Решение по делу № 2-389/2020 от 30.12.2019

Дело № 2-389/2020 22 декабря 2020 г.

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Магаданский городской суд Магаданской области в составе:

председательствующего судьи Благодёровой А.Н.,

при секретаре Рычиной Е.В.,

с участием прокурора Паскова А.В.,

представителя истца – адвоката Дорожко Э.А.,

представителя ответчика МОГБУЗ «Поликлиника № 1» Пашкова Л.Л.,

представителя ответчика ГБУЗ «Магаданская областная больница» Гинько Т.А.,

представителей ответчика Магаданской области в лице Министерства финансов Магаданской области - Лещенко Н.А.,

в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области – Кондратьевой Ю.В.,

в лице департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области – Притуло И.И., Соиной О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Магадане в помещении Магаданского городского суда Магаданской области гражданское дело по иску Заборской Натальи Фёдоровны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», Магаданскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Поликлиника № 1», Магаданской области в лице Министерства финансов Магаданской области, в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области, в лице департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда, причиненного несвоевременным и не в полном объеме оказанием медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Заборская Н.Ф. обратилась в Магаданский городской суд с исковым заявлением к МОГБУЗ «Поликлиника №1», ГБУЗ «Магаданская областная больница» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного несвоевременным и не в полном объеме оказанием медицинской помощи.

В обоснование иска указала, что 20 января 2015 г. обратилась в МОГБУЗ «Поликлиника № 1» за оказанием медицинской помощи, ей установлен диагноз «закрытый перелом левой лучевой кости в средней трети без смещения», назначено лечение – наложена гипсовая лангета. 26 января 2015 г. пришла с жалобами на боли и онемение в пальцах левой кисти. Гипсовая лангета была ослаблена. 27 января 2015 г. боли усилились. Когда гипс сняли, то был отек тканей до средней трети левого предплечья. В итоге диагноз был поставлен неверно, а каких-либо действий на устранение новых симптомов, кроме ослабления гипсовой повязки, произведено не было.

27 января 2015 г. поступила в ГБУЗ «Магаданская областная больница», где выставлен диагноз «острый гематогенный остеомиелит левой лучевой кости. Гнилостная флегмона левого предплечья. Компартмент-синдром левого предплечья». При обращении в приемное отделение имелись признаки сдавления предплечья гипсовой лангетой – боли, онемение и нарушение чувствительности в кисти, уплотнение тканей, отек пальцев и отсутствие чувствительности в них. Был проведен ряд хирургических вмешательств. Однако в результате несвоевременной и некачественно оказанной помощи Заборская Н.Ф. потеряла руку.

Проведенной 1 декабря 2017 г. экспертизой установлено, что вред здоровью был причинен вследствие того, что хирургическое лечение проведено не в полном объеме и несвоевременно, что повлекло за собой ампутацию руки. В хирургическом отделении она находилась с 11 утра 27 января 2015 г., а операция на предплечье была проведена лишь в 16 часов, что указывает на несвоевременность. Согласно выводу эксперта такие операции необходимо проводить в срочном порядке. Несвоевременное и проведенное не в полном объеме хирургическое лечение вызвало прогрессирование гнойно-некротического процесса и потребовало ампутации, что создает прямую причинно-следственную связь между несоблюдением сроков и объема хирургического лечения и ампутацией руки.

Настаивает на том, что ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи ей причинен тяжкий вред здоровью. Из-за неверной постановки диагноза в МОГБУЗ «Поликлиника № 1» (травмпункт) и несвоевременно и некачественно оказанной помощи в больнице лишилась руки.

Из-за ампутации руки испытывала и продолжает испытывать тяжелейшие страдания. Ушла с работы, которой отдала 36 лет своей жизни, стала инвалидом, испытывает затруднения в удовлетворении обычных человеческих потребностей.

Ввиду ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, истец свои нравственные и физические страдания, оценила в 3000000 рублей.

Ссылаясь на приведенные обстоятельства, положения статей 151, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, просит суд взыскать с ответчиков в свою пользу компенсацию морального вреда в сумме 3000000 рублей в связи с оказанием медицинской помощи в неполном объеме и несвоевременно.

Протокольным определением Магаданского городского суда от 6 марта 2018 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены Манухин А.В., врач МОГБУЗ «Поликлиника № 1», и Ронжин А.В., врач ГБУЗ «Магаданская областная больница».

Определением судьи от 3 декабря 2020 г. к участию в деле в качестве ответчиков привлечена Магаданская область в лице Министерства финансов Магаданской области, в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области.

Определением суда от 15 декабря 2020 г. к участию в деле в качестве ответчика привлечена Магаданская область в лице департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области.

Решением Магаданского городского суда от 28 января 2019 г. в удовлетворении исковых требований Заборской Н.Ф. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Магаданского областного суда от 16 апреля 2019 г. решение Магаданского городского суда от 28 января 2019 г. оставлено без изменения.

Определением Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 28 ноября 2019 г. решение Магаданского городского суда от 28 января 2019 г., определение судебной коллегии по гражданским делам Магаданского областного суда от 16 апреля 2019 г. отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Магаданский городской суд.

В судебном заседании истец участие не принимала, заявила ходатайство о рассмотрении дела в свое отсутствие, с участием своего представителя.

Третьи лица Манухин А.В. и Ронжин А.В. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены судом надлежащим образом.

Суд, руководствуясь положениями частей 3, 5 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определил рассмотреть дело в отсутствие истца и третьих лиц.

Представитель истца требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представители ответчика МОГБУЗ «Поликлиника № 1» и ответчика ГБУЗ «Магаданская областная больница» в удовлетворении иска просили отказать по доводам, изложенным в письменных возражениях на иск, настаивали на том, что медицинская помощь истцу оказана своевременно, в полном объеме и качественно.

Представители ответчика Магаданской области в лице Министерства финансов Магаданской области, в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области, в лице департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области указали, что являются ненадлежащими ответчиками по настоящему делу.

Выслушав пояснения представителей сторон, исследовав письменные доказательства, представленные в материалы гражданского дела, заслушав заключение прокурора, полагавшего о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований, суд приходит к следующему.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, урегулированы Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон № 323-ФЗ).

В статье 2 для целей указанного Федерального закона используются основные понятия, в том числе:

- медицинская помощь определена как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

- медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

- диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

- лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

- качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктами 2 и 9 части 5 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу положений пунктов 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей в силу пункта 1 статьи 1068 ГК РФ.

Согласно статье 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежат возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В силу пункта 1 статьи 150 ГК РФ жизнь и здоровье являются нематериальными благами, которые принадлежат гражданину от рождения.

Согласно пункту 1 статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда в соответствии со статьей 1101 ГК РФ.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

В пункте 11 указанного постановления даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

С учетом изложенного, необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, в том числе по компенсации морального вреда, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Судом установлено, следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, что 20 января 2015 г. Заборская Н.Ф. обратилась в МОГБУЗ «Поликлиника № 1» с жалобами на боли в левом предплечье.

Врачебный прием осуществлял врач травматолог-ортопед Манухин А.В.

В амбулаторной карте истца МОГБУЗ «Поликлиника № 1» о приеме 20 января 2015 г. указано о том, что со слов пациентки, она упала неделю назад, за медицинской помощью не обращалась. Установлено, что в области левого предплечья в средней трети незначительный отек, при пальпации незначительная боль. Движения ограниченные, болезненные. Расстройств чувствительности и кровообращения дистально нет. Пальцы физиологической окраски. В анамнезе онкозаболевание. Выставлен диагноз: «Закрытый перелом (патологический) средней трети левой лучевой кости без смещения». Наложена гипсовая лангета. Назначения: гипсовая фиксация, контроль гипса, «Кеторол» 1 таблетка при болях. Следующая явка назначена на 23 января 2015 г.

Также в отношении Заборской Н.Ф. проведено рентгенологическое исследование, согласно протоколу исследования от 21 января 2015 г. установлен краевой костный дефект лучевой кости в средней трети по типу краевого патологического перелома.

23 января 2015 г. при явке на прием врачом отмечены: жалобы пациента на боли в левом предплечье; ухудшения не отмечено; гипсовая фиксация в удовлетворительном состоянии, не сдавливает, отек умеренный, расстройств чувствительности и кровообращения дистально нет. Пальцы физиологической окраски, движения в норме. Определено: фиксацию продолжить, контроль гипса. Назначена явка 03 февраля 2015 г., назначения: «Кеторол» 1 таблетка при болях.

Заборская Н.Ф. явилась на прием ранее установленной даты, 26 января 2015 г. с жалобами на боли в левом предплечье, онемение в пальцах левой кис­ти, отмечает усиление болей. В карте также указано: Гипсовая фиксация в удовлетворительном состоянии, в области пальцев и предплечья невыраженный отек, пальцы физиологической окраски, по­вреждений кожных покровов нет. Диагноз тот же. Гипсовая фиксация ослаблена, края разведены, под гипсом кожа не повреждена. Рекомендовано: гипсовую фиксацию про­должить, возвышенное положение конечности. Назначена явка 27 января 2015 г.

В карте указано: При явке 27 января 2015 г. в 9:30 час. осмотр совместно с заведующим отделением Иващенко Б.В. Жалобы на выраженную боль в левом предплечье, улучшения не отмечает. Гипсовая фиксация в удовлетворительном состоянии, при снятии гипса выраженный отек, уплотнение до средней трети левого предплечья, движения в пальцах кисти ограничены, кожа пальцев обычной окраски, гиперемии, флюктуации не выявлено, пульсация на лучевой артерии удовлетворительная. Контрольная рентгенограмма без изменений. Указан диагноз (под вопросом): Патологический перелом метастатического характера? остеомиелит? средней трети лучевой кости. Карпальный синдром. Неврит лучевого, локтевого и срединного нерва. По «cito» больная в сопровождении родственников направлена в ГБУЗ «Магаданская областная больница». При негоспитализации назначена явка на 28.01.2015 г.

27 января 2015 г.: протокол рентгенологического исследования предплечья: в гипсе - стояние отломков удовлетворительное.

В этот же день 27 января 2015 г. Заборская Н.Ф. поступила в стационар ГБУЗ «Магаданская областная больница» в экстренном порядке. Дежурным врачом выставлен диагноз при поступлении: Гематогенный остеомиелит левой лучевой кости. Флегмона левого предплечья. Рекомендовано: консультация хирурга, лечение в хирургическом отделении ГБУЗ «Магаданская областная больница».

27 января 2015 г. проведена операция «Вскрытие флегмоны предплечья», санация гнойной полости, дренаж, посев на флору, наложена повязка с йодопироном. Диагноз: Неклостридиальная флегмона (субфасциальная) левого предплечья. Компартмент-синдром левого предплечья. При вскрытии флегмоны отмечалось отсутствие кровоточивости мягких тканей.

В последующие дни отмечалось неудовлетворительное состояние больной.

05 февраля 2015 г. консилиум в составе лечащего врача, главного хирурга, заведующего отделением, дежурного анестезиолога, заведующего хирургическим отделением, ознакомившись с анамнезом, с учетом отсутствия положительной динамики консервативной терапии Заборской Н.Ф. пришли к выводу о необходимости ампутации плеча. С родственниками и самой больной проведена беседа, согласие получено.

06 февраля 2015 г. в 17:10-17:40 произведена операция «ампутация левой руки в нижней трети плеча» под эндотрахеальным наркозом. Выкроены передний и задний кожно-жировые лоскуты. Фасциотомия в нижней трети плеча. Остеотомия.

Обращаясь с иском в суд о взыскании компенсации морального вреда, истец настаивает, что ответчиками причинен вред ее здоровью в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи МОГБУЗ «Поликлиника № 1», выразившимся в неверной постановке диагноза и ГБУЗ «Магаданская областная больница» в связи с несвоевременно и некачественно оказанной помощью.

С целью выяснения фактических обстоятельств, входящих в предмет доказывания по настоящему делу, определением суда от 13 марта 2018 г. по настоящему делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, которая поручена ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В заключении от 19 ноября 2018 г. № 200/18 эксперты пришли к выводам о том, что точно определить характер «дефекта костных структур» левой лучевой кости (перелом, остеомиелит, перелом с остеомиелитом, патологический перелом на фоне метастазов в кости) не представляется возможным. Невозможно достоверно установить какие телесные повреждения имелись у Заборской Н.Ф. на момент первичного обращения в ОГБУЗ «Поликлиника № 1».

Ретроспективный анализ представленных медицинских документов, в том числе рентгенограмм, исследование которых проведено и в рамках производства экспертизы свидетельствуют о том, что предварительный диагноз, установленный Заборской Н.Ф. при первичном обращении за медицинской помощью в МОГБУЗ «Поликлиника №1» 20.01.2015 мог быть верным. Однозначно определить характер «дефекта костных структур» левой лучевой кости (перелом, остеомиелит, перелом с остеомиелитом, патологический перелом на фоне метастазов в кости) не представляется возможным.

Диагнозы, установленные Заборской Н.Ф. с 27.01.2015, с учетом имеющейся клинико-рентгенологической картины, были верными.

Учитывая наличие факта травмы (со слов пациентки) и «онкозаболевания» в анамнезе – обследование (выполнение рентгенологического исследования) и лечение (наложение гипсовой лонгеты) Заборской Н.Ф. в МОГБУЗ «Поликлиника №1» проведено в достаточном объеме.

Диагностика (выполнение рентгенологического исследования) и лечение (наложение гипсовой лонгеты) Заборской Н.Ф. в МОГБУЗ «Поликлиника №1», проведены в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09 ноября 2012 г. № 885н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах тел (диафизов) локтевой и лучевой костей» согласно установленному диагнозу.

Экспертами указано, что по имеющимся в представленной медицинской карте № 5504 стационарного больного ГБУЗ «Магаданская областная больница» данным, проведенное Заборской Н.Ф. хирургическое лечение было адекватным, обоснованным и соответствовало тяжести заболевания: с 27.01.2015 по 01.02.2015 проводились вскрытие, санация, дренирование анаэробной флегмоны бактериальной этиологии левой верхней конечности, декомпрессионная фасциотомии, направленные на сохранение левого предплечья, однако, в связи с развитием тромбоза локтевой артерии (29.01.2015), вызвавшего усиление ишемии мягких тканей и гангрену совместно обоснованно принято решение о нежизнеспособности левой верхней конечности и 06.02.2015 выполнена ампутация левой верхней конечности на уровне нижней трети плеча по витальным (жизненным) показаниям.

Проводимая Заборской Н.Ф. в ГБУЗ «Магаданская областная больница» «тактика оперативного вмешательства» была выбрана правильно и по показаниям. Лечение Заборской Н.Ф. в ГБУЗ «Магаданская областная больница» проведено в полном объеме, были применены как консервативные, так и оперативные методы лечения. Каких-либо дефектов, недостатков при оказании Заборской Н.Ф. медицинской помощи в ГБУЗ «Магаданская областная больница», экспертной комиссией не установлено.

По инициативе суда определением от 7 февраля 2020 г. по делу назначена дополнительная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки».

В своем заключении от 2 апреля 2020 г. № 1821/2020-2-389/2020 эксперты пришли к следующим выводам.

Пациентка Заборская Н.Ф. обратилась за медицинской помощью в МОГБУЗ «Поликлиника №1» 20 января 2015 г. несвоевременно, со слов через семь дней после получения травмы. Обращение за медицинской помощью в прогностическом плане исхода травмы целесообразней было осуществить в первые часы после получения травмы.

Медицинская помощь 20 января 2015 г. оказана в полном объеме на этапе амбулаторной помощи - выполнено рентгенологиче­ское исследование и осуществлена иммобилизация.

Однако, установленный рентгеноло­гический диагноз «Киста? Патологический перелом с/3 левой лучевой кости» не может считаться однозначным и окончательным, поскольку рентгенологическая картина не поз­воляла в полной мере трактовать изменения в костной ткани как перелом кости. В этой ситуации целесообразно было расширить диагностический спектр для того, чтобы опре­делиться с возможной причиной описанного патологического перелома и изменений в костной ткани, то есть были основания для выполнения более информативного метода ис­следований - компьютерной томографии (МСКТ исследование указанной зоны). Прове­дение данного исследования позволило бы более точно и детально установить характер патологии, выявленной при рентгенографии костей левого предплечья 20 января 2015 г. При этом оснований считать, что иная трактовка изменений в костной ткани лучевой кости в случае проведения компьютерной томографии и принятия лечебных мер в этой связи поз­волила бы избежать негативных последствий, выразившихся в ампутации руки Заборской Н.Ф., у экспертной комиссии нет. Поскольку не представляется возможным установить прямую причинную связь между недостатком диагностики и наступлением неблагоприят­ного исхода из-за вероятностного характера эффективности антибактериальной терапии инфекционного процесса в костной и мягких тканях смешанной этиологии как одного из основных методов лечения данной патологии.

В МОГБУЗ «Поликлиника №1» пациентке Заборской Н.Ф. были приняты необходимые меры оказания медицинской помощи и исследований в соответствии с при­казом Министерства здравоохранения РФ от 09 ноября 2012 г. № 885н «Об утверждении стандарта оказания первичной медико-санитарной помощи при переломах тел (диафизов) локтевой и лучевой костей». Однако указанный диагноз «Патологический перелом в сред­ней трети лучевой кости слева» и неоднозначные рентгенологические признаки измене­ний костной ткани указывали на необходимость проведения более углубленного диагно­стического поиска, направленного на установление причины нарушения структуры луче­вой кости в период оказания медицинской помощи в МОГБУЗ «Поликлиника № 1». Та­ким образом, в МОГБУЗ «Поликлиника № 1» при оказании Заборской Н.Ф. медицинской помощи необходимые исследования и лечебно-диагностические меры были недостаточ­ными.

В ГБУЗ «Магаданская областная больница» все необходимые исследования и лечебно-диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи Заборской Н.Ф. были проведе­ны своевременно и в достаточном, полном объеме. Для избежания негативных последствий, выразив­шихся в ампутации руки Заборской Н.Ф., в дополнительных обследованиях и лечения необходимости не было.

В ходе исследова­ния представленных материалов экспертами не была установлена прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и наступив­шими неблагоприятными последствиями для здоровья Заборской Н.Ф.

Экспертами отмечено, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохра­нения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" п. 24. ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы,отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом,сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Согласно выводам, изложенным в экспертизе, прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе (неполное обследование, недостаточно обосновано вы­ставлен диагноз), которые не позволили поставить правильный диагноз, начать соответ­ствующее лечение в более ранние сроки и наступлением вреда здоровью Заборской Н.Ф. не усматривается, в связи с вероятностным характером эффективности лечебных мер в отношении проявлений инфекционного процесса, что не исключает в случае их своевре­менного выполнения наступления осложнений у пациентки, которые привели к необхо­димости выполнения ампутации руки.

Оценить влияние недостатков оказания медицинской помощи на наступление не­благоприятных последствий не представляется возможным, поскольку в настоящее время в медицине отсутствуют достоверные сведения об эффективности лечебных мер, направ­ленных на снижение рисков наступления инфекционных осложнений в случае более ран­него выявления данной патологии.

Эксперты, отвечая на вопрос № 6, пришли к выводу о том, что лечащим врачом МОГБУЗ «Поликлиника №1» были предприняты доста­точные меры и исследования, предусмотренные стандартами оказания медицинской по­мощи при переломе лучевой кости. Однако не было проявлено должной настороженности со стороны лечащего врача МОГБУЗ «Поликлиника № 1» с учетом данных рентгенологи­ческого исследования (сведения в заключении о патологическом переломе), а также, начиная с 23.01.2015, обратить внимание на жалобы пациентки, что в совокупности под­разумевает поиск причины развития данного состояния. Поэтому меры, предпринятые ле­чащим врачом МОГБУЗ «Поликлиника № 1», нельзя считать достаточными в целях уста­новления правильного диагноза.

Допущенная диагностическая ошибка лечащим врачом МОГБУЗ «Поли­клиника № 1» повысила риски наступления неблагоприятных последствий, связанных с прогрессированием инфекционных осложнений и вынужденной ампутации руки (ответ на вопрос № 10).

Организация обследования и лечебный процесс был организован с момента установления заболевания «гематогенный остеомиелит левой лучевой кости. Флегмона левого предплечья» своевременно и в достаточном объеме, что позволяет считать его пра­вильным.

Дефект, выявленный в экспертном заключении АО «СОГАЗ-МГД», код 3.2.1. - это необоснованные фасциотомии и попытки восстановить кровоток в поражен­ных артериях. Пациентка поступила на стационарное лечение с гнойно-некротическим поражением тканей предплечья, при котором эффективность проведения данных манипу­ляций следует считать низкой в отношении сохранения жизнеспособности тканей. При этом указанные действия соответствуют стандартам оказания медицинской помощи при данном заболевании (Приказ Министерства здравоохранения от 8 июня 2007 г. № 407 «Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи больным с флегмоной (при оказа­нии специализированной помощи)», Приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2005 № 520 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным остеомиелитом"), что подразумевает проведение вышеуказанных мероприятий.

Выявленный дефект не повлиял на наступление для истца неблагоприятных по­следствий, в том числе ампутации руки, поскольку наступление неблагоприятных послед­ствий связано с прогрессированием тяжелого инфекционного процесса.

Анализируя сведения медицинских документов и учитывая клиническую картину на 20 января 2015 г. и на 23 января 2015 г., эксперты пришли к выводу о том, что име­лись показания для госпитализации 26 января 2015 г. пациентки Заборской Н.Ф. и ежедневно­го контроля ее состояния.

Первоначальная тактика врача - исключить вариант сдавления лангетой - явля­ется допустимой. В случае отсутствия эффекта, врач обязан был думать о другой возможной патологии, в частности, развитие отека и усиление болей из-за развившегося воспалительного процесса. При этом с учетом диагностической ошибки есть основания считать, что клиниче­ская оценка пациентки на 26 января 2015 г. не соответствовала тем патологическим инфек­ционным процессам, которые развивались в кости и мягких тканях предплечья Заборской Н.Ф. В эти сроки были показания для госпитализации пациентки в профильное отделение ста­ционара.

Появившиеся у пациента на 26 января 2015 г. осложнения следует считать возникшими на фоне течения основного патологического процесса остеомиелита, с после­дующим развитием гнойно-некротического процесса в мягких тканях. Сопутствующие заболевания могли лишь служить «фоном», который мог повлиять на развитие воспали­тельного процесса в области лучевой кости.

Основной дефект в оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе заключался в нераспознании имеющегося гнойно-некротического процесса в костной тка­ни и инфекционного процесса в области тканей предплечья, что не позволило в более ранние сроки установить диагноз и начать соответствующее лечение. При этом лечение в более ранние сроки не исключает наступление инфекционных осложнений, тромбоза лок­тевой артерии и вынужденной ампутации конечности.

Установить возможность не наступления тромбоза локтевой артерии на этапе стационарного лечения по данным имеющейся медицинской документации весьма затруднительно. При этом предпринятые все необходимые лечебно-диагностические ме­роприятия на этапе стационарного лечения были достаточными, однако это не повлияло на развитие тромбоза локтевой артерии.

Все необходимые лечебно-диагностические мероприятия в ГБУЗ «Мага­данская областная больница» с момента ее поступления в приемное отделение проводи­лись своевременно с учетом клинической оценки пациентки, включая первичный осмотр, необходимые обследования, подготовку к оперативному лечению и др.

Объем оперативного вмешательства и анестезиологического пособия на этапах лечения в ГБУЗ «Магаданская областная больница», указанных в медицинской до­кументации, выбраны адекватно в соответствии с клинической оценкой пациентки. При отсутствии чувствительности (омертвевшие ткани) возможно использовать местное обез­боливание, которое лишено недостатков и рисков общего обезболивания. Тяжесть течения инфекционного процесса не дала возможности при оказании медицинской помощи в ГБУЗ «Магаданская областная больница» сохранить конечность.

Оценив заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы от 19 ноября 2018 г. № 200/18 и заключение дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 2 апреля 2020 г. № 1821/2020-2-389/2020, суд принимает их в качестве надлежащих, относимых и допустимых доказательств по настоящему делу.

Экспертизы выполнены компетентными лицами, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, на основании изучения представленных медицинских документов и материалов гражданского дела, исследовательская часть содержит подробное описание, выводы экспертов подробно мотивированы. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности по статье 307 УК РФ.

Вопреки доводам представителя истца экспертиза и дополнительная экспертиза содержат полные и исчерпывающие ответы на вопросы, поставленные судом, которые подробно описаны, исследованы и мотивированы.

Само по себе несогласие стороны истца с выводами экспертов об отсутствии причинно-следственной связи между оказанной истцу медицинской помощью и наступившими для нее неблагоприятными последствиями не свидетельствует о наличии правовых оснований для назначения дополнительной экспертизыв соответствии со статьей 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылка представителя МОГБУЗ «Поликлиника №1» на отсутствие в составе комиссии при проведении дополнительной экспертизы рентгенолога данный вывод суда не опровергает, поскольку экспертиза являлась дополнительной и оценивается судом в совокупности с основной, при этом обе экспертизы противоречивых или взаимоисключающих выводов не содержат.

Не предоставление ответчиками для проведения дополнительной экспертизы оригиналов медицинских карт Заборской Н.Ф. в связи с их утерей ответчиками, на полноту дополнительного исследования не повлияли, поскольку в деле имелись копии медицинских документов, в том числе медицинской карты стационарного больного, снимков и других медицинских документов истца, а также подробное описание содержания данных документов в экспертном заключении от 19 ноября 2018 г.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что доводы истца о наличии причинно-следственной связи между качеством и своевременностью оказанной ей медицинской помощью ответчиками МОГБУЗ «Поликлиника №1», ГБУЗ «Магаданская областная больница» и наступившими для нее неблагоприятными последствиями, выразившимися в ампутации руки не нашли своего подтверждения в материалах дела.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что помощь, оказанная Заборской Н.Ф. при стационарном лечении ГБУЗ «Магаданская областная больница», отвечает требованиям, установленным Федеральным законом № 323-ФЗ, доводы истца об оказании ей несвоевременной медицинской помощи и не в полном объеме ответчиком ГБУЗ «Магаданская областная больница» не нашли своего подтверждения, опровергаются письменными доказательствами в деле. Требования истца к данному ответчику удовлетворению не подлежат.

Вместе с тем довод истца о ненадлежащем оказании ей медицинской помощи на амбулаторном этапе в МОГБУЗ «Поликлиника № 1», выразившимся в неверной постановке диагноза нашел свое подтверждение совокупностью имеющихся в деле письменных доказательств.

При этом в нарушение требований части 1 статьи 56 ГПК РФ ответчик МОГБУЗ «Поликлиника № 1» не представил суду доказательства отсутствия своей вины в неверной постановке диагноза либо отсутствия у него объективной возможности расширить диагностический спектр для того, чтобы опре­делиться с возможной причиной описанного патологического перелома и изменений в костной ткани пациента Заборской Н.Ф.

Доводы представителя МОГБУЗ «Поликлиника № 1» о том, что отделение не оснащено томографами, поскольку их наличие не предусмотрено, судом во внимание не принимаются как противоречащие приведенным в решении положениям Федерального закона № 323-ФЗ о праве гражданина на получение лечения в соответствии с выставленным ему диагнозом и корреспондирующей этому праву обязанности лечащего врача выставить правильный диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента.

Доказательства невозможности проведения ис­следования с помощью компьютерной томографии вМОГБУЗ «Поликлиника № 1» либо наличии препятствий у врача выдать соответствующее направление пациенту в иное медицинское учреждение, материалы дела не содержат.

Эксперты в дополнительном заключении пришли к выводу о выполнении врачом МОГБУЗ «Поликлиника № 1» доста­точных мер и исследований, предусмотренных стандартами оказания медицинской по­мощи, именно с учетом выставленного лечащим врачом диагноза Заборской Н.Ф., вместе с тем в ответах на вопросы №№ 2, 4, 6, 10 эксперты указали, что установленный рентгеноло­гический диагноз «Киста? Патологический перелом с/3 левой лучевой кости» не может считаться однозначным и окончательным, поскольку рентгенологическая картина не поз­воляла в полной мере трактовать изменения в костной ткани как перелом кости. В этой ситуации целесообразно было расширить диагностический спектр, то есть были основания для выполнения более информативного метода ис­следований; диагноз «Патологический перелом в сред­ней трети лучевой кости слева» и неоднозначные рентгенологические признаки измене­ний костной ткани указывали на необходимость проведения более углубленного диагно­стического поиска, направленного на установление причины нарушения структуры луче­вой кости в период оказания медицинской помощи в МОГБУЗ «Поликлиника № 1». Не было проявлено должной настороженности со стороны лечащего врача МОГБУЗ «Поликлиника № 1» с учетом данных рентгенологи­ческого исследования, жалоб пациентки. Поэтому меры, предпринятые ле­чащим врачом МОГБУЗ «Поликлиника № 1», нельзя считать достаточными в целях уста­новления правильного диагноза. Допущенная диагностическая ошибка лечащим врачом МОГБУЗ «Поли­клиника № 1» повысила риски наступления неблагоприятных последствий, связанных с прогрессированием инфекционных осложнений и вынужденной ампутации руки.

При этом заключение экспертов № 200/18, на содержание которого в обоснование своих возражений ссылается представитель ответчика, не содержит вывода о том, что диагноз, уставленный Заборской Н.Ф. является правильным. Эксперты указали, что ретроспективный анализ представленных медицинских документов, в том числе рентгенограмм, свидетельствуют о том, что предварительный диагноз, установленный Заборской Н.Ф. при первичном обращении за медицинской помощью в МОГБУЗ «Поликлиника №1» 20.01.2015 мог быть верным (л.д. 59 т.3).

В соответствии с положениями частей 2, 5, 6 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

При таких обстоятельствах доводы истца в части нашли свое подтверждение, судом установлено, что действиями ответчика МОГБУЗ «Поликлиника № 1» были нарушены личные неимущественные права истца (право на здоровье, на достоверную информацию о состоянии своего здоровья, правильно выставленный диагноз), причинены нравственные и физические страдания.

Поскольку истец связывает свои нравственные переживания не только с самим фактом наступления неблагоприятных последствий в виде ампутации руки, но и с оказанием медицинской помощи не в полном объеме, неверно выставленным диагнозом, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда с МОГБУЗ «Поликлиника № 1».

Определяя размер компенсации морального вреда, исходя из установленных по делу фактических обстоятельств, суд принимает во внимание позднее обращение истца за медицинской помощью, положения части 1 статьи 27 Федерального закона № 323-ФЗ о том, что граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья, учитывает характер физических и нравственных страданий, полученных вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, возраст истца, руководствуясь принципом разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца с МОГБУЗ «Поликлиника № 1» компенсации морального вреда в размере 200 000 рублей.

В силу положений пункта 3 статьи 123.21, пункта 5 статьи 123.22 ГК РФ, учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами, а в случаях, установленных законом, также иным имуществом. При недостаточности указанных денежных средств или имущества субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения в случаях, предусмотренных пунктами 4 - 6 статьи 123.22 и пунктом 2 статьи 123.23 ГК РФ, несет собственник соответствующего имущества.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

В соответствии с пунктом 12.1 части 1 статьи 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации главный распорядитель бюджетных средств отвечает соответственно от имени Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования по денежным обязательствам подведомственных ему получателей бюджетных средств.

Постановлением Правительства Магаданской области от 09 января 2014 г. № 5-пп утверждено Положение о министерстве здравоохранения и демографической политики Магаданской области.

В соответствии с пунктом 1.8. Положения Министерство является главным распорядителем средств областного бюджета, предусмотренных законом Магаданской области «Об областном бюджете» на очередной финансовый год по разделу «Здравоохранение».

При таких обстоятельствах, в случае недостаточности у МОГБУЗ «Поликлиника № 1» имущества для исполнения денежного обязательства перед Заборской Н.Ф., субсидиарная ответственность наступит для собственника имущества – Магаданской области в лице министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области.

В удовлетворении требований к ГБУЗ «Магаданская областная больница», Министерству финансов Магаданской области, департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области истцу следует отказать.

Разрешая вопрос о судебных расходах, суд приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 96 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в этой статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Из представленных в материалы доказательств следует, что по ходатайству ответчика ГБУЗ «Магаданская областная больница» по настоящему делу была назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза.

В связи с проведением экспертизы ГБУЗ «Магаданская областная больница» на основании договора от 24 мая 2018 г. № С-88 и дополнительного соглашения к нему от 19 ноября 2018 г. экспертному учреждению – ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Российской Федерации платежным поручением от 19 июня 2018 г. № 879758 оплачены расходы на проведение экспертизы в сумме 102590 рублей.

При изложенных обстоятельствах расходы, понесенные ГБУЗ «Магаданская областная больница» на проведение экспертизы в размере 102 590 рублей подлежат взысканию с ГБУЗ «Поликлиника № 1» в пользу ГБУЗ «Магаданская областная больница» в полном объеме.

Истец при подаче иска уплатила государственную пошлину за требование неимущественного характера в размере 300 рублей, которая подлежит возмещению истцу ответчиком ГБУЗ «Поликлиника № 1».

Руководствуясь статьями 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Заборской Натальи Фёдоровны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», Магаданскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Поликлиника № 1», Магаданской области в лице Министерства финансов Магаданской области, в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области, в лице департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда, причиненного несвоевременным и не в полном объеме оказанием медицинской помощи, удовлетворить частично.

Взыскать с Магаданского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Поликлиника № 1» в пользу Заборской Натальи Фёдоровны компенсацию морального вреда в размере 200000 рублей, компенсацию расходов на оплату государственной пошлины в размере 300 рублей, всего 200300 рублей, а при недостаточности денежных средств и имущества учреждения сумма подлежит взысканию за счет казны Магаданской области в лице Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области.

В удовлетворении исковых требований Заборской Натальи Фёдоровны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», Министерству финансов Магаданской области, департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда, отказать.

Взыскать с Магаданского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Поликлиника № 1» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Магаданская областная больница» судебные расходы на проведение комплексной судебно-медицинской экспертизы в сумме 102590 (сто две тысячи пятьсот девяносто) рублей.

Решение может быть обжаловано в Магаданский областной суд Магаданской области через Магаданский городской суд Магаданской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Установить день принятия решения в окончательной форме – 28 декабря 2020 г.

Судья А.Н. Благодёрова