Решение по делу № 2-4239/2024 от 09.07.2024

57RS0023-01-2024-005258-45 № 2-4239/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

30 сентября 2024 года г.Орел

Советский районный суд г.Орла в составе

председательствующего судьи Богданец О.В.,

при секретаре Шевченко Д.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к Данилову Николаю Петровичу о взыскании денежных средств за оказание медицинской помощи,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее ТФОМС) обратился в суд с иском к Данилову Н.П. о возмещении затрат на оказание медицинской помощи.

В обоснование иска указано, что 27.09.2023 по вине Данилова Н.П. произошло ДТП, в результате которого Даниловой Л.М. были причинены телесные повреждения. Вступившим в законную силу постановлением Урицкого районного суда Орловской области от 11.04.2024 уголовное дело в отношении Данилова Н.П. было прекращено по не реабилитирующим основаниям, в связи с примирением с потерпевшим. Указанным постановлением, имеющим в силу ч.4 ст.61 ГПК РФ преюдициальное значение при разрешении настоящего спора о гражданско-правовых последствиях действий лиц, установлена вина и причинно-следственная связь между виновными действиями Данилова Н.П. и причинением вреда здоровью Даниловой Л.М. В период с 27.09.2023 по 18.10.2023 Даниловой Л.М. в связи с полученными повреждениями в результате преступных действий в рамках обязательного медицинского страхования была оказана: 27.09.2023 скорая медицинская помощь БУЗ ОО «Нарышкинская ЦРБ»; с 27.09.2023 по 11.10.2023 стационарная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ»; 18.10.2023 амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Поликилиника №2». Всего на оказание Даниловой Л.М. медицинской помощи было затрачено 211047,11 руб. Указанные денежные средства относятся к средствам ТФОМС Орловской области. В связи с этим ТФОМС просит суд взыскать данную сумму с Данилова Н.П. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области.

В судебном заседании представитель Данилова Н.П. по доверенности – Данилов С.Н. исковые требования не признал, просил суд отказать в удовлетворении иска в полном объеме, поскольку последний в силу своего финансового положения и состояния здоровья не имеет возможности выплатить заявленную истцом сумму.

Представитель истца не явился в судебное заседание, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Иные участники процесса в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Согласно п.1 ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон №326) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из ст.1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее Федерального закона №165) следует, что обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Пунктами 1 и 2 ст.5 Федерального закона №326 к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, отнесены: разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования; организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственную гарантию бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ввиду чего нарушение прав Российской Федерации в области обязательного медицинского страхования не исключает возможность защиты таких прав в судебном порядке по соответствующему требованию органа социального страхования.

Согласно п.1 ст.7 Федерального закона №165 необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу пп.8 п.1 ст.11, ст.17 Федерального закона №165 страховщикам предоставлено право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Более того, одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 ч.1 ст.16 Федерального закона №326 предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.1 ст.31 Федерального закона №326 расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (п.3 названной статьи).

В соответствии со ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данные нормы свидетельствуют о том, что при перечислении денежных средств в пользу медицинских учреждений на лечение застрахованного лица в результате виновных действий третьих лиц, страховая компания за счет средств которых произведены данная выплата имеет право регрессного требования непосредственно к ответчику, как к лицу, причинившему вред.

Поскольку обязательное медицинское страхование является расходным обязательством Российской Федерации, при осуществлении такой выплаты за счет средств, представленных соответствующему внебюджетному фонду обязательного медицинского страхования, право регрессного требования в данном случае переходит к соответствующему фонду медицинского страхования, реализующему в данном случае отдельные переданные государственные полномочия в области обязательного медицинского страхования.

Судом установлено и из материалами дела усматриваемся, что 27.09.2023 Данилов Н.П., управляя транспортным средством, следуя по автодороге Нарышкино-Большое Сотниково-Болотовские дворы, в нарушение п.1.5 абз. 1 и п.13.9 Правил дорожного движения, выехал на перекресток, не уступил дорогу транспортным средствам, приближающимся по главной дороге на расстоянии 550 метров от километрового знака «19 км», допустил столкновение с автомобилем, двигавшегося по главной дороге. В результате потерпевшей Даниловой Л.М. был причинен тяжкий вред здоровью. Тем самым, Данилов Н.П. органами предварительного следствия обвинялся в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ – нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью.

Постановлением Урицкого районного суда Орловской области от 11.04.2024 уголовное дело в отношении Данилова Н.П. было прекращено по не реабилитирующим основаниям, в связи с примирением с потерпевшим.

Постановление от 11.04.2024 не обжаловалось и вступило в законную силу.

Как следует из постановления Данилов Н.П. вину в совершении преступления предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ признал и согласился с прекращением уголовного преследования в связи с примирением с потерпевшей. Потерпевшая Данилова Л.М. не возражала против прекращения уголовного дела в связи с применением сторон, поскольку Данилов Н.П. является ее супругом и примирился с ней, загладив причиненный вред.

В соответствии со ст.37 Федерального закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключались в 2023 году между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказами Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н и от 26.10.2022 № 703н.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2023 год от 13.01.2022 (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п.1.10 Тарифного соглашения оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации (далее - МО).

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня МО:

к первому уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа);

ко второму уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, центры, диспансеры;

к третьему уровню МО относятся МО и (или) структурные подразделения МО, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП). (п.п.3.1, 3.2 Тарифного соглашения)

Так, 27.09.2022 Даниловой Л. М. была оказана СМП фельдшерской выездной бригадой БУЗ ОО «Нарышкинская ЦРБ». Согласно приложению 11 к Тарифному соглашению тариф для оплаты вызова фельдшерской выездной бригады СМП составляет 3264,97 руб.

Согласно разделу II Тарифного соглашения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) происходит за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровню 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре без ВМП.

С 27.09.2022 по 11.10.2023 Данилова Л.М. находилась на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ», с диагнозом соответствующим Коду КСГ: st29.007. Исходя из приложения 8 к Тарифному соглашению тариф для Кода КСГ: st29.007 для МО подуровня 3.2 составляет 207500,89 руб.

Согласно разделу II Тарифного соглашения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях оплата производится за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

В соответствии с п.1.4.1. Порядка оплаты расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения МО складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи и утвержденных тарифов на их оплату. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

18.10.2023 Даниловой Л. М. была оказана амбулаторная медицинская помощь (иные цели) в БУЗ ОО «Поликлиника № 2» врачом-хирургом. Тариф, согласно приложению 6 к Тарифному соглашению, при оказании амбулаторной медицинской помощи (иные цели) врачом-хирургом составляет 281,25 руб.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи Даниловой Л.М. составила: 211047,11 руб. (3 264,97 руб. + 207 500,89 руб. + 281,25 руб.).

Медицинская помощь в 2023 году оказывалась Даниловой Л.М. в рамках обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за лечение Даниловой Л.М. были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «Нарышкинская ЦРБ», БУЗ ОО «ООКБ» и БУЗ ОО «Поликлиника № 2» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от 04.09.2023 №827927, от 18.10.2023 №150083, от 03.10.2023 №61822, от 21.11.2023 №332457.

Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения Даниловой Л.М. в связи с полученными повреждениями в размере 211047,11 руб.

На основании изложенного суд приходит к убеждению, что в результате совершения ответчиком преступления Российской Федерации в лице ТФОМС причинен ущерб, связанный с оказанием потерпевшей Даниловой Л.М. медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Однако, в силу ч.3 ст.1083 ГК РФ суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

В абз.5 п.17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» внимание судов обращено на то, что размер возмещения вреда в силу п.3 ст.1083 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть уменьшен судом с учетом имущественного положения причинителя вреда - гражданина, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно».

Из материалов дела следует, что Данилов Н.П. 1948 года рождения, является инвалидом 1 группы, получателем страховой пенсии по старости в размере 33483,50 руб., ежемесячной денежной выплаты по категории «Инвалиды 1 группы» в размере 3746,34 руб., компенсационной выплаты по уходу неработающему трудоспособному лицу в размере 1200 руб.; проживает с супругой Даниловой Л.М. (потерпевшей по уголовному делу) в кв.43 д.50 по ул. Приборостроительная г. Орла, являющейся единственным их недвижимым имуществом, за которую они оплачивают коммунальные услуги; с 2020 года Данилов Н.П. находится на программном гемодиализе, в связи с хронической болезнью почек, стадия 5 ХБП 5, имеет атеросклеротическую болезнь сердца ИБС, постоянной формы фибрилляции предсердий, дегенеративные изменения створок клапанов, гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4, с 22.09.2024 закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением, без проведения оперативного лечения, в связи с некомпенсированной сопутствующей патологией, в связи с чем последний несет расходы на приобретение лекарственных препаратов, прохождения платного медицинского обследования; иных доходов ответчик не имеет. Пенсия супруги Даниловой Л.М. по старости составляет 23078,52 руб.

Таким образом, суд, учитывая вышеуказанные обстоятельства, а также то, что ответчик, находится в тяжелом материальном положении, оплачивает коммунальные платежи, тратит денежные средства на покупку лекарственных препаратов для поддержания состояния здоровья, не имеет иного дохода, кроме пенсии, приходит к выводу об уменьшении размера причиненного вреда и взыскании его в пользу ТФОМС Орловской с Данилова Н.П. в размере 50000 руб.

руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к Данилову Николаю Петровичу о взыскании денежных средств за оказание медицинской помощи – удовлетворить частично.

Взыскать с Данилова Николая Петровича, 22.05.1948 года рождения, СНИЛС №***, в пользу в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области денежные средства в размере 50 000 руб.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Орловский областной суд через Советский районный суд г.Орла в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий О.В. Богданец

Мотивированное решение изготовлено 07.10.2024 года.