Решение по делу № 2-4113/2016 от 31.05.2016

Дело № 2-4113/2016

Решение

Именем Российской Федерации

19.08.2016 года                        город Омск

Центральный районный суд города Омска в составе председательствующего судьи Васильевой Т.А., при секретаре судебного заседания Бичевой К.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Васильева В.В. к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Васильев В.В. обратился в суд с указанным иском. В обоснование своих требований указав, что истец являлся работников ПАО «Сбербанк» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; ДД.ММ.ГГГГ между ПАО «Сбербанк» и АО «СОГАЗ» был заключен генеральный договор страхования № LA 0223 от несчастных случаев и болезней, со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ В соответствии с договором АО «СОГАЗ» несет ответственность по страховой выплате при наступлении следующих случаев, имевшим место с застрахованным лицом в период действия договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно); выявление у застрахованного лица опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний требующих хирургического лечения; проведение сложного хирургического вмешательства, осуществленное в период действия договора, предусмотренного таблицей; стационарное лечение застрахованного лица по поводу травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а так же вследствие заболевания, полученных при впервые развившихся в период действия договора и послуживших причиной госпитализации в период действия договора. Истец был застрахован в АО «СОГАЗ» на основании договора № LA 0223 от ДД.ММ.ГГГГ от несчастных случаев и болезней, срок действия которого с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а так же по договору № LM 00074\001826 добровольного медицинского страхования, срок действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ В результате обследования ДД.ММ.ГГГГ в ООО «КДЦ Ультрамед» истцу был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца (прогрессирующая стенокардия), частая желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия III стадии, степень 1, риск 4, ХСН 2А ст. ФК 2. Истцу была предложена госпитализация. В период с 20.10.по 06.11.2015г. истец находился на лечении в 1-м кардиологическом отделении БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» с вышеуказанным диагнозом, где в результате обследования (каронографии сердца ДД.ММ.ГГГГ ) поставлен уточненный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Многососудистый атеросклероз коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозом, в т.ч. со стегнозом ствола ЛКА 60-65 % (КАГ ДД.ММ.ГГГГ). Частая желудочковая экстрасистология с эпизодами би- и тригеминии. Атеросклероз аорты, БЦА без гемодинамики значимых стенозов. Артериальная гипертензия стадия III, риск 4. Дислпидемия. ХСН I ФК I. Показания: аорта–коронарное шунтирование. С 06.11. по 19.11.2015г. истец проходил лечение в кардиологическом отделении № МСЧ № БУЗОО. ДД.ММ.ГГГГ истец получил заключение № ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» (<адрес>) о необходимости проведения высокотехнологичной медицинской помощи: коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии, и протокол комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

С 20 января по ДД.ММ.ГГГГ истец находился на стационарном лечении в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» (<адрес>). ДД.ММ.ГГГГ истцу была сделана операция №. ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением на страховую выплату. Вместе с заявлением представил выписки из истории болезни и листки нетрудоспособности, подтверждающие диагностирование заболевания, этапы лечения и нахождение на стационарном лечении. Дополнительно по требованию представителей АО «СОГАЗ» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ истцом была предоставлена амбулаторная карта из поликлиники и выписка их истории болезни МСЧ № с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ истец получил письмо от АО «СОГАЗ», в котором было указано, что ишемическая болезнь сердца не является опасным для жизни (тяжелым) заболеванием предусмотренным Договором страхования, оперативное вмешательство было выполнено после окончания срока действия Договора в отношении истца, а стационарное лечение не является страховым случаем до предоставления амбулаторной карты и оценки её страховщиком. Однако указанные документы были представлены истцом, что подтверждается отметкой на заявлении о страховой выплате, а операция была проведена ДД.ММ.ГГГГ в период действия договора с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Правила страхования выданные страховщиком, содержат указание на то, что операция аорто-коронарного шунтирования является сложным хирургическим вмешательством, от наступления которого истец был застрахован. Тоже самое, касается и выявление у застрахованного лица опасного для жизни заболевания. Операция аортокоронарного шунтирования была проведена ДД.ММ.ГГГГ то есть в период действия договора, т.к. договор страхования заключен с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Таким образом, имеющееся у истца заболевание является опасным (тяжелым) заболеванием, которое выявлено в период действия Генерального договора об общих условиях коллективного страхования № LA 0223 от ДД.ММ.ГГГГ, а оперативное вмешательство явилось способом лечения заболевания, то имеет место наступление страхового случая, которое является основанием для страховой выплаты. Условиями страхования установлено, что общая сумма страховой выплаты не может превышать 1 500 000 рублей за весь срок страхования. Просит суд взыскать с ответчика в пользу истца страховую выплату в размере 950 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 10 000 рублей (л.д. 2-5 Том 1).

В ходе рассмотрения дела, истец неоднократно уточнял и дополнял заявленные требования, в связи с добровольным урегулированием части заявленных требований просил взыскать с АО "СОГАЗ» в пользу истца выплату страховой суммы за стационарное лечение в размере 22 000 рублей, остальные требования оставил без изменения: о взыскании страховой выплаты по страховому случаю за установление впервые заболевания являющегося тяжелым (ИБС) и по страховому случаю за проведение сложного медицинского вмешательства (АКШ), также просил о взыскании компенсации морального вреда в размере 10 000 руб. (л.д. 162,182-183,202-204 Том 1).

В судебном заседании истец Васильев В.В. участия не принимал, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежаще, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие (л.д.234 т.1).

Представитель истца Елизарьев М.Н., действующий по доверенности (л.д.172 т.1) исковые требования поддержал с учетом уточнений, по основаниям изложенным в исках.

Представитель ответчика АО "СОГАЗ" по доверенности Скрипко И.А. (л.д.173 т.1), в судебном заседании исковые требования не признала в полном объеме, указав, что выплата по страховому случаю «стационарное лечение» была произведена после предоставления дополнительных документов в соответствии с п. 12.1 Договора (медицинская карта за предшествующие 8 лет); размер выплаты 31 000 руб. за период нахождения истца на стационарном лечении в период нахождения в трудовых отношениях с Банком, второй период нахождения на стационарном лечении оплачен быть не может, поскольку, по мнению ответчика, не является страховым случаем, т.к. трудовые правоотношения прекращены, а по извещению Банка страховая компания произвела возврат (перерасчет) страховой премии и договор в отношении истца перестал действовать. Остальные события, которые истец полагает страховыми случаями (впервые диагностированное заболевание ИБС и операция по АКШ) не влекут за собой обязанности Страховщика выплатить страховое возмещение, т.к. в первом случае такого заболевания не предусмотрено перечнем, а во втором случае оно наступило за пределами действия договора страхования (после его расторжения). Представлены письменные возражения (л.д.145-146, 223-224 т.1).

Представитель ПАО «Сбербанк России» по доверенности Бортникова Л.Р. (л.д.222 т.1), в судебном заседании заявленные требования истца полагала не подлежащими удовлетворению указав, что действие Договора пресекается прекращением трудовых правоотношений, с заявлением о продлении действия договора и о заключении Соглашения о продлении действия договора истец при увольнении и позже к работодателю не обратился. Подтвердила, что в нарушение условий п. 3.6 Генерального договора об общих условиях коллективного страхования №14LА0223 от 01.07.2014г. не отбирали Согласие у работника на расторжение договора страхования в отношении него. Объяснить причину нарушения условий названного пункта затруднилась. Представлены пояснения на иск (л.д.184-186 т.1).

Суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Выслушав лиц, участвующих в деле, обозрев медицинскую карту истца БУЗОО «ГП №», исследовав материалы дела, допросив свидетеля, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (ч. 2).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (ч. 3).

В силу требований ст. 60 ГПК РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

Согласно пп. 1, 2 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Судом установлено, что 21.05.2004 г. между истцом и ОАО АК «Сбербанк» и Васильевым В.В. заключен трудовой договор № 67, из которого следует, что Васильев В.В. принимается на должность № с должностным окладом № рублей (л.д. 31-32 Том 1).

01.07.2014 г. между ОАО «Сбербанк России» (Страхователь) и ОАО «СОГАЗ» (Страховщик) заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № LA 0223, предметом которого является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую Страхователем в предусмотренном генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования. Страхование осуществляется в соответствии с правилами страхования и программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (л.д. 99-103).

Согласно п. 1.5 Генерального договора застрахованными лицами являются работники филиалов страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды II, III группы. Застрахованными лицами так же могут являться уволенные по соглашению сторон сотрудники, которых страхователь не исключил из списка застрахованных на оговоренный период (л.д. 99 оборот Т. 1).

Из п. 3.6 Генерального договора, следует, что застрахованные лица, уволенные до истечения срока действия договора, и с которым страхователем не заключено соглашение, содержащее условие о продолжении страхования данного лица после прекращения трудового договора, действие генерального договора и соответствующих полисов прекращается со дня, следующего за днем его увольнения (л.д. 100 Т. 1).

Согласно выписке из списка застрахованных работников ОАО «Сбербанк России» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 числится застрахованным по договору страхования от несчастных случаев (л.д. 187 Т.1).

Согласно расчета страховой премии (корректировке) по состоянию на 1 число ДД.ММ.ГГГГ по полису № LA 0035 от ДД.ММ.ГГГГ по коллективному страхованию от несчастных случаев и болезней выданному западно – сибирскому банку ОАО «Сбербанк России» - расчет суммы возврата страховой премии за 4 квартал 2015 г. истец в данном списке числится под номером 62 – сумма возврата страховой выплаты - 421,53 рублей (л.д. 140-141 Том 1).

Согласно списку работников ПАО «Сбербанк», уволенных в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – ФИО1 числится под номером 34 (л.д. 138-139 Том 1).

В материалы дела представлена копия пластиковой карты добровольное медицинское страхование на имя ФИО1, срок действия договора в которой указан с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 54 Том 1).

Из представленной на обозрение суда медицинской документации истца следует, что ДД.ММ.ГГГГ истцу кардиологом ООО «КДЦ Ультрамед» - ФИО6 выставлен диагноз ИБС, прогрессирующая стенокардия. Частая желудочковая экстрасистомия. Артериальная гипертензия III стадии, степень 1, риск 4, ХСН 2 А ст. ФК 2. Ожирение I степени (ИМТ 31) (л.д. 6-7 Том 1).

Согласно выписки из истории болезни № БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» ФИО1 находился на лечении в 1 кардиологическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия. Многососудистый атеросклероз коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами, в т.ч. со стенозом ствола ЛКА 60-65 % (КАГ ДД.ММ.ГГГГ). Синусовая брадикардия. Частая желудочковая экстрасистомия с эпизодами би –и тригеминии. Атеросклероз аорты, БЦА без гемодинамически значимых стенозов. Артериальная гипертензия III стадии, степень 1, риск 4, ХСН 2 А ст. ФК 1. Ожирение I степени (ИМТ 31,7) (л.д. 10 -11 Том 1).

Согласно заключению комиссии о необходимости проведения ВМП № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 нуждается в Высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Сердечно – сосудистая хирургия». Предполагаемый вид ВМП : 11.00.003 (36) (Коронарная реваскуляризация миокарда с применением АКШ при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии). Рекомендовано оперативное лечение – АКШ (л.д. 14 Том 1).

Протоколом по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета от 42534 постановлено, что госпитализация ФИО1 в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН для ВМП по профилю федеральной квоте региона на текущий год) обоснована наличием медицинских показаний (л.д. 15 Том).

Из выписного эпикриза № отделения сердечно – сосудистой хирургии № Кардиологического отделения ФГБУ НИИ кардиологии следует, что ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ проведена операция маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное аутовенозное линейное шунтирование диагнональной артерии, ветви тупого края, в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» (л.д. 18 Том 1).

Истцу БУЗОО ГП № с ДД.ММ.ГГГГ – 07.07.2016г. выданы больничные листы, к работе приступить – 08.07.2016г. (л.д. 33-43 т.1, л.д. 235-246 т.2). Доказательств установления инвалидности или определения степени утраты трудоспособности, суду не представлено.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился с заявлением в ОАО «СОГАЗ» о страховой выплате, приложив соответствующий пакет документов (л.д.44-45 Том 1), в котором в том числе поименовано – амбулаторная карта принята 18.03.2016г. (л.д.45 т.1).

ДД.ММ.ГГГГ ОАО «СОГАЗ» в ответе истцу сообщило, что диагноз, указанный в предоставленных истцом медицинских документов не предусмотрен таблицей по риску «Тяжелые заболевания». Проведенное истцу ДД.ММ.ГГГГ оперативное вмешательство, указанное в предоставленных медицинских документах, было выполнено после окончания срока действия договора в отношении истца с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Таким образом у АО «СОГАЗ» отсутствуют обязательства по производству страховой выплаты по рискам «Тяжелые заболевания» и «Сложные хирургические вмешательства». В связи с тем, что в имеющейся медицинской документации недостаточно данных для принятия решения о признании события страховым случаем и определения размера страховой выплаты, необходимо в соответствии с п. 12.1. договора предоставить копию карты амбулаторного больного за последние 5 лет наблюдения от даты заявленного события (л.д. 47-48 Том 1).

В соответствии с памяткой страхования от несчастных случаев и болезней № LA 0223 действующему с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ страховые риски - индивидуальные страховые суммы, в которые входят: стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболеваний, полученных или впервые развивавшихся в период действия договора страхования – индивидуальная страховая сумма – 250 000 рублей; выявление опасного для жизни заболевания или состояния, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания или развития состояний требующих хирургического лечения – индивидуальная страховая сумма – 1 500 000 рублей; сложные хирургические вмешательства – индивидуальная страховая сумма - 500 000 рублей; тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства; операция аортокоронарного шунтирования. Так же в данной памятке имеется ссылка о том, что дополнительно в зависимости от страхового риска, могут быть запрошены другие медицинские документы, содержащие необходимые сведения. Все предоставляемые медицинские документы должны иметь штамп и печать учреждения, их выдавшего, подпись и ФИО врача, и должна быть указана дата наступления события, имеющего признаки страхового (л.д. 49-53 Том 1).

Из списка документов по урегулированию страхового события следует, что в связи со стационарным лечением застрахованное лицо должно представить следующие документы: выписка из стационара с подробным анамнезом (истории развития заболевания), содержащая сведения о перенесенных ранее заболеваниях, полный клинический диагноз, описание первичного осмотра врача при поступлении, время начала и окончания лечения, результаты диагностических исследований, дата, объем проведенного оперативного вмешательства; карта амбулаторного больного, или подробная выписка из нее, по обращениям за медицинской помощью по всем травмам и заболеваниям с информацией за последние 5 лет (л.д. 130 оборот Том 1).

Как следует из пояснений представителя Банка, относительно ознакомления работников страховщика с программой страхования от несчастных случаев и тяжелых болезней, при трудоустройстве, сотрудники страхователя проходят инструктаж, который включает в себя ознакомление нормативными документами банка. Данный список так же включает памятку новичка Западно – сибирского банка с полной информацией о коллективных договорах банка. В памятке содержится описание программы страхования от несчастных случаев и тяжелых болезней, и информация о том, что сотрудник является застрахованным лицом по договору страхования от несчастных случаев и тяжелых болезней с момента окончания испытательного срока. Кроме того, подразделением вознаграждения и корпоративных льгот банка, регулярно проводится информационная рассылка всем сотрудникам социальных программ банка. Вся информация об условиях, программы размещена на внутреннем портале банка.

Применительно к правилам ст. 934 ГК РФ, согласно условий Договора, выгодоприобретателем по договору является физическое или юридическое лицо, названное застрахованным лицом в качестве получателя страховой выплаты в отдельном распоряжении. Если выгодоприобретатель не назначен, то в случае смерти застрахованного лица им является наследник по закону. Страховщиком является АО «СОГАЗ» (л.д. 100 Том 1). Договор заключенный на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ, представленные истцом, как установлено судом не являются Правилами в рамках действия Генерального договора заключенного ответчиком с Банком и не могут быть приняты судом во внимание (л.д. 55-83 Том 1).

Согласно Условиям коллективного страхования, право на получение страховой выплаты принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не указано иное лицо (выгодоприобретатель) для получения страховых выплат.

Срок действия договора страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д.102 т.1).

Страхование обусловленное настоящим Генеральным договором, распространяется на страховые случаи, произошедшие с ДД.ММ.ГГГГ по 30.06.2016г. Между тем, действие генерального договора прекращается; по истечении срока его действия и в иных случаях предусмотренных законодательством РФ и настоящим генеральным договором; по соглашению сторон. О намерении досрочно прекратить действие настоящего договора, а так же любого из полисов, одна сторона уведомляет другую письменно не позднее, чем за 30 рабочих дней до даты предполагаемого расторжения (л.д.102 т.1).

Согласно п. 3.2 Генерального договора общая страховая премия за одно застрахованное лицо составляет 2 657 рублей (л.д. 99 оборот т. 1).

Согласно п. 10.3.1. Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней для заболеваний и состояний, указанных в п. 1-17 Приложения IIА к условиям НС «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения – 1 500 000 рублей (л.д. 105 Том 1).

Из таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний требующих хирургического лечения следует, проведение сложного хирургического вмешательства п. 20.1 Аортокоронарное шунтирование коронарных артерий (АКШ), проведенное по плановым показаниям – размер выплаты 75 % от страховой суммы (л.д. 112 Том 1).

Пункт 3.6. Условий предусматривает стационарное лечение застрахованного лица по поводу травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а так же вследствие заболевания, полученных или впервые развившихся в период действия генерального договора и послуживших причиной госпитализации в период действия генерального договора. Страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с застрахованным лицом, страховых случаев указанных в п. 3.6. настоящих условий НС – 0,4 % от страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с первого дня стационарного лечения, если срок данного лечения превышает 14 дней, но не более 25 % страховой суммы по данному страховому риску. Страховая выплата по данному страховому риску не производится, если срок стационарного лечения не превышает 14 дней.

Как следует из материалов дела, истец находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 34 Том 1), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 35 Том 1), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 38 Том 1), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 39 Том 1). Указанное также подтверждается заверенными копиями листков нетрудоспособности, представленных Банком (л.д.235-246 т.1) и сведениями в медицинской карте БУЗОО «ГП №» (л.д.247-250 т.1, л.д.1-41 т.2).

31.10.2015г. трудовой договор между истцом и ПАО «Сбербанк России» расторгнут на основании заявления работника «по собственному желанию», данный факт сторонами не оспаривается и подтвержден копией трудовой книжки истца (л.д.21-30 т.1).

В ходе рассмотрения данного спора, АО «СОГАЗ» 05.08.2016г. произведена страховая выплата в неоспариваемой части заявленных требований в размере 31 000 рублей, что подтверждается платежным поручением № (л.д. 225 Том 1).

В силу ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Если правила, содержащиеся в части первой настоящей статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

Согласно ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

Из совокупного анализа условий договора страхования, заключенного между Банком и ответчиком в пользу истца (застрахованного лица), судом установлено, что страховыми рисками являются: по условиям страхования предполагаемые события, указанные в п. 3 условий; смерь застрахованного; инвалидность I, II,III группы; выявление у застрахованного опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия генерального договора; проведение сложного хирургического вмешательства; стационарное лечение застрахованного лица (л.д.103-104 Том 1).

Из анализа Приложения IIА к Условиям НС Генерального договора об общих условиях коллективного страхования «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения», заболевание Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и иные (сопутствующие) заболевания диагностированные у истца, не поименовано (л.д.112 т.1).

Период нахождения истца на втором стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ (22 дня) (л.д.240-241 т.2), хотя и входят в общий период нетрудоспособности, однако ввиду иного вида и иного периода оказанной медицинской помощи (кардиолог, терапевт, кардиолог, терапевт), не могут быть приняты как единый период с первым стационарным лечением (с 20.10.2015г. по ДД.ММ.ГГГГ), кроме того, названное стационарное лечение осуществлено за пределами действия Генерального договора, расторгнутого по соглашению сторон (Банка и АО «СОГАЗ»), по заявлению Банка.

Что касается страхового случая, связанного с оказанием истцу сложного хирургического вмешательства (АКШ), указанный вид медицинской помощи также был оказан за пределами периода действия договора страхования, расторгнутого по соглашению сторон (Банка и АО «СОГАЗ»), по заявлению Банка.

В пункте 3.6 договора установлено, что в отношении застрахованного лица, уволенные до истечения срока действия договора, и с которым страхователем не заключено Соглашение, содержащее условие о продолжении страхования данного лица после прекращения трудового договора, действие Генерального договора и соответствующих полисов прекращается со дня, следующего за днем его увольнения (л.д. 100 Том 1).

Согласно п. 1 ст. 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "Об организации страхового дела Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховой риск, как и страховой случай, являются событиями. Страховой риск - это предполагаемое событие, а страховой случай - свершившееся событие. По своему составу они совпадают. Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст.ст. 961, 963, 964 ГК РФ.

Пункт 1 ст. 963 ГК РФ содержит перечень оснований, по которым страховщик может быть освобожден от выплаты страхового возмещения или страховой суммы при наступлении страхового случая.

В силу указанной нормы, определяющей последствия наступления страхового случая по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 указанной статьи.

Закрепляя в ст. 963 ГК РФ ограничения на освобождение страховщика от выплаты страхового возмещения, законодатель отделяет события, которым должен соответствовать страховой случай (п. 1 ст. 934 ГК РФ и ст. 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "Об организации страхового дела Российской Федерации") от действий лиц, участвующих в страховом обязательстве на стороне страхователя.

Исходя из смысла указанных норм закона следует, что страховой случай - это факт объективной действительности (событие) (в настоящем случае - смерть застрахованного лица, наступившая вследствие болезни или несчастного случая), действия (бездействие) самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут рассматриваться как страховой случай. Эти действия (бездействие) влияют на наступление страхового случая либо на увеличение последствий от страхового случая, но не являются самим страховым случаем и могут служить основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение (при умысле либо грубой неосторожности, в предусмотренных законом случаях).

То обстоятельство, что в нарушение условий Генерального договора (п. 3.6), Банк не исполнил обязанность по отбиранию Согласия работника на расторжение в отношении него договора страхования, при том, что на АО «СОГАЗ» по условиям названного договора обязанность по проверке соблюдения указанного условия не возложена, что лишило работника выразить намерение по обращению к бывшему работодателю с заявлением о заключении Соглашения о продлении периода действия договора страхования в отношении него, по мнению суда, указывает на наличие вины Банка в возникшей у истца упущенной выгоды в виде возможности получения соответствующего страхового возмещения, однако не указывает на наличие вины в действиях страховой организации, что, соответственно, не влечет для последней обязанности по осуществлению страховой выплаты по страховым случаям, таким как: оплата второго периода нахождения на стационарном лечении и проведение сложного хирургического вмешательства (АКШ).

Судом установлено, что помещение на стационарное лечение связано с заболеванием, впервые диагностированном у истца в период страхования на момент трудоустройства истца, соответственно, доводы АО «СОГАЗ» в указанной части (по первому периоду стационарного лечения), являются не состоятельными и подлежат отклонению судом.

Судом по ходатайству ответчика был вызван для допроса в качестве свидетеля врач-эксперт АО «СОГАЗ» ФИО7 (л.д.42-43 т.2), ввиду дачи ею показаний, явно указывающих на наличие таких обстоятельств, которые в силу нахождения свидетеля в трудовых правоотношениях с ответчиком препятствовали ей в даче правдивых показаний, суд относится к ним критически и не принимает их в качестве допустимых.

Согласно п. 1 ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Пункт 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "Об организации страхового дела Российской Федерации" определяет страховой случай как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Применительно к данным обстоятельствам в договоре страхования изложены его индивидуальные условия, которые являются приоритетными при толковании положений заключенного договора по отношению к общим условиям страхования.

Для определения объема своей ответственности страховщик в договоре страхования и Условиях страхования определил, что является страховым риском.

АО «СОГАЗ» выполнило условие генерального договора в части оплаты стационарного лечения истца, только ДД.ММ.ГГГГ т.е. после обращения истца в суд, весь объем медицинской документации был представлен страховой компании 18.03.2016г., соответственно, действия ответчика нельзя назвать добросовестными.

Таким образом, страховой случай (стационарное лечение в период с 20.10.2015г. по 19.11.2015г.), как длящийся, т.е. единый непрерываемый период, является объективно совершившимся событием, наступление или не наступление которого не зависит от действия (бездействия) и субъективного отношения страхователя к этому факту.

Как следует из материалов дела, помещение истца на стационарное лечение (второй период) произошло вне периода действия договора.

Учитывая также, что страхователь, уволился из ПАО «Сбербанк России» ДД.ММ.ГГГГ, соответственно, суд приходит к выводу, что действие генерального договора страхования прекратило свое распространение на истца после окончания первого периода стационарного лечения, т.е. с 20.11.2015г. В связи с чем суд не находит оснований для удовлетворения требований истца в части взыскания страховой суммы за стационарное лечение по второму периоду в размере 22 000 рублей.

Между тем, в силу п. 2 ст. 314 ГК РФ обязательство, не исполненное в разумный срок, а равно обязательство, срок исполнения которого определен моментом востребования, должник обязан исполнить в семидневный срок со дня предъявления кредитором требования о его исполнении, если обязанность исполнения в другой срок не вытекает из закона, иных правовых актов, условий обязательства, обычаев делового оборота или существа обязательства.

Отношения, возникающие из договора страхования, регулируются положениями Закона РФ «О защите прав потребителей».

Согласно п.1 ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Факт причинения истцу нравственных страданий в результате нарушения предусмотренного Законом РФ «О защите прав потребителей» срока выплаты нашел свое подтверждение в ходе рассмотрения заявленного спора. В судебном заседании установлено, что страховая компания допустила недобросовестное поведение при оказании своей услуги по договору страхования, а именно выплата страхового возмещения за пределами установленного срока.

Мотивируя решение в этой части, суд также учитывает п. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», в соответствии с которым при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условиям для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

В этой связи суд делает вывод о признании за истцом права на компенсацию морального вреда, причиненного в результате ненадлежащего исполнения ответчиком обязательства по договору страхования.

Истец просил компенсировать ему моральный вред в размере 10 000 рублей. Суд, исходя из установленных обстоятельств данного дела, длительности периода отсутствия выплаты, принимая во внимание личность истца и характер возникших правоотношений, считает заявленный размер компенсации морального вреда обоснованным и справедливым, соответственно, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 10 000 рублей.

В соответствии с ч. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Учитывая, что ответчик добровольно удовлетворил заявленное истцом требование в неоспариваемой части только 05.08.2016г. (л.д.225 т.1), т.е. в период рассмотрения спора судом, в то время как медицинская карта была представлена специалистам ответчика 18.03.2016г. (л.д.45 т.1), суд приходит к выводу, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 50 % от выплаченной суммы и суммы компенсации морального вреда, присужденной судом в пользу потребителя (31 000 + 10 000 : 2 = 20 500) в размере 20 500 рублей.

В силу ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Статья 88 ГПК РФ указывает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

На момент рассмотрения дела истцом не заявлено о взыскании судебных расходов.

По правилам ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В соответствии со ст. 89 ГПК РФ, ст. 333.36 НК РФ, ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей», истец от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления был освобожден.

В указанной связи с ответчика АО «СОГАЗ» подлежит взысканию в доход бюджета <адрес> государственная пошлина в размере 1 115 рублей (300+815).

Иные доводы и доказательства, представленные истцом, в том числе Заключение специалиста ООО «Центр судебной экспертизы и оценки» (л.д.206-219 т.1), исходя из правовой природы рассматриваемого спора, юридического значения по данному делу не имеют и не могут быть приняты судом во внимание.

В остальной части заявленные требования ФИО1 к АО «СОГАЗ» удовлетворению не подлежат.

Вместе с тем, на основании данного решения истец не лишен возможности на обращение, в том числе, в судебные органы за защитой нарушенного права иным способом, в том числе к ПАО «Сбербанк России», по правилам, предусмотренным положениями ст. 12 ГК РФ, и с учетом положений ГПК РФ.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Требования Васильева В.В. к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда - удовлетворить частично.

Взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу Васильева В.В. компенсацию морального вреда в размере 10 000 рублей; штраф в размере 20 500 рублей.

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Взыскать с АО «СОГАЗ» государственную пошлину в доход бюджета города Омска в размере 1 115 рублей.

Решение может быть обжаловано в Омский областной суд через Центральный районный суд города Омска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья                                    Т.А.Васильева

Мотивированное решение изготовлено 23.08.2016г.