Решение от 17.01.2018 по делу № 33-1853/2018 от 10.01.2018

Судья Проскурякова О.А. Дело 33-1853/2018

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего судьи Бекловой Ж.В.,

судей Гулиной Е.М., Мизюлина Е.В.,

при секретаре Мадьярове Р.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 17 января 2018 года апелляционную жалобу Гаркавенко С. Ю. на решение Одинцовского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> по делу по иску Гаркавенко С. Ю., в том числе в интересах несовершеннолетнего Гаркавенко М. А. к ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологоческого агентства» о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов по погребение,

заслушав доклад судьи Гулиной Е.М.,

объяснения представителей истицы – Прозоровой Е.В., Иванова А.К., представителя ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России - Мисинева Т.Е., представителя ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России - Егоровой Т.И.,

заключение помощника <данные изъяты> прокурора Ганцевой С.В.,

УСТАНОВИЛА:

Гаркавенко С.Ю. обратилась в суд с иском, о взыскании солидарно с ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им А А.Вишневского» и ФГБУЗ «Клиническая больница <данные изъяты> Федерального медико-биологического агентства» (в настоящее время ФГБУ Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологоческого агентства») компенсации морального вреда з сумме 2 000 000 руб., расходов на погребение 62 380 руб., судебных расходов в сумме 2 671 руб., компенсации морального вреда в пользу несовершеннолетнего Гаркавенко М.А., <данные изъяты> г.рождения в сумме 1 000 000 руб. В обосновании требований указала, что ее мама, А. Т. А., приходившаяся также бабушкой Гаркавенко М.А., в январе 2016 г. обратилась в больницу в связи с плохим самочувствием, вызванный на дом врач диагностировал острое респираторное заболевание, указал на явку в поликлинику <данные изъяты> В указанный день А. Т.А. посетила врача в поликлинике, диагноз не изменили, оставили под вопросом внебольничную пневмонию и направили на повторный прием <данные изъяты> Однако <данные изъяты> в связи с резких ухудшением состояния врач был вызван на дом, после осмотра установлен диагноз двусторонняя пневмония и А. Т.А. была госпитализирована в КБ <данные изъяты>, где <данные изъяты> скончалась. В феврале 2016 г. страховой компанией произведена экспертиза оказания медицинской помощи, было установлено невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние здоровья. Однако отсутствие допущенных нарушение могло привести к выздоровлению пациента, тогда как не полное и не своевременное принятие необходимых мер повлекло ухудшение состояние здоровья А. Т.А., в результате которого она скончалась.

Ссылаясь на то, что допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья А. Т.А., в результате чего назначенное лечение не дало результатов и привело к смерти Алексеевой, тем самым причинив истице и ее несовершеннолетнему сыну моральный вред, в результате потери близкого, родного человека, они (истцы) перенесли сильные переживания и страдания, кроме того истицей были понесены расходы на захоронение, истица просит удовлетворить требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель истицы требования поддержала.

Представители ответчика ЦВКГ иск не признали.

Представитель ответчика ФНКЦ ФХМ ФМБА просил в иске отказать.

Представитель третьего лица ТФОМС <данные изъяты> в заявлении, адресованном суду, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Представитель ОАО СК «РОСНО-МС» в судебное заседание не явился, возражений не представил.

Решением Одинцовского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> в удовлетворении иска отказано,

В апелляционной жалобе истец ставит вопрос об отмене постановленного решения как незаконного и необоснованного.

Судебная коллегия, проверив материалы дела, заслушав объяснения явившихся лиц, заключение прокурора, обсудив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда.

Как установлено судом и следует из материалов дела, <данные изъяты> умерла А. Т.А., которая приходилась родной матерью Гаркавенко С.Ю. и бабушкой Гарковенко М.А., 2011 г. рождения.

Из пояснений представителя истца установлено, что <данные изъяты> в связи с ухудшением состояния здоровья А. Т.А. на дом был вызван врач, который после осмотра диагностировал у нее острое респираторное заболевание, назначил соответствующее лечение и предписал явку в поликлинику <данные изъяты>

<данные изъяты> на приеме в поликлинике у А. Т.А. проведено обследование, сделаны рентгенснимки (флюорография), по которым под вопросом был поставлен диагноз - двусторонняя пневмония, назначено амбулаторное лечение.

<данные изъяты> в связи с ухудшением состояния А. Т.А. был вызван врач на дом, который диагностировал двустороннюю пневмонию и направил А. Т.А. на госпитализацию, где было назначено лечение, однако <данные изъяты> А. Т.А. скончалась.

Определением суда от <данные изъяты> по настоящему делу назначена экспертиза для определения состояния А. Т.А. на день осмотра <данные изъяты> и необходимости ее госпитализации, а также установления были ли допущены ошибки в лечении А. Т.А., могли ли данные ошибки привести к смерти пациента.

Согласно заключению экспертов <данные изъяты>, на основании исследования представленных медицинских документов установлено, что <данные изъяты> у А. Т.А. поднялась температура до 39 градусов, появилось першение в горле, насморк; при поступлении в больницу больная сообщила, что заболела 09.01.2016г. В объективном статусе отмечалась лишь яркая гиперемия зева. В дальнейшем больную беспокоила головная боль, кашель, повышение температуры до 37,8-38°С. При осмотре также отмечена лишь гиперемия задней стенки глотки; в легких хрипы не выслушивались. На флюорограмме от <данные изъяты> признаков пневмонии не выявлено.

Однако у А. Т.А. продолжалась лихорадка (температура 38,5°С), отмечался кашель, слабость, недомогание, головная боль, и <данные изъяты> она вновь вызвала врача на дом. При осмотре было установлено притупление перкуторного звука в нижних отделах, влажные хрипы в легких. С диагнозом «Двусторонняя нижнедолевая пневмония» больная была направлена на стационарное лечение в клиническую больницу <данные изъяты> <данные изъяты>.

Из медицинской карты <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России следует, что А. Т.А. поступила в приемное отделение <данные изъяты> в 18 часов 30 минут. При поступлении больная жаловалась на сильный приступообразный кашель, чувство нехватки воздуха, выраженную одышку и потливость, слабость, повышение температуры до 39,5°С. При осмотре общее состояние тяжелое, температура 38,8°С. Телосложение гиперстеническое, питание избыточное. Кожные покровы и слизистые бледные, пастозность голеней. Дыхание через нос свободное. Одышка - число дыханий 37 в минуту, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры; перкуторно в легких притупление, аускультативно - дыхание ослабленное, обильные мелкопузырчатые хрипы, крепитация с обеих сторон.

В анализе крови от <данные изъяты> отмечено снижение содержания лейкоцитов до 3,1 тыс. и тромбоцитов до 72 тыс. При биохимическом анализе крови от <данные изъяты> отмечено повышение уровня азотистых шлаков (мочевина - 21.9 ммоль/л, креатинин - 218 мкмоль/л), что указывало на токсическое поражение почек с явлениями почечной недостаточности.

При поступлении в реанимационное отделение больная предъявляла жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, общую слабость. Дыхание было самостоятельное, первоначально эффективное, аускультативно было ослаблено в нижних отделах, там же крепитация с обеих сторон. ЧД 24 в минуту, начата инсуффляция увлажненного кислорода.

При рентгенографии органов грудной клетки <данные изъяты> установлено, что прозрачность обоих легких снижена за счет воспалительной инфильтрации легочной ткани справа в нижней доле и слева в язычковых сегментах; корни расширены; отмечено увеличение левого желудочка сердца; диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония.

В связи с тяжестью состояния больная А. Т.А. была сразу же помещена в реанимационное отделение, где ей была начата интенсивная терапия, а также антибактериальная терапия 2-мя антибиотиками. В связи с неэффективностью самостоятельного дыхания в 17 часов 30 минут <данные изъяты> больная была заинтубирована и переведена на ИВЛ.

На рентгенограмме легких <данные изъяты> отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика - нарастание инфильтрации с обеих сторон, появление ее в верхней доле обоих легких.

Учитывая нарастающую дыхательную недостаточность, объективизированную лабораторными данными (снижение сатурации, респираторного индекса, гипоксемия, объем поражения лёгочной ткани (двухсторонняя полисегментарная пневмония), характер рентгенологических изменений (быстрая отрицательная динамика с картиной отека легких) у А. Т.А. был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром.

Рентгенологически <данные изъяты> сохранялась воспалительная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в левом легком; <данные изъяты> - на фоне усиленного легочного рисунка слева сохранялась воспалительная инфильтрация в нижней доле.

<данные изъяты> была отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика - уменьшение инфильтрации с обеих сторон, частичное восстановление легочного рисунка.

<данные изъяты> больная была экстубирована, предъявляла жалобы на кашель и першение в горле. Аускультативно продолжала выслушиваться крепитация в нижних отделах легких.

При контрольной рентгенографии органов грудной клетки <данные изъяты>.

<данные изъяты> правое легкое было прозрачно, а слева - незначительное снижение прозрачности в паракостальных отделах за счет усиления сосудистого рисунка и наличия плеврального выпота в небольшом количестве.

К вечеру <данные изъяты> в состоянии больной наметилось ухудшение - дыхание стало субэффективным; к утру <данные изъяты> состояние больной еще ухудшилось самостоятельное дыхание стало неэффективным, наблюдалось тахипноз (ЧД до 28-30 в минуту), аускультативно дыхание в легких было резко ослаблено слева, справа на фоне ослабления дыхания выслушивалась крепитация и влажные хрипы, в нижних отделах, сатурация упала до 80%.

На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в 06 часов 40 минут <данные изъяты>, была выявлена выраженная отрицательная динамика в виде появления множества сливных очаговых теней в обоих легочных полях, с наличием небольшого плеврального выпота справа, что указывало на отек легких у больной с двусторонней полисегментарной плевропневмонией.

Учитывая неэффективность спонтанного дыхания, в 7 часов <данные изъяты> больная вновь была заинтубирована и переведена на ИВЛ.

<данные изъяты> у А. Т.А. появилась выраженная отечность правой верхней конечности. При ультразвуковом исследовании был диагностирован тромбоз правой подмышечной, плечевой и возможно подключичной вены. При УЗИ от <данные изъяты> тромбоз плечевых вен, подмышечной и подключичной вены справа сохранялся. Местно применялась гепариновая мазь.

<данные изъяты> была выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены, при контрольной рентгенографии данных за пневмоторакс не получено.

С <данные изъяты> больной выставлялся диагноз полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной, дыхательной), обусловленной интоксикацией вследствие течения двусторонней полисегментарной пневмонии.

Результаты ПЦР на РНК вирусов гриппа А, гриппа A (H1N1), гриппа А (H3N2), гриппа A (H5N1), вирусов гриппа В, вируса гриппа A/Hl-swine, PC- вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1 и 3 типров, вирусов парагриппа 2 и 4 типов, коронавирусов, риновирусов, аденовирусов групп В,С и Е, бокавируса, микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии (от <данные изъяты> мазка из зева и носа, взятого <данные изъяты>) были отрицательными.

При микробиологическом исследовании мокроты из трахеобронхиального дерева от <данные изъяты> (забор материала <данные изъяты>) были выделены: дрожжеподобные грибы Candida (масс, рост, больше 106 КОЕ/мл) и Staphylocjccus epidermidis (105 КОЕ/мл).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, включающую противовирусные препараты (тамифлю) и антибиотики резерва (тиенам), состояние больной А. Т.А. не улучшалось, постоянно оставалось очень тяжелым, гемодинамика поддерживалась дофамином.

<данные изъяты> была произведена нижняя трахеостомия, с <данные изъяты> больная была в сопоре (9 баллов по шкале Глазго).

На контрольной рентгенограмме легких <данные изъяты> отмечалось улучшение прозрачности обоих легких на фоне усиления легочного рисунка, <данные изъяты> - сохранялось усиление легочного рисунка в прикорневых отделах обоих легких.

<данные изъяты> в 08 часов 30 минут отмечено резкое ухудшение состояния пациентки: снижение сатурации до 90%, нарастание тахипноэ с возрастанием пикового давления аппарата ИВЛ на вдохе и уменьшением дыхательного объема. Проверена проходимость трахеостомической трубки, выполнена санащш трахео-бронхиального дерева, без эффекта. Аускультативно установлено резкое ослабление дыхания над всем левым легочным полем. Данная клиническая картина расценена как развитие спонтанного пневмоторакса. Выполнен экстренный пневмоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии, получен воздух. Установлена трубка подключичного катетера, подключена к аппарату пс Бюлау, отмечено поступление пузырьков воздуха. Также отмечено нарастание сердечной недостаточности, гипотония со снижением АД до 70/40.

Несмотря на проводимое лечение, в 08 часов 45минут <данные изъяты> состояние пациентки резко ухудшилось, развился цианоз кожных покровов и слизистых, пульс на сонных и бедренных артериях не определялся, на ЭКГ мониторе - изолиния, диагностирована клиническая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта, в 09 часов 45 минут <данные изъяты>. констатирована биологическая смерть А. Т.А.

При медицинском исследовании трупа А. Т.А., произведенном <данные изъяты> врачом судебно-медицинским экспертом Одинцовского СМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Ермаковым Е.А. установлено: в просвете подключичной, плечевой и подмышечной вен справа темно-красного цвета тромботические массы, полностью обтурирующие просвет; слизистая гортани и глотки синюшно- красная, с красноватыми мелкоточечными кровоизлияниями; умеренный отек голосовых складок с сохранением просвета голосовой щели; наложение желтоватых нитей фибрина на слизистой трахеи, мелкоточечные и сливные темно- красного цвета кровоизлияния в слизистой трахеи и крупных бронхов, мелкоточечные красноватые кровоизлияния под плеврой обоих легких; плотность на ощупь ткани всех долей обоих легких; масса правого легкого 818 г, масса левого 744 г.; «зернистый» вид всех долей обоих легких на разрезе, обильное выделение сероватой пенистой жидкости с поверхности разрезов обоих легких; отрицательная плавательная проба; инфаркт левой затылочной доли головного мозга, вторичные кровоизлияния в коре островковой доли правого полушария головного мозга.

Кровь, органы и ткани на вирусологическое и бактериологическое исследование не направлялись. Сосуды и периваскулярные мягкие ткани правой верхней конечности для гистологического исследования не изымались.

При повторном гистологическом исследовании органов и тканей от трупа А. Т.А., произведенном в ходе настоящей экспертизы, установлено следующее: в трахее морфологическая картина наиболее соответствует геморрагически-некротическом трахеиту при гриппе, в частности, высокопатогенном.

В легких морфологическая картина преимущественно пролиферативной фазы: диффузного альвеолярного поражения, которая обычно наблюдается в ткани легких спустя 12-14 суток после начала заболевания при вирусной пневмонии, особенно характерна для высокопатогенного гриппа. Картина диффузного альвеолярного поражения при гриппе сходна с респираторным дистресс-синдромом, а в его пролиферативную фазу отличается быстро прогрессирующей карнификацией ткани легкого. Признаков бактериальной инфекции, в том числе признаков организации бактериальной пневмонии нет. Имеются также признаки ДВС-синдрома: фибриновые тромбы в мелких сосудах легких.

В мягких мозговых оболочках - изменения, характерные для ДВС- синдром, которые хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при поражении сосудов при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии.

В головном мозга изменения, характерные для ДВС-синдрома, которые которые, хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при поражении сосудов при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии; сливные очаги бесструктурного строения (мелкие ишемические инфаркты) с вторичным геморрагическим пропитыванием разной степени выраженности, наблюдаются при ДВС-синдроме.

В миокарде острые дистрофические изменения с мелкими очагами некроза и микроциркуляторные нарушения миокарда, признаки ДВС-синдрома (геморрагический компонент).

В почках - некротический нефроз, острые микроциркуляторные нарушения.

В печени - дистрофические изменения и микроциркуляторные нарушения, ДВС-синдром.

В селезенке - острое венозное полнокровие, ДВС-синдром (геморрагический компонент), которые которые, хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии.

Таким образом, при морфологическом исследовании органов из трупа А. Т.А. установлены геморрагически-некротический трахеит, пролиферативная фаза диффузного альвеолярного поражения (в стадии карнификации - разрастания соединительной ткани) легких, острые микроциркуляторные изменения по типу ДВС синдрома в органах (в легких, мозге и мягкой мозговой оболочке, сердце, почках, печени, селезенке) с развитием ишемических инфарктов в веществе головного мозга, дистрофических изменений и кровоизлияний в органах.

Выявленная морфологическая картина характерна для высокопатогенного гриппа, в частности, гриппа A (H1N1), отсутствие вирусологического подтверждения не исключает наличие высокопатогенного гриппа.

При этом признаков бактериальной инфекции, в том числе признаков организации бактериальной пневмонии, и признаков сепсиса не установлено.

У больной А. Т.А. с <данные изъяты> клинически отмечались признаки тромбоза глубоких вен правой верхней конечности - плечевых вен, подмышечной и подключичной вены, что проявлялось отеком конечности и подтверждено ультразвуковым исследованием. При вскрытии трупа в просвете подключичной, плечевой и подмышечной вен справа определялись темно-красного цвета тромботические массы, полностью обтурирующие просвет, однако изменений, соответствующих перифлебиту (форма воспаления, при которой поражается наружная оболочка вены) и панфлебиту (форма воспаления, сочетающая одновременно, как внутреннее поражение вены, так и наружный воспалительный процесс на ее оболочке), не описано.

Тромбоз глубоких вен правой верхней конечности именуется синдромом Педжетта-Шреттера, в основе его патогенеза лежит триада Вирхова - нарушение эндотелия стенки вены, замедление кровотока и повышение свертываемости крови. В данном случае развитию тромбоза способствовало установление катетера в правую подключичную вену при наличии ДВС-синдрома и нарушений свертываемости крови.

На вскрытии тромбоэмболы в артериях легких не описаны, а гистологически тромботические массы выявлены в мелких артериях, венах и капиллярах, что характерно для ДВС-синдрома, а не для ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии), и подтверждается наличием аналогичных тромбов в сосудах других органов. Отсутствие воспалительных изменений в тромботических массах и

стенках сосудов не позволяет морфологически отнести эти тромбы к инфицированным, как это бывает при сепсисе.

Таким образом, признаков катетер-ассоциированной инфекции (катетерного сепсиса) у А. Т.А. не установлено. Поэтому имеются основания читать, что флеботромбоз правой верхней конечности не играл никакой роли в танатогенезе (наступлении смерти).

Ишемические инфаркты в головном мозге небольших размеров, установленные при макроскопическом и микроскопическом исследовании не были самостоятельным заболеванием, а являлись проявлением основного заболевания - высокопатогенного гриппа с ДВС-синдромом и тромбозом мелких сосудов головного мозга.

При высокопатогенном гриппе больные обычно погибают либо на ранних стадиях - на 4-5-7 день от инфекционно-токсического шока, либо через 2-3 недели от начала заболевания, когда начинается бурная карнификация альвеолярного повреждения легких, что приводит к дыхательной недостаточности и наступлению смерти.

Установленная при морфологическом исследовании распространенная выраженная карнификация легких нарушала дыхательную функцию легких и вызвала у А. Т.А. развитие дыхательной недостаточности, которая и привела к наступлению смерти.

Согласно записям в медицинской карте <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России в 08 часов 40 минут 31.01.16г у больной развился самопроизвольный (поскольку никаких медицинских манипуляций не производилось) левосторонний пневмоторакс, что усугубило дыхательную недостаточность и способствовало наступлению ее смерти.

Таким образом, смерть А. Т.А. наступила от высокопатогенного гриппа, протекавшего с диффузным альвеолярным поражением (в стадии карнификации - разрастания соединительной ткани) легких и ДВС-синдромом с полиорганными поражениями и развитием полиорганной недостаточности и, прежде всего, тяжелой дыхательной недостаточности.

Согласно литературным данным и клинической практике, фактором, отягощающим течение высокопатогенного гриппа с развитием пневмонии, является ожирение, которое имело место у А. Т.А.

Как следует из записей в медицинской карте амбулаторного больного <данные изъяты> из поликлиники филиала <данные изъяты> ФГБУ «3 ЦВКГ им. АА. Вишневского» Минобороны России, <данные изъяты> Алексеева Т.В. вызвала на дом участкового терапевта, предъявляла жалобы на повышение температуры до 39 градусов, першение в горле, насморк, сообщила, что больна 2-ой день. При осмотре больной установлено повышение температуры до 37,7°С и яркая гиперемия зева; в легких выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было. На основании этого врач обоснованно установила диагноз «Острая респираторная инфекция. Рино фарингит». Пациентке в этой ситуации следовало назначить противовирусный препарат, чего сделано не было. Показаний для госпитализации на этот момент не имелось. Больной был выдан листок нетрудоспособности и назначена явка на прием 13.01.16г.

<данные изъяты> Алексеева Т.В. явилась на прием и сообщила, что самочувствие без улучшения: беспокоит головная боль, кашель, держится температура - 37,8°С. Общее состояние было расценено как удовлетворительное, при осмотре отмечено повышение температуры до 38,3 °С и гиперемия задней стенки глотки. В легких дыхание было по-прежнему везикулярное, хрипы не зафиксированы. Диагноз «Острое респираторное заболевание» был установлен правильно, более точно на данном этапе установить диагноз было невозможно. Кроме того, врачом было высказано предположение о наличии у больной «Внебольничной пневмонии», на чем основывалось это предположение, из записей в амбулаторной карте не ясно. В связи с указанным предположением больная была обоснованно направлена на флюорографию легких. Признаков пневмонии на флюорограмме от 13.01.16г. обнаружено не было, что подтверждается изучением данной флюорогрммы в ходе проведенной экспертизы.

Анализ крови А. Т.А. назначен не был. Результаты общего анализа крови в случае назначения его пациентке могли бы охарактеризовать лишь наличие и степень выраженности воспалительного процесса в организме. Причем ожидаемые изменения в гемограмме могли укладываться и в течение ОРВИ с явлениями фарингита, особенно с учетом отсутствия патологии в легких при ФГ. Однако по результатам анализа крови предсказать развитие двусторонней пневмонии у А. Т.А. не представлялось возможным. Поэтому отсутствие данного исследования не повлияло на исход заболевания.

Больной был назначен антибиотик Флемоклав 1000 X 2 раза в день и разжижающий мокроту препарат АСС 600 мг X 1 раз в день, поливитамины по схеме и питье, что было правильно, но недостаточно, поскольку больной в связи с продолжающейся лихорадкой следовало назначить противовирусный препарат, чего сделано не было. Больничный лист продлен до <данные изъяты>.

Однако <данные изъяты> А. Т.А. вновь вызвала врача на дом, жаловалась на кашель, слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,5°С. При осмотре отмечено притупление перкуторного звука в нижних отделах легких и наличие влажных хрипов. Больной был установлен правильный диагноз «Двусторонняя нижнедолевая пневмония» и обоснованно выдано направление на стационарное лечение в клиническую больницу <данные изъяты> <данные изъяты>.

Необходимо отметить, что для вирусной пневмонии при высокопатогенном гриппе характерно острое развитие пневмонии и резкое ухудшение состояния на 5-6-7 день болезни.

Таким образом, оказание медицинской помощи Алексеевой Т.В. в условиях поликлиники филиала <данные изъяты> ФГБУ «3 ЦВКГ им. АА. Вишневского» Минобороны России в целом было правильным. Единственным недостатком было отсутствие назначения противовирусной терапии. Возможно, раннее назначение противовирусной терапии могло бы облегчить течение заболевания, но гарантировать это нельзя.

Анализ записей в медицинской карте <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России показывает, что А. Т.А. проходила лечение с <данные изъяты> по <данные изъяты> В целом медицинская помощь ей была оказана правильно и своевременно: в связи с тяжестью состояния больная сразу же обоснованно была помещена в реанимационное отделение, где и находилась постоянно; диагноз «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения. Синдром полиорганной недостаточности. Острый респираторный дистресс-синдром» был установлен правильно и своевременно. Однако диагноз «Сепсис» при морфологическом исследовании подтвержден не был. Допущенная гипердиагностика не оказала отрицательного влияния на течение заболевания у больной.

Лечение, проводившееся больной А. Т.А. в реанимационном отделении, соответствовало установленному диагнозу и в целом было правильным. В связи с неэффективностью дыхания сразу же в день поступления больная была обоснованно переведена на аппаратное дыхание. Однако в ходе лечения был допущен ряд недостатков:

неадекватная антибактериальная терапия: с учетом предполагавшегося сепсиса (указан в заключительном диагнозе от <данные изъяты>), а также тяжести течения и распространенности пневмонического процесса, в лечении следовало прибегнуть к более интенсивной антибактериальной терапии с включением препаратов группы карбапенемов (препарат из этой группы тиенам был включен в схему терапии лишь в связи с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой в состоянии больной <данные изъяты>). Из антибиотиков группы фторхинолонов следовало изначально использовать не ципрофлоксацин, а, как наиболее эффективные и рекомендуемые для лечения тяжелых внебольничных пневмоний, мокси- или левофлоксацин, но последний был назначен лишь с <данные изъяты> Необходимо, однако, указать, что результаты патологоанатомического исследования свидетельствуют о наличии практически исключительно вирусной природы пневмонии, развившейся у пациентки, и отсутствие сколько-нибудь убедительных доказательств участия бактериальной флоры в патологическом процессе, что заставляет высказать определенные сомнения относительно эффективного применения вышеперечисленного арсенала средств антибактериальной терапии в случае их назначения. В то же время, поскольку к вирусной пневмонии часто присоединяется бактериальная пневмония, назначение антибиотиков было оправдано.

-позднее назначение противовирусных препаратов: препарат с мощным противовирусным эффектом тамифлю следовало назначить с первого дня госпитализации, учитывая исходную вирусную инфекцию с диффузным альвеолярным поражением легких, однако он был назначен зав. терапевтическим отделением только <данные изъяты>, а начал применяться согласно картам интенсивной терапии лишь начиная с <данные изъяты>.

«прерывистая» ИВЛ: при высокопатогенном гриппе больные больные нуждаются в длительной постоянной респираторной поддержке с помощью аппаратного дыхания, а в данном случае в связи с положительной рентгенологической динамикой от <данные изъяты> была произведена экстубация пациентки с аппарата ИВЛ и перевод ее на самостоятельное дыхание в 14 часов 10 минут <данные изъяты> при отсутствии стойкой нормализации рентгенологической картины, а также возможности для мониторинга КЩС (в отделении не было реагентов), что было преждевременным. После этого довольно быстро клинически и рентгенологически динамика процесса в легких стала отрицательной, что потребовало повторного подключения пациентки к аппарату ИВЛ - в 6 часов <данные изъяты>.

запоздалое назначение противогрибковых препаратов (нистатин был назначен <данные изъяты>, а флюконазол с <данные изъяты>).

Указанные недостатки могли отрицательно сказаться на течении заболевания у А. Т.А., но в данном случае не имели решающего значения для его исхода, который был определен тяжестью самого заболевания.

В связи с указанными в Акте целевой экспертизы качества медицинской помощи <данные изъяты> от <данные изъяты>, выполненного экспертом качества медицинской помощи Территориального фонда ОМС <данные изъяты> д.м.н., проф. А.А. Старченко, «дефектами оказания медицинской помощи» необходимо отметить следующее:

Как такового ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) у А. Т.А. не было. Развившиеся у нее на почве ДВС мелкие ишемические

инфаркты головного мозга не могли быть диагностированы у больной, находящейся на ИВЛ, не требовали отдельного специального лечения и не имели существенного влияния на исход заболевания.

Как указано экспертами, признаков катетер-ассоциированной инфекции (катетерного сепсиса) при исследовании трупа А. Т.А. не установлено, и возникший у нее флеботромбоз правой верхней конечности не играл никакой роли в наступлении смерти.

Гормональные препараты (дексаметазон 12 мг-1 день <данные изъяты>; преднизолон 90 мг - 3 дня с 24 по <данные изъяты>) назначались^оольной по показаниям в связи с развитием отека легких, и, учитывая кратковременность применения, не могли оказать существенного влияния на иммунитет больной.

С учетом установленных обстоятельств экспертная комиссия пришла к выводу о том, что основным в наступлении смерти А. Т.А. явилась тяжесть резвившегос░ ░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░ ░ ░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░. ░.░. ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░. ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░. ░░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░ (░░ 11.01, <░░░░░░ ░░░░░░>) ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░.

░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░. 307 ░░ ░░. ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ (░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░), ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░. 151 ░░ ░░, ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ (░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░) ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░. 1094 ░░ ░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░ 1064 ░░ ░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░. ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░ ░░░ ░░░░.

░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░. ░░. ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░. ░.░. ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ - ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░, ░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░░░-░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░.1 ░░.98 ░░░ ░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 72 830 ░░░. ░░░ ░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░, ░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░, ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░, ░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░. ░░. 328, 329 ░░░ ░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> ░░ <░░░░░░ ░░░░░░> ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░. ░. – ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

░░░░░