Решение по делу № 33-11/2023 (33-2820/2022;) от 05.07.2022

Дело № 33-11/2023 (33-2820/2022)             докладчик – Белоглазова М.А.

Суд 1-ой инстанции № 2-43/2022                 судья – Петрухин М.В.

УИД 33RS0014-01-2021-002001-78

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Владимирского областного суда в составе:

председательствующего                    Якушева П.А.,

судей                        Белоглазовой М.А., Удальцова А.В.,

при секретаре                        Павловой Ю.А.,

с участием прокурора                    Денисовой А.Н.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Владимире 24 мая 2023 года гражданское дело апелляционной жалобе Захарова А. А.ча, Захарова И. А., Захаровой В. А. на решение Муромского городского суда Владимирской области от 28 марта 2022 года, которым Захарову А. А.чу, Захарову И. А., Захаровой В. А. отказано в удовлетворении исковых требований к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Муромская городская больница №3» о компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение и ритуальные услуги, возмещении расходов на лечение.

Заслушав доклад судьи Белоглазовой М.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Захаров А.А., Захаров И.А. и Захарова В.А. обратились в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Муромская городская больница №3» (далее по тексту ГБУЗ ВО "МГБ №3", лечебное учреждение) о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение и возмещении расходов на лечение. В обоснование иска указали, что 31.05.2021 умер Захаров А.И., **** года рождения, который приходился супругом Захаровой В.А. и отцом Захарова А.А. и Захарова И.А. По мнению истцов, смерть их родственника произошла вследствие допущенных ГБУЗ ВО "МГБ № 3" дефектов оказания медицинской помощи. Расхождение патологоанатомического диагноза умершего с клиническим указывает на недостаточное обследование больного; недоучет анамнестических и клинических данных; отсутствие отдельных лабораторных методов обследования. Уже на первоначальном этапе оказания медицинской помощи у Захарова А.И. имели место признаки наличия онкозаболевания. Однако медицинские услуги оказаны ответчиком Захарову А.И. несвоевременно, не в полном объеме, неквалифицированно, что привело к ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти; между действиями врачей ГБУЗ ВО «МГБ № 3» и наступлением его смерти имеется причинно-следственная связь. В связи со смертью близкого человека истцы испытали и продолжают испытывать физические и нравственные страдания; смерть Захарова А.И. (мужа и отца) явилась для них шоком и страшным горем. На основании изложенного, в уточненной редакции требований истцы просили суд взыскать с ГБУЗ ВО "МГБ № 3" компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб. в пользу каждого, а также в пользу истца Захаровой В.А. возмещение расходов на погребение 25 308 руб. и в счет оплаты медицинских слуг 9 009 руб. (л.д.5-18, 63-69, 89-95 т.1).

Представители ответчика ГБУЗ ВО "МГБ № 3" Платонова О.В. и Медведева Ж.Ф. исковые требования не признали, указав, что медицинская помощь была оказана Захарову А.И. в полном объеме; нарушения в лечебно-диагностическом процессе отсутствуют. Пациент Захаров А.И. наблюдался в амбулатории ГБУЗ ВО "МГБ № 3" с. Борисоглеб Муромского района с диагнозами: гипертоническая болезнь, ИБС ФП постоянная форма, ОРВИ, грипп, энцефалопатия неуточненая, хронический гастрит. Лечебным учреждением пациенту оказывалась необходимая медицинская помощь (осмотр, назначения, выдача направлений на лабораторные и диагностические исследования). В феврале-марте 2021 года пациент проходил диспансеризацию по месту жительства и ему был проведен весь необходимый объем манипуляций, клиническая картина не вызывала опасений за жизнь и здоровье пациента. При обращении Захарова А.И. 05.05.20201 к врачу терапевту с жалобами на состояние здоровья, врачом произведен осмотр, установлен диагноз, назначено лечение, выдано направление на консультацию к врачу-неврологу. 11.05.2021 Захаров А.И. осмотрен неврологом, на основании жалоб и объективного статуса установлен диагноз: **** (ДЭП), назначено лечение, выдано направление на МРТ головного мозга в плановом порядке ввиду отсутствия острого неврологического статуса пациента. В тот же день врачом терапевтом на основании результатов исследований, консультации врача невролога и состояния пациента оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение ГБУЗ ВО "МГБ № 3". В период нахождения на лечении в стационаре с 12.05.2021 по 24.05.2021 Захарову А.И. проводилась медикаментозная терапия, осуществлялся лабораторный контроль показателей крови и мочи пациента, проведена электрокардиография. На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось, жалоб не предъявлял и 24.05.20201 пациент был выписан с улучшениями. Таким образом, в период нахождения Захарова А.И. на стационарном лечении медицинская помощь оказана в соответствии с имевшейся на тот момент клинической ситуацией. 28.05.2021 Захаров А.И. по направлению врача ООО «Центр новых медицинских технологий» был экстренно доставлен в ГБУЗ ВО "МГБ № 3" бригадой скорой помощи. При поступлении у него прослеживалось состояние средней тяжести, жалобы на слабость в правых конечностях, изменения зрения. Пациентом предоставлены результаты компьютерной томографии от 28.05.2021, согласно которой определена вероятная зона подострой ишемии в левой затылочной доле, размерами 17х11х15мм, в бассейне ЛЗМА. В день поступления пациента ГБУЗ ВО "МГБ № 3" проведена компьютерная томография головного мозга, по результатам которой установлены признаки ДЭП. Пациенту проводилось лечение в соответствии с клинической ситуацией, с учетом тяжести его состояния, данных исследований и клинической картины, однако, несмотря на все предпринятые меры, он скончался 31.05.2021. Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия № 436 от 10.06.2021 причиной смерти Захарова А.И. явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне опухолевой интоксикации при злокачественном новообразовании толстого кишечника. Согласно гистологическому исследованию тканей головного мозга пациента отмечаются очаги ишемии, в мягких тканях мозговых оболочках – отек (п.33 Протокола № 436), что свидетельствует о правильной постановке диагноза на стационарном этапе, и как следствие, о правильном ходе лечения. Одним из самых распространенных признаков наличия новообразования в кишечнике является наличие крови в каловых массах. В рамках диспансеризации этого не было выявлено. В ходе лечения в неврологическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ № 3" в период с 28.05.2021 по 31.05.2021 пациенту проводились диагностические исследования, в том числе и с целью исключения онкопатологии. Однако, ввиду того, что пациент Захаров находился в неврологическом отделении три дня, это не позволило провести мероприятия по дальнейшей диагностике и определению тактики лечения онкопроцесса. На основании изложенного представители ответчика считали, что причинно-следственная связь между действиями ГБУЗ ВО "МГБ № 3" и исходом заболевания пациента, а также моральными переживаниями истцов и заявленными ими имущественными затратами отсутствуют.

В заключении прокурор Муромского района Владимирской области полагал необходимым в иске отказать.

Судом постановлено решение, которым в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

В апелляционной жалобе и дополнении к ней истцы Захарова В.А., Захаров А.А. и Захаров И.А. просят отменить решение, считая, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. Полагают, что заключение комиссионной медицинской судебной экспертизы № **** от 14.02.2022, положенное в основу решения суда, является недопустимым доказательством по делу, поскольку противоречит иным доказательствам, которым судом дана неправильная оценка. Из имеющихся в материалах дела медицинских документов (протокол флюорографического исследования от 25.05.2020 и осмотра заведующей неврологического отделения с ОНМК МНГ от 31.05.2021) следовало, что и в 2020 и в 2021 годах у Захарова А.И. отмечалось онконастороженность. Согласно протоколу паталогоанатомического исследования смерть Захарова А.И. наступила от заболевания прямой кишки со множественными метастазами в другие органы. Комиссионная судебная медицинская экспертиза проведена без привлечения врача-онколога. Считают, что суд необоснованно отказал в назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, чем ущемил права и законные интересы истцов (л.д. 1, 3 т. 3).

В возражениях на апелляционную жалобу ответчик указывает на отсутствие оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, поскольку обстоятельства по делу судом всесторонне исследованы, им дана надлежащая правовая оценка. Захаров А.И. был госпитализирован в неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и данный диагноз подтвердился в ходе патологоанатомического вскрытия. Установление при вскрытии пациента онкологического заболевания, по мнению представителя ответчика, не свидетельствует о неправильном диагностировании на госпитальном этапе, а указывает на наличие у пациента заболевания, имеющего скрытый характер течения. Согласно выводам экспертного заключения действия медиков, исходя из характера клинической ситуации на момент оказания медицинской помощи, являлись правильными. Полагают, что отмеченная в протоколе флюорологического исследования от 25.05.2020 онконастороженность не является диагнозом, а указывает на возможный диагностический поиск на основе выявленных у пациента патологий при исследовании органов грудной клетки, при этом установить патологию кишечника было невозможно ввиду применения локального метода исследования (л.д. 26-30 т.3).

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истцы Захаров И.А., представляющий одновременно интересы истца Захаровой В.А., лично Захарова В.А. (участвовали посредством видеоконференц-связи) устно и в дополнительных письменных пояснениях настаиваи на доводах жалобы и просили об отмене решения суда. Ссылаясь на заключение повторной судебной экспертизы, заявили ходатайство о рассмотрении дела по правилам производства в суде первой инстанции, выразив намерение уточнить исковые требования в части размера компенсации морального вреда. Считают, что экспертным заключением установлено ненадлежащее оказание пациенту Захарову А.И. медицинской помощи в период нахождения его в терапевтическом отделении: не проведено КТ головного мозга, не выполнены рекомендации врача – хирурга, не проводилось лечение сердечно-сосудистого заболевания. Истец Захарова В.А. суду пояснила, что врачи обещали выполнить все рекомендации специалистов от 11.05.2021, однако МРТ пришлось делать за свой счет. После выписки Захарова А.И. состояние мужа ухудшилось. Полагают, что допущенные ответчиком нарушения при оказании медицинской помощи Захарову А.И. причинили нравственные страдания истцам, которые вправе были рассчитывать на полную, квалифицированную и своевременную медицинскую помощь их родственнику. Полагали, что в пользу Захаровой В.А. должны быть взысканы расходы на проведение МРТ головного мозга в размере 2 100 руб., и в пользу каждого из истцов компенсация морального вреда в размере 100 000 руб.

Представитель ответчика ГБУЗ ВО "МГБ № 3", с 30.01.2023 переименованного в ГБУЗ ВО «Муромская центральная районная больница» (далее ГБУЗ ВО «МЦРБ») Платонова О.В. (действует на основании доверенности - т.3 л.д. 67) возражала против удовлетворения апелляционной жалобы. Суду пояснила, что КТ и МРТ – два разных вида исследования, которые проводятся на различном оборудовании, в медицинском учреждении имеется кабинет компьютерной томографии, аппарат МРТ – отсутствует. Назначение неврологом 11.05.2021 МРТ было плановым, не требовало срочного проведения, срок проведения исследований в плановом порядке составляет 14 дней. В терапевтическом отделении Захаров А.И. находился до 24.05.2021, менее указанного срока. После указанной даты Захаров А.И. к терапевту не обращался, направление на МРТ ему не оформлялось, запись на проведение исследования не производилась. При госпитализации пациенту оказывалась медицинская помощь на основе клинической ситуации, с учетом его жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове; относительно сердечно-сосудистой системы, заболеваний нижних конечностей жалоб не было. Рекомендации врача-хирурга также не носили экстренного характера и могли быть оказаны в плановом порядке. При поступлении пациента в медицинское учреждение 28.05.2021 с учетом его состояния проведено КТ головного мозга. Полагала, что выводами проведенных по делу экспертиз подтверждено отсутствие причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью пациента, наступившей в результате онкологического заболевания, которое носило бессимптомный характер. Поддержала доводы письменных возражений на жалобу и просила оставить решение суда без изменения (л.д. 26 – 30 т.3).

Прокурор отдела прокуратуры Владимирской области Денисова А.Н. в заключении полагала решение суда законным и обоснованным, а апелляционную жалобу истцов - не подлежащей удовлетворению.

Апелляционное рассмотрение на основании ч.3 ст.167 ГПК РФ проведено в отсутствие неявившегося истца Захарова А.А. (направил письменные пояснения по делу, содержащие позицию, аналогичную изложенной иными истцами - т.3 л.д. 60-62), извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом посредством смс-извещения (т.3 л.д.37).

На основании ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражений относительно нее, оснований для удовлетворения ходатайства истцов о рассмотрении дела по правилам производства в суде первой инстанции, без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ судебной коллегией не усмотрено, о чем вынесено определение с занесением в протокол судебного заседания.

Выслушав объяснения явившихся лиц, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, заключение прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

В силу ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Применительно к положениям ст. ст. 2, 4, 19, 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон об охране здоровья граждан) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, качество которой должно соответствовать своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании и степени достижения запланированного результата.

На основании ч. 2 ст. 64 названного Федерального закона критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч.2 ст.76 Федерального закона.

В соответствии с ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона об охране здоровья граждан медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в себя как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Статьей 1064 Гражданского кодекса РФ (далее ГК РФ) предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п. 1). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2).

В силу положений ст. ст. 150, 151 ГК РФ моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда.

В соответствии с п. 2 ст. 151 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу п. 2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Из материалов дела следует, что 31.05.2021 умер Захаров А.И., **** года рождения.

Истцы Захарова В.А., Захаров А.А. и Захаров И.А. являются его близкими родственниками – супругой и сыновьями.

Полагая, что смерть Захарова А.И. наступила в результате дефектов оказания медицинской помощи, истцы обратились в суд с настоящим иском.

    В ходе рассмотрения спора судом установлено, что Захаров А.И. до своей смерти наблюдался по месту жительства в амбулатории ГБУЗ ВО "МГБ № 3" с.Борисоглеб Муромского района с диагнозами: гипертоническая болезнь, ИБС ФП постоянная форма, ОРВИ, грипп, энцефалопатия неуточненная, хронический гастрит.

05.05.2021 Захаров А.И. обратился на прием к врачу терапевту ГБУЗ ВО "МГБ № 3" с жалобами на головокружение, нарушение сна, сердцебиение, раздражительность, плаксивость.

11.05.2021 на основании собранного анамнеза Захарову А.И. установлен диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение ГБУЗ ВО "МГБ № 3".

При поступлении в отделение пациент Захаров А.И. предъявлял жалобы на боль в голове, головокружение, шум в голове, общую слабость, отдышку при физической нагрузке. В анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий постоянная форма. АД (на момент осмотра) – 120/80 мм.рт.ст., пульс -70 уд/мин. Состояние определено как удовлетворительное. Пациенту поставлен диагноз: Цереброваскулярная болезнь. ДЭП.

В период нахождения на стационаре с 12.05.2021 по 24.05.2021 Захарову А.И. проводилась медикаментозная терапия, осуществлялся лабораторный контроль показателей крови и мочи пациента, проведена электрокардиография. На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось, жалоб пациент не предъявлял, в связи с чем 24.05.20201 Захаров А.И. выписан с улучшениями. При выписке были даны рекомендации по наблюдению врачом-терапевтом и дальнейшему лечению.

28.05.2021 Захаров А.И. обратился за медицинской помощью в ООО «Центр медицинских технологий», жалуясь на нарушение зрения, слабость в левой руке. Согласно проведенной в лечебном учреждении МРТ головного мозга выявлена вероятная зона подострой ишемии в левой затылочной доле, размерами 17x11x15 в бассейне ЛЗМА. После осмотра врачом-неврологом, с диагнозом «ЦВН Инфаркт головного мозга бассейне ЗМА, парез левой руки» Захаров А.И. бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ ВО "МГБ № 3".

На основании указанных выше данных Захарову А.И. выставлен предварительный диагноз: ЦВЗ: Ишемический кардиоэмболический инсульт в бассейне задней мозговой артерии слева, гемипарез справа, зрительные нарушения. ИБО. ФП постоянная форма. ГБЗст. с ПОМ: ГМЛЖ, риск4, ХОБС.

Дежурным врачом было принято решение о госпитализации пациента Захарова А.И. в блок интенсивной терапии (БИТ) неврологического отделения для больных с ОНМК, где проводились диагностические исследования, в том числе, с целью исключения онкопатологии (была проведена компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости).

30.05.2021 состояние пациента ухудшилось с нарушением уровня сознания до оглушения, нарастания слабости в правых конечностях, ухудшения речевой функции, повышения артериального давления до 160/100 мм. рт. ст., снижения сатурации до 94%. Повторное КТ головного мозга диагностировало признаки ДЭП. В дальнейшем состояние пациента осталось стабильно тяжелым без судорожного синдрома, со стабильной гемодинамикой, без дыхательных нарушений. Изменений со стороны мочевыделительной и пищеварительной систем не отмечено.

При осмотре 31.05.2021 в 8:20 часов состояние крайне тяжелое, уровень сознания - оглушение. В неврологическом статусе: положение пассивное, речевому контакту не подлежит, ЧМН-фотореакция на свет прямая и содружественная сохранена, бульбарный синдром, гемиплегия справа, тотальная афазия.

В тот же день пациент Захаров А.И. скончался.

В соответствии протоколом патологоанатомического вскрытия № **** от 10.06.2021 смерть Захарова А.И. наступила от заболевания прямой кишки со множественными метастазами в другие органы. Основное заболевание: рак прямой кишки с метастазами в головку, тело поджелудочной железы, правую долю печени. Осложнение основного заболевания: опухолевая интоксикация, неопластический гиперкоагуляционный синдром, состоявшаяся сегментарная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, острый передний инфаркт миокарда 2 типа в фазе ишемии от 40 минут, инфаркт селезенки, очаги дистрофии и ишемии мозговой ткани в затылочных долях, б. ЗМА, отек головного мозга, энцефалопатия 3 ст. сложного генеза, тяжелая дистрофия внутренних паренхиматозных органов, полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь с ПОМ, диффузный пневмосклероз, жировой гепатоз атеро-артериолосклероз (3 степени, 3 стадия).

В целях оценки доводов сторон о наличии (отсутствии) дефектов при оказании медицинской помощи судом первой инстанции определением от 29.09.2021 назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», с постановкой следующих вопросов: 1) имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи Захарову А.И. за время его лечения в ГБУЗ ВО «МГБ № 3» в мае 2021 года? 2) если имеются, то способствовали ли они (дефекты) наступлению смерти Захарова А.И. от заболевания? Состоят ли они (дефекты) в причинно-следственной связи со смертью Захарова А.И.? Причинили ли они вред здоровью Захарова А.И.? если да, то какой тяжести? (л.д. 29-33 т.2).

По результатам исследования эксперты пришли к следующим выводам по поставленным вопросам, изложенным в экспертном заключении № **** от 14.02.2022: 1) в данном случае отсутствие прижизненной диагностики онкологического заболевания нельзя считать дефектом медицинской помощи, так как оно обусловлено, в первую очередь, бессимптомным течением опухоли (отсутствовали жалобы и симптомы, позволяющие заподозрить наличие рака прямой кишки), а во вторую очередь, тяжестью состояния и кратковременностью пребывания Захарова А.И. в стационаре (что не позволило выполнить весь объем клинико-инструментального обследования); 2) смерть Захарова А.И. обусловлена не какими-либо неправильными, дефектными действиями персонала, а характером и тяжестью имевшегося у него заболевания, которое привело к развитию множественных очагов ишемии (инфарктов) во внутренних органах, в том числе в головном мозге, и полиорганной недостаточности. Действия медиков были обусловлены характером клинической ситуации на момент оказания помощи и являются правильными. Отсутствие прижизненной диагностики рака прямой кишки в данном случае не могло повлиять на неблагоприятный исход лечения, так как грозные осложнения онкологического заболевания, протекавшего до этого бессимптомно и явились его первыми клиническими проявлениями, что не оставляло шансов на благоприятный исход лечения (л.д. 94-102 т.2).

Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт МММ. подтвердил вышеуказанное заключение, дополнительно пояснив, что включение в комиссию врача-онколога не требовалось, т.к. Захаров А.И. не проходил лечения по профилю «Онкология»; в комиссию экспертов включен врач-невролог, поскольку Захаров находился в неврологическом отделении. Из медицинской документации было установлено, что никаких симптомов онкологического заболевания у Захарова А.И. не наблюдалось, какой-либо симптоматики, указывающей на наличие у Захарова А.И. рака прямой кишки, обнаружено не было, оснований для проведения ректоскопии – основного метода диагностики рака прямой кишки не имелось. Также указал, что временного периода с момента фиксирования заведующей неврологического отделения для больных ОНМК МНГ 31.05.2021 при осмотре Захарова А.И. онконастороженности до смерти пациента недостаточно для изменения клинической ситуации больного в положительную сторону.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь вышеприведенными нормами права, оценив экспертное заключение от 14.02.2022 № **** в совокупности с пояснениями эксперта и иными доказательствам, пришел к выводу о том, что не нашли своего подтверждения факт оказания умершему Захарову А.И. медицинских услуг ненадлежащего качества, а также наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и смертью Захарова А.И., в связи с чем отсутствуют основания для удовлетворения требований истцов о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение и ритуальные услуги, на лечение Захарова А.И.

Оснований не согласиться с данными выводами судебная коллегия не находит, поскольку они согласуются с установленными по делу обстоятельствами и собранными доказательствами, основаны на правильном применении и толковании норм материального права, регулирующих спорные правоотношения. Спор разрешен судом с учетом заявленных истцами правовых и фактических оснований иска.

При оценке доводов апелляционной жалобы, а также представленных на стадии апелляционного рассмотрения дополнительных доказательств, судебная коллегия приходит к выводу, что они не свидетельствуют о допущенных со стороны суда нарушениях норм материального или процессуального права, которые могут повлечь за собой отмену решения.

Так, в процессе апелляционного рассмотрения истцами представлена в материалы дела копия протокола флюорографического исследования ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3» больного Захарова А.И. от 25.05.2020, подписанная врачом, в которой отражена информация об онконастороженности у Захарова А.И. (л.д. 76 т.3).

Из заключения комиссионной медицинской судебной экспертизы № ****, положенной в основу решения суда следует, что к участию при проведении экспертизы в состав экспертной комиссии врач–онколог не привлекался.

В целях установления юридически значимых обстоятельств по ходатайству истцов судом апелляционной инстанции назначалась повторная посмертная комплексная судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой поставлены вопросы: 1) имелись ли дефекты в оказании медицинской помощи Захарову А.И. в период нахождения его на лечении в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» в мае 2021 года; если имелись, то какие последствия данные дефекты повлекли, причинили ли вред здоровью Захарова А.И. и какой степени тяжести?; находятся ли в причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде его смерти?; 2) имелись ли у Захарова А.И. симптомы (признаки) онкологического заболевания - «рак прямой кишки с метастазами в головку, тело поджелудочной железы, правую долю печени» на момент его обращения в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 05.05. 2021 или ранее?; 3) могло ли заболевание - «рак прямой кишки с метастазами в головку, тело поджелудочной железы, правую долю печени» быть выявлено в период обращения Захарова А.И. к терапевту ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 05.05.2021 и нахождения его на лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» с 12.05.2021 по 24.05.2021 или ранее, в том числе, на основании имеющегося в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, № **** протокола флюорографического исследования № **** от 25.05.2020? Проведение экспертизы поручено ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» (т.3 л.д.126-130).

Согласно заключению ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» № **** от 14.04.2023, экспертная комиссия в состав специалистов, в том числе в области терапии и онкологии, пришли к следующим выводам. Причиной смерти Захарова А.И явилось злокачественное заболевание - рак прямой кишки (низкодифференцированная аденокарцинома) с метастазами в головку, тело поджелудочной железы и правую долю печени, осложнившееся неопластическим гиперкоагуляционным синдромом, который привел к тромбообразованию и закупорке кровеносных сосудов с последующим развитием инфарктов во внутренних органах (в легких, сердце, селезенке, головном мозге) с отеком головного мозга и полиорганной недостаточностью. Наступлению смерти способствовали тяжелые сопутствующие заболевания: атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, жировой гепатоз, которые приводят к нарушениям свертывающей системы крови.

Прямая причинно - следственная связь между действиями (бездействиями) медицинских работников ГБУЗ ВО «МГБ № 3» амбулатория с. Борисоглеб, ГБУЗ ВО «МГБ № 3» и наступлением смерти Захарова А.И. отсутствует.

Дефектов оказания медицинской помощи на этапе амбулаторного обследования в мае 2021 года не выявлено. Врачами узкой специализации правильно установлены диагнозы: хирургом - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (рекомендовал ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и брюшной полости, медикаментозное лечение), неврологом - дисциркуляторная энцефалопатия (рекомендовано медикаментозное лечение, плановое обследование (МРТ) головного мозга), все лечебные и диагностические назначения соответствовали клинической ситуации и приказу Минздрава России от 13.03.2019 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Скорая медицинская помощь оказана надлежащая и своевременная. На этапе стационарного наблюдения в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО «МГБ №3» с 12 по 24 мая 2021 года клинико - лабораторное обследование и назначенное лечение соответствуют установленному диагнозу «Церебро-васкулярное заболевание. Дисциркуляторная энцефалопатия 3ст.». Комиссией отмечены дефекты в оказании медицинской помощи на данном этапе, а именно: не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания сердца (фибрилляции предсердий), не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом. При поступлении в стационар 28.05.2021 диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (инфаркта мозга) был установлен Захарову А.И. правильно и своевременно, обследование и лечение в неврологическом отделении с 28.05.2021 по день смерти пациента проводились в соответствии с клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака взрослых» 2020 г. и Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н. В ходе стационарного лечения была заподозрена возможность онкологической патологии (как одной из вероятных причин поражения головного мозга), запланирована консультация онколога для проведения обследований, направленных на поиск возможных онкологических заболеваний. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, отсутствие прижизненной диагностики онкологического заболевания на данном этапе нельзя считать дефектом медицинской помощи, так как оно обусловлено не дефектными действиями медицинского персонал, а тяжестью состояния и кратковременностью пребывания Захарова А.И. в стационаре, что не дало объективной возможности выполнить весь объем клинико-инструментального обследования.

Достоверных признаков неблагоприятных последствий для Захарова А.И., связанных с действиями (бездействиями) медицинских работников, судебно- медицинская экспертная комиссия не усматривает.

За время наблюдения пациента жалоб, объективных данных, позволяющих заподозрить у Захарова А.И. онкологическое заболевание, не было. Среди жалоб, предъявляемых Захаровым А.И. превалировали неврологические. В клинических и биохимических анализах крови изменений нет (снижение гемоглобина не отмечалось). Онкологическое заболевание у Захарова А.И. носило бессимптомный характер. На момент госпитализации в ГБУЗ ВО «МГБ №3» с 28.05.21 неблагоприятный исход был не предотвратимым даже при условии прижизненной диагностики опухоли (т.4 л.д.25-36).

Заключение ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» № **** от 14.04.2023 соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ, содержит подробное описание проведенного исследования, результаты исследования с указанием примененных методов, ответы на поставленные судом вопросы; эксперты обладают соответствующими экспертными специальностями, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, в связи с чем признается судом апелляционной инстанции допустимым доказательством по делу.

Стороны несогласия с изложенными в заключении выводами не выразили.

Таким образом, по результатам повторной судебной экспертизы подтверждено отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала ГБУЗ ВО «МГБ №3» и смертью родственника истцов - Захарова А.И., что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии совокупности условий для наступления гражданско-правовой ответственности ответчика в виде компенсации морального вреда и возмещения имущественного вреда.

Доказательств того, что в случае отсутствия установленных экспертами дефектов оказания медицинской помощи можно было избежать неблагоприятного исхода в виде смерти, с учетом бессимптомного характера течения выявленного у Захарова А.И. онкологического заболевания, не представлено.

Указанные экспертами дефекты на этапе стационарного наблюдения в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО «МГБ №3» с 12 по 24 мая 2021 года (не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания сердца (фибрилляции предсердий), не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано УЗИ артерий нижних конечностей и брюшной полости)), также не находятся в причинно-следственной связи (прямой или косвенной) с наступившей смертью пациента.

Кроме того, в заключении экспертов не содержится и вывода о том, что данные недостатки повлекли за собой какие-либо неблагоприятные последствия для Захарова А.И. (при его жизни) в виде ухудшения состояния здоровья, неправильного установления диагноза и причинили ему физические и нравственные страдания, свидетелями которых являлись его родственники (истцы).

Как указали эксперты, достоверных признаков неблагоприятных последствий для Захарова А.И., связанных с действиями (бездействиями) медицинских работников, судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает. За время наблюдения пациента жалоб, объективных данных, позволяющих заподозрить у Захарова А.И. онкологическое заболевание, не было. Среди жалоб, предъявляемых Захаровым А.И. превалировали неврологические. На момент госпитализации в ГБУЗ ВО «МГБ №3» с 28.05.21 неблагоприятный исход был не предотвратимым даже при условии прижизненной диагностики опухоли (т.4 л.д.25-36).

Ссылка заявителей о непроведении Захарову А.И. в необходимые сроки лечебным учреждением рекомендованного ему МРТ головного мозга также не свидетельствует о ненадлежащем оказании ответчиком медицинских услуг, поскольку данное обследование было рекомендовано врачом специалистом в плановом порядке.

На основании п. 3 ч. 2 ст. 81 Закона об охране здоровья порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливают органы государственной власти субъектов РФ.

Согласно ч. 6 Постановления администрации Владимирской обл. от 28.12.2020 № 891 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.

Из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ****, следует, что 11.05.2021 Захарову А.И. после осмотра врачом – неврологом рекомендовано МРТ головного мозга. В тот же день Захаров А.И. по состоянию здоровья был госпитализирован в стационарное терапевтическое отделение ГБУЗ ВО "МГБ № 3", где проходил лечение до 24.05.2021 (то есть менее 14 рабочих дней).

После выписки Захаров А.И. в лечебное учреждение не обращался, направление на МРТ головного мозга ему не выдавалось.

В составленном истцами перечне затрат на лечение Захарова А.И., которые они заявляли в суде первой инстанции, сведений о затратах на получении платной услуги МРТ головного мозга не содержится (л.д. 95 т.1).

Таким образом, доводы заявителей о ненадлежащем оказании помощи Захарову А.И., что выразилось в непроведении диагностического исследования, не нашли своего подтверждения.

Поскольку наступление гражданско-правовой ответственности в виде возмещения вреда в качестве условий предполагает факт причинения вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда и вину причинителя вреда, однако таких условий в данном деле не установлено, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований истцов о возмещении морального и имущественного вреда.

В ходе рассмотрения своего спора не нашло своего подтверждения доводы итцов о том, что ответчики допустили какие-либо действия, которые способствовали ухудшению состояния здоровья Захарова А.И. и развитию неблагоприятного исхода.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции исследовал все обстоятельства, дал надлежащую оценку представленным доказательствам по правилам ст. 67 ГПК РФ.

Решение суда является законным и обоснованным, соответствующим нормам материального и процессуального права, оснований для его отмены по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с ч. 4 ст. 330 ГПК РФ безусловным основанием для отмены решения, судом не допущено.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Муромского городского суда Владимирской области от 28 марта 2022 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Захарова А. А.ча, Захарова И. А., Захаровой В. А. - без удовлетворения.

Председательствующий                        Якушев П.А.

Судьи                                Белоглазова М.А.,

                                    Удальцов А.В.