Решение по делу № 33-9854/2024 от 21.06.2024

УИД 52RS0013-01-2023-000200-47дело № 2-694/2024судья Красовская Ю.О. дело № 33-9854/2024

НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Нижний Новгород 23 июля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:

председательствующего судьи Кавелькиной М.Н.,

судей Леваневской Е.А., Святкиной Е.Э.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бусаровой М.В.,

с участием истца ФИО2, представителя истцов ФИО18,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Кавелькиной М.Н. гражданское дело

по апелляционной жалобе ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» на решение Выксунского городского суда Нижегородской области от 03 апреля 2024 года

по иску ФИО1, ФИО2, ФИО3 к ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение,

УСТАНОВИЛА:

ФИО1, ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском к ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, в обоснование указав, что [дата] скончался супруг ФИО1 и отец ФИО2 и ФИО3 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» ФИО11 в результате неоказании квалифицированной медицинской помощи в период нахождения на стационарном лечении.

Истцы просят суд взыскать в их пользу по 1500000 руб. в качестве компенсации морального вреда, расходы на погребение в размере 147965 руб. в пользу ФИО1

Решением Выксунского городского суда Нижегородской области от 03 апреля 2024 года исковые требования ФИО1, ФИО2, ФИО3 удовлетворены частично.

С ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в пользу ФИО1, ФИО2, ФИО3 взыскана компенсация морального вреда в размере 500000 руб. в пользу каждого из истцов.

С ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в пользу ФИО1 взысканы расходы на погребение ФИО11 в размере 110450 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований к ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» ФИО1, ФИО2, ФИО3 отказано.

С ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» взыскана государственная пошлина в доход бюджета в размере 3709 руб.

ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить как незаконное, необоснованное, вынесенное с нарушением норм материального и процессуального права. В обоснование указывает, что доказательств наличия прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ответчика по оказанию медицинской помощи ФИО11 и наступившими последствиями в виде смерти не имеется.

В судебном заседании апелляционной инстанции истец ФИО2, представитель истцов ФИО18 просили в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, решение суда оставить без изменения как законное и обоснованное.

Иные лица участвующие в деле, не явились, не представили доказательств уважительности причин своего отсутствия, равно как и ходатайств об отложении судебного заседания, извещались надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания путём направления судебных извещений, кроме того, информация о деле размещена на официальном интернет-сайте Нижегородского областного суда – www.nnoblsud.ru.

При таких обстоятельствах, в соответствии с частью 3 статьи 167 ГПК Российской Федерации судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией по гражданским делам Нижегородского областного суда в порядке, установленном главой 39 ГПК РФ, с учетом ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, по смыслу которой повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела, и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционных жалобы, представления, и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Проверив материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, возражений на неё, заслушав лиц, участвующих в деле, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом и следует из материалов дела, [дата] заключен брак между ФИО11 и ФИО12, после заключения брака жене присвоена фамилия ФИО21, что подтверждено копией свидетельства о заключении брака № 354355.

От данного брака ФИО11 и ФИО1 имеют двух дочерей: ФИО2 и ФИО3

[дата] ФИО11 умер, о чем [дата] Отделом ЗАГС г. Выкса главного управления ЗАГС Нижегородской области составлена запись акта о смерти № 170209520002100238003, и выдано свидетельство о смерти № 723466.

При этом смерти ФИО11 предшествовали следующие зафиксированные в его медицинских документах события.

Так, из копии Выписки из амбулаторной карты (врач-невролог ФИО13) на имя ФИО11 (л.д.47 уголовное дело №12002220094000023 том 1) следует факт его обращения на прием 16.01.2020г. с жалобами на головные боли давящего характера, преимущественно в лобной области, головокружение, шаткость при ходьбе, колебания АД. Анамнез заболевания: с подобными жалобами наблюдается более 2-х лет. Диагноз: ДЭП Пет. на фоне артериальной гипертонии. Стадия декомпенсации. Цефалгический, вестибуло-атактический синдромы. Проведено обследование и соответствующее лечение. Рекомендовано наблюдение невролога 1 р. в месяц, терапевта.

Из копии Медицинской карты № 5-\63\20 стационарного больного ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» следует, что ФИО11 находился на стационарном лечении с 11.02.2020 по 14.02.2020 в терапевтическом – кардиологическом отделении, диагноз при поступлении: ИБС, АКС гипертоническая болезнь, осложненная форма, ожирение 1 ст.

11.02.2020 в 10 часов 35 минут ФИО11 был осмотрен заведующим отделением, зафиксированы жалобы: одышка при физической нагрузке, периодические боли в области сердца, периодические головные боли, головокружение. Зафиксировано удовлетворительное общее состояние, диагноз при поступлении: ИБС АКС НБПНПГ Н 11А, гипертоническая болезнь 111, р.3, осложненная форма. 12.02.2020 проведено исследование крови, на рентгенограмме ОГК определяется эмфизематозность легочных полей. Легочный рисунок в н/о умеренно усилен и деформирован, корни уплотнены, не структурны за счет фиброзных изменений. Сердце умеренно расширено влево (до СКЛ); аорта обызвествлена в области дуги и нисходящего отдела.

14.02.2020 в 15.00 часов ФИО11 отпущен домой в связи с проведением дезинсекционной обработки. Выписной эпикриз: наблюдение терапевта, кардиолога.

В сопроводительном листе к карте вызова станции скорой медицинской помощи от 14.02.2020г. указано, что был принят вызов в 17.40 часов, прибытие на место [дата] 18.07час. У пациента слабость в левых конечностях, нарушение координации. Состояние средней степени тяжести. Выставлен диагноз: гипертонический криз, осложненный инсультом неуточненным. На носилках доставлен в приемный покой.

Из копии Медицинской карты № 3-79П стационарного больного ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» следует, что ФИО11 поступил 14.02.2020 в 19.05 час. с диагнозом – гипертонический криз, осложненный инсультом. Диагноз при поступлении – ОНМК. Диагноз клинический – инфаркт мозга (атеротромбический вариант), синдром правой внутренней сонной артерии, левосторонняя гемиплегия, дизартрия. Диагноз заключительный клинический: Инфаркт мозга (атеротромботический вариант). Синдром правой внутренней сонной артерии. Левосторонняя гемиплегия. ООЗ: Отек и дислокация головного мозга. Соп.: Окклюзия ВС А справа. Стеноз ВС А слева 63 %. Артериальная гипертония 3, слж. Ф., риск 4.

При этом из анамнеза заболевания следует, что в 4 утра 14.02.2020 г. появилась сильная головная боль. В 13.00 ч. был выписан из т/отделения, появилась неловкость в левых конечностях. В 16.00 ч. упал дома, не смог самостоятельно передвигаться.

Пациенту назначен план обследования: осмотр больного, ЭКГ, КТ головного мозга; анализы: ВИЧ, RW, HbsAg, HCV, группа крови, резус фактор, общий анализ крови, свертываемость, гематокрит, глюкоза крови, коагулограмма, КЩС, липидный профиль, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий анализ мочи. ТС экстракраниальных отделов БЦА; ЭхоКГ; консультации кардиолога, психолога, офтальмолога (глазное дно), физиотерапевта. План лечения: антигипертензивная терапия, статины, дезагрегантная терапия, метаболическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, профилактика пролежней, питание согласно физ. потребности.

14.02.2020 в 19.40 час. больной поступил в ОАР из приемного отделения. Состояние средней степени тяжести, жалобы на слабость в левой руке. Назначена терапия, динамический мониторинг.

15.02.2020 в 04.00 часов состояние больного резко ухудшилось. В сознании, резко выраженное психо-моторное возбуждение. Пытается уйти из отделения (отказ от лечения в условиях реанимации получен), бросается на мед.персонал. Мед.седация тиопенталом натрия. Фиксирован за конечности мягкими вязками.

15.02.2020 в 04.08 час. получен письменный отказ от медицинского вмешательства: отказ от лечения в условиях отделения реанимации.

15.02.2020 с 09.00-20.00 часов пациент находится в ОАР с диагнозом ОНМК с 14.02.2020. Состояние больного тяжелое. Сознание оглушение. (По шкале Глазго 13 баллов). Глаза не открывает, обращенную речь понимает, команды выполняет, дезориентирован во времени и пространстве.

Аналогичное состояние пациента наблюдается 16.02.2020.

17.02.2020 ФИО11 осмотрен окулистом, выставлен диагноз – ангиопатия сетчатки обоих глаз. Проведено Триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. УЗ-признаки стенозирующего атеротромботического поражения БЦА с острым окклюзирующим тромбозом правой ВСА.

В тот же день осмотрен неврологом. Поставлен диагноз: инфаркт мозга (атеротромбический вариант). Синдром правой внутренней сонной артерии. Левосторонняя гемиплегия. Дизартрия. Лечение согласно стандартов оказания мед. помощи.

18.02.2020, 19.02.2020, 20.02.2020 состояние пациента тяжелое, но стабильное, неврологический статус прежний. Для дальнейшего лечения переведен в ПСО.

22.02.2020 – 29.02.2020 состояние пациента средней тяжести, без отрицательной динамики. Жалобы на общую слабость в левых конечностях.

01.03.2020 в 21.10час. пациент поступил в отделение анестезиологии и реанимации: в ОАР из ПСО неврологии в связи с ухудшением состояния с диагнозом - Инсульт в бассейне правой СМА. Состояние тяжелое, стабильное. Сознание оглушение, адекватен, но глаза не открывает. По шкале Глазго 13 баллов. Жалобы на головную боль, боль во всем теле. Движения в конечностях слева отсутствуют, справа сохранены. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Назначено лечение – ОАК, рентгенография ОГК, консультация врача-терапевта.

02.03.2020 совместный осмотр с зав. ОАР: состояние тяжелое, сознание оглушенное, глаза не открывает, фотореакция ослаблена. Осмотрен психологом: состояние тяжелое, больной в коме, контакту не доступен.

02.03.2020 в 10.21 час. по данным контрольного КТ - исследования отрицательная динамика в сравнении с КТ - исследованием от 14.02.2020 в виде распространения зоны ишемии на все отделы правого полушария большого мозга. Латеральная дислокация срединных структур влево на 11 мм. Выраженная компрессия правого бокового желудочка. Диффузный отек правого полушария большого мозга. В 10.25 часов на повторном КТ гол.мозга динамика по сравнению с КТ от 14.02.20 в виде распространения зоны ишемии на все отделы прав, полушария. Смещение срединных структур влево на 11 мм. Имеются признаки злокачественного инсульта. Показана консультация нейрохирурга о больном доложено в РСЦ №1.

03.03.2020 в 23.00 час. состояние пациента на момент осмотра тяжелое. Неврологический статус на прежнем уровне, без существенной динамики. Кома. Медикаментозной седации не требует. Кожные покровы физиологической окраски, периферических отеков нет. Продолжается ИВЛ. Синхронизации с аппаратом ИВЛ не требует. Попытки самостоятельного дыхания отсутствуют. Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослаблено в н/о. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в в/о легких. Периодическая санация ТБД и ротовой полости. Тоны сердца приглушены. Глотание нарушено. Питание получает через установленный НГЗ.

04.03.2020 в 02.30 час. на фоне продолжающейся ИВЛ и проводимого лечения произошла остановка сердечной деятельности. Незамедлительно начата СЛР: непрямой массаж сердца с частотой 120-150 в мин., на фоне продолжающейся ИВЛ. Параметры ИВ прежние, реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Самостоятельного дыхание нет. Пульс на магистральных сосудах не определяется, сердцебиение не выслушивается, зрачки широкие на свет не реагируют.

04.03.2020 в 03.00 ч. констатирована биологическая смерть, заполнен протокол установления смерти человека.

В копии протокола патолого-анатомического вскрытия № 57 от 05.03.2020 ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» зафиксирован заключительный клинический диагноз. Основное заболевание. Инфаркт мозга (атеротромботический вариант). Синдром правой внутренней сонной артерии. Левосторонняя гемиплегия. Осложнения основного заболевания. Отёк и дислокация головного мозга. Сопутствующие заболевания. Окклюзия ВСА справа. Стеноз ВСА слева 63%. Артериальная гипертония 3, осложнённая форма, риск 4.

04.03.2020 на имя руководителя Выксунского межрайонного следственного отдела следственного управления СК РФ по Нижегородской области дочерью ФИО11 – ФИО2 подано заявление о проведении проверки по факту смерти её отца ФИО11, 1951 года рождения в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» 04.03.2020г. вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи (л.д. 34 уголовное дело № 12002220094000023 т.1).

Из ответа главного врача ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» от 13.03.2020 № 832 на обращение ФИО2 следует, что по данным, изложенным в её обращении, проведено служебное расследование, по результатам которого было установлено, что медицинская помощь ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» была оказана качественно и своевременно. 14.02.2020 ФИО11 самовольно покинул ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» (л.д. 35 уголовное дело № 12002220094000023 т.1).

16.03.2020 Выксунским межрайонным следственным отделом следственного управления СК РФ по Нижегородской области возбуждено уголовное дело № 12002220094000023 по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в связи с имеющимися основаниями полагать, что неустановленными сотрудниками ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ», в обязанности которых входило осуществление лечения больного ФИО11, не выполнены все необходимые профессиональные обязанности по его лечению, что привело к смерти пациента ФИО11

В период с 17.03.2020 по 25.03.2020 комиссией в составе специалистов Министерства здравоохранения Нижегородской области проведена проверка качества и безопасности медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО11, по результатам которой 25.03.2020 составлен Акт ведомственной проверки качества и безопасности медицинской помощи № 72, в котором зафиксировано, что нарушений Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного Минздравом России от 15.11.2012 г. № 918н, не выявлено. Федеральный стандарт специализированной медицинской помощи при ишемической болезни сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, не утвержден.

При этом проверкой установлено, что в нарушение п.п.5,6 пункта 3.9.5 «Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при ишемической болезни сердца» эхокардиография и дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (в медицинской документации нет информации о проведении данной процедуры на догоспитальном этапе) пациенту не проводились. Письменный отказ от проведения дальнейшего стационарного лечения 14.02.2020 г. не оформлен (л.д. 4-5 уголовное дело № 12002220094000023 т.2).

Из заключения проведенной в рамках предварительного расследования по уголовному делу № 12002220094000023 комплексной судебно-медицинской экспертизы 55/20 от 11 августа 2020 г., подготовленного ООО «Экспертная организация «Воронежский центр Медицинских экспертиз» по факту оказания медицинских услуг ФИО11 (л.д. 95-125 уголовное дело № 12002220094000023 т.3) следует, что ФИО11 поступил 11.02.2020 г. на стационарное лечение в терапевтическое отделение ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, НБПНПГ, Н II (недостаточность второй степени). Гипертоническая болезнь III степени, риск ССО 3». Кроме жалоб на слабость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, что соответствует выше поставленному диагнозу, у больного отмечались периодические головные боли, головокружения (см. протокол допроса врача-терапевта ФИО19). Так же эти симптомы фигурируют в выписке из амбулаторной карты от 16.01.2020 г. По этому поводу пациент обследовался у невролога, которым был поставлен диагноз: «Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне артериальной гипертонии. Стадия декомпенсации. Цефалгический, вестибуло-атактический синдромы» и назначено ультразвуковое исследование сосудов шеи (УЗДС БЦА). В плане обследований в терапевтическом отделении так же упоминается УЗИ сосудов шеи, но его результаты отсутствуют.

Таким образом, УЗИ сосудов шеи, которое является важным для выявления возникших позже неврологических осложнений, не было проведено в терапевтическом отделении ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ».

На момент поступления 11.02.2020 г. в терапевтическое отделение ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, НБПНПГ, НИ (недостаточность второй степени). Гипертоническая болезнь III степени, риск ССО 3» соответствовал описанным симптомам. Предварительный синдромальный диагноз фельдшера выездной бригады ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» «Гипертонический криз, осложненный инсультом неуточненным», с учетом описанных нарушений, является правильным.

Диагноз врача-невролога ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» «Инфаркт мозга атеротромбический вариант. Синдром правой внутренней сонной артерии. Левосторонняя гемиплегия. Дизартрия» от 17.02.2020 г. соответствует описанной клинической картине, результатам проведенных исследований и протоколу патологоанатомического вскрытия.

Пациент ФИО11, с диагнозом ишемический инсульт, был доставлен в приемное отделение ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в «терапевтическое окно» (менее 4,5 часов с момента развития заболевания): ухудшение состояния возникло 14.02.2020 г., около 16 часов, пациент доставлен в клинику в 19 часов 10 минут этого же дня. Данное обстоятельство является показанием для проведения специализированного метода лечения - системной тромболитической терапии. Оценка возможности его проведения, в том числе и противопоказания для него, производятся врачом-неврологом в указанное время. По представленным данным пациент был осмотрен врачом-неврологом спустя несколько дней, лишь 17.02.2020 г., когда вопрос о возможности проведения этого метода лечения уже не стоял.

В остальном, судя по представленной информации в документации, медицинская помощь ФИО11 в условиях ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» проводилась в полном объеме, согласно Приказа Минздрава РФ об оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и не была противопоказана.

В терапевтическом отделении ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» ФИО11 терапевтом не проведено обследование УЗИ сосудов шеи. Пациент ФИО11, с диагнозом ОНМК, не был осмотрен неврологом в приемном отделении в момент поступления 14.02.2020 г., и не была проведена оценка возможности лечения системной тромболитической терапии, что отражено экспертом как дефекты в оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ».

Атеротромботический подтип ишемического инсульта, который был диагностирован у ФИО11, может протекать волнообразно, с неуклонным усилением симптомов и при наличии выраженного стеноза (в данном случае по результатам патологоанатомического вскрытияон был критическим), зачастую приводит к летальному исходу. Таким образом, нарастание симптомов у пациента явилось клиникой основного заболевания, а не ухудшением вследствие оказания медицинской помощи.

Прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи (отсутствие проведенного УЗ исследования сосудов в терапевтическом отделении и осмотра невролога в момент поступления в приемное отделение) и ухудшением состояния ФИО11 не выявлено.

Основная причина смерти пациента ФИО11 - ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, атеротромботический подтип. УЗ- диагностика на раннем этапе, возможно, могла бы обеспечить более эффективную профилактику развития заболевания. Проведение системной тромболитической терапии снижает риск развития инвалидизации и летального исхода у пациентов с ишемическим инсультом, однако возможности ее проведения оценены не были.

Согласно данным патологоанатомического вскрытия № 57 ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» непосредственной причиной смерти ФИО11 явился ишемический инфаркт головного мозга. Его развитие было обусловлено наличием у пациента ФИО11 тромбов в правой внутренней сонной артерии, что проявлялось ранее соответствующими жалобами и обращениями к неврологу по месту жительства. 14.02.2020 г., вероятно, произошла фрагментация тромба с дальнейшей закупоркой правой средней мозговой артерии и развитием парализации левых конечностей. Несмотря на проводимое лечение, тромбоз артерий продолжал нарастать, что привело к усилению клинических симптомов. 01.03.2020 г. в результате инфаркта мозга произошло вклинение в большое затылочное отверстие мозжечка и ствола, в котором располагаются центры обеспечивающие сознание, работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Как следствие у больного появилось угнетение сознания, затем 03.03.2020 г. нарушение дыхания, требующее проведения ИВЛ и 04.03.2020 г. остановка сердечной деятельности, что и привело к смерти. Наличие повышенной температуры тела не всегда является признаком инфекционного воспаления, в данном случае оно могло быть вызвано массивной гибелью клеток головного мозга, а кашель мог быть обусловлен нарушением глотания и поперхиванием, как проявлением инсульта. Кроме того, диагноз пневмонии не был подтвержден данными патологоанатомическим вскрытием.

Основным нарушением в организации медицинской помощи в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» является отсутствие осмотра пациента неврологом в момент поступления с диагнозом ОНМК.

С учетом результатов описанного выше заключения экспертов 19.10.2020 следователем Выксунского межрайонного следственного отдела следственного управления СК РФ по Нижегородской области на имя главного врача ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» внесено представление о принятии мер, направленных на устранение выявленных нарушений, которые свидетельствуют о недобросовестном отношении врачей ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» к исполнению своих должностных обязанностей (л.д. 92-93 уголовное дело № 12002220094000023 т.2).

Согласно ответу главного врача ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» от 09.11.2020 № 2814 представление от 19.10.2020 было рассмотрено. Нарушения, допущенные врачами при оказании медицинской помощи ФИО11, оглашены на совещании врачей ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ». С врачами-терапевтами и врачами-неврологами подробно проработан приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями», приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Усилен контроль за соблюдением врачами порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Таким образом, из содержания ответа от 09.11.2020 на представление от 19.10.2020 следует, что допущенные специалистами учреждения нарушения при оказании медицинской помощи ФИО11 были признаны ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ».

Впоследующем в рамках предварительного следствия по уголовному делу № 12002220094000023 получены заключения комиссии экспертов по результатам судебно-медицинской экспертизы № 949/20 от 14.12.2020 и № 949.1/20 от 14.12.2020, выполненные АНО «Судебный эксперт» (л.д. 7-45 и 46-87 уголовное дело № 12002220094000023 т.3), содержащие следующие выводы:

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» всем пациентам с артериальной гипертензией (частота предоставления медицинской услуги должна равняться 1) должны быть выполнены: 1.Исследование на микроальбуминурию; 2.Исследование функции нефронов (клиренс); 3.Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); 4.Общий (клинический) анализ крови развернутый; 5.Анализ крови биохимический; 6.Анализ мочи общий; 7.Офтальмоскопия; 8.Эхокардиография; 9.Ультразвуковое исследование почек и надпочечников; 10.Проведение электрокардиографических исследований; 11.Рентгенография легких; 12.Суточное мониторирование артериального давления; 13.Измерение массы тела; 14.Измерение роста.

ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в первую госпитализацию не выполнены пункты 1, 2, 7, 8, 9, 12. Эти дефекты могли бы повлиять на исход, но в случае ФИО11 не повлияли. Кроме того, он был выписан под наблюдение терапевта, и возможно, что врачи просто сочли целесообразным провести эти исследования амбулаторно.

Во время второй госпитализации экстренное определение МНО и АЧТВ не выполнено, тромболитическое лечение не проведено. Не назначены даже антикоагулянты. Между тем, основой лечения ишемических инсультов являются именно эти препараты.

Вместо этого назначены препараты с недоказанной эффективностью. Например, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) известен только в России и сопредельных странах, в западных странах в медицинской практике не применяется, научные доказательства его эффективности отсутствуют (Эрлих, А.Д. Изучение доказательной базы использования препаратов, содержащих этилметилгидроксипиридина сукцинат, у пациентов с инсультом и его последствиями / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский // Рациональная фармакотерапия в кардиологии: журн. — 2014. — Т. 10, № 4. _ С.448-456.).

Стоит заметить, что никакой пневмонии ни при рентгенографии, ни при вскрытии трупа, ни при гистологическом исследовании не обнаружено, а обнаружены изменения легких, типичные для сердечной недостаточности (обусловленные хроническим заболеванием сердца).

Если анализировать данный случай не по формальным признакам, а по существу, то обнаруживается серьезный дефект диагностики.

ФИО11 был выписан не с выздоровлением, а под наблюдение терапевта. В чем должно было состоять это наблюдение, в представленной документации не отражено.

Диагноз ФИО11 на амбулаторном этапе не ставился, так как пациент оба раза доставлялся в больницу не из амбулатории, а бригадой «Скорой помощи», интервал между выпиской и возвращением в больницу составил всего несколько часов.

На стационарном этапе при первой госпитализацией диагноз ФИО11 был установлен неправильно, при второй – правильно.

При первой госпитализации пациент поступил с диагнозом «Гипертонический криз» (то есть обострение гипертонической болезни, суть которой в повышении артериального давления), установленным бригадой скорой помощи. У него были головная боль и головокружение, характерные для гипертонического криза. Однако артериальное давление при поступлении было повышено незначительно: 160/80 (обычно при кризе первая величина близка к 200, а вторая — 100 и более). При выписке давление было почти таким же (150/80), несмотря на назначение трех препаратов, снижающих кровяное давление. На это несоответствие данных друг другу врачи не обратили внимания. Между тем им следовало заподозрить, что головная боль и головокружение вызваны не повышенным давлением, а атеросклерозом сосудов мозга, который в таком возрасте есть у всех, дискутабельна только его степень. Поэтому надо было в первую же госпитализацию провести триплексное сканирование экстракраниальных отделов БЦА (то есть ультразвуковое исследование сосудов, подающих кровь в область головы и шеи). При этом обнаружилось бы, что у пациента атеросклероз сосудов мозга выражен, стало бы ясно, что именно этим и обусловлены мучающие его симптомы, и было бы вовремя назначено лечение, которое с высокой вероятностью (100%- ных гарантий в медицине не бывает) предотвратило бы инсульт или хотя бы сделало его течение более легким.

Причинами ухудшения состояния и неблагоприятного исхода атеросклероза сосудов и далее инсульта ФИО11 явились сами заболевания (которые могут привести к смерти даже при идеальном лечении) и дефекты оказания медицинской помощи, а именно: непроведение ультразвукового исследования сосудов во время первой госпитализации и отсутствие тромболитической (растворяющей тромб) и антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови, чтобы помешать тромбу расти) во время второй госпитализации. В связи с отсутствием статистических данных для оценки вероятности смерти при каждом факторе поодиночке эксперты признают наличие причинно-следственной связи между каждым из этих условий и смертью, по правилу равноценных условий или эквивалентности. Таким образом, причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния ФИО11 имеется.

Непосредственная причина смерти ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» - отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

Первоначальная причина смерти ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» - заболевания «Ишемический инфаркт в лобно-височно-теменно-затылочной области правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз мозговых артерий (3 степени, 2 стадии, стеноз преимущественно правой средней мозговой артерии более 50%)».

Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи ФИО11, достоверно определить не представляется возможным, но правильные и своевременные диагностика и лечение значительно повысили бы вероятность благоприятного исхода.

Из нарушений в организации медицинской помощи в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» экспертами отмечено то, что в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» не внедрены стандарты оказания медицинской помощи, игнорируются Приказ М3 РФ от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)».

На нарушения при оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» указано и экспертами ФГКУ «Судебно-экспертный центр СК РФ» в заключении № СМЭ 117(КЗН)/14 от 23.11.2022 (л.д. 204-226 уголовное дело № 12002220094000023 т.2).

В частности, экспертами установлено, что в листе назначения медицинской карты 5-/63/20 имеются данные о необходимости проведения УЗИ сосудов шеи пациенту ФИО11, при этом сведений о проведении данной медицинской манипуляции, в медицинской карте не отражено. Таким образом, можно высказаться, что на данном этапе пациенту не было выполнено диагностическое мероприятие (УЗИ сосудов шеи).

При проведении экспертизы по случаю оказания специализированной медицинской помощи в ПСО ГБУЗ НО "Выксункая ЦРБ", установлено, что осмотр первичный невролога выполнен только 17.02.2020 в 09:00, в то время как госпитализирован пациент в ПСО в 19:05 14.02.2020 с диагнозом: ОНМК, что является отклонением от требований п.3.9.1. "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения" Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" ("Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар") и п. 18. "Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение (ПСО), минуя приемное отделение медицинской организации" и п. 19. "Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения (ПСО) осматриваются дежурным врачом неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени" Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". Кроме того, не соблюдены требования Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", а именно п.24. "При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут", п.28. "В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся: оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;.. .оценка нутритивного статуса; лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи; дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное сканирование транскраниальное; определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК" и п.29. "В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения (ПСО) в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся: мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг лабораторных показателей; мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК; оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация". А также п.3.9.1. "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения" Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" ("Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар", "Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар", "Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале инсульта №Н не позднее 3 часов от момента поступления в стационар", "Начата индивидуальная нутритивная поддержка не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией", "Начата медицинская реабилитация не позднее 48 часов от момента поступления в стационар"). В соответствии с п.2.2. "Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара": установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение и внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром), оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением, в проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

Каких-либо сведений, позволяющих высказаться об ухудшении состояния пациента (признаки инсульта в момент выписки из медицинского учреждения) на 14.02.2020 в 15:00, в медицинской карте не отражено. Кроме того, комиссия экспертов считает необходимым отметить, что пациент ФИО11 был выписан из ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" под наблюдение терапевта по месту жительства. То есть с установленными патологическими состояниями должен был наблюдаться у врача в поликлинике.

Согласно данным медицинской карты №3-79П, пациент ФИО11 с диагнозом ишемический инсульт был доставлен в 19:05 в приемное отделение ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ".

Согласно выставленному диагнозу, в соответствии с клинической картиной заболевания, предъявляемыми жалобами, результатами объективного осмотра, а также результатами, полученными при инструментальных исследованиях, ФИО11 должна была оказываться медицинская помощь, в соответствии требованиями, нормативно-правовой документации, утвержденной М3 РФ: Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы", Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (далее Приказ №928), Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 15.11.2012 года № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" (далее Приказ №919н), Приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

В нарушении вышеуказанных нормативно-правовых документов было выявлено следующее:

- в период нахождения с 14.02.2020 по 04.03.2020, при поступлении в приемном отделении в ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, пациент ФИО11, не был осмотрен врачом-неврологом при поступлении 14.02.2020, а также 15.02.2020, 16.02.2020, 19.02.2020, 01.03.2020, т.е. осмотр невролога и оценка неврологического статуса не проводились ежедневно,

- пациент не был осмотрен при поступлении в течение 60 минут 14.02.2020 дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом,

- дневниковые записи врачей велись с интервалом более, чем 4 часа,

- не была проведена оценка нутритивного статуса,

- не проведено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное сканирование транскраниальное,

- не дана оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго,

- определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар,

- не проведено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар,

- впервые пациент был осмотрен заведующим отделения только 20.02.2022.

Выявленные нарушения оказания медицинской помощи ФИО11 в период нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" расцениваются как недостатки оказания медицинской помощи, которые по своему объему, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствуют современным стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности и на основании п. 24 При¬каза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологии и др. причинами, не рассматри¬вается как причинение вреда здоровью.

При этом комиссия экспертов пришла к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и развитием патологических процессов (прогрессирование имевшихся заболеваний), явившихся в последствии причиной смерти ФИО11

Причиной смерти ФИО11 явилось заболевание - цереброваскулярная болезнь (ишемический инсульт головного мозга в правом каротидном бассейне, атеротромботического подтипа), с развитием ишемического инфаркта.

Развитие данного патологического состояния (заболевания) было обусловлено наличием у ФИО11 тромбов в правой внутренней сонной артерии. Согласно записям в медицинской документации известно, что 01.03.2020 в результате развития инфаркта головного мозга произошло вклинение в большое затылочное отверстие мозжечка и ствола, с последующим вытекающими последствиями в виде нарушения сознания, работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем у ФИО11 У пациента в медицинских записях отражено о наличии угнетения сознания, 03.03.2020 признаки нарушения дыхания, и 04.03.2020 в виду ухудшения общего состояния произошла остановка сердечной деятельности.

Неблагоприятный исход заболевания был предопределен тяжестью самого заболевания, прогрессирования патологического состояния в крайне тяжелой форме, с развитием трудно поддающихся лечению осложнений (отек головного мозга).

С учетом выводов проведенных экспертиз постановлением старшего следователя Выксунского межрайонного следственного отдела следственного управления СК РФ по Нижегородской области от 16.02.2021 уголовное дело № 12002220094000023 прекращено по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Определением Выксунского городского суда Нижегородской области от 06.06.2023 по ходатайству ответчика назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению судебной экспертизы № 85-ГР(ВР)/2023г., за период с 11.02.2020 по 14.02.2020 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1.    При поступлении на этапе диагностики (обследования) не выполнены, а часть исследований проведена несвоевременно: исследование на микроальбуминурию, исследование функции нефронов (клиренс), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гомеостаза), общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, анализ мочи общий, офтальмоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, суточное мониторирование артериального давления, что является нарушением Приказа М3 РФ от 9 ноября 2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии».

2.    Клинический диагноз выставлен 12.02.2020 г. без обязательного обследования — ультразвукового исследования сердца и брахиоцефальных артерий экстракраниальных отделов (сосудов шеи), что является нарушением Клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия», принятых в 2020 г. и Клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца», принятых в 2020 г. Необходимое обследование - УЗИ сосудов шеи, которое является важным для выявления возникших позже неврологических осложнений, назначено на 17.02. К этому времени пациент был выписан. Неврологический статус не оценивался, за исключением 14.02.2020 г., в день выписки, в дневнике врача отмечено отсутствие головных болей и болей в сердце. Имеющаяся церебральная симптоматика (выраженная, нарастающая головная боль, признаки нарушения мозгового кровообращения в вертебробазиллярной системе в виде «неустойчивости в позе Ромберга») недооценена. Нацеленности на выявление степени нарушения мозгового кровообращения не было.

3.    Не проведена оценка нарушения функции дыхания и не выполнено обследование степени нарушения - спирография. У пациента имелась хроническая дыхательная недостаточность в виде сформировавшейся эмфизематозности (повышенной воздушности) ткани легкого.

4.    Дефекты организации выписки из стационара и преемственности. В нарушение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «терапия» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N923 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»», приложение 4. п 8, согласно которому «Отделение осуществляет следующие функции: осуществление диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при заболеваниях терапевтического профиля, не требующих нахождения пациента в специализированном отделении для оказания медицинской помощи по профилю «терапия»; выявление у пациента медицинских показаний и подготовка к проведению специализированных лечебно-диагностических процедур с последующим переводом для их выполнения и дальнейшего лечения в специализированное отделение для оказания медицинской помощи по профилю «терапия» или отделение хирургического профиля»), допущены дефекты в организации стационарной помощи, а именно лечащий врач не осуществил, при наличии медицинских показаний, перевод пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент), с внесением соответствующей записи в стационарную карту. Для дальнейшего лечения ФИО11 должен был быть организован перевод в отделение кардиологии или неврологии. На титульном листе копии медицинской карты №5-\63\20 стационарного больного есть об этом запись. Переведен в «кардиологию».

Выписка ФИО11 из стационара 14.02.2020 произошла с нарушениями, так как повода для выписки из стационара не было. Отмечалось отсутствие улучшения, как в клиническом, так и в функциональном состоянии ФИО11 Имелись патологические изменений в результатах лабораторных и инструментальных исследованиях, которые требовали обязательного дообследования. Наиболее значимыми изменениями являлись нарушения в системе тромбообразования (повышенный показатель АЧТВ 35,1 - 13.02.2020 г. 39,2 -12.02.2020 г. (при норме 24-35 с.); повышенный уровень гемоглобина – 173 г/л и эритроцитов – 5,63х1012/л (эритроцитоз), которые являются факторами риска тромбообразования).

В нарушение Приказа М3 РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не проведено полноценное оформление по результатам лечения в стационарных условиях выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению.

Медицинская помощь ФИО11 в условиях первичного сосудистого отделения острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ПСО ОНМК) ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в период с 14.02.2020 г. по 04.03.2020 г. оказана с нарушением Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», а именно, при поступлении 14.02.2020 г. ФИО11 не проведен первичный осмотр неврологом. При поступлении, первичный осмотр был проведен врачом анестезиологом - реаниматологом. Первичный осмотр неврологом осуществлен только 17.02.2020 г.

Также в представленной копии медицинской карты № 3-79П стационарного больного ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» прослеживается некоторое несоответствие данных анамнеза. Согласно первичному осмотру (по данным собранного анамнеза заболевания), появление очаговых симптомов в виде пареза руки возникло 14.02.2020 г. в 13.00 ч. При этом, по данным сопроводительного листа скорой медицинской помощи, первые симптомы возникли 14.02.2020г. в 16.00 ч. (за 3 часа до госпитализации (время поступления в стационар 19.05 ч.), в рамках «терапевтического окна»). Однако, по данным алгоритма проведенной клинической оценки, у пациента имелось противопоказание к проведению тромболитической терапии.

В остальном, по представленной медицинской документации, медицинская помощь ФИО11 в условиях ПСО ОНМК ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» проводилась в полном объеме, согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

Согласно данным копии протокола патолого-анатомического вскрытия № 57 от 05.03.2020 г. ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ», смерть ФИО11, 25.10.1951 г.р. непосредственно наступила от отека и вклинения в большое затылочное отверстие мозжечка и ствола головного мозга, в результате ишемического инсульта в лобно-височно-теменно¬затылочной области правого полушария головного мозга (в правом каротидном бассейне), атеротромботического подтипа.

Это подтверждается данными представленной медицинской документации (жалобы при поступлении 14.02.2020 г. в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» на слабость в левых конечностях, наличие КТ-признаков ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии по данным КТ-исследования головного мозга от 14.02.2020 г., острый окклюзирующий (закрывающий просвет) тромбоз в правой внутренней сонной артерии по данным триплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий от 17.02.2020 г., распространение зоны ишемии на все отделы правого полушария головного мозга со смещением срединных структур влево по данным КТ-исследований головного мозга от 02.03.2020 г. в 10.21 ч. и 10.25 ч., угнетение сознания до уровня комы, нарушение дыхания и перевод на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) 03.03.2020 г., 04.03.2020 г. остановка сердечной деятельности), данными патологоанатомического исследования трупа (твердая мозговая оболочка напряжена, мягкая мозговая оболочка полнокровна, уплощение извилин и сглаженность борозд головного мозга, наличие в правом полушарии головного мозга вещества головного мозга кашицеобразной консистенции, темно-серого цвета, без разделения на слои, расширение желудочков мозга с наличием в них буроватой жидкости, наличие фиброзных бляшек в артериях основания мозга, умеренно суживающих их просвет, более выраженный в средней мозговой артерии справа (стеноз до 30 %); значительное сужение правой внутренней сонной артерии на большем протяжении с участками прочти полного закрытия просвета сосуда из-за утолщения стенки и наличия выступающих в просвет фиброзных бляшек, наличие на стенке левой внутренней сонной артерии большого количества выступающих в просвет фиброзных бляшек, суживающих просвет, глубокая борозда вдавления на мозжечке от вклинения в больше затылочное отверстие, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; гистологически: в препаратах правого полушария головного мозга - обширный участок некротизированной (омертвевшей) ткани мозга с единичными погибшими нейроцитами, периваскулярный и перицелюлярный отек с разрежением вещества головного мозга, полнокровие - легких, сердца, печени, селезенки, почек, надпочечников).

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в период с 11.02.2020 по 14.02.2020 в терапевтическом отделении ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» в диагностике (не проведен ряд лабораторных исследований, ультразвуковое исследование сосудов сердца и брахиоцефальных артерий экстракраниальных отделов (сосудов шеи)), указанные при ответе на вопрос №1, привели к недостаткам в тактике ведения пациента, недооценке церебральной (неврологической) симптоматики, что в свою очередь, при выявлении стеноза сосудов, могло бы изменить тактику ведения пациента — маршрутизации пациента в сосудистый центр.

Неблагоприятное течение ишемического инсульта у ФИО11 ассоциировано с возрастом пациента, наличием тотального инсульта в каротидном бассейне, атеротромботическим подтипом острого нарушения мозгового кровообращения, выраженным стенозированием (сужением) церебральных артерий.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи в период с 11.02.2020 по 14.02.2020 в терапевтическом отделении ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» и наступлением смерти ФИО11, не имеется.

Выявленный дефект оказания медицинской помощи в период с 14.02.2020 по 04.03.2020 в ПСО ОНМК ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» (отсутствие осмотра неврологом при поступлении в приемное отделение) не состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО11

В данном случае основным фактором цереброваскулярного риска явился атеросклероз экстракраниальных брахиоцефальных артерий (сосудов шеи), осложненный атеротромботическим поражением системы внутренней сонной артерии и общей сонной артерии с критическим процентом стенозирования (сужения).

Суд первой инстанции, признав заключение судебной экспертизы надлежащим доказательством и оценив его в совокупности с другими доказательствами по правилам ст. 7 ГПК РФ, принияв во внимание заключения иных экспертиз, проведенных в рамках расследования по уголовному делу № 12002220094000023, и установив наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» со стороны сотрудников, выразившихся в нарушении обязательных требований к стандартам лечения пациента и требований, установленных нормативно-правовыми актами, проведении неправильной диагностики и лечения пациента, что привело к недостаткам в тактике ведения пациента, ухудшению его состояния, пришел к выводу об обоснованности заявленных требований о взыскании компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суд, установив факт близких родственных, доверительных отношений между истцами и умершим, смерть которого явилась серьезным испытанием для каждого из истцов, безусловно испытавших в связи с такой потерей нравственные страдания, принимая во внимание фактические обстоятельства дела, возраст пациента ФИО11 на момент смерти – 68 лет, тяжесть заболевания и длительность лечения в результате неправильной диагностики, приведшей к удлинению сроков лечения и снижению его эффективности, счел обоснованным размер компенсации морального вреда в сумме по 500 000 руб. в пользу каждого истца. При этом суд принял во внимание доводы истцов о том, что после смерти мужа ФИО1 также перенесла инсульт, который связывает с последствиями его гибели.

Разрешая требования истца ФИО1 о взыскании с ответчика расходов на погребение ФИО11, суд, установив доказанность понесенных расходов и их обоснованность, при этом не усмотрев оснований для удовлетворения требований о взыскании с ответчика стоимости приобретения товара для благоустройства (плитка, бордюр, работы по укладке плитки и бордюра), а также поминального обеда в 2023 году, пришел к выводу, что общий размер материального ущерба, подлежащий взысканию с ответчика, составляет 110450 руб.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, считая их законными и обоснованными. Основания и мотивы, по которым суд пришёл к таким выводам, а также доказательства, принятые судом во внимание, приведены в мотивировочной части решения суда и, оснований считать их неправильными не имеется.

Доводы апелляционной жалобы, что материалы гражданского дела не содержат доказательств наличия прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ответчика по оказанию медицинской помощи ФИО11 и наступившими последствиями в виде смерти, подлежат отклонению в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу пунктов 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Под качеством медицинской помощи в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу пункта 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу пункта 14 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

В соответствии с пунктом 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 предусмотрено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Как разъяснено в абзацах 3 и 4 п. 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающие на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага, неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда, причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда.

Из содержания искового заявления и доводов ФИО1, ФИО2, ФИО3 следует, что основанием обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда явилось ненадлежащее, несвоевременное и не в полном объеме оказание медицинской помощи ФИО11 - супругу и отцу истцов, что по их мнению, могло бы повлиять на течение процесса (заболевания) и последствия в виде наступления смерти ФИО11, в связи с чем причинило им моральные и нравственные страдания.

Материалами дела, в том числе экспертными заключениями как экспертиз, проведенных на стадии предварительного расследования по уголовному делу, так и судебно-медицинской экспертизы установлено наличие дефектов при оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ», выразившихся в выполнении не в полном объеме диагностических мероприятий, неверном установлении диагноза при первичной госпитализации, что способствовало позднему установлению диагноза, только после повторной госпитализации, и уменьшению продолжительности жизни ФИО11

Следовательно, вышеуказанные дефекты в оказании медицинской помощи ФИО11 состоят в косвенной (непрямой) причинно-следственной связи с наступлением его смерти.

При этом, наличие дефектов при оказания медицинской помощи и лечения является нарушением требований к качеству медицинской помощи, тем самым нарушением неимущественных прав в сфере охраны здоровья, что безусловно свидетельствует о причинении моральных и нравственных страданий истцам, которые вправе были рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь для близкого человека – супруга и отца, соответственно может рассматриваться как основание для компенсации морального вреда.

Судебная коллегия учитывает обстоятельства, при которых причинен моральный вред истцам, характер допущенных ответчиком дефектов, выразившихся в выполнении не в полном объеме диагностических мероприятий, неверном установлении диагноза при первичной госпитализации, что способствовало позднему установлению диагноза, только после повторной госпитализации, и уменьшению продолжительности жизни ФИО11, степень причиненных истцам моральных и нравственных переживаний.

Судебная коллегия отмечает, что смерть близкого человека сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие членов семьи, а также неимущественное право на родственные и семейные связи, что подобная утрата безусловно является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания.

Судебная коллегия также считает возможным учесть и то обстоятельство, что размер компенсации морального вреда не поддается точному денежному подсчету и взыскивается с целью смягчения эмоционально-психологического состояния лица, которому он причинен.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, а также принимая во внимание, что согласно выводам экспертных заключений сами по себе выявленные дефекты не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО11, судебная коллегия полагает, что с учетом фактических обстоятельств дела, характера нравственных страданий истцов, исходя из степени вины ответчика, а также с учетом требований разумности и справедливости, суд первой инстанции пришел к правомерным выводам о взыскании с ответчика компенсации морального вреда в размере 500000 руб. каждому истцу.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции обоснованы, и оснований для их переоценки не имеется.

В целом доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию с выводами суда первой инстанции и не содержат фактов, которые не были бы проверены и не были бы учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали бы выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судебной коллегией несостоятельными.

Нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении дела, которые могли бы повлечь отмену решения суда, в том числе и безусловную (ч. 4 ст. 330 ГПК РФ), судебной коллегией не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 328-330 ГПК РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И ЛА:

решение Выксунского городского суда Нижегородской области от 03 апреля 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Первый кассационный суд общей юрисдикции в срок, не превышающий трёх месяцев со дня вступления в законную силу судебного постановления в порядке, предусмотренном главой 41 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение составлено 29.07.2024