриутробной генерализованной микст инфекции, повлекшей за собой смерть ребенка. Врачами ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» при постановке диагноза проигнорирован бактериальный фактор, который значится в анамнезе Федерягиной Л.В. На протяжении всех госпитализаций пациентке ставился неверный диагноз - ХФПН (хроническая фетоплацентарная недостаточность). На основании неверного диагноза назначенное лечение не привело к положительному результату. Исследования УЗИ, проводимые на протяжении всего периода беременности Федерягиной Л.В., показывали отрицательную динамику развития плода. В конечном итоге совокупность указанных выше факторов привела к необратимым последствиям (смерти новорожденного ребенка).

Полагали, что истцу была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, в результате повлекшая за собой смерть новорожденного ребенка. Просили взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 15 000 000 руб., расходы по проведению экспертизы - 62 000 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы, в возврат государственной пошлины - 300 руб.

В судебном заседании представитель истца Федерягиной Л.В. – Дегтярев А.В. на исковых требованиях настаивал по доводам, изложенным в иске.

Представитель ответчика ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» по доверенности Антипина Т.М. в судебном заседании исковые требования не признала, считала, что оснований для удовлетворения требований не имеется, поскольку на всех этапах оказания медицинской помощи, помощь была оказана в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном лечении.

Представители третьих лиц Страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (АО) (далее - СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО)), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области, Территориального органа Росздравнадзора по Курганской области, Департамента здравоохранения Курганской области, третьи лица Гвоздева Г.В., Войтехова С.А. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом, просили о рассмотрении дела без их участия.

Судом постановлено решение, которым исковые требования Федерягиной Л.В. удовлетворены частично. С ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в пользу Федерягиной Л.В. взыскана компенсация морального вреда в размере 20 000 руб., расходы по проведению экспертизы - 62 000 руб., в возврат государственной пошлины - 300 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

В апелляционном представлении прокурор, участвующий в деле, просит решение суда первой инстанции изменить, увеличив размер компенсации морального вреда.

В обоснование представления указывает, что судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также применены нормы материального права. Разрешая спор, суд пришел к правильному выводу об удовлетворении исковых требований, поскольку прямая причинно-следственная связь между имеющимися у Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями и наступлением неблагоприятных последствий (врожденной генерализованной инфекции у ее ребенка) установлена заключением экспертов от 28.09.2021. Однако, определяя размер компенсации морального вреда в сумме 20000 руб., суд не полной мере учел обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, индивидуальные особенности истца, для которой ребенок был долгожданным, истец испытала боль и страдания, связанные с его утрато й. Принимая во внимание характер перенесенных истцом физических и нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, а также то, что компенсация морального вреда не должна носить формальный характер, полагал необходимым увеличить размер компенсации морального вреда, взысканного в пользу истца.

В апелляционной жалобе истец Федерягина Л.В. просит решение суда первой инстанции изменить, заявленные исковые требования о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить в полном объеме.

В жалобе указывает, что в материалах дела имеются достаточные доказательства, свидетельствующие о некачественно оказанной истцу медицинской помощи, в том числе экспертное заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт», согласно которому у истца в 20 недель беременности определялись признаки внутриутробной инфекции. Данное заключение ответчиком не оспорено. Считает, что суд не дал надлежащей оценки указанному заключению экспертов. В решении суд сослался на заключение экспертов государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее - ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»), в котором указано, что пациенту был правильно поставлен первоначальный диагноз – ХФПН. При этом суд не указал мотивы, по которым принял данное заключение в качестве доказательства и отверг заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт». Вместе с тем, текст заключения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» не содержит ответа на вопрос о правильности поставленного диагноза. Эксперт Рождественская И.В. не пояснила, на основе каких документов и как эксперты определяли правильность постановки диагноза. Пояснения эксперта Классен А.А. о том, что современная медицина не позволяет определить внутриутробную инфекцию до рождения ребенка, противоречит имеющимся в деле доказательствам и выводам экспертов АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт». В абз. «в» пункта 18 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н предусмотрено, что при подозрении на внутриутробную инфекцию беременные женщины направляются в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. Следовательно, существуют методы и способы ее диагностики во время беременности. Отмечает, что суд не применил к спорным отношениям положения статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациент, который обязан организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. При рассмотрении дела судом не выяснялось, были ли предприняты лечащим врачом (Гвоздевой, Войтеховой, Домрачевым) все необходимые меры, предусмотренные клиническими рекомендациями и стандартами для своевременного обследования пациента в целях установления правильного диагноза, правильно ли были организованы обследования и лечебный процесс. В силу пункта 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации именно на ответчике лежала обязанность доказывания своей невиновности в причинении истцу вреда. Представители перинатального центра не пояснили, применяли ли они клинические рекомендации, основанные на научных доказательствах по вопросам диагностики и лечения пациента. Материалами дела установлено, что влияние на плод оказывала инфекция вируса простого герпеса, которая была спровоцирована бактериальными инфекциями у матери. Какие-либо медицинские мероприятия по выявлению у Федерягиной Л.В. герпеса, его лечению, профилактике возникновения внутриутробной инфекции плода и не проводились. Лечащими врачами не ставился диагноз «внутриутробная инфекция плода». Основной диагноз у матери был поставлен неверно. Полагает, что судом необоснованно было отказано в удовлетворении ходатайства стороны истца о назначении по делу повторной судебной экспертизы, поскольку заключение ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» имеет неточности и противоречия. Пережив трагедию, связанную с потерей долгожданного ребенка, истец испытала нравственные страдания. Причиненный ответчиком истцу моральный вред является значимым и носит длящийся характер. Считает, что вправе рассчитывать на справедливую компенсацию в заявленном размере 1 500 000 руб., которая соответствует принципам разумности и справедливости, согласуется с судебной практикой по данной категории дел. В решении суд не привел обоснования снижения заявленной компенсации морального вреда.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца Федерягиной Л.В. – Дегтярев А.В. доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» - Антипина Т.М. полагала, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется, поскольку медицинская помощь истцу была оказана надлежащим образом.

Прокурор Тутукова Г.М. в заключении поддержала доводы апелляционного представления прокурора, участвующего в деле. Вывод суда о наличии косвенной причинно-следственной связи между действиями врачей (ненадлежащим информированием истца о явке к врачу 18.02.2021) и наступившими последствиями, полагала правильным. Считала необходимым увеличить размер взысканной в пользу истца компенсации морального вреда.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке, в судебное заседание не явились, о причинах неявки суд не уведомили, в связи с чем судебная коллегия находит возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

В соответствии с частью 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы истца, апелляционного представления прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 10.08.2018 Федерягина Л.В. встала на диспансерный учет по месту жительства с беременностью. При постановке на учет был собран акушерский анамнез, из которого известно, что 1 беременность в 2017 году была прервана в сроке 20 недель по медицинским показаниям ввиду наличия у плода врожденного порока развития. При постановке на учет было выполнено обследование, согласно результатам которого у женщины были выявлены иммуноглобулины G к герпесу 1.2 типа, цитомегаловируса, краснухи, токсоплазмоза.

В период беременности Федерягина Л.В. была осмотрена врачами узкими специалистами: окулистом, стоматологом, психологом, урологом, генетиком.

За время ведения беременности Федерягиной Л.В. в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» у нее были диагностированы в 9 недель беременности - кольпит, в 12 недель - инфекция мочевыводящих путей, в 7-28 недель беременности - кольпит, инфекция мочевыводящих путей, в 34-5 недель - инфекция мочевыводящих путей. Назначалось соответствующее лечение.

В заключении от 06.12.2018 по результатам проведения ультразвукового исследования установлено: «Размеры плода соответствуют сроку беременности 25 недель 0 дней. Маловодие. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока не выявлены»), после приема лечащего врача женщине было выдано направление в стационар для обследования и лечения.

В период с 07.12.2018 по 17.12.2018 Федерягина Л.В. находилась в стационаре ГБУ «Перинатальный центр» с диагнозом: «Беременность 27-28 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). ОАА (прерывание по медицинским показаниям). Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) при беременности. Кольпит (санирован)». По результатам ультразвукового исследования 14.12.2018 «Размеры плода соответствуют сроку беременности 26 нед. 3 дн.». Назначено лечение: клотримазол, дексаметазон 24 мг, озонированный раствор ацекордола.

20.12.2018 при посещении Федерягиной Л.В. лечащего врача, был установлен диагноз: «Беременность 27-28 недель. Маловодие. ОАГА (прерывание беременности по мед. показаниям). Кольпит при беременности. ИМВП при беременности». Выдано направление на госпитализацию в стационар.

С 21.12.2018 по 28.12.2018 Федерягина Л.В. находилась в круглосуточном стационаре - отделении патологии беременности ГБУ «Перинатальный центр» с клиническим диагнозом: «Беременность 27-28 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). Маловодие. Анемия 1 ст. Кольпит. ОАА (прерывание беременности по мед.показаниям). По данным проведенного ультразвукового исследования от 24.12.2018, 25.12.2018, 28.12.18: нарушения МППК нет. Назначено лечение: азитромицин, клотримазол, дексаметазон 24 мг.

С 29.12.2018 до 09.01.2019 Федерягина Л.В. находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности ГБУ «Перинатальный центр» с клиническим диагнозом: «Беременность 30 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). Маловодие. Анемия 1 ст.», выписана с заключительным диагнозом: «Беременность 30 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). Тенденция к маловодию. Анемия 1 ст. ОАА (прерывание беременности по мед.показаниям». Профилактика РДС плода проведена 22.12.2018. 29.12.2018 проведено ультразвуковое исследование, заключение: «Размеры плода соответствуют сроку беременности 29 нед. 1 дн. Задержка роста? Тенденция к маловодию. Нарушения МППК не выявлены». 15.01.2019, 09.01.2019 после проведения ультразвукового исследования в динамике дано заключение: «Нарушения МППК не выявлены». На данном этапе провести второй курс профилактики РДС плода: начать лечении анемии. Лечение: дексаметазон 24 мг, озонированный физраствор, Ацекардол.

05.02.2019 Федерягина Л.В. поступила в дневной стационар ГБУ «Перинатальный центр». Заключительный диагноз: «Беременность 35-36 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). Синдром задержки развития плода (СЗРП). ИМВП при беременности. ОАА (прерывание беременности по медицинским показаниям). Кольпит (санирован)». Лечение: хлоргексидин, дексаметазон 24 мг.

После стационарного лечения Федерягина Л.В. была приглашена на очередной прием к лечащему врачу, однако в указанную дату запланированного приема - 18.02.2019 женщина на прием не явилась, о чем имеется запись в индивидуальной карте беременной.

В последующем, 25.02.2019 при проведении контрольного ультразвукового исследования, у плода были выявлены гидроторакс, асцит. Кроме того, отмечались гематодинамические нарушения маточно-плодового кровотока 3 степени и гипоплазия плаценты, в связи с чем лечащим врачом были установлены показания для экстренной госпитализации в стационар и экстренного кесарева сечения.

Ребенок Федерягиной Л.В. родился 25.02.2019 в крайне тяжелом состоянии, оценка по Апгар при рождении 1/3 балла. Незамедлительно были начаты реанимационные мероприятия. 02.03.2019 в 05 час. 55 мин. констатирована биологическая смерть ребенка. После осмотра был установлен предварительный диагноз: «Синдром полиорганной недостаточности. Церебральная недостаточность. Интранатальная асфиксия, внутриутробная инфекция (ВУИ) неуточненная. Сепсис? Гидроперикард, асцит. Дыхательная недостаточность (ДН) декомпенсированная. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП)».

Согласно справке о смерти причиной смерти новорожденного явился внутриутробный сепсис, геморрагический синдром, маловодие.

На основании протокола патологоанатомического вскрытия новорожденного от 04.03.2019 смерть ребенка наступила от генерализованной врожденной инфекции герпеса с тяжелыми осложнениями. Имеет место совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Следственным отделом по городу Кургану СУ СК России по Курганской области по факту смерти новорожденного мужского пола, родившегося 25.02.2019 у Федерягиной Л.В., скончавшегося 02.03.2019 в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», проведена проверка, по результатам которой постановлением от 01.04.2019 старшего следователя СО по г. Кургану СУ СК России по Курганской области в возбуждении уголовного дела по признакам преступлений, предусмотренных частью 1 статьи 105 Уголовного кодекса Российской Федерации, отказано в связи с отсутствием события преступления. Также отказано в возбуждении уголовного дела по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, в связи с отсутствием состава преступления.

По требованию СО по городу Кургану СУ СК России по Курганской области Департаментом здравоохранения Курганской области проведена внеплановая целевая документарная проверка по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» при оказании медицинской помощи Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку, в ходе которой никаких нарушений не выявлено.

16.04.2019 проведено заседание комиссии ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» по вопросу оказания медицинской помощи по беременности и родам Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку. Решением комиссии установлено, что нарушений в действиях медперсонала не выявлено. Медицинская помощь пациентке Федерягиной Л.В. оказывалась в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», клиническими рекомендациями «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». Медицинская помощь ребенку Федерягиной Л.В. оказывалась в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», «анестезиология и реаниматология».

По обращению Федерягиной Л.В. специалистами филиала СМК «АСТРОМЕД-МС» (АО) в городе Кургане проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи оказанной в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку. По результатам экспертиз нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено. Обследование и лечение во время беременности пациентки и ребенку было проведено в соответствии с клиническими проявлениями, имеющейся патологии во время беременности и родов, порядками и стандартами оказания медицинской помощи. При постановке на учет по беременности было проведено исследование крови на антитела классов М и G к вирусу простого герпеса. Антитела класса М к вирусу герпеса, отвечающие за первичное инфицирование, на момент обследования отсутствовали. Наличие антител класса G расценивается как проявление инфицирования ранее, в результате чего в крови сохранились антитела. При отсутствии клинических проявлений заболевания назначение лечения и контроля данного анализа в динамике не предусматривается. Беременность протекала с патологическими отклонениями, приводящими, в том числе к снижению иммунитета, что и создало условия возможного повторного инфицирования вирусом простого герпеса, приведшего к инфицированию плода и развитию у него острого заболевания. Генерализованная врожденная герпетическая инфекция, диагностированная у ребенка, трудно поддается лечению вследствие тяжелого внутриутробного поражения всех органов.

Заключением специалистов АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» г. Екатеринбург № 34-19/ЭВК от 26.02.2020, составленного по обращению Федерягиной Л.В., также установлено, что медицинская помощь Федерягиной Л.В. оказывалась в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, в период беременности женщина находилась под постоянным медицинским контролем, своевременно проходила обследования, получала амбулаторное и стационарное лечение, в том числе и лечение выявленных инфекций. Должным образом получал лечение и новорожденный младенец. Специалисты пришли к выводу, что в данном случае имеется причинно-следственная связь между выявленными у матери вирусом простого герпеса, неоднократными бактериальными инфекциями (в диагностическом титре) и наступившими последствиями в виде внутриутробной генерализованной микст инфекции и смерти ребенка.

С целью установления качества оказания медицинской помощи судом по ходатайству сторон была назначены судебная экспертиза, производство которой было поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Оренбург.

Согласно заключению экспертов № 2141600038 от 28.09.2021 за время наблюдения и ведения беременности ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» Федерягина Л.В. была обследована в полном объеме. Выявленные у нее заболевания (кольпит, инфекция мочевыводящих путей) были диагностированы своевременно, назначалось соответствующее лечение. При выявлении у Федерягиной Л.В. бактериальной инфекции мочевыводящих путей, своевременно была назначена консультация врача-уролога с назначением адекватного лечения (антибактериальной терапии). Все данные о пациентке (учитывая отягощенный акушерский анамнез и результаты проведенного ультразвукового исследования) были приняты во внимание лечащим врачом, ввиду чего пациентка неоднократно направлялась на стационарное лечение и дообследование. Согласно дневниковым записям в индивидуальной карте беременной Федерягина Л.В. жалобы на обострение хронической инфекции (герпеса) не предъявляла, каких-либо внешних проявлений герпетической инфекции (по данным медицинской документации) не имелось. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи Федерягиной Л.В. на амбулаторном этапе и за время нахождения пациентки в стационаре ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», в течение всей беременности, выявлено не было.

25.02.2019 при проведении контрольного ультразвукового исследования, у плода были выявлены гидроторакс, асцит, что являлось признаками возможного внутриутробного инфицирования плода, отмечались гемодинамические нарушения маточно-плодового кровотока 3 степени и гипоплазия плаценты. Лечащим врачом результаты указанного исследования были расценены своевременно, Федерягиной Л.В. было выдано направление на госпитализацию в стационар.

Каких-либо указаний на врожденные пороки развития (ВПР) или проявлений внутриутробного инфицирования (ВУИ) при проведении ультразвукового исследования, до контрольного ультразвукового исследования 25.02.2019 у плода Федерягиной Л.В. выявлено не было, в то время как ультразвуковое исследование плода выполнялось неоднократно и в динамике. Ввиду вышесказанного, выявить признаки внутриутробного инфицирования плода Федерягиной Л.В. до 25.02.2019 (а именно в более ранние сроки беременности) у лечащего врача возможности не было.

25.02.2019 при поступлении в стационар, у Федерягиной Л.В. своевременно и верно были установлены показания для проведения оперативного родоразрешения в виде дистресса плода, декомпенсации хронической фетоплацентарной недостаточности, нарушения маточно-плодового кровотока 3 степени. Дефектов оказания медицинской помощи на стационарном этапе выявлено не было - оперативное вмешательство было проведено в полном соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров - гинекологов от 06.05.2014).

Ребенок Федерягиной Л.В. родился 25.02.2019, оценка по Апгар при рождении 1/3 балла. Незамедлительно были начаты реанимационные мероприятия - в полном соответствии с требованиями Методических рекомендаций №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Минздрава и соцразвития России от 21.04.2010. После проведения реанимационных мероприятий и осмотра, был установлен предварительный диагноз: «Синдром полиорганной недостаточности. Церебральная недостаточность. Интранатальная асфиксия, внутриутробная инфекция (ВУИ) неуточненная. Сепсис? Гидроперикард, асцит. Дыхательная недостаточность (ДН) декомпенсированная. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП)».

За все время пребывания ребенка в стационаре состояние его расценивалось как крайне тяжелое. Ребенку Федерягиной Л.В. своевременно и верно было назначено и проведено обследование, установлен диагноз, и оказана медицинская помощь - в соответствии с требованиями Приказа № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» Минздрава России от 15.11.2012, Приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». 02.03.2019 в 05 час. 25 мин. была зафиксирована остановка сердечной деятельности, незамедлительно были начаты реанимационные мероприятия в полном объеме, которые являлись неэффективными в течение 30 минут. 02.03.2019 в 05 час. 55 мин. была констатирована биологическая смерть ребенка Федерягиной Л.В.

После проведения патологоанатомического исследования был установлен патологоанатомический диагноз: «Осн: Врожденная генерализованная герпетическая инфекция: коагуляционные некрозы с глыбчатым распадом в печени очаговый глиоз и очаги размягчения в головном мозге, очаговые некрозы в стенки кишечника. Фон: Внутриутробная асфиксия тяжелой степени. Осл: Геморрагический синдром: множественные кровоизлияния под слизистые и серозные оболочки, во внутренние органы, в головной мозг. Полиорганная недостаточность. Склерема. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени». На основании анамнеза, клиники и результатов патологоанатомического исследования было установлено, что смерть ребенка Федерягиной Л.В. наступила от генерализованного врожденного герпеса с тяжелыми осложнениями.

При взятии Федерягиной Л.В. на диспансерный учет, у нее были выявлены иммуноглобулины G к вирусу простого герпеса, что являлось показателем инфицирования пациентки указанным вирусом ранее. Таким образом, к развитию у ребенка Федерягиной Л.В. генерализованной врожденной инфекции привело обострение герпетической инфекции на фоне общего снижения иммунитета (т.к. сама по себе беременность является иммуносупрессивным состоянием), а также неоднократные эпизоды заболеваний бактериальной природы (с последующим лечением антибиотиками).

Таким образом, между имевшимися у Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями (обострением герпетической инфекции, неоднократными бактериальными заболеваниями, с применением антибиотиков) и наступлением неблагоприятного исхода (врожденной генерализованной инфекции у ее ребенка) имеется прямая причинно-следственная связь.

Эксперт Классен А.А., входившая в состав экспертной комиссии, проводившей судебную экспертизу, в судебном заседании пояснила, что за время наблюдения и ведения беременности пациентка была обследована в полном объеме, кольпит и инфекция мочевыводящих путей лечились. Признаками внутриутробной инфекции является многоводие. У пациента было маловодие. При маловодии врачи брали мазки у женщины, проводили лабораторные исследования. Показаний для направления пациента к инфекционисту не было. Из материалов дела следует, что 18.02.2019 истец не явилась на прием к врачу. Возможно, если бы она пришла в указанный день, не было бы таких серьезных последствий, которые были выявлены 25.02.2019. Возможно, родоразрешение было бы раньше и состояние ребенка не было бы таким плачевным. В случае если у женщины во время беременности был обнаружен герпес (первичное заражение), то в соответствии с приказом № 572 ей необходимо было назначить другое лечение и обследование. В данном случае наличие иммуноглобулина G говорит о том, что женщина была инфицирована вирусом герпеса до беременности, в связи с чем проведение необходимого обследования, предусмотренного приказом, не предусмотрено.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи между бездействием сотрудника ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», выразившемся в несвоевременном извещении истца о дате очередной явки к врачу, что снизило шансы плода Федерягиной Л.В. на благоприятный исход, который в данном случае, отчасти зависел от своевременности медицинской помощи, и наступлением смерти плода, в связи с чем возложил на ответчика обязанность компенсировать истцу моральный вред.

Проверяя законность и обоснованность решения в апелляционном порядке, судебная коллегия не может согласиться с указанным выводом суда, поскольку он не соответствует обстоятельствам дела.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно статье 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается в числе прочего оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со статьей 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (действовал на момент возникновения спорных правоотношений), регулирующий вопросы оказания медицинской помощи по указанному профилю. В соответствии с пунктом 2 приказа действие Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской помощи, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2, 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда является одним из способов защиты гражданских прав.

В силу статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с требованиями Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Нравственные переживания, связанные с утратой ребенка, являются основанием для компенсации морального вреда.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики (медицинские организации) должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью их сына, которому была оказана медицинская помощь.

Согласно части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования истцов заявленных исковых требований положениями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», статьями 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, является выяснение обстоятельств, касающихся того имелись ли при оказании медицинской помощи истцу недостатки, могли ли выявленные дефекты оказания медицинским учреждением медицинской помощи Федерягиной Л.В. повлиять на правильность постановки ей диагноза, назначения соответствующего лечения и развитие летального исхода ее ребенка, а также определение степени нравственных и физических страданий истца с учетом фактических обстоятельств причинения ей морального вреда и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных ею переживаний в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В связи с недостаточной ясностью экспертного заключения № 2141600038 от 28.09.2021 относительно отсутствия дефектов оказания медицинской помощи с учетом пояснений эксперта, участвовавшего в проведении судебно-медицинской экспертизы, судебная коллегия назначила по делу дополнительную судебно-медицинскую экспертизу, проведение которой поручила государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области.

Согласно заключению эксперта № 2251600041, проведенной с 12.05.2022 по 29.07.2022, на амбулаторном этапе ведения и наблюдения беременности Федерягиной Л.В., наблюдение и ведение беременности было выполнено в полном объеме - в соответствии с требованиями приказа № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012.

При выявлении у женщины инфекции мочевыводящих путей, своевременно была назначена консультация врача-уролога, с назначением адекватного лечения (антибактериальной терапии). Верно и своевременно женщина была осмотрена и проконсультирована врачами узкими специалистами, все лабораторные исследования были проведены своевременно и в полном объеме.

Все данные проведенного ультразвукового исследования были приняты во внимание лечащим врачом, ввиду чего пациентка неоднократно направлялась на стационарное лечение и дообследование (контроль за состоянием плода: допплерометрия - диагностика возможного наличия нарушения маточно-плодового кровотока как причины несоответствия размеров плода сроку беременности, диагностический поиск причины маловодия, выполнение мазков - для установления возможной бактериальной инфекции - кольпит в анамнезе).

Также, врачами были учтены факторы бактериальной инфекции (кольпит и инфекция мочевыводящих путей), прерывание беременности (в анамнезе по медицинским показаниям), о чем свидетельствует отметка в диагнозе как при поступлении женщины в стационар, так и в дневниковых записях лечащего врача. Следовательно, медицинскими работниками ГБУ «Перинатальный центр» были учтены все патологии, имевшиеся у Федерягиной Л.В. как по данным анамнеза (прерывание беременности по медицинским показаниями), так и в течение настоящей беременности (кольпит, инфекция мочевыводящих путей). Лечение указанных патологических состояний на амбулаторном и стационарном этапах проводилось верно и в полном объеме - согласно требованиям приказа № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012.

За время дородовой госпитализации Федерягиной Л.В. в стационар ГБУ «Перинатальный центр» с 07.12.2018 до 17.12.2018, с 21.12.2018 до 28.12.2018, с 29.12.2018 до 09.01.2019 обследование женщины и лечебные мероприятия были выполнены верно и в полном объеме - в соответствии с требованиями приказа № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012. Дефектов оказания медицинской помощи на указанном этапе выявлено не было.

За время пребывания Федерягиной Л.В. в дневном стационаре ГБУ «Перинатальный центр» был допущен один дефект оказания медицинской помощи - повторный курс приема дексаметазона, который на указанный момент времени являлся необоснованным. Этот дефект не являлся причиной возникновения у плода нарушения маточно-плодового кровообращения, возникновения у плода в последующем признаков внутриутробного инфицирования. Следовательно, прямая связь между рождением ребенка Федерягиной Л.В. с генерализованной герпетической инфекцией на фоне асфиксии тяжелой степени, и указанным дефектом оказания медицинской помощи отсутствует.

Дефектов оказания медицинской помощи Федерягиной Л.В. в родах на стационарном этапе выявлено не было - оперативное вмешательство было проведено в полном соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров - гинекологов от 06.05.2014).

За все время пребывания ребенка в стационаре, состояние его расценивалось как крайне тяжелое. Ребенку Федерягиной Л.В. своевременно и верно было назначено и проведено обследование, установлен диагноз, и оказана медицинская помощь - в соответствии с требованиями Приказа № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» Минздрава России от 15.11.2012, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».

К развитию у ребенка Федерягиной Л.В. генерализованной врожденной инфекции привело обострение герпетической инфекции на фоне общего снижения иммунитета (т.к. сама по себе беременность является иммуносупрессивным состоянием), а также неоднократные эпизоды заболеваний бактериальной природы (с последующим лечением антибиотиками). Следовательно, между имевшимися у Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями (обострением герпетической инфекции, неоднократными бактериальными заболеваниями с применением антибиотиков), и наступлением неблагоприятного исхода (врожденной генерализованной инфекцией у ее ребенка), имеется прямая причинно-следственная связь.

Вопрос о возможном благоприятном исходе (сохранении жизни ребенка Федерягиной Л.В.) при ее визите к лечащему врачу 18.02.2019 относится к гипотетическим. Следует отметить, что родоразрешение было выполнено не из-за признаков внутриутробного инфицирования плода, а из-за нарушения маточно-плодового кровообращения 3 степени, при указанной форме которого прогноз для жизни ребенка по данным медицинской литературы (Акушерство. Национальное руководство. под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.П., 2018 г.) является сомнительным, а при рождении ребенка в состоянии асфиксии тяжелой степени очень высок риск дальнейшей инвалидизации ребенка в последующем (особенно в совокупности с генерализованной герпетической инфекцией).

Оценивая заключение судебно-медицинской экспертизы, а также дополнительное заключение, определяя их полноту, научную обоснованность и достоверность полученных выводов, судебная коллегия приходит к выводу о том, что данные экспертные заключения в полной мере являются допустимым и достоверным доказательством, поскольку они проведены компетентными экспертами, имеющими значительный стаж работы в соответствующих областях экспертизы, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» на основании определения суда о проведении экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Проведенными по делу судебно-медицинскими экспертизами установлено, что объем обследований и оказание медицинской помощи Федерягиной Л.В. на амбулаторном и стационарном этапе ведения и наблюдения беременности, признан соответствующим Приказу от 01.11.2012 № 572н Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий». Дефектов оказания медицинской помощи Федерягиной Л.В. в родах на стационарном этапе также не выявлено – оперативное вмешательство было проведено в полном соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров - гинекологов от 06.05.2014). За время пребывания ребенка Федерягиной Л.В. в стационаре, ему своевременно и верно было назначено и проведено обследование, установлен диагноз, и оказана медицинская помощь - в соответствии с требованиями Приказа № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» Минздрава России от 15.11.2012, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».

Судебная коллегия не может согласиться с выводом суда первой инстанции о том, что бездействие сотрудника ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», выразившееся в несвоевременном извещении истца о дате очередной явки к врачу, состоит в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти плода, поскольку вопрос о возможном благоприятном исходе (сохранении жизни ребенка Федерягиной Л.В.) при ее визите к лечащему врачу 18.02.2019 экспертом по результатам проведения дополнительной судебно-медицинской экспертизы, признан гипотетическим.

Экспертами установлена прямая причинно-следственная связь между имевшимися у Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями (обострением герпетической инфекции, неоднократными бактериальными заболеваниями с применением антибиотиков), и наступлением неблагоприятного исхода (врожденной генерализованной инфекцией у ее ребенка). Отмечено, что родоразрешение было выполнено не из-за признаков внутриутробного инфицирования плода, а из-за нарушения маточно-плодового кровообращения 3 степени, при указанной форме которого прогноз для жизни ребенка по данным медицинской литературы является сомнительным.

Вместе с тем, судебная коллегия полагает, что неизвещение врачом ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» Гвоздевой Г.В. Федерягиной Л.В. о дате очередного приема на 18.02.2019 является нарушением права истца на предоставление ей надлежащей информации о состоянии ее здоровья и состоянии плода, и своевременное проведение медицинских манипуляций, назначений, исследований и т.д., соответствующих состоянию здоровья.

Наблюдение за состоянием женщин в период беременности входит в основной перечень медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования (пункт 19 части 6 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», часть 2 статьи 52 Закона № 323-ФЗ). Эти мероприятия предусматривает действующий в спорный период Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.

Согласно пункту 6 указанного Порядка при физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся врачом - акушером-гинекологом - не менее семи раз.

В соответствии с пунктом 11 Порядка этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде определена приложением № 5 к настоящему Порядку.

Названным приложением к Порядку предусмотрено, что при осложненном течении беременности и сопутствующей патологии частота, кратность осмотров и консультаций врача-акушера-гинеколога и врачей-специалистов определяется индивидуально.

Учитывая осложненное течение беременности Федерягиной Л.В. с выявленными патологиями, неоднократное стационарное лечение в период беременности, врач-гинеколог должна была своевременно довести до пациентки информацию о дате очередного приема к врачу, назначенного на 18.02.2019.

Кроме того, заключением судебно-медицинской экспертизы (дополнительной) установлен такой дефект оказания медицинской помощи как необоснованное назначение повторного курса приема дексаметазона, который также не стоит в причинно-следственной связи с заболеванием ребенка в период внутриутробного развития.

Оказание медицинских услуг является особым видом предоставления услуг, должно учитывать установленные законодателем принципы охраны здоровья, такие как доступность и качество медицинской помощи.

В данном случае допущенные дефекты нарушили право истца на информацию о состоянии ее здоровья и состояние плода, а также надлежащее лечение.

Вместе с тем, причинно-следственной связи между оказанной ответчиком медицинской помощью и последствиями в виде диагностированных заболевания матери в период беременности и ребенка в период внутриутробного развития и его последующей гибели экспертами не установлено, материалами дела не подтверждено.

С учетом нарушения прав истца, существа допущенных нарушений, принимая во внимание характер сложившихся между сторонами правоотношений, затрагивающих неотъемлемое право гражданина на надлежащее оказание медицинской помощи, судебная коллегия приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Учитывая требования разумности и справедливости, принимая во внимание фактические обстоятельства данного дела: отсутствие причинения вреда здоровью истца и отсутствия причинно-следственной связи между оказанной ответчиком медицинской помощью и последствиями в виде гибели новорожденного ребенка истца, и в то же время наличие допущенных сотрудниками ответчика нарушений, судебная коллегия считает необходимым определить размер компенсации в 20 000 руб., так как данная денежная компенсация будет способствовать восстановлению баланса между последствиями нарушения прав истца и степенью ответственности, применяемой к ответчику.

Ссылки Федерягиной Л.В. в апелляционной жалобе и представителя истца в ходе судебного разбирательства на заключение АНО «Экспертно-правовой центр «Правовой стандарт» как на доказательство, свидетельствующее о наличии причинно-следственной связи между некачественно оказанной истцу медицинской помощи и неверным диагностированием в период беременности и внутриутробного развития у беременной и плода заболеваний, судебной коллегией отклоняется, поскольку указанное заключение не опровергает выводы судебных экспертиз.

Заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» не может быть оценено как экспертное заключение независимой экспертизы, поскольку специалисты, давшие заключение, надлежащим образом об уголовной ответственности не предупреждались, их компетенция не удостоверялась. Данный документ оценен в совокупности с иными доказательствами по делу.

При этом в заключении АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» указание о том, что новорожденный с внутриутробного периода и сразу после рождения демонстрировал клинику тяжелой системной инфекции, опровергается заключением судебно-медицинской экспертизы, из которой следует, что основания для направления беременной к врачу-инфекционисту отсутствовали, поскольку внешних проявлений наличия у пациентки герпеса не было, Федерягина Л.В. жалоб на обострение хронических заболеваний лечащим врачам не высказывала. Кроме того, в заключении судебно-медицинской экспертизы указано, что методов антенатальной терапии врожденной ВПГ-инфекции на сегодняшний день не разработано, в ходе динамического УЗИ-исследования в период беременности истца каких-либо указаний на врожденные пороки развития, проявления внутриутробного инфицирования до 25.02.2019 не установлено. Маловодие, несоответствие плода сроку беременности, а также фетоплацентарная недостаточность не являются специфическими признаками внутриутробного инфицирования.

Таким образом, в ходе судебного разбирательства не установлено наличие причинно-следственной связи между действиями врачей ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» и наступившей смертью ребенка Федерягиной Л.В., выявленные нарушения оказанной медицинской помощи также не повлекли указанные последствия.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит отмене с принятием нового решения о частичном удовлетворении заявленных исковых требований о взыскании компенсации морального вреда.

Принимая во внимание содержание части 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также преамбулы Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», оснований для удовлетворения требований Федерягиной Л.В. о взыскании с ответчика в ее пользу штрафа не имеется, поскольку медицинская помощь была оказана ответчиком истцу бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования, платного договора об оказании медицинских услуг между сторонами не заключалось.

В соответствии с частью 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В связи с тем, что в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобождена об уплаты государственной пошлины, с ответчика, не освобожденного от уплаты госпошлины, согласно статье 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации следует взыскать в доход бюджета муниципального образования город Курган государственную пошлину в сумме 300 руб.

В свою очередь, истец не лишена права обратиться с заявлением о возврате излишне уплаченной государственной пошлины в порядке статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 199, 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Курганского городского суда Курганской области от 24 декабря 2021 г. отменить.

Исковые требования Курганской региональной общественной организации «Правовая защита потребителей» в интересах Федерягиной Л.В. удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения «Курганский областной перинатальный центр» в пользу Федерягиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения «Курганский областной перинатальный центр» в доход бюджета муниципального образования город Курган государственную пошлину в размере 300 руб.

Судья - председательствующий

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 14.09.2022.