Решение по делу № 33-2532/2015 от 13.10.2015

Дело № 33-2554/2016                                  Судья в суде І инстанции Лемешко А.С.

Категория 175г                                            Судья-докладчик в суде апелляционной

                                                                       инстанции Козуб Е.В.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

26 декабря 2016 года, судебная коллегия по гражданским делам Севастопольского городского суда, в составе:

Председательствующего, судьи - Григоровой Ж.В.,

Судей                                            - Козуб Е.В., Андрейченко А.А.,

при секретаре                               - Г.В.В.,

с участием:

истца - Д.Л.А.

представителя истца - В.И.А.,

представителя ответчика - В.И.С., И.Н.К.,

прокурора - Годына Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Севастополе в зале Севастопольского городского суда по докладу судьи Козуб Е.В. апелляционную жалобу Д.Л.А. на решение Нахимовского районного суда города Севастополя от 07 июня 2016 года по гражданскому делу по исковому заявлению Д.Л.А. к Федеральному государственному бюджетному учреждению «1472 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ о взыскании морального вреда, -

УСТАНОВИЛА:

В апреле 2016 года Д.Л.А. обратилась в суд с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению «1472 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ (далее – ФГБУ 1472 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ) о взыскании компенсации морального вреда в размере <данные изъяты> рублей, мотивируя требования тем, что её супруг Д.Г.А. поступил в урологическое отделение 85 военного госпиталя (клинический центр Крымского региона) МО РФ с диагнозом: «<данные изъяты>». В результате отсутствие установления правильного диагноза, а также неправильной и не в полном объеме оказанной медицинской помощи, её муж, Д.Г.А., ДД.ММ.ГГГГ скончался. Между имевшимся у Д.Г.А. заболеванием, его осложнениями и смертью имеется прямая причинная связь. При своевременном, правильном, полнообъемном оказании медицинской помощи, адекватном характеру и тяжести имеющегося у Д.Г.А. <данные изъяты>, наступление благоприятного исхода (излечение от <данные изъяты>) не исключалось. Истец указывает, что вина ответчика в оказании некачественной медицинской помощи установлена заключениями судебно-медицинских экспертов, установленные дефекты оказания медицинской помощи, способствовали прогрессированию заболевания и его отягощению. Ответчик не снизил риск прогрессирования основного патологического процесса у Д.Г.А., предоставил ненадлежащего качества медицинскую помощь. Данные события также сказались на её (истца) самочувствии, её психологическом и моральном состоянии.

      Решением Нахимовского районного суда г. Севастополя от 07 июня 2016 года в удовлетворении иска Д.Л.А. к Федеральному государственному бюджетному учреждению «1472 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ о взыскании морального вреда отказано.

      В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на то, что решение суда вынесено без учета норм материального права, подлежащих применению, а также без надлежащей оценки выводов, изложенных в заключениях судебно-медицинских экспертов, просит отменить решение Нахимовского районного суда г. Севастополя от 07 июня 2016 года и принять по делу новое решение об удовлетворении её исковых требований в полном объеме. Указывает, что суд не применил подлежащие применению нормы права, в частности, нормы статей 401 и 1064 ГК РФ, устанавливающих презумпцию вины нарушителя обязательства. Отмечает, что заключениями судебно-медицинских экспертов достоверно установлено, а ответчиком не опровергнуто, что между заболеваниями пациента Д.Г.А. и его смертью имеется прямая причинная связь. Ссылаясь на судебную практику, отмечает, что для освобождения от ответственности причинителя вреда, необходимо наличие доказательств, безусловно свидетельствующих об отсутствии вины медицинского учреждения – только в этом случае медицинское учреждение не подлежит деликтной ответственности, а во всех других случаях вина медицинского работника и медицинского учреждения за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги должна считаться установленной независимо от того, имеются ли в материалах дела собственно доказательства вины ответчика.

         В письменных возражениях на апелляционную жалобу прокурор Нахимовского района города Севастополя полагает решение Нахимовского районного суда г. Севастополя от 07.06.2016 года оставить без изменения, апелляционную жалобу оставить без удовлетворения, указывая, что анализ материалов гражданского дела свидетельствует о том, что судом принято решение в соответствии с нормами материального и процессуального законодательства, в связи с чем, считает решение суда законным, а апелляционную жалобу необоснованной.

       В письменных возражениях на апелляционную жалобу ответчик ФГБУ «1472 военно-морской клинический госпиталь» просит отказать в удовлетворении апелляционной жалобы истца, ссылаясь на правильный вывод районного суда об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ответчика по оказанию медицинской помощи и смертью Д.Г.А., отсутствием вины в действиях врачей и медицинских работников ответчика.

        В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец и представитель истца поддержали доводы апелляционной жалобы, просили решение отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме. Также, указано истцом и ее представителем, что судебная медицинская экспертиза от 17.11.2016 года является ненадлежащим доказательством, поскольку при ее проведении исследованы гистологические материалы, упакованные в пакет с вложенным в него листом бумаги белого цвета с рукописно выполненной надписью «Ш.», гистологические материалы Д.Г.А. не исследовались.

        В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика возражали против доводов апелляционной жалобы истца, просили оставить апелляционную жалобу без удовлетворения.

       В судебном заседании суда апелляционной инстанции прокурором дано заключение о необоснованности доводов апелляционной жалобы истца, оставлении решения районного суда без изменения, поскольку отсутствуют основания для возмещения истцу морального вреда ответчиком. Судебной экспертизой, проведенной в рамках данного гражданского дела, подтверждено отсутствие причинно-следственной связи между действиями работников ответчика и смертью мужа истца.

      Судебная коллегия, заслушав истца, представителя истца, представителей ответчиков, заключение прокурора, проверив материалы гражданского дела, исследовав заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 17.11.2016 года, изучив и проверив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции по делу в пределах доводов апелляционной жалобы, пришла к выводу, что апелляционная жалоба истца не подлежит удовлетворению, а решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения по следующим основаниям.

      Истец, обращаясь с требованиями о возмещении ей морального вреда в размере 2000000 рублей, мотивировала требования предоставлением ее мужу некачественной медицинской помощи, неправильным и неполнообъемным лечением ее мужа при поступлении в госпиталь, неустановлением основного заболевания, что повлекло его смерть.

      Районный суд, отказывая в удовлетворении исковых требований, пришел к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между действиями медицинских работников при оказании медицинской помощи Д.Г.А. и последствиями в виде наступления смерти Д.Г.А.

        Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции.

В соответствии с пунктом 9 части 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Частью 2 и частью 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых(служебных, должностных) обязанностей.

Согласно правовых норм, для возложения обязанности по компенсации морального вреда и убытков истца на ответчика необходимо наличие всех оснований, предусмотренных для наступления деликтной ответственности: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда; причинная связь между ними и вина причинителя вреда, поскольку законом в этом случае не предусмотрено иных специальных условий ответственности.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами ст. 151 ГК РФ и Главы 59 настоящего Кодекса.

В силу ст. 151 ГК РФ, при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимание обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Статьей 1101 ГК РФ предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации морального вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств дела, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Пунктом 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия своей вины должен представить причинитель вреда.

В абзаце втором пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред может заключаться, в частности, в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

При рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств, и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (пункт 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", с учетом того, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. Независимо от вины причинителя вреда осуществляется компенсация морального вреда, если вред жизни или здоровью гражданина причинен источником повышенной опасности (статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. Вместе с тем при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Судебным разбирательством установлено, что Д.Г.А. был доставлен в 85 военно-морской клинический госпиталь 19.05.2014 года в <данные изъяты> часов с клиникой острой <данные изъяты>. Диагноз направления: <данные изъяты>, <данные изъяты>. После осмотра Д.Г.А. выставлен диагноз: <данные изъяты>., <данные изъяты>. В <данные изъяты> часа <данные изъяты> минут 19.05.2014 года Д.Г.А. помещен в урологическое отделение. С <данные изъяты> часов до <данные изъяты> часа 20.05.2014 года Д.Г.А. произведена операция. 30.05.2014 года Д.Г.А. переведен в отделение неотложной хирургии, где Д.Г.А. проведена операция – <данные изъяты>. Установлен послеоперационный диагноз: <данные изъяты>. <данные изъяты>. Средне-тяжелое течение. <данные изъяты>. <данные изъяты>. Состояние после эпицистостомии от 20.05.2014 года. ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> часов у Д.Г.А. наступила остановка сердечной деятельности, в <данные изъяты> часов констатирована биологическая смерть.

Протоколом (картой) патологоанатомического исследования № от 11.06.2014 года установлено патологоанатомическое заключение: <данные изъяты>. Клинико-патологоанатомический эпикриз: основным заболеванием Д.Г.А. следует считать <данные изъяты>.

Согласно статьи 64 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

         Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

          Решение вопроса некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги.

        Как установлено судом, постановлением военно-следственного отдела военной прокуратуры ЧФ от 16.12.2014 года отказано в возбуждении уголовного дела в отношении должностных лиц 85 военного госпиталя за отсутствием состава преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293, ч. 2 ст. 109 УК РФ. Указанным постановлением установлено отсутствие причинно-следственной связи между действиями указанных лиц и смертью Д.Г.А.

        Согласно выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 17.11.2016 года, каких-либо показаний для обследования Д.Г.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения (<данные изъяты> года), на предмет выявления у него <данные изъяты>), при его поступлении по экстренным показаниям в связи с острой <данные изъяты>, на стационарное лечение в 85 военно-морской клинический госпиталь 19.05.2014 года, не имелось. «Стандарт специализированной медпомощи при задержке мочи», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 года № 745н, не предусматривает проведение каких-либо дополнительных исследований, направленных на диагностику заболеваний <данные изъяты> ( в том числе, злокачественных). Хирургами 85 военно-морского госпиталя тактика и объем оперативного вмешательства у Д.Г.А. были выбраны правильно и обоснованно. У Д.Г.А. имелась <данные изъяты> у Д.Г.А., а следовательно, возможность выполнения радикальной операции, не представляется возможным, поскольку не имеется данных о наличии (отсутствии) метастазирования опухоли в лимфатические узлы регионарного бассейна и иные внутренние органы (отделенные метастазы). Тем не мене, с учетом развития гнойного воспаления <данные изъяты>, тяжести состояния, комиссия экспертов считает, что тактика выполнения Д.Г.А. операции, даже при условии дооперационной диагностики у него <данные изъяты>, не изменилась бы. В случае диагностирования у Д.Г.А. <данные изъяты> (до развития у него осложнений опухоли) ему было бы показано (в зависимости от стадии заболевания): выполнение операции по удалению опухоли ( с лимфодиссекцией) в один или несколько этапов с последующим решением вопроса о целесообразности проведения адъювантной полихимиотерапии; в случае неоперабельности опухоли – проведение паллиативной химиотерапии. В данном случае, при развитии у Д.Г.А. осложнений опухолевого процесса (<данные изъяты>) ему было показано оперативное лечение в несколько этапов, что и было выполнено в 85 военно-морском госпитале (даже при условии отсутствия диагностики <данные изъяты> заболевания). Также, Д.Г.А. в послеоперационном периоде была назначена комбинированная антибактериальная терапия широкого спектра действия, что являлось обоснованным, показанным и тактически правильным. Имевшийся у Д.Г.А. <данные изъяты> из гнойного был переведен в серозный (что является критерием эффективности проводимой антибактериальной терапии), а лабораторные показатели воспалительного характера (<данные изъяты>), могут быть объяснены, в том числе, распадающимся <данные изъяты> процессом, обусловливавшим интоксикацию и тяжесть состояния Д.Г.А. Не проведение посева выпота из брюшной полости на чувствительность к антибиотикам является нарушением требований нормативных документов (стандартов, клинических протоколов и руководств по лечению перитонитов), что однако в данном случае не оказало влияния на исход заболевания, поскольку процесс посева на чувствительность к антибиотикам в среднем занимает не менее 7 суток, а проводимая антибактериальная терапия являлась достаточно эффективной.

       Кроме того, заключением указанной судебно-медицинской экспертизы установлено, что наступление смерти Д.Г.А. было обусловлено тяжелой интоксикацией вследствие распадающегося опухолевого процесса (<данные изъяты>), осложнившейся <данные изъяты>, что подтверждается результатами паталогоанатомического исследования трупа Д.Г.А. и судебно-гистологического исследования микропрепаратов от его трупа. Удаление у Д.Г.А. при операции 30.05.2014 года воспалительного <данные изъяты> (<данные изъяты>), в данном случае, увеличивало бы травматичность и продолжительность операции, что с учетом общего состояния пациента и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, не улучшало прогноз заболевания, а ухудшало исход оперативного вмешательства. Поэтому комиссия экспертов пришла к выводу о неблагоприятном прогнозе заболевания у Д.Г.А. При ранней диагностике <данные изъяты> (до его поступления на стационарное лечение 19.05.2014 года, до развития гнойно-некротических осложнений), при своевременном и комплексном лечении (включая хирургическое), шансы на благоприятный исход (увеличение продолжительности жизни), в связи со злокачественным онкологическим заболеванием, увеличивались.

         При оказании Д.Г.А. медицинской помощи в 85 военно-морском клиническом госпитале в период с 19.05.2014 года по 10.06.2014 года были допущены дефекты диагностики по непроведению посева выпота из брюшной полости на чувствительность к антибиотикам, который не повлиял на исход заболевания, и не проведена биопсия эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки <данные изъяты> при проведении колоноскопии 30.05.2014 года, что в дальнейшем не позволило установить диагноз <данные изъяты>. Однако, даже в случае проведения биопсии 30.05.2014 года, ее результат мог быть получен уже после выполнения Д.Г.А. операции по поводу <данные изъяты>, что не изменило бы тактику лечения и исход заболевания.

Принимая во внимание указанное доказательство, которое согласуется с иным письменным доказательством – постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела медицинских работников (хирургов) 85 военно-морского клинического госпиталя, судебная коллегия соглашается с установленными по делу обстоятельствами относительно характера, объема предоставленной Д.Г.А. медицинской помощи, выводами районного суда об отсутствии причинно-следственной связи между действиями медицинских работников (хирургов) 85 военно-морского клинического госпиталя при предоставлении медицинской помощи Д.Г.А. в период с 19.05.2014 года по 10.06.2014 года и смерть Д.Г.А.

Не соглашается судебная коллегия с доводами истца относительно недопустимости принятия как доказательства указанной судебно-медицинской экспертизы, поскольку она проведена специалистами в данной области права, на основании всех имеющихся в деле материалах, включая и выводы судебных экспертов, проведенных в рамках проверки по факту смерти Д.Г.А. Материалами дела подтверждено, что выводы судебной экспертизы сделаны специалистами в области медицины на основании ранее данных медицинских заключений и на основании гистологического исследования образцов Д.Г.А. Ссылка истца при предоставлении медицинских документов на фамилию Ш.А.А. не может быть принята во внимание, поскольку последний является должностным лицом военной прокуратуры, которое получило на основании своего запроса гистологический архив на Д.Г.А. в рамках следственной проверки.

Также, судебная коллегия соглашается с оценкой районного суда письменных доказательств, полученных при проведении следственными органами проверки по факту смерти Д.Г.А., а именно заключениям судебных экспертов, согласно которым прямой причинной связи между ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи пациенту Д.Г.А. и наступлением его смерти не имеется, так как оказание надлежащей медицинской помощи Д.Г.А. (без указанных в заключении недостатков), страдавшему скрыто протекавшим неизлечимым в настоящее время заболеванием (<данные изъяты>), маскировавшим свою клинику другими имевшимися у Д.Г.А. хроническими заболеваниями и внезапно проявившим себя нарушением целостности и герметичности стенки <данные изъяты>, сопровождавшимся внутренним кровотечением и развитием <данные изъяты>, не позволяла бы избежать смертельного исхода.

Не содержат доводы апелляционной жалобы оснований, предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения суда первой инстанции в апелляционном порядке.

      Руководствуясь ст. 327, ч. 1 ст. 327.1, п. 1 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия, -

ОПРЕДЕЛИЛА:

      Апелляционную жалобу Д.Л.А. на решение Нахимовского районного суда города Севастополя от 07 июня 2016 года оставить без удовлетворения.

      Решение Нахимовского районного суда города Севастополя от 07 июня 2016 года оставить без изменения.

       Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий, судья:                                                Ж.В.Григорова

Судьи:                                                                         Е.В.Козуб

                                                                                               А.А.Андрейченко