Решение по делу № 33-1853/2018 от 10.01.2018

Судья Проскурякова О.А. Дело 33-1853/2018

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего судьи Бекловой Ж.В.,

судей Гулиной Е.М., Мизюлина Е.В.,

при секретаре Мадьярове Р.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 17 января 2018 года апелляционную жалобу Гаркавенко С. Ю. на решение Одинцовского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> по делу по иску Гаркавенко С. Ю., в том числе в интересах несовершеннолетнего Гаркавенко М. А. к ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологоческого агентства» о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов по погребение,

заслушав доклад судьи Гулиной Е.М.,

объяснения представителей истицы – Прозоровой Е.В., Иванова А.К., представителя ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России - Мисинева Т.Е., представителя ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России - Егоровой Т.И.,

заключение помощника <данные изъяты> прокурора Ганцевой С.В.,

УСТАНОВИЛА:

Гаркавенко С.Ю. обратилась в суд с иском, о взыскании солидарно с ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им А А.Вишневского» и ФГБУЗ «Клиническая больница <данные изъяты> Федерального медико-биологического агентства» (в настоящее время ФГБУ Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологоческого агентства») компенсации морального вреда з сумме 2 000 000 руб., расходов на погребение 62 380 руб., судебных расходов в сумме 2 671 руб., компенсации морального вреда в пользу несовершеннолетнего Гаркавенко М.А., <данные изъяты> г.рождения в сумме 1 000 000 руб. В обосновании требований указала, что ее мама, А. Т. А., приходившаяся также бабушкой Гаркавенко М.А., в январе 2016 г. обратилась в больницу в связи с плохим самочувствием, вызванный на дом врач диагностировал острое респираторное заболевание, указал на явку в поликлинику <данные изъяты> В указанный день А. Т.А. посетила врача в поликлинике, диагноз не изменили, оставили под вопросом внебольничную пневмонию и направили на повторный прием <данные изъяты> Однако <данные изъяты> в связи с резких ухудшением состояния врач был вызван на дом, после осмотра установлен диагноз двусторонняя пневмония и А. Т.А. была госпитализирована в КБ <данные изъяты>, где <данные изъяты> скончалась. В феврале 2016 г. страховой компанией произведена экспертиза оказания медицинской помощи, было установлено невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние здоровья. Однако отсутствие допущенных нарушение могло привести к выздоровлению пациента, тогда как не полное и не своевременное принятие необходимых мер повлекло ухудшение состояние здоровья А. Т.А., в результате которого она скончалась.

Ссылаясь на то, что допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья А. Т.А., в результате чего назначенное лечение не дало результатов и привело к смерти Алексеевой, тем самым причинив истице и ее несовершеннолетнему сыну моральный вред, в результате потери близкого, родного человека, они (истцы) перенесли сильные переживания и страдания, кроме того истицей были понесены расходы на захоронение, истица просит удовлетворить требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель истицы требования поддержала.

Представители ответчика ЦВКГ иск не признали.

Представитель ответчика ФНКЦ ФХМ ФМБА просил в иске отказать.

Представитель третьего лица ТФОМС <данные изъяты> в заявлении, адресованном суду, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Представитель ОАО СК «РОСНО-МС» в судебное заседание не явился, возражений не представил.

Решением Одинцовского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> в удовлетворении иска отказано,

В апелляционной жалобе истец ставит вопрос об отмене постановленного решения как незаконного и необоснованного.

Судебная коллегия, проверив материалы дела, заслушав объяснения явившихся лиц, заключение прокурора, обсудив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда.

Как установлено судом и следует из материалов дела, <данные изъяты> умерла А. Т.А., которая приходилась родной матерью Гаркавенко С.Ю. и бабушкой Гарковенко М.А., 2011 г. рождения.

Из пояснений представителя истца установлено, что <данные изъяты> в связи с ухудшением состояния здоровья А. Т.А. на дом был вызван врач, который после осмотра диагностировал у нее острое респираторное заболевание, назначил соответствующее лечение и предписал явку в поликлинику <данные изъяты>

<данные изъяты> на приеме в поликлинике у А. Т.А. проведено обследование, сделаны рентгенснимки (флюорография), по которым под вопросом был поставлен диагноз - двусторонняя пневмония, назначено амбулаторное лечение.

<данные изъяты> в связи с ухудшением состояния А. Т.А. был вызван врач на дом, который диагностировал двустороннюю пневмонию и направил А. Т.А. на госпитализацию, где было назначено лечение, однако <данные изъяты> А. Т.А. скончалась.

Определением суда от <данные изъяты> по настоящему делу назначена экспертиза для определения состояния А. Т.А. на день осмотра <данные изъяты> и необходимости ее госпитализации, а также установления были ли допущены ошибки в лечении А. Т.А., могли ли данные ошибки привести к смерти пациента.

Согласно заключению экспертов <данные изъяты>, на основании исследования представленных медицинских документов установлено, что <данные изъяты> у А. Т.А. поднялась температура до 39 градусов, появилось першение в горле, насморк; при поступлении в больницу больная сообщила, что заболела 09.01.2016г. В объективном статусе отмечалась лишь яркая гиперемия зева. В дальнейшем больную беспокоила головная боль, кашель, повышение температуры до 37,8-38°С. При осмотре также отмечена лишь гиперемия задней стенки глотки; в легких хрипы не выслушивались. На флюорограмме от <данные изъяты> признаков пневмонии не выявлено.

Однако у А. Т.А. продолжалась лихорадка (температура 38,5°С), отмечался кашель, слабость, недомогание, головная боль, и <данные изъяты> она вновь вызвала врача на дом. При осмотре было установлено притупление перкуторного звука в нижних отделах, влажные хрипы в легких. С диагнозом «Двусторонняя нижнедолевая пневмония» больная была направлена на стационарное лечение в клиническую больницу <данные изъяты> <данные изъяты>.

Из медицинской карты <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России следует, что А. Т.А. поступила в приемное отделение <данные изъяты> в 18 часов 30 минут. При поступлении больная жаловалась на сильный приступообразный кашель, чувство нехватки воздуха, выраженную одышку и потливость, слабость, повышение температуры до 39,5°С. При осмотре общее состояние тяжелое, температура 38,8°С. Телосложение гиперстеническое, питание избыточное. Кожные покровы и слизистые бледные, пастозность голеней. Дыхание через нос свободное. Одышка - число дыханий 37 в минуту, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры; перкуторно в легких притупление, аускультативно - дыхание ослабленное, обильные мелкопузырчатые хрипы, крепитация с обеих сторон.

В анализе крови от <данные изъяты> отмечено снижение содержания лейкоцитов до 3,1 тыс. и тромбоцитов до 72 тыс. При биохимическом анализе крови от <данные изъяты> отмечено повышение уровня азотистых шлаков (мочевина - 21.9 ммоль/л, креатинин - 218 мкмоль/л), что указывало на токсическое поражение почек с явлениями почечной недостаточности.

При поступлении в реанимационное отделение больная предъявляла жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, общую слабость. Дыхание было самостоятельное, первоначально эффективное, аускультативно было ослаблено в нижних отделах, там же крепитация с обеих сторон. ЧД 24 в минуту, начата инсуффляция увлажненного кислорода.

При рентгенографии органов грудной клетки <данные изъяты> установлено, что прозрачность обоих легких снижена за счет воспалительной инфильтрации легочной ткани справа в нижней доле и слева в язычковых сегментах; корни расширены; отмечено увеличение левого желудочка сердца; диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония.

В связи с тяжестью состояния больная А. Т.А. была сразу же помещена в реанимационное отделение, где ей была начата интенсивная терапия, а также антибактериальная терапия 2-мя антибиотиками. В связи с неэффективностью самостоятельного дыхания в 17 часов 30 минут <данные изъяты> больная была заинтубирована и переведена на ИВЛ.

На рентгенограмме легких <данные изъяты> отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика - нарастание инфильтрации с обеих сторон, появление ее в верхней доле обоих легких.

Учитывая нарастающую дыхательную недостаточность, объективизированную лабораторными данными (снижение сатурации, респираторного индекса, гипоксемия, объем поражения лёгочной ткани (двухсторонняя полисегментарная пневмония), характер рентгенологических изменений (быстрая отрицательная динамика с картиной отека легких) у А. Т.А. был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром.

Рентгенологически <данные изъяты> сохранялась воспалительная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в левом легком; <данные изъяты> - на фоне усиленного легочного рисунка слева сохранялась воспалительная инфильтрация в нижней доле.

<данные изъяты> была отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика - уменьшение инфильтрации с обеих сторон, частичное восстановление легочного рисунка.

<данные изъяты> больная была экстубирована, предъявляла жалобы на кашель и першение в горле. Аускультативно продолжала выслушиваться крепитация в нижних отделах легких.

При контрольной рентгенографии органов грудной клетки <данные изъяты>.

<данные изъяты> правое легкое было прозрачно, а слева - незначительное снижение прозрачности в паракостальных отделах за счет усиления сосудистого рисунка и наличия плеврального выпота в небольшом количестве.

К вечеру <данные изъяты> в состоянии больной наметилось ухудшение - дыхание стало субэффективным; к утру <данные изъяты> состояние больной еще ухудшилось самостоятельное дыхание стало неэффективным, наблюдалось тахипноз (ЧД до 28-30 в минуту), аускультативно дыхание в легких было резко ослаблено слева, справа на фоне ослабления дыхания выслушивалась крепитация и влажные хрипы, в нижних отделах, сатурация упала до 80%.

На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в 06 часов 40 минут <данные изъяты>, была выявлена выраженная отрицательная динамика в виде появления множества сливных очаговых теней в обоих легочных полях, с наличием небольшого плеврального выпота справа, что указывало на отек легких у больной с двусторонней полисегментарной плевропневмонией.

Учитывая неэффективность спонтанного дыхания, в 7 часов <данные изъяты> больная вновь была заинтубирована и переведена на ИВЛ.

<данные изъяты> у А. Т.А. появилась выраженная отечность правой верхней конечности. При ультразвуковом исследовании был диагностирован тромбоз правой подмышечной, плечевой и возможно подключичной вены. При УЗИ от <данные изъяты> тромбоз плечевых вен, подмышечной и подключичной вены справа сохранялся. Местно применялась гепариновая мазь.

<данные изъяты> была выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены, при контрольной рентгенографии данных за пневмоторакс не получено.

С <данные изъяты> больной выставлялся диагноз полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной, дыхательной), обусловленной интоксикацией вследствие течения двусторонней полисегментарной пневмонии.

Результаты ПЦР на РНК вирусов гриппа А, гриппа A (H1N1), гриппа А (H3N2), гриппа A (H5N1), вирусов гриппа В, вируса гриппа A/Hl-swine, PC- вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1 и 3 типров, вирусов парагриппа 2 и 4 типов, коронавирусов, риновирусов, аденовирусов групп В,С и Е, бокавируса, микоплазмы пневмонии, хламидии пневмонии (от <данные изъяты> мазка из зева и носа, взятого <данные изъяты>) были отрицательными.

При микробиологическом исследовании мокроты из трахеобронхиального дерева от <данные изъяты> (забор материала <данные изъяты>) были выделены: дрожжеподобные грибы Candida (масс, рост, больше 106 КОЕ/мл) и Staphylocjccus epidermidis (105 КОЕ/мл).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, включающую противовирусные препараты (тамифлю) и антибиотики резерва (тиенам), состояние больной А. Т.А. не улучшалось, постоянно оставалось очень тяжелым, гемодинамика поддерживалась дофамином.

<данные изъяты> была произведена нижняя трахеостомия, с <данные изъяты> больная была в сопоре (9 баллов по шкале Глазго).

На контрольной рентгенограмме легких <данные изъяты> отмечалось улучшение прозрачности обоих легких на фоне усиления легочного рисунка, <данные изъяты> - сохранялось усиление легочного рисунка в прикорневых отделах обоих легких.

<данные изъяты> в 08 часов 30 минут отмечено резкое ухудшение состояния пациентки: снижение сатурации до 90%, нарастание тахипноэ с возрастанием пикового давления аппарата ИВЛ на вдохе и уменьшением дыхательного объема. Проверена проходимость трахеостомической трубки, выполнена санащш трахео-бронхиального дерева, без эффекта. Аускультативно установлено резкое ослабление дыхания над всем левым легочным полем. Данная клиническая картина расценена как развитие спонтанного пневмоторакса. Выполнен экстренный пневмоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии, получен воздух. Установлена трубка подключичного катетера, подключена к аппарату пс Бюлау, отмечено поступление пузырьков воздуха. Также отмечено нарастание сердечной недостаточности, гипотония со снижением АД до 70/40.

Несмотря на проводимое лечение, в 08 часов 45минут <данные изъяты> состояние пациентки резко ухудшилось, развился цианоз кожных покровов и слизистых, пульс на сонных и бедренных артериях не определялся, на ЭКГ мониторе - изолиния, диагностирована клиническая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта, в 09 часов 45 минут <данные изъяты>. констатирована биологическая смерть А. Т.А.

При медицинском исследовании трупа А. Т.А., произведенном <данные изъяты> врачом судебно-медицинским экспертом Одинцовского СМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Ермаковым Е.А. установлено: в просвете подключичной, плечевой и подмышечной вен справа темно-красного цвета тромботические массы, полностью обтурирующие просвет; слизистая гортани и глотки синюшно- красная, с красноватыми мелкоточечными кровоизлияниями; умеренный отек голосовых складок с сохранением просвета голосовой щели; наложение желтоватых нитей фибрина на слизистой трахеи, мелкоточечные и сливные темно- красного цвета кровоизлияния в слизистой трахеи и крупных бронхов, мелкоточечные красноватые кровоизлияния под плеврой обоих легких; плотность на ощупь ткани всех долей обоих легких; масса правого легкого 818 г, масса левого 744 г.; «зернистый» вид всех долей обоих легких на разрезе, обильное выделение сероватой пенистой жидкости с поверхности разрезов обоих легких; отрицательная плавательная проба; инфаркт левой затылочной доли головного мозга, вторичные кровоизлияния в коре островковой доли правого полушария головного мозга.

Кровь, органы и ткани на вирусологическое и бактериологическое исследование не направлялись. Сосуды и периваскулярные мягкие ткани правой верхней конечности для гистологического исследования не изымались.

При повторном гистологическом исследовании органов и тканей от трупа А. Т.А., произведенном в ходе настоящей экспертизы, установлено следующее: в трахее морфологическая картина наиболее соответствует геморрагически-некротическом трахеиту при гриппе, в частности, высокопатогенном.

В легких морфологическая картина преимущественно пролиферативной фазы: диффузного альвеолярного поражения, которая обычно наблюдается в ткани легких спустя 12-14 суток после начала заболевания при вирусной пневмонии, особенно характерна для высокопатогенного гриппа. Картина диффузного альвеолярного поражения при гриппе сходна с респираторным дистресс-синдромом, а в его пролиферативную фазу отличается быстро прогрессирующей карнификацией ткани легкого. Признаков бактериальной инфекции, в том числе признаков организации бактериальной пневмонии нет. Имеются также признаки ДВС-синдрома: фибриновые тромбы в мелких сосудах легких.

В мягких мозговых оболочках - изменения, характерные для ДВС- синдром, которые хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при поражении сосудов при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии.

В головном мозга изменения, характерные для ДВС-синдрома, которые которые, хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при поражении сосудов при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии; сливные очаги бесструктурного строения (мелкие ишемические инфаркты) с вторичным геморрагическим пропитыванием разной степени выраженности, наблюдаются при ДВС-синдроме.

В миокарде острые дистрофические изменения с мелкими очагами некроза и микроциркуляторные нарушения миокарда, признаки ДВС-синдрома (геморрагический компонент).

В почках - некротический нефроз, острые микроциркуляторные нарушения.

В печени - дистрофические изменения и микроциркуляторные нарушения, ДВС-синдром.

В селезенке - острое венозное полнокровие, ДВС-синдром (геморрагический компонент), которые которые, хотя и неспецифичны, но часто наблюдаются при высокопатогенном гриппе, инфекционно-токсическом шоке разной этиологии.

Таким образом, при морфологическом исследовании органов из трупа А. Т.А. установлены геморрагически-некротический трахеит, пролиферативная фаза диффузного альвеолярного поражения (в стадии карнификации - разрастания соединительной ткани) легких, острые микроциркуляторные изменения по типу ДВС синдрома в органах (в легких, мозге и мягкой мозговой оболочке, сердце, почках, печени, селезенке) с развитием ишемических инфарктов в веществе головного мозга, дистрофических изменений и кровоизлияний в органах.

Выявленная морфологическая картина характерна для высокопатогенного гриппа, в частности, гриппа A (H1N1), отсутствие вирусологического подтверждения не исключает наличие высокопатогенного гриппа.

При этом признаков бактериальной инфекции, в том числе признаков организации бактериальной пневмонии, и признаков сепсиса не установлено.

У больной А. Т.А. с <данные изъяты> клинически отмечались признаки тромбоза глубоких вен правой верхней конечности - плечевых вен, подмышечной и подключичной вены, что проявлялось отеком конечности и подтверждено ультразвуковым исследованием. При вскрытии трупа в просвете подключичной, плечевой и подмышечной вен справа определялись темно-красного цвета тромботические массы, полностью обтурирующие просвет, однако изменений, соответствующих перифлебиту (форма воспаления, при которой поражается наружная оболочка вены) и панфлебиту (форма воспаления, сочетающая одновременно, как внутреннее поражение вены, так и наружный воспалительный процесс на ее оболочке), не описано.

Тромбоз глубоких вен правой верхней конечности именуется синдромом Педжетта-Шреттера, в основе его патогенеза лежит триада Вирхова - нарушение эндотелия стенки вены, замедление кровотока и повышение свертываемости крови. В данном случае развитию тромбоза способствовало установление катетера в правую подключичную вену при наличии ДВС-синдрома и нарушений свертываемости крови.

На вскрытии тромбоэмболы в артериях легких не описаны, а гистологически тромботические массы выявлены в мелких артериях, венах и капиллярах, что характерно для ДВС-синдрома, а не для ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии), и подтверждается наличием аналогичных тромбов в сосудах других органов. Отсутствие воспалительных изменений в тромботических массах и

стенках сосудов не позволяет морфологически отнести эти тромбы к инфицированным, как это бывает при сепсисе.

Таким образом, признаков катетер-ассоциированной инфекции (катетерного сепсиса) у А. Т.А. не установлено. Поэтому имеются основания читать, что флеботромбоз правой верхней конечности не играл никакой роли в танатогенезе (наступлении смерти).

Ишемические инфаркты в головном мозге небольших размеров, установленные при макроскопическом и микроскопическом исследовании не были самостоятельным заболеванием, а являлись проявлением основного заболевания - высокопатогенного гриппа с ДВС-синдромом и тромбозом мелких сосудов головного мозга.

При высокопатогенном гриппе больные обычно погибают либо на ранних стадиях - на 4-5-7 день от инфекционно-токсического шока, либо через 2-3 недели от начала заболевания, когда начинается бурная карнификация альвеолярного повреждения легких, что приводит к дыхательной недостаточности и наступлению смерти.

Установленная при морфологическом исследовании распространенная выраженная карнификация легких нарушала дыхательную функцию легких и вызвала у А. Т.А. развитие дыхательной недостаточности, которая и привела к наступлению смерти.

Согласно записям в медицинской карте <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России в 08 часов 40 минут 31.01.16г у больной развился самопроизвольный (поскольку никаких медицинских манипуляций не производилось) левосторонний пневмоторакс, что усугубило дыхательную недостаточность и способствовало наступлению ее смерти.

Таким образом, смерть А. Т.А. наступила от высокопатогенного гриппа, протекавшего с диффузным альвеолярным поражением (в стадии карнификации - разрастания соединительной ткани) легких и ДВС-синдромом с полиорганными поражениями и развитием полиорганной недостаточности и, прежде всего, тяжелой дыхательной недостаточности.

Согласно литературным данным и клинической практике, фактором, отягощающим течение высокопатогенного гриппа с развитием пневмонии, является ожирение, которое имело место у А. Т.А.

Как следует из записей в медицинской карте амбулаторного больного <данные изъяты> из поликлиники филиала <данные изъяты> ФГБУ «3 ЦВКГ им. АА. Вишневского» Минобороны России, <данные изъяты> Алексеева Т.В. вызвала на дом участкового терапевта, предъявляла жалобы на повышение температуры до 39 градусов, першение в горле, насморк, сообщила, что больна 2-ой день. При осмотре больной установлено повышение температуры до 37,7°С и яркая гиперемия зева; в легких выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было. На основании этого врач обоснованно установила диагноз «Острая респираторная инфекция. Рино фарингит». Пациентке в этой ситуации следовало назначить противовирусный препарат, чего сделано не было. Показаний для госпитализации на этот момент не имелось. Больной был выдан листок нетрудоспособности и назначена явка на прием 13.01.16г.

<данные изъяты> Алексеева Т.В. явилась на прием и сообщила, что самочувствие без улучшения: беспокоит головная боль, кашель, держится температура - 37,8°С. Общее состояние было расценено как удовлетворительное, при осмотре отмечено повышение температуры до 38,3 °С и гиперемия задней стенки глотки. В легких дыхание было по-прежнему везикулярное, хрипы не зафиксированы. Диагноз «Острое респираторное заболевание» был установлен правильно, более точно на данном этапе установить диагноз было невозможно. Кроме того, врачом было высказано предположение о наличии у больной «Внебольничной пневмонии», на чем основывалось это предположение, из записей в амбулаторной карте не ясно. В связи с указанным предположением больная была обоснованно направлена на флюорографию легких. Признаков пневмонии на флюорограмме от 13.01.16г. обнаружено не было, что подтверждается изучением данной флюорогрммы в ходе проведенной экспертизы.

Анализ крови А. Т.А. назначен не был. Результаты общего анализа крови в случае назначения его пациентке могли бы охарактеризовать лишь наличие и степень выраженности воспалительного процесса в организме. Причем ожидаемые изменения в гемограмме могли укладываться и в течение ОРВИ с явлениями фарингита, особенно с учетом отсутствия патологии в легких при ФГ. Однако по результатам анализа крови предсказать развитие двусторонней пневмонии у А. Т.А. не представлялось возможным. Поэтому отсутствие данного исследования не повлияло на исход заболевания.

Больной был назначен антибиотик Флемоклав 1000 X 2 раза в день и разжижающий мокроту препарат АСС 600 мг X 1 раз в день, поливитамины по схеме и питье, что было правильно, но недостаточно, поскольку больной в связи с продолжающейся лихорадкой следовало назначить противовирусный препарат, чего сделано не было. Больничный лист продлен до <данные изъяты>.

Однако <данные изъяты> А. Т.А. вновь вызвала врача на дом, жаловалась на кашель, слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,5°С. При осмотре отмечено притупление перкуторного звука в нижних отделах легких и наличие влажных хрипов. Больной был установлен правильный диагноз «Двусторонняя нижнедолевая пневмония» и обоснованно выдано направление на стационарное лечение в клиническую больницу <данные изъяты> <данные изъяты>.

Необходимо отметить, что для вирусной пневмонии при высокопатогенном гриппе характерно острое развитие пневмонии и резкое ухудшение состояния на 5-6-7 день болезни.

Таким образом, оказание медицинской помощи Алексеевой Т.В. в условиях поликлиники филиала <данные изъяты> ФГБУ «3 ЦВКГ им. АА. Вишневского» Минобороны России в целом было правильным. Единственным недостатком было отсутствие назначения противовирусной терапии. Возможно, раннее назначение противовирусной терапии могло бы облегчить течение заболевания, но гарантировать это нельзя.

Анализ записей в медицинской карте <данные изъяты> стационарного больного из ФГУЗ Клиническая больница <данные изъяты> ФМБА России показывает, что А. Т.А. проходила лечение с <данные изъяты> по <данные изъяты> В целом медицинская помощь ей была оказана правильно и своевременно: в связи с тяжестью состояния больная сразу же обоснованно была помещена в реанимационное отделение, где и находилась постоянно; диагноз «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения. Синдром полиорганной недостаточности. Острый респираторный дистресс-синдром» был установлен правильно и своевременно. Однако диагноз «Сепсис» при морфологическом исследовании подтвержден не был. Допущенная гипердиагностика не оказала отрицательного влияния на течение заболевания у больной.

Лечение, проводившееся больной А. Т.А. в реанимационном отделении, соответствовало установленному диагнозу и в целом было правильным. В связи с неэффективностью дыхания сразу же в день поступления больная была обоснованно переведена на аппаратное дыхание. Однако в ходе лечения был допущен ряд недостатков:

неадекватная антибактериальная терапия: с учетом предполагавшегося сепсиса (указан в заключительном диагнозе от <данные изъяты>), а также тяжести течения и распространенности пневмонического процесса, в лечении следовало прибегнуть к более интенсивной антибактериальной терапии с включением препаратов группы карбапенемов (препарат из этой группы тиенам был включен в схему терапии лишь в связи с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой в состоянии больной <данные изъяты>). Из антибиотиков группы фторхинолонов следовало изначально использовать не ципрофлоксацин, а, как наиболее эффективные и рекомендуемые для лечения тяжелых внебольничных пневмоний, мокси- или левофлоксацин, но последний был назначен лишь с <данные изъяты> Необходимо, однако, указать, что результаты патологоанатомического исследования свидетельствуют о наличии практически исключительно вирусной природы пневмонии, развившейся у пациентки, и отсутствие сколько-нибудь убедительных доказательств участия бактериальной флоры в патологическом процессе, что заставляет высказать определенные сомнения относительно эффективного применения вышеперечисленного арсенала средств антибактериальной терапии в случае их назначения. В то же время, поскольку к вирусной пневмонии часто присоединяется бактериальная пневмония, назначение антибиотиков было оправдано.

-позднее назначение противовирусных препаратов: препарат с мощным противовирусным эффектом тамифлю следовало назначить с первого дня госпитализации, учитывая исходную вирусную инфекцию с диффузным альвеолярным поражением легких, однако он был назначен зав. терапевтическим отделением только <данные изъяты>, а начал применяться согласно картам интенсивной терапии лишь начиная с <данные изъяты>.

«прерывистая» ИВЛ: при высокопатогенном гриппе больные больные нуждаются в длительной постоянной респираторной поддержке с помощью аппаратного дыхания, а в данном случае в связи с положительной рентгенологической динамикой от <данные изъяты> была произведена экстубация пациентки с аппарата ИВЛ и перевод ее на самостоятельное дыхание в 14 часов 10 минут <данные изъяты> при отсутствии стойкой нормализации рентгенологической картины, а также возможности для мониторинга КЩС (в отделении не было реагентов), что было преждевременным. После этого довольно быстро клинически и рентгенологически динамика процесса в легких стала отрицательной, что потребовало повторного подключения пациентки к аппарату ИВЛ - в 6 часов <данные изъяты>.

запоздалое назначение противогрибковых препаратов (нистатин был назначен <данные изъяты>, а флюконазол с <данные изъяты>).

Указанные недостатки могли отрицательно сказаться на течении заболевания у А. Т.А., но в данном случае не имели решающего значения для его исхода, который был определен тяжестью самого заболевания.

В связи с указанными в Акте целевой экспертизы качества медицинской помощи <данные изъяты> от <данные изъяты>, выполненного экспертом качества медицинской помощи Территориального фонда ОМС <данные изъяты> д.м.н., проф. А.А. Старченко, «дефектами оказания медицинской помощи» необходимо отметить следующее:

Как такового ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) у А. Т.А. не было. Развившиеся у нее на почве ДВС мелкие ишемические

инфаркты головного мозга не могли быть диагностированы у больной, находящейся на ИВЛ, не требовали отдельного специального лечения и не имели существенного влияния на исход заболевания.

Как указано экспертами, признаков катетер-ассоциированной инфекции (катетерного сепсиса) при исследовании трупа А. Т.А. не установлено, и возникший у нее флеботромбоз правой верхней конечности не играл никакой роли в наступлении смерти.

Гормональные препараты (дексаметазон 12 мг-1 день <данные изъяты>; преднизолон 90 мг - 3 дня с 24 по <данные изъяты>) назначались^оольной по показаниям в связи с развитием отека легких, и, учитывая кратковременность применения, не могли оказать существенного влияния на иммунитет больной.

С учетом установленных обстоятельств экспертная комиссия пришла к выводу о том, что основным в наступлении смерти А. Т.А. явилась тяжесть резвившегося у ней тяжелого инфекционного заболевания высокопатогенного гриппа, при котором смертность бывает очень высокой. Молниеносное развитие поражения легких, сходного с ОРДС, и малая эффективность проводимой комплексной интенсивной терапии свидетельствуют о крайне тяжелом течении заболевания и высокой потенциальной вероятности летального исхода.

Допущенные при оказании медицинской помощи А. Т.А. как на амбулаторном, так и на стационарном этапе недостатки отрицательно сказались на течении заболевания, однако не имели решающего значения для его исхода. При адекватном лечении имелась некоторая вероятность сохранения жизни больной, но гарантировать сохранение жизни пациентке с таким тяжелым течением заболевания невозможно. Даже соблюдение всех вышеперечисленных рекомендаций не исключало возможности наступления летального исхода. Сомнительно, что более ранняя госпитализация пациентки в стационар с диагнозом ОРЗ (на 11.01, <данные изъяты>) принципиально повлияла бы на последующий ход событий и прогрессивное развитие заболевания.

Суд первой инстанции дал правильную оценку вышеуказанному заключению экспертизы, указав, что оснований не доверять заключению судебной экспертизы не имеется, поскольку экспертиза проведена в установленном порядке на основании определения суда, выполнена компетентными лицами, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по делу согласно ст. 307 УК РФ. При проведении судебной экспертизы в распоряжение экспертов были предоставлены все имеющиеся медицинские материалы (медкарты, рентгенснимки, гистологические образцы), которые учитывались экспертами при даче заключения, что следует из текста заключения.

Отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда, суд обосновано исходил из следующего.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Согласно ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Статья 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Поскольку при оказании медицинской помощи А. ТА. как на амбулаторном, так и на стационарном этапе хотя и были допущены недостатки, которые отрицательно сказались на течении заболевания, однако они не имели решающего значения для исхода заболевания, наступление смерти А. Т.А. явилась тяжесть резвившегося у ней тяжелого инфекционного заболевания - высокопатогенного гриппа, суд правомерно сделал вывод о том, что в действиях ответчиков отсутствует вина, а также причинно-следственная связь между допущенными недостатками лечения и наступившими последствиями.

На основании вышеизложенного в удовлетворении требований истицы было отказано в полном объеме.

Согласно ч.1 ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В судебное заседание представлено ходатайство экспертного учреждения о взыскании расходов за производство экспертизы в сумме 72 830 руб. При этом указано, что ранее оплаченные расходы за участие привлеченных экспертов данную сумму не включаются.

Учитывая, что в удовлетворении иска отказано, суд перовой инстанции на правомерно взыскал судебные расходы за производство экспертизы с истицы.

Таким образом, судом первой инстанции правильно определены юридически значимые обстоятельства по делу, дана надлежащая оценка представленным доказательствам, спор разрешен с соблюдением требований материального и процессуального законодательства и оснований для отмены решения суда не усматривается.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, с которыми согласилась судебная коллегия, в связи с чем, не могут служить основанием к отмене постановленного по делу решения.

Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Одинцовского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> оставить без изменения, апелляционную жалобу Гаркавенко С. Ю. – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи