Решение по делу № 33-1860/2022 от 09.03.2022

УИД 29RS0014-01-2020-006553-86

Строка 2.204, г/п 3 000 руб.

Судья Жданова А. А.

Докладчик Сафонов Р. С.           Дело № 33-1860/2022          27 июля 2022 года

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Архангельского областного суда в составе:

председательствующего Моисеенко Н. С.,

судей Радюка Е. В., Сафонова Р. С.,

при секретаре Кузьминой Н. В.,

с участием прокурора Нехорошковой Н. В.

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Архангельске гражданское дело № 2-354/2021 по иску Авершина Р.Н. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, взыскании компенсации материального и морального вреда с апелляционной жалобой Авершина Р.Н. и апелляционной жалобой государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» на решение Ломоносовского районного суда города Архангельска от 25 января 2021 года.

Заслушав доклад судьи Сафонова Р. С., судебная коллегия

установила:

Авершин Р. Н. обратился в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» (далее – ГБУЗ АО «АКПТД») и в последнем заявленном виде исковых требований просил о понуждении ответчика оказать ему необходимую медицинскую помощь, в том числе в виде обеспечения препаратами после проведения теста на лекарственную чувствительность, взыскании ущерба, причинённого здоровью, в размере 1 000 000 рублей, компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

В обоснование заявленных требований указал, что 10 августа 2020 года он поступил в ГБУЗ АО «АКПТД» с <данные изъяты> <данные изъяты>. У него была взята мокрота на тест лекарственной чувствительности к противотуберкулёзным препаратам 3 ряда. Поскольку исследования мокроты проводятся в течение 40 дней, исследования должны были быть завершены 21 сентября 2020 года, и ему должна была быть назначена схема лечения, однако схема лечения не назначена. Неоказание врачами данного учреждения надлежащей медицинской помощи в своевременном определении и назначении схемы лечения повлекло за собой обильное внутрилёгочное кровотечение, которое с трудом удалось остановить. Кроме того, он испытывает сильную одышку, так как у него дыхательная недостаточность 2-3 степени, которая не позволяет ему жить и двигаться как все люди, он также испытывает недомогание, слабость и ежедневное отхаркивание гнойной мокроты из-за обширного двухстороннего распада обоих лёгких, в связи с чем признан инвалидом второй группы бессрочно. Действия (бездействие) ответчика по непредоставлению противотуберкулёзных препаратов 3 ряда направлены на причинение ему тяжкого вреда здоровью и последующего летального исхода.

В судебном заседании истец требование о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, в том числе в виде обеспечения препаратами после проведения теста на лекарственную чувствительность, не поддержал, поскольку в январе 2021 года ему назначено соответствующее лечение.

Представитель ответчика в судебном заседании участия не принимал, о времени и месте его проведения извещён надлежащим образом.

Решением Ломоносовского районного суда города Архангельска от    25 января 2021 года исковые требования Авершина Р. Н. к ГБУЗ АО «АКПТД» о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, взыскании компенсации материального и морального вреда удовлетворены частично, с ГБУЗ АО «АКПТД» взыскана в пользу Авершина Р. Н. компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей, в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей. В удовлетворении исковых требований Авершина Р. Н. к ГБУЗ АО «АКПТД» в остальной части отказано.

С данным решением не согласились стороны.

Истец в поданной апелляционной жалобе просит решение отменить, вынести по делу новое решение, которым взыскать с ответчика в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей и материальный ущерб в размере 1 000 000 рублей. Полагает, что судом не дана надлежащая оценка тому обстоятельству, что в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи, в том числе из-за отсутствия противотуберкулёзных препаратов, которые он должен был принимать, у него началось внутрилёгочное кровотечение, повлекшее за собой немощное состояние, боли в грудной клетке и нехватку кислорода.

Обращает внимание, что в материалах дела имеются доказательства того, что бездействие ответчика по неоказанию ему надлежащей медицинской помощи привело к существенному ухудшению здоровья и необратимым последствиям, в частности в левом лёгком образовалась инфильтрация с просветлениями. Указывает на мучительность проходимого им лечения в связи с наличием у него сильного поражения лёгких.

Считает, что судом необоснованно занижен размер компенсации морального вреда, при разрешении требований о взыскании как морального, так и материального вреда суд не дал надлежащую оценку доказательствам, предоставленным по делу, не учёл всю степень перенесённых им нравственных страданий в результате бездействия ответчика. Достаточным размером подлежащей взысканию компенсации морального вреда считает 1 000 000 рублей.

Представитель ответчика ГБУЗ АО «АКПТД» Свешникова О. М. в апелляционной жалобе также указывает на незаконность постановленного по делу решения, просит решение суда отменить, принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объёме.

Считает, что причиной ухудшения состояния здоровья истца явилось его личное уклонение от проведения адекватного лечения имеющегося заболевания по схемам терапии, назначенным в соответствии с тестами лекарственной чувствительности, систематические отказы от необходимого обследования и осмотра врача-фтизиатра.

Указывает, что истцу невозможно было назначить адекватную схему химиотерапии туберкулёза, состоящую как минимум из 4-5 лекарственных препаратов с подтверждённой или предполагаемой чувствительностью, ввиду данных анамнеза: назначение ранее истцу 3 курса химиотерапии, завершившегося неэффективно в связи с несоблюдением пациентом предписанного лечения, что является фактором риска формирования (нарастания) спектра лекарственной устойчивости микробактерий туберкулёза; использование ранее в схемах лечения препаратов бедаквилин и линезолид, являющихся основными при лечении туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью; фармакокинетика лекарственных препаратов (монотерапия бедаквилином после самовольного прекращения пациентом лечения, что ведёт к формированию лекарственной устойчивости микробактерий туберкулёза к данному препарату); отсутствие на территории Российской Федерации зарегистрированных методик определения лекарственной чувствительности микробактерий туберкулёза к новым и перепрофилированным лекарственным препаратам, сомнительность использования ранее назначенных препаратов в отсутствие теста лекарственной чувствительности в случае неэффективного лечения больного; абсолютная лекарственная устойчивость микробактерий туберкулёза; отсутствие на рынке препаратов, которые могут быть использованы для лечения туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью микробактерий туберкулёза.

Обращает внимание, что все возможности специфического (этиотропного) лечения туберкулёза больного были исчерпаны, при этом оперативное лечение пациенту не показано. Полагает, что врачами ГБУЗ АО «АКПТД» истцу оказывалась надлежащая и своевременная медицинская помощь.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу ответчика истец с изложенными в ней доводами не согласился, просит в удовлетворении апелляционной жалобы ответчика отказать.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу истца представитель ответчика с изложенными в ней доводами также не согласился, просит в удовлетворении апелляционной жалобы истца отказать.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 года решение Ломоносовского районного суда города Архангельска от 25 января 2021 года отменено в части, принято по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Авершина Р. Н. к ГБУЗ АО «АКПТД» о понуждении оказать необходимую медицинскую помощь, взыскании компенсации материального и морального вреда отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 2 февраля 2022 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 года в части отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда отменено, дело в отменённой части направлено на новое рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Архангельского областного суда. В остальной части апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 года оставлено без изменения.

При новом рассмотрении дела в судебное заседание суда апелляционной инстанции истец, извещённый о времени и месте его проведения надлежащим образом, не явился. Судебная коллегия, руководствуясь положениями части третьей статьи 167, части первой статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, посчитала возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Проверив законность и обоснованность решения суда в части удовлетворения иска о компенсации морального вреда, изучив материалы дела, заслушав представителя ответчика Ширипина И. А., поддержавшего доводы апелляционной жалобы ГБУЗ АО «АКПТД», исследовав принятые судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном пунктами 43, 44 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от       22 июня 2021 года № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», в качестве новых доказательств заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № (п), медицинские карты стационарного больного №, №, №, №, №, заслушав заключение прокурора Нехорошковой Н. В., полагавшей, что решение суда подлежит отмене, обсудив доводы апелляционных жалоб, возражений на жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что 10 августа 2020 года истец Авершин Р. Н. поступил в стационар ГБУЗ АО «АКПТД» с диагнозом: <данные изъяты>

Впервые туберкулёз лёгких у истца выявлен в апреле 2010 года в местах лишения свободы. С августа 2012 года лечение принимал нерегулярно, затем прервал лечение. С 18 сентября 2014 года начат повторный курс лечения по 4 категории случая препаратами 2 ряда, лечение получал нерегулярно и сохранялось бактериовыделение всеми методами, нарастание спектра лекарственной устойчивости, принято 369 доз.

Центральная врачебная контрольная комиссия (далее – ЦВКК)            11 сентября 2015 года: результат лечения – безуспешное лечение <данные изъяты>, динамическое наблюдение. При получении полного набора препаратов регистрация <данные изъяты> и лечение по схеме <данные изъяты>. За весь 2015 год и по ноябрь 2016 года истец ни разу не сдал анализ крови, мочи, биохимический анализ.

ЦВКК 1 декабря 2016 года: лечение по схеме: <данные изъяты>. В декабре 2016 года появилось кровохарканье, в мокроте ВК(+) м/ск.

ЦВКК 2 февраля 2017 года: начать лечение по рекомендованной схеме. Лечение назначено с 7 февраля 2017 года. На фоне лечения периодически отказывался соблюдать требования противотуберкулёзной терапии, а именно: контролируемый (в присутствии медицинского персонала) приём лекарственных препаратов (мог уносить таблетки с собой). За период лечения по 5 РХТ прекратилось бактериовыделение м/ск и посевом, Rg - логически (+) динамика, однако истец данным фактом был недоволен и       10 июля 2017 года самовольно прекратил лечение. В дальнейшем попытки привлечь пациента к лечению были безуспешными.

ЦВКК 9 ноября 2017 года: результат лечения – прерванное лечение. Динамическое наблюдение.

В период с 21 апреля 2018 года по 8 августа 2020 года находился в ФКУ ЛИУ-4 УФСИН России по Республике Карелия.

ЦВКК 11 мая 2018 года: лечение по 4 индивидуализированному режиму, от противотуберкулёзного лечения отказался, многократно отказывался от обследования и осмотра фтизиатра. Отказался от предложенного лечения по 5 РХТ 29 ноября 2019 года, отсутствует приверженность к лечению.

С 1 декабря 2018 года истцу установлена вторая группа инвалидности.

Согласно постановлению Сегежского городского суда Республики Карелия от 28 июля 2020 года ФИО12 освобождён от дальнейшего отбывания наказания в связи с тяжёлой болезнью, препятствующей дальнейшему отбыванию наказания. Фактически из мест лишения свободы освободился 8 августа 2020 года.

В период с 10 августа 2020 года по 21 сентября 2020 года истец находился в стационаре ГБУЗ АО «АКПТД». Получал симптоматическую, гемостатическую терапию. МБТ (+) м/ск, посевом от 11-12 августа 2020 года. Тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ): устойчивость <данные изъяты>. 19 сентября 2020 года самовольно покинул стационар, выписан в связи с нарушением режима.

26 сентября 2020 года он вновь поступает в стационар ГБУЗ АО «АКПТД» на изоляцию для определения дальнейшей тактики ведения. Получал симптоматическую, гемостатическую терапию. 29 сентября 2020 года установлено диспансерное наблюдение по 2Б группе (в группе наблюдаются больные туберкулёзом, у которых не проводится курс химиотерапии и излечение которых не может быть достигнуто).

От повторной сдачи анализов для определения чувствительности к противотуберкулёзным препаратам истец неоднократно отказывался, о чём имеются записи в медицинских картах, только 20 октября 2020 года произведён повторный забор мокроты для обнаружения и выделения микробактерий туберкулёза.

3 ноября 2020 года ответчик направил запрос в федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации с просьбой оказать содействие в проведении теста лекарственной чувствительности микробактерий туберкулёза к лекарственным препаратам: бедаквилин и линезолид. 11 ноября 2020 года на запрос получен ответ о согласовании направления материала для исследования.

2 декабря 2020 года диагностический материал направлен в указанное учреждение на лабораторное исследование для проведения теста на лекарственную чувствительность.

В январе 2021 года исследование проведено, на основании полученных результатов с 15 января 2021 года ответчиком истцу назначена схема химиотерапии, состоящая из четырёх лекарственных препаратов.

Разрешая спор и частично удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции пришёл к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда, поскольку истцу ответчиком оказана ненадлежащая и несвоевременная медицинская помощь, что привело к ухудшению состояния его здоровья. Делая такие выводы, суд в решении указал, что запрос о возможности проведения исследования мокроты направлен в соответствующую лабораторию по истечении почти трёх месяцев со дня поступления истца в медицинское учреждение, при этом доказательств принятия в период с августа 2020 года по ноябрь 2020 года мер для проведения исследований для установления чувствительности к препаратам в целях определения схемы лечения истцу не представлено.

Судебная коллегия с такими выводами суда согласиться не может в силу следующего.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

В статье 4 Федерального закона № 323-ФЗ закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5-7).

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Исходя из приведённых нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьёй 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьёй 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причинённого вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объём возмещения вреда, причинённого жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинён вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причинённый вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

При этом суд должен установить нарушение порядка оказания гражданину медицинской помощи, стандартов медицинской деятельности, факт несвоевременного оказания ему по вине ответчика медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 932н утверждён Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 года № 127н утверждён Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза (далее – Порядок диспансерного наблюдения).

Также Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 году были утверждены клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых», разработанные Российским обществом фтизиатров и одобренные научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых» предусматривают, что лабораторная диагностика туберкулёза вне зависимости от локализации является обязательной, проводится по единому алгоритму. Для её проведения используют любой доступный для исследования материал в соответствии с локализацией процесса, в том числе мокроту. Рекомендуется у пациентов с туберкулёзом в комплекс лабораторных исследований включать микробиологическое (культурное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микробактерии туберкулёза, микробиологическое (культурное) исследование для определения чувствительности микробактерии туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам.

Исходя из Порядка диспансерного наблюдения, после проведённого обследования и его результатов врачом-фтизиатром формируется предложение по установлению диспансерного наблюдения, на основании которого врачебной комиссией медицинской противотуберкулёзной организацией принимается решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении, данное решение оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении (пункты 7, 8).

При этом вышеуказанными актами сроки направления материала (мокроты) на исследование не установлены, следовательно, длительность направления материала на исследование не может признаваться нарушением порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом и клинических рекомендаций «Туберкулёз у взрослых».

Вместе с тем, согласно методике системы BD BACTEC MGIT 960 (далее – система BACTEC), предназначенной для диагностического исследования с целью обнаружения и выделения микробактерий туберкулёза, культура на основе мокроты должна выращиваться от 42 дней до 56 дней. Таким образом, направление материала на исследование зависит от периода выращивания культуры на основе мокроты пациента, сдача которой напрямую зависит от самого пациента.

Из материалов дела следует, что до августа 2020 года истец отбывал наказание в местах лишения свободы, где ему назначена терапия с использованием новых и перепрофилированных лекарственных препаратов, но истец лечение прервал через пять месяцев после начала лечения.

После освобождения из мест лишения свободы истец 10 августа 2020 года госпитализирован в ГБУЗ АО «АКПТД», где ему было назначено полное обследование в соответствии с клиническими рекомендациями «Туберкулёз у взрослых», утверждёнными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 году.

Так, 11 августа 2020 года у истца взят анализ мокроты на наличие микробактерий туберкулёза, проведён рост культуры. После получения результатов тестов лекарственной чувствительности к нескольким противотуберкулёзным препаратам (устойчивость к изониазиду (H), рифампицину (R), этамбутолу (E), канамицину (Km), капреомицину (Cm), амоксициллину (Am), офлоксацину (Ofx)) 20 августа 2020 года Авершин Р. Н. представлен врачебной комиссии для определения дальнейшей тактики лечения, рекомендовано определить лекарственную устойчивость к бедаквилину и линезолиду методом системы BACTEC.

Поскольку материал для исследования был использован, истцу предложено повторно сдать анализ мокроты для определения чувствительности к перепрофилированным препаратам, с использованием которых истец уже получал лечение в местах лишения свободы. От сдачи повторного анализа истец отказывался с начала сентября 2020 года, сдал его только 20 октября 2020 года. На основе сданного анализа была выращена культура к 26 ноября 2020 года, которая 2 декабря 2020 года направлена в соответствующее учреждение на лабораторное исследование, учитывая, что ответчик подобного рода исследования не проводит по причине отсутствия методик, зарегистрированных на территории Российской Федерации.             В январе 2021 года исследование проведено (дата выдачи результата –         11 января 2021 года), ответчиком истцу назначена схема химиотерапии четырьмя лекарственными препаратами: бедаквилин, линезолид, деламанид, клофазимин.

Медицинскими картами стационарного больного, а также выписными эпикризами подтверждается, что истец неоднократно покидал стационар в периоде с сентября 2020 года по декабрь 2020 года, отказывался от обследований, в том числе сдачи мокроты в периоде с сентября 2020 года по октябрь 2020 года, в стационаре употреблял спиртные напитки, либо в состоянии алкогольного опьянения возвращался в стационар после его покидания, курил в палате, назначения врачей не выполнял.

Для проверки доводов апелляционных жалоб сторон и для определения своевременности оказания медицинской помощи и правильности выбора методов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи истцу Авершину Р. Н. в рассматриваемой медицинской ситуации определением судебной коллегии от 1 апреля 2022 года в порядке статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, её проведение поручено экспертам государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №, причиной формирования <данные изъяты>, явилось неоднократное прерывание курсов противотуберкулёзной терапии, отказы от лечения, что явилось причиной досрочного освобождения Авершина Р. Н. от отбывания наказания в связи с тяжёлой болезнью.

В своём заключении эксперты указали, что на момент госпитализации в ГБУЗ АО «АКПТД» 10 августа 2020 года у Авершина Р. Н. уже имелась широкая лекарственная устойчивость микробактерии туберкулёза практически ко всем противотуберкулёзным препаратам, <данные изъяты> в анамнезе. Использование в предыдущих неэффективных (прерванных) курсах химиотерапии современных препаратов для лечения туберкулёза, таких как бедаквилин и линезолид (ранее получал лечение по 5 режиму химиотерапии с использованием данных препаратов, которое было прервано по инициативе самого пациента 10 июля 2017 года), значительно повышало риск наличия лекарственной устойчивости к ним. Назначение схемы лечения туберкулёза Авершину Р. Н. до получения теста лекарственной чувствительности к бедаквилину и линезолиду могло привести к развитию устойчивости и к другим препаратам (деламанид, клофазимин), что полностью исключило бы возможность достижения эффективного результата лечения. В период нахождения в ГБУЗ АО «АКПТД» Авершин Р. Н. неоднократно нарушал лечебно-охранительный режим, отказывался от оказания ему медицинской помощи, проведения периодического обследования, что также оказывает непосредственное влияние на эффективность лечения.

Такие симптомы, как рецидивирующее лёгочное кровотечение, одышка, затруднённое дыхание, боли в грудной клетке, недомогание, слабость, появление свежих участков инфильтрации, характерны для волнообразного течения фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких, который сформировался у Авершина Р. Н. до 2020 года (до госпитализации в ГБУЗ АО «АКПТД»).

Таким образом, эксперты пришли к выводу, что оказанная Авершину Р. Н. медицинская помощь в ГБУЗ АО «АКПТД» соответствовала утверждённым клиническим рекомендациям «Туберкулёз у взрослых» и Порядку диспансерного наблюдения. Причинно-следственная связь между нахождением Авершина Р. Н. на лечении в ГБУЗ АО «АКПТД» и каким-либо ухудшением состояния здоровья истца не установлена. Развитие множественной и широкой лекарственной устойчивости, тяжёлое течение туберкулёзного процесса в данном случае обусловлено низкой приверженностью пациента к лечению, неоднократными самовольными прерываниями назначенной терапии, отказами от обследования и лечения.

В анализируемом заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы обращено внимание на то, что ответчик в период госпитализации Авершина Р. Н. с 10 августа 2020 года по 21 сентября 2020 года не определил ему группу диспансерного наблюдения, однако данный дефект не повлиял на течение и исход заболевания у Авершина Р. Н.

Данное экспертное заключение удовлетворяет требованиям статей 59, 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации о допустимости и относимости доказательств, составлено специализированной организацией на основании определения суда о назначении судебно-медицинской экспертизы, предметом исследования данной экспертизы являлась медицинская документация на имя Авершина Р. Н., кроме того, для проведения экспертизы были представлены материалы настоящего гражданского дела.

Экспертиза проведена комиссией экспертов, обладающих достаточной квалификацией и необходимыми познаниями, имеющих достаточный стаж работы по специальности, высшее медицинское образование, высшие квалификационные категории, а само заключение содержит необходимые выводы, ссылки на нормативные документы, использованные при производстве экспертизы, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьёй 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, они также предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной статьёй 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

По содержанию заключение является полным, обоснованным, объективным, заключение содержит подробное описание, выводы не содержат разночтений, противоречий, сомнений.

Оценив в совокупности собранные по делу доказательства, в том числе заключение экспертов, и учитывая конкретные обстоятельства дела, судебная коллегия считает, что вывод суда первой инстанции о наличии доказательств ненадлежащего оказания ответчиком медицинской помощи, причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи, оказанной истцу сотрудниками ответчика, и наступившими последствиями для здоровья истца нельзя признать правильным.

Статьёй 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что решение суда должно быть законным и обоснованным.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пунктах 2 и 3 постановления от 19 декабря 2003 года № 23 «О судебном решении» разъяснил, что решение является зконным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть первая статьи 1, часть третья статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59-61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Согласно части второй статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, корреспондирующей к части второй статьи 56 того же Кодекса, суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, создаёт условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел, в том числе путём определения того, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Суд первой инстанции, в отсутствие специальных познаний в области медицины, без назначения по делу судебной медицинской экспертизы в нарушение статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации пришёл к выводу о наличии вины ответчика в ненадлежащим образом и несвоевременно оказанной истцу медицинской помощи, приведшей к ухудшению состояния здоровья.

Также в силу положений статей 67, 71, 195-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. В противном случае нарушаются задачи и смысл судопроизводства, установленные статьёй 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Эти требования закона судом первой инстанции выполнены не были, бремя доказывания обстоятельств, имеющих значение для дела, между сторонами не распределено, ответчику не предложено представить доказательства отсутствия вины, доказательства того, в связи с чем материал на исследование направлен в декабре 2020 года, суд лишь ограничился истребованием у ответчика медицинской документации о состоянии здоровья истца и назначенном лечении. Однако обстоятельства, связанные с направлением ответчиком материала на исследование только в декабре 2020 года, судом не определены в качестве юридически значимых и не устанавливались, бремя доказывания их не распределялось, непосредственно медицинские карты, в которых содержится вся информация о состоянии здоровья истца, его поведении, проводимых исследованиях и сроках их проведения, вызванных длительностью их непроведения поведением самого истца, не истребовались.

С учетом изложенного, судебная коллегия в порядке статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 года № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции» истребовала у ответчика необходимые доказательства, назначила по делу судебную медицинскую экспертизу, по результатам которой изложенные истцом в иске обстоятельства не подтверждены.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции об удовлетворении исковых требований истца о взыскании компенсации морального вреда судебная коллегия находит неправомерными, считает решение суда в указанной части постановленным при неправильном определении обстоятельств, имеющих значение для дела, с нарушением норм материального и процессуального права, в связи с чем оно подлежит отмене в указанной части с принятием по делу нового решения об отказе в удовлетворении требований Авершина Р. Н. о взыскании компенсации морального вреда.

Согласно абзацу 2 статьи 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам.

В случае, если вызов свидетелей, назначение экспертов, привлечение специалистов и другие действия, подлежащие оплате, осуществляются по инициативе суда, соответствующие расходы возмещаются за счёт средств федерального бюджета (абзац первый части второй статьи 96 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Учитывая, что судебно-медицинская экспертиза назначена по инициативе суда апелляционной инстанции, соответствующее экспертное заключение поступило в суд, расходы по её проведению подлежат оплате за счёт средств федерального бюджета, выделенных Архангельскому областному суду на цели финансирования процессуальных издержек.

При таких обстоятельствах заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Бюро судебно-медицинской экспертизы» об оплате расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Ломоносовского районного суда города Архангельска от 25 января 2021 года отменить в части удовлетворения исковых требований Авершина Р.Н. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» о взыскании компенсации морального вреда, принять по делу в указанной части новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Авершина Р.Н. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» о взыскании компенсации морального вреда отказать.

    Финансово-экономическому отделу Архангельского областного суда за счёт средств федерального бюджета перечислить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Бюро судебно-медицинской экспертизы» 86 400 рублей (Восемьдесят шесть тысяч четыреста рублей) в счёт оплаты стоимости проведённой судебно-медицинской экспертизы, перечислив их на расчётный счёт № назначение платежа: № Платные мед. услуги, Архангельский областной суд, гр. дело 33-1860/2022 (2-354/2021) по иску Авершина Р. Н. к ГБУЗ АО «АКПТД».

Председательствующий                        Н. С. Моисеенко

Судьи                                    Е. В. Радюк

                                        Р. С. Сафонов