Решение от 06.04.2023 по делу № 22-527/2023 от 09.03.2023

Судья Петров А.В. Дело № 22-527/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Курган 6 апреля 2023 г.

Курганский областной суд в составе председательствующего Шаронова П.Н.

при секретаре Шайда М.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе защитника Кузенковой Е.В. на приговор Курганского городского суда Курганской области от 19 декабря 2022 г., по которому

Богатырев Сергей Александрович, родившийся <...> в <адрес>, несудимый,

осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 1 году 6 месяцам ограничения свободы и освобожден от наказания на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Заслушав выступления осужденного Богатырева С.А. и его защитника – адвоката Кузенковой Е.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, а также мнение прокурора Виноградова О.А. о наличии оснований к отмене приговора, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

по приговору суда Богатырев признан виновным в причинении смерти М. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в <...> в <адрес> при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

В судебном заседании Богатырев по предъявленному обвинению виновным себя не признал.

В апелляционной жалобе и в дополнениях к ней защитник просит приговор отменить, Богатырева оправдать. Считает, что совокупности доказательств, подтверждающих вину Богатырева в совершении преступления, не имеется. Выражает несогласие с указанием на то, что лечащим врачом М. был назначен Богатырев, так как заведующий отделением Ш. его не назначал, в стационарной карте больного в графе «лечащий врач» подпись Богатырева отсутствует. 17 августа 2018 г. Ш. сам осмотрел М., продиктовал Богатыреву диагноз, дал указания по тактике лечения и назначения. Чтобы выполнить указания заведующего отделением Богатырев также осмотрел больную, в ее медицинской карте записал о проведении совместного осмотра и назначенное Ш. лечение, которое тот заверил своей подписью. Решение вопроса о необходимости проведения М. операции представляло собой экстренный случай. В соответствии с правилами работы хирургов БСМП, заведующий отделением в дневное рабочее время при возникновении экстренных случаев не обязан согласовывать свои действия с палатным врачом, а врач-хирург не имеет права самостоятельно решать вопрос о необходимости проведения экстренной операции без согласования с заведующим отделением. Таким образом, днем 17 августа 2018 г. Богатырев не имел права взять М. на экстренную операцию без согласования с заведующим отделением. Ш. дал Богатыреву указание назначить М. консервативное лечение и решить вопрос с операцией только после контрольного рентгеновского обследования. Именно Ш. определил тактику лечения М. и фактически был ее лечащим врачом, а осужденный лишь выполнял его указания, самостоятельных действий и решений не принимал. Записанный Богатыревым со слов Ш. в стационарной карте диагноз был позднее кем-то исправлен на диагноз «подострая толстокишечная (непроходимость)». В связи с окончанием рабочего дня Богатырева в 14 часов, он передал М. до 8 часов 18 августа 2018 г. под наблюдение дежурного хирурга Л., который проводил наблюдение за больной в это время, выполнял функции лечащего врача и имел возможность для решения вопроса о необходимости ее оперативного лечения.

Государственный обвинитель Таланов К.А. в возражениях на апелляционную жалобу просит оставить ее без удовлетворения, приговор – без изменения.

Проверив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необходимости отмены приговора в связи с несоответствием выводов, изложенных в нем, фактическим обстоятельствам дела и существенным нарушением уголовно-процессуального закона (ст. 389.16, 389.17 УПК РФ).

Согласно ст. 297, 302, 307 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и мотивированным, что предполагает полноту, ясность и четкость приговора, изложенные в нем выводы должны непосредственно следовать из установленных в его описательно-мотивировочной части обстоятельств дела и анализа исследованных доказательств с разрешением вопросов, перечисленных в ст. 299 УПК РФ.

При постановлении приговора должны получить оценку все рассмотренные в судебном заседании доказательства, как подтверждающие выводы суда по вопросам, разрешаемым при постановлении приговора, так и противоречащие этим выводам. Все имеющиеся противоречия должны быть выяснены и оценены.

Постановленный по делу приговор данным требованиям не отвечает.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, повлекших последствия в виде смерти.

Судом установлено, что 17 августа 2018 г. в 8 час. 30 мин. Богатырев был назначен лечащим врачом М., поступившей в хирургическое отделение взрослого стационара ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» (далее ГБУ «Курганская БСМП») 16 августа 2018 г. в 21 час. 08 мин. Ненадлежащее исполнение Богатыревым своих обязанностей врача-хирурга выразилось в том, что он в нарушение ведомственных нормативных актов и рекомендаций в период с 8 час. 30 мин. до 16 час. 00 мин. 17 августа 2018 г. не диагностировал у М. «острую тонкокишечную непроходимость», не констатировал неэффективность консервативной терапии и не провел оперативное вмешательство по устранению указанного синдрома, в конце рабочего дня не передал пациентку врачу-хирургу Л., как подлежащую оперативному вмешательству, а 18 августа 2018 г. не вышел на работу без уважительных на то причин. 20 августа 2018 г. в 10 час. 30 мин. после осмотра пациентки выставил неверный диагноз «острая толстокишечная непроходимость на фоне канцероматоза с перфорацией полого органа перитонитом» и в период с 11 час. 45 мин. до 14 час. 20 мин. провел оперативное вмешательство М., избрав нерациональную тактику, а также неверную дальнейшую тактику лечения пациентки в послеоперационном периоде.

Смерть М. наступила 31 августа 2018 г. в ГБУ «Курганская БСМП» от острой спаечной тонкокишечной непроходимости с последовательным развитием осложнений в виде некроза и перфорации стенки повздошной кишки, разлитого вторичного фибриозно-гнойного перитонита, усугубленного несостоятельностью швов межкишечного анастомоза в послеоперационном периоде, что привело к прогрессированию третичного перитонита, абдоминального сепсиса, развитию полиорганной недостаточности и двусторонней фибриозно-гнойной пневмонии.

В обоснование вывода о виновности Богатырева в совершении преступления суд в приговоре привел показания потерпевшего М., свидетелей В., К., Ва., Мо., Ш., Л., С., Г., Щ., Гр., Бе., Де., Ки., Бу., Ла., До., Гр., Ф., Ск., Фр., Бе., З., Бо., Зе., Ко., По., Шт., заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, показания допрошенных в судебном заседании в качестве специалистов Ми и Ра., экспертов Би., Ас., До. и Ио., протоколы следственных действий.

Все вышеизложенные доказательства признаны судом допустимыми, относимыми и не содержащими противоречий.

Однако, давая оценку действиям Богатырева суд не учел, что частичная кишечная непроходимость возникла у М. за несколько дней до госпитализации. С симптомами заболевания она обращалась 6 августа 2018 г. в терапевтическое отделение больницы скорой помощи, а 16 августа 2018 г. в инфекционную больницу. М. поступила в стационар ГБУ «Курганская БСМП» уже с полной кишечной непроходимостью с осложнением в виде накопления жидкости в брюшной полости, которая была установлена при ультразвуковом исследовании. Кроме того, в мае 2018 г. она была прооперирована в связи с наличием заболевания «рак сигмовидной кишки 3 стадии» и ей проводилась послеоперационная химеотерапия.

Согласно выводам комиссии экспертов № 135 от 16 апреля 2019 г. основной ошибкой в процессе диагностики и лечения М. явилось именно ошибочное суждение о наличии прогрессирования рака сигмовидной кишки (предшествующее заболевание), недооценка исходной тяжести ее состояния, недоучет данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих о наличии острой хирургической патологии органов брюшной полости (т. 3 л.д. 99-111).

Из заключения комиссии экспертов № 262 от 10 июля 2019 г. следует, что 20 августа 2018 г. при выполнении Богатыревым операции М. у больной уже несколько суток был перитонит в токсической или терминальной фазе, что обусловливало сомнительность благоприятного исхода. Необходимое экстренное хирургическое вмешательство выполнено с запозданием, правильно, но не оптимально - не следовало формировать межкишечный анастомоз, имелись показания для лапаростомии или программированных релапаротомий. Однако и подобный объем не гарантировал благоприятный результат (т. 3, л.д. 99-111).

При этом эксперт Ио. показал, что технических ошибок проведенной Богатыревым операции выявлено не было, хотя при такой длительности перитонита, какой был установлен у больной, было бы безопасней сформировать илеостому.

Как следует из показаний эксперта Ас., федеральные стандарты оказания медицинской помощи носят рекомендательный характер, при этом клинические рекомендации УрФо императивных запрещений по наложению анастомозов в условиях перитонита не дают.

Указывая на нарушение Богатыревым требований должностной инструкции, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», национальных клинических рекомендаций «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» от 7-9 октября 2015 г., региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии УрФО «Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению УрФО» от 29 ноября 2013 г.; национальных клинических рекомендаций «Перитонит и абдоминальный сепсис» от 2016 г., федеральных клинических рекомендаций «Острый перитонит клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)» суд первой инстанции сослался также на нарушение п. 12 приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» в части назначения и проведения исследований, не приняв во внимание, что требования указанного нормативного акта распространяются на врачей-онкологов центров амбулаторной онкологической помощи, т.е. не относятся к профессиональной практике Богатырева, как врача – хирурга ГБУ «Курганская БСМП».

Суд пришел к выводу, что при соблюдении требований и положений, нормативных актов и рекомендаций, практических руководств и своей должностной инструкции 17 августа 2018 г. в период рабочего времени Богатырев мог диагностировать у М. «острую тонкокишечную непроходимость», констатировать неэффективность проводимой консервативной терапии, и обязан был выполнить оперативное вмешательство по ее устранению, что позволило бы предотвратить развитие осложнений в виде некроза и перфорации стенки подвздошной кишки и возникновения перитонита.

Однако, согласно заключению комиссии экспертов № 113/16-18/69/9/2021/6 возможность диагностировать острую хирургическую патологию у М., констатировать неэффективность консервативной терапии и выполнить оперативное вмешательство имелась со дня поступления потерпевшей в больницу скорой медицинской помощи 16 августа 2018 г. и до проведения первой операции 20 августа 2018 г. Наиболее благоприятным периодом выполнения операции по устранению спаечной тонкокишечной непроходимости у М. был период с 6 час. 30 мин. 17 августа 2018 г. (момент рентгенологического подтверждения кишечной непроходимости) до 8 час. 10 мин. 18 августа 2018 г. (момент диагностики перфорации полого органа брюшной полости). Неправильные действия врачей ГБУ «Курганская БСМП» явились причиной перехода заболевания в неконтролируемое состояние и наступления смерти пациентки (т. 6, л.д. 94-230).

Из материалов уголовного дела следует, что Богатырев наблюдал М. с 8 до 16 часов 17 августа 2018 г., после этого (включая выходные дни 18 и 19 августа 2018 г.) она находилась под наблюдением других врачей, что также было установлено в ходе судебного разбирательства и отражено в приговоре.

Таким образом, промежуток времени, в течении которого проведение операции М. могло предотвратить наступление последствий в виде смерти пациентки, охватывает время, которое М. находилась под наблюдением различных врачей, а перфорация полого органа выявлена 18 августа 2018 г., когда осужденного на работе не было, факт прогула не зафиксирован.

Приговор не содержит мотивов, по которым суд пришел к выводу, что смерть М. наступила именно в результате действий (бездействия) Богатырева, а не иных лиц, а лишь констатирует, что осужденный не смог предотвратить смерть пациента.

При изложенных обстоятельствах вывод суда о наличии в действиях Богатырева состава инкриминируемого преступления сделан судом без надлежащей оценки представленных сторонами доказательств, что могло повлиять на решение вопроса о виновности или невиновности осужденного, в связи с чем приговор не может считаться законным и обоснованным.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.20, 389.28 и 389.33УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 19 ░░░░░░░ 2022 ░. ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ ░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ 47.1 ░░░ ░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:

<...>

<...>