Решение по делу № 33-12968/2023 от 14.07.2023

УИД 66RS0004-01-2021-007733-47

Дело № 33-12968/2023 (2-135/2022)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Екатеринбург 30.08.2023

Судебная коллегия по гражданским делам Свердловского областного суда в составе председательствующего судьи Зоновой А.Е., судей Сорокиной С.В., Кокшарова Е.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Козловой Ю.Н.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в порядке апелляционного производства гражданское дело по иску прокурора г. Первоуральска в интересах Бумажниковой Александры Алексеевны к Министерству здравоохранения Свердловской области о возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом, обращении решения к немедленном исполнению,

по апелляционной жалобе истца, апелляционному представлению прокурора на решение Ленинского районного суда г.Екатеринбурга от 22.12.2022,

заслушав доклад судьи Сорокиной С.В., объяснения прокурора Беловой К.С., представителя истца Мельникова Н., представителя ответчика Соколова Д.Н., судебная коллегия

установила:

прокурор г. Первоуральска в интересах Бумажниковой А.А. обратился в суд с иском к Министерству здравоохранения Свердловской области иск о возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом «Рисдиплам (Эврисди)» в количестве и дозах, рекомендуемых уполномоченной медицинской организацией.

В обоснование иска указано, что прокуратурой г. Первоуральска по обращению Бумажниковой А.А. проводилась проверка в сфере охраны жизни и здоровья граждан, а также социальной защиты инвалидов в Государственном автономном учреждении Свердловской области «Городская больница г. Первоуральск» (далее – ГАУЗ СО «Городская больница г. Первоуральск»), в ходе которой установлено, что инвалид I группы Бумажникова А.А., имеющая диагноз Спинальная мышечная атрофия II типа (код по МКБ-10 G12), класс по МКБ-10 Болезни неравной системы (G00-G99) (далее – СМА) нуждается в назначении лекарственного препарата «Рисдиплам», терапия данным препаратом проводится непрерывно. 28.05.2020 консилиумом врачей Обособленного структурного подразделения «Научно-исследовательский институт педиатрии имени ( / / )3 Бумажниковой А.А. по жизненным показаниям назначен данный препарат, незарегистрированный в Российской Федерации и разрешен его ввоз для оказания медицинской помощи. <дата> аналогичное решение было принято консилиумом врачей в Государственном автономном учреждении Свердловской области «Областная детская клиническая больница» (далее – ГАУЗ СО «ОДКБ»), в период с 15.08.2020 по 19.09.2020 Бумажникова А.А. находилась на госпитализации в ГАУЗ СО «ОДКБ», где в рамках благотворительной программы начала принимать лекарственный препарат «Рисдиплам», рекомендовано продолжение данного лечения. На терапии этим препаратом у неё отмечена положительная динамика в виде увеличения толерантности к физическим нагрузкам, субъективное увеличение силы мышц плечевого пояса, объема активных движений в конечностях. 26.11.2020 лекарственный препарат «Рисдиплам» зарегистрирован в Российской Федерации, в связи с чем участие истца в благотворительной программе компании – производителя по доступу в патогенетической терапии прекращено и указано на необходимость организации продолжения данной терапии по месту жительства. 21.03.2021 по жизненным показаниям данный препарат назначен истцу врачебной комиссией ГАУЗ СО «ОДКБ». В целях организации назначенной патогенетической терапии после завершения благотворительной программы по раннему доступу Бумажникова А.А. обращалась в Министерство здравоохранения Свердловской области, в письме от 12.02.2021 ей указывалось, что до момента наступления совершеннолетия она будет обеспечена препаратом «Рисдиплам» в рамках программы раннего доступа. В дальнейшем для решения вопросов оказания медицинской помощи рекомендовано обращаться к заведующему территориальной поликлиникой медицинской организации, к которой Бумажникова А.А. прикреплена для медицинского обслуживания. В июне 2021 года в связи с достижением совершеннолетия Бумажникова А.А. перешла на медицинское обслуживание во взрослую лечебную сеть и прикрепилась для оказания медицинской помощи к ГАУЗ СО «Городская больница г. Первоуральск». 11.06.2021 она обратилась в данную медицинскую организацию, 22.06.2021 была осмотрена неврологом, однако, в обеспечении лекарственным препаратом «Рисдиплам» ей было отказано. 08.07.2021 выдано направление к неврологу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» (далее – ГАУЗ СО «СОКБ № 1»). Талон – направление к главному внештатному неврологу Министерства здравоохранения Свердловской области не выдавался. Последняя доза препарата закончилась 15.07.2021. Таким образом, согласно ответов Министерства здравоохранения Свердловской области вопрос организации лекарственного обеспечения препаратом «Рисдиплам» после достижения истцом совершеннолетия и перехода во взрослую лечебную сеть не разрешен, несмотря на то, что заболевание, которым страдает Бумажникова А.А., включено в Перечень редких (орфанных) заболеваний. Несвоевременное обеспечение её указанным лекарственным препаратом приводит к нарушению прав пациента в сфере охраны здоровья, права на своевременное и качественное получение медицинской помощи.

Решением Ленинского районного суда г.Екатеринбурга от 22.12.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении иска. В обоснование жалобы указывает, что истец имеет право на бесплатное обеспечение лекарственным препаратам Рисдиплам при наличии медицинского назначения, оформленного в соответствии с требованиями действующего законодательства. В материалы дела представлены заключения врачебных комиссий о назначении истцу указанного лекарственного препарата, которые оставлены судом без внимания. Выводы суда основаны на заключении судебно-медицинской экспертизы, которое является одним из доказательств и не имеет для суда заранее установленной силы. Лекарственный препарат Рисдиплам не входит в стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации при СМА, в связи с чем его назначение относится к исключительной компетенции врачебной комиссии. Полагает, что заключение врачебной комиссии ГАУЗ СО «СОКБ № 1» не может быть принято во внимание, так как истец лечение в указанном медицинском учреждении не получала, при проведении комиссии не присутствовала, комиссия была проведена дистанционно, не были истребованы и изучены все медицинские документы, не принята во внимание инструкция по применению лекарственного препарата, показанного для лечения СМА у взрослых и детей с 2 месяцев. Кроме того, проведение врачебной комиссии в режиме реального времени или отложенной консультации при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой или при взаимодействии с пациентом, не предусмотрено. При принятии решения об отказе в удовлетворении иска, суд вышел за пределы своих полномочий, фактически разрешив медицинский вопрос о необходимости применения Бумажниковой А.А. определенного метода лечения, которым является патогенетическая терапия препаратам Рисдиплам в разрез с мнением лечащих врачей.

Прокурор в апелляционном представлении (дополнении к нему) просит решение суда отменить, исковые требования удовлетворить. Полагает, что отказ ответчика в обеспечении Бумажниковой А.А. лекарственным препаратом, назначенным в соответствии с решением консилиума врачей ГАУЗ СО «ОДКБ», незаконен. В основание решения суда положено заключение судебно-медицинской экспертизы, выводы которой в части отсутствия значимого клинического улучшения противоречат выписки из истории болезни Бумажниковой А.А. Экспертами не учтено, что с 01.01.2022 лекарственный препарат «Рисдиплам» включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, что свидетельствует о доказанной эффективности и безопасности данного лекарственного препарата. Судом не учтено заключение консилиума врачей ГАУЗ СО «ОДКБ» от 12.03.2021, которым Бумажниковой А.А. препарат «Рисдиплам» назначен по жизненным показаниям.

В заседании суда апелляционной инстанции прокурор Белова К.С., представитель истца Мельников Н. доводы апелляционной жалобы и представления поддержали.

Представителем истца Мельниковым Н.А. заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела в качестве нового доказательства выписки из протокола заседания врачебной подкомиссии ФГБНУ НЦН по назначению лекарственных препаратов от 18.01.2023 по результатам консультации с применением телемедицинских технологий.

Представитель ответчика Соколов Д.Н. в судебном заседании возражал по доводам жалобы и представления прокурора, просил решение суда оставить без изменения, в удовлетворении ходатайства о принятии нового доказательства отказать.

Иные участвующие в деле лица (истец Бумажникова А.А., третьи лица ГАУЗ СО «Городская больница г.Первоуральск», ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница», ГАЗ СУ «Свердловская областная клиническая больница № 1» в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом (истец путем получения телефонограммы, третьи лица путем направления извещения на адрес электронной почты, а также посредством размещения информации на сайте суда).

С учетом положений ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия определила возможным рассмотреть дело при данной явке.

Судебная коллегия не усматривает оснований для удовлетворения ходатайства представителя истца Мельникова Н. о принятии в качестве нового доказательства выписки из протокола заседания врачебной подкомиссии ФГБНУ НЦН по назначению лекарственных препаратов от 18.01.2023 по результатам консультации с применением телемедицинских технологий, учитывая, что данный документ не отвечает требованиям относимости и допустимости доказательств, представлен в виде незаверенной копии, датирован после вынесения судом решения. Судебная коллегия также отмечает, что истец в связи с имеющимся у нее заболеванием наблюдаетсяся и получает лечение в медицинском учреждении по месту жительства в Свердловской области. ФГБНУ НЦН расположено в г.Москва, в данном учреждении истец не наблюдалась, лечение не проходила, медицинские документы Бумажниковой А.А. на момент проведения телемедицинской консультации находились в материалах настоящего гражданского дела, в связи с чем не могли быть предметом рассмотрения врачебной подкомиссии данного учреждения.

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения согласно требованиям ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, исходя из доводов апелляционной жалобы истца, представления прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, установлено судом первой инстанции, Бумажниковой А.А., 30.05.2003 года рождения установлена первая группа инвалидности с указанием причины «инвалидность с детства», бессрочно.

В марте 2006 года молекулярно – генетическим методом Бумажниковой А.А. был подтвержден диагноз спинальная мышечная атрофия, по достижении возраста 18 лет она была передана во взрослую сеть под наблюдение ГАУЗ СО «Городская больница город Первоуральск».

Согласно протоколу консилиума врачей Обособленного структурного подразделения «Научно – исследовательский клинический институт педиатрии им. ( / / )3 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова от 28.05.2020 (на указанную дату Бумажниковой А.А. не полных 17 лет) в связи с абсолютными показаниями и отсутствием альтернативных неинвазивных препаратов для лечения имеющегося заболевания СМА 2 типа Бумажниковой А.А. разрешен к индивидуальному применению и ввозу не зарегистрированный на территории Российской Федерации лекарственный препарат «Рисдиплам» для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

В соответствии с протоколом консилиума врачей ГАУЗ СО «ОДКБ» от 01.06.2020 с учетом вышеуказанного протокола консилиума врачей от 28.05.2020, Бумажниковой А.А., имеющей диагноз СМА 2 типа (код по МКБ-10 G12.1), молекулярно – генетическое исследование от 10.09.2019, в связи с абсолютными показаниями и отсутствием альтернативных пероральных лекарственных препаратов для лечения данного заболевания разрешен к индивидуальному применению и ввозу не зарегистрированный на территории Российской Федерации лекарственный препарат «Рисдиплам» для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

В период с 15.08.2020 по 19.09.2020 Бумажникова А.А. находилась на госпитализации в ГАУЗ СО «ОДКБ», где начала принимать лекарственный препарат «Рисдиплам», рекомендовано продолжение данного лечения.

В дальнейшем Бумажникова А.А. проходила плановое лечение в ГАУЗ СО «ОДКБ» в период с 09.03.2021 по 13.03.2021, где лечение проводилось этим же препаратом, согласно выписки из истории болезни № от 13.03.2021 за время приема терапии отмечается увеличение толерантности к физическим нагрузкам, субъективное увеличение силы мышц плечевого пояса, объема активных движений в конечностях. За время пребывания в стационаре проведен спектр исследований, по результатам которых не было выявлено побочных эффектов от терапии препаратом «Рисдиплам». По шкале моторных функций отмечается некоторая положительная динамика, выносливость мышц, объем активных движений за время терапии с улучшением. Рекомендовано продолжение данного лечения.

Согласно протоколу консилиума врачей ГАУЗ СО «ОДКБ» от 12.03.2021 № Бумажниковой А.А. препарат «Рисдиплам» назначен по жизненным показаниям, приведен расчет препарата на 2021 год (01.04.2021 – 31.12.2021) – 23 флакона.

14.05.2021 в ГАУЗ СО «СОКБ № 1» проведено заседание врачебной комиссии по рациональному назначению лекарственных средств, указано, что препарат «Рисдиплам» не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не входит в Клинические рекомендации и Стандарты оказания медицинской помощи у взрослых пациентов со спинальной мышечной атрофией, что не позволяет оценить эффективность применения данного препарата у взрослых пациентов.

24.05.2021 ГАУЗ СО «СОКБ № 1» направила в Министерство здравоохранения Свердловской области ответ, в котором указано, что вопрос о целесообразности назначения препарата «Рисдиплам» взрослым пациентам со спинальной мышечной атрофией рассмотрен 14.05.2021 врачебной комиссией, которая пришла к вышеуказанным выводам, в связи с чем с учетом сложившейся ситуации и наличием поступивших объемов препарата в ГАУЗ СО «ОБКБ» предложено использовать его у пациентов со спинальной мышечной атрофией, не достигших возраста 18 лет.

В ответе на требование прокурора г. Первоуральска от 07.07.2021 о предоставлении информации и.о. главного врача ГАУЗ СО «Городская больница город Первоуральск» указал, что под наблюдение медицинского учреждения Бумажникова А.А. переведена в июне 2021 года по достижения 18-летнего возраста. 26.06.2021 была осмотрена на дому врачом – неврологом, диагноз – СМА 2 типа. Препарат «Рисдиплам» не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2021 год, с целью коррекции терапии и взятия на учет специалистами ГАУЗ СО «СОКБ № 1» Бумажниковой А.А. заказана консультация врача-невролога клинико – диагностической поликлиники ГАУЗ СО «СОКБ № 1», талон на 20.07.2021. После осмотра будет направлена к главному внештатному неврологу Министерства здравоохранения Свердловской области.

11.08.2021 проведена телемедицинская консультация с участием главного невролога Министерства здравоохранения Свердловской области ( / / )8 и лечащего врача Бумажниковой А.А., где с учетом данных объективного осмотра, записанных со слов лечащего врача, на основании данных анамнеза был подтвержден диагноз СМА 2 типа, даны рекомендации по наблюдению у врача невролога по месту жительства, специалиста по паллиативной помощи, симптоматическая терапия. Также указано, что ввиду отсутствия в клинических рекомендациях данных об эффективности и безопасности применения патогенетической терапии у взрослых больных со СМА, отсутствия объективного улучшения на фоне проводимого лечения и отсутствия указаний на количество копий гена SMN в медицинских документах, показаний для проведения патогенетической терапии нет, в том числе препаратом МНН «Рисдиплам».

Также 11.08.2021 в ГАУЗ СО «СОКБ № 1», которое является головной медицинской организацией региона по профилю «неврология» был проведен разбор случая оказания медицинской помощи пациентке Бумажниковой А.А., согласно протоколу от 11.08.2021 порядок, сроки и условия проведения телемедицинской консультации пациентке Бумажниковой А.А., а также оснащение отделения телемедицины ГАУЗ СО «СОКБ № 1» необходимым оборудованием и программным обеспечением, а также укомплектованность кадрами соответствуют нормативным документам и порядкам оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий пациентам с данной патологией. Тактика лечения Бумажниковой А.А. в ГАУЗ СО «СОКБ № 1» согласована своевременно и в полном объеме. Ввиду отсутствия в Клинических рекомендациях данных об эффективности и безопасности применения патогенетической терапии у взрослых больных со СМА, а также отсутствия объективного улучшения на фоне проводимого лечения, наличия грубых скелетных деформаций и мышечных контрактур у пациента, отсутствия указаний на количество копий генов SMN в медицинских документах, показаний для проведения патогенетической терапии Бумажниковой А.А. нет, в то числе и препаратом МНН «Рисдиплам».

Из материалов дела также следует, что на обращение Бумажниковой А.А. по вопросу организации медицинской помощи ответчиком Министерством здравоохранения Свердловской области в ответе от 12.02.2021 сообщалось, что до момента наступления совершеннолетия она будет обеспечена препаратом «Рисдиплам» в рамках программы раннего доступа. В дальнейшем для решения вопросов оказания медицинской помощи рекомендовано обращаться к заведующему территориальной поликлиникой медицинской организации, к которой Бумажникова А.А. прикреплена для медицинского обслуживания, либо страховому представителю страховой медицинской организации, указанной в полисе ОМС.

В ответе от 15.07.2021 Бумажниковой А.А. сообщалось, что Министерством здравоохранения Свердловской области сформирована рабочая группа для решения вопроса о терапии совершеннолетних пациентов со спинальной мышечной атрофией 2 типа, о результатах она будет уведомлена в установленном порядке.

В ответе от 21.06.2021 на обращение учредителя Благотворительного фонда «Семьи СМА» Министерство здравоохранения Свердловской области, ссылаясь на информацию ГАУЗ СО «СОКБ № 1» указало, что лекарственный препарат МНН «Рисдиплам» не закупается.

Установив вышеуказанные обстоятельства, суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями ч.1 ст.7, ст.41, п.»ж» ч.1 ст.72 Конституции Российской Федерации, Всеобщей декларацией прав человека, Конвенцией о правах инвалида, ст.13 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», п.3 ст.2, ч.ч. 4 и 5 ст.7, ст.29, ст.37, ст.48, ч.3 ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 6.1, 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н, Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р.

Оценив представленные в материалы дела медицинские документы, заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Суд исходил из того, что заключением комиссионной судебно - медицинской экспертизы № 180 от 05.12.2022, составленным по результатам рассмотрения материалов настоящего гражданского дела, медицинских документов Бумажниковой А.А., комиссией экспертов Государственного Бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» сделаны выводы о том, что согласно представленной медицинской документации и материалам дела, у Бумажниковой А.А. имеется спинальная мышечная атрофия II типа с перефирическим тетрапарезом с нарушением функций конечностей тяжелой степени, GMFCS IV уровень, нейроортопедическим синдромом, правосторонним грудо-поясничным сколиозом 4 степени, состояние после коррекции и задней инструментальной транспедикулярной фиксации позвоночника и таза системой Depuy Expedium, заднего спондиоеза от 06.02.2018, плоско-вальгусной деформации стоп, гипермобильностью крупных суставов.

Клинических рекомендаций по лечению взрослых пациентов со спинальной мышечной атрофией в нормативно-правовой базе Российской Федерации в настоящее время не имеется. Из инструкции следует, что препарат «Рисдиплам» может применяться в лечении спинальной мышечной атрофии у пациентов данной возрастной группы.

Действие «Рисдиплама» основано на увеличении синтеза функционального белка SMN, недостаточность которого является патофизиологическим механизмом развития спинальной мышечной атрофии всех типов. Данный препарат обладает накопительным действием, и для развития клинически выраженного эффекта необходим его (препарата) длительный регулярный прием при условии, что состояние пациента и особенности течения заболевания позволяют достичь положительного эффекта.

В настоящее время нормативно-правовой базой Российской Федерации понятие «жизненные показания» не определено. Из научной медицинской литературы и исходя из системного толкования норм действующего законодательства следует, что лечение по «жизненным показаниям» предполагает немедленное проведение лечебных мероприятий в связи с наличием непосредственной угрозы для жизни пациента, то есть ситуация, близкая к оказанию медицинской помощи в экстренной форме. Специфика действия препарата «Рисдиплам» исключает возможность его применения для оказания экстренной медицинской помощи. Также необходимо пояснить, что применение препарата «Рисдиплам» для детей раннего возраста представляется целесообразным, поскольку позволяет добиться стабилизации заболевания и сохранения ряда моторно-двигательных функций. В отношении пациентов старшего возраста одно из последних проведенных рандомизированных контролируемых испытаний выявило лишь тенденцию к улучшению в незначительных масштабах. Вместе с тем, при использовании электростимуляции, физических упражнений, симптоматической терапии также отмечается определенный позитивный эффект, в результате чего достоверно определить, что именно дает незначительные улучшения, не представляется возможным.

Опыт лечения препаратом «Рисдиплам» в рамках дорегистрационного доступа с 16.09.2020 по 14.07.2021 статистически значимого клинического улучшения в состоянии Бумажниковой А.А. не выявил.

Учитывая вышеизложенное, поддерживающая патогенетическая терапия препаратом «Рисдиплам» по жизненным показаниям Бумажниковой А.А. не требуется.

В период применения препарата «Рисдиплам» в рамках дорегестрационного доступа с 16.09.2020 по 14.07.2021 каких – либо неблагоприятных последствий для жизни и здоровья у Бумажниковой А.А. не зафиксировано.

Однако полностью исключить развитие нежелательных реакций на «Рисдиплам», как и на любой лекарственный препарат, нельзя. Кроме того, общий объем использования данного препарата при спинальной мышечной атрофии (весьма редком заболевании) пока что не велик. Ввиду чего достоверно установить наличие/отсутствие опасности наступления неблагоприятных последствий для жизни и здоровья Бумажниковой А.А. при более длительном применении указанного препарата по имеющимся данным не представляется возможным.

Суд отметил, что заключение экспертов составлено с учетом подлежащей применению нормативной базы, инструкции по применению препарата «Рисдиплам», подробного исследования медицинской документации в отношении Бумажниковой А.А., имеющихся в материалах дела заключений врачебных комиссий; экспертное заключение является мотивированным, соответствует исследованным судом обстоятельствам дела и требованиям закона (ст. ст. 84, 86 ГПК РФ) к экспертному заключению, содержит достаточные и исчерпывающие выводы с указанием их оснований; причин сомневаться в компетентности экспертов, у суда не имеется.

С учетом изложенного, принимая во внимание заключение комиссионной судебно – медицинской экспертизы, выводы которой подтвердили правильность решений, принятых в отношении Бумажниковой А.А. врачами-специалистами ГАУЗ СО «СОКБ № 1», суд пришел к выводу об отсутствии оснований для возложения на ответчика обязанности по обеспечению Бумажниковой А.А. лекарственным препаратом «Рисдиплам (Эврисди)» в количестве и дозах, рекомендуемых уполномоченной медицинской организацией.

Судебная коллегия соглашается с приведенными судом выводами, полагая, что они соответствуют обстоятельствам дела и нормам права, регулирующим спорные правоотношения.

Согласно статье 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" закреплены обязательства органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению граждан Российской Федерации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на региональном уровне и утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (приложение N 1), в него включены инвалиды 1 группы.

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2 статьи 48 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 48 указанного закона).

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (часть 4 статьи 48 данного закона).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н утвержден Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

В соответствии с пунктом 47 указанного Порядка врачебная комиссия осуществляет следующие функции: принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.

Заболевание СМА не внесено в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидизации, утвержденный постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 N 403, в связи с чем назначение спорного препарата истцу допустимо только по жизненным показаниям решением врачебной комиссии.

Изучение материалов дела показало, что выводы суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для возложения на Министерство здравоохранения Свердловской области обязанности обеспечить истца препаратом "Рисдиплам", основаны на вышеприведенном правовом регулировании спорных правоотношений, установленных судом обстоятельствах, и доводами апелляционной жалобы истца, апелляционного представления прокурора не опровергаются.

Вопреки доводам жалобы и представления, то обстоятельство, что в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации N 3073-р от 23 ноября 2020 года с 01 января 2021 года препарат Рисдиплам внесен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 года N 2406-р, не влечет отмену судебных постановления, поскольку в материалы дела не представлено достоверных и допустимых доказательств того, что Бумажниковой А.А. по жизненным показаниям необходимо назначение указанного лекарственного препарата.

Ссылка стороны истца на протокол консилиума врачей Обособленного структурного подразделения «Научно – исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, протоколы консилиума врачей ГАУЗ СО «ОДКБ» о назначении истцу препарата Рисдиплам правильность приведенных судом выводов не опровергает, учитывая наличие в материалах дела более поздних заключений врачебной комиссии ГАУЗ СО «СОКБ № 1» об отсутствии медицинских показаний для проведения истцу патогенетической терапии препаратам Ресдиплам, выводы которой подтверждены заключением проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, оснований не доверять которой судебная коллегия не усматривает.

Вопреки доводам жалобы истца и представления прокурора, заключение экспертов является полным и мотивированным, приведенные в нем выводы подтверждены нормативной базой, сделаны с учетом исследования медицинских документов, в том числе тех, на которых основывают свои доводы истец и прокурор, инструкции препарата. С учетом принципа действия препарата, возраста и состояния пациента, динамики заболевания, принимая во внимание отсутствие статистически значимого клинического улучшения Бумажниковой А.А. в период применения препарата (с 16.09.2020 по 14.07.2021), экспертами сделан вывод о том, что по жизненным показаниям поддерживающая патогенетическая терапия препаратам Рисдиплам Бумажниковой А.А. не требуется.

Указанное экспертное заключение отвечает признакам относимости и допустимости доказательств, согласуется с представленными в материалы дела заключениями врачебной комиссии областного неврологического центра ГАУЗ СО «СОКБ №1», который в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.12.2014 № 1735-п, утвержденной данным приказом маршрутизацией больных, создан в целях оказания специализированной неврологической помощи жителям Свердловской области.

С учетом совокупности всех представленных в материалы дела доказательств, принимая во внимание заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, возложении на ответчика обязанности по обеспечению истца лекарственным препаратам Рисдиплам.

Доводы жалобы истца и представления прокурора выводов суда не опровергают, о незаконности судебного акта не свидетельствуют, фактически сводятся к иной оценке доказательств и основаны на субъективном мнении относительно необходимости избрания иной тактики лечения.

В соответствии со ст. ст. 56, 59, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации определение обстоятельств, имеющих значение для дела, а также истребование, прием и оценка доказательств, относится к исключительной компетенции суда первой инстанции. При разрешении спора суд оценил доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Оснований к иной оценке представленных доказательств, судебная коллегия не усматривает, требования ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судом первой инстанции соблюдены.

Получение стороной истца после вынесения судом решения телемедицинской консультации в ФГБНУ НЦН 18.01.2023, по результатам которой ей показан к применению лекарственный препарат Рисдиплам, основанием для отмены судебного акта не является. Судебной коллегией в принятии указанного нового доказательства было отказано, мотивы отказа приведены выше. Более того, данный документ не опровергает и не ставит под сомнение выводы проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, основанной на всесторонней оценке и исследовании всех медицинских документов истца, отражающих в своей совокупности как характер имеющегося заболевания, так и его динамику, свойства препарата, механизм его действия, в том числе в условиях развития заболевания и состояния пациента.

При таких обстоятельствах судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции были исследованы все юридически значимые по делу обстоятельства и дана надлежащая оценка собранным по делу доказательствам, в связи с чем решение суда первой инстанции является законным и отмене не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 327-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Ленинского районного суда г.Екатеринбурга от 22.12.2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу истца, апелляционное представление прокурора – без удовлетворения.

Председательствующий:	Зонова А.Е.
Судьи:	Кокшаров Е.В.
	Сорокина С.В.