Решение по делу № 2-5014/2016 от 30.05.2016

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 июля 2016 года г. Улан-Удэ

Октябрьский районный суд г. Улан-Удэ, в составе председательствующего судьи Бунаевой А.Д., при секретаре судебного заседания Ундоновой А.Л., с участием представителя истца Арсентьева А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Адушева А. И. к ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании страхового возмещения, штрафа, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Обращаясь в суд, истец Адушев А.И. просит взыскать с ответчика ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» сумму страхового возмещения в размере 150000 руб., штраф за задержку выплаты страхового возмещения в размере 75000 руб., компенсацию морального вреда в размере 50000 руб.

Иск мотивирован тем, что ответчик по заявлению о наступлении страхового случая не выплатил застрахованному лицу Адушеву А.И. страховое возмещение по договору коллективного страхования от несчастных случаев, заключенному ДД.ММ.ГГГГ между ответчиком и ООО «<данные изъяты>». Страховыми рисками указаны в числе прочего «Телесные повреждения» и «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая». ДД.ММ.ГГГГ истец, получил травму в результате падения с кабины автомобиля (повис на левой руке). Истец обратился в травмпункт №2 ГАУЗ «Городская поликлиника №2», в результате осмотра был поставлен диагноз «<данные изъяты>», при этом было рекомендовано пройти МРТ. По результатам проведенного ДД.ММ.ГГГГ МРТ, был поставлен диагноз: <данные изъяты>. После осмотра травматологом-ортопедом была назначена плановая госпитализация в отделение травматологии с назначением двух оперативных вмешательств: во время госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция: <данные изъяты>, во время госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция: <данные изъяты>. В результате произошедшей травмы истец непрерывно находился на больничном с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения. ДД.ММ.ГГГГ ответчик отказал в выплате страхового возмещения, мотивируя тем, что истец обратился за медицинской помощью по истечении 7-ми дней. На жалобу истца от ДД.ММ.ГГГГ о пересмотре решения страховая компания вновь отказала истцу в выплате страхового возмещения, при этом в качестве основания для отказа ответчик указывает на невозможность идентифицировать полученные истцом повреждения по месту и по времени. Ответчик безосновательно не выплачивается страховое возмещение, в связи с чем просит иск удовлетворить.

В судебное заседание истец Адушев А.И. не явился, будучи извещенным о рассмотрении дела, заявил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Представитель истца по доверенности Арсентьев А.А. исковые требования уменьшил, суду пояснил, что просит взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 12442,5 руб., компенсацию морального вреда - 50000 руб., штраф в размере 50 % от присужденной суммы, что составляет 31221,25 руб., в обоснование иска привел доводы, указанные в иске.

Представитель ответчика ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» в судебное заседание не явился, будучи извещенным о рассмотрении дела, заявлений и ходатайств о рассмотрении дела в отсутствие представителя ответчика в суд не поступало. Судом с согласия представителя истца определено о рассмотрении дела в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства в соответствии со ст. 233 ГПК РФ.

Принимавшая участие в ранее проведенном судебном заседании представитель ответчика ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» Доржиева М.Д. исковые требования Адушева А.И. не признала, представила письменный отзыв на иск, в котором указала, что ДД.ММ.ГГГГ между ООО «СК «РГС-Жизнь» и ООО «ПепсиКо-Холдингс» был заключен Договор коллективного страхования от несчастных случаев и болезней №, согласно условиям которого Адушев А.И. является застрахованным лицом. В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия договора страхования могут быть определены в стандартных правилах страхования. Указанный Договор коллективного страхования от несчастных случаев и болезней заключен в соответствии с Правилами страхования несчастных случаев и болезней №, согласно которым размеры страховых выплат в связи с наступлением страхового случая определяются в соответствии с «Таблицей размеров страховых выплат №». Таблица не применяется и выплаты в соответствии с ней не производятся в тех случаях, когда какая-либо травма, происшедшая с застрахованным лицом в период действия договора страхования, не предусмотрена данной Таблицей. Статья 69 Раздела XI Таблицы содержит закрытый перечень <данные изъяты>, среди которых <данные изъяты> отсутствует. В связи с вышеизложенным у Страховщика отсутствуют основания для применения данной статьи. По условиям статьи 111 Таблицы если какая-либо травма, происшедшая с застрахованным в период действия договора страхования, не предусмотрена данной Таблицей, но потребовала стационарного и (или) амбулаторного непрерывного лечения в общей сложности не менее 10 дней, то производится разовое пособие при непрерывном лечении свыше 15 дней, которое потребовалось Истцу, в размере 3% от страховой суммы.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд находит исковые требования Адушева А.И. подлежащими удовлетворению на основании нижеследующего.

Пунктом 1 ст. 934 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ст. 943 Гражданского кодекса РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с п. 2 ст. 943 Гражданского кодекса РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя, если в договоре (страховом полисе) прямо указано на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В соответствии с п. п. 1 и 2 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

ДД.ММ.ГГГГ. между ООО «Росгосстрах-Жизнь» и ООО «<данные изъяты>» заключен договор коллективного страхования от несчастных случаев и болезней №, по условиям которого страховщик обязуется за обусловленную плату (страховую премию) произвести страховые выплаты при наступлении предусмотренных в договоре страховых случаев с застрахованными лицами в пределах соответствующих страховых сумм. Истец, являясь работником ООО «<данные изъяты>», является застрахованным лицом, указан в списке застрахованных лиц под №, страховая сумма в связи с телесными повреждениями составляет 177750 руб.

ДД.ММ.ГГГГ произошел страховой случай, в результате которого Адушев А.И. получил травму в результате падения с кабины автомобиля.

Истец обратился в травмпункт №2 ГАУЗ «Городская поликлиника №2», в результате осмотра был поставлен диагноз «<данные изъяты>», при этом было рекомендовано пройти МРТ.

По результатам проведенного ДД.ММ.ГГГГ МРТ, был поставлен диагноз: <данные изъяты>.

Истец с <данные изъяты>. по ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко, проведена операция: артроскопическая санация левого плечевого сустава, что подтверждается выписным эпикризом.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец вновь находился в указанном лечебном учреждении, проведена операция: артроскопическая пластика суставной губы левой лопатки якорная фиксация, что также подтверждается выписным эпикризом.

В результате травмы истец был временно нетрудоспособен с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Пункт 2 ст.9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» определяет страховой риск как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, а страховой случай – как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Из п.1 ст.9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» следует, что событие, рассматриваемое в качестве страхового риска должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Согласно п.3.1 Правил страхования от несчастных случаев и болезней ООО СК «РГС-Жизнь» под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является совершившиеся в период срока страхования событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату (п. 3.2).

Согласно п.№ указанного выше Договора страхования, страхование, обусловленное настоящим договором, осуществляется на случай наступления следующих событий: смерть застрахованного по любой причине, инвалидность застрахованного 1 и 2 группы по любой причине. События, указанные в п.№ настоящего договора, явившиеся следствием несчастного случая, произошедшего в период срока страхования, или болезни, возникшей в период срока страхования, признаются страховыми случаями, если они наступили не позднее даты окончания срока страхования.

Как следует из платежного поручения № от ДД.ММ.ГГГГ., ответчиком ООО «Росгосстрах-Жизнь» выплачена сумма страхового возмещения в размере 5332,50 руб. в размере 3% от суммы страховой выплаты по страховому риску: травма застрахованного лица. Следовательно, ответчик признал наступление страхового случая и выплатил страховое возмещение.

По спору о размере страховой выплаты суд установил, что ответчик выплатил по страховое возмещение в соответствие со ст. 111 Таблицы размеров страховых выплат № ( в % от страховой суммы), являющейся приложением 2Е к Правилам страхования от несчастных случаев и болезней №, согласно которому, если какая либо травма, происшедшая с застрахованным в период действия договора страховании, не предусмотрена данной «Таблицей», но потребовала стационарного или амбулаторного непрерывного лечения в общей сложности не менее 10 дней, то производится разовое пособие в размере 3 % при непрерывном лечении свыше 15 дней.

Истец, оспаривая выплату страхового возмещения по указанному пункту Таблицы, полагает, что травма, полученная истцом, предусмотрена статьями 69, 70 Таблицы, согласно которым страховое возмещение подлежит выплате в размере 5 %, поскольку имело место повреждение – разрыв сухожилий, которое относится к повреждению области плечевого сустава ( суставной впадины лопатки), а если повреждения плечевого сустава повлекли за собой оперативные вмешательства, не указанные в ст. 118, дополнительно производится 10 % страховой суммы. Согласно ст. 118 Таблицы если в связи с полученной травмой проводились оперативные вмешательства. Не указанны в соответствующих статьях таблицы, дополнительно однократно производится 5 % оперативное вмешательство методом скопии или центеза (артроскопия, лапороскопия, торакоскопия).

Исходя из указанного, истец просит взыскать 12442,5 руб., из расчета: 177750 руб. Х 10% = 17750 руб. – 5332,5 руб.( выплаченное страх. возмещение)=12442,5 руб.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля Трифонов Е.А. суду пояснил, что он имеет высшее медицинское образование, работает врачом травматологом в <данные изъяты>., являлся оперирующим хирургом Адушева. Травма, полученная Адушевым в виде <данные изъяты> является <данные изъяты>, относящимся к повреждениям области плечевого сустава. Адушев в связи с травмой был оперирован, проведена артроскопическая <данные изъяты>.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, участвуя в предыдущем судебном заседании на предложение суда о проведении экспертного исследования ходатайство не заявил. Суд, оценив представленные доказательства, приходит к выводу об обоснованности требования истца. Полученная истцом травма и проведенное оперативное вмешательство дают основание определить выплату страхового возмещения в размере 10 % от страховой суммы, что составляет 17 750 руб., с учетом выплаченной суммы 5332,5 руб., подлежит взысканию невыплаченная сумма страхового возмещения в размере 12442,5 руб.

Поскольку Гражданским кодексом РФ и специальными законами не урегулированы вопросы о взыскании компенсации морального вреда и штрафа по требованиям, вытекающим из договоров страхования, суд приходит к выводу, что к спорным правоотношениям в указанной части применимы нормы Закона РФ "О защите прав потребителей".

В силу статьи 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Поскольку нарушено право Адушева на получение страхового возмещения, то ему следует компенсировать моральный вред. Размер компенсации морального вреда суд определяет с учетом обстоятельств причинения вреда, степени вины ответчика, принципа разумности и справедливости в размере 4000 руб.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ от дата N 2300-1 "О защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Истец обратился к страховщику о выплате страхового возмещения ДД.ММ.ГГГГ, страховщик отказал в выплате ДД.ММ.ГГГГ, истец обратился к страховщику с заявлением от ДД.ММ.ГГГГ о пересмотре отказа выплате, однако ему вновь отказано ДД.ММ.ГГГГ Однако, при наличии отказа в выплате страховая компания платежным поручением от ДД.ММ.ГГГГ выплатила часть страхового возмещения в размере 5332,5 руб. При указанных обстоятельствах суд усматривает основание для привлечения ответчика к ответственности по оплате штрафа, который составляет 8221,25 руб. (12442,5 руб.+4000руб.)*50%).

В соответствие со ст. 103 ГПК РФ в доход бюджета муниципального образования городского округа г.Улан-Удэ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере797,7 руб. (497,7 руб.- за требование имущественного характера, 300 руб. – за требование неимущественного характера).

На основании изложенного, руководствуясь ст.194-198, 235 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление Адушева А. И. удовлетворить.

Взыскать с ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» в пользу Адушева А. И. страховое возмещение в размере12442,5 руб., компенсацию морального вреда -4 000 руб., штраф -8221,25 руб., всего 24663,75 руб.

Взыскать с ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» в доход бюджета муниципального образования городского округа г.Улан-Удэ государственную пошлину в размере797,7 руб.

Ответчик вправе подать в Октябрьский районный суд г. Улан-Удэ заявление об отмене решения суда в течение 7 дней со дня вручения ему копии этого решения.

Заочное решение может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения, а в случае, если такое заявление подано – в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья: А.Д. Бунаева