Решение по делу № 33-17/2021 от 26.05.2020

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

Судья: Ватралик Ю.В.                                   УИД 39RS0011-01-2018-001461-10

             Дело №2-89/2019

33-17/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

19 мая 2021 года                                                                              г. Калининград

Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

председательствующего: Михальчик С.А.,

судей: Чашиной Е.В., Королевой Н.С.,

при секретаре: Худоба О.В.,

с участием прокурора: Маркеловой Г.И.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Надточея Владимира Ивановича к Обществу с ограниченной ответственностью «Эдкар-Мед», Обществу с ограниченной ответственностью «Эдкар» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда,

с апелляционной жалобой истца Надточея Владимира Ивановича на решение Зеленоградского районного суда Калининградской области от 18 октября 2019 г.,

заслушав доклад судьи Чашиной Е.В., объяснения истца Надточея В.И. и его представителя Татаренко Г.П., поддержавших доводы апелляционной жалобы, объяснения представителей ответчиков Хромовой М.Г., Пузаковой Т.А., Бойченко С.И., возражавших против доводов апелляционной жалобы, заключение прокурора Маркеловой Г.И. о законности вынесенного решения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Надточей В.И. обратился в суд с исковым заявлением (с учетом последующих уточнений) к ООО «Эдкар» и ООО «Эдкар-Мед» о возмещении материального ущерба и взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием ему медицинской помощи. В обоснование исковых требований указывал, что 14 июня 2017 г. он обратился в ООО «Эдкар» с жалобами на то, что в течение длительного времени у него возникают периодические сильные боли в верхней челюсти (болели зубы с правой стороны). На предварительном осмотре врачом-стоматологом ФИО1 ему было рекомендовано удаление 16-го зуба, для чего его направили к доктору ФИО2, который этот зуб удалил и не назначил никаких медицинских препаратов для профилактики воспалительных процессов в связи с удалением зуба. На следующий день – 15 июня 2017 г. ему был назначен вновь прием у врача-стоматолога ФИО1 которая провела лечение другого зуба, невзирая на воспалительный процесс, который был в зубной полости. 22 июня 2017 г. у него появилась повышенная температура тела, образовалась отечность в области правого глаза, появилась боль в правой стороне лица, отдающая в височную область головы. В этой связи 23 июня 2017 г. он обратился в ООО «Эдкар», где его осмотрел врач-стоматолог ФИО4., назначил лечение и направил к лор-врачу ООО «Эдкар-Мед». Врач-оториноларинголог ФИО5 осмотрев его, сказала, что ему необходим прокол правой носовой пазухи, поскольку в ней скопилось много гноя, что угрожает жизни и является причиной его плохого самочувствия. Доверяя врачам, он согласился на эту процедуру. В процедурном кабинете ему в вену ввели 2 препарата одновременно, при введении которых он почувствовал сильное головокружение, тошноту и слабость, о чем сказал медсестре. Медсестра дала понюхать нашатырный спирт, принесла стакан воды и накрыла теплым одеялом, так как у него начался озноб. Примерно через полчаса ему сделали снимок и, не дожидаясь результатов снимка, врач ФИО5 сделала ему прокол правой носовой пазухи. При осмотре ему не померили давление, не спросили о самочувствии, не взяли кровь на анализ. При совершении прокола ни гнойных выделений, ни какой-либо другой жидкости из носа не последовало. Врач ФИО5. стала вводить ему в носовую полость посредством иглы какую-то жидкость, в результате чего он почувствовал сильную головную боль в правой височной части головы и нарастающую слабость всего тела, после чего потерял сознание. Очнувшись спустя некоторое время, он увидел рядом с собой жену и нескольких врачей, которые делали ему кардиограмму, вводили в вену какие-то препараты. Чувствовал он себя очень плохо, сильно кружилась голова, по всему телу шел холодный пот, пульс был редкий, с кресла он встать не смог. Как потом он узнал у жены, у него резко упало давление – 60/40, пульс 20. Позднее в этот же день ему врачами ООО «Эдкар-Мед» была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила его в больницу, где он проходил стационарное лечение в оториноларингологическом отделении в период с 23 июня по 3 июля 2017 г. После выписки из больницы он обратился с жалобой на действия врачей ООО «Эдкар-Мед» в Управление Росздравнадзора по Калининградской области и получил ответ о том, что по результатам проверки были выявлены нарушения обязательных требований, установленных законом, и выдано предписание об устранении таких нарушений, в частности: ему с диагнозом «<данные изъяты>» не был сформирован план обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, не назначены и не проведены исследования: общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи, анализ крови биохимический; также при таком диагнозе вне зависимости от осложнений медицинская помощь оказывается пациенту в условиях стационара, так как показана радикальная операция на верхнечелюстных пазухах; в этой связи вследствие невозможности оказания специализированной медицинской помощи в оториноларингологическом кабинете ООО «Эдкар-Мед» он не был своевременно направлен в медицинское учреждение для оказания помощи в условиях стационара; ему были назначены и введены лекарственные препараты метрагил и цефтриаксон без учета инструкций по их применению, поскольку метрагил для внутривенных вливаний не рекомендуется смешивать с лекарственными препаратами, кроме того, он не входит в стандарт оказания медицинской помощи при таком диагнозе, а препарат цефтриаксон применяется только в условиях стационара; при состоянии, представляющем угрозу жизни пациента (коллапс), своевременно не была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Указывал, что в результате нарушений, допущенных ответчиками при оказании медицинской помощи, ему был причинен физический и моральный вред, по причине чего он чуть не умер, был госпитализирован, проходил лечение в условиях стационара и долгое время восстанавливал здоровье. Врач ФИО2 не назначил ему никаких медицинских препаратов для устранения и профилактики воспалительных процессов в полости рта в связи с удалением зуба, а врач ФИО1., проводившая лечение другого зуба на следующий день, также не назначила никакого противовоспалительного лечения, в результате чего воспалительный процесс усилился, появилась повышенная температура, образовалась отечность в районе правого глаза, появилась сильная боль в правой половине лица, отдающая в височную область головы. Врач ФИО5 не померив ему давление, не взяв кровь на анализ, не спросив о самочувствии, не дождавшись результатов рентгеновского снимка, назначила ему капельницы, во время введения препаратов через которые ему стало плохо, он почувствовал сильное головокружение, тошноту и слабость. Несмотря на это ему был сделан прокол правой носовой пазухи, а после прокола врач ввела в носовую полость иголкой какую-то жидкость, от чего он потерял сознание и чуть не скончался, у него резко упало давление (коллапс). В этой связи просил взыскать с ООО «Эдкар» сумму причиненного ущерба в виде оплаты услуг в размере 8192 рубля (5349 рублей за предварительный осмотр врачом ФИО1 и удаление зуба врачом ФИО2., 2843 рубля за лечение зуба врачом ФИО1.), с ООО «Эдкар-Мед» сумму причиненного ущерба в виде оплаты услуг в размере 2678 рублей (1560 рублей и 1118 рублей за оплату услуг врача ФИО5.), а также компенсацию морального вреда в общей сумме 300 000 рублей, т.е. по 150 000 рублей с каждого из ответчиков.

Решением Зеленоградского районного суда Калининградской области от 18 октября 2019 г. в удовлетворении заявленных исковых требований Недточею В.И. было отказано.

В апелляционной жалобе истец Надточей В.И. выражает несогласие с вынесенным решением, указывает, что не был извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, не имел возможности ознакомиться с результатами проведенной экспертизы, в ходатайстве об отложении слушания дела необоснованно было отказано. Настаивает на своих доводах, которые приводил в обоснование заявленных требований. Ссылается на несоответствие сведений, внесенных в его медицинскую карту, фактическим обстоятельствам. Он не жаловался на боль в течение 6 месяцев, а указывал, что зуб у него болел в течение полутора месяцев, никаких проблем с носовым дыханием у него не было. Температуру ему не померили, анализы крови и мочи не назначили, никаких проб на лекарства не делали. Поставили капельницу, во время которой ему уже стало плохо, смешали лекарства, которые смешивать нельзя было. Несмотря на плохое самочувствие, сделали ему прокол и пытались ввести физраствор, в результате чего наступил коллапс и он чуть не умер. Суд назначил экспертизу в другое учреждение, нежели он просил, не поставил на разрешение экспертов ни один из предложенных им вопросов. В состав комиссии экспертов не был включен врач-кардиолог, хотя в результате действия врача у него наступил коллапс, то есть проблема сердечно-сосудистого характера. Суд необоснованно отказал в опросе его лечащего кардиолога ФИО15., у которой он на протяжении 10 лет наблюдается. Не была дана оценка действиям врача по использованию препарата цефтриаксон, тому, что он применяется только в условиях стационара. Также суд не дал оценку противоречиям в показаниях врачей и записях в медицинской карте, которые свидетельствуют о том, что у него не было гнойного воспаления в гайморовых пазухах, а затемнение на снимках – это результат наличия кисты и полипа в гайморовых пазухах, которые были у него раньше, до удаления зуба и есть сейчас и никаких болевых ощущений не вызывают, а отечность щеки, температура, боль в области удаленного зуба – это результат воспалительного процесса, который начался до удаления зуба и усилился после его удаления в результате не назначения ему противовоспалительных средств. Кроме того, суд не дал оценку действиям врача ФИО5 которая проинформировала его о необходимости протокола и о тяжелых последствиях, если этого не сделать, однако ни слова не сказала об альтернативных методах лечения. Между тем, во время нахождения на стационарном лечении ему никаких проколов не делали, было применено альтернативное лечение.

От ответчиков ООО «Эдкар-Мед» и ООО «Эдкар» поступали письменные возражения на апелляционную жалобу и дополнения к ним, в которых они просят решение оставить без изменения.

В судебное заседание остальные лица, участвующие в деле, не явились, о времени и месте его проведения извещены надлежащим образом. С учетом положений ст.ст. 167 и 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) суд апелляционной инстанции считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Проверив законность и обоснованность вынесенного судом первой инстанции решения, судебная коллегия полагает его подлежащим отмене в связи с допущенными нарушениями норм процессуального права.

Согласно п.2 ч.4 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены решения (определения) суда первой инстанции в любом случае является рассмотрение дела в отсутствие кого-либо из лиц, участвующих в деле, и не извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

В силу ч.ч. 2, 3 и 6 ст. 167 ГПК РФ в случае неявки в судебное заседание кого-либо из лиц, участвующих в деле, в отношении которых отсутствуют сведения об их извещении, разбирательство дела откладывается. Суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными. Суд может отложить разбирательство дела по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой его представителя по уважительной причине.

Из материалов дела усматривается, что в связи с поступлением заключения судебно-медицинской экспертизы ранее приостановленное производство по делу было возобновлено определением суда от 7 октября 2019 года, рассмотрение дела назначено на 18 октября 2019 года, о чем сторонам направлены соответствующие извещения.

Приходя к выводу о возможности рассмотрения дела в отсутствие истца, суд исходил из того, что он был надлежащим образом извещен о времени и месте проведения судебного заседания, с чем, однако, судебная коллегия согласиться не может.

Действительно, в материалах дела есть почтовое уведомление о вручении письма, адресованного истцу Надточею В.И. Однако из проставленных на нем отметок следует, что за истца это письмо получило другое лицо, в частности, на уведомлении сделана отметка о получении его 10 октября 2019 года «по доверенности» и подпись «Надточей».

Также в материалах дела имеется отчет с сайта Почты России об отслеживании данного отправления, где указано, что 10 октября 2019 года письмо только прибыло в место вручения, а само вручение отмечено 12 октября 2019 года.

Из объяснительной почтальона ФИО17 следует, что 12 октября 2019 года она доставляла судебное письмо на имя Надточея В.И., так как дома никого не было она опустила письмо в почтовый ящик и расписалась на уведомлении о вручении фамилией «Надточей».

Из имеющегося в материалах дела ходатайства Надточея В.И. об отложении слушания дела от 17 октября 2019 года следует, что о дате заседания он узнал от своего представителя по телефону, не имеет возможности прибыть в судебное заседание, а также ознакомиться с результатами экспертизы, поскольку находится на санаторно-курортном лечении в ФГКУ «<данные изъяты>» со 2 по 22 октября 2019 года, в подтверждение чего прикладывает отрывной талон к санаторно-курортной путевке №

Разрешая данное ходатайство, суд первой инстанции оставил его без удовлетворения, сославшись на явку представителя истца в судебное заседание.

Однако судебная коллегия с этим согласиться не может, поскольку, исходя из правового смысла положений ст. 48 ГПК РФ сам факт наличия у стороны представителя не может лишать ее возможности личного участия в рассмотрении дела. Более того, Надточеем В.И. был представлен подтверждающий документ, свидетельствующий о невозможности явки в судебное заседание по причине нахождения на санаторно-курортном лечении. При этом сама путевка заканчивалась у него уже 22 числа, рассмотрение дела было назначено на 18 число, в связи с чем отложения судебного заседания на длительной срок не требовалось. Исходя из содержания протокола судебного заседания, представитель истца и прокурор ходатайство об отложении дела поддержали, представители ответчика против отложения дела не возражали, оставив разрешение ходатайства на усмотрение суда.

Также судом первой инстанции не были приняты во внимание положения ч.3 ст. 113 ГПК РФ, согласно которым лицам, участвующим в деле, судебные извещения и вызовы должны быть вручены с таким расчетом, чтобы они имели достаточный срок для подготовки к делу и своевременной явки.

В этой связи судебная коллегия обращает внимание на то, что не только сам факт извещения имеет процессуальное значение, но и оценка тому, достаточно ли было стороне времени для подготовки к судебному разбирательству. Принимая во внимание, что производство по делу было возобновлено после приостановления в связи с проведением по делу экспертизы, учитывая также сам характер спора, представляется очевидным, что лицам, участвующим в деле, требуется время для ознакомления с результатами этой экспертизы и подготовки своей правовой позиции по делу в связи с этим. Однако фактически такое время истцу судом первой инстанции предоставлено не было, и вынесено решение об отказе в удовлетворении заявленных им требований.

    Изложенное не позволяют признать, что истец был надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения дела, не явился в судебное заседание без уважительных причин и у него имелось достаточно времени для подготовки к судебному разбирательству. При таких обстоятельствах разрешение спора в отсутствие истца сделало невозможным реализацию им его процессуальных прав и является существенным нарушением норм процессуального права.

Данное нарушение норм процессуального права служит самостоятельным основанием для отмены решения в соответствии с ч.4 ст. 330 ГПК РФ.

В этой связи на основании ч.5 ст. 330 ГПК РФ судебной коллегией 2 июля 2020 г. было вынесено определение о рассмотрении дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ.

Рассмотрев дело по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ, судебная коллегия находит решение районного суда подлежащим отмене в связи с нарушением норм процессуального права с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется на основании приведенных норм Конституции Российской Федерации, а также Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи.

В статье 19 Закона перечислены права пациента, включая право на диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (подпункт 2); облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (подпункт 4); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (подпункт 9).

В числе обязанностей медицинских организаций, предусмотренных ст. 79 Закона, указаны: обязанность оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

        Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

        Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

        Согласно ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

        Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

        В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

        Согласно п.1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

        Из представленных в материалы дела документов следует, что 14 июня 2017 г. между Надточеем В.И. и ООО «Эдкар» был заключен договор на оказание платных медицинских услуг (том 1 л.д. 6-7). При обращении в клинику истец предъявил жалобы на периодические боли ноющего характера, продолжающиеся в течение 1,5 месяцев, в области верхней челюсти справа. При проведении осмотра врачом ФИО1 и проведения совместной консультации с ортопедом ФИО19 пациенту было рекомендовано удаление 16 зуба с последующей постановкой импланта. В этот же день данный зуб был удален врачом ФИО2., рекомендована консультация ЛОР-врача (оториноларинголога). За оказанные медицинские услуги истцом было оплачено ответчику 5349 рублей (том 1 л.д. 10-11).

    15 июня 2017 г. Надточей В.И. также обращался в ООО «Эдкар», где врачом ФИО1 ему было осуществлено лечение 47 зуба. Стоимость услуг составила 2843 рубля (том 1 л.д. 12).

        23 июня 2017 г. истец обратился в ООО «Эдкар» с жалобами на боль в области удаленного 16 зуба с 22 июня 2017 г., припухлость щеки в ночь на 23 июля 2017 г., был осмотрен врачом стоматологом-хирургом ФИО4., направлен на консультацию к лор-врачу (том 1 л.д. 13).

        В этот же день – 23 июня 2017 г. между Надточеем В.И. и ООО «Эдкар-Мед» был заключен договор на оказание платных медицинских услуг (том 1 л.д. 55-56). Истец был осмотрен врачом-оториноларингологом ФИО5., ему установлен диагноз: <данные изъяты>. Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи, по время которой у него появилось головокружение, бледность и влажность кожных покровов, развилась коллаптоидная реакция. Ему была вызвана бригада скорой медицинской помощи, в этот же день истец был госпитализирован в отделение оториноларингологии Калининградской областной клинической больницы.

        За оказанные 23 июня 2017 г. медицинские услуги Надточей В.И. оплатил ООО «Эдкар» 1118 рублей, а ООО «Эдкар-Мед» - 1560 рублей (том 1 л.д. 9).

        Обращаясь в суд с настоящим исковым заявлением, истец указывал на некачественное оказание ему медицинской помощи, которое выразилось в том, что после удаления 16 зуба ему не было назначено никакого противовоспалительного лечения; лечение зуба на следующий день было произведено несмотря на наличие воспалительного процесса; при проведении процедуры прокола носовой пазухи ему было введено одновременно два препарата, от чего он почувствовал себя плохо, несмотря на это процедуру продолжили, врач не дождалась результатов снимка, кровь на анализ у него не взяли, во время процедуры он потерял сознание, чуть не умер. Позднее по результатам проверки по его жалобе, было установлено, что ему с таким диагнозом не был сформирован план обследования, не назначены и не проведены исследования: общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи, анализ крови биохимический; медицинская помощь при таком диагнозе должна была оказываться в условиях стационара; ему были назначены и введены лекарственные препараты метрагил и цефтриаксон без учета инструкций по их применению, поскольку метрагил для внутривенных вливаний не рекомендуется смешивать с лекарственными препаратами, кроме того, он не входит в стандарт оказания медицинской помощи при таком диагнозе, а препарат цефтриаксон применяется только в условиях стационара; своевременно не была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

    Для проверки качества оказания Надточею В.И. медицинской помощи, своевременности и полноты проведенных лечебных и диагностических мероприятий, правильности постановленного диагноза, наличия или отсутствия недостатков оказанных медицинских услуг, судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено Санкт-Петербургскому Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из полученного заключения № от 12 сентября 2019 г. СПбГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (том 5 л.д. 65-101) следует, что первично <данные изъяты>) у Надточея В.И. развился в связи с попаданием инфекции при перфорации нижней стенки верхнечелюстной пазухи в процессе стоматологического лечения 16 зуба (о чем говорит наличие пломбировочного материала в пазухе области прилегания корней 16 зуба к нижней стенке пазухи, выявляемое при компьютерной томографии от 14 июня 2017 г. и 23 июня 2017 г). В последующем процесс воспаления в правой верхнечелюстной пазухе сохранялся и на момент обращения Надточея В.И. в ООО «Эдкар» 14 июня 2017 г. был обусловлен как хроническим инфекционно-воспалительным процессом в самой пазухе, так и хроническим воспалительным процессом в периодонте 16 зуба (то есть воспалением соединительной ткани, расположенной в пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы - хронический периодонтит), что предполагало наличие очага инфекции в области корней зуба, который поддерживал воспалительный процесс и в пазухе.

На наличие хронического периодонтита 16 зуба у Надточея В.И. указывает совокупности данных: наличие характерных жалоб на периодические ноющие боли в области верхней челюсти справа (в течение 1,5 месяцев); данные объективного осмотра: краевая десна слабо отечна, гиперемирована, в области гиперемии десны – поддесневые зубные отложения, болезненность при нажатии на зуб и при перкуссии зуба; рентгенографические данные: компьютерная томография от 14 июня 2017 г. – наблюдается диффузное расширение пространства периодонтальной связки вдоль корневой части 16 зуба, резорбция костной ткани в зоне фуркации корней, дистальнощечный корень прослеживается в мягких тканях, вне вестибулярной замыкательной пластинки.

Удаление 16 зуба у Надточея В. И. 14 июня 2017 г. не могло вызвать развитие хронического правостороннего верхнечелюстного синусита, поскольку он уже имелся на момент удаления. Однако удаление зуба спровоцировало обострение синусита (поскольку данный зуб по отношению к синуситу являлся причинным - то есть имеющим периапикальный воспалительный очаг в области корней зуба, собственно и приведший к развитию и поддержанию в хроническом состоянии синусита) на что указывает, в частности, то, что сам 16 зуб являлся источником хронической инфекции, а также др. факторы. В связи с чем, комиссией экспертов был сделан вывод о том, что удаление 16 зуба спровоцировало обострение хронического правостороннего верхнечелюстного синусита в связи с попаданием дополнительной инфекции через повреждение нижней стенки верхнечелюстной пазухи.

У Надточея В.И. на 23 июня 2017 г. имелось обострение хронического одонтогенного (то есть фактором развития которого является «причинный» зуб) правостороннего верхнечелюстного синусита, о чем свидетельствуют жалобы пациента, данные объективного осмотра, рентгенографические данные (подробно приведенные на стр. 33 заключения).

Лечение обострения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита комплексное и проводится в условиях стационара. Показания для госпитализации при этом: наличие хронической формы верхнечелюстного синусита, признаки распространения гнойно-воспалительного процесса за пределы верхнечелюстной пазухи, наличие инородного тела в верхнечелюстном синусе (пломбировочный материал). Принципы лечения заключаются в создании максимальных условий. для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстного синуса путем проведения санирующей операции на полости пазухи, устранении этиологического фактора (устранении причины) путем удаления «причинного» зуба, анемизации слизистой полости носа (уменьшение отека слизистой за счет сужения сосудов) путем применения сосудосуживающих и муколитических препаратов для восстановления и улучшения воздушности, воздействие на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии (консервативное лечение). Основными вариантами санирующих операций являются: пункция верхнечелюстной пазухи, проводимая на предмет отсутствия или наличия гнойного содержимого верхнечелюстного синусита с установкой в полость пазухи полихлорвинилового катетера для активного дренирования (условно-консервативное лечение), эндоскопическое санирующее вмешательство на околоносовых пазухах (хирургическое лечение). При этом первая операция может проводиться как в амбулаторных условиях (с последующим направлением пациента на госпитализацию), та Ки в стационаре, вторая – только в стационаре.

При оказании медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар-Мед» 23 июня 2017 г. в отношении имевшегося у него обострения хронического правостороннего одонтогенного верхнечелюстного синусита ему была показана экстренная госпитализация в стационар с отделением оториноларингологического профиля с принятием в стационаре решения относительно методики лечения: консервативное, условно-консервативное или экстренное хирургическое.

При этом проведение экстренного оперативного вмешательства в виде пункции правой верхнечелюстной пазухи Надточею В.И. в амбулаторных условиях можно признать допустимым в связи с необходимостью как можно более скорого создания условий для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи в связи с наличием признаков распространения воспалительного процесса на ячеистое пространство решетчатой кости (по данным компьютерной томографии от 23 июня 2017 г.), непосредственно прилегающей к черепной полости и головному мозгу, а также на рыхлую клетчатку правой орбитальной и правой скуловой областей (по данным осмотра), которое приняло жизнеугрожающий характер. Иных видов медицинской помощи, способных обеспечить возможность эвакуации гнойного экссудата из воспаленной верхнечелюстной пазухи, не существует.

После выполнения Надточею В.И. в ООО «Эдкар-Мед» 23 июня 2017 г. пункции правой верхнечелюстной пазухи ему было показано проведение экстренной госпитализации в профильное отделение стационара (оториноларингология) для проведения комплексного лечения.

При оказании медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар» с 14 по 23 июня 2017 г. на основании представленных материалов комиссией экспертов дефектов не выявлено. Само по себе удаление Надточею В.И. 16 зуба не сопровождалось развитием местных воспалительных явлений и не требовало назначения антибактериальных препаратов. Однако проведенное удаление 16 зуба на фоне диагностированного одонтогенного верхнечелюстного синусита, причинно связанного именно с этим зубом, являлось показанием срочного проведения консультации оториноларингологом и назначения им антибактериальных препаратов.

При первичном обращении Надточея В.И. в ООО «Эдкар» 14 июня 2017 г. ему была проведена компьютерная томография, на основании которой были выявлены признаки хронического синусита и пациент направлен стоматологом на консультацию к оториноларингологу (на которую Надточей В.И. не явился). При явке Надточея В.И. к стоматологу 15 июня 2017 г. он был записан на консультацию к оториноларингологу в ООО «Эдкар» на 20 июня 2017 г. (также не явился).

В остальном оказание медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар» проведено в полном объеме, являлось обоснованным, своевременным и адекватным состоянию пациента, соответствовало современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов, а также требованиям «Порядка оказания медицинской помощи взрослому по профилю при стоматологических заболеваниях», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. №1496н.

При оказании медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар- Мед» 23 июня 2017 г. на основании представленных материалов комиссией экспертов выявлен дефект: несвоевременный вызов, скорой медицинской помощи после развития у пациента коллаптоидного состояния (падение кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных и является угрожающим жизни состоянием). Выявленный дефект оказания медицинской помощи не повлиял на состояние здоровья пациента, не привел к его ухудшению состояния, не явился причиной развитие у него хронического правостороннего верхнечелюстного синусита, следовательно, в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятных последствий не состоит.

Оказание медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар-Мед» 23 июня 2017 г. также проведено в полном объеме, являлось обоснованным, своевременным, адекватным тяжести состояния пациента и соответствовало современной общепринятой тактике ведения пациентов с подобными патологиями, а также требованиям «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №905н.

Также комиссией экспертов было отмечено, что ухудшение состояния здоровья Надточея В.И. не рассматривается как причинение вреда здоровью, поскольку причиной его явились не дефекты медицинской помощи, а характер и тяжесть имевшегося у него заболевания - <данные изъяты>.

Причинно-следственная связь между удалением Надточею В.И. 16 зуба в ООО «Эдкар» 14 июня 2017 г. и неназначением ему противовоспалительного лечения после удаления отсутствует, поскольку это два различных этапа оказания медицинской помощи, не носящие строго взаимозависимый характер (то есть выполнение одного этапа не подразумевает безусловное выполнение другого).

Причинно-следственная связь между лечением 47 зуба Надточею В.И. в ООО «Эдкар» 15 июня 2017 г. и обострением <данные изъяты>, также отсутствует, поскольку терапевтическое лечение 47 зуба представляло собой лечение кариеса дентина, которое анатомически и функционально никак не затрагивает правую верхнечелюстную полость и не может повлиять на развитие и течение воспалительного процесса в ней.

Неназначение антибактериальных препаратов Надточею В.И. в ООО «Эдкар» 14 июня 2017 г. после удаления 16 зуба со стороны стоматологического лечения не оценено комиссией экспертов как дефект медицинской помощи, поскольку само по себе удаление 16 зуба не сопровождалось развитием местных воспалительных явлений и не требовало назначения антибактериальных препаратов. Однако удаление 16 зуба на фоне диагностированного <данные изъяты>, причинно связанного именно с этим зубом, являлось показанием для срочного проведения Надточею В.И. консультации оториноларинголога, который и должен был принять решение для назначения и окончательной коррекции антибактериальной терапии, направленной на лечение воспаления в верхнечелюстной пазухе, поскольку это относится к компетенции оториноларинголога, к которому пациент был своевременно направлен, однако на прием не явился.

При оказании медицинской помощи в ООО «Эдкар» Надточеем В.И. были допущены нарушения назначенных ему рекомендаций, а именно - неявка на прием к оториноларингологу 14 июня 2017 г., а также повторная неявка к оториноларингологу 20 июня 2017 г. Неоднократные неявки Надточея В.И. на прием к оториноларингологу не позволили своевременно назначить и при необходимости скорректировать лечение <данные изъяты>, в связи с чем, данное патологическое состояние имело возможность закономерно самостоятельно развиваться после удаления пациенту 16 зуба 14 июня 2017 г. (что представляло один из основных этапов лечения имевшегося хронического синусита) с обострением гнойно-воспалительного процесса в самой пазухе и распространении его на ячеистое пространство решетчатой кости и рыхлую клетчатку правой орбитальной и правой скуловой областей.

Вместе с тем, в ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, проверки приводимых истцом доводов в обоснование заявленных исковых требований и о не согласии с данным экспертным заключением, а также установлении правовой позиции стороны ответчиков по делу, возникли некоторые неясности и дополнительные вопросы, в связи с чем судебной коллегией было удовлетворено ходатайство об опросе экспертов. Однако на все возникшие вопросы опрошенные эксперты ответить не смогли, а, более того, указали, что для ответа на вопрос о причинах возникновения у истца состояния коллапса, комиссия должна собраться вновь. В этой связи по ходатайству стороны истца по делу было назначено проведение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Так, в частности, разрешения требовали следующие вопросы.

Из вышеуказанного заключения экспертной комиссии, показания к удалению 16 зуба у Надточея В.И. были, и удаление этого зуба не могло вызвать развитие <данные изъяты>, поскольку он уже имелся на момент удаления, однако такое удаление спровоцировало обострение синусита; после удаления зуба пациент был направлен на прием к лор-врачу. В этой связи возникла неясность, можно ли было проводить истцу 14 июня 2017 г. удаление 16 зуба без проведения предварительной консультации лор-специалиста или сначала следовало направить Надточея В.И. к данному специалисту, а только потом удалять ему 16 зуб?

Также комиссией отмечено, что проведенное удаление 16 зуба на фоне диагностированного <данные изъяты>, причинно связанного именно с этим зубом, являлось показанием срочного проведения консультации оториноларингологом и назначения им антибактериальных препаратов. В ходе опроса в судебном заседании эксперт Макаревский И.Г. подтвердил, что антибактериальное лечение должно было назначаться пациенту не врачом-стоматологом в связи с удалением зуба, а лор-врачом, к которому он был направлен и не явился, то есть комплексное лечение не было завершено. Вместе с тем, Надточей В.И. настаивал на том, что дефектом оказания медицинской помощи является не назначение ему именно врачом-стоматологом противовоспалительного лечения. В этой связи возникла неясность, являлось ли обязательным назначение врачом-стоматологом в связи с удалением Надточею В.И. 14 июня 2017 г. 16 зуба антибактериальных препаратов?

Обращало на себя внимание и то обстоятельство, что судом первой инстанции был поставлен перед экспертами достаточно широкий вопрос о том, имелись ли дефекты оказания медицинской помощи Надточею В.И. в ООО «Эдкар» и ООО «Эдкар-Мед», вместе с тем, отдельно вопрос о том, что стало причиной развития у истца коллаптоидного состояния, судом не ставился. По ходатайству стороны ответчиков была опрошена врач-кардиолог, терапевт-ревматолог ООО «Эдкар-Мед» ФИО24 которая была приглашена в процедурный кабинет после случившегося состояния коллапса у Надточея В.И., и пояснила, что у пациента имела место потеря сознания рефлекторного типа – в момент испуга бывают обмороки, что видно из клинической картины по восстановлению пульса и времени такого восстановления; следствием введения каких-либо препаратов это стать не могло, поскольку они вводились по времени значительно раньше, в момент потери сознания вводился только физраствор, который такой реакции сам по себе вызвать не мог. В ходе опроса эксперта-организатора экспертизы ФИО25 судом апелляционной инстанции он пояснил, что для ответа на этот вопрос необходимо комиссии собираться вновь. Таким образом, возникла необходимость постановки дополнительного вопроса о том, какова причина возникновения у Надточея В.И. коллаптоидного состояния в момент оказания ему медицинской помощи 23 июня 2017 г. И могло ли повлечь возникновение такого состояния введение ему препаратов цефтриаксона и метрогила?

Кроме того, стороной истца указывалось на то, что процедура проводилась без учета состояния его здоровья, того, что он страдает сердечным заболеванием, на протяжении последних 10 лет наблюдается у кардиолога. В свою очередь, возражая против таких доводов, ответчики указывали на наличие в анамнезе истца данных только об артериальной гипертензии. Таким образом, возник дополнительный вопрос о том, была ли необходимость в предварительной консультации кардиолога перед пункций гайморовой пазухи Надточею В.И. при осложненном одонтогенном гайморите (наличие подглазничного отека) с учетом наличия в его анамнезе артериальной гипертензии?

Также в вышеприведенной заключении экспертов отмечено, что Надточею В.И. в отношении имевшегося у него обострения <данные изъяты> была показана экстренная госпитализация в стационар с отделением оториноларингологического профиля с принятием в стационаре решения относительно методики лечения: консервативное, условно-консервативное или экстренное хирургическое. Вместе с тем, проведение экстренного оперативного вмешательства в виде пункции правой верхнечелюстной пазухи Надточею В.И. в амбулаторных условиях можно признать допустимым в связи с необходимостью как можно более скорого создания условий для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи в связи с наличием признаков распространения воспалительного процесса, которое приняло жизнеугрожающий характер. При этом по результатам проверки Управление Росздравнадзора по Калининградской области указывает, что при таком диагнозе «<данные изъяты>» вне зависимости от осложнений медицинская помощь оказывается пациенту в условиях стационара, так как показана радикальная операция на верхнечелюстных пазухах. Таким образом, возникла некоторая неясность, возможно ли было проведение пункции гайморовой пазухи Надточею В.И. с учетом его состояния здоровья в амбулаторных условиях или необходимо было проводить ее только в условиях стационара?

Из полученного заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Калининградской области» № (том 7 л.д. 2-87) следует, что удаление 16 зуба Надточею В.И. 14 июня 2017 г. без предварительного консультирования его ЛОР-специалистом (врач- оториноларинголог) было возможно. Диагностированный у него <данные изъяты>, являлся показанием для проведения консультации врача-оториноларинголога, к компетенции которого и относится принятие решения о назначении и коррекции антибактериальной терапии, направленной на лечение воспаления в верхнечелюстной пазухе.

Само по себе, удаление 16 зуба у Надточея В.И. не сопровождалось развитием местных воспалительных явлений. Согласно сведениям из амбулаторной карты стоматологического больного № на следующий день после удаления 16 зуба (15.06.2017) Надточей В.И. каких-либо жалоб не предъявлял, лунка после удаления зуба была заполнена кровяным сгустком, пальпация переходной складки в области 15, 16 зубов безболезненная. Такие данные говорят о протекающем естественном процессе заживления лунки на месте удаленного 16 зуба, и назначения каких-либо антибактериальных препаратов в связи с удалением зуба Надточею В.И. не требовалось.

По предоставленным в распоряжение экспертной комиссии медицинским документам можно сделать вывод, что причиной коллаптоидного состояния (острой сосудистой недостаточности), в данном случае, явилось сочетание ряда факторов: наличие очага гнойной инфекции (гайморит), сама манипуляция (пункция, дренаж и промывание пазухи), и, возможно, психоэмоциональные факторы (обусловленные страхом, беспокойством по поводу проводимой манипуляции), что привело к рефлекторному, временному падению артериального давления у Надточея В.И. Данное состояние относится к непредсказуемым. Неотложная помощь по выводу пациента из коллаптоидного состояния была проведена своевременно и в полном объеме с быстрой нормализацией артериального давления и частоты пульса. Отсутствие в медицинских документах каких-либо указаний на наличие у Надточея В.И. кардиологических последствий коллапса в последующем, может свидетельствовать о его временном, рефлекторном механизме. Каких-либо неблагоприятных последствий для пациента, в связи с развившимся коллаптоидным состоянием, не наступило.

Введение любого лекарственного препарата может сопровождаться у человека развитием аллергической реакции и коллапсом. Учитывая сведения из предоставленных медицинских документов и известные обстоятельства дела, экспертная комиссия пришла к выводу, что у Надточя В.И. после введения препаратов «Цефтриаксон» и «Метрогил» не было проявлений аллергических реакций, а показатели сосудистой недостаточности быстро купировались без каких-либо последствий, таким образом, можно считать, что введение данных лекарственных препаратов не явилось непосредственной причиной коллапса (коллаптоидного состояния).

Артериальная гипертензия у Надточея В.И. на момент проведения манипуляций была неосложненной (не было клиники криза, наличия сердечной недостаточности) и полностью компенсированной приемом лекарственных препаратов, и не требовала предварительного обязательного осмотра врачом-кардиологом. Благоприятное разрешение развившегося у пациента коллаптоидного состояния, также свидетельствует о правомочности отказа от предварительной консультации врачом-кардиологом.

Медицинская манипуляция - пункция верхнечелюстной пазухи может проводиться как в амбулаторных условиях (с последующим направлением пациента на госпитализацию), так и в условиях стационара. Сама методика пункции верхнечелюстных пазух не предполагает использования большого количества медикаментозных препаратов, которые могут оказать негативное влияние на работу систем организма и, в частности, сердечно-сосудистой системы. В данном конкретном случае, при проведении пункции правой верхнечелюстной пазухи пациенту Надточю В.И. использовался препарат для местной анестезии «Лидокаин» аппликационно, а также физиологический раствор.

Стабильность состояния больного гипертонической болезнью позволяет проводить пункцию гайморовой пазухи, как и другие малые операции (манипуляции), в амбулаторных условиях. Каких-либо противопоказаний кардиологического профиля к проведению вышеуказанной оториноларингологической манипуляции, в амбулаторных условиях, у Надточея В.И. экспертной комиссией не установлено.

Таким образом, проведение пункции правой гайморовой пазухи Надточею В.И. в амбулаторных условиях, с учетом состояния его здоровья, можно признать допустимым, в связи с необходимостью как можно более скорого создания условий для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи справа. После проведения данной манипуляции Надточею В.И. была показана госпитализация в профильное оториноларингологическое отделение стационара для проведения дальнейшего комплексного лечения.

    Вопреки доводам стороны истца, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований сомневаться в достоверности данного заключения. Экспертное исследование по определению суда проводилось в государственном экспертном учреждении, комиссией экспертов, имеющих соответствующую квалификацию и достаточный опыт работы по соответствующим специальностям. Выводы, к которым пришли эксперты в ходе исследования, подробно мотивированы в заключении, каких-либо противоречий или неясностей в выводах экспертов не имеется.

    В целом эти выводы согласуются и с теми, которые сделаны комиссией экспертов СПбГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», а также с результатами полученного в досудебном порядке стороной ответчиков заключения специалистов «Санкт-Петербургского института независимой экспертизы и оценки» № от 10 октября 2017 г. (том 1 л.д. 91-127), касающегося оказания медицинской помощи истцу 23 июня 2017 г.

При этом в данном заключении специалисты пришли к следующим выводам.

Диагноз «<данные изъяты>» был выставлен пациенту Надточею В.И. на основании клинических данных, объективного осмотра и подтвержден методом инструментального исследования - компьютерной томографии придаточных пазух носа. Обострение инфекционного гнойного процесса в гайморовой пазухе является болезненным состоянием, требующего выполнения неотложных лечебных мер.

Выявленное состояние у Надточея B.И. требовало выполнения лечебных мер, в связи с выявленным обострением инфекционного (в том числе возможно анаэробной инфекции) гнойного процесса в правой верхнечелюстной пазухе. Назначенное лечение соответствовало клинической оценке состояния пациента и было показанным при оказании ему медицинской помощи в условиях ООО «Эдкар-Мед».

    После появления коллаптоидной реакции Надточею В.И. своевременно были приняты лечебно-диагностические меры, направленные на предотвращение неблагоприятных последствий, связанных с временным снижением артериального давления. Целесообразно был вызван кардиолог для клинической оценки состояния пациента, согласования лечебных мер.

В период оказания медицинской помощи в ООО «Эдкар-Мед» был организован надлежащий врачебный контроль за состоянием здоровья Надточея В.И. и выполнены необходимые лечебно-диагностические меры в связи с возникшим временным снижением артериального давления. Оказанную медицинскую помощь, следует расценивать как медицинскую услугу, выполненную с принятием необходимых и достаточных мер для контроля за состоянием здоровья пациента и направленных на предотвращение неблагоприятных последствий для здоровья пациента с инфекционным заболеванием.

В соответствии с листом назначения медицинской карты ООО «Эдкар-Мед» Надточею В.И. цефтриаксон 2,0 вводили медленно внутривенно в растворе с 20 мл. 0,9% натрия хлорида. На другом листе раствор метрогила 5,0 - 100 мл внутривенно капельно медленно 1 раз в сутки (в течении 30 - 40 мин). Изложенное не позволяет считать, что препараты цефтриаксон и метрогил смешивались и вводились одномоментно. При этом в соответствии с представленной инструкцией Министерства здравоохранения и социального развития РФ по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Цефтриаксон», в ней нет сведений, указывающих на обязательное применение данного препарата в условиях стационара. Как и нет каких-либо других ограничивающих требований использования препарата «Цефтриаксон» в зависимости от условий его применения. Медикаментозное лечение, назначенное Надточею В.И., было допустимым, что не позволяет охарактеризовать его как не соответствующим «стандартам». Назначение препаратов цефтриаксона и метрогила было связано с инфекционным гнойным процессом одонтогенного происхождения, абсолютных противопоказаний не было, что позволяет считать назначенное лечение, способ введения и дозировку обоснованными.

В соответствии с медицинскими сведениями у пациента при введении физиологического раствора в верхнечелюстную пазуху возникло головокружение, бледность и влажность кожных покровов. Манипуляция была прекращена. Пациент переведен в положение лежа с опущенным головным концом, АД 80/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 40 ударов в мин. Сознание пациента ясное. Срочно приглашен кардиолог. Состояние пациента кардиологом оценено как относительно удовлетворительное, сознание не нарушено, АД 80/60 мм рт.ст., пульс 40 ударов мин. Выставленный диагноз <данные изъяты> свидетельствует о темпе снижения артериального давления и о том, что медицинская помощь оказывается аналогично лечению обморока. После снижения артериального давления состояние пациента не расценивалось лечащими врачами как тяжелое, с течением времени не ухудшалось - было стабильным, не сопровождалось расстройством жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано организмом самостоятельно.

По жалобе Надточея В.И. Территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области проводилась проверка (том 2 л.д. 4-7), по результатам которой были выявлены следующие нарушения, в частности, что ООО «Эдкар-Мед» не имеет лицензии на осуществление первичной медико-социальной помощи в условиях дневного стационара по оториноларингологии, а медицинская помощь по данному направлению оказывается в стационарных условиях, Надточей В.И. не сразу был направлен на стационарное лечение в Калининградскую областную клиническую больницу; также, что истцу не была своевременно вызвана скорая помощь (13-45 часов осмотр кардиологом, 14-30 часов – вызвана бригада СМП).

По данному факту в отношении общества был составлен протокол об административном правонарушении, однако решением Арбитражного суда Калининградской области от 23 января 2018 г. (том 1 л.д. 35-37) Территориальному органу Росздравнадзора по Калининградской области было отказано в привлечении к административной ответственности по ч.3 ст. 14.1 КоАП РФ ООО «Эдкар-мед» (нарушение требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией)); при этом также судом принималось во внимание вышеуказанное заключение специалистов «Санкт-Петербургского института независимой экспертизы и оценки» № от 10 октября 2017 г. Постановлением Тринадцатого Арбитражного апелляционного суда жалоба Надточея В.И. на указанное решение была отклонена (том 1 л.д. 39-42).

Кроме того, решением Арбитражного суда Калининградской области от 12 января 2018 г. (том 1 л.д. 43-45) Территориальному органу Росздравнадзора по Калининградской области было отказано в привлечении к административной ответственности по ч.2 ст. 14.1 КоАП РФ ООО «Эдкар-мед» (осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии)); при этом судом было установлено, что Надточею В.И. обществом не оказывалось услуг в условиях дневного стационара, ему оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях. Постановлением Тринадцатого Арбитражного апелляционного суда жалоба Надточея В.И. на указанное решение была отклонена (том 1 л.д. 46-52).

Что же касается указания Территориального органа Росздравнадзора по Калининградской области на то, что такого рода медицинская помощь (как оказывалась Надточею В.И. 23 июня 2017 г.) должна была оказываться в условиях стационара, то, как выше уже указывалось, комиссия экспертов при проведении судебной экспертизы такого недостатка оказания медицинской помощи истцу не установила, поскольку проведение экстренного оперативного вмешательства в виде пункции правой верхнечелюстной пазухи Надточею В.И. в амбулаторных условиях можно признать допустимым в связи с необходимостью как можно более скорого создания условий для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи в связи с наличием признаков распространения воспалительного процесса на ячеистое пространство решетчатой кости (по данным компьютерной томографии от 23 июня 2017 г.), непосредственно прилегающей к черепной полости и головному мозгу, а также на рыхлую клетчатку правой орбитальной и правой скуловой областей (по данным осмотра), которое приняло жизнеугрожающий характер. Иных видов медицинской помощи, способных обеспечить возможность эвакуации гнойного экссудата из воспаленной верхнечелюстной пазухи, не существует.

На отсутствие недостатка оказания медицинской помощи указала и комиссия экспертов при проведении дополнительной экспертизы, в частности, что медицинская манипуляция - пункция верхнечелюстной пазухи может проводиться как в амбулаторных условиях (с последующим направлением пациента на госпитализацию), так и в условиях стационара. Сама методика пункции верхнечелюстных пазух не предполагает использования большого количества медикаментозных препаратов, которые могут оказать негативное влияние на работу систем организма и, в частности, сердечно-сосудистой системы. Стабильность состояния больного гипертонической болезнью позволяет проводить пункцию гайморовой пазухи, как и другие малые операции (манипуляции), в амбулаторных условиях. Проведение пункции правой гайморовой пазухи Надточею В.И. в амбулаторных условиях, с учетом состояния его здоровья, можно признать допустимым, в связи с необходимостью как можно более скорого создания условий для эвакуации гнойного экссудата из верхнечелюстной пазухи справа.

Вопреки утверждениям истца, не был установлен факт того, что препараты метрогил и цефтриаксон вводились ему одновременно, равно как и факт наличия у него негативной реакции на эти препараты. Ни в одном из трех приведенных выше заключений специалистов и экспертов не отмечено никаких нарушений, связанных с данными лекарственными препаратами.

Что же касается отмеченного по результатам проверки Территориального органа Росздравнадзора по Калининградской области факта несвоевременного вызова скорой медицинской помощи, то данный вопрос также ставился на разрешение комиссии экспертов и в своем заключении они пришли к выводу, что выявленный дефект оказания медицинской помощи не повлиял на состояние здоровья пациента, не привел к ухудшению его состояния, не явился причиной развития у него хронического правостороннего верхнечелюстного синусита, следовательно, в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятных последствий не состоит.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание не установление каких-либо негативных последствий для состояния здоровья истца в результате несвоевременного вызова ему скорой медицинской помощи, а также то, что на протяжении всего этого времени с момента возникновения коллаптоидного состояния и до прибытия СМП Надточею В.И. оказывалась соответствующая медицинская помощь, в том числе врачом-кардиологом, принимая во внимание, что и сам истец не указывал на данное обстоятельство как вызвавшее какие-либо неблагоприятные последствия для состояния его здоровья, то судебная коллегия не усматривает правовых оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда только лишь в связи с наличием самого факта несвоевременного вызова скорой медицинской помощи.

Кроме того, суд апелляционной инстанции не может не отметить выводы, к которым пришли эксперты, а именно, что ухудшение состояния здоровья Надточея В.И. не рассматривается как причинение вреда здоровью, поскольку причиной его явились не дефекты медицинской помощи, а характер и тяжесть имевшегося у него заболевания - обострение хронического правостороннего верхнечелюстного синусита. При этом особо обращает на себя внимание тот факт, что с момента первого посещения истцом ООО «Эдкар» 14 июня 2017 г. у него были выявлены признаки хронического синусита и он был направлен к оториноларингологу, однако к указанному врачу не пошел. При явке к стоматологу ООО «Эдкар» на следующий день он был записан на консультацию к оториноларингологу в ООО «Эдкар» на 20 июня 2017 г., на которую также не явился.

    Таким образом, принимая во внимание то, что в отношении Надточея В.И. со стороны ООО «Эдкар» и ООО «Эдкар-Мед» на всех указанных выше этапах лечения были выполнены необходимые для этого диагностические мероприятия, диагноз установлен правильно, лечение проводилось в соответствии с установленными правилами, методиками и стандартами, а каких-либо данных, свидетельствующих об ухудшении здоровья истца, в том числе указывающих на возникновение коллаптоидного состояния по причине неквалифицированных действий врачей, установлено не было, то, оценив в совокупности приведенные выше доказательства, судебная коллегия приходит к выводу о том, что в действиях сотрудников ответчиков не установлено каких-либо виновных действий (бездействия), которые можно было расценить как некачественное оказание медицинских услуг, способствовавшее наступлению неблагоприятных последствий для здоровья Надточея В.И., а отсутствие вины и причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) врачей и ухудшением состояния здоровья истца, не дают суду правовых оснований для возложения на ответчиков гражданско-правовой ответственности в виде взыскания компенсации морального вреда.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Зеленоградского районного суда Калининградской области от 18 октября 2019 года отменить, вынести по делу новое решение, которым исковые требования Надточея Владимира Ивановича к Обществу с ограниченной ответственностью «Эдкар-Мед», Обществу с ограниченной ответственностью «Эдкар» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: