Решение от 01.02.2024 по делу № 2-92/2024 (2-1284/2023;) от 24.10.2023

УИД № 60RS0002-01-2023-002057-97

№ 2-92/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Великие Луки 1 февраля 2024 года

Великолукский городской суд Псковской области в составе:

председательствующего судьи Шлапаковой Г.В.

при секретаре Петровой Н.С.,

с участием: представителя ответчика Щагиной Т.И., старшего помощника прокурора города Великие Луки Псковской области Ивановой Е.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Козырева В.А. и Козырева И.А. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Псковской области «Великолукская межрайонная больница», Комитету по здравоохранению Псковской области о взыскании компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

Козырев В.А. и Козырев И.А. в лице своего представителя Козырева Д.Е., обратились в суд с иском к ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» и Комитету по здравоохранении Псковской области о взыскании компенсации морального вреда в связи со смертью их матери – Козыревой М.М., умершей ДД.ММ.ГГГГ в Великолукской межрайонной больнице.

В обоснование иска указано следующее.

ДД.ММ.ГГГГ. мать истцов – Козырева М.М. умерла больнице ответчика. Согласно экспертному заключению (приложение № 1 к Акту экспертизы качества оказания медицинской помощи), выявлены дефекты оказания медицинской помощи Козыревой М.М., а именно:

- в дневниковых записях отсутствует клиническая оценка динамики состояния пациентки и данных лабораторных и инструментальных исследований;

- неправильная интерпретация рентгенологической картины: изменения на рентгенограмме расценены как «возрастные» у пациентки ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

- недооценена интенсивность выраженного болевого синдрома, резко возникшего на фоне полного благополучия; несоответствие интенсивности болевого синдрома данным ЭКГ (практически без изменений);

- изменения показателей гемодинамики, <данные изъяты> (выявлен при проведении ЭГДС) расценены как желудочное кровотечение.

- с учетом уровня медицинской организации (наличие в городе Великие Луки сосудистого центра, наличие специалистов ангиохирургов, целесообразно было провести повторную рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ, консультацию кардиолога, ангиохирурга, МРТ органов грудной клетки. Ошибки в диагнозе: негативное влияние на оказание и оценку оказания помощи на следующих этапах. Значимые ошибки: на этапе сбора информации.

26.07.2019г. было возбуждено уголовное дело по факту смерти КозыревойМ.М., которое было прекращено 17.06.2022г.

Истцы считают, что врачами ответчика не были проведены все необходимые диагностические исследования, предписанные приказом Минздравсоцразвития от 21.07.2006 №563, вследствие чего был установлен неправильный диагноз, и их мать не получила лечение по своей болезни.

Истцы указывают на то, что из-за ненадлежащего оказания медицинской помощи их матери, повлекшей её смерть, им причинен моральный вред, который выражается в непрекращающиеся переживания по поводу смерти самого близкого им человека, в связи с чем, просят взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере двух миллионов рублей в пользу каждого.

Ни в одно судебное заседание истцы и их представитель не явились, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещались судом надлежащим образом. В материалах дела имеются письменные ходатайства от истцов и их представителя Козырева Д.Е. о рассмотрении дела без их участия.

Представитель ответчика – ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» Щагина Т.И. в судебном заседании возражала против заявленных исковых требований, представила письменные возражения на иск, согласно которым причиной смерти Козыревой М.М. явилась <данные изъяты>. Каких-либо жалоб, свидетельствующих о наличии болей в сердце, изменении ритма при обращении в лечебные учреждения Козырева М.М. не предъявляла. При осмотре кардиологом 19.10.2016г. ее состояние было расценено, как относительно удовлетворительное и данных за острую коронарную патологию не выявлено. Каких-либо клинических проявлений и данных инструментального обследования, свидетельствующих о наличии кровотечения в плевральную полость и брюшную полость установлено не было.

Проведенным клиническим, инструментальным и лабораторным обследованием выставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначенное и проведенное лечение, противопоказанным ей не было. Тактика ведения больной и лечение соответствовали установленному диагнозу, исходя из клинических проявлений и результатов обследования, была назначена консервативная терапия. Оперативное вмешательство по результатам обследования не было показано.

По установленному диагнозу этапность получения специализированной медицинской помощи не была нарушена. Тактика ведения и лечения пациентки Козыревой М.М. в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» в целом соответствует стандартам оказания медицинской помощи при панкреатите и желудочно-кишечном кровотечении. Проводимое лечение не явилось причиной появления или развития (ухудшения) основного (не диагностированного) заболевания.

Ввиду невозможности установить причины, обусловивший возникновение разрыва аорты, соответственно характер повреждения (одномоментный разрыв всех слоев стенки, скопление крови между слоями аорты в промежутке времени и др.) и давности ее развития, судить о возможностях ранней диагностики и последующем течении патологических изменений со стороны аорты, не представляется возможным. Более того, при правильной и своевременной диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни, является неблагоприятным.

Представитель соответчика – Комитета по здравоохранению Псковской области в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом извещен, представил ходатайство о рассмотрении дела без участия представителя Комитета. От представителя соответчика поступили письменные возражения на иск, согласно которым Комитет по здравоохранению Псковской области (далее Комитет) поддерживает позицию ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница», исковые требования Козырева В.А. и Козырева И.А. не признает.

Комитет считает, что причинно-следственная связь между медицинской помощью, оказанной в ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» и смертью пациентки Козыревой М.М. отсутствует, что подтверждается экспертизой № 92 имеющейся в деле. Недостатки оказания медицинской помощи, выявленные ЗАО «МАКС-М», также не могли повлиять на исход лечения Козыревой М.М.

Причиной смерти Козыревой М.М. явилась <данные изъяты>. Жалоб на боли в сердце, изменении ритма при обращении в лечебные учреждения Козырева М.М. не предъявляла. При осмотре кардиологом 19.10.2016 ее состояние было расценено, как относительно удовлетворительное, острая коронарная патология не выявлена. Каких-либо клинических проявлений и данных инструментального обследования, свидетельствующих о наличии кровотечения в плевральную полость и брюшную полость установлено не было. По результатам проведенных клинического, инструментального и лабораторного обследований выставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначено и проведено лечение. Тактика ведения больной и лечение соответствовали установленному диагнозу, исходя из клинических проявлений и результатов обследования, была назначена консервативная терапия.

Тактика ведения и лечения пациентки Козыревой М.М. в ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» в целом соответствует стандартам оказания медицинской помощи при панкреатите и желудочно-кишечном кровотечении. Проводимое лечение не явилось причиной появления или развития (ухудшения) основного (не диагностированного) заболевания. В связи с невозможностью установить причины, послужившие возникновению разрыва аорты и давности ее развития, судить о возможностях ранней диагностики и последующем течении патологических изменений со стороны аорты, не представляется возможным. Более того, при правильной и своевременной диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни является неблагоприятным. В связи с чем, Комитет просит отказать истцам в иске в полном объеме.

Представитель истцов Козырев Д.Е. представил письменные возражения на возражения ответчиков в виде рецензии на имеющиеся в деле заключения экспертов № 92 от 28.10.2019-18.11.2019, № 272/19/20 от 12.12.2019-20.06.2020 и № 3 от 08.02.2017-02.03.2017 по результатам трех судебно-медицинских экспертиз, назначенных и проведенных при расследовании уголовного дела по постановлениям следователя. В данных письменных возражениях представитель истцов оспаривает выводы экспертов об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи пациентке Козыревой М.М. и выводы о том, что её смерть не связана с проведенным лечением в стационаре ГБУЗ ПО «Великолукская МБ».

Суд, выслушав представителя ответчика, изучив и оценив письменные материалы дела, выслушав заключение прокурора, приходит к следующему.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ. мать истцов – Козырева М.М. умерла больнице ответчика.

Причиной смерти Козыревой М.М., установленной в результате патологоанатомического исследования трупа, явилась «<данные изъяты>», тогда как прижизненно Козыревой М.М. в стационаре ГБУЗ ПО «Великолукская МБ», был установлен диагноз «<данные изъяты>». Таким образом, имеет место расхождения основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

По факту смерти Козыревой М.М. в стационаре ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» 26.07.2019 СО по г. Великие Луки СУ СК России по Псковской области возбуждено уголовное дело № 11902580003020045 по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ.

17.06.2022 следователем по ОВД СО по г. Великие Луки СУ СК России по
Псковской области Шестопаловой А.Н. вынесено постановление о прекращении уголовного дела в отношении Носонова А.Р., Кухто Н.М., Бодрякова В.А., Приступчика Д.В., Керимова Р.М. и Морозова М.А. на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в их действиях признаков состава преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 293, п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

В ходе расследования уголовного дела следователем были назначены три комиссионные судебно-медицинские экспертизы.

Из постановления следователя по ОВД СО по г. Великие Луки СУ СК России по Псковской области Шестопаловой А.Н. о прекращении уголовного дела от 17.06.2022, а также из заключений трёх судебно-медицинских экспертиз, установлено следующее.

В соответствии с копией медицинского свидетельства о смерти КозыревойМ.М. причинами смерти последней явились: <данные изъяты>, а также <данные изъяты>.

Согласно протоколу № 582/105747 от 21.10.2016 непосредственная причина смерти Козыревой М.М. – <данные изъяты>».

Согласно протоколу № 992 от 04.10.2017 заседания центральной врачебной комиссии ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» <данные изъяты> у Козыревой М.М. признан уникальным, казуистическим, с медицинской точки зрения, и инкурабельным с точки зрения хирургии в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ». В соответствии с клиническими рекомендациями ESC по диагностике и лечению аорты 2014 года аневризма грудного отдела аорты характеризуется асимтомным течением и визуализируется при проведении рентгенлогического обследования грудной клетки или при ЭХО-КГ. <данные изъяты> не характерны для данной патологии. В данном случае имеет место нетипичная клиническая картина расслаивающей аневризмы и отсутствие типичных рентгенологических данных, помогающих заподозрить данное заболевание. Также наличие <данные изъяты> и необходимость лечения данной патологии не позволило своевременно заподозрить разрыв аорты. Короткие сроки пребывания в стационаре, атипичное течение заболевания и наличие конкурирующей патологии не позволили прижизненно установить диагноз.

Согласно сведениям Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации в медицинских организациях Псковской области оперативное лечение по устранению последствий состоявшегося разрыва аневризмы аорты не выполняется.

Согласно заключению эксперта № 3 от 02.03.2017:

1) в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» основной диагноз «<данные изъяты>» пациентке КозыревойМ.М. не был установлен.

2) Анамнез заболевания и жизни собран недостаточно полно. Консультации специалистов проводились:

- 19.10.16 (при поступлении в 23.55) осмотр кардиолога, осмотр невролога;

- 20.10.16г. в 0.15 осмотр дежурного терапевта;

- 20.10.16 в 8.52 осмотр гастроэнтеролога;

- 20.10.16г в 9.24 совместный осмотр хирургов.

Выполнены исследования:

- анализы крови (клинический, биохимический, сахар),

- анализ мочи, амилаза мочи,

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

- рентгенография легких, - электрокардиограмма (ЭКГ),

- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностические мероприятия в целом назначены правильно, но в недостаточно полном объеме. В дополнение следовало было назначить (если имелась возможность): УЗИ сердца, эхокардиографию, компьютерную томографию грудной клетки. Не проведена так же повторная консультация кардиолога.

3) Тактика ведения больной и лечение соответствовали установленному диагнозу, исходя из клинических проявлений и результатов обследование – была назначена, консервативная терапия: инфузионная терапия, гемостатическая терапия, анальгетики, антисекреторное лечение. Оперативное вмешательство по результатам обследования не было показано.

4) По установленному диагнозу этапность получения специализированной
медицинской помощи не была нарушена.

5) Правила (или «Стандарты») оказания медицинской помощи, имеют медико-экономическое содержание и определяют минимальный объем мероприятий необходимый для диагностики и лечения конкретного заболевания, что и предопределяет область их применения и не являются технологическим описанием процесса диагностики и лечения.

Сведения о технологии оказания медицинской помощи содержатся в специальной медицинской литературе, посвященной приемам диагностики и способам лечения различных заболеваний и патологических состояний.
Тактика ведения и лечения пациентки Козыревой М.М. в ГБУЗ ПО
«Великолукская межрайонная больница» в целом соответствуют стандартам оказания медицинской помощи при панкреатите и желудочно-кишечном кровотечении.

6) Эксперты полагают целесообразным при оценке оказанной пациентке Козыревой М.М. медицинской помощи воздержаться от использования термина «дефект», поскольку он применяется для оценки внутриведомственного контроля качества медицинской помощи и его содержание не совсем отвечает целям гражданского и уголовного судопроизводства.

В качестве альтернативы эксперты при ответе на сформулированный вопрос используют термин «недостаток».

Не в полном объеме выполненные диагностические мероприятия – можно воспринимать как недостаток оказания медицинской помощи, в случае, если в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» имелись возможности для их проведения.

7) Уход за больным является неотъемлемой частью лечебного процесса. Он включает выполнение врачебных назначений, гигиеническое содержание больного и помещения, где он находится, содержание в чистоте постели, оказание помощи во время приема пищи, физиологических отправлений, подготовка к выполнению лечебных и диагностических процедур.

Уход за больным осуществлялся средним медицинским персоналом. Регламентирован уход за больным обязанностями среднего медицинского персонала.

Уход за больным (включающий исполнение назначений) контролируется
лечащим врачом, заведующим отделением.

В медицинской карте нет данных, свидетельствующих о ненадлежащем уходе и отсутствии контроля за исполнением назначений пациентке Козыревой М.М.

8) Проводимое лечение не явилось причиной появления или развития
(ухудшения) основного (не диагностированного) заболевания.

9) Смерть Козыревой М.М. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 6.20. Причиной смерти явилась <данные изъяты>. Смерть не связана с проводимым лечением.

10) Так как не был установлен правильный основной диагноз, предвидеть ухудшение состояния пациентки у лечащего врача не имелось возможности.

Диагностика данного заболевания вызывает определенные сложности и затруднения в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ». Временной фактор – кратковременность пребывания в стационаре и в (1 сутки и 6 часов) так же не позволил провести полноценную дифференциальную диагностику, на предмет выявления иной патологии. Следует отметить, что при правильной и своевременной диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни является и остается неблагоприятным.

11)Пациентке Козыревой М.М. проводились реанимационные мероприятия в течение 30 минут (21.10.16г 5.50-6.20), которые включали искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, непрямой массаж сердца, введение препаратов: атропин 0,1% 1,0-3 раза, адреналин 1% 1,0-3 раза, преднизолон 180мг однократно, на фоне проводимой внутривенной инфузионной терапии».

Согласно заключению эксперта № 92 от 18.11.2019:

1) лечащим врачом пациентки Козыревой М.М. являлся врач-хирург Носонов А.Р.;

2) за время нахождения в стационаре ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» проводились осмотры пациентки Козыревой М.М.:

- при поступлении 19.10.16г. в 23:55 больная была осмотрена дежурным хирургом, неврологом и кардиологом;

- 20.10.16. в 0.15 была осмотрена дежурным терапевтом Керимовым Р.М. - по результатам осмотров – госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение;

- 20.10.16 в 8.52 больная осмотрена заведующей гастроэнтерологическим отделением Гаревой Е.А.;

- 20.10.16 в 9.20 больная осмотрена анестезиологом-реаниматологом, установлен венозный катетер;

- 20.10.16 в 09.24 больная осмотрена лечащим врачом-хирургом НосоновымА.Р. и заведующим хирургическим отделением Кухто Н.М.;

- 20.10.16 – дважды (в 14.15 и в 21.45) осматривалась лечащим врачом Носоновым А.Р.

Осмотры проведены своевременно, данные осмотров изложены в достаточной степени подробно.

Не проведена повторная консультация врача-хирурга.

3) в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» основной диагноз (<данные изъяты>) пациентке КозыревойМ.М. не был установлен. Учитывая кратковременность пребывания пациентки в стационаре (30 часов), определенные сложности в установлении правильного диагноза, учитывая специфику патологии, в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» установление диагноза в указанные сроки было крайне затруднительным.

По мнению комиссии, у лечащего врача ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» вероятнее всего не имелось возможности за указанное время провести полноценную дифференциальную диагностику и установить правильный диагноз.

4) проводимое лечение в рассматриваемом случае не явилось причиной появления или развития (ухудшения) основного (не диагностированного)
заболевания.

Больная в диагностическом плане была не совсем понятна и проходила
комплекс обследований для установления имеющейся патологии.

Причинно-следственная связь между медицинской помощью, оказанной в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» и смертью пациентки Козыревой М.М. не усматривается. Следует отметить, что при правильной и своевременно диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни является неблагоприятным.

Согласно заключению эксперта № 272/18/20 от 10.06.2020:

1) Данные представленной медицинской документации («медицинская карта стационарного больного № 6425/2») свидетельствует о том, что диагноз Козыревой М.М. был выставлен на основании клинического, инструментального (УЗИ ОБП, ЭКГ, ЭГДС, рентгенография), лабораторного (клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, сахар крови, кровь на реакцию Вессермана, группу крови и резус фактор, биохимический анализ крови, коагулограмма) обследований, консультаций специалистов (невролог – диагноз: «<данные изъяты>»; дежурный хирург – данных за острую хирургическую патологию выявлено не было, кардиолог – данных за острую коронарную патологию на момент осмотра также выявлено не было 19.10.16г. до госпитализации, реаниматолог на этапе стационарного лечения с 19.10.16г.).

Каких-либо признаков развития неотложных состояний (до развития желудочно-кишечного кровотечения) уставлено не было. Диагноз: «<данные изъяты>» установлен посмертно.

Проведенным клиническим, инструментальным и лабораторным обследованием выставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначено и проведено лечение противопоказанным ей не было.

По результатам инструментального обследования (рентгенография ОГК 19.10.16 – <данные изъяты>; УЗИ ОБП 20.10.16 – <данные изъяты>; эндоскопическое исследование 20.10.16 – <данные изъяты>) у КозыревойМ.М. выявлены <данные изъяты>; <данные изъяты>.

B связи с острым ухудшением состояния проведены реанимационные мероприятия с участием дежурного реаниматолога (ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца), на фоне внутривенной инфузионной терапии введено струйно атропин 0,1% 1,0 3 раза, адреналин 1% 1,0 3 раза, преднизолон 180 мг однократно) в течение 30 минут – без эффекта.

Эти данные свидетельствуют о том, что медицинская помощь (диагностика, обследование, наблюдение, лечение) Козыревой М.М. на этапе стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ ПО «Великолукской МБ» с 19.10.16г. до 21.10.16г. соответствовала требованиям нормативно-правовых документов («Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастоэнтерология», утвержденный приказом МЗ РФ от 12.11.2012 № 906н, «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» утвержденный приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 года № 919н, приказ МЗ РФ от 09.11.2012г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки», «Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка», Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, 2014г.), однако диагноз: «<данные изъяты>» был установлен посмертно.

2) Высказаться о «нарушениях этапности стационарного лечения с 19.10.16г. в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ ПО «Великолукская МБ», которая является медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь (приказ ГКПО от 27.07.2016 г. №699), при оказании медицинской помощи Козыревой М.М., не представляется возможным ввиду неустановленной причины, обусловивший возникновение разрыва аорты, соответственно, характера повреждения (одномоментный разрыв всех слоев стенки, скопление крови между слоями аорты в промежутке времени и др.) и давности ее развития (догоспитальный, госпитальный).

3) Каких-либо жалоб, свидетельствующих о наличии болей в сердце, изменении ритма при обращении в лечебные учреждения Козырева М.М. не предъявляла, при этом ей дважды проводилось электрокардиографическое исследование (19.10.16, 20.10.16).

При осмотре кардиологом 19.10.16г. ее состояние было расценено как относительно удовлетворительное (<данные изъяты>) и данных за острую коронарную патологию не выявлено (при повторном исследовании кардиограмм признаков острого или хронического повреждения миокарда, нарушений внутрисердечной проводимости не выявлено).

Каких-либо клинических проявлений и данных инструментального обследования, свидетельствующих о наличии кровотечения в плевральную полость и брюшную полость (УЗИ 20.10.2016 – свободная жидкость не определяется), вследствие «<данные изъяты>» установлено не было.

4) Категорично обосновать танатогенез (динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания) в данном случае не представляется возможным ввиду отсутствия возможности исследования гистологического аутопсийного материала, а также допущенных нарушений при проведении патологоанатомического исследования (нарушено требование Приказа МЗ РФ от 06 июня 2013г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»). Не был произведен забор гистологического материала.

Высказаться о причинах, обусловивших возникновение разрыва аорты, а также о том, что явилось основным в развитии неблагоприятного исхода, по имеющимся данным не представляется возможным.

5)Ввиду невозможности установить причины, обусловивший возникновение разрыва аорты, соответственно, характер повреждения (одномоментный разрыв всех слоев стенки, скопление крови между слоями аорты в промежутке времени и др.) и давности ее развития, судить о возможностях ранней диагностики и последующем течении патологических изменений со стороны аорты, не представляется возможным.

6) В связи с острым ухудшением состояния Козыревой М.М. проведены реанимационные мероприятия с участием дежурного реаниматолога в течение 30 минут – без эффекта.

Эти данные свидетельствуют о том, что проведение реанимационных мероприятий Козыревой М.М. на этапе стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» с 19.10.16г. до 21.10.16г. соответствовало требованиям «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» утвержденного приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 года № 919н.

Какие-либо данные, указывающие на совершение Носоновым А.Р., КухтоН.М., Бодряковым В.А., Приступчиком Д.В., Керимовым Р.М. и Морозовым М.А. конкретных действий, состоящих в прямой причинно-следственной связи со смертью Козыревой М.М. отсутствуют.

При поступлении в лечебное учреждение Козырева М.М. каких-либо жалоб, свидетельствующих о наличии болей в сердце, изменении ритма не предъявляла. Одновременно сложность установления Козыревой М.М. диагноза «<данные изъяты>», обусловлена кратковременностью пребывания пациентки в стационаре (1 сутки и 6 часов), что не позволило провести полноценную дифференциальную диагностику, на предмет выявления указанной патологии, а также симптомы не типичные для аневризмы аорты, которые встречаются во многих заболеваниях, чаще всего – при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Каких-либо клинических проявлений и данных инструментального обследования, свидетельствующих о наличии кровотечения в плевральную полость, вследствие «<данные изъяты>» установлено не было. Проведенным клиническим, инструментальным и лабораторным обследованием Козыревой М.М. был выставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначено и проведено необходимое лечение, каких-либо противопоказаний для проведения указанного лечения у пациентки не было.

Медицинская помощь (диагностика, обследование, наблюдение, лечение) Козыревой М.М. на этапе стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ ПО «Великолукской МБ» с 19.10.16г. до 21.10.16г. соответствовала требованиям нормативно-правовых документов («Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастоэнтерология», утвержденный приказом МЗ РФ от 12.11.2012 № 906н, «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» утвержденный приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 года №919н, приказ МЗ РФ от 09.11.2012г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки», «Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка», Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, 2014г.), диагноз: «<данные изъяты>» был установлен посмертно. При правильной и своевременно диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни является неблагоприятным.

Причинно-следственная связь между медицинской помощью, оказанной в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ», и смертью пациентки Козыревой М.М. не усматривается.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы №3 следует, что диагностические мероприятия в целом назначены правильно, но в недостаточно полном объеме, больной следовало назначить УЗИ сердца, эхокардиографию, компьютерную томографию грудной клетки, провести повторную консультацию кардиолога. При этом из этого же заключения следует, что указанные дополнительные мероприятия могли быть назначены только в случае наличия возможности.

Кроме того, согласно выводам указанной экспертизы при правильной и своевременно диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни является неблагоприятным.

Из показаний свидетеля Носонова А.Р., приведенных в постановлении следователя, следует, что само по себе установление диагноза «<данные изъяты>» в кратчайшие сроки невозможно, так как в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» из-за их сложности не проводятся дополнительные методы исследования (ангиография). УЗИ сердца (которое проводится в другом корпусе по адресу: г. Великие Луки ул. Больничная д. 10) было невозможно ввиду нетранспортабельности пациента, так как у Козыревой М.М. имелось кишечное кровотечение. Проведение компьютерной томографии грудной клетки также было невозможно, так как перед ее проведением необходимо выполнение ряда исследований. Проведение подобного рода мероприятий возможно в сроки около 3 дней.

Аналогичные причины не проведения дополнительных мероприятий указаны в показаниях свидетеля Кухто Н.М. Кроме того, из показаний КухтоН.М. следует, что кардиохирург в 2016 году в лечебном учреждении отсутствовал. Повторная консультация кардиолога при отсутствии каких-либо изменений на ЭХО-КГ, при отсутствии признаков, указывающих на повреждение миокарда, нетипичной клинической картины разрыва аорты у Козыревой М.М. носила бы исключительно формальный характер. Оценка тяжести болевого синдрома возможна только в условиях осмотра в реальном времени. В связи с чем, решение экспертов АО «МАКС-М» о недооценке интенсивности выраженного болевого синдрома исключительно по медицинским документам является неверной. Как следует из показаний свидетеля Козыревой М.В. выводы о наличии возрастных изменений органов грудной клетки пациентки Козыревой М.М. сделаны в соответствии с описанием ренгенограммы, по наличию усиления легочного рисунка и изменениям конфигурации тени сердца, удлинении аорты.

В связи с чем, причинно-следственная связь между медицинской помощью, оказанной в условиях ГБУЗ ПО «Великолукская МБ», и смертью пациентки Козыревой М.М. не установлена.

Проведение дополнительных мероприятий по установлению диагноза «<данные изъяты>» не предоставлялось возможным, в том числе, по причине кратковременности нахождения пациентки в учреждении. Кроме того, из проведенных в рамках уголовного дела экспертиз следует, что даже при правильной и своевременно диагностике разрыва аневризмы аорты – прогноз для жизни пациента является неблагоприятным.

Относительно выявленных ЗАО «МАКС-М» «дефектов медицинской помощи», которые отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи, представитель ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» в письменных возражениях пояснила следующее.

«В дневниковых записях отсутствует клиническая оценка динамики
состояния пациентки и данных лабораторных и инструментальных исследований».

Врачами ГБУЗ «Великолукская межрайонная больница» велись дневниковые записи в стационарной карте пациентки Козыревой М.М. В дневниковых записях проводилась клиническая оценка динамики состояния пациентки и данных лабораторных и инструментальных исследований, так как пациентка переводилась с одного отделения в другое, а также ей назначались дополнительные обследования.

«Неправильная интерпретация рентгенологической картины: изменения рентгенограмме расценены как «возрастные» у пациентки ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Врач рентгенолог Козырева М.В. пояснила, что выводы о наличии возрастных изменений органов грудной клетки пациентки КозыревойМ.М. были сделаны ею в соответствии с описанием рентгенограммы, по наличию усиления легочного рисунка и удлиненной аорты, которая визуализировалась над тенью сердца. Указанные изменения неспецифичны и не свидетельствуют о каких-либо конкретных заболеваниях. Теоретически расслоение аорты возможно заподозрить при расшифровке рентгенограммы. В данном конкретном случае было отмечено удлинение аорты, которое неспицифично для разрыва аорты и характерно для возрастных изменений.

«Недооценена интенсивность выраженного болевого синдрома, резко возникшего на фоне полного благополучия; несоответствие интенсивности выраженного болевого синдрома данным ЭКГ (практически без изменений)».

Врач кардиолог Керимов Р.М. в ходе предварительного следствия пояснил, что у каждого человека понятие «болевой синдром» носит исключительно субъективный характер из-за различного порога болевой чувствительности. Если у пациента без наличия изменений на ЭКГ имеется болевой синдром, то необходимо проводить дальнейшее обследование пациента с целью выявления причины, а также исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта опорно-двигательного аппарата и сердечно сосудистой системы. В случае с Козыревой М.М., у неё изменений на ЭКГ не было, однако присутствовал болевой синдром, она жаловалась неврологу на опоясывающую боль в области поджелудочной железы, кардиологу на боль в нижней 1/3 грудной клетки, врачу гастроэнтерологу на боли по всему животу. На боли в области сердца и верхних отделах грудной клетки больная жалоб не предъявляла, тем самым у пациентки был болевой синдром, который мог быть при остром панкреатите, а также при заболеваниях позвоночника.

«<данные изъяты>».

В данном случае у Козыревой М.М. было очень редкое заболевание «<данные изъяты>», что послужило причиной необратимых изменений в кишечнике, что привело сначала к желудочно-кишечному кровотечению, а потом к некрозу кишечника, что подтвердилось по данным патологоанатомического вскрытия.

Врачами были установлены симптомы желудочно-кишечного кровотечения, которые впоследствии явились осложнением основного заболевания в виде <данные изъяты>.

Таким образом, тремя заключениями судебно-медицинских комиссионных экспертиз, которые были назначены следователем при расследовании уголовного дела, подтверждено, что в результате проведенных клинического, инструментального и лабораторного обследований Козыревой М.М. в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» был установлен диагноз: <данные изъяты>».

Назначенное и проведенное лечение, противопоказанным ей не было. Тактика ведения больной и лечение соответствовали установленному диагнозу, исходя из клинических проявлений и результатов обследования, была назначена консервативная терапия.

Оперативное вмешательство по результатам обследования больной не было показано.

По установленному диагнозу этапность получения специализированной медицинской помощи не была нарушена. Тактика ведения и лечения пациентки Козыревой М.М. в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» в целом соответствует стандартам оказания медицинской помощи при панкреатите и желудочно-кишечном кровотечении. Проводимое лечение не явилось причиной появления или развития (ухудшения) основного (не диагностированного) заболевания.

Ввиду невозможности установить причины, обусловивший возникновение разрыва аорты, соответственно характер повреждения (одномоментный разрыв всех слоев стенки, скопление крови между слоями аорты в промежутке времени и др.) и давности ее развития, судить о возможностях ранней диагностики и последующем течении патологических изменений со стороны аорты, не представляется возможным.

При установленных обстоятельствах, оснований для удовлетворения заявленных истцами исковых требований не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░», ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░.

░░░░░: ░.░. ░░░░░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 8 ░░░░░░░ 2024 ░░░░.

░░░░░: ░.░. ░░░░░░░░░

░░░░░ ░░░░░: ░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░