Решение по делу № 33-2772/2024 от 07.05.2024

    Судья Авдеева Т.Н.                                        УИД 39RS0021-01-2023-000147-10

    Дело № 2-1/2024

    А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е    О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

    № 33-2772/2023

    29 мая 2024 года                                                                          г. Калининград

        Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

        председательствующего судьи      Никифоровой Ю.С.,

        судей                                                 Королевой Н.С., Теплинской Т.В.

            при секретаре                                   Вишняковой Т.Д.

        с участием прокурора                     Ботвиной Л.В.,

    рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционным жалобам руководителя (директора) Агентства по имуществу Калининградской области Кузнецовой Н.А., и.о. главного врача ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» Саблина И.Д. на решение Светловского городского суда Калининградской области от 9 февраля 2024 года по иску Патерикиной М.Б., Патерикина А.И., Патерикина А.И. к                    ГБУЗ Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» о взыскании денежной компенсации морального вреда и расходов на погребение.

    Заслушав доклад судьи Никифоровой Ю.С., объяснения представителя Агентства по имуществу Калининградской области Сахаровой О.С., представителя ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» Шляхового В.В., поддержавших доводы апелляционных жалоб, объяснения Патерикиной М.Б. и ее представителя Ильиной О.А., полагавших решение суда законным и обоснованным, заключение прокурора об отсутствии оснований для отмены или изменения судебного акта, судебная коллегия

    УСТАНОВИЛА:

    Патерикина М.Б., Патерикин А.И., Патерикин А.И. обратились в суд с иском к ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», с учетом уточнения требований, о взыскании денежной компенсации морального вреда в пользу Патерикой М.Б. в размере 4 000 000 рублей, в пользу Патерикина А.И., Патерикина А.И. в размере 2 000 000 рублей каждому, а также о возмещении расходов на погребение ФИО24 и установку ему памятника в пользу Патерикиной М.Б. в общей сумме 499 716 рублей.

    В обоснование заявленных требований указали, что ДД.ММ.ГГГГ года ФИО25 - супруг истицы Патерикиной М.Б., а также отец Патерикина А.И. и Патерикина А.И., был госпитализирован в первое реанимационное отделение ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» с диагнозом внутримозговое кровоизлияние, ОНМК по геморрагическому типу в правой гомосфере с левой гемиплегией на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга. На стадии оказания неотложной медицинской помощи в условиях реанимации у ФИО26 были в значительной мере превышены нормы показателей жизнедеятельности почек и печени, чему медицинский персонал ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» не уделил должного внимания. После непродолжительного нахождения в ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», ДД.ММ.ГГГГ года лечащий врач ФИО27 приняла решение о направлении его на долечивание по месту жительства в ГБУЗ КО «Светловская центральная городская больница», где ДД.ММ.ГГГГ года ФИО28 скончался. Причиной смерти, исходя из медицинских документов, стала острая почечная недостаточность. Истцы полагают, что сотрудниками ГБУЗ «Центральная городская клиническая больница» их супругу и отцу были оказаны некачественные медицинские услуги в виде неправильного установления диагноза и проведенного лечения, что привело к его смерти. В связи с потерей близкого родственника из-за действий врачей, выразившихся в некачественном оказании медицинских услуг, истцам причинены нравственные страдания, а истица Патерикина М.Б. понесла расходы по погребению супруга и установке ему памятника.

    По инициативе суда к участию в деле в качестве соответчиков привлечены Правительство Калининградской области, Министерство здравоохранения Калининградской области, Агентство по имуществу Калининградской области и Территориальное управление Федерального агентства по управлению государственным имуществом в Калининградской области.

    Решением Светловского городского суда Калининградской области от                9 февраля 2024 года исковые требования удовлетворены частично.

    С ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» взыскана компенсация морального вреда в пользу Патерикиной М.Б. в размере 800 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей.

    В остальной части исковых требований отказано.

    С ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» в доход федерального бюджета взысканы расходы по оплате за проведение судебной экспертизы в размере 81 858 рублей.

    При недостаточности имущества у ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание, возложена субсидиарная ответственность по обязательствам ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» на Министерство здравоохранения Калининградской области и Агентство по имуществу Калининградской области.

    В апелляционной жалобе руководитель (директор) Агентства по имуществу Калининградской области Кузнецова Н.А. ставит вопрос об отмене решения суда. Критикует выводы суда в части возложения на Агентство субсидиарной ответственности. Указывает, что Агентство не осуществляет финансирование деятельности бюджетных учреждений, в связи с чем не может являться надлежащим ответчиком по делу. Считает, что выводы суда первой инстанции не соответствуют обстоятельствам дела. Отсутствие судебно-медицинской экспертизы умершего (вскрытия) не позволяет достоверно установить причину смерти ФИО29 что в свою очередь не позволяет достоверно установить наличие причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти. Также обращает внимание на отсутствие в решении суда мотивов размера компенсации морального вреда, присужденной истцам.

    В апелляционной жалобе и.о. главного врача ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» Саблин И.Д. просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. В обоснование жалобы указывает, что судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда, изложенные в решении, основаны на противоречивых доказательствах. Обращает внимание на противоречивые выводы, указанные в заключении доследственной проверки и в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Указывает, что выводы экспертов, отраженные в заключении судебно-медицинской экспертизы, основаны на требованиях «клинических рекомендаций, 2015». При этом понятие «клинические рекомендации», как и иные положения о них, в том числе об обязанности медицинских организаций обеспечивать оказание медицинской помощи на их основе, введены в действие с 1 января 2019 года. Полагает, что решение суда в части взыскания компенсации морального вреда, в том числе в части определения его размера, не может быть признано законным и обоснованным, поскольку обжалуемый судебный акт не содержит каких-либо мотивов о размере компенсации. Также выражает несогласие с выводами суда о взыскании судебных расходов. Считает, что поскольку судебная экспертиза проведена по инициативе суда, возложение на ответчика обязанности по возмещению расходов является неправомерным.

    В судебное заседание иные лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом. О причинах неявки суду не сообщали, об отложении дела не просили. С учетом положений ст.ст. 167 и 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

    Выслушав объяснения участников судебного разбирательства, заключение прокурора, обсудив доводы жалобы и изучив материалы дела, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

    Так, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

        В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от                   15 ноября 2022 года №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» указано, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, право на охрану здоровья и медицинскую помощь и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

        Вместе с тем, в соответствии с положениями ст.1064 ГК РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, в том числе морального вреда, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; обязанность возмещения вреда может быть возложена законом на лицо, не являющееся причинителем вреда.

        В п. 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года №33 разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п.2 ст.1064 ГК РФ).

        Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (в том числе переживания в связи с утратой родственников и другие негативные эмоции).

        В п.48 постановления указано, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи.

        Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

        На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

        Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (п.49).

        Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется ст.41 Конституции Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон №323-ФЗ), иными нормативными актами.

        Согласно ст.10 Федерального закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Граждане имеют право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, включая право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (ст. 19).

        Медицинские организации в силу ст.79 указанного закона обязаны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. При этом качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.) является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

        Медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98).

        Юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ст.1068 ГК РФ).

        Учитывая заявленные истцами требования и общий смысл ст.ст. 15, 1064 ГК РФ в совокупности с вышеуказанными разъяснениями Верховного Суда Российской Федерации, для возложения на ответчика ответственности за причиненный истцам моральный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившим вредом.

    Как установлено судом и следует из материалов дела, с ДД.ММ.ГГГГ года Патерикина М.Б. состояла в браке с ФИО30., ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

    В браке рождены двое сыновей Патерикин Александр, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Патерикин Алексей, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

    Как следует из выписного эпикриза к истории болезни ФИО31 № № от ДД.ММ.ГГГГ года, ДД.ММ.ГГГГ года ФИО32. был госпитализирован в первое реанимационное отделение ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» с диагнозом «внутримозговое кровоизлияние, ОНМК по геморрагическому типу в правой гемосфере с левой гемиплегией на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга».

    В период с ДД.ММ.ГГГГ года                 ФИО33 находился на стационарном лечении, ДД.ММ.ГГГГ года выписан на долечивание в ГБУЗ «Светловская центральная районная больница».

    Медицинской картой стационарного больного ФИО34                     № № подтверждается, что ДД.ММ.ГГГГ года он поступил переводом из ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» в терапевтическое отделение ГБУЗ «Светловская центральная районная больница» с диагнозом «другие уточненные поражения сосудов мозга».

ДД.ММ.ГГГГ года ФИО35 скончался.

    Согласно актовой записи о смерти, представленной отделом ЗАГС администрации МО «Светловский городской округ», причиной смерти ФИО36 явилась «острая почечная недостаточность».

    По заявлению супруги Патеркиной М.Б. медицинская экспертиза усопшего (вскрытие) не проводилось.

    По заявлению Патерикиной М.Б. СО по Московскому району г.Калининграда СУСК РФ по Калининградской области в рамках материала № № проводилась проверка о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО37 сотрудниками ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» в 2018 году.

    В период с ДД.ММ.ГГГГ года в рамках данной проверки органом следствия были опрошены Патерикина М.Б., лечащий врач ФИО38 в ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» ФИО39 заведующий неврологическим отделением для больных с ОНКМ ФИО40., заведующий терапевтическим отделением ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница» ФИО41 врач -анестезиолог ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница» ФИО42

    Согласно заключению комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы № № от ДД.ММ.ГГГГ года, проведённой СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» на основании постановления следователя, выявлены дефекты оказания медицинской помощи (диагноза, лечения, диагностики и тактики), допущенные врачами ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница». В связи с отказом Патерикиной М.Б. от вскрытия трупа ФИО43 (заявление от                       ДД.ММ.ГГГГ года) достоверно установить причину смерти                ФИО44 не представилось возможным и, как следствие, невозможно установить прямую причинно-следственную связь выявленных дефектов со смертью ФИО45

    Постановлением старшего следователя СО по Московскому району г.Калининграда СУ СК РФ по Калининградской области ФИО46 от                ДД.ММ.ГГГГ года в возбуждении уголовного дела отказано по основанию, предусмотренному п.1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием событий преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ, п. «в» ч. 2               ст. 238 УК РФ, ч. 2 ст. 293 УК РФ. В основу принятого решения положен вывод о том, что смерть пациента ФИО47 находилась в прямой причинно-следственной связи с имеющимися у него тяжелыми заболеваниями, а не с дефектами оказания медицинской помощи, которые могли являться только неблагоприятными условиями, но не были причиной наступления летального исхода.

    В отношении качества оказания медицинской помощи проведена экспертиза качества оказания ему медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» и ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница» со стороны ООО «<данные изъяты>», по результатам которой выявлен дефект - «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья ФИО48., объём, характер, условия предоставления медпомощи и провести оценку качества оказанной медпомощи».

    Министерством здравоохранения Калининградской области были проведены проверки качества и безопасности медицинской помощи, оказанной в 2018 году ФИО49 сотрудниками ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» и ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница». Согласно Акту № № от ДД.ММ.ГГГГ года значительных дефектов оказания медицинской помощи пациенту ФИО50 не установлено.

        Для проверки качества оказания ФИО51 медицинской помощи, своевременности и полноты проведенных лечебных и диагностических мероприятий, правильности постановленного диагноза, наличия или отсутствия недостатков оказанных медицинских услуг, причинно-следственной связи смерти пациента с недостатками оказанных медицинских услуг, если таковые имели место, судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГУЗ «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

    Согласно заключению № № от ДД.ММ.ГГГГ года, экспертами ГУЗ «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» установлено, что ДД.ММ.ГГГГ года ФИО52. поступил в ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» в экстренном порядке с жалобами на отсутствие движений в левых конечностях. По результатам осмотра, РКТ исследования, был выставлен диагноз «ОНМК по геморрагическому типу», взяты общий анализ крови, биохимический анализ крови, выполнено ЭКГ, оценено состояние по шкале NIHSS, шкале Ранкин, выполнено скрининговое тестирование глотания, осмотрен терапевтом, выполнен тромболизис, сканирование брахиоцефальных сосудов.                ФИО53 переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где лечение было продолжено.

    При этом в соответствии с п. 10 п. 3.9.1. Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (Приказ Министерства здравоохранения РФ от                10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»), а также в соответствии с п. 25 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения), не выполнена консультация нейрохирурга и не собран консилиум с целью определения тактики ведения пациента, что следует расценивать как дефект организации медицинской помощи.

    Оценивая роль выявленного дефекта при оказании медицинской помощи, эксперты констатировали, что выбранная тактика лечения (консервативная) была правильной, поскольку к моменту выписки из стационара состояние пациента по неврологическому статусу стабилизировалось, отмечался регресс геморрагического очага. С учетом вышеизложенного, эксперты высказались, что данный дефект не привел к ухудшению состояния пациента, развитию нового патологического процесса, т.е. не оказал влияния на состояние здоровья пациента.

    Далее согласно медицинской документации пациент ФИО54 ДД.ММ.ГГГГ года осмотрен кардиологом (рекомендовано лекарственная терапия, в т.ч. лизиноприл 5 мг утром под контролем АД, ЭКГ мониторинг), ДД.ММ.ГГГГ года консультация врача лечебной физкультуры, ДД.ММ.ГГГГ года выполнено РКТ в динамике, ДД.ММ.ГГГГ года при осмотре в 14:00 отмечено появление метаболического ацидоза- Ph 7.32, гипокалиемия 2,8, терапия была скорректирована (натрий гидрокарбонат 3% 300 мл в/в),                ДД.ММ.ГГГГ года выполнен совместный осмотр с зав. неврологическим отделением, ДД.ММ.ГГГГ года выполнен совместный осмотр невролога с заведующим отделением, ДД.ММ.ГГГГ года осмотрен кардиологом,                 ДД.ММ.ГГГГ года при КТ отмечена положительная динамика - картина рассасывающегося геморрагического инсульта в височно-теменной области правого полушария, ДД.ММ.ГГГГ года на рентгенограмме грудной клетки- инфильтративных теней не выявлено, ДД.ММ.ГГГГ года после консультации с зав. отделением медицинской реабилитации, было принято решение о переводе ФИО55 на реабилитационное лечение в условиях отделения медицинской реабилитации ЦГКБ.

    Эксперты констатировали, что к моменту выписки из стационара, острая недостаточность мозгового кровообращения была купирована, отмечалась положительная динамика, а лечение данного состояния было правильным, выполнено в полном объеме.

    При этом эксперты пришли к выводу о том, что в процессе лечения острой недостаточности мозгового кровообращения, у ФИО56 развилось острое почечное повреждение (резкое нарастание уровня креатинина после госпитализации в стационар, нормальный уровень мочевины), отсутствие по данным УЗИ исследования признаков нефросклероза). Рассматривая причины данного состояния, эксперты высказались, что у ФИО57, не имелось полноценного анамнеза (имеющиеся заболевания, их длительность, прием мед. препаратов, их доза, наименование, кратность, длительность), указано лишь, что имеется подагра, принимает НПВС, также при осмотре ревматологом ДД.ММ.ГГГГ года не собран анамнез, что можно рассматривать как недостаток ведения медицинской документации; сведений о наличии патологии почек до госпитализации не имеется (поскольку он поступил в связи с другой патологией), учитывая также, что при госпитализации уровень креатинина и мочевины был в пределах нормы или несколько повышен, отсутствием признаков нефросклероза по данным УЗ исследования, можно утверждать, что острое почечное повреждение (далее ОПП) развилось в процессе пребывания в стационаре. Отсутствие консультации нефролога, а также результатов вскрытия (так как оно не проводилось) не позволяет достоверно судить о конкретных причинах развития ОПП у ФИО58 При этом, формирование ОПП у ФИО59 может быть обусловлено развитием ОНМК по геморрагическому типу на фоне сердечно-сосудистой патологии.

    Основываясь на имеющихся сведениях лабораторных исследований, после поступления в стационар уровень креатинина крови ДД.ММ.ГГГГ года действительно повышался в 1.5 раза от исходного от ДД.ММ.ГГГГ года, что в соответствии с клиническими рекомендациями позволяет установить лечащему врачу диагноз «острое почечное повреждение». При этом, поскольку ДД.ММ.ГГГГ года врачом в соответствии с клиническими рекомендациями было необходимо установить диагноз «острое почечное повреждение», то тактика ведения пациента должна была быть следующей:

        при наличии критериев ОПП в срочном порядке должна быть выполнена диагностика, направленная на определение основного патогенетического варианта ОПП - преренального, постренального, ренального, что определяет прогноз и тактику ведения больного - к таким методам относятся УЗИ почек (выполнено), контроль уровня - креатинина, мочевины в крови (уровень креатинина и мочевины не контролировался в период с ДД.ММ.ГГГГ года) - дефект диагностики;

        для раннего выявления основных жизнеугрожающих осложнений ОПП (гиперволемия, тяжелая уремическая интоксикация, дизэлектролитемия и метаболический ацидоз) рекомендуется мониторинг волемического статуса, ионограммы, кислотно-основного состояния крови - не проводился после ДД.ММ.ГГГГ года - дефект диагностики;

        дифференциальную диагностику ОПП следует проводить с участием нефролога и начинать с исключения/подтверждения преренального и/или постренального вариантов; ренальное ОПП является диагнозом исключения- консультация нефролога не проводилась ни разу за весь период лечения- дефект диагностики.

    При наличии оснований для установления ОПП ДД.ММ.ГГГГ года допущен ряд дефектов диагностики ОПП, что привело к несвоевременному и неполному лечению пациента, хотя, эксперты обратили внимание на то, что биохимические показатели креатинина и мочевины крови к ДД.ММ.ГГГГ года снизились, однако не пришли к нормальным показателям.

    При этом эксперты отметили, что применяемые препараты - лизиноприл не противопоказан при нарушении функции почек, а применение назначенного препарата «диакарб» противопоказано при острой почечной недостаточности - после ДД.ММ.ГГГГ года его следовало отменить (побочным действием является стимулирование развития почечной недостаточности) – установлен дефект лечения.

    Таким образом, допущенные дефекты диагностики и лечения в период с ДД.ММ.ГГГГ года, по мнению экспертов комиссии, привели к недооценке состояния пациента, несвоевременной установки диагноза «острое почечное повреждение», которое в первую очередь обусловлено наличием основной патологии (геморрагического инсульта), ее прогрессированию к ДД.ММ.ГГГГ года.

    Несовершенное лечение ОПП привело к ДД.ММ.ГГГГ года к появлению абсолютных показаний для проведения заместительной почечной терапии и в данной клинической ситуации было необходимо проводить пациенту заместительную почечную терапию, а перевод пациента на долечивание в ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница» был необоснован – установлен дефект маршрутизации (организации медицинской помощи).

    Поскольку ни в ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» ни в ГБУЗ КО «Светловская центральная районная больница» не имелось условий для проведения данной терапии, ФИО60 следовало перевести в медицинское учреждение более высокого уровня для оказания специализированной медицинской помощи.

    Эксперты констатировали, что совокупность указанных дефектов (диагностики, лечения, маршрутизации) привела к прогрессированию ОПП до 3 стадии (в соответствии с критериями ICDIGO), т.е. не позволили реализовать положительный эффект от терапии путем недопущения ухудшения состояния здоровья пациента.

    Рассматривая причину смерти ФИО61., эксперты учли отсутствие вскрытия тела, что не позволило достоверно судить о причине ее наступления.

    Однако эксперты указали на то, что отмеченная клиническая картина умирания свидетельствует о том, что перед смертью у ФИО62 развилась полиорганная недостаточность, на фоне выраженного лейкоцитоза, что указывает на наличие воспалительного процесса в организме. Исходя из данной клинической картины, причиной смерти могло послужить множество возможных патологических состояний, установление которых без вскрытия невозможно.

    Ввиду того, что установить причину смерти невозможно, нет каких-либо возможностей и для установления причинно-следственных связей (прямой или косвенной) между допущенными дефектами и наступлением смерти ФИО63

    Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь вышеуказанными положениями закона, оценив представленные доказательства по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, в том числе заключение комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы, исходил из того, что в ходе рассмотрения дела нашел подтверждение факт наличия дефектов оказания медицинской помощи ФИО64 (дефект диагностики, лечения и организации медицинской помощи) и пришел к выводу об обоснованности заявленных истцами требований о возложении на ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» обязанности по компенсации морального вреда.

    С такими выводами суда судебная коллегия соглашается.

        Вопреки доводам апелляционных жалоб ответчиков, несмотря на выводы экспертов об отсутствии какой – либо причинной связи между допущенными дефектами и наступлением смерти ФИО65 лечебным учреждением в нарушение положений ст. 56 ГПК РФ и разъяснений Верховного Суда Российской Федерации, изложенных в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от                     15 ноября 2022 года №33, в материалы дела не представлены доказательства отсутствия вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствия вины в дефектах такой помощи, а также доказательства отсутствия возможности правильной организации диагностического и лечебного процесса, отсутствия возможности оказать пациенту необходимую и своевременную помощь и избежать неблагоприятного исхода.

Наряду с изложенным, судебная коллегия учитывает, что основанием обращения истцов в суд с требованием о компенсации причиненного им морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) их близкому родственнику, что нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства.

Отсутствие же причинно-следственной связи между состоянием ФИО66 наступившими негативными последствиями и выявленными дефектами оказания медицинской помощи не опровергает факт причинения морального вреда истцам, которые вправе были рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь для близкого человека, соответственно, вправе требовать компенсации морального вреда, причиненного в связи с ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи.

Таким образом, с учетом установленных по делу обстоятельств, судебная коллегия соглашается с выводом суда о наличии совокупности обстоятельств для привлечения лечебного учреждения к гражданско – правовой ответственности в виде компенсации морального вреда истцам.

    Изложенная в апелляционной инстанции позиция ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» о том, что «острое почечное повреждение» развилось у ФИО67 только после его выписки (перевода) в другое лечебное учреждение, полностью опровергаются выводами экспертов ГУЗ «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы», которому судом дана надлежащая правовая оценка.

    Что же касается доводов апелляционных жалоб о противоречивости экспертных заключений, полученных по определению суда и по постановлению следователя, то таковые являются безосновательными. Содержащиеся в данных экспертных заключениях выводы экспертов противоречий не имеют, а лишь дополняют друг друга с учетом поставленных на разрешение экспертов вопросов.

    Таким образом, разрешая требования истцов о взыскании компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суд обоснованно исходил из того, что при оказании медицинской помощи пациенту ФИО68 не были предприняты все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, а организация обследования и лечебного процесса не соответствовала стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

    Выявленные дефекты оказания медицинской помощи повлияли на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения и на последующее течение заболевания пациента, поскольку способствовали ухудшению состояния здоровья и привели к острой почечной недостаточности, что повлекло неблагоприятный исход, что как следствие, привело к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

    Определяя размер компенсации, суд первой инстанции, учитывая установленные по делу обстоятельства, принял во внимание степень причиненных истцам моральных и нравственных страданий, применяя принцип разумности и справедливости, пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований и взыскании с ГБУЗ КО Центральная городская клиническая больница» в пользу Патерикиной М.Б. компенсации морального вреда в размере 800 000 рублей, в пользу Патерикиных А.И. и А.И. по 400 000 рублей каждому.

    Судебная коллегия не находит оснований не согласиться с приведенными выводами суда первой инстанции, поскольку они соответствуют материалам дела, нормам права, подлежащим применению к спорным отношениям, и доводами апелляционных жалоб не опровергаются.

    Выводы суда первой инстанции мотивированы со ссылкой на доказательства, обстоятельствам по делу не противоречат и сомнений в законности не вызывают.

    Доводы апелляционных жалоб об отсутствии оснований для взыскания компенсации морального вреда подлежат отклонению судебной коллегией как необоснованные.

    В нарушение положений ст. 56 ГПК РФ ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие их вины в установленных дефектах оказания медицинской помощи, повлекших ненадлежащее и несвоевременное оказание требуемого ФИО69 лечения исходя из его состояния здоровья.

    Поскольку истцам причинен моральный вред в виде нравственных страданий из-за оказания ФИО70 медицинской помощи, неотвечающей установленным требованиям, ввиду дефектов медицинской помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, указанный вред должен быть компенсирован ответчиком как исполнителем оказанной медицинской помощи.

    Вопреки доводам апелляционных жалоб, судом первой инстанции в обжалуемом судебном акте указаны подробные мотивы принятого решения в части обоснования размера компенсации истцам морального вреда.

    Доводы жалобы ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», направленные на оспаривание выводов проведенной по делу судебной экспертизы, являются несостоятельными.

    Комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», заключение является мотивированным, представляет собой проведенное по научно-обоснованной методике полное и всесторонние исследование по поставленным судом вопросам, не содержит неясностей и противоречий, выполнено комиссией государственных судебно-медицинских экспертов, имеющих длительный стаж работы по специальности, первую и высшую квалификационные категории, которые в соответствии с законом были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

    Судебной коллегия полагает, что доводы апелляционной жалобы ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» о том, что выводы экспертов о наличии дефектов оказания медицинской помощи основаны на требованиях клинических рекомендаций, которые в спорный период времени не были обязательными к соблюдению, не свидетельствуют о незаконности обжалуемого судебного постановления.

    В соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    В соответствии с Федеральным законом от 25 декабря 2018 года                 № 489-ФЗ «О внесении изменений в ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» указанное положение вступает в силу с 1 января 2022 года.

    П. 4 ст. 3 указанного Федерального закона от 25 декабря 2018 года                    № 489-ФЗ «О внесении изменений в ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» установлено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с ч. 3, 4, 6 - 9 и 11 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, но не позднее 31 декабря 2021 года.

    Таким образом, Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций. Клинические рекомендации, утвержденные до 1 января 2019 года, подлежали применению в спорный период (2018 год) до 1 января 2022 года.

    Также не имеется оснований согласиться с доводами жалобы лечебного учреждения о неправомерном возложении на ответчика расходов по оплате экспертизы.

    Ч. 1 ст. 79 ГПК РФ установлено, что при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

    Согласно положениям ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе, суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам.

    По общему правилу, установленному ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 указанного Кодекса.

    Вопреки доводам жалобы ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» в материалах дела отсутствуют сведения о том, что судебно-медицинская экспертиза была назначена по инициативе суда.

    Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ года от истца Патерикиной М.Б. поступило письменное ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы по факту смерти ФИО71

    В предварительное судебное заседание, состоявшееся ДД.ММ.ГГГГ года, лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения дела, не явились.

    Суд первой инстанции, разрешая ходатайство истца, с учетом характера спора и заявленных требований, пришел к выводу о наличии оснований для назначения по делу комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы по фату смерти ФИО72 и вынес соответствующее определение от ДД.ММ.ГГГГ года.

    Определение суда от ДД.ММ.ГГГГ года в части возложения расходов по проведению экспертизы на Управление Судебного департамента в Калининградской области, с последующим возложением расходов на проигравшую сторону, сторонами не обжаловано.

    Таким образом, поскольку судебная экспертиза была назначена по ходатайству истца, а не по инициативе суда, расходы по ее проведению в силу ст. 98 ГПК РФ должны быть возложены на ответчика, требования к которому удовлетворены.

    Вместе с тем судебная коллегия признает обоснованными доводы жалобы руководителя (директора) Агентства по имуществу Калининградской области Кузнецовой Н.А. в части незаконного возложения на Агентство субсидиарной ответственности.

    Так, особенности правового статуса бюджетных учреждений определены в ст. 123.22 ГК РФ, ст. 9.1 и 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (далее Федеральный закон от            12 января 1996 года № 7-ФЗ).

    Как следует из п. 1 ст. 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 года № 7-ФЗ бюджетным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации полномочий соответственно органов государственной власти, органов публичной власти федеральной территории или органов местного самоуправления.

    Имущество бюджетного учреждения закрепляется за ним на праве оперативного управления в соответствии с ГК РФ. Собственником имущества бюджетного учреждения является соответственно Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование              (п. 9 ст. 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 года № 7-ФЗ).

    Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением видов имущества, предусмотренных абз. 1 п. 5 ст. 123.22 ГК РФ.

    Собственник имущества бюджетного учреждения несет субсидиарную ответственность по обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности у учреждения имущества, на которое в соответствии с абз. 1 п. 5 ст. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание (абз. 2 п. 5 ст. 123.22 ГК РФ).

    ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» является бюджетным учреждением, учредителем и собственником имущества которого является Калининградская область.

    В силу положений п. 1 ст. 125 и п. 3 ст. 214 ГК РФ от имени субъекта Российской Федерации права собственника государственного имущества осуществляют органы государственной власти субъекта Российской Федерации в рамках их компетенции, установленной актами, определяющими статус этих органов.

    Согласно положениям п.6 Устава ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» функции и полномочия учредителя от имени Калининградской области осуществляет Министерство здравоохранения Калининградской области в порядке, определяемом Правительством Калининградской области.

    Полномочия главного распорядителя бюджетных средств осуществляет Министерство здравоохранения Калининградской области в соответствии с ведомственной структурой расходов областного бюджета.

    Функции и полномочия собственника имущества от имени Калининградской области осуществляет Агентство по имуществу Калининградской области и Правительство Калининградской области (п.7 Устава).

    Постановлением Правительства Калининградской области от 9 октября 2018 года № 597 утверждено Положение об Агентстве по имуществу Калининградской области, согласно которому оно является органом исполнительной власти Калининградской области, осуществляющим функции по управлению и распоряжению в пределах своей компетенции государственным имуществом Калининградской области, в том числе земельными участками, отнесенными к собственности Калининградской области.

    В соответствии с Положением, утвержденным постановлением Правительства Калининградской области от 11 мая 2010 года № 311, Министерство здравоохранения Калининградской области является исполнительным органом государственной власти Калининградской области, осуществляющим на территории Калининградской области функции по проведению государственной политики и нормативному правовому регулированию в сфере здравоохранения в рамках своих полномочий, лицензированию отдельных видов медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

    Согласно п.42 и 48 вышеуказанного Положения, Министерство здравоохранения Калининградской области отвечает от имени Калининградской области по денежным обязательствам Министерства и подведомственных ему получателей бюджетных средств; осуществляет полномочия учредителя (соучредителя) государственных учреждений в установленной сфере деятельности, по согласованию с Агентством по имуществу Калининградской области утверждает их уставы, определяет предмет и цели их деятельности.

    Таким образом, определяя лицо, на которое в силу закона возложена субсидиарная ответственность при причинении вреда в связи недостатками лечения бюджетным учреждением здравоохранения, судом первой инстанции необоснованно указанная ответственность возложена на Агентство по имуществу Калининградской области.

    Наличие в Уставе ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница» положений о том, что полномочия собственника имущества от имени Калининградской области в части распоряжения им осуществляет Агентство по имуществу Калининградской области, свидетельствует о том, что Агентство осуществляет от имени Калининградской области не весь объем полномочий собственника имущества, а только полномочия по распоряжению им в пределах, установленных нормативными правовыми актами Калининградской области.

    На основании вышеизложенного, решение суда подлежит изменению с исключением из резолютивной части оспариваемого судебного акта указания о субсидиарном взыскании с Агентства по имуществу Калининградской области компенсации морального вреда в пользу Патерикиной М.Б. в размере 800 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей при недостаточности имущества ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание.

    На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328 - 330 ГПК РФ, судебная коллегия

    ОПРЕДЕЛИЛА:

    решение Светловского городского суда Калининградской области от                9 февраля 2024 года изменить, исключив из его резолютивной части указание о субсидиарном взыскании с Агентства по имуществу Калининградской области компенсации морального вреда в пользу Патерикиной М.Б. в размере 800 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей, в пользу Патерикина А.И. в размере 400 000 рублей при недостаточности имущества ГБУЗ КО «Центральная городская клиническая больница».

    В остальной части решение Светловского городского суда Калининградской области от 9 февраля 2024 года оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

        Мотивированное апелляционное определение изготовлено 30 мая 2024 года.

        Председательствующий:

        Судьи: