Решение по делу № 2-4328/2021 от 16.06.2021

№

Дело №

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФИО11                                    город Нальчик

Нальчикский городской суд Кабардино-Балкарской Республики в составе председательствующего Тлеужевой Л.М., при секретаре Кулиевой Л.Д.,

с участием представителя истца ФИО7, действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ №,

ответчиков Самгурова ФИО12. и Гетериева ФИО13

представителя третьего лица Чеченовой ФИО14, действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ №,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к Самгурову ФИО16 и Гетериеву ФИО15 о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР,

у с т а н о в и л:

ДД.ММ.ГГГГг. в Нальчикский городской суд КБР поступило исковое заявление Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к Самгурову ФИО17.о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ТФОМС КБР) в размере 167 077 руб.

Исковые требования мотивированы следующими обстоятельствами.

Приговором Нальчикского городского суда КБР от ДД.ММ.ГГГГ (далее – Приговор суда) Самгуров ФИО18. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год.

Приговором суда установлено, что ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 час. 30 мин. Самгуров ФИО19., управляя технически исправным автомобилем ВАЗ-217030 с государственным регистрационным знаком 0 <данные изъяты>, двигаясь по <адрес> дивизии в <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес>, на пересечении улиц 2-й Таманской дивизии и Тебердинской, в нарушение требований Правил дорожного движения Российской Федерации, проявляя преступную небрежность к возможному наступлению тяжких последствий, двигаясь со скоростью не менее 80 км/час и не более 90 км/час, находясь на левой полосе проезжей части <адрес> дивизии, не соблюдая допустимой скорости движения в населенном пункте не более 60 км/час, допустил столкновение с автомобилем ВАЗ 219010 с государственным регистрационным знаком 0 <данные изъяты> под управлением Гетериева ФИО20., который двигался в том же направлении и на пересечении улиц 2-й Таманской дивизии и Тебердинской приступил к выполнению маневра «разворот».

В результате ДТП пассажир автомобиля <данные изъяты> Кучмезова ФИО21. согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №-В, получила следующие телесные повреждения: Тупая травма живота. Разрыв селезенки, тупая травма грудной клетки, перелом 6,7,8 ребер, параплевральная гематома слева, двусторонний «малый» гидроторакс, ушиб правого бедра, травматический шок средней степени тяжести. По степени тяжести описанные телесные повреждения согласно медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГг. №н, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, по признаку опасности для жизни.

В соответствии с пунктами 1, 4 и 5 ст. 3 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение, гарантирующее бесплатное оказание необходимой медицинской помощи в медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 1, 7 ст. 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют страховые медицинские организации на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с п. 6 ст. 14 и п.п. 1 и 2 ст. 28 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда, являются средствами целевого финансирования, которые не переходят в собственность страховой медицинской организации.

Возмещение таких затрат определяется на основании п. 1 ст. 31 Закона об ОМС, согласно которому расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Установлено, что Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР по реестрам счетов, выставленным медицинской организацией (далее – МО), была оплачена оказанная медицинская помощь Кучмезовой ФИО22 на сумму 167 077 руб. Последняя проходила курс лечения в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения КБР (далее – ГКБ) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, ущерб, причиненный Кучмезовой ФИО23 в соответствии со ст. 1064 ГК РФ подлежит возмещению Фонду в полном объеме.

ДД.ММ.ГГГГ в суд также поступило исковое заявление Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к ФИО3 о взыскании денежных средств в пользу ТФОМС КБР в размере 167 077 руб.

В обоснование иска указано, что приговором Нальчикского городского суда КБР от ДД.ММ.ГГГГ Гетериев <данные изъяты> признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, и ему назначено наказание в виде штрафа в размере 10 000 руб.

Приговором суда установлено, что ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 час. 30 мин. ФИО8, управляя технически исправным автомобилем ВАЗ-219010 с государственным регистрационным знаком 0 068 еу 07, двигаясь по <адрес> дивизии в <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес>, на пересечении улиц 2-й Таманской дивизии и Тебердинской, в нарушение требований Правил дорожного движения Российской Федерации, находясь на правой полосе проезжей части <адрес> дивизии, не занимая крайнего левого положения на проезжей части, приступил к совершению маневра разворота, чем допустил столкновение с автомобилем ВАЗ 217030 с государственным регистрационным знаком о 702 ег 07 под управлением Самгурова ФИО24 который двигался в попутном направлении прямо.

В результате ДТП пассажир автомобиля ВАЗ 219010 Кучмезова ФИО25 согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №-В, получила следующие телесные повреждения: Тупая травма живота. Разрыв селезенки, тупая травма грудной клетки, перелом 6,7,8 ребер, параплевральная гематома слева, двусторонний «малый» гидроторакс, ушиб правого бедра, травматический шок средней степени тяжести. По степени тяжести описанные телесные повреждения согласно медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГг. №н, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни.

Установлено, что Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР по реестрам счетов, выставленным медицинской организацией (далее – МО), была оплачена оказанная медицинская помощь Кучмезовой ФИО26 на сумму 167 077 руб. Последняя проходила курс лечения в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения КБР (далее – ГКБ) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, ущерб, причиненный Кучмезовой ФИО27., в соответствии со ст. 1064 ГК РФ подлежит возмещению Фонду в полном объеме.

Определением Нальчикского городского суда КБР от ДД.ММ.ГГГГ указанные дела объединены в одно производство под №.

В судебном заседании представитель истца Татарова ФИО28. поддержала заявленные требования в полном объеме, просила удовлетворить их по заявленным основаниям.

Ответчик Самгуров ФИО29 исковые требования не признал, просил отказать в их удовлетворении по основаниям, изложенным в письменном возражении. При этом также ссылался на отсутствие акта экспертизы; полагал, что объем расходов, произведенных на лечение потерпевшей, не подтвержден, отсутствует реестр расходов.

Ответчик Гетериев ФИО30. иск признал, не возражал против его удовлетворения.

Представитель третьего лица ТФОМС КБР Чеченова ФИО31. поддержала заявленные исковые требования и просила их удовлетворить; пояснила, что расходы ГКБ, произведенные на лечение Кучмезовой ФИО33 соответствуют нормам оказания помощи, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Также пояснила, что по указанному случаю контрольно-экспертные мероприятия Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР не проводились, в связи с отсутствием оснований.

Выслушав представителей истца и третьего лица, ответчиков, исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчиков Кучмезова ФИО32. согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №-В, получила телесные повреждения: Тупая травма живота. Разрыв селезенки, тупая травма грудной клетки, перелом 6,7,8 ребер, параплевральная гематома слева, двусторонний «малый» гидроторакс, ушиб правого бедра, травматический шок средней степени тяжести. По степени тяжести, описанные телесные повреждения, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни.

Вступившими в законную силу приговорами Нальчикского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 и ФИО3 признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, по признаку нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей ФИО4

В силу требований части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом также установлено, что в связи с полученными телесными повреждениями Кучмезова ФИО34 застрахованная в системе обязательного медицинского страхования в ООО «Капитал МС», проходила стационарное лечение в ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ КБР с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, счет за лечение на сумму 167 077 руб. был оплачен страховой компанией из средств обязательного медицинского страхования.

Данное обстоятельство сторонами не оспаривалось.

В силу п. п. 111, 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

При этом, каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, суду не представлено и в материалах дела не имеется.

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Его цель – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие причинения вреда другому лицу, в том числе действиями, в результате которых публично-правовое образование вынуждено затрачивать денежные средства на лечение потерпевшего в результате противоправных действий причинителя вреда. В таких случаях между причинителем вреда – лицом, совершившим действия, которые повлекли необходимость расходования государственных средств на оказание обязательной медицинской помощи потерпевшему и публично-правовым образованием возникают и гражданские правоотношения, а следовательно, не исключается возможность привлечения физических лиц помимо административной или уголовной ответственности и к деликтной ответственности, предусмотренной гражданским законодательством, в той мере, в какой совершение ими соответствующих правонарушений сопровождается причинением вреда бюджетам публично-правовых образований и внебюджетных фондов.

Взыскание денежных средств, затраченных Фондом на оплату медицинской помощи потерпевшему в результате причинения вреда его здоровью противоправными действиями третьих лиц, является средством возмещения имущественного вреда, который в соответствии со ст. 1064 ГК подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно части 1 статьи 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

На основании статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 5 ст. 31 Закона об ОМС иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации (далее - СМО, страховая организация) предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Частью 3 названной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. ст. 10, 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты субъектов Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов, при этом такие бюджеты также являются расходными обязательствами Российской Федерации на исполнение расходных обязательств субъектов Федерации в связи с осуществлением переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации.

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (часть 3 статьи 13 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно ч. 3 ст. 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО.

В такой ситуации средством защиты интересов государства по возмещению ущерба, причиненного бюджетам территориальных фондов ОМС в связи с расходами на оказание медицинской помощи потерпевшим, является предъявление искового заявления прокурором в порядке ст. 45 ГПК РФ.

Установленное ст. 41 Конституции Российской Федерации право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства, в том числе органов прокуратуры. Развивая положения Конституции Российской Федерации, Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, гарантии реализации прав человека в сфере здравоохранения, полномочия и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также права и обязанности медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников.

Одна из гарантий реализации прав человека в сфере здравоохранения – проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), направленной на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

За выявленные дефекты оказания медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается впоследствии из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, материалы дела не содержат. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил. Качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

Указанные обстоятельства суд полагает надлежащим доказательством обоснованности заявленных исковых требований.

Учитывая, что приговорами Нальчикского городского суда КБР от 20.08.2019г. и 26.08.2019г. виновниками в причинении вреда здоровью потерпевшей Кучмезовой ФИО35 признаны Самгуров ФИО36 и Гетериев ФИО37 суд считает, что заявленная денежная сумма подлежит взысканию с обоих ответчиков в равных долях.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации удовлетворить.

Взыскать с Самгурова ФИО39 и Гетериева ФИО38 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР денежные средства в размере по 83 528,5 (восемьдесят три тысячи пятьсот двадцать восемь) руб. 50 коп.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Кабардино-Балкарской Республики в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы в Нальчикский городской суд КБР.

Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Председательствующий -                         Л.М. Тлеужева

Копия верна: Судья -                         Л.М. Тлеужева