Решение по делу № 2-83/2016 (2-7884/2015;) от 26.08.2015

Дело № 2-83/2016

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

26 января 2016 года

Уссурийский районный суд Приморского края в составе:

председательствующего судьи Сабуровой О.А.,

при секретаре Нестерович О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Новикова Е. С. к ООО СК «XXXX» о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения, неустойки,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд к ответчику с указанным иском, мотивируя свои требования тем, что ДД.ММ.ГГ между сторонами был заключен договор страхования жизни, здоровья и трудоспособности на срок до ДД.ММ.ГГ., выгодоприобретателем по которому являлся истец. В период действия договора наступил страховой случай, истцом получена травма правого колена. ДД.ММ.ГГ истец обратился в КГБУЗ «XXXX», где ему поставлен диагноз растяжение связок правого коленного сустава. ДД.ММ.ГГ истцу врачом-ортопедом рекомендовано оперативное хирургическое вмешательство по поводу полного отрыва ПКС от бедра, разрыва наружного мениска, разрыва внутреннего мениска правого коленного сустава. ДД.ММ.ГГ в ГАУЗ «Краевой клинический центр специальных видов медицинской помощи» была проведена платная операция по пластике ПКС, частичной менискоскопии наружного мениска в области его разрыва. Истец обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая, предоставив необходимые документы, на что ДД.ММ.ГГ. получил отказ в рассмотрении заявления со ссылкой на не представление дополнительных документов: амбулаторной карты по первичному обращению за медицинской помощью в период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ., амбулаторной карты по лечению с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. с указанием всех явок. Представление амбулаторной карты не представилось возможным, поскольку во время лечения врач её не заводил. Врачом ГАУЗ «Краевой клинический центр специальных видов медицинской помощи» сделаны записи в выписке истории болезни о тех датах, когда истец находился на амбулаторном лечении, в данном учреждении истец провел сутки с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ., после чего направлен домой. С момента поступления заявления ответчиком решение о выплате страховой суммы не принято, что нарушает права истца как потребителя. На основании изложенного, просил возложить на ответчика обязанность по рассмотрению заявления о наступлении страхового случая с определением размера суммы страховой выплаты и её назначении, взыскать с ответчика неустойку за неисполнение обязанностей по договору за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. в сумме XXXX

ДД.ММ.ГГ истцом в порядке ст. 39 ГПК РФ уточнены исковые требования, согласно которым он просил признать травму, заключающуюся в полном отрыве ПКС (передней крестообразной связки) от бедра, повреждения наружного мениска «тройная ручка линейки», повреждение (внутременисковый разрыв) внутреннего мениска правого коленного сустава – страховым случаем, возложить на ответчика обязанность определить размер суммы страховой выплаты и её назначении, взыскать неустойку XXXX

ДД.ММ.ГГ истцом вновь в порядке ст. 39 ГПК РФ уточнены исковые требования, согласно которым он просил признать травму, заключающуюся в полном отрыве ПКС (передней крестообразной связки) от бедра, повреждения наружного мениска «тройная ручка линейки», повреждение (внутременисковый разрыв) внутреннего мениска правого коленного сустава – страховым случаем, взыскать с ответчика страховую выплату при наступлении страхового случая XXXX, неустойку XXXX за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ

Представитель истца в судебном заседании на уточненных требованиях настаивал по доводам, изложенным в иске. Свои требования о взыскании неустойки основывал на нормах Закона РФ «О защите прав потребителей».

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о дне слушания дела неоднократно извещался, о чем в материалах дела имеются почтовые уведомления, при этом предыдущее судебное заседание было отложено по ходатайству ответчика о предоставлении дополнительного времени для подготовки правовой позиции и предоставлении документов. Ранее представил отзыв на иск, в котором в удовлетворении иска просил отказать (л.д. 151-152). Согласно почтовому уведомлению извещение суда на ДД.ММ.ГГ. ответчиком получено ДД.ММ.ГГ. В соответствии с ч. 1 ст. 35 ГПК РФ лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами. Таким образом, суд расценивает позицию ответчика по делу как волеизъявление, свидетельствующее об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве дела, а также на представление уточненного отзыва на требования истца, что не является преградой для рассмотрения судом дела по существу. Учитывая, что судом приняты меры к надлежащему извещению ответчика, а также то, что о нахождении настоящего дела в производстве суда ответчику доподлинно известно, уточненный иск получен ответчиком ДД.ММ.ГГ, и исходя из того, что ответчик располагал достаточным временем для подготовки возражений на иск и обеспечения участия своего представителя в судебном заседании, суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика.

Суд, выслушав представителя истца, изучив материалы дела, считает исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Статья 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусматривает, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п. 1). Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2).

В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, ДД.ММ.ГГ между Новиковым Е.С. и ООО СК «XXXX» был заключен договор страхования жизни, здоровья и трудоспособности, сроком действия с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. по программе «Росгосстрах жизнь Престиж «Семья». Данное обстоятельство подтверждается также страховым полисом XXXX от ДД.ММ.ГГ.

Согласно п. IV полиса страхование осуществлено, в том числе от телесных повреждений (травма, случайное острое отравление), полученных застрахованным лицом в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования, кроме случаев, предусмотренных как «Исключения». Риск – «Телесные повреждения Застрахованного» на сумму XXXX (л.д.7).

Из выписки журнала разнесения ожидаемых платежей, заверенной ответчиком следует, что истец свои обязательства по уплате страховых взносов исполнял надлежащим образом.

Из п. 3.3.1. Правил индивидуального страхования от несчастных случаев № 26 ООО «Росгосстрах» следует, что страховым риском является травма, явившаяся следствием несчастного случая (внезапного события, идентифицируемого по характеру, месту и времени их наступления и повлекшее за собой травму). Указанное событие признается страховым случаем, если оно произошло в период действия договора страхования и сопровождалось причинением вреда здоровью застрахованного лица, предусмотренного выбранным при заключении договора страхования вариантом «Таблицы размеров страховых выплат».

Согласно таблице размеров страховых выплат, являющейся приложением № 2а к Правилам индивидуального страхования от несчастных случаев, размер страховой выплаты в случае повреждения опорно-двигательного аппарата – коленного сустава в сочетании с разрывом менисков (п. 43 подп. б) составляет 15% от максимальной страховой выплаты.(л.д.121).

Как следует из материалов дела, из заявлений истца на получение страхового возмещения от 18.04.2014г. (л.д. 61, л.д.65), ДД.ММ.ГГ в 20 час. 00 мин. в спортзале РОВД г. Уссурийска истец играл в футбол, в результате чего получил травму.

ДД.ММ.ГГ в 13 час. 33 мин. истец обратился в КГБУЗ «XXXX» СП «Поликлиника XXXX», где ему был поставлен диагноз: растяжение связок правого коленного сустава», о чем свидетельствует справка (л.д. 17).

Из истории болезни истца XXXX и выписки к ней ГАУЗ «XXXX» (л.д.96-102, 148) следует, что ДД.ММ.ГГ истец поступил в учреждение по поводу полного первичного разрыва передней крестообразной связки, первичного разрыва внутреннего и наружного менисков правого коленного сустава. В этот же день истцу была проведена операция (пластика передней крестообразной связки), ДД.ММ.ГГ - проведена пунция сустава, после чего истец выписан из лечебного учреждения на амбулаторное лечение, рекомендовано наблюдение у травматолога по МТП «XXXX» от ДД.ММ.ГГ. Также пунция коленного сустава истца проводилась ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ., ДД.ММ.ГГ. В период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. истец находился на амбулаторном лечении.

ДД.ММ.ГГ истец обратился к страховщику с заявлением о страховом возмещении. При этом, как следует из ответа страховщика на запрос суда и приложенных к нем документов (л.д. 60-83), истцом к заявлению были приложены: паспорт, справка ГАУЗ «XXXX» от ДД.ММ.ГГ., справка ФГКУ «XXXX» от ДД.ММ.ГГ., справка КГБУЗ «XXXX» СП «Поликлиника XXXX» от ДД.ММ.ГГ., выписка из истории болезни XXXX ГАУЗ «XXXX», заключение МРТ, банковские реквизиты, страховой полис, история болезни XXXX, справка ГАУЗ «XXXX». Также в заявлении имеется указание на приложение к нему рентген-снимков 2 штуки, снимка МРТ.

Письмом от ДД.ММ.ГГ XXXXу ответчик отказал в выплате страхового возмещения истцу, сославшись на необходимость предоставления дополнительных сведений: амбулаторной карты по первичному обращению за медицинской помощью в период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ., амбулаторной карты по лечению с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. с указанием всех явок.

Вместе с тем, как следует из текста искового заявления, и подтверждается материалами дела, истец не имеет возможности представить амбулаторную карту, поскольку врач ГАУЗ «XXXX» во время лечения её не заводил, в истории болезни имеются записи о тех датах, когда истец находился на амбулаторном лечении.

При таких обстоятельствах, с учетом полученных по запросу суда медицинских документов, суд приходит к выводу о том, что спорное телесное повреждение истцом получено в результате несчастного случая в период действия договора, является страховым случаем и входит в перечень приложения 2а к Правилам индивидуального страхования от несчастных случае, в связи с чем у страховщика возникли обязательства по выплате истцу страхового возмещения по заключенному договору в размере XXXX, с учетом таблицы размеров страховых выплат по риску повреждения опорно-двигательного аппарата – коленного сустава в сочетании с разрывом менисков (п. 43 подп. б) 15% от XXXX

Оснований для отказа в выплате страхового возмещения не имеется, Новиков Е.С. свои обязанности, предусмотренные Общими правилами страхования, выполнил, в установленный срок сообщил ответчику о наступлении страхового события, представил все необходимые документы.

В силу п. 1 ст. 963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

Доказательств, свидетельствующих о совершении страхователем умышленных действий, направленных на наступление страхового случая, в нарушение статьи 56 ГПК РФ ответчиком не представлено.

Рассматривая требование истца о взыскании неустойки в сумме XXXX, суд учитывает следующее.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

С учетом положений статьи 39 Закона о защите прав потребителей к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в частности о праве граждан на предоставление информации (статьи 8-12), об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о возмещении вреда (статья 14), о компенсации морального вреда (статья 15), об альтернативной подсудности (пункт 2 статьи 17), а также об освобождении от уплаты государственной пошлины (пункт 3 статьи 17) в соответствии с пунктами 2 и 3 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации.

Таким образом, положения статьи 28 Закона РФ «О защите прав потребителей» на спорные правоотношения не распространяются, поскольку правовые последствия нарушений условий этого договора определяются главой 48 «Страхование» ГК РФ и специальным законодательством о страховании. Ответственность страховщика за нарушение сроков выплаты страхового возмещения наступает в соответствии со ст. 395 ГК РФ.

Поскольку истец не заявлял требование о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами, а требование о взыскании неустойки по основанию, предусмотренному п. 5 ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей» является иным требованием, суд в удовлетворении требований истца в данной части отказывает.

В силу пункта 6 статьи 13 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-«О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В силу пункта 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17, при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает в пользу потребителя с ответчика штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду.

Таким образом, с учетом обращения истца в страховую компанию и отказа в выплате последней суммы страхового возмещения в полном объеме, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в сумме XXXX (XXXX / 2).

В соответствие со ст.103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере XXXX

По изложенному, руководствуясь ст.ст.197,198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Новикова Е. С. удовлетворить частично.

Признать травму, полученную ДД.ММ.ГГ Новиковым Е. С., полный отрыв ПКС (передней крестообразной связки) от бедра, повреждение наружного мениска «тройная ручка линейки», повреждение (внутременисковый разрыв) внутреннего мениска правого коленного сустава – страховым случаем.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью СК «XXXX» в пользу Новикова Е. С. страховое возмещение в размере XXXX, штраф в размере XXXX

В удовлетворении исковых требований о взыскании неустойки в полном объеме - отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью СК «Росгосстрах - Жизнь» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере XXXX

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Приморский краевой суд через Уссурийский районный суд в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме.

Председательствующий    О.А. Сабурова

Мотивированное решение изготовлено 1 февраля 2016 года.