Решение по делу № 2-103/2018 от 16.05.2018

дело №2-103/2018

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

13 июля 2018 года                                     пгт. Провидения

Провиденский районный суд Чукотского автономного округа в составе председательствующего судьи Куликовой Н.В.,

при секретаре Нохашкиевой Е.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Каваугье Валерию Николаевичу о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованной по обязательному медицинскому страхованию гражданки ФИО в размере 77 228 руб. 19 коп., расходов по оплате государственной пошлины в размере 2 517 руб.,

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Провиденский районный суд Чукотского автономного округа с исковым заявлением к Каваугье В.Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованной по обязательному медицинскому страхованию гражданки ФИО. в размере 77 228 руб. 19 коп., расходов по оплате государственной пошлины в размере 2 517 руб.

В обоснование иска указано, что истец в лице Чукотского филиала является участником обязательного медицинского страхования и осуществляет деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Чукотского АО. Согласно ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица; иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. Приговором Провиденского районного суда от д.м.г. по делу № Каваугье В.Н. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ в отношении ФИО. ФИО. застрахована истцом (полис обязательного медицинского страхования №). Между истцом и ГБУЗ «Провиденская районная больница» (далее ГБУЗ ПРБ) в 2017 году заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с которым ГБУЗ ПРБ выставляет счета истцу за пролеченных больных. Согласно реестру счетов от ГБУЗ ПРБ ФИО. была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ПРБ. На основании оплаченных счетов на лечение ФИО. из средств обязательного медицинского страхования было затрачено 77 228 руб. 19 коп.

Возражений (объяснений) на исковое заявление от ответчика Каваугье В.Н. не поступило.

В судебное заседание представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО (доверенность № 1 от 01.01.2018) не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом, о причинах неявки не сообщил, о рассмотрении дела с участием своего представителя не ходатайствовал.

В судебное заседание ответчик Каваугье В.Н. не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В телефонограмме от 11.07.2018 сообщил, что явиться в судебное заседание не имеет возможности, находится за пределами Чукотского АО, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 1, 5 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из п. 3.1 Устава Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» общество является юридическим лицом с момента его государственной регистрации и имеет в собственности обособленное имущество, учитываемое на его самостоятельном балансе, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде (л.д. 26-32).

Из п. 6.2 указанного выше Устава следует, что для достижения целей Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством РФ.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, гражданам, застрахованным в данной страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с договором № ГМФ-56-03/06-04 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, заключённым с ГБУЗ «Провиденская районная больница» (л.д. 14-15).

В соответствии с ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

ФИО. застрахована по программе обязательного медицинского страхования в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (полис обязательного медицинского страхования №).

Как следует из счёта № от д.м.г., истцу медицинской организацией ГБУЗ ПРБ был выставлен счёт на оплату оказанной стационарной помощи застрахованным гражданам на сумму <данные изъяты> коп. В реестр счетов, являющийся приложением к счёту № от д.м.г., в запись под № включена сумма 77229 руб. 19 коп. за лечение ФИО. (полис обязательного медицинского страхования № в период с д.м.г. по д.м.г. с диагнозом в соответствии с МКБ10 – <данные изъяты>

В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 код        <данные изъяты> обозначает диагноз - <данные изъяты>

Согласно Приказу №110-ОД от 30.12.2016 Чукотского территориального фонда обязательного страхования «О тарифах на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа» в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.12.2016 №21-2016 установлены тарифы, в том числе, на 1 законченный случай лечения в условиях дневного стационара (л.д.21-22).

В соответствии с приложением № 5 к указанному приказу Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования в ГБУЗ ПРБ на законченный случай лечения заболевания, включённого в клинико-профильную группу стационарной медицинской помощи по хирургии, установлен тариф в размере 77 228 руб.19 коп.

Как следует из копии истории болезни №, ФИО находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ПРБ в <данные изъяты> в период с д.м.г. по д.м.г. и была выписана в связи с отказом от дальнейшего лечения с заключительным основным диагнозом - <данные изъяты>

Согласно Акту экспертизы качества медицинской помощи № от д.м.г., составленному специалистом-экспертом Чукотского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» ФИО., проведена экспертиза по случаю оказания медицинской помощи в период с д.м.г. по д.м.г. № трахового полиса №, нарушения не выявлены ( л.д.4).

Таким образом, общая сумма, затраченная на лечение ФИО составляет 77 228 руб. 19 коп.

Как следует из платежных поручений № от д.м.г. и № от д.м.г. Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перевел ГБУЗ ПРБ денежные средства в сумме <данные изъяты> коп. и <данные изъяты> коп. соответственно в счет авансирования медицинской помощи, оказанной по договору ОМС № ГМф-56-03/06-04 от 29.12.2016 в январе 2017 года. (л.д.11-12).

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что сумма в размере 77 228 руб. 19 коп., затраченная на лечение ФИО в ГБУЗ ПРБ, была оплачена истцом.

В соответствии с п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Пункт 1 ст. 1081 ГК РФ предусматривает, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, расходы, осуществленные в соответствии с указанным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Как следует из копии истории болезни № стационарного больного ФИО при сборе анамнеза ФИО сообщила, что травму получила д.м.г., была избита известным лицом, обратилась к врачу по месту жительства (<адрес>). д.м.г. главным врачом ГБУЗ ПРБ выписано направление на вывоз больного на имя ФИО из <адрес> для обследования в стационар ГБУЗ ПРБ в <данные изъяты> с диагнозом: <данные изъяты> Доставлена в ГБУЗ ПРБ д.м.г. санрейсом.

Из приговора Провиденского районного суда от д.м.г., вступившего в законную силу д.м.г., следует, что д.м.г. Каваугье В.Н. умышленно, неоднократно нанес удары по различным частям тела ФИО, в том числе по голове, причинив ФИО <данные изъяты> вред здоровью, <данные изъяты> (л.д. 40-42).

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № от д.м.г., приобщенному к материалам дела по ходатайству истца, у ФИО выявлено телесное повреждение в виде <данные изъяты> которое повлекло <данные изъяты> и оценивается как <данные изъяты>. Из исследовательской части заключения следует, что д.м.г. около <данные изъяты> в <адрес> около <адрес> Каваугье В.Н. избил <данные изъяты> ФИО, а именно нанес ей удар <данные изъяты>, не менее 10 ударов <данные изъяты>.

При таких обстоятельствах, суд находит доказанным тот факт, что телесные повреждения ФИО, по поводу которых потерпевшая проходила лечение в ГБУЗ ПРБ в период с д.м.г. по д.м.г., причинил Каваугье В.Н.

Принимая во внимание, что судом установлена вина Каваугье В.Н. в причинении телесных повреждений ФИО, повлёкших причинение истцу материального ущерба, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Каваугье В.Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию ФИО в размере 77 228 руб. 19 коп. подлежат удовлетворению.

Разрешая вопрос о распределении судебных расходов между сторонами, суд приходит к следующему.

Часть 1 ст. 88 ГПК РФ предусматривает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 ГПК РФ.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» при подаче иска в суд уплатило государственную пошлину в размере 2 517 руб.

Учитывая, что исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат удовлетворению в полном объёме, судебные расходы в виде уплаченной истцом государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика Каваугье В.Н. в размере 2 517 руб.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Каваугье Валерию Николаевичу о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию ФИО в размере 77 228 руб. 19 коп., расходов по уплате государственной пошлины в размере 2 517 руб., - удовлетворить.

Взыскать с Каваугье Валерия Николаевича в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» расходы, понесённые в связи с оплатой лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию ФИО., в размере 77 228 (семьдесят семь тысяч двести двадцать восемь) рублей 19 копеек.

Взыскать с Каваугье Валерия Николаевича в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 517 (две тысячи пятьсот семнадцать) рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в суд Чукотского автономного округа в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья                                                           Н.В. Куликова