Решение по делу № 2-9/2021 от 19.05.2020

          Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

3 июня 2021 года                                                                                 г. Тула

Пролетарский районный суд г. Тулы в составе:

председательствующего Шаховцева В.В.,

при секретаре Толчевой О.И.,

с участием адвоката истца Асаулко А.С. по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ и ордеру от ДД.ММ.ГГГГ Беляева В.Н.,

3-го лица Асаулко Э.В.,

представителя ответчика Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр» по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ Петровой Н.С.,

представителя 3-его лица Министерство здравоохранения Тульской области по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ Свириденко И.Ю.,

3-его лица Бриченко Е.Н.

представителя 3-го лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ Елисеевой Ю.Б.,

старшего помощника прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковской Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в здании № 2 Пролетарского районного суда г. Тулы гражданское дело № 2-9/2021 по иску Асаулко Анастасии Сергеевны к ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи,

установил:

    Асаулко А.С. обратилась в суд с данным иском, указывая, что нарушение её законных прав и интересов выразилось в причинении ей морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи врачами ТУЗ «Тульский областной перинатальный центр» (далее - по тексту ГУЗ «ТОПЦ»), повлекшего смерть её новорожденного ребенка ФИО38, ДД.ММ.ГГГГ рождения.

         Истец Асаулко А.С. указывает, что ДД.ММ.ГГГГ она была поставлена на учет в ГУЗ «ТОПЦ» с индуцированной в результате экстракорпорального оплодотворения беременностью, при сроке беременности 9 недель. После чего она находилась ГУЗ «ТОПЦ» на плановом стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ.

          В период с ДД.ММ.ГГГГ до 00 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ она в связи с подготовкой к родам находилась на плановом стационарном лечении в отделении патологии беременности ГУЗ «ТОПЦ».

ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 30 минут для родоразрешения и родов она была переведена в отделение обсервации ГУЗ «ТОПЦ», где в 16 часов 20 минут, находясь в родильном зале, родила ребенка ФИО39 в крайне тяжелом, угрожаемом для жизни состоянии на фоне перенесенной тяжелой асфиксии при рождении.

ДД.ММ.ГГГГ    в 16 часов 45 минут её новорожденный ребенок - ФИО40 с диагнозом «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия тяжелой степени, церебральная ишемия 3 степени, асфиксия тяжелой степени при рождении» переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «ТОПЦ», где находилась до 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ    в 09 часов 00 минут её новорожденный ребенок ФИО41 с диагнозом «Тяжелое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной    системы, перивентрикулярная лейкомания» из ГУЗ «ТОПЦ» поступил в ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» по адресу: <адрес>, где ФИО42 в 21 час 45 минут на фоне проводимой интенсивной терапии у новорожденного ребенка ФИО43 отмечена отрицательная динамика с остановкой сердечной деятельности, и в 22 часа 15 минут констатирована биологическая смерть.

           Истец указывает, что причиной смерти новорожденного ребенка - ФИО44, ДД.ММ.ГГГГ рождения, является постгипоксическая энцефатопатия в виде перивентрикулярной (вокруг желудочков головного мозга) лейкомаляции (некроза вещества головного мозга), избирательного нейронального некроза в мозжечке, стволе головного мозга, спинном мозге, кистозно-фиброзной трансформации головного мозга, обусловленные острой интранатальной (в родах) гипоксией (недостаточным поступлением кислорода к тканям и органам, в первую очередь к головному мозгу).

          Истец отмечает, что согласно заключению комиссии экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ «ФИО45» № № от ДД.ММ.ГГГГ (полученному при расследовании уголовного дела по факту оказания медицинской помощи Асаулко А.С.)    при анализе представленной на исследование истории родов № ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» установлено, что при оказании    Асаулко А.С. медицинской помощи допущены следующие дефекты:

Гиперстимуляция родовой деятельности: при родостимуляции окситоцином целесообразным является достижение частоты маточных сокращений - 4-5 в течение 10 минут и при достижении должной частоты схваток вводимая доза окситоцина не меняется (Клиническое руководство М3 РФ «Преждевременный разрыв плодных оболочек» (Преждевременное Излитие вод). В случае с Асаулко А.С. уже к 10 часам 45 минут (по данным КТГ) схватки регистрировались с частотой 7-8 за 10 минут с нарастанием их амплитуды, на фоне введения окситоцина со скоростью 3,5 мл/час, но при этом скорость введения окситоцина была последовательно увеличена до 4,0, 4,5 и 5,0 мл/час (вплоть до 15 часов 50 минут), что не соответствовало требованиям указанного клинического руководства. Необходимо отметить, что в Протоколе стимуляции родовой деятельности на 10 часов 50 минут имеется запись: скорость введения окситоцина 4,0 мл/час, схватки 2 за 10 минут, что не соответствует данным КТГ плода и комиссией экспертов расценивается как дефект диагностики, приведший к указанному дефекту лечения (гиперстимуляции родовой деятельности). При гиперстимуляции родовой деятельности окситоцином маточная активность не соответствует физиологической: схватки происходят чаще, матка вне схваток не расслабляется, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока и хронической гипоксии плода (на КТГ плода Асаулко А.С. регистрировались эпизоды, характерные для начальных признаков нарушения жизнедеятельности плода), снижавшей его устойчивость в родах и способствовавшей более тяжелым изменениям со стороны головного мозга при развитии острой интранатальной гипоксии плода. Также в данном случае у Асаулко А.С. маточной кривой КТГ была зарегистрирована дискоординация родовой деятельности, примерно в 14 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ (схватки, по данным КТГ, стали неодинаковой амплитуды и продолжительности, матка вне схваток не расслаблялась). Исходя из характера родовой деятельности (по данным КТГ) родостимуляцию окситоцином необходимо было продолжать до достижения скорости введения не более, чем 3,5 мл/час. Асаулко А.С. же была проведена родостимуляция окситоцином на протяжении 9 часов со скоростью введения окситоцина 5 мл/час, что привело к гиперстимуляции родовой деятельности.

2.    Не обеспечено постоянное наблюдение за состоянием плода во втором периоде родов (Письмо МЗ РФ № 15-4/10/2-3185 от 06.05.2014 Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде): либо в виде непрерывного КТГ-мониторинга состояния сердечной деятельности плода и сократительной активности Матки, либо выслушиваний сердцебиения плода (акушерским стетоскопом) после каждой потуги, что не позволило своевременно завершить роды Оперативным путем (вакуум-экстракцией плода). Рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии свидетельствует о несвоевременной диагностике начала интранатальной асфиксии плода. В дневниковых записях имеются данные о развитии брадикардии (урежение частоты сердечных сокращений) у ребенка в 16 часов 18 минут (урежение ЧСС до 60 в минуту с восстановлением до 90-100 ударов в минуту), а через 2 минуты - в 16 часов 20 минут Асаулко А.С. самостоятельно родила доношенного ребенка женского пола без самостоятельного дыхания с единичными сердцебиениями (оценка по шкале Апгар 0 баллов).

Комиссия экспертов считает маловероятным развитие тяжелой асфиксии, повлекшей в дальнейшем лейкомаляцию (размягчение, некроз) головного мозга и его кистозно-фиброзную трансформации, по мнению комиссии экспертов, необходимо было не менее 5-6 минут нахождения плода в состоянии острой интранатальной гипоксии. Из истории родов № № следует, ЧТО в 16 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ состояние плода оставалось удовлетворительным (ЧСС плода 144 удара в минуту), далее в течение 8 минут состояние плода не контролировалось (в истории родов не имеется соответствующих записей), а в 16 часов 18 минут была отмечена острая интранатальная гипоксия. Следовательно, развитие острой интранатальной гипоксии плода происходило в период времени с 16 часов 10 минут до 16 часов 18 минут, когда отсутствовал необходимый контроль за состоянием плода. В конце второго периода родов у плода Асаулко А.С. развилась острая интранатальная гипоксия, требовавшая экстренного родоразрешения. Единственным методом экстренного родоразрешения в этом случае являлась вакуум-экстракция плода. Условиями для проведения вакуум-экстракции плода являлись:    отсутствие клинического несоответствия головки плода тазу матери и нахождение головки плода на тазовом дне. Противопоказаний для вакуум-экстракции плода не имелось. В случае своевременного выявления острой интранатальной гипоксии плода и своевременного проведения вакуум-экстракции плода имелась возможность рождения живого ребенка с меньшей тяжестью асфиксии и более благоприятным прогнозом жизни.

3.    При условии развития у плода острой интранатальной гипоксии для сокращения второго периода родов и экстренного родоразрешения имелась необходимость перинеотомии, которая выполнена не была.

4.    В истории родов № № отсутствует анализ и заключение врача по каждой КТГ, что привело к расхождению в оценке частоты сокращений матки по данным КТГ и отраженных в дневниковых записях и в Протоколе стимуляции родовой деятельности и явилось предпосылкой к допущенным дефектам диагностики и лечения (гиперстимуляции родовой деятельности).

Ответственными за допущенные дефекты оказания медицинской помощи Асаулко А.С. при родоразрешении является врач (врачи), непосредственно принимавшие участие в родовспоможении (основание: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, комиссия экспертов приходит к выводу, что в процессе родовспоможения Асаулко А.С. была оказана медицинская помощь не в полном объеме и несвоевременно, не в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н и приведенных выше клинических рекомендаций (протоколов лечения) и руководств.

Согласно акту проверки Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ, не проведенный вовремя в 08 часов ДД.ММ.ГГГГ    анализ интранатальных факторов риск не позволил изменить методику родоразрешения. В потужном периоде сердцебиение плода должно выслуживаться после каждой потуги или фиксироваться КТГ, однако отметок в истории родов нет.

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Тульской Области № № от ДД.ММ.ГГГГ, при ведении родов у пациентки с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом не выставлен диагноз хроническая маточно-плацентарная недостаточность компенсированная: по данным УЗИ толщина плаценты 4 см (больше нормы). На фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности развивается внутриутробная гипоксия плода. Течение родов на фоне введения окситоцина привело к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, что явилось причиной хронической внутриутробной гипоксии плода. Наличие обвития пуповины вокруг шеи плода усугубило данное состояние. Учитывая данные КТГ плода в рода, вопрос об изменении метода родоразрешения возможно было решить раньше начала потужного периода, кривая КТГ была пограничной, а интерпретация STV - 4,0 как нормальная неверно.

Можно предположить, что в случае оперативного родоразрешения на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода удалось бы предотвратить рождение ребенка с тяжелой асфиксией в родах.

Заключительный диагноз неполный: не вынесен гестационный сахарный диабет. По лечению новорожденного ребенка отсутствует указание на результат газов пуповинной крови. Не указаны показатели Sa02 в карте первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. Несвоевременная консультация невролога. Превышена доза сультацина в 2 раза от рекомендованной без указания причины. Обоснование продолжительности антибактериальной терапии некорректно. Отсутствует решение консилиума и согласие законного представителя на введение препарата панглюферал. Некорректное использование в качестве сопутствующего диагноза в возрасте 18 суток жизни: риск реализации ВУИ. В выписном эпикризе нет указания на терапию кардиотониками. В диагнозе нет указания на то, что у ребенка имелся медиальный пневмоторакс (рентгенография органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ).

Истец Асаулко А.С. просит суд:

- взыскать с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в пользу Асаулко Анастасии Сергеевны 3 000 000 (три миллиона) рублей в счет компенсации морального вреда.

В судебное заседание истец Асаулко А.С., 3-и лица ООО «Альфа Страхование-ОМС», ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», Черепенко О.В., Юдина Т.И., Бадаева А.А., Мартыненко П.Г., извещенные о времени и месте судебного заседания, не явились.

3-и лица ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», Черепенко О.В., Бадаева А.А., Мартыненко П.Г. направили в суд заявления, в которых просили рассмотреть дело в их отсутствие.

3-е лицо ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в отзыве на исковое заявление указало на дефекты лечебных мероприятий и поддержало исковые требования Асаулко А.С.

3-и лица Черепенко О.В., Бадаева А.А., Мартыненко П.Г. просили отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Суд на основании ст. 167 ГПК РФ, учитывая так же мнение лиц, явившихся в судебное заседание, и не возражавших против рассмотрения дела при данной явке, счел необходимым рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В судебном заседании адвокат истца Асаулко А.С. по доверенности и ордеру Беляев В.Н., 3-е лицо Асаулко Э.В., поддержали доводы и основания искового заявления, просили удовлетворить исковые требования в полном объеме.

3-е лицо Асаулко Э.В. пояснил, что ни ему, как отцу умершего ребенка, ни его жене Асаулко А.С. никто из медицинских работников извинений за случившееся не принес, ограничившись фразой: «Так бывает…» Полагает, что его ребенок умер из-за того, что медицинские работники вовремя не сделали его жене кесарево сечение.

Представитель ответчика Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр» по доверенности Петрова Н.С. считала, что следует отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Ознакомившись с выводами заключения эксперта № №, просила суд принять во внимание следующее.

Комиссия экспертов при ответе на вопрос №1 пришла к выводу о том, что в представленной им обменной карте не содержится подробных данных ультразвуковых исследований (УЗИ) плодово-плацентарного комплекса (проводимого с целью выявления плацентарной недостаточности, аномалий развития плаценты и патологии пуповины) в сроках беременности от 26 до 36 недели, в то время, как в инфоклинике содержатся данные о проведении Асаулко Анастасии Сергеевне СУЗИ 3 триместр от ДД.ММ.ГГГГ, где содержатся данные о том, что протокол подписан врачом ФИО46 ДД.ММ.ГГГГ в 11:57 и указано время печати протокола ДД.ММ.ГГГГ 11:57:10, где указано описание плаценты. Таким образом, объективно нельзя говорить об отсутствии данной информации, и невозможности оценить полноту оказания медицинской помощи в дородовом периоде. Так как вся необходимая помощь Асаулко Анастасии Сергеевне в дородовом периоде была оказана своевременно и в полном объеме, что и подтверждается представленной медицинской документацией.

При ответе на вопросы № 2 и № 7 комиссия экспертов пришла к выводу о том, что выбранная тактика консервативного ведения родов через родовые пути, являлась не верной, поскольку привело к возникновению в родах острой гипоксии плода, кроме того, наличие проявлений клинически узкого таза (схватки потужного характера при не полном открытии акушерского зева и головки плода, расположенной малым сегментом в плоскости входа в малый таз) консервативный план родоразрешения следовало пересмотреть на экстренное оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 мая 2017 г. направлены клинические рекомендации (протокол лечения) «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе», разработанные в соответствии со ст. 76 ФЗ от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанными клиническими рекомендациями, а именно п.6.3 на стр.21 предусмотрены диагностические признаки клинически узкого таза, к которым относятся:

-    длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;

-    нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;

-    выраженная конфигурация головки;

-    образование большой родовой опухоли;

-    неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;

-    отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки

матки;

-    несоответствие механизма родов форме таза;

-    наличие болезненных схваток;

-    беспокойное поведение роженицы;

-    появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза;

-    затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

-    нарушение сократительной деятельности матки;

-    болезненность при пальпации нижнего сегмента;

-    гипоксия плода;

-    положительный признак Вастена.

В п.6.5 данных клинических рекомендаций на стр.23 указано о том, что для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия.

При формулировании выводов и ответов на вопросы №2 и №7 комиссия экспертов делает вывод о том, что показания для проведения родов путем кесарева сечения у пациентки группы высокого перинатального и акушерского риска имелись, как совокупные, на предродовом этапе, так и абсолютные в конце первого периода родов, ссылаясь при этом на письмо Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2008 года №1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве». Однако, письмом Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190 были направлены клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», где указаний на все выше перечисленное нет. А никаких иных из перечисленных в указанных клинических рекомендациях показаний к операции кесарева сечения у Асаулко Анастасии Сергеевны не было.

Таким образом, согласно представленным клиническим рекомендациям у Асаулко Анастасии Сергеевны объективно отсутствовали признаки клинически узкого таза, а следовательно, отсутствовали перечисленные в клинических рекомендациях признаки для экстренного оперативного родоразрешения (кесарева сечения).

Что касается вывода о том, что с целью исключения возможного разрыва матки после тяжелых затяжных родов необходимо произвести ручное обследование матки, сведений о чем, не содержится в медицинской документации, считаю необходимым отметить, следующее. В представленной медицинской документации отсутствуют сведения, как о затяжных родах, так и о «бурной» родовой деятельности, кроме того, ни в одних клинических рекомендациях нет указаний на это и отсутствовали для этого показания.

Также представитель ответчика просила обратить внимание на наличие противоречий в самом заключении экспертов, когда сначала комиссия экспертов приходит к выводу о том, что имело место затяжных родов у пациентки, при этом отвечая на вопросы №4 и №5 комиссия экспертов указывает о том, что типичных признаков дискоординированной родовой деятельности в истории родов не описано.

Отвечая на вопрос №3, комиссия экспертов сделала вывод о том, что введение окситоцина с целью родовозбуждения, при наличии клинически узкого таза, является противопоказанным. При этом, следует вернуться к тому, что у Асаулко Анастасии Сергеевны объективно отсутствовали признаки клинически узкого таза.

Отвечая на вопросы №4 и №5, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что в медицинской документации имеется указание на проведение вакуум - экстракции, однако, медицинская документация содержит обратное, где зафиксировано, что вакуум - экстракция не была проведена, а именно в истории родов №№ в диагнозе заключительном нет указания на вакуум - экстракцию, кроме того, там зафиксировано, что в 16 часов 19 минут показана операция вакуум - экстрация плода, но она не была проведена, в связи с тем, что уже в 16 часов 20 минут Асаулко А.С. самостоятельно родила доношенного ребенка женского пола; в 16 часов 30 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед - целый.

При ответе на вопросы № 6, № 8 и № 9 комиссия экспертов указывает на то, что имелись признаки хронической плацентарной недостаточности, что является несомненным в возникновении гипоксии плода, и было подтверждено результатами проведенного гистологического исследования. Однако, также комиссия экспертов отмечает, что объективных признаков нарушения маточно - плацентарного кровотока и хронической гипоксии плода (по данным КТГ, допплерографии) по данным представленных материалов установлено не было, а оценить хроническую плацентарную недостаточность путем проведения гистологического исследования возможно только после отделения плаценты в третьем периоде родов. Если говорить об инфицированности Асаулко А.С. стрептококком группы Б, в совокупности с ЭКО, что являлось исходным этиологическим фактором нарушения инвазии трофобласта, возникновением первичной плацентарой дисфункции, а в последующем - плацентарной недостаточности, что являлось несомненным в возникновении гопоксии плода, то следует отметить, что повлиять на это было невозможно, также как и невозможно было предусмотреть последствия гопоксии плода в конкретной ситуации.

Касаемо выводов комиссии экспертов при ответе на вопрос №12, необходимо вернуться к тому, что показаний к оперативному родоразрешению (кесарево сечению) у Асаулко А.С. в соответствии с действующими клиническими рекомендациями не было, в связи с чем, это не могло повлиять на череду дальнейших патогенетических событий.

Говоря об анамнезе пациентки Асаулко А.С., о наличии хронической плацентарной недостаточности и восходящей бактериальной инфекции, что было установлено постфактум по данным гистологического исследования и не могло быть установлено в иные периоды (дородовый или в первый и второй периоды родов) невозможно сделать вывод о некачественном оказании медицинских услуг, так как это не зависело от действий или бездействий врачей.

Комиссия экспертов, отвечая на вопрос №15 о наличии причинно- следственной связи между действиями (бездействиями) врачей и смертью ребенка пришли к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) врачей и смертью ребенка.

Представитель 3-его лица Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности Свириденко И.Ю. считала, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению на усмотрение суда в связи с обнаружением недостатков оказания медицинской помощи, которые отражены в соответствующем акте проверки Министерства здравоохранения Тульской области.

Представитель 3-го лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области по доверенности Елисеева Ю.Б. просила вынести решение на усмотрение суда.

3-е лицо Бриченко Е.Н. пояснил, что он работает заведующим акушерско – обсервационного отделения ТОПЦ, просит в иске отказать, полностью поддерживает позицию, высказанную представителем ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по доверенности Петровой Н.С., более пояснять ничего не желает.

Выслушав адвоката истца, представителя ответчика, 3-х лиц, изучив письменные материалы дела, в том числе материалы уголовного дела № № по факту оказания медицинской помощи Асаулко А.С., заслушав заключение прокурора, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Статьей 41 Конституции Российской Федерации, в соответствии с которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона №323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в том числе, доступность и качество медицинской помощи, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вопросы компенсации морального вреда регулируются положениями ст.ст.151, 1064, 1100, 1101 ГК РФ, разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда».

Пунктом 1 ст.150 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии с частью 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с невозможностью продолжать активную общественную жизнь, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст.150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п.1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл.59 (ст.1064 - 1101 ГК РФ) и ст.151 ГК РФ.

Согласно пп.1, 2 ст.1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п.1 ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как разъяснено в п.1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 года №6) (далее также – постановление Пленума от 20 декабря 1994 года №10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй п.8 постановления Пленума от 20 декабря 1994 года №10).

В п.11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее – постановление Пленума от 26 января 2010 года №1) разъяснено, что по общему правилу, установленному ст.1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст.1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (статья 1100 второй части Гражданского кодекса Российской Федерации, введенной в действие с 1 марта 1996 года) (пункт 3 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 названного постановления).

Верховный Суд Российской Федерации (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 24 июня 2019 года №74-КГ19-5) обратил внимание судов на то, что в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 названного постановления).

Поскольку компенсация морального вреда является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Поэтому в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ответчик должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью истцу и в причинении ему морального вреда при оказании медицинской помощи.

Судом установлено, что Асаулко Анастасия Сергеевна является матерью рожденной ДД.ММ.ГГГГ ФИО47. Отцом ФИО48 является ФИО49, что следует из свидетельства о рождении.

Из свидетельства о смерти следует, что ФИО50 умерла ДД.ММ.ГГГГ.

Из акта проверки органом ведомственного контроля (Министерства здравоохранения Тульской области) от ДД.ММ.ГГГГ № № подведомственной медицинской организации следует, что:

1. Отсутствует план ведения родов при поступлении в ОПБ ГУЗ «ТОПЦ» в сроке беременности 39 недель.

2. Роженница относится к высокой группе риска по перинатальным и акушерским осложнениям, так как беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий - ЭКО по поводу бесплодия смешанного генеза: мужского и эндокринного.

3. У врачей акушеров – гинекологов было право провести преиндукцию с последующим родовозбужденеим окситоционом.

4. У пациентки с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом не выставлен диагноз хроническая маточно – плацентарная недостаточность компенсированная: по данным УЗИ толщина планцеты 4 см (больше нормы).

На фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода.

5. Течение родов на фоне введения окситоцина привело к ухудшению маточно – плацентарного кровотока, что явилось причиной хронической внутриутробной гипоксии плода. Наличие обвития пуповины вокруг шеи плода усугубило данное состояние.

6. Учитывая данные КТГ плода в родах, вопрос об изменении метода родоразрешения возможно было решить раньше начала потужного периода, кривая КТГ была пограничной, а интерпретация STV-4,0 как нормальная, неверно (показатели STV 3,0- 4,0 классифицируются как пограничные).

7. Можно предположить, что в случае оперативного родоразрешения на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода удалось бы предотвратить рождение ребенка с тяжелой асфиксией в родах.

8. Заключительный диагноз неполный: не вынесен гестационный сахарный диабет.

Из акта проверки Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от 19 августа 2019 года следует, что в ходе изучения и анализа медицинской документации выявлены следующие нарушения:

- нарушение п. 1 ст. 37 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», раздел «Родовспоможение Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 527н, а именно:

1. В 7 часов 45 минут ДД.ММ.ГГГГ у пациентки достигнута зрелость матки по Бишопу 8 баллов. Начата индукция окситоцином, в связи с чем развивается регулярная родовая деятельность. Дежурным врачом составлен план родов – роды вести консервативно, через естественные родовые пути под КТГ – мониторингом и на фоне ДПА с целью обезболивания родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Примерно в 8 часов не проведен анализ интранатальных факторов риска (4 скрининг), по которому интранатальные осложнения - дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течение 6 часов, последующая слабость родовых сил дают в сумме 16 баллов. Таким образом, прирост интранатальных факторов риска к сумме пренатальных баллов составил 96%. Для рожениу средней степени риска это показание изменить методику родоразрешения согласно Инструкции к применению и рекомендациям по Шкале оценки перинатального риска (акушерскую тактику следует изменять при увеличении интранатального прироста более 30 % у рожениц среднего пренательного риска).

2. В истории родов № № с 16 часов 00 минут до 16 часов 20 минут нет записи сердечной деятельности плода, а так же отметок о выслушивании сердцебиения плода, поэтому оценить момент страдания плода не представляется возможным.

Лицо, допустившее нарушение: врач – акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременных ФИО51, врач – акушер – гинеколог ФИО52, главный врач ФИО53

Из заключения Бюро судебно – медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы (отдел комиссионных судебно – медицинских экспертиз) № № следует, что на основании данных материалов гражданского дела № 2-1088/2020, данных медицинских документов на имя Асаулко Анастасии Сергеевны, ДД.ММ.ГГГГ рождения и её новорождённого ребёнка ФИО54, ДД.ММ.ГГГГ рождения с учётом проведённого гистологического исследования и в соответствии с поставленными вопросами комиссия экспертов пришла к следующим выводам.

Ответ на вопрос № 1: «Своевременно, обоснованно и в полном ли объёме оказана медицинская помощь Асаулко А. С. в дородовом периоде беременности?»

Согласно представленной обменной карте беременной, ДД.ММ.ГГГГ Асаулко А.С. была взята на учёт в женскую консультацию ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» по поводу беременности в сроке 9 недель, после проведённого экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). За время дородового наблюдения Асаулко А.С. регулярно выполнялись лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, по результатам которых назначалось лечение. ДД.ММ.ГГГГ, в сроке беременности 38-39 недель, было дано направление на родоразрешение в условиях стационара.

Поскольку в данной карте не содержится подробных данных ультразвуковых исследований (УЗИ) плодово-плацентарного комплекса (проводимого с целью выявления плацентарной недостаточности, аномалий развития плаценты и патологии пуповины) в сроках беременности от 26 до 36 недели, оценить полноту оказания медицинской помощи в дородовом периоде (в женской консультации), не представляется возможным.

Ответ на вопросы № 2, 7: «Своевременно, обоснованно и в полном ли объёме оказана медицинская помощь Асаулко А. С. во время ведения родов? Правильно ли выбрана тактика консервативного ведения родов через родовые пути с учётом анамнеза пациентки? Имелись ли показания для проведения родов путём кесарева сечения?

Что явилось причиной развития осложнений в родах у Асаулко А. С., приведших к неблагоприятному исходу для новорождённого ребёнка?»

Анализом медицинской документации установлены следующие особенности анамнеза Асаулко А.С.: Хронический гастрит. Общеравномерносуженный таз (ОРСТ) I ст. Первичное бесплодие смешанного фактора (женский - яичниковый фактор, мужской - олиготератозо-оспермия). Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Ановуляторные циклы. Умеренное многоводие. Эндометриодная киста левого яичника. Узловой зоб. Эутиреоз. Гестационный сахарный диабет. Наружный генитальный эндометриоз. Носительство стрептококка. 3 попытки искусственной стимуляции, овуляции без эффекта. Состояние после ЭКО/ИКСИ, переноса эмбрионов, пациентка относилась к группе потенциально высокого перинатального риска по критериям - фетальные аномалии, плацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование.

Находясь в ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ, 00:30, при возникновении осложнения родов, в виде преждевременного излития вод, при наличии проявлений клинически узкого таза (схватки потужного характера при не полном открытии акушерского зева и головки плода, расположенной малым сегментом в плоскости входа в малый таз) консервативный план родоразрешения следовало пересмотреть на экстренное оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Учитывая вышеизложенное, выбранная тактика консервативного ведения родов через родовые пути, по мнению комиссии экспертов, являлась не верной, поскольку привело к возникновению в родах острой гипоксии плода (дистресс плода). Показания для проведения родов путём кесарева сечения у пациентки группы высокого перинатального и акушерского риска имелись, как совокупные, на предродовом этапе, так и абсолютные в конце первого периода родов.

Также с целью исключения возможного разрыва матки после тяжелых затяжных родов и рождении ребенка ниже 4 баллов по Апгар, необходимо производить ручное обследование матки, сведений о чём, не содержится в медицинской документации.

Таким образом, комиссия экспертов считает, что медицинская помощь Асаулко А.С. во время ведения родов была оказана с нарушениями и не в надлежащем объёме.

Ответ на вопрос № 3: «Обоснованы ли дозы окситоцина 4,0-5,0 мл/час при симуляции родовой деятельности у Асаулко А. С. ДД.ММ.ГГГГ? Если нет, то к каким последствиям для здоровья Асаулко А. С. и её новорождённому ребёнку могла неадекватная доза окситоцина?»

Введение окситоцина пациентке Асаулко А.С., с целью родовозбуждения, при наличии клинически узкого таза, является противопоказанным.

Адекватность дозы введения раствора окситоцина сложно оценить по описанному на основании кардиотокографии (КТГ) характеру родовой деятельности. Допустимо предположить, что скорость введения дозы окситоцина не привела к «бурной» родовой деятельности, о чём можно сделать выводы по общей продолжительности родов, а так же, соотношению длительности активной фазы первого периода родов и второго периода родов.

Ответ на вопросы № 4, 5: «Соответствовала ли активность маточных схваток у Асаулко А. С. физиологичной или имела место гиперстимуляция родовой деятельности, приведшая к дискоординации родовой деятельности с 14-00 ДД.ММ.ГГГГ, нарушению маточноплацентарного кровотока и хронической гипоксии плода, снижавшей его устойчивость в родах и способствовавшей тяжёлым изменениям со стороны головного мозга при развитии острой интранатальной гипоксии плода? Если да, то указанные патологические процессы могли способствовать развитию метаболического ацидоза и увеличению риска неблагоприятного исхода для новорождённого ребёнка? Метаболический ацидоз у новорождённого ребёнка мог бы быть следствием инфицирования стафилококковой инфекцией, носителем которой была Асаулко А. С. ?

Является ли гиперстимуляция и дискоординация родовой деятельности Асаулко А. С. причиной родовой травмы в виде кефалогематом левой и правой теменных областей, родовой опухоли в теменно-затылочном отделе головы у новорождённого ребёнка?»

Высказаться о наличии гиперстимуляции родовой деятельности, приведшей к дискоординации родовой деятельности, не представляется возможным, поскольку типичных признаков дискоординированной родовой деятельности в истории родов не описано, а по данным токограммы судить о её наличии затруднительно.

Метаболический ацидоз - это расстройство кислотно-щелочного равновесия, которое характеризуется уменьшением концентрации бикарбонатов на фоне нормального или повышенного содержания кислот в плазме. Данное патологическое состояние, в рассматриваемом случае возникло в результате нарушения газообмена у плода в антенатальном (внутриутробном) и интранатальном (родовом) периоде и не могло быть вызвано стафилококковой инфекцией, поскольку сама бактерия изолированно, не может быть причиной ацидоза.

Родовая опухоль предлежащей части головы новорожденного не является родовой травмой (это отек мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки), возникающий при прохождении через родовые пути).

Родовая травма в виде кефалогематом левой и правой теменных областей (подтверждены данными нейросонографии), могла возникнуть в результате прохождения плода по родовым путям (через узкий таз), а также при применении вакуум - экстракции (указание на проведение которой имеются в медицинской документации, однако не содержится описания хода проведения данной манипуляции).

Ответ на вопросы № 6, 8, 9: «Своевременная диагностика нарушения маточно-плацентарного кровотока и хронической гипоксии плода могла ли исключить риск неблагоприятного исхода для новорождённого ребёнка?

Имелись ли какие-либо физиологические, соматические и другие патологии у Асаулко А. С. или плода, которые привели к возникновению и развитию гипоксии?

Является ли наличие инфекции у Асаулко А. С. причиной внутриутробной гипоксии плода?»

Хотя объективных признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока и хронической гипоксии плода (по данным КТГ, допплерографии) по данным представленных материалов установлено не было. Инфицированность Асаулко А.С. стрептококком группы Б, в совокупности с ЭКО, являлась исходным этиологическим фактором нарушения инвазии тро фобласта, возникновением первичной плацентарной дисфункции, а в последующем - плацентарной недостаточности, данный фактор является несомненным в возникновении гипоксии плода, что в свою очередь было подтверждено результатами проведенного гистологического, исследования, согласно которому имелись признаки хронической плацентарной не-достаточности.

Ответ на вопрос № 10,: «Вызвало ли инфицирование Асаулко А. С. стрептококом агалактис инфицирование плода? Если да, то вызвало ли данное инфицирование сепсис и менингит у новорождённого, а также стать причиной тяжёлого состояния ребёнка при рождении?»

Ответить на вопрос об источнике инфицирования новорожденного не представляется возможным, поскольку сведений о генетическом типировании бактерий выявленных у Асаулко А.С. и её ребенка не имеется.

При этом необходимо отметить, что по данным гистологического исследования проведенного в рамках данной экспертизы установлена восходящая бактериальная инфекция II степени, что наиболее вероятно обусловлено длительностью безводного периода (более 16 часов).

Данных о течении сепсиса или менингита в истории болезни новорожденного и в протоколе патологоанатомического вскрытия не имеется.

Ответ на вопрос № 11 «Были ли лабораторные и клинические признаки наличия инфицирования у новорождённого с первых суток?»

С учётом проводимых реанимационных мероприятий, имевшиеся лабораторные и клинические данные нельзя объективно трактовать исключительно, как признаки инфицирования.

Ответ на вопрос № 13: «Своевременно, обоснованно и в полном ли объёме оказана медицинская помощь новорождённому ребёнку, рождённому Асаулко А.С., после рождения с учётом нормативной документации и действующих протоколов оказания медпомощи в данной области?»

Исходя из данных представленной медицинской документации, медицинская помощь новорожденному оказана своевременно и в полном объеме: оказание реанимационных мероприятий в родильном зале проводилось в соответствии с «Методическим письмом «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 год; сеанс терапевтической гипотермии проводился согласно Клиническим рекомендациям «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей», утвержденными Главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии д.м.н., профессором Д.О. Ивановым, Президентом Российской ассоциации специалистов перинатальной медици¬ны (РАСПМ) д.м.н., профессором Н.Н. Володиным, Председателем Совета «Российского общества неонатологов», к.м.н. О.В. Ионовым от 6 февраля 2019 г.; дальнейшая медицинская помощь ребенку оказывалась, согласно «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология», утвержденной приказом Минздрава России от 15.11.2012 г №921-н.

Ответ на вопрос № 14: «Какова причина смерти новорождённого ребёнка, рождённого Асаулко А. С. ДД.ММ.ГГГГ?»

Причиной смерти новорождённой Асаулко С.Э. явилась полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне постреанимационной болезни вследствие гипоксически-ишемического поражении головного, что подтверждается:

-    клиническими данными (первый осмотр ребёнка в родильном зале: общее состояние крайне тяжёлое, атония, арефлексия, крика нет, спонтанного дыхания нет; до 10 минуты жизни - сердцебиение отсутствует на фоне реанимационных мероприятий; к 10 минуте жизни - брадикардия);

-     данными инструментальных исследований (нейросонография - признаки отёка мозга; признаки выраженной гипоксии);

-     данными патогистологического исследования: перивентрикулярная лейкомаляция 3 стадии, избирательный нейрональный некроз в мозжечке, стволе головного мозга, спинном мозге (наличие в больших полушариях головного мозга подобия полостей размером от 0,7 см до 5,5 см с наличием свёртков крови размером от 0,3х 0,3x0,3 см до 1,3x 1,0 х 1,0 см), отёк головного мозга);

Ответ на вопрос № 12: «Могли ли оперативные роды (кесарево сечение, вакуум- экстракция) изменить исход для новорождённого с учётом анамнеза последнего?»

Показанное оперативное родоразрешение (кесарево сечение), предпринятое, как в пред-родовом периоде, так и в первом периоде родов, предотвращало острое гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга, возникшее" в родах, и соответственно прерывало череду дальнейших патогенетических событий им обусловленных, что делало прогноз жизни ребёнка более благоприятным.

Ответ на вопрос № 15: «Имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) врачей ГУЗ ТОПЦ и смертью ребёнка - ФИО55, рождённой ДД.ММ.ГГГГ, умершей ДД.ММ.ГГГГ?»

Принимая во внимание анамнез, а также наличие хронической плацентарной недостаточности и восходящей бактериальной инфекции (по данным гистологического исследования) у Асаулко А.С. исходно имелись предрасполагающие к гипоксии плода факторы, в этой связи причинно-следственной связи между исключительно действиями (бездействиями) врачей ГУЗ ТОПЦ и смертью ребёнка - ФИО56 не имеется.

Данная экспертиза назначена в ходе рассмотрения дела, после заслушивания правовых позиций сторон и их мнения по поводу выбора экспертного учреждения, сторонам была предоставлена возможность формулировать свои вопросы экспертам, которые предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Комиссия экспертов была образована в следующем составе:

ФИО57 - государственный судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, специальности: «организация здравоохранения и общественное здоровье», «патологическая анатомия», «судебно-медицинская экспертиза»; стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» 21 год, высшую квалификационную категорию, учёную степень доктора медицинских наук, статус «Московский врач», начальник Бюро судмедэкспертизы - главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Департамента здравоохранения города Москвы, аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «<данные изъяты>» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «<данные изъяты>» Минздрава России);

ФИО58 - эксперт, врач акушер-гинеколог, имеющая высшее медицинское образование, специальность «акушерство и гинекология», стаж работы по специальности 24 года, высшую квалификационную категорию, учёную степень кандидата медицинских наук, заведующая Филиалом № 4 "<данные изъяты>» (Филиал № 4 <данные изъяты>);

ФИО59 - эксперт, врач-неонатолог, стаж работы по специальности 14 лет, врач - анестезиолог-реаниматолог, стаж работы по специальности 11 лет, имеет высшее медицинское образование, 2 квалификационную категорию, работает в ГБУЗ МО «<данные изъяты>» в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, врачом анестезиологом-реаниматологом, неонатологом;

ФИО60 - государственный судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, стаж работы по специальности «судебно- медицинская экспертиза» 13 лет, первую квалификационную категорию, врач - судебно- медицинский эксперт отделения судебно-гистологических исследований Бюро судмедэкспертизы;

ФИО61 - государственный судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, стаж работы по специальности «судебно- медицинская экспертиза» 6 лет, врач - судебно-медицинский эксперт отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз Бюро судмедэкспертизы,

У суда нет оснований сомневаться в компетенции экспертов или в достоверности сделанных ими выводов.

Суд считает, что вышеуказанное заключение экспертов Бюро судебно – медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы является относимым и допустимым доказательством, отвечающим требованиям ст. ст. 59, 60 ГПК РФ,     с достоверностью подтверждающим, что медицинская помощь была оказана ответчиком Асаулко А.С. ненадлежащим образом.

Доказательств, опровергающих данное заключение ответчиком в нарушение ст. 56 ГПК РФ не предоставлено и об их истребовании ответчик не ходатайствовал.

Более того, данная экспертиза не противоречит заключению комиссии экспертов Санкт - Петербургского ГБУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, которая была проведена в рамках расследования уголовного дела № № по факту оказания медицинской помощи Асаулко А.С., на которую первоначально ссылался истец в исковом заявлении.

Также выводы экспертов Бюро судебно – медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы подтверждаются и актом проверки органом ведомственного контроля (Министерством здравоохранения Тульской области) от ДД.ММ.ГГГГ № № подведомственной медицинской организации, и актом проверки Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ.

Возражения ответчика ТОПЦ на данную экспертизу не могут опровергать выводов, сделанных комиссией экспертов.

Суд отмечает, что согласуясь с закрепленными в статьях 6 и 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод правом каждого на справедливое судебное разбирательство и правом на эффективное средство правовой защиты, предусмотренном в пункте 1 статьи 14 Международного пакта о гражданских и политических правах, в части 1 статьи 19, части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации принципом состязательности и равноправия сторон, принципом диспозитивности, приведенные выше положения закона предполагают, что свобода определения объема своих прав и обязанностей в гражданском процессе и распоряжения процессуальными средствами защиты предусматривает усмотрение сторон в определении объема предоставляемых ими доказательств в подтверждение своих требований и возражений.

При этом стороны сами должны нести ответственность за невыполнение обязанности по доказыванию, которая может выражаться в неблагоприятном для них результате разрешения дела, поскольку эффективность правосудия по гражданским делам обусловливается, в первую очередь, поведением сторон как субъектов доказательственной деятельности.

Суд считает, что истцу Асаулко А.С. была оказана ненадлежащая медицинская помощь, не в полном объеме и несвоевременно, а наступившие у истца неблагоприятные последствия в виде морального вреда находят свое объективное подтверждение.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса РФ, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Старший помощник прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковская Е.В. в заключении считала, что размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию с ответчика, составляет 700 000 рублей.

Суд считает, что данная сумма недостаточна, и, учитывая требования разумности и справедливости, закрепленные в ст. 1 101 ГК РФ,    считает необходимым взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 750 000 рублей.

Суд так же при определении размера компенсации морального вреда принимает во внимание, что согласно экспертному заключению, которому суд придал доказательственное значение, причинно-следственной связи между исключительно действиями (бездействиями) врачей ГУЗ ТОПЦ и смертью ребёнка - ФИО62 не имеется.

Суд так же учитывает характер причиненных истцу физических и нравственных страданий, индивидуальные особенности истца Асаулко А.С., которая решилась на оплодотворение методом ЭКО и потеряла ребенка, а так же отсутствие извинений за случившееся со стороны медицинских работников ответчика.

           На основании изложенного, рассмотрев дело в пределах заявленных и поддержанных в судебном заседании исковых требований, руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

          исковые требования Асаулко Анастасии Сергеевны к ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи удовлетворить частично.

Взыскать с ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» в пользу Асаулко Анастасии Сергеевны 750 000 (Семьсот пятьдесят тысяч) рублей в счет компенсации морального вреда.

                     Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда путем подачи апелляционной жалобы в Пролетарский районный суд г. Тулы в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

               Председательствующий