Решение от 11.06.2024 по делу № 2-3471/2024 от 27.04.2024

К делу № 2-3471/2024

УИД 61RS0022-01-2024-003372-30

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

«11» июня 2024 года      г. Таганрог

Таганрогский городской суд Ростовской области в составе:

председательствующего судьи Рубановой К.О.,

при секретаре судебного заседания Беспаловой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области к Пономарев А.М. о возмещении средств, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области обратился в суд с иском к Пономарев А.М. о возмещении средств, затраченных на оказание медицинской помощи.

В обоснование иска указано, что приговором Таганрогского городского суда Ростовской области от 12.12.2023 г. по делу № 1-526/2023 Пономарев А.М. признан виновным в совершении преступления, в результате которого причинен вред здоровью ФИО1 Приговор суда вступил в законную силу 27.02.2024 г. Срок заключения Пономарев А.М. окончился. Оплата за лечение ФИО1, <дата> г.р. за период с <дата> по <дата> (с диагнозом: <данные изъяты>) была произведена за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области через страховую медицинскую организацию Ростовский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС», поскольку ФИО1 является застрахованным указанной страховой медицинской организации, на основании выставленного счета ГБУ РО «ГКБСМП» в г.Таганроге на сумму 55 045, 98 руб.

    На основании изложенного, истец просит суд взыскать с Пономарев А.М. денежные средства в сумме 55 045 руб. 98 коп. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>, в качестве возмещения ущерба, причиненного Российской Федерации.

В судебное заседание представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом, направлено заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Ответчик Пономарев А.М. в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения спора извещен судом надлежащим образом, возражения относительно заявленных исковых требований не направил.

Дело рассмотрено в отсутствие не явившихся участников процесса в порядке ст. 167 ГПК РФ.

Изучив материалы дела, исследовав полно и всесторонне представленные доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

    В силу ст. ст. 3, 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС) медицинская помощь оказывается застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

    Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом об ОМС (ст.ст. 12,13 Закона об ОМС).

    Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч.1 ст.6 Закона об ОМС полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.6 Закона об ОМС).

    Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат (п.1 ч.1; п.1 ч.2; ч.ч. 4, 8 п.2 ст.26 Закона об ОМС).

    В соответствии с п.11 ч.7 ст.34 Закона об ОМС территориальный фонд ОМС в рамках полномочий страховщика вправе предъявлять иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

    Статьей 31 Закона об ОМС предусмотрено, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью (ч.1 ст. 31 Закона об ОМС).

    Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.З ст.31, ч.б ст.39 Закона об ОМС).

    Ст.1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный личности и имуществу гражданина, а так же вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

    Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения (ст. 1081 ГК РФ).

    Судом установлено, что приговором Таганрогского городского суда Ростовской области от 12.12.2023 г. по делу № 1-526/2023 Пономарев А.М. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ, в результате которого причинен вред здоровью ФИО1. Приговором Таганрогского городского суда вступил в законную силу 27.02.2024 г. Срок заключения Пономарев А.М. окончился.

    Оплата за лечение ФИО1, <дата> г.р. за период с <дата> по <дата> (с диагнозом: <данные изъяты>) была произведена за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области через страховую медицинскую организацию Ростовский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС», поскольку ФИО1 является застрахованным указанной страховой медицинской организации, на основании выставленного счета ГБУ РО «ГКБСМП» в г.Таганроге на сумму 55 045, 98 руб.

    В соответствии с п.6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

    Согласно п.2 ст.30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС.

    В соответствии с Тарифным соглашением от 27 декабря 2021 каждой медицинской организации оплата за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях осуществляется за законченный случай лечения исходя из клинико-статистической группы (КСГ) заболеваний конкретного застрахованного, с учетом применяемых коэффициентов в каждом конкретном случае вне зависимости от количества затраченных медикаментов, изделий медицинского назначения и т.д.

    На основании ст.37 Закона об ОМС, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

    Согласно типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (утв. Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 № 22082) (действовал в период оказания медицинских услуг), заключаемого между ТФОМС Ростовской области и страховой медицинской организацией, фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств.

    П.2.10 указанного договора предусмотрено, что страховая медицинская организация ежемесячно представляет заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, а в срок до 31 числа месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых денежных средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

    Учитывая, что в рамках финансирования денежные средства фондом перечисляются в страховые медицинские организации не отдельно за каждого застрахованного, а путем внесения аванса и осуществления окончательного расчета (сумма которого зависит от количества счетов, выставленных всеми медицинскими организациями Ростовской области в отношении граждан, застрахованных конкретной страховой медицинской организацией), то представить какие-либо документы в подтверждение перечисления денежных средств за медицинские услуги, оказанные конкретным гражданам не представляется возможным.

    На основании изложенного, с Пономарев А.М. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в качестве возмещения ущерба, причиненного Российской Федерации подлежат взысканию денежные средства в сумме 55 045, 98 руб.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ - ░░░░░░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░.░. (<░░░░> ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░ №) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (░░░ 6164025975, ░░░░ 1026103161028) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 55 045 ░░░. 98 ░░░. ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:                 ░.░. ░░░░░░░░

░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 19.06.2024 ░.