Решение по делу № 33-14865/2023 от 09.08.2023

Судья Закирова Л.И.                                         УИД 16RS0049-01-2022-006709-60

                                                                                 Дело № 2-62/2023

                                                                                              Дело № 33-14865/2023

                                                                                              Учет № 204г

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

16 октября 2023 года          город Казань

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан в составе

председательствующего судьи Муртазина А.И.,

судей Сахиповой Г.А., Субботиной Л.Р.

с участием прокурора Янусика А.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи                     Азмухановым Р.Р.,

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Муртазина А.И. гражданское дело по апелляционной жалобе Рахматуллиной Р.Г. и по апелляционной жалобе государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7» на решение Ново-Савиновского районного суда города Казани Республики Татарстан от 24 мая 2023 года, которым постановлено:

исковые требования Рахматуллиной Р.Г. (паспорт .... ....) к ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» (ИНН 1658012247) о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» в пользу Рахматуллиной Р.Г. 25000 рублей.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, выслушав истицу Рахматулину Р.Г. и представителя истицы                 Рахматуллиной Р.Г. – Комиссарову Д.А., представителя ответчика государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №7" – Агафонову М.В., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Рахматуллина Р.Г. (далее – истица) обратилась в суд с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница №7» (далее также – ответчик, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», ГАУЗ «ГКБ №7») о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование иска указано, что истица является сестрой-близнецом ФИО20., которая 19 января 2020 года в 09 часов утра поступила в ГАУЗ «Городская клиническая больница «7» г. Казани, где в 00 часов 15 минут наступила ее смерть. Для выяснения истиной причины смерти истица обратилась в третий отдел по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Татарстан, где 11 сентября 2020 года было возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации по сообщению о ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей сотрудниками ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова», повлекшая по неосторожности смерть Рахматуллиной Г.Г., <дата> года рождения.

В период с 18 января 2020 года по 19 января 2020 года телефон ФИО9 был недоступен. 20 января 2020 года истице позвонил племянник и сообщил о смерти ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7». Позже ей стало известно, что ФИО9 госпитализировали на скорой помощи в ГУЗ «ГБ №11», откуда доставили в ГАУЗ «РКИБ», далее перенаправили в ГАУЗ «ГБ №11». В этот же день ФИО9 позвонила другу и просила забрать ее из ГАУЗ «ГБ №11». Пока он выезжал на такси, ФИО9 самостоятельно вернулась домой. 19 января 2020 года состояние ФИО9 ухудшилось. Они вызвали скорую помощь, которая доставила ее в ГАУЗ «ГКБ №7», где 20 января 2020 года наступила ее смерть. В ходе предварительного следствия по уголовному делу для оценки качества оказания ФИО9 медицинской помощи в ГБУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ» и БУЗ УР «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики» проведены комиссионные судебно-медицинские экспертизы. Причиной смерти ФИО9 явилась внебольничная левосторонняя полисегментарная плевропневмония. При этом комиссией выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые привели к недооценке тяжести состояния ФИО9 и неадекватному лечению.

Основанием для обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда послужило ненадлежащее оказание медицинской помощи родной сестре истицы сотрудниками ГКБ №7 г. Казани, приведшие к стремительному и неконтролируемому развитию сепсиса и ее смерти. Истица с болью в сердце осознает, что сотрудники ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» произвели не полную диагностику и оказали медицинскую помощь не в полном объеме и несвоевременно, что могло бы увеличить шансы на улучшение состояния, тем самым лишили шанса на жизнь. Ранее истица отмечала дни рождения совместно с сестрой-близнецом, теперь после ее смерти она не радуется праздникам, перестала праздновать день рождения. В связи со смертью единственной сестры истица лишилась дорого и любимого человека, так как истица и ее умершая сестра воспитывались в детском доме, после смерти их матери. Она на протяжении длительного времени тяжело переживает потерю самого родного человека.

В связи с вышеизложенным, истица просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 700 000 рублей.

Истица в ходе судебного разбирательства исковые требования увеличила, просила взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Представитель ответчика ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» в судебном заседании исковые требования не признал.

Представитель третьего лица ГАУЗ «Городская больница №11», представитель третьего лица ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора Агафонова» в суд не явились, направили отзывы на исковое заявление.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил частично, постановив решение в вышеприведенной формулировке.

В апелляционной жалобе истица Рахматуллина Р.Г. просит решение суда первой инстанции отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме. Указывает, что решение суда является незаконными и необоснованным, неправильно применены нормы материального и процессуального права, неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела. Сумма компенсации морального вреда, определенная судом в размере 25 000 рублей, не является разумной и справедливой. Суд не привел мотивы при установлении суммы компенсации, а ограничился лишь формальной ссылкой на общие принципы определения размера компенсации морального вреда. Не учтены тяжесть причиненных истице физических и нравственных страданий, не принята во внимание степень вины причинителя вреда. Истица привела список допущенных нарушений, судом не дана оценка ни одному из допущенных нарушений. Выражает также несогласие с экспертным заключением от 2023 года, просит признать его недопустимым доказательством.

В апелляционной жалобе представитель ответчика ГАУЗ "Городская клиническая больница №7» Агафонова М.В. просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. Указывает, что решение суда является незаконным и необоснованным, вынесенным с нарушением норм материального и процессуального права. Судом первой инстанции установлено, что истица знала о болезни умершей сестры, но никаких мер не предпринимала. В каком состоянии находилась ее сестра, как протекало заболевание испытывала ли она страдания от действий врачей, истица Рахматуллина не могла знать, поскольку не была рядом и не участвовала в судьбе умершей. Истица, не являясь потребителем услуг, не вправе требовать от ответчика компенсации морального вреда ввиду некачественного оказания медциинских услуг. Указывает, что в целях оценки качества медицинской помощи было проведено несколько медицинских экспертиз: экспертиза, проведенная ООО «Страховая компания «Ак БАРС-Мед» – экспертное заключение № .... от 24 марта 2020 года; судебно-медицинская экспертиза, проведенная БУЗ Удмуртской Республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ УР» – заключение № 177; судебно-медицинская экспертиза, проведенная ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ – заключение № 2. Дефекты, установленные, по мнению экспертов, в заключении № 177, опровергаются заключением № 2, поэтому все три экспертных заключения, однозначно утверждают, что медицинская помощь ФИО21 была оказана качественно и своевременно. Ответчик полностью доказал отсутствие своей вины, а также правомерность действий, которые, по мнению истицы, повлекли возникновение морального вреда.

Представитель ответчика ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» Агафонова М.В. в суде апелляционной инстанции доводы, изложенные в своей апелляционной жалобе, поддержала, просила решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Истица Рахматуллина Р.Г., представитель истицы Рахматуллиной Р.Г. – Комиссарова Д.А. просили апелляционную жалобу истицы удовлетворить.

Представитель третьего лица ГАУЗ «Городская больница №11», представитель третьего лица ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора Агафонова» в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

Прокурор Янусик А.С. полагал, что решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, проверив законность и обоснованность решения в пределах доводов, изложенных в жалобах (часть 1 статья 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с пунктами 1 и 4 части 1 статьи 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке является неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела и нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан                      в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных                                 на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истица является сестрой-близнецом ФИО9, которая 19 января 2020 года в 09 часов утра поступила в ГАУЗ «Городская клиническая больница «7» г. Казани, где в 00 часов 15 минут наступила ее смерть.

11 сентября 2020 года было возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации по сообщению о ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей сотрудниками ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова», повлекшая по неосторожности смерть ФИО9, <дата> года рождения.

11 марта 2022 года постановлением старшего следователя третьего отдела по расследованию особо важных дел СУ СК России по Республике Татарстан ФИО22, уголовное дело прекращено в связи с отсутствием события преступления.

Полагая, что столь неблагоприятные последствия в виде скоропостижной смерти сестры были вызваны некачественным оказанием медицинской помощи, истица обратилась в суд с настоящим иском.

Разрешая данное дело, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, поскольку при оказании медицинской помощи были выявлены дефекты их оказания, и принял решение о взыскании с ответчика в пользу истицы компенсации морального вреда в размере 25000 рублей.

Судебная коллегия соглашается с таким выводом районного суда как соответствующим обстоятельствам дела и требованиям закона.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что исковые требования удовлетворению не подлежат, так как вина ответчика в причинении смерти ФИО9 не установлена, все три экспертных заключения, однозначно утверждают, что медицинская помощь ФИО9 была оказана качественно и своевременно, отклоняются судебной коллегией за несостоятельностью.

В рамках уголовного дела проведены судебно-медицинские экспертизы в ГАУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ» и БУЗ УР «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики».

Из заключения №6 ГАУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ» следует, что при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7» допущены следующие дефекты:

1. На этапе ПДО:

- при повторном осмотре, дежурный врач-хирург заподозрил ДВС синдром, при этом пациентке не назначено обследование для подтверждения, либо исключения данного состояния (не назначено ориентировочное исследование на состояние гемостаза – коугулограмма);

- нет интерпретации результата анализа кислотно-щелочного состояния крови (резко повышенный уровень лактата, указывающий на септическое состояние);

- нет интерпретации клинического анализа крови (тромбоцитопения в сочетании с анемией);

- рентгенограмму органов грудной клетки следовало выполнить в двух проекциях;

- при установленном диагнозе «Внебольничная пневмония», с учетом нахождения в отделении ПДО более трех часов, противомикробную терапию следовало назначить в условиях противошоковой палаты;

Таким образом, на этапе оказания медицинской помощи в ПДО ГАУЗ «ГКБ №7» имели место ошибки диагностического характера, которые привели к недооценке тяжести состояния ФИО9 На данном этапе имелись показания для дообследования пациентки, с целью выявления причины коагулопатии (тромбоцитопения) на фоне пневмонии и высокого уровня лактата в крови, исключения септического процесса.

При оказании медицинской помощи в отделении ОАРИТ допущены следующие дефекты:

Дефекты диагностики:

- при подозрении на ТЭЛА. С учетом результатов ЭХО-КГ, неясности причины отрицательной динамики, следовало в более ранние сроки обеспечить консилиум, в том числе для определения наличия/отсутствия показаний к РКТ органов грудной полости;

- при очевидной отрицательной динамике в состоянии больной, не проведено сопоставление выполненных ранее (в ПДО, ТО) результатов лабораторных анализов с клинической картиной, имевшейся на момент госпитализации в ОАРИТ;

- нет интерпретации результатов лабораторных анализов, назначенных дежурным терапевтом в терапевтическом отделении (коагулограмма была готова в 16:02);

- в карте стационарного больного не зафиксирован контроль диуреза.

Дефекты лечения:

- инфузионная терапия являлась недостаточной (требовалось введение растворов кристаллойдов в большем количестве);

- в карте стационарного больного нет данных об установке пациентке катетера в центральную вену, есть указание на установку катетера (15:05) в периферическую вену (локализация кисть), что является недостаточным для проведения интенсивной терапии;

- в записи врача-реаниматолога, осуществляющего осмотр в терапевтическом отделении, указано «… из правого уха выделяется кровь в небольшом количестве…», данных факт в дальнейшем не интерпретирован и не были осуществлены попытки для выявления причины данного симптома.

Вышеуказанные дефекты диагностики привели к недооценке тяжести состояния ФИО9 и неадекватному лечению (недостаточная инфузионная терапия, имелись показания к переливанию свежезамороженной плазмы/терапия ДВС-синдрома). По имеющимся данным в период нахождения больной в ОАРИТ, возможно было диагностировать осложненное течение пневмонии с распространением паталогического процесса и его проявления – ДВС-синдрома.

Кроме того, анализ представленных изображений РКТ исследования органов грудной полости в рамках настоящей экспертизы показал, что на момент исследования у ФИО9 имелся пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости), который не был диагностирован врачом рентгенологом. Возникновение пневмоторакса усугубляло тяжесть состояния больной, но значимого отрицательного влияния на исход не оказывало. Определить какой должна была быть тактика ведения такой пациентки с малым пневмотораксом (наблюдение, либо необходимость дренирования плевральной полости) не представляется возможным. Резюмируя изложенное выше, врачами ГАУЗ «ГБ №7» не выявлен септический процесс и его проявление ДВС–синдром. Однако лечение причины этих состояний – внебольничной пневмонии осуществлялось, осуществлялась и посиндромная интенсивная терапия, но она была недостаточной. Диагностика ДВС синдрома была затруднена и отсутствием кожных проявлений (внутрикожных кровоизлияний), характерных для этого синдрома.

При этом, экспертная комиссия пришла к выводу, что допущенные дефекты диагностического характера, которые не позволили начать своевременную адекватную терапию ДВС синдрома, и дефекты лечебного характера, возможно в какой-то степени (количественно оценить эту степень не представляется возможным) способствовали наступлению смерти, но однозначно они не являлись причиной смерти. Таким образом, дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО9 как в совокупности, так и по отдельности, не состоят в причинной связи с наступлением смерти.

Из заключения №177 (повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза), составленного экспертами БУЗ УР «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики», следует, что при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани выявлены дефекты:

- диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме: при поступлении не определена сатурация не выполнены коагулограмма при подозрении на ДВС-синдром; не определен уровень С-реактивного белка, не проводился учет диауреза;

- недооценена степень тяжести состояния, не оценен уровень лактата; отсутствует оценка по шкале SOFA;

- не диагностирована генерализованная бактериальная инфекция (сепсис) у пациентки внебольничной пневмонией и признаками обострения хронической инфекции мочевыводящих путей при исключении острой хирургической патологии;

- лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме: объем инфузионной терапии недостаточный (кристаллоиды являются препаратами выбора в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока), для проведения интенсивной терапии требовалась катетеризация центральной вены.

Учитывая характер и тяжесть заболевания, давность патологического процесса, позднее обращение за медицинской помощью (из представленных материалов известно, что болела 15 января 2020 года) отсутствие указаний в анамнезе (собирается со слов пациента) на уже установленный диагноз «Внебольничная пневмония», указанные дефекты оказания медицинской помощи в причинно-следственной связи со смертью ФИО9 не состоят.

По ходатайству представителя ответчика, определением Ново-Савиновского районного суда г. Казани от 11 октября 2022 года назначена судебно-медицинская экспертиза в ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ.

Из заключения эксперта №2 (комиссионная судебно-медицинская экспертиза), составленного комиссией экспертов в составе: ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15 следует, что на исход заболевания ФИО9 повлияло:

- отказ ФИО9 от госпитализации в ГАУЗ «Городская больница №11» 18 января 2020 года;

- позднее обращение за медицинской помощью в ГАУЗ «городская клиническая больница №7» 19 января 2020 года.

Вероятность сохранения жизни, при своевременном оказании медицинской помощи, при подобных заболеваниях существенно выше, однако не всегда оказанная медицинская помощь гарантирует сохранение жизни при подобных паталогических состояниях, так как в большинстве случаев исход заболевания определяется его тяжестью, резвившимися осложнениями и сопутствующей патологией.

Экспертной комиссии не понятно выражение «легкая простуда», что истец подразумевает под этим выражением, так как Международной классификации болезней Х пересмотра (международная классификация болезней Десятого пересмотра – это нормативный документ с общепринятой статической классификацией медицинских диагнозов, которая используется в здравоохранении для унификации методических подходов и международной сопоставимости материалов), не имеется такого диагноза, суждению не подлежит.

Учитывая клиническую картину ФИО9 при обращении в ГАУЗ «Городская больница №11» 18 января 2022 года (жалобы на боль в горле, головную боль, общую слабость, анамнез заболевания – больной считает себя в течение недели когда после переохлаждения повысилась температура до 38С, объективный статус – незначительная гиперемия небных дужек, температура 36,3С, стабильные гемодинамические показатели), проведенные лабораторные исследования (в общем анализе мочи – бактерии, в общем анализе крови – лейкоцитоз 20тыс/л, нейтрофиллез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ, что указывало на воспалительный процесс), а также диагноз установленные при ее обращении 18 января 2020 года в ГАУЗ «Городская больница №11» «хронический пиелонефрит, обострение?», в ГАУЗ РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова» - «внебольничная пневмония», ей была предложена госпитализация, оказания медицинской помощи в стационарных условиях (то есть в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Однако ФИО9 от предложенной госпитализации отказалась (оформлен письменный отказ).

При оказании медицинской помощи ФИО9 сотрудниками ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» требования Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» соблюдены в полном объеме, в том числе диагностические мероприятия в установление клинической диагностики выполнены в предусмотренные сроки.

По данным медицинской карты стационарного больного в ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» коагулограмма была выполнена ФИО9 19 января 2020 года в 15:31 час (выдача результатов 16:02час.). Ранее, в 13:20 час ей был установлен диагноз «Внебольничная левосторонняя плевропневмония ДН 0ст. Синдром цитолиза. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Анемия легкой степени», назначено медикаментозное лечение и дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.

С 15.00 час она находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с ухудшением состояния, тяжесть состояния была обусловлена синдромом полиорганой недостаточности. Таким образом, определение коагулограммы существенно на постановку диагноза и на тактику лечения не повлияло, так как она уже находилась в декомпенсированном критическом состоянии, и ей проводилась интенсивная терапия в условиях отделения.

Определение уровня лактата не является специфическим маркером установления сепсиса. Данное исследование позволяет оценить концентрацию молочной кислоты в крови, используется в составе комплексной диагностики различных патологий, связанных с нарушением кровообращения, обмена веществ и кислотно-щелочного баланса.

Повышенный уровень лактата в данном клиническом случае (по данным медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «Городская клиническая больница №7») может свидетельствовать о наличии метаболических нарушений и гипоксии.

По данным медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» ФИО9 19 января 2020 года была выполнена рентгенография органов грудой клетки (обзорная в прямой проекции), выявлены признаки левосторонней пневмонии, в связи с чем, ей был установлен клинический диагноз «Внебольничная левосторонняя плевропневмония» и назначена противомикробная терапия (двумя видами антибиотиков). Диагноз был установлен верно и выбрана правильная тактика лечения (противомикробная терапия).

Следует отметить, что рентгено-компьютерная томография (РКТ) грудной полости – это более информативный вид диагностики заболевания сердца, легких, органов средостения, пищевода, лимфатических узлов, мягких тканей.

Таким образом, выполненные ФИО9 инструментальные виды исследований – рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции и РКТ грудной полости, были достаточными для установления патологических изменений и диагноза.

Также ей было назначено рентгенография органов грудной клетки в динамике, однако кратковременное пребывание в стационаре                  ФИО9 (с 10.10 час 19 января 2020 года до 00.15 час 20.01.2020 ~14 - 15 часов), не позволило провести данное исследование.

Учитывая результаты РКТ органов грудной клетки, выполненной ФИО9 19 января 2020 года – где имелись признаки двухстороннего гидроторакса (скопления жидкости в плевральных полостях), и диагноз установленный ей «Хроническая болезнь почек С5, (СКФ 13,3 мл/мин/1,73м2), объем инфузионной терапии за период нахождения ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7» был достаточным, увеличение объема введения не требовалось.

Термин «интерпретация» означает давать объяснение, истолковывать.

Согласно требованиям Приказа Минздрава России №203н от 10 мая 2017 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», должны соблюдаться структурные и реквизитные правила при этом непременно должны быть в нем отражены. Подобная структура призвана обеспечить обоснованность лечебно-диагностических мероприятий, их преемственность, этапность, логику размышлений, сомнений и оправданность действий медицинского персонала, результативность принятых мер, рекомендации по дальнейшему обследованию им наблюдению, содержать информацию о характере действий больного.

Таким образом, в Приказе не регламентировано истолкование медицинских анализов врачами медицинского подразделения.

Однако в приемно-диагностическом отделении ГАУЗ «ГКБ №7» врачом-хирургом 19 января 2020 года в 10.40 час в условиях противошоковой палаты при осмотре ФИО9 проанализированы лабораторные показатели и выявлены изменения гипохромная анемия, тяжелая тромбоцитопения, признаки воспаления мочевыводящих путей.

На момент нахождения ФИО9 в приемно-диагностическом отделении в условиях противошоковой палаты ГАУЗ «ГКБ №7» ей были проведены диагностические мероприятия, в том числе имелись результаты рентгенографии органов грудной клетки (признаки левосторонней пневмонии), общего анализа мочи (лейкоцитурия, протеинурия), общего анализа крови (лейкоцитоз, нейтрофиллез, ускоренная СОЭ), был установлен диагноз «Брохопневмония неуточненная», назначена антибиотикотерапия.

Таким образом, в данном случае вполне обоснованно было на основании проведенных лабораторно-инструментальных исследований назначить противомикробную терапию.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей), что регламентировано статьей 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323 –ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Консилиум врачей – совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления и специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральный законом.

Предельных сроков для проведения консилиума врачей не установлено, так как проводится по инициативе лечащего врача.

Неблагоприятному исходу заболевания ФИО9 способствовало:

- отказ ФИО9 от предложенной ей госпитализации в ГАУЗ «городская клиническая больница №11» 18 января 2020 года;

- позднее обращение за медицинской помощью в ГАУЗ «городская клиническая больница №7» 19 января 2020 года;

- молниеносный – быстро прогрессирующий характер осложнений основного заболевания ФИО9

Выявленные по результатам судебно-медицинских экспертиз дефекты оказания медицинской помощи (в диагностике и лечении) не повлияли на развитие неблагоприятных для жизни ФИО9 последствий ввиду кратковременного пребывания ФИО9 в ГАУЗ «Городская клиническая больница №7».

Таким образом, из заключения №6 ГАУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ» и заключения №177 (повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза), составленного экспертами БУЗ УР «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Удмуртской Республики», следует, что при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани были выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В данном случае условие наступления ответственности за причинение морального вреда при наличии только прямой причинной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим вредом (смертью сестры Рахматуллиной Р.Г., повлекшей причинение Рахматуллиной Р.Г. моральных страданий), противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГАУЗ «ГКБ №7» ФИО9 могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к неблагоприятному для нее исходу, то есть к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что дефекты, установленные в заключении № 177, опровергаются заключением № 2, отклоняются судебной коллегией за несостоятельностью. По результатам проведения судебно-медицинской экспертизы ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ вынесено заключение № 2, в котором эксперты пришли к выводу о том, что выявленные по результатам судебно-медицинских экспертиз дефекты оказания медицинской помощи (в диагностике и лечении) не повлияли на развитие неблагоприятных для жизни ФИО9 последствий. При этом в заключении экспертов № 6 указано, что выявлены дефекты диагностики и дефекты лечения, которые привели к недооценке тяжести состояния ФИО9 и неадекватному лечению. Указано также, что экспертная комиссия пришла к выводу, что допущенные дефекты диагностического характера способствовали наступлению смерти, но однозначно они не являлись причиной смерти.

В заключении № 177 также указано, что при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани выявлены дефекты. Заключение № 2 и заключение № 6 вынесены ГАУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ», то есть по данному делу имеется два заключения экспертов, экспертизы по которым проведены в одной и той же организации. При таких обстоятельствах судебная коллегия относится критически к выводам экспертов ГАУЗ «Республиканское бюро судебной медицинской экспертизы МЗ РТ» о том, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на развитие неблагоприятных для жизни ФИО9 последствий.

В материалах дела имеется экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 24 марта 2020 года, в котором указано, что при оказании медицинской помощи нарушений не выявлено. Данное экспертное заключение дано ООО «СК «АК БАРС Мед», подписано одним экспертом качества медицинской помощи – ФИО16 Исследовательская часть в экспертном заключении отсутствует.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции 16 октября 2023 года стороны отказались от назначения по делу повторной судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, принимая во внимание, что при оказании медицинской помощи умершей ФИО9 были выявлены дефекты их оказания, что подтверждено заключениями экспертиз, назначенными следователем в ходе предварительного расследования, и наличие указанных дефектов не опровергается заключением судебной экспертизы, судебная коллегия полагает, что суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения требований истицы о компенсации морального вреда.

Доводы апелляционной жалобы истицы о том, что размер компенсации морального вреда, определенный судом в размере 25 000 рублей, не является разумным и справедливым, суд не привел мотивы при установлении суммы компенсации, а ограничился лишь формальной ссылкой на общие принципы определения размера компенсации морального вреда, не учтены тяжесть причиненных истице физических и нравственных страданий, не принята во внимание степень вины причинителя вреда, отклоняются судебной коллегией за несостоятельностью.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования о взыскании компенсации морального вреда в размере 25 000 рублей, принял во внимание, что умершая является сестрой-близнецом истицы, учел, что дефекты оказания медицинской помощи не повлекли смерть ФИО9, а на неблагоприятный исход повлияло поведение самой умершей, что подтверждено заключением судебной экспертизы.

При определении размера компенсации морального вреда суд учел разъяснения, содержащиеся в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», учел характер причиненных истице физических и нравственных страданий, требования разумности и справедливости, в связи с чем обоснованно определил сумму компенсации в ее пользу в размере 25 000 рублей.

Оснований для переоценки установленных по делу обстоятельств и определения размеров возмещения в большем размере, чем это установлено судом первой инстанции, у судебной коллегии не имеется, поскольку дефекты оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО9

Доводы апелляционных жалоб не содержат правовых оснований к отмене решения суда, в жалобе стороны выражают несогласие с оценкой суда представленных по делу доказательств, судебная коллегия не усматривает оснований к переоценке доказательств по доводам жалоб, в связи с чем, изложенные доводы не могут быть положены в основу отмены правильного судебного постановления.

При таких обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу о том,                 что, разрешая спор, суд первой инстанции принял все необходимые меры                            для всестороннего, полного и объективного выяснения действительных обстоятельств дела, прав и обязанностей сторон, и на основании надлежащей оценки имеющихся в материалах дела доказательств, постановил решение, отвечающее нормам материального права, применяемого к спорным правоотношениям, при соблюдении требований процессуального законодательства, оснований для иной оценки имеющихся в материалах дела доказательств, в том числе по иным доводам, содержащимся в апелляционных жалобах, суд апелляционной инстанции не усматривает.

Руководствуясь статьями 199, 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Ново-Савиновского районного суда города Казани Республики Татарстан от 24 мая 2023 года по данному делу оставить без изменения, апелляционную жалобу Рахматуллиной Р.Г. и апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7» оставить без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий трех месяцев, в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (город Самара) через суд первой инстанции.

Мотивированное определение изготовлено в окончательной форме           17 октября 2023 года.

Председательствующий

Судьи