Решение по делу № 8Г-14061/2024 [88-15183/2024] от 03.06.2024

ТРЕТИЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД

ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

51RS0009-01-2022-002185-36

№ 88-15183/2024

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

город Санкт-Петербург                                                    17 июля 2024 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Шевчук Т.В.

судей Сенчуковой Е.В., Стешовиковой И.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело                       № 2-96/2023 по иску Карпович Евгении Александровны к государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница», Министерству здравоохранения Мурманской области о компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по кассационной жалобе Карпович Евгении Александровны на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 6 марта 2024 г.

Заслушав доклад судьи Шевчук Т.В., заключение старшего прокурора отдела управления Главного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власовой О.Н., судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Карпович Е.А. обратилась в суд с иском к государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница» (далее – ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ») о компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В обоснование заявленных требований указала, что она на 41-й неделе беременности 12 января 2022 г. поступила в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» для родоразрешения,

Считала, что в связи с халатной небрежностью работников «Кандалакшская ЦРБ» вследствие неквалцфицированного обследования и неверно выбранного способа подготовки к родам ее организм за сутки был подвержен нагрузке, а именно: <данные изъяты>.

Истец, находясь в детородном возрасте, лишена возможности родить ребенка. Ее ребенок был подвержен стрессу при стремительных родах, асфиксии, 17 дней находился без матери. По приезду домой ей пришлось обессиленной, со швом на весь живот, внутренней моральной и физической болью ухаживать за ребенком, налаживать грудное вскармливание. Кроме этого, ее муж и десятилетняя дочь каждый день жили в неведении о состоянии ее здоровья и здоровья ребенка.

Полагала, что пренебрежение правилами и порядком оказания медицинской помощи, нормами морали, а также некомпетентные врача ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» Голубковой Л.А. подвергли угрозе ее жизнь, так и жизнь ее новорожденного ребенка, а также лишили ее возможности вновь испытать радость материнства.

Просила взыскать с ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб.

Определением Кандалакшского районного суда Мурманской области от 13 января 2023 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, привлечены врачи Голубкова Л.А.,                  Заостровский П.Г., Петрова Е.С.

Определением Кандалакшского районного суда Мурманской области от 31 января 2023 г. к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Мурманской области.

Решением Кандалакшского районного суда Мурманской области от 13 октября 2023 г. исковые требования удовлетворены частично.

С ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в пользу Карпович Е.А. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 руб.

На Министерство здравоохранения Мурманской области возложена субсидиарная ответственность по обязательствам ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» перед Карпович Е.А. при недостаточности имущества ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», на которое может быть обращено взыскание.

С ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в доход соответствующего бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

В удовлетворении остальной части требований Карпович Е.А. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 6 марта 2024 г. решение Кандалакшского районного суда Мурманской области от 13 октября 2023 г. изменено в части размера компенсации морального вреда. С ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в пользу Карпович Е.А. взыскана компенсация морального вреда в размере 250 000 руб. В остальной части решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Карпович Е.А. ставится вопрос об отмене апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 6 марта 2024 г., как постановленного с нарушением норм материального и процессуального права.

    В судебное заседание кассационной инстанции иные лица, участвующие в деле, не явились, извещены. Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции на основании части 5 статьи 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

    Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заключение прокурора о законности обжалуемого судебного постановления, изучив возражения Министерства здравоохранения Мурманской области, судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения жалобы.

    Согласно статье 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

    Таких нарушений судом апелляционной инстанции при рассмотрении данного дела не допущено.

    Как установлено судом и следует из материалов дела, 4 мая 2021 г. Карпович Е.А. поставлена в ЧУЗ «Поликлиника «РЖД-Медицина» в                   г. Кандалакша» на учет по беременности в срок 6 недель. Перенесенные заболевание: простудные, хроническая анемия (гемоглобин до 107 г/л) - у терапевта не обследовалась. Первое обследование беременной: рост 162 см, вес 50,6 кг. Исходы предыдущих беременностей: 1 - 2011 год, в срок, девочка, живая, 3450 гр., 54 см, разрыв промежности, лактация 1 год 2 мес. Диагноз: <данные изъяты> г.

    12 января 2022 г. в 10:00 Карпович Е.А. поступила в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» по направлению врача акушера-гинеколога ЧУЗ «Поликлиника РДЖ-Медицина» г. Кандалакши с диагнозом «<данные изъяты>». При поступлении поставлен диагноз «<данные изъяты>». Назначена <данные изъяты> к родам Мифепристоном. Предварительный план родоразрешения: начать ведение через естественные родовые пути.

    Из истории родов № 11/171 на имя Карпович Е.А. судом установлено, что 13 января 2022 г. в 21:45 начались схватки (через 5 минут по 30 секунд), с 22:10 - подтекание околоплодных вод; с 22:30 появилось желание тужиться, потуги через 2 минуты по 50 секунд, сердцебиение плода ясное; в 22:40 родился живой мальчик с признаками переношенности, 7/8 б., передан врачу неонатологу (анестезиологу). В 22:45 самостоятельно отделился и выделился послед. В 22:55 в асептических условиях выполнен осмотр родовых путей - <данные изъяты>. Общая кровопотеря 350 мл, состояние удовлетворительное. В 23:15 - выделения кровянистые обильные, около 400 мл, состояние относительно удовлетворительное. В 23:50 повторно одномоментно около 400 мл кровянистых выделений, состояние удовлетворительное относительно. Показано <данные изъяты>. Вызван дежурный врач анестезиолог-реаниматолог. Консервативная терапия без эффекта. Общая кровопотеря 1100 мл.

    14 января 2022 г. с 00:15 до 00:20 выполнена операция - <данные изъяты>. <данные изъяты>. Состояние средней степени тяжести. Общая кровопотеря 1150 мл. С 01:50 продолжение маточного кровотечения. Состояние тяжелое. Общая кровопотеря 1500 мл. После консультаций с дежурным врачом акушером- гинекологом МОПЦ решено перейти на хирургическое лечение. С 02:30 до 03:00 выполнена операция - срочная нижнесрединная лапаротомия, наложение компрессионных швов по В-Линчу. В 03:30 - состояние женщины тяжелое, из <данные изъяты>. Учитывая неэффективность консервативных хирургических мероприятий, коллегиально принято решение произвести <данные изъяты> (03:30 - 05:30 ч). Общая кровопотеря 2750 мл. 14 января 2022 г. в 08:10 состояние пациентки тяжелое, стабильное, сознание ясное. Запланирован перевод в МОКБ.

    Согласно выписному эпикризу ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина» Карпович Е.А. поступила 15 января 2022 г. в 00:29. Основной диагноз: <данные изъяты>. Сопутствующий диагноз: <данные изъяты>, 11 сутки. Роды 2, срочные, 41-42 недели беременности, стремительные от 13 января 2022 г. Крупный плод. Разрыв ш/матки 1 ст. Разрыв промежности 1 ст. Раннее гипотоническое кровотечение. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Геморрагический шок 3. Состояние после н/срединной лапаротомии, <данные изъяты> от 14 января 2022 г.

    15 января 2022 г. в 00:42 первичный осмотр. Жалобы на слабость, умеренные тянущие боли <данные изъяты>. Госпитализирована в экстренном порядке в гинекологическое отделение МОКБ.

    25 января 2022 г. в 10:00 дневник при выписке - жалобы на умеренные боли в области <данные изъяты>. Живот безболезненный, мягкий. Швы сняты на 10 сутки. Заживление швов первичным натяжением. Послеоперационные рубцы состоятельные. <данные изъяты> без признаков воспаления, состоятелен. Швы на промежности сняты, заживление первичным натяжением. Выделений нет. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.

    Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» № 1 от 28февраля 2022 г., комиссией проведен анализ организации, объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи Карпович Г.А.

    Рассмотрев представленные материалы (индивидуальная карта беременной и родительницы, медицинская карта стационарного больного              № 11/171, пояснительная записка врача акушера-гинеколога ЧУЗ «Поликлинина «РЖД-медицина» Алимовой А.И., пояснительная записка заведующей акушерско-гинекологическим стационаров Голубковой Л.А.), комиссия пришла к выводам:

    1. Проводить контроль за беременными, своевременно оценивать группы риска, правильно и своевременно маршрутизировать и госпитализировать с контролем госпитализации при плановом направлении;

    2. Своевременно выявлять экстрагинетальную патологию, акушерские осложнения, при выявлении - немедленная госпитализация;

    3. Максимально информировать пациенток об осложнениях, при отсутствии эффекта от беседы, при игнорировании рекомендаций врача - оформлять письменный отказ, информировать о состоянии беременной лицо, указанное контактным.

    Врачебная комиссия решила: родоразрешение произошло с осложнениями в виде гипотонического кровотечения, в результате чего были развернуты экстренные мероприятия, согласно клиническим рекомендациям «Послеродовые кровотечения», в том числе проведено оперативное лечение.

    Случай является условно-управляемым, при условии соблюдения пациенткой всех назначений амбулаторно-поликлинической службы, в данной ситуации - лечащего врача акушера-гинеколога.

    Осложнения наступили вследствие поздней госпитализации, несмотря на рекомендации, данные ей на амбулаторном этапе дважды (35 недель - избыточная прибавка массы тела беременной; 40-41 неделя - подготовка к родоразрешению), в связи с чем был упущен оптимальный срок родоразрешения.

    На амбулаторном этапе стандарты обследования, наблюдения, согласно приказу М3 РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология», выполнены.

    На стационарном этапе проведены мероприятия по подготовке шейки матки, согласно клиническому протоколу «Преиндукция и индукция родов» (приложение № 9 к приказу М3 РФ от 26.05.2016 № 377), благодаря чему началась родовая деятельность, тем не менее, роды были стремительными (60 минут), родился крупный плод (4170 гр), в послеродовом периоде возникло гипотоническое маточное кровотечение.

    В целом, оказание медицинское помощи пациентке Карпович Е.А. выполнено качественно, в соответствии с действующими нормативными документами. Несмотря на осложненное течение раннего послеродового периода, получен благоприятный исход - сохранена жизнь родильницы.

    Из истории развития новорожденного № 11/171/8 и медицинской карты амбулаторного больного № 21246 (С74696) ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, судом установлено, что мальчик родился 13 января 2022 г. в 22:40ч, вес 4170 гр., рост 57, оценка по шкале Апгар: 1-я минута - 7 баллов, 5-я минута - 8 баллов. Видимых пороков развития и родовых травм нет.

    20 января 2022 г. ребенок переведен из ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в перинатальный центр ГОБУЗ «Мурманский областной клинический многопрофильный центр», диагноз при переводе: <данные изъяты>.

    Выписан 1 февраля 2022 г., на день выписки: состояние ребенка удовлетворительное. Вскармливание молочной смесью через 3 ч, сосет охотно, периодически срыгивает сразу после кормления. В весе с рождения +382 гр. Рекомендации: наблюдение участкового врача, невролога. Контроль УЗИ брюшной полости с осмотром пилорического отдела желудка. Контроль НСГ, осмотр невролога в 1 месяц. ЭХОКС контроль, консультация кардиолога в 6 мес. Консультация офтальмолога в 6 мес. Вскармливание антирефлюксорной смесью. Гигиенические ванны. Прогулки (дозированно) при температуре не ниже -10 -15С. Витамин ДЗ. При ухудшении состояния повторная госпитализация.

    Из медицинской карты ребенка следует, что он периодически наблюдается участковым педиатром, соматически здоров.

    Из заключения экспертиз качества медицинской помощи (приложение к акту № 9943 от 11 апреля 2022 г., к акту № 471243/63964 (386601) от 14октября 2022 г.), оказанной Карпович Е.А. в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», проведенной Мурманским филиалом ООО «АльфаСтрахование- ОМС», следует, что наиболее значимыми ошибками являются:

    - При развитии гипотонического послеродового кровотечения не установлен венозный доступ 2 периферической вены венозными катетерами размерами 14-160. Пациентка не переведена в горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати), не обеспечено согревание пациентки. Не выполнена <данные изъяты>, из записи врача <данные изъяты> выведена только перед ручным обследованием полости <данные изъяты> катетером в01:15ч14 января 2022 г. Из записи врача анестезиолога в 00:10 ч 14 января 2022 г. после операции ручное обследование полости <данные изъяты>- состояние тяжелое, с отрицательной динамикой, явления геморрагического шока. После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом не обеспечен венозный доступ (2 вены катетерами 14-160), не проведено лабораторное исследование, неинвазивный мониторинг (АД, ЯСС, ЭКГ, 8р02,) оценка диуреза. Не дана кислородная маска пациентке, не выполнена катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером. Катетеризация 2-й вены выполнена только при поступлении в операционную в 01:30.

    - Неадекватный диурез - 700 мл при введенном общем количестве инфузии 5,3 литра. При установленном диагнозе в 23:50 ч 13 января 2022 г. Гипотоническое кровотечение несвоевременно вызван 2-й врач/акушерка (ответственный дежурный, вторая акушерка, анестезиолог, трансфузиолог), не информирован главный врач, из записи врача - второй врач вызван 14 января 2022 г. в 01:30, при продолжающемся гипотоническом кровотечении, когда общая кровопотеря составила 1500 литра. Согласно Клииническим рекомендациям «Послеродовые кровотечения» 2021 г. с момента возникновения кровотечения необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру- анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно¬консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать трансфузиолога и врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную. Перед выполнением операции ручное обследование полости матки, а также операции лапаротомии не выполнена антибиотипрофилактика, данные сведения о выполнении отсутствуют в предоперационном эпикризе, а также протоколе операции. Не выполнена компрессия аорты в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии.

    - При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином в 23:15 не выполнено внутривенное введение раствора метилэргометрина, введение мизопростола 800 мкг (вагинально, ректально или сублингвально). При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении не установлен катетер маточный баллонный - вмешательство 1-й линии,

    - Инфузионная терапия начата несвоевременно в 00:15 ч. 14 января 2022 г., необходимо было начать инфузионную терапию в 23:15 ч. 13 января 2022 г., согласно Клиническим рекомендациям «Послеродовые кровотечения» 2021 г. инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов в соотношение инфузионно- трансфузионной терапии к объему кровопотери 1:1 с подогреванием до 35- 40С. При наличии кровопотери 1100 мл в 00:15 ч 14 января 2022 г. операция выполнена только через 1 час. Согласно Клиническим рекомендациям «Послеродовые кровотечения» 2021 г. при массивной кровопотере, хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики.

    - Не выполнена профилактика ВТЭО пациентке с кровопотерей 2750 мл. Согласно Клиническим рекомендациям «Послеродовые кровотечения» профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний. Препаратом выбора среди антикоагулянтов являются НМГ (АТХ: Гепарин и его производные) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»).

    Заключение эксперта: код дефекта 2.14, 3.2.2.

    Согласно Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н, код дефекта 2.14 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы, код дефекта 3.2.2 - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

    Письмом Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахрование-ОМС» от 18 октября 2022 г. № 4068-СН, направленным в адрес Карпович Е.А. на ее обращение, дан ответ, согласно которому, по результатам мультидисциплинарной ЭКМП выявлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшее к ухудщению состояния здоровья застрахованного лица, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания и/или возникновения нового заболевания.

    В нарушение требований Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Нормальная беременность», обследование (исследования крови и мочи общеклинические и биохимические) при поступлении не проводилось.

    В нарушение требований Клинических рекомендаций Российской Федерации акушерство-гинекологов «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка матки к родам и родовозбуждению)»: не выполнена перед началом преиндукции родов оценка результатов лабораторных обследований, не проведено дополнительное обследование для выявления факторов риска. Преиндукция родов начата в день поступления пациентки 12 января 2022 г. без результатов полученных обследований. Не выполнена оценка готовности шейки матки к родам по шкале Бишоп при первичном осмотре лечащим врачом перед началом преиндукции родов.

    Определением Кандалакшского районного суда Мурманской области от 10 февраля 2023 г. в связи с возражениями ответчика относительно качества оказания истцу медицинской помощи в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», учитывая, что для правильного разрешения дела подлежат выяснению вопросы, требующие специальных познаний в области медицины, по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

    В распоряжение экспертов предоставлены: медицинская карта пациента Карпович Е.А из ЧУЗ «Узловая больница на ст. Кандалакша ОАО «РЖД» (ЧУЗ «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Кандалакша»); индивидуальная карта беременной и родильницы № 31; история родов № 11/171 Карпович Е.А.; медицинская карта амбулаторного больного №21246 (С74696) ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; материалы настоящего гражданского дела.

    Согласно выводам заключения судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»                          № 56-24/2023 у Карпович Е.А. имелись следующие риски развития гипотонического кровотечения: крупный плод, стремительные роды, разрыв <данные изъяты> в процессе родов.

    Анализ данных, представленных на экспертизу материалов дела, медицинской документации на имя Карпович Е.А. свидетельствует о том, что на амбулаторном этапе ведения беременной Карпович Е.А. в условиях женской консультации медицинская помощь оказывалась не в полном соответствии с порядком оказания акушерской помощи (приказа Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской цомощи по профилю «акушерство и гинекология»), поскольку при этом были допущены следующие недостатки: отсутствовали данные об определении у Карпович Е.А. уровня тиреотропного гормона; не определен антиген стрептококка группы «В» в отделяемом цервикального канала шейки матки; не проведена оценка риска тромбоэмболических осложнений.

    Выявленные экспертной комиссией недостатки не могли повлиять на неблагоприятный исход родов для Карпович Е.А. в части развития осложнений.

    Экспертная комиссия отметила, что существует ряд акушерских осложнений, развитие которых не зависит от правильного соблюдения стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Даже в случае полного соблюдения всех стандартов и клинических рекомендаций, развитие осложнений родов возможно, в частности, послеродового гипотонического кровотечения у Карпович Е.А. с применением такого метода остановки кровотечения, как гистерэктомия.

    В течение беременности Карпович Е.А. врачом акушером-гинекологом назначался препарат железа «мальтофер». Какого-либо иного специфического лечения в ЧУЗ «Поликлиника «РЖД-Медицина» г. Кандалакша» Карпович Е.А. не получала. Женщине акушером- гинекологом давались стандартные для нормальной беременности рекомендации по витаминотерапии, режиму, питанию, своевременно давались направления на клинические анализы и инструментальные исследования, которые в целом были достаточны в данном случае.

    На момент поступления Карпович Е.А. в акушерский стационар 12 января 2022 г. и в процессе ее родов 13 января 2022 г., показаний для кесарева сечения женщины не имелось.

    Согласно данным «Индивидуальной карты беременной и родильницы» №31 ЧУЗ «Поликлиника «РЖД-медицина» г. Кандалакша» 12 августа 2021 г. Карпович Е.А. врачом акушером-гинекологом был выставлен диагноз: «Беременность 20 недель. Умеренная анемия».

    Клинические рекомендации «Нормальная беременность», определяют нормальный уровень гемоглобина в 1 триместре беременности более 110 г/л, в 3 триместре беременности более 105 г/л. У Карпович Е.А минимальный зафиксированный уровень гемоглобина составлял 111 г/л. Таким образом, диагноз «умеренная анемия», установленный Карпович Е.А., не соответствовал диагностическим критериям и был выставлен врачом акушером-гинекологом ЧУЗ «Поликлиника «РЖД-медицина» г. Кандалакша» необоснованно (то есть имела место гипердиагностика). Заключение терапевта от 18 ноября 2021 г. о наличии у Карпович Е.А. железодефицитной анемии при уровне гемоглобина в общем анализе крови от 11 ноября 2021 г. - 114 г/л также являлось безосновательным. Однако, экспертная комиссия подчеркнула, что прием препарата «мальтофер» Карпович Е.А. не оказал отрицательного влияния на течение беременности.

    В соответствии с записями первичного осмотра Карпович Е.А. при ее поступлении в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» 12 января 2022 г. шейка матки врачом акушером-гинекологом была правильно расценена как «незрелая».

    В целях преиндукции родов в доношенном сроке беременности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки рекомендуется назначать препарат «мифепристон» (для стимуляции созревания шейки матки) перорально однократно в дозе 200 мг в присутствии врача с повторным приемом через 24 часа в той же дозе.

    Назначение врачом акушер ом-гинекологом препарата «мифепристон» Карпович Е.А. с целью подготовки шейки матки к родам 12 января 2022 г. и 13 января 2022 г. было правильным, обоснованным, противопоказаний к назначению данного препарата не было.

    Исходя из клинических и акушерских данных, имеющихся в истории родов № 11/71 ГОБУЗ «Кандалакшская НРБ», у Карпович Е.А. развилось осложнение родов - раннее послеродовое гипотоническое кровотечение. В дальнейшем, по мере увеличения объема кровопотери и закономерного в таких случаях развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, кровотечение у женщины приобрело смешанный характер (гипотонически-коагулопатический).

    При послеродовом кровотечении акушерская тактика первично предусматривает следующие меры: ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальная компрессия, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности). Таким образом, развившееся у Карпович Е.А. послеродовое кровотечение явилось показанием к ручному обследованию полости матки как методу остановки кровотечения. Показания к наложению компрессионных швов по B-Lynch. у Карпович Е.А. имелись.

    Учитывая тяжелое состояние пациентки, нестабильную гемодинамику и продолжающееся массивное кровотечение, врачами акушерами- гинекологами ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в случае Карпович Е.А. было принято своевременное и единственно правильное решение провести гистерэктомию - экстренное оперативное вмешательство по удалению матки, направленное на спасение жизни родильницы.

    Стремительные роды являются фактором риска развития гипотонического кровотечения. Индукции родовой деятельности у             Карпович Е.А. не проводилось. Женщине осуществлялась подготовка шейки к родам препаратом «мифепристон». Роды у Карпович Е.А. начались спонтанно в 21:45 ч 13 января 2022 г.

    Учитывая развившийся вследствие массивного кровотечения у Карпович Е.А. геморрагический шок и ДВС-синдром, ей была показана инфузионная терапия, которая была начата своевременно и проводилась параллельно мероприятиям по остановке кровотечения.

    Согласно пункту 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью, при этом между дефектом и вредом здоровью должна прослеживаться прямая причинно-следственная связь.

    В рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи акушерского профиля                   Карпович Е.А. не установлено. Гистерэктомия в случае Карпович Е.А. явилась необходимой и обоснованной мерой остановки послеродового маточного кровотечения. Следовательно, оснований для установления причинно-следственных отношений не имеется.

    Медицинская помощь Карпович Е.А., оказанная в условиях ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в период 12 января 2022 г. по 14 января 2022 г., в том числе при развитии у нее акушерского осложнения, соответствовала по тактике порядку оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология, клиническим рекомендациям, данным национального руководства по акушерству, общепринятой в таких случаях практике, была правильной и своевременной по тактике, последовательности мероприятий и технике оперативного лечения.

    Согласно ответу ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно- медицинской экспертизы» от 9 октября 2023 г. на запрос суда, выводы заключения эксперта № 56-24/2023 и экспертных заключений Мурманского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» не могут по своей сути являться противоречивыми, поскольку в соответствии со статьей 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» относятся к разным видам экспертиз, а именно судебно-медицинской экспертизе и экспертизе качества оказания медицинской помощи, которые имеют разные цели и задачи, как с процессуальной, так и с медицинской точки зрения.

    Медицинская помощь Карпович Е.А., оказанная в условиях ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в период с 12 января 2022 г. по 14 января 2022 г., в том числе при развитии ку нее акушерского осложнения, соответствовала по тактике порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», клиническим рекомендациям, данным национального руководства по акушерству, общепринятой в таких случаях практике, была правильной и своевременной по тактике, последовательности мероприятий и технике оперативного лечения. Гистерэктомия в случае Карпович Е.А. явилась необходимой и обоснованной мерой остановки послеродового маточного кровотечения. Таким образом, дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий экспертной комиссией не установлено.

    Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, нормами Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», главы 59 «Обязательства вследствие причинения вреда», учитывая разъяснения, данные в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1, постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности, исходил из того, что в данном случае юридическое значение, в том числе имеет и косвенная причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья истца и привести к неблагоприятным для нее последствиям.

    Ответчиком не доказано отсутствие его вины в дефектах оказания истцу медицинской помощи, то есть соблюдения им установленного порядка и стандартов оказания медицинской помощи, которые могли привести к ухудшению состояния здоровья, принимая во внимание, что ухудшение состояния здоровья вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (в частности не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий при имеющихся симптомов и т.п.) причиняет страдания, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда, пришел к выводу о частичном удовлетворении заявленных Карпович Е.А. требований о компенсации морального вреда.

    При этом суд первой инстанции исходил из того, что в рамках экспертизы качества стационарной медицинской помощи, проведенной Мурманским филиалом ООО «Альфа-Страхование-ОМС», выявлены дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе лечения Карпович Е.А., а именно: не обеспечен венозный доступ, не проведено лабораторное исследование, неинвазивный мониторинг, оценка диуреза, не дана кислородная маска пациентке, не выполнена катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером, катетеризация 2-й вены выполнена только при поступлении в операционную в 01:30, не выполнена антибиотипрофилактика, не выполнена компрессия аорты в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии, не выполнено внутривенное введение раствора метилэргометрина, введение мизопростола 800 мкг (вагинально, ректально или сублингвально), при отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении не установлен катетер маточный баллонный - вмешательство 1-й линии, инфузионная терапия начата несвоевременно.

    Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции, принимая во внимание характер и степень физических и нравственных страданий истца, характер допущенных нарушений при оказании медицинской помощи, счел возможным взыскать компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., полагая данную сумму отвечающей требованиям разумности и справедливости.

    Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием в части размера компенсации морального вреда не согласился, указав, что при определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу истца, суд первой инстанции не в полной мере учел все обстоятельства и допущенные ответчиком нарушения, влияющие как на степень вины ответчика в причинении истцу морального вреда, так и на характер и степень физических и нравственных страданий истца, не учел индивидуальные особенности личности истца Карпович Е.А. и обстоятельства причинения вреда.

    Таким образом, учитывая все обстоятельства дела, а также то, что Карпович Е.А. была доставлена в медицинскую организацию для родоразрешения, что само по себе предполагает повышенную психоэмоциональную нагрузку, потеряла значительное количество крови, тогда как кровопотерю можно было снизить при надлежащем оказании медицинской помощи, впоследствии была перемещена в реанимацию и проходила длительное лечение, была лишена возможности полноценного общения с семьей и новорожденным ребенком, принимая во внимание установленные законом критерии определения размера компенсации морального вреда и заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе характер и степень причиненных физических и нравственных страданий, характер допущенных нарушений при оказании истцу медицинской помощи, суд апелляционной инстанции увеличил компенсацию морального вреда, взысканную с ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в пользу Карпович Е.А. до250 000 руб.

    При разрешении спора судом правильно применены нормы материального права, выводы суда соответствуют установленным фактическим обстоятельствам дела.

    Доводы кассационной жалобы Крпович Е.А. о заниженном размере компенсации морального вреда и несоответствии его характеру и степени физических и нравственных страданий, требованиям разумности и справедливости, направлены на переоценку постановленных судами первой и апелляционной инстанции обстоятельств, в связи с чем не могут служить основанием для отмены апелляционного определения в кассационном порядке.

Размер компенсации морального вреда, определенный судом апелляционной инстанции с учетом степени вины причинителя вреда, характера физических и нравственных страданий, которые перенесла истец по вине ответчика, согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьи 21, 53 Конституции Российской Федерации), требованиям статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации и правовой позицией, изложенной в пункте 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2021), утвержденной Президиумом 16 февраля 2022 г.

    Вопреки доводам кассационной жалобы истца, при определении размера подлежащей взысканию компенсации морального вреда суд апелляционной инстанции учел все приведенные истцом и юридически значимые по делу обстоятельства, в связи с чем правомерно пришел к выводу о необходимости увеличения размера компенсации морального вреда до 250000 руб.

    Доводы кассационной жалобы об отсутствии необходимости назначения истцу лекарственного препарата «Мифепристон» являлись предметом рассмотрения судом апелляционной инстанции, им была дана правовая оценка. При этом, судом отмечено, что назначение врачом акушером-гинекологом препарата «мифепристон» Карпович Е.А. с целью подготовки к родам 12 января 2022 г. и 13 января 2022 г. было правильным, обоснованным, противопоказаний к назначению данного препарата не было, что подтверждается выводами судебной экспертизы.

Доводы кассационной жалобы заявителя о наличии противоречий в заключениях судебной экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представлении медицинской документации экспертам в ненадлежащем виде и с нарушением установленных сроков, подлежат отклонению как основанные на неверном толковании норм материального и процессуального права. Как установлено судом и следует из материалов дела, эксперты до проведения судебной экспертизы предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, о чем отобрана подписка. Экспертное учреждение наделено правом ходатайствовать о предоставлении медицинской документации, необходимой для разрешения поставленных перед экспертами вопросов, между тем, соответствующего ходатайства заявлено не было, что свидетельствует о достаточности и полноте представленной медицинской документации. При этом, обстоятельств направления медицинской документации в ненадлежащем виде, не установлено. Выводы судебной экспертизы изложены полно, в анализе ситуации и ответах не содержатся ссылок на недостаточность материалов для проведения экспертизы.

    Вопреки остальным доводам жалобы истца всем представленным доказательствам судом дана оценка по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, доводы заявителя кассационной жалобы о несогласии с данной оценкой доказательств и установленными судом обстоятельствами не могут служить основанием для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке, поскольку в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

    Принимая во внимание, что нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, оснований для удовлетворения кассационной жалобы об отмене апелляционного определения не имеется.

    Руководствуясь статьями 390 и 3901 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

    определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Мурманского областного суда от 6 марта 2024 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Карпович Евгении Александровны – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи