Решение по делу № 2-65/2023 (2-856/2022;) от 05.10.2022

дело № 2-65/2023

УИД 61RS0053-01-2022-001067-32

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

12 января 2023 года г. Семикаракорск

Семикаракорский районный суд Ростовской области в составе председательствующего судьи Коновской Н.Н., при секретаре судебного заседания Митяшовой Е.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения финансового уполномоченного,

УСТАНОВИЛ:

ПАО «Группа Ренессанс Страхование» обратилась в Семикаракорский районный суд Ростовской области с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов Климова В.В. от 06.09.2022 года №, заинтересованные лица Стрельченко В.В., автономная некоммерческая организация «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного» (АНО «СОДФУ»).

В обоснование указано, что правовые основания для взыскания страхового возмещения с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в денежном эквиваленте по заявлению Стрельченко В.В. отсутствуют, поскольку страховщик не имеет правовых оснований для признания заявленного события страховым случаем и выплаты страхового возмещения.

ПАО «Группа Ренессанс Страхование» обратилось в суд с требованием об отмене решения финансового уполномоченного от 06.09.2022 года № и взыскании судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины в размере 6 000 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не прибыл, просил рассмотреть настоящее дело в его отсутствие.

АНО «СОДФУ», представляющая интересы уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Климова В.В. на основании доверенности, в судебное заседание не явились, о времени и месте и рассмотрения дела извещены надлежащим образом. В обоснование позиции представили письменные возражения, которые приобщены к материалам дела.

Заинтересованное лицо Стрельченко В.В. в судебное заседание не явилась, уведомлена надлежащим образом о дате и времени судебного заседания.

Представитель заинтересованного лица Стрельченко В.А., Аникин А.Ю., действующий на основании доверенности, в судебном заседании требования не признал, в обоснование своей позиции представил письменные возражения, которые приобщены к материалам дела.

Суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц в порядке ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, дав оценку представленным доказательствам в их совокупности, суд приходит к следующему.

Согласно статье 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Пунктами 1 и 2 статьи 4 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что объектами страхования жизни могут быть имущественные интересы, связанные с дожитием граждан до определенных возраста или срока либо наступлением иных событий в жизни граждан, а также с их смертью (страхование жизни). Объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

Пунктом 2 статьи 9 указанного Закона Российской Федерации предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно пункту 1 статьи 16 Закона о защите прав потребителей условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

В силу пункта 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу пункта 2 статьи 942 Гражданского кодекса РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

В соответствии с п. 3 ст. 940 Гражданского кодекса Российской Федерации страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Как установлено в судебном заседании, решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг Климовым В.В. от 06.09.2022 года №, требования Стрельченко В.В. удовлетворены. Указанным решением с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в пользу Стрельченко В.В. взыскана страховая выплата в размере 300 000 рублей. Решение подлежало исполнению ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в течение десяти рабочих дней после даты вступления в силу.

Из решения финансового уполномоченного следует, что 25.01.2021 года между ООО «АШАН» и финансовой организацией, ПАО «Группа Ренессанс Страхование», был заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней №, потребителю выдан сертификат со сроком действия с 01.02.2021 года по 31.05.2022 года.

Договор страхования заключен в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев и болезней.

Сертификатом предусмотрены страховые риски: «Инвалидность 1, 2 или: 3 группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» со страховой суммой 300 000,00 рублей, «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно Списку критических заболеваний и серьезных хирургических вмешательств» со страховой суммой 300 000,00 рублей, «Смерть в результате болезни в течение срока страхования» со страховой суммой 600 000,00 рублей, «Смерть в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» со страховой, суммой 600 000,00 рублей, «Травма в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» со страховой суммой 200 000,00 рублей.

Как следует из представленных документов, Потребитель был временно нетрудоспособен, причиной нетрудоспособности был рак молочной железы, который был подтвержден специалистом-онкологом и проведением прижизненного патологоанатомического исследования с проведением иммуногистохимического исследования от 13.04.2021 года.

23.07.2021 года заявителю впервые установлена инвалидность 1 группы, что подтверждается справкой №.

07.04.2022 года заявитель обратилась в Финансовую организацию с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

08.04.2022 года Финансовая организация уведомила Потребителя об отказе в страховой выплате, поскольку критическое заболевание начало развиваться до даты начала действия Договора страхования, что согласно Правилам страхования, является исключением из страхового покрытия.

22.05.2022 года заявитель направил в Финансовую организацию претензию с требованием признать заявленное событие страховым случаем и осуществить страховую выплату по договору страхования.

Пунктом 2.2 Договора страхования в качестве варианта страхования предусмотрено Страхование на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания или серьезной операции (Форма действия: форма «независимого» страхования), страховым риском по которому является временная или стойкая нетрудоспособность Засграхшаяного, настигавшая в рездатате. установления Застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесшие Застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в Приложении №4 к Договору страхования («Список критических заболеваний и серьезных операций»).

Страховым, случаем не является нетрудоспособность в связи с установлением диагноза, связанного с критическим заболеванием, или проведением хирургической операции, если это обусловлено событиями, указанными в пунктах 4.3 и 4.4 Правил страхователя, связано с попыткой Застрахованного совершить самоубийство (независимо от срока действия страхования), или если критическое заболевание диагностируется или хирургическая операция проводится в течение первых трех месяцев со дня вступления в силу страхования по настоящему Варианту или после даты окончания срока страхования по настоящему Варианту, или если, критическое заболевание диагностируется, юга хирургическая операция проводится врачом, неимеющим необходимой квалификации, или е нарушением, общепринятых в медицинской практике стандартов.

Страховым случаем не является нетрудоспособность в связи с установлением диагноза, связанного с критическим заболеванием, или проведением хирургической операции, если это прямо или косвенно связано с предшествующими состояниями/заболеваниями, перечисленными в пункте Ж.4 Правил страхования, в случае если Страховщик не был поставлен Страхователем или Застрахованным в известность об их наличии до заключения Договора для проведения Страховщиком оценки страхового риска.

Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от 04.06.2018 года №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, Финансовым уполномоченным было принято решение об организации независимой экспертизы с привлечением ИП Кононова Р.В., предметом которой являлась независимая медицинская экспертиза.

Поскольку финансовый уполномоченный не является стороной материально-правового спора между сторонами, а институт финансового уполномоченного в силу закона независим, результаты экспертиз, проведенных по поручению финансового уполномоченного, имеют природу, схожую с природой судебного экспертного заключения.

Заключением медицинской экспертизы (комиссионной экспертизы) ИП Кононова Р.В. от 27.08.2022 года № установлено, что согласно предоставленным материалам и медицинским документам (выписка из медицинской карты амбулаторного больного МБУЗ «ЦРБ» Семикаракорского района; выписные эпикризы, протоколы компьютерной томографии, протокол № прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного материала), протокол исследования биопсии от 09.03.2021 года, протокол исследования ПЭТ-КТ от 12.04.2021 года) Заявитель по поводу заболевания молочной железы впервые обратилась за медицинской помощью к гинекологу 10.02.2021 года, была направлен к маммологу. 19.02.2021 года выполнена маммография, согласно результатам которой был заподозрен рак. 15.03.2021 года выполнена биопсия молочной железы - морфология инвазивной карциномы неспецнфического типа G2 с муцинозным компонентом. 12.04.2021 выполнена ПЭТ КТ, были выявлены множественные метастазы опухоли.

Согласно выписке из медицинской карты амбулаторного больного МБУЗ «ЦРБ» Семикаракорского района Потребитель считает себя больным с августа 2020 года, когда после травмы молочной железы стали беспокоить боли. Однако в представленных медицинских документах отсутствуют какие-либо сведения об обращениях Потребителя за медицинской помощью в связи с полученной травмой; какие-либо повреждения в области молочной железы не зафиксированы. Все это свидетельствует о том, что каких-либо оснований считать, что рак молочной железы у Потребителя состоит в прямой причинно-следственной связи с травмой от августа 2020 года не имеется.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»« (утративший силу с 2022 года), информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно- методический отдел онкологического диспансера дня постановки больного на диспансерный учет. В представленных медицинских документах отсутствуют какие-либо сведения о направлении Заявителя в онкологический диспансер в 2020 году, что свидетельствует об отсутствии у врачей подозрений на наличие у Заявителя онкологического заболевания. Согласно современным, представлениям о лечении онкологии, диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 года №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями). Иными, словами, без морфологической верификации диагноз онкологического заболевания установить нельзя. Именно поэтому Потребителя, следует считать больным раком молочной железы с 15.03.2021 года, когда было получено достаточно результатов исследований для постановки диагноза.

Таким образом, исхода из совокупности предоставленных документов подтверждается факт реализации страхового риска «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно Списку критических заболеваний и серьезных хирургических вмешательств».

Пунктом 2 Договора страхования установлено, что страховая выплата при наступлении страхового случая по Страхованию на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания или серьезной операции составляет 100 % страховой суммы.

Сертификатом по риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно списку критических заболеваний и серьезных хирургических вмешательств» установлена страхования сумма в размере 300 000 рублей.

Таким образом, финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что требования Стрельченко В.В. о взыскании страхового возмещения подлежат удовлетворению в сумме 300 000 рублей.

Суд соглашается с выводами финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организации, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов Климова В.В. о наступлении страхового случая.

Согласно части 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В силу статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Доводы заявителя, указанные ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в обоснование несогласия с решением финансового уполномоченного, были предметом исследования финансового уполномоченного, выводы финансового уполномоченного достаточно мотивированы и основаны на нормах законодательства.

Поскольку финансовым уполномоченным установлено, что страховщик не произвел выплату страхового возмещения, то им верно сделан вывод о возложении на ПАО «Группа Ренессанс Страхование» обязанности по выплате страхового возмещения в пользу Стрельченко В.В. в размере 300 000 рублей. В остальной части решение финансового уполномоченного не оспаривается.

Таким образом, решение финансового уполномоченного является законным и обоснованным, принято в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, оснований для отмены или изменения не имеется, и, как следствие, требования ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Климова В.В. от 06.09.2022 года № удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167, 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Отказать ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в отмене решения финансового уполномоченного от 06.09.2022 года №.

Решение может быть обжаловано в Ростовский областной суд через Семикаракорский районный суд Ростовской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Коновская Н.Н.

В окончательной форме решение изготовлено 23.01.2023 года.