Решение по делу № 1-9/2023 (1-459/2022;) от 28.06.2022

...

УИД ...

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

город Улан-Удэ 29 марта 2023 года

Советский районный суд г. Улан-Удэ Республики Бурятия в составе: председательствующего судьи Кузнецовой Г.С., единолично, с участием:

государственных обвинителей – старшего прокурора отдела государственных обвинителей прокуратуры Республики Бурятия Шайтер Е.Н., старшего помощника прокурора Советского района г. Улан- Удэ Иванютиной Н.А.,

подсудимой Бекетовой И.М.,

защитников – адвокатов Бадмаева Д.А., Асалханова Т.Ю., представивших удостоверение и ордер,

потерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2

представителя потерпевших – адвоката Тимощенкова А.С.,

при секретарях Санжижаповой А.Д., Ерахаевой В.В., Зубакиной М.В., Екимовой М.Ю., Балдаевой И.С., помощнике судьи Будаеве А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению:

Бекетовой И.М., ,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч.2 ст. 238 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» (далее – ГАУЗ «ДКБ», медицинская организация, учреждение), оказывало медицинские услуги путем предоставления, медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, аллергологии и иммунологии, детям в возрасте до шести лет в соответствии с:

Уставом, согласованным распоряжением Министерства земельных отношений Республики Бурятия от 17.01.2019 года и утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 18.01.2019 №23-ОД (п. п. 1.14, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.2, 2.9, 3.1. 3.8,3.9);

лицензией от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия;

положением о приемно-диагностическом отделении медицинской организации, утвержденным 07.12.2016 главным врачом учреждения (п. 1.1.2 Раздела 1.1 «Назначение»);

положением о педиатрическом отделении № 1 медицинской организации, утвержденным 17.04.2014 главным врачом учреждения (п. п. 1, 2, 4 Раздела2 «Задачи»).

На основании п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 14, заключенного между учреждением и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», медицинская организация взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Республики Бурятия от 27.12.2018 № 762 (Раздел 3).

Бекетова И.М. (до вступления в брак ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М.) в соответствии с трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ, дополнительным соглашением к нему от ДД.ММ.ГГГГ, трудовыми договорами
от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также приказами главного врача медицинской организации от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ...
от ДД.ММ.ГГГГ ... от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ...
и от ДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС:

принята с ДД.ММ.ГГГГ на основную работу в качестве врача-педиатра в отделение медицинской реабилитации ( ) учреждения;

переведена с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на другую основную работу на 0,5 ставки в качестве врача-педиатра педиатрического отделения ... и разрешено совместительство с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на 0,5 ставки врачом-педиатром педиатрического отделения ... учреждения;

разрешено совместительство с ДД.ММ.ГГГГ до 0,5 ставки в должности врача приемного отделения учреждения;

переведена ДД.ММ.ГГГГ на 0,5 ставки и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на 1 ставку на основную работу в качестве врача-педиатра педиатрического отделения ... учреждения;

переведена ДД.ММ.ГГГГ в выходной день на 1 ставку на основную работу в качестве врача-педиатра педиатрического отделения ... учреждения.

При этом, Бекетова И.М. обладала необходимыми теоретическими и практическими знаниями, навыками в области медицины по специальности «Педиатрия», подтвержденными: дипломом специалиста от ДД.ММ.ГГГГ ...; дипломом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) от ДД.ММ.ГГГГ ...; сертификатом специалиста от ДД.ММ.ГГГГ ..., то есть имела высшее медицинское образование, квалификацию врача по специальности «Педиатрия», прошла подготовку и допущена к осуществлению медицинской деятельности по указанной специальности.

Таким образом, Бекетова И.М., являясь врачом учреждения, имела право на осуществление медицинской деятельности, обязана была качественно оказывать медицинские услуги по педиатрии, то есть проводить комплекс медицинских вмешательств, направленных на диагностику, лечение заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение путем медицинских обследований и (или) манипуляций, имеющих диагностическую и лечебную направленность, с целью устранения или облегчения проявления заболевания или заболеваний, либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья и качества жизни.

В связи с этим, Бекетова И.М. в своей профессиональной трудовой деятельности врача-педиатра ГАУЗ «ДКБ» обязана была и руководствовалась (помимо прочего и в том числе):

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от21.11.2011 № 323-ФЗ), согласно которому:

под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ч. 1 ст. 2);

медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37);

лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента; диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным и сопутствующим заболеванием (ч. ч. 2, 5, 6 ст. 70);

Порядком оказания педиатрической помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ... (далее – Порядок), согласно которому:

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, оказывается в стационарных условиях (п. 14);

педиатрическое отделение осуществляет следующие функции: оказание педиатрической помощи; проведение диагностики и лечения детских болезней; применение современных методов диагностики, лечения заболеваний и патологических состояний у детей; отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано (п.п. 7, 9 Приложения № 10 «Правила организации деятельности педиатрического отделения» к Порядку);

Клиническими рекомендациями «Острый бронхит у детей», разработанными профессиональной ассоциацией – Союзом педиатров России, утвержденными в 2016 году Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее – Клинические рекомендации), согласно которым:

бронхит нередко сопутствует пневмонии, в диагноз его выносят, если его симптомы (обилие мокроты) дополняют картину болезни «бронхопневмония» (Раздел 1.1);

возникновение бронхита у детей может быть обусловлено бактериальной этиологией, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (Раздел 1.2);

критериями клинической диагностики являются: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких; рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких (Раздел 1.6);

острый бронхит (вирусный) – наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней (Раздел 2.1);

острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются достаточно часто – на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни. ЧДД редко превышает 60 в 1 минуту, диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Нередко оксигенация не снижается. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным (Раздел 2.1);

при остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений. Кроме того, рекомендуется проведение общего стандартного осмотра ребенка. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в легких – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха (Раздел 2.2);

рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на пневмонию; подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов: лихорадка выше 38°C свыше 3 дней; диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки; учащение дыхания (> 50 в 1 минуту у детей 3-12 месяцев); асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких (Раздел 2.4);

при повторяющихся эпизодах обструкции ребенка следует направить на консультацию и дообследование, в первую очередь, к аллергологу-иммунологу при подозрении на бронхиальную астму и к пульмонологу для исключения или подтверждения более редких причин бронхиальной обструкции (Раздел 2.5);

при сохранении температуры > = 38°C более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии; при остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях рекомендовано рассмотреть использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5-7 дней (Раздел 3.1);

детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения (Раздел 6.1);

детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, сопровождающимися бронхиальной обструкцией, следует направить к аллергологу-иммунологу и/или пульмонологу (Раздел 6.4);

Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ... (далее – Квалификационные характеристики врача-педиатра), согласно подразделу III которого врач-педиатр выполняет следующие должностные обязанности: перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; организует и контролирует работу среднего медицинского персонала;

Положением о приемно-диагностическом отделении (далее – Положение о ПДО) медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно которому:

назначением ПДО является обеспечение качественной медицинской помощи обратившихся в стационар пациентов (п. 1.1.2 Раздела 1.1 «Назначение»);

основными задачами ПДО являются: прием, регистрация и сортировка поступающих больных; оказание медицинской помощи поступающим больным, решение вопроса о необходимости стационарного или амбулаторного лечения; проведение необходимых диагностических лабораторных и инструментальных обследований всем нуждающимся, наблюдение за больными находящимися в приемном отделении до выяснения диагноза (п. п. 2.2, 2.3, 2.4 Раздела 2 «Основные задачи ПДО»);

Положением о педиатрическом отделении ... (далее – Положение о ПО...) медицинского учреждения, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом, согласно которому:

медицинская помощь детям по профилю «педиатрия», «аллергология», «иммунология» включает: оказание педиатрической, аллергологической помощи; проведение диагностики и лечения детских болезней; применение современных методов диагностики, лечения заболеваний и патологических состояний у детей; отбор детей, подлежащих лечению в других подразделениях медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь детям, перевод их в другие медицинские организации при необходимости (п. п. 1, 2, 4, 9 Раздела 2 «Задачи»);

основным принципом работы ПО ... является оказание качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания; лечение детей в педиатрическом отделении осуществляет врач-педиатр; осмотры детей врачом-педиатром осуществляются ежедневно. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма, а также все манипуляции, проводимые пациенту. Кроме констатирующей записи дневник должен содержать динамические сдвиги; при первичном осмотре больного ставится предварительный диагноз, определяется план обследования, план лечения, дифференциальный диагноз; не позднее 4 дня госпитализации выставляется развернутый клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих состояний; дневниковые записи детям до 3 лет заполняются ежедневно. При тяжелом состоянии дневник ведения пациента при динамическом наблюдении фиксируется 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести; решение о необходимости проведения консилиума принимает лечащий врач при наличии ухудшения состояния, трудных диагностических случаев заболевания; при наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов, обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов, а также заключение о проведенных консультациях вносятся в медицинскую документацию детей; отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано (п. п. 1, 4, 5, 9, 11, 12, 17, 21, 22 Раздела 3 «Порядок работы педиатрического отделения ...»);

Должностной инструкцией врача приемного отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно Разделу II «Обязанности» которой, врач приемного отделения:

при поступлении больного проверяет наличие необходимой медицинской и иной документации (п. 6);

производит осмотр больного, оценивает его состояние и наличие у него медицинских показаний для госпитализации (п. 7);

устанавливает предварительный диагноз заболевания и делает необходимые назначения, при необходимости оказывает неотложную медицинскую помощь (п. 8);

организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические и лечебные процедуры (п. 9);

при возникновении спорных, сложных диагностических случаев, конфликтных ситуаций с пациентами ставит в известность заместителя главного врача (п. 13);

во время дежурства осуществляет 2-х кратный осмотр больных в отделениях (утром, вечером, при необходимости чаще), оставленных под наблюдение лечащими врачами отделений, проводит коррекцию лечения и обследования (п. 14);

в необходимых случаях решает вопросы госпитализации, переводы в другие отделения и стационары, организует вызов консультантов (п. 18);

руководит работой подчиненного ему среднего и младшего персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей (п. 29);

контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур (п. 30);

квалифицировано и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 39);

врач приемного отделения несет ответственность за безопасную и качественную медицинскую деятельность, своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей (п. п. 1, 2 Раздела IV «Ответственность»);

Должностной инструкцией врача-педиатра медицинской организации, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения (далее – должностная инструкция врача), согласно Разделу II «Обязанности» которой,
врач-педиатр:

по своей специальности оказывает квалифицированную медицинскую помощь, используя при этом современные методы диагностики, профилактики и лечения и последующей реабилитации пациента (п. 1);

в соответствии с установленными правилами и стандартами выбирает тактику ведения больного, разрабатывает план его обследования, а также уточняет объем и методы обследования пациента для получения в самые короткие сроки достоверной и полной диагностики заболевания (п. 2);

на основе собранных данных устанавливает диагноз, а также назначает и проводит необходимое лечение и процедуры (п. 3);

проводит ежедневный осмотр курируемых пациентов, а вновь поступивших осматривает вместе с заведующим отделением не позднее 3 часов от момента поступления (п. 4);

изменяет план лечения при необходимости (п. 5);

обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами (п. 9);

руководит нижестоящим медицинским персоналом (п. 16);

проводит контроль за правильностью проведения диагностических и лечебных процедур, а также за эксплуатацией оборудования и аппаратуры, инструментария (п. 17);

врач-педиатр несет ответственность за безопасную и качественную медицинскую деятельность, своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей, организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение нормативно-правовых актов по своей деятельности (п. п. 1, 2, 3 Раздела IV «Ответственность»);

Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, согласно которым, критериями качества в стационарных условиях являются: первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте; установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию; формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии); назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение; внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром): принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром); проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента; назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту (пп. «б, в, г, д, е, з, и, л, м» п. 2.2 Раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи»);

Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, принятым Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012 (далее – Кодекс профессиональной этики), в соответствии с которым, врач обязан:

оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь(ст. 3);

знать существующие стандарты, протоколы, порядки и клинические рекомендации и соблюдать их в зависимости от клинической ситуации и своего профессионального опыта (ст. 10);

Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей»
от 07.02.1992 № 2300-1 (далее – Закон от 07.02.1992 № 2300-1), согласно которому потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни и здоровья потребителя (п. 1 ст. 7).

ДД.ММ.ГГГГ, в приемное отделение ГАУЗ «ДКБ», расположенное по адресу: ..., поступил малолетний ФИО176., род. ДД.ММ.ГГГГ, для получения медицинской помощи, включавшей предоставление медицинских услуг в связи с наличием у ФИО176. с ДД.ММ.ГГГГ сухого частого кашля и повышенной температуры тела до39,2 градусов по Цельсию.

При обращении в медицинское учреждение ФИО176 имел полис обязательного медицинского страхования граждан ..., выданный ДД.ММ.ГГГГ Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», на основании которого ему гарантировалось оказание медицинских услуг по лечению заболевания органов дыхания в необходимом объеме и надлежащем качестве.

В приемном отделении медицинского учреждения врачом-педиатром Бекетовой И.М. в ходе проведения физикального осмотра ФИО176 при исследовании органов дыхания установлено участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение межреберий), наличие легочного звука коробочного оттенка при перкуссии, жесткое дыхание, наличие проводных хрипов при аускультации, то есть выявлены признаки, свидетельствующие о наличии дыхательной недостаточности, что требовало проведения дифференциальной диагностики с целью исключения жизнеугрожающих заболеваний и состояний, выставления правильного диагноза и назначения своевременного адекватного лечения, то есть оказания своевременной, качественной и безопасной медицинской услуги по его лечению.

Во время осмотра в приемном отделении, ФИО176 имел медицинскую документацию (историю развития ребенка ... ГАУЗ «Городская поликлиника ...»), содержащую информацию о ранее неоднократно перенесенных заболеваниях, в том числе органов дыхания, полученном лечении и его эффективности, результаты общего анализа крови, выполненного ДД.ММ.ГГГГ в лаборатории ООО Медицинский Центр «Диамед Плюс», свидетельствующие о наличии в организме ребенка воспалительного процесса, требовавшие дополнительной лабораторной и инструментальной диагностики с целью установления возбудителя патологического болезненного состояния, точной локализации, объема инфекционного распространения и исключения жизнеугрожающего заболевания – пневмонии, в том числе путем проведения бактериологического исследования слизи с миндалин, контроля общего и биохимического анализов крови в динамике с детальным изучением морфологии клеток «белой крови», рентгенологического исследования органов грудной клетки в двух проекциях, коагулограммы и анализа мочи, необходимость проведения и оценки которых обусловлена стандартом специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ....

На основании проведенного Бекетовой И.М. ДД.ММ.ГГГГ сбора анамнеза и осмотра ФИО176 ею установлен предварительный диагноз: «Острый бронхит» и он госпитализирован в педиатрическое отделение ... ГАУЗ «ДКБ» для прохождения стационарного лечения, где его лечащим врачом являлась Бекетова И.М.

В период времени с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ Бекетова И.М., будучи квалифицированным медицинским работником, имея стаж и опыт работы врачом-педиатром, выполняя возложенные на нее обязанности дежурного врача приемно-диагностического отделения и врача-педиатра педиатрического отделения ... медицинской организации, осознавала, что для своевременного, качественного и безопасного оказания медицинских услуг ФИО176 по диагностике, ведению и лечению имеющегося у него заболевания органов дыхания, необходимо проведение в условиях стационара вышеуказанного комплекса лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий, оценка их результатов, данных анамнеза жизни, принятие решения о дополнительном обследовании и консультаций врачей-специалистов при наличии показаний, на что у нее имелась реальная возможность.

При этом, Бекетова И.М. в период времени с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ, выполняя возложенные на нее указанные обязанности врача и желая облегчить их выполнение, находясь в ГАУЗ «ДКБ» по адресу: ..., получив результаты проведенных обследований ФИО176 и имея данные анамнеза его жизни, умышленно бездействуя, оказала некачественные медицинские услуги не достигшему возраста шести лет ФИО176 по его диагностике, ведению и лечению, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья, в ходе которых допустила:

1) дефекты диагностики:

не осуществила полный сбор анамнеза и его учет в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличие отягощенного анамнеза заболевания ребенка;

не оценила в совокупности с иными проявлениями заболевания наличие жалоб матери о состоянии ребенка, наличие контакта с инфекционным больным и клинической симптоматики;

недооценила результаты рентгенологического обследования;

выставила неполный клинический (рабочий) диагноз при поступлении;

2) дефекты тактики ведения пациента:

не осуществила коррекцию объема рентгенологического обследования, а именно не провела дополнительную рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции;

не произвела этиологический поиск первопричин повторяющихся эпизодов заболевания ребенка на протяжении первых месяцев жизни наряду с исключением пневмонии;

нарушила периодичность наблюдения ребенка в будни и выходные дни;

выставила неполный клинический диагноз при наблюдении в педиатрическом отделении вследствие отсутствия коррекции объема рентгенологического обследования, а также проведения этиологического поиска и динамического наблюдения;

3) дефекты лечения:

несвоевременно назначила лекарственные препараты и препараты без заключения врачебной комиссии;

несвоевременно перевела ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Тем самым, Бекетова И.М. нарушила:

п. 21 ч. 1 ст. 2, п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37, ч. ч. 2, 5, 6 ст. 70 Федерального закона от21.11.2011 № 323-ФЗ;

п.п. 7, 9 Приложения № 10 «Правила организации деятельности педиатрического отделения» к Порядку;

разделов 1.1, 1.2, 1.6, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5, 3.1, 6.1, 6.4 Клинических рекомендаций;

подраздела III Квалификационных характеристик врача-педиатра;

п. 1.1.2 Раздела 1.1 «Назначение», п. п. 2.2, 2.3, 2.4 Раздела 2 «Основные задачи ПДО» Положения о ПДО;

п. п. 1, 2, 4, 9 Раздела 2 «Задачи», п. п. 1, 4, 5, 9, 11, 12, 17, 21 Раздела 3 «Порядок работы педиатрического отделения № 1» Положения о ПО № 1;

п. п. 6, 7, 8, 9, 13, 18, 29, 30, 39 Раздела II «Обязанности» должностной инструкции врача приемного отделения;

п. п. 1, 2, 3, 4, 5, 9, 17 Раздела II «Обязанности» Должностной инструкции врача;

пп. «б, в, г, д, е, з, и, л, м» п. 2.2 Раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Критериев оценки качества медицинской помощи;

ст. ст. 3, 10 Кодекса профессиональной этики;

п. 1 ст. 7 Закона от 07.02.1992 № 2300-1.

В результате вышеописанного умышленного, преступного бездействия Бекетовой И.М., выразившегося в оказании малолетнему ФИО176 медицинских услуг по диагностике, ведению и лечению, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, у ФИО176 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «ДКБ» по указанному адресу произошло прогрессирование имевшегося патологического процесса (заболевания) до тяжелого состояния, проявившегося в выраженном интоксикационном синдроме (рвота съеденным грудным молоком до 4-5 раз с желчью, подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, вялость, снижение аппетита), общей гипоксии (кратковременное апноэ, снижение сатурации), явлениях со стороны дыхательной системы (сухой кашель, дыхательная недостаточность), которое не могло быть компенсировано организмом ребенка самостоятельно, представляло реальную угрозу для жизни и здоровья ФИО176, явилось основанием для его перевода в ДД.ММ.ГГГГ в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ».

Правильное и своевременное оказание Бекетовой И.М. медицинской помощи ФИО176 в данном случае могло прервать закономерное прогрессирование заболевания и предотвратить возникновение состояния, послужившего основанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

За оказанные ФИО176 учреждением медицинские услуги по диагностике, ведению и лечению, в том числе в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ включительно в соответствии с вышеуказанными страховым полисом и договором, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» произведена оплата ГАУЗ «ДКБ» в размере 20 110 рублей 05 копеек.

В результате преступного бездействия Бекетовой И.М. родителям малолетнего ФИО176 – потерпевшим Потерпевший №1 и Потерпевший №2 причинен моральный вред.

Подсудимая Бекетова И.М. вину не признала, суду показала, что в ДКБ Центра медицинской реабилитации работала с ДД.ММ.ГГГГ. На момент эпидподъема острыми респираторно-вирусными инфекциями с ДД.ММ.ГГГГ. по приказу главного врача ДКБ ..., в связи нехваткой врачей, работала в ПО .... В ДД.ММ.ГГГГ. работала врачом в ДКБ в ПО-1 на 0,5 ставки, в ПО-2 на 0,5, также врачом приемного покоя ДКБ, врачом дежурантом в ... в отделении реабилитации . ДД.ММ.ГГГГ примерно в 18ч 30 мин, дети - ФИО142 (ДД.ММ.ГГГГ.р) и ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ), поступили с мамой Потерпевший №1. в сопровождении педиатра Свидетель №2 ФИО176 поступал с направительным диагнозом «Острый бронхит средней степени тяжести с обструктивный бронхитом, дыхательная недостаточность 0-1 степени». При поступлении жалобы со слов матери: на сухой, частый кашель, повышение температуры тела до 39.2 С. в течение 2-х дней, то есть заболел он с ДД.ММ.ГГГГ. Мама Потерпевший №1 предоставила амбулаторную карту сына ФИО176. У ребенка был отказ от прививок. В амбулаторной карте имелся выписной эпикриз ДКБ от ДД.ММ.ГГГГ. о стационарном лечении в ДКБ, данные о его хронических заболеваниях: ихтиоз. Эти данные она перенесла в свой осмотр в приемном покое. Мама ребенка показала ей общий анализ крови, сделанный в МЦ Диамед, она ознакомилась с ним. Кровь была вирусной этиологии без ускоренного соэ. Сдвиг формулы влево, что говорило об остроте заболевания. При поступлении ребенок был осмотрен в полном объеме, температура - 36.9 градусов С, ЧДД 38, ЧСС 138, оценила дыхательную систему, самочувствие страдало за счет кашля, при аускультации и перкуссии легких дыхание проводилось во все отделы легких, без хрипов, отдышки и дыхательной недостаточности на момент поступления не было. Назначила: общий анализ крови, бак посев, анализ мочи, кала, мокроты и рентген органов грудной клетки. В лечении продолжить противовирусные свечи, которые со слов матери они применяли с ДД.ММ.ГГГГг. и муколитический препарат Амброксол, выставила диагноз Острый бронхит. Назначенное обследование и лечение соответствовало Клиническим рекомендациям по острому бронхиту у детей от Во время дежурства в 21:30 час. ДД.ММ.ГГГГ, ознакомившись с амбулаторной картой ФИО176, дополнила анамнез его диагнозом при рождении: морфофункциональная незрелость, болевой синдром, также данные о его перенесенных заболеваниях до настоящей госпитализации. ФИО146 осмотрела ФИО147 и ФИО185 как лечащий врач. При первичном осмотре в отделении: на частый малопродуктивный кашель, повышение температуры тела, со слов мамы не было, по температурному листу вечером ДД.ММ.ГГГГ – 38,0 градусов С. Состояние оценила, как средней степени тяжести, сатурация 96%, дыхательной недостаточности не было. На момент осмотра субфебрильная температура сохранялась, по органам дыхания: отдышки нет. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Состояние было объективно без ухудшения. ДД.ММ.ГГГГг. провела обоснование в истории болезни диагнозу по лабораторным и инструментальным данным: в общем анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ., что говорит в пользу вирусной инфекции. В бак посеве без признаков воспаления. Согласно заключению врача рентгенолога ФИО94 признаки бронхита. По Клиническим рекомендациям острый бронхит ставится на основе клиники и анализов, но в практике рентгеновский снимок делали всем детям при поступлении, чтобы исключить пневмонию. Она осмотрела снимок от рентгенолога, сопоставила результат снимка с клиникой, с анализами, который получила, сформировала диагноз: Острый бронхит с дыхательной недостаточностью в нулевой степени. В истории болезни сделала запись, что антибактериальную терапию не назначает, т.к. отсутствовала локальная картина пневмонии. В общем анализе крови лейкоциты в пределах возрастных норм, С-реактивный белок, который говорит о воспалительном процессе - отрицательный. ДД.ММ.ГГГГг. на осмотре: состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, состояние не ухудшалось, накануне была лихорадка до 39.0, далее снижение до 37.5 в течение дня. Приступов апноэ и признаков дыхательной недостаточности не было, в легких единичные сухие хрипы, удлинение выдоха. Назначен препарат улучшающий проходимость бронхов - Беродуал. Аппетит хороший. Отдышки и втяжения межреберий нет. Всем мамам перед выходными она поясняет, что назначенное лечение будет продолжаться в выходные дни, в случае необходимости можно обратиться к медсестре для вызова дежурного врача и осмотра ребенка. ДД.ММ.ГГГГг. у нее был выходной день. ДД.ММ.ГГГГг. находилась на дежурстве по педиатрии ... и .... Утром в 8:00ч. поднялась в приемное отделение, чтобы взять список поступивших больных и посмотреть детей, которые были внесены в журнал детей, которые беспокоились за прошедшие дни, где находилась, дежурный врач Свидетель №6, которая вписывала в журнал наблюдения ребенка приемного покоя ФИО176 Свидетель №6 сообщила ей, что ночью ее вызывала медсестра к ФИО176 по жалобам мамы на отдышку и тяжелое дыхание, что она сама не смогла измерить сатурацию пульсоксиметром приёмного покоя, вызвала реаниматолога Свидетель №8, и они совместно осмотрели ребенка, Свидетель №8 измерил сатурацию, она составляла 84%, была проведено дополнение к лечению в виде дачи кислорода, ингаляций в виде Беродуала и Пульмикорта, инъекции Преднизолона. ФИО95 пояснила, что около 08.00 час. они повторно осмотрели ребенка совместно с реаниматологом Свидетель №7, на момент осмотра объективно состояние ребенка стабилизировалось, соответствовало средней степени тяжести, проведена коррекция в лечении в виде антибактериальной и инфузионной терапии, сатурация на момент осмотра 96%. Ребенок по решению Свидетель №7 и ФИО95 был оставлен в ПО-1. Врач ФИО95 об эпизодах апноэ и десатурации не сообщала, когда передавала состояние ребенка. После разговора с ФИО95, она записала детей себе в блокнот пациентов, заслуживающих внимания. Затем осмотрела вновь поступивших детей на 1 этаже. Сразу не пошла осматривать ФИО176, т.к. в 8.00 час. он был осмотрен, его состояние стабилизировалось. Во время обхода был вызов к ребенку ФИО176 от постовой медсестры Свидетель №10. Она пришла в палату к ФИО16, мама рассказала, что ночью у ребенка была отдышка, что ее сын ФИО176 тяжело дышал, слышны были хрипы, вызывали реаниматолога, что они дышали кислородом, что утром осматривала еще один врач реаниматолог Свидетель №7 совместно с дежурным педиатром ФИО95. Об эпизодах апноэ мама ничего не говорила. Мама сказала, что утром была однократная рвота после кашля. Она расценила характер рвоты отхождением мокроты. Она осмотрела ребенка, измерила сатурацию – 94%, отдышки не было, провела аускультацию, произвела перкуссию, спросила, как кушает, как мочится, согласилась с назначенным в 08.00 час. реаниматологами лечением, корректировка лечения не требовалась. Рвоты и срыгивания у ребенка на момент осмотра не было. В легких было жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, выдох удлинен. Назначенное лечение было продолжено. Маму предупредила о том, что будет в больнице до ДД.ММ.ГГГГ и при ухудшении состояния ребенка может вызвать ее через медсестру. После окончания дежурства внесла детей, оставленных под наблюдение в журнал наблюдения, который находился в приемном отделении. В указанном журнале еще утром был вписан ФИО2, она вписала еще детей из своего списка. Из списка детей, которые оставлены под наблюдение ДД.ММ.ГГГГ. ФИО176 не убирала, он также был в этом списке под наблюдением на ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГг. утром на планерке медсестра Свидетель №10 сказала, что у ФИО176 была рвота один раз утром и вечером, других жалоб кроме рвоты не было со стороны ухаживающей матери ФИО16. Потом ушла она на обходы. Во время обхода в отделениях провела первый осмотр ФИО176. примерно с 10.00 до 11.00 часов ДД.ММ.ГГГГг., со стороны матери ФИО16 поступили жалобы: на кашель продуктивный, сниженный аппетит, рвоту вечером ДД.ММ.ГГГГ и после рвоты отказ от кормления. Мама пояснила, что утром ребенок хорошо поел, что ночью и утром рвоты не было. Она расспросила о том, какая отдышка у ребенка и осмотрела ребенка, состояние ребенка оценила, как средней степени тяжести. Во время осмотра у ФИО176 рвоты не было, в легких также сохранялась клиника бронхита, провела коррекцию лечения: отменила свечи Кипферон и поставила отметку об отмене раствора Рингера. Потом осмотрела его брата Федора, поскольку они лежали в одной палате, осмотр 2-х братьев ФИО16 закончила до 12 час. Осмотрев детей в отделениях педиатрии ... и ..., около 14.00час. в ординаторской ПО..., оформляла в программе Промед истории болезней поступивших детей. Около 14:00 часов, позвонила постовая медсестра Свидетель №25, попросила подойти к ФИО16 по жалобе матери на рвоту. Мама ФИО16 сказала ей, что у сына ФИО176 рвота 4-5 раз, раз за разом, в течение небольшого отрезка времени, что при рвоте было что-то желтое, показала распашонку ФИО176 с 2-мя желтыми пятнами. После этого сама сходила и пришла в палату вместе с заведующей отделением Свидетель №5, они выслушали жалобы матери: на рвоту съеденным грудным молоком до 4-5 раз с желчью, на задержку дыхания при рвоте, сухой кашель, вялость, сниженный аппетит, подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Свидетель №5 сама осмотрела ребенка, они оценили состояние, как средней степени тяжести, в легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, ЧДД 32, ЧСС 132, сатурация кислорода 93%, отдышки на момент осмотра не было. В их с Свидетель №5 присутствии в палате на фоне начинающихся рвотных позывов у ребенка произошла одноразовая кратковременная задержка дыхания в течение нескольких секунд. После чего они все вместе с ребенком прошли в процедурный кабинет, где ребенку поставили противорвотный препарат, ребенок дышал самостоятельно. Они с ФИО50 приняли решение о переводе ребенка в отделение реанимации под динамическое наблюдение. На момент перевода ребенка его состояние было средней тяжести. Ребенок был в сознании, адекватно реагировал на все раздражители. В отделении реанимации находился заведующий ОРИТ Свидетель №11 и дежурный реаниматолог Свидетель №8. Свидетель №11 осмотрел ребенка, прослушал, измерил ЧДД, ЧСС, сатурацию. Сатурацию он тогда мерил без дополнительного кислорода. Они рассказали, что был эпизод апноэ, что была рвота с желчью со слов матери, что был эпизод десатурации в ночь со 2 на ДД.ММ.ГГГГг. Свидетель №5 сказала, что ребенок переводится в ОРИТ под динамическое наблюдение и интенсивной терапии. ФИО176 был оставлен в ОРИТ, она после этого в ординаторской написала совместный осмотр с завотделением от 14.00 час., переводной эпикриз заполняла на ходу. Запись об обходе пациента, который был до обеда, внести не успела, т.к. ее торопил врач реаниматолог Свидетель №8, ему нужна была история болезни. Она не предвидела и не могла предвидеть ухудшение состояния, потому что лечение соответствовало Клиническим рекомендациям и иным нормативным документам, регламентирующим лечение данного заболевания. ДД.ММ.ГГГГг в 14.30час ребенок ею и зав.отделением ФИО94. был переведен в ОРИТ в состоянии, которое не угрожало его жизни, был в сознании, на окружающее реагировал адекватно в соответствии с течением заболевания, на коже никаких повреждений не было, он дышал самостоятельно и при надлежащим уходе, наблюдении и лечении в ОРИТ ДКБ вполне мог быть вылечен и выписан из больницы в здоровом состоянии.

Анализируя показания подсудимой Бекетовой И.М., данные ею в ходе судебного заседания, суд считает, что её показания не соответствуют фактическим обстоятельствам происшедшего, и несмотря, на непризнание своей вины подсудимой Бекетовой И.М. в совершении преступления, её виновность в полном объеме подтверждается следующими доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Потерпевшая Потерпевший №1 суду пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ заболел ее старший сын Федор, она вызвала домой врача. Врач осмотрел 2-х ее сыновей, ФИО176, который на тот момент не болел, для профилактики назначил свечи Кипферон. ДД.ММ.ГГГГг. у ФИО176 поднялась температура до 39 градусов, появился кашель и насморк. В этот же день она вызвала бригаду неотложной помощи, приехавший врач выставил ФИО176 диагноз бронхит и рекомендовал госпитализироваться. Они самостоятельно приехали с супругом и детьми в ДКБ на ..., после осмотра ФИО176 врач ФИО157 сказала, что им необходимо обратиться по месту прописки, что с 2–мя детьми ее госпитализировать в ДКБ не будет. Ее заставили написать отказ от госпитализации. ФИО158 рекомендовала принимать при повышении температуры Нурофен. Они вернулись с детьми домой, ночью у ФИО176 поднималась температура, они вызывали скорую. ДД.ММ.ГГГГ с утра они звонили на телефон горячей линии Минздрава РБ, чтобы дети были госпитализированы вместе. Вечером к ним приехала врач Свидетель №2, и на служебной машине увезла ее с детьми в ДКБ, в приемном покое их приняла Бекетова. В палате она находилась с сыновьями ФИО176 и ФИО159. Вечером при поступлении в 19.00 часов были взяты анализы у детей, врач Бекетова назначила ФИО176 лечение: противовирусные свечи Кипферон и сироп Амброксол, она сообщила о том, что такие свечи они уже ранее принимали, что у ФИО176 держится высокая температура от 37 до 39 градусов, ниже 37 градусов не понижалась. Врач назначение не изменила. Также она показала врачу анализы из МЦ Диамед. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 была температура, сухой и редкий кашель, насморк. Лечащим врачом обоих ее сыновей была Бекетова И.М. ДД.ММ.ГГГГ в 10.00 часов пришла Бекетова, осмотрела обоих детей, назначила рентген, сказала, что взятые в ДКБ анализы хорошие, но они противоречат анализам, сделанным в МЦ Диамед, не объяснив противоречий. Назначение ФИО176 не менялось врачом Бекетовой. Она исполняла назначение врача. После измерения температуры у ФИО176 сообщала данные медсестрам, они записывали их в карточку. О том, что у ФИО176 сохраняется повышенная температура, она сообщала лечащему врачу. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 была температура, апноэ или остановки дыхания не было. Утром ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО176 не изменилось. Он кашлял, после утреннего осмотра ему назначили ингаляции с Беродуалом, состояние ФИО176 не менялось. На ее вопросы о времени наступления улучшения состояния здоровья ФИО176, врач Бекетова поясняла, что не знает, что с ними делать, никого для консультации лечащий врач тогда не приглашала. Ингаляции с Беродуалом не улучшили состояние ФИО176, он продолжал кашлять. С момента поступления до ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 температура поднималась до 38 градусов. ДД.ММ.ГГГГ в 19.00 часов ФИО176 сделали ингаляцию с Беродуалом, он покушал, спал беспокойно. ДД.ММ.ГГГГ около 03 часов ФИО176 не спал, был в сознании, начал тяжело и часто дышать, у него появилась отдышка, потом произошла остановка дыхания. По ее вызову пришла врач ФИО95, она послушала ФИО176, измерила своим прибором сатурацию. Показатели составили: сатурация 70%, пульс – 50, она видела такие показатели сама. Потом ФИО95 вызвала Свидетель №8, который своим аппаратом измерил сатурацию у ФИО176, показания были те же самые. ФИО176 часто дышал. Врачи сделали назначение: подышать Беродуалом, Пульмикортом и кислород на 2 часа, и оставили их в палате. Наблюдения и контроля после назначения со стороны врачей и медсестры не было. Она сама подавала кислород ФИО176 через концентратор, который стоял в их палате, по назначению на 2 часа. Подача кислорода была через маску. После ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом состояние ФИО176 улучшилось, но он продолжал тяжело дышать. Около 06.00 часов после ингаляции у ФИО176 произошла очередная остановка дыхания, она сообщила медсестре, которая сказала, что такое возможно и больше к ним в палату никто не приходил. До утра ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО176 не проверялась, сатурация не измерялась. 03 февраля с 08.00 часов к ним по одному заходили ФИО95, Свидетель №8 и врач-реаниматолог Свидетель №12, они не осматривали ее ребенка, никаких приборов в палату не приносили. Она пояснила ФИО95, что у ФИО176 улучшений не наступило. Около 09.00 часов ФИО176 поставили антибиотики и капельницу, после антибиотика около 10.00 часов у него была однократная рвота. После рвоты около 11.00 часов она пригласила дежурного врача Бекетову, сообщила, что у ФИО176 после антибиотика была однократная рвота, просила заменить антибиотик. Бекетова антибиотик не отменила и его продолжали давать. Из разговора с ней она поняла, что ей известно о том, что произошло ночью. В течение ДД.ММ.ГГГГ Бекетова к ним больше не заходила. В период с 21.00 до 22.00 часов ДД.ММ.ГГГГ. у ФИО176 была рвота фонтаном, о чем она сообщила медсестре, просила вызвать врача, врач сказала медсестре, что у детей с диагнозом бронхит такое бывает. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 после кормления началась рвота до 5 раз фонтаном, в какой-то момент хрип у него стих. Об этих фактах она писала супругу, обращалась к медсестре, к соседям по палате. У ФИО176 все прививки, предусмотренные до 1 месяца, поставлены. В ДД.ММ.ГГГГ они лежали в больнице с бронхитом, поэтому них был медотвод от вакцинации. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ в палату к ним никто не заходил. Утром ДД.ММ.ГГГГ9 года у ФИО176 продолжилась рвота, его рвало с желчью. Она сообщила об этом медсестре. Около 10.00 часов пришла врач Бекетова, которой она показала рубашку с содержимым рвоты ФИО176, рассказала, что лечение не помогает. Врач пояснила, что возможно ребенок подавился мокротой, что она не знает, что с ними делать, осмотра ФИО176 врач не делала. В 14.00 часов у ФИО176 несколько раз произошла рвота также с желчью. Была слабость, вялость, сохранялась отдышка и кашель, тяжело частое дыхание, хрипы и насморк. Она вышла в коридор и стала требовать заведующую. После этого в палату пришли Бекетова и ФИО94, в присутствии которых у ФИО176 произошла остановка дыхания. Затем ФИО176 поставили укол, и около 15.00 час. перевели в реанимацию. При переводе в реанимацию ее сын дышал, был в сознании, отеков и повреждений у него не было. Осмотр врача Бекетовой заключался в том, что она слушала ФИО176 и измеряла сатурацию, его осмотр она производила во время утреннего обхода, вечером она к ним в палату не приходила. Во время нахождения в ПО к ФИО176 узких специалистов не приглашалось. Анализы у ее сына ФИО176 были отобраны только при поступлении и до момента перевода в ОРИТ их больше не брали. Ей причинены моральные страдания. Гражданский иск поддерживает в полном объеме.

Потерпевший ФИО161 суду показал, что их сын ФИО176 родился раньше срока, ему врачом-неврологом был поставлен диагноз морфофункциональная незрелость. До поступления в ДКБ в январе ДД.ММ.ГГГГ их сын проходил стационарное лечение в ДКБ в ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом бронхит. В ДД.ММ.ГГГГ заболел их старший сын ФИО185. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 резко поднялась температура. Супруга вызвала врача, он назначил лечение. Затем они сами всей семьей поехали в ДКБ на .... В приемном покое их приняла врач ФИО163, которая отказала им в госпитализации, пояснив, что только один ребенок может быть помещен в ДКБ. Когда они вернулись домой, у ФИО176 поднялась температура до 39 градусов, супруга вызвала скорую, сыну поставили литическую смесь. Утром ДД.ММ.ГГГГ они сдали платно анализы в МЦ Диамед, получили результаты анализов и стали звонить на горячую линию Минздрава РБ, чтобы госпитализировали в одну больницу 2-х детей. Вечером ДД.ММ.ГГГГ к ним приехала врач Свидетель №2, осмотрела детей, сопроводила его супругу с детьми в ДКБ, у ФИО176 на тот момент была высокая температура. Через какое-то время супруга позвонила, сказала, что их госпитализировали, взяли у детей анализы. Утром на следующий день супруга позвонила ему, сказала, что анализы, которые взяли в ДКБ, у детей хорошие, но она переживет, потому что в МЦ Диамед по результатам их анализов сказали, что есть воспаление. ДД.ММ.ГГГГ супруга позвонила, сказала, что врачи ничего не делают, что у ФИО176 начался обструктивный синдром, он понял, что речь идет о враче Заниной, потому что она по утрам осматривала их детей. Супруга звонила и говорила, что лечение ФИО176 не ведется, противовирусные свечки назначили те же самые, курс которых они прошли еще до госпитализации в ДКБ. Каждый день супруга высказывала ему опасения именно за состояние здоровья ФИО176, т.к. улучшения не было, он дышал тяжело. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ в период с 02 до 03 часов ему позвонила супруга, плакала и рассказала, что сама слышала, как ФИО176 перестал дышать, что у него тяжелое дыхание со свистом, что врач по ее просьбе не приходит, что врач, пришедшая по вызову медсестры, в коридоре около их палаты отругала медсестру за то, что ее разбудили, потому что она только дежурный врач. Затем его супруга вышла в коридор и попросила врача осмотреть ФИО176, а замерив сатурацию, врач испугалась и убежала, потом вернулась с врачом Свидетель №8, который измерил пульс и сатурацию. Показания были: пульс 50, сатурация 70 %. Врач Свидетель №8 сказал подышать кислородом: надеть на 2 часа маску и подышать. Всю ночь они не спали, супруга отправляла ему СМС, поэтому знает, что в палату этой ночью к ним больше никто не приходил. Утром он позвонил супруге, она рассказала, что у них был дежурный врач, которая пояснила, что испугалась ночью за ребенка, спросила, не было ли более таких эпизодов, что фактически осмотра ФИО176 врачами не было. Супруга рассказала, что ФИО176 что-то поставили, после чего у него началась рвота, что врач Бекетова ничего не делает, надлежаще не проводит осмотр ребенка. Вечером ДД.ММ.ГГГГ супруга сказала, что у ФИО176 была фонтаном рвота, что он отказывается от груди. Супруга ему постоянно звонила и писала СМС, рассказывала о состоянии здоровья сына, говорила, что ФИО176 в сознании, на всё реагирует. Супруга записывала об этом видео, которое он потом представил следователю. ДД.ММ.ГГГГг. ему в слезах позвонила супруга и рассказала, что их сын ФИО176 в реанимации, что он опять стал задыхаться, а врачи ничего не делали. Поэтому она в коридоре кричала и просила осмотреть ребенка. После чего к ним в палату зашли Бекетова и второй врач, в их присутствии ФИО176 стал задыхаться, а врачи стояли и ничего не делали, анализов не брали, специалистов не вызывали. Он после этого сразу приехала в ДКБ. Обратился к главному врачу ФИО164, которая заверяла его в том, что их сын переведен в ОРИТ для наблюдения, что у него была аспирация. Их семье причинены моральные страдания, настаивает на строгом наказании для подсудимой. Гражданский иск поддерживает в полном объеме.

Свидетель ФИО165. суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ. являлась заведующей ПО ... ДКБ. Работа педиатрического отделения в ДД.ММ.ГГГГ была регламентирована: паспорт педиатрического отделения, в который входила общая структура, должностные инструкции заведующего и врачей, Приказ № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи», Приказ № 233н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Постановления врачебных комиссий. В ДД.ММ.ГГГГ в отделении, рассчитанном на 50 коек, в связи с подъемом ОРВИ, было до 60 больных. Медицинским оборудованием Педиатрическое отделение было укомплектовано согласно Приказу № 366н на 100%, аллергологические койки на 98%, паллиативные койки на 100%, имелись все лекарственные препараты. ФИО176 поступил ДД.ММ.ГГГГ вечером, его лечение курировал врач-педиатр Бекетова И.М. Ребенок поступил с диагнозом острый бронхит. За период ДД.ММ.ГГГГ. ей докладывали о состоянии ФИО167. Утром ДД.ММ.ГГГГ. на планерке узнала от медсестры об отдышке и снижении сатурации у ФИО176, что в связи с этим вызывался дежурный врач и реаниматолог к ребенку, про эпизод апноэ ей не докладывали. Также ей лечащий врач сообщила в ординаторской о снижении сатурации у ребенка в ночь на ДД.ММ.ГГГГ., что врачи его осмотрели, состояние ребенка улучшилось. При отдышке и снижении сатурации до низкого показателя 84% дежурный врач должен вызвать врача – реаниматолога для решения вопроса о переводе в интенсивную терапию. Если мнения врачей о переводе в отделение реанимации не совпали, то совещаются вместе о его наблюдении. Дежурный врач должна была проконтролировать об исполнении назначенных препаратов. Дежурный врач, получив от другого дежурного врача информацию об ухудшении состояния здоровья ребенка, если его состояние не улучшилось, сразу должен осмотреть больного. Если состояние стабилизировалось, то после осмотра других детей с жалобами. Врач должен был оценить результаты назначенного лечения, посмотреть в динамике. Действия лечащего врача Бекетовой И.М. в ПО ... при выставлении диагноза, назначении лекарств и лечении обоснованны и соответствуют Клиническим рекомендациям острого бронхита у детей. О том, что Бекетова И.М., как дежурный врач по стационару ПО ...,2, осматривала ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 З. ей известно из программы «Промед», которую заполняют врачи. Также Бекетова сама докладывала ей о состоянии ребенка, они обсуждали его состояние. В ПО ДКБ дети находятся в состоянии средней степени тяжести, согласно Клиническим рекомендациям такие дети должны осматриваться 1 раз в сутки. Затем дети остаются под наблюдением следующего дежурного врача. Согласно общему анализу крови на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176. не было признаков антибактериальной инфекции. При бронхите не назначается антибактериальная терапия. Она не согласна с заключением комиссии ведомственной проверки по приказу Минздрава, проведенной в ДД.ММ.ГГГГ., согласна с особым мнением в этом заключении. Не согласна с мнением ФИО70 о необходимости назначения ФИО16 при поступлении антибактериальной терапии на основании анализа крови из МЦ «Диамеда», т.к. в нем нет явного признака антибактериальной инфекции. Диагноз пневмонии не выставляется на основаниях общих анализов крови. Диагноз пневмонии - это комплексный диагноз, в который включаются жалобы пациента, анамнез его заболевания, результаты лабораторных и рентгенологических исследований, клиническая картина. По анализу крови не принимается решение о наличии у ребенка антибактериальная инфекция. Согласно Минздраву РФ пациенты в состоянии средней степени тяжести осматриваются один раз в сутки и по необходимости. Пациентов с тяжелей степенью врач осматривает до 4 раз в сутки. В промежутке с 03.00 до 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ была необходимость контролировать сатурацию у ФИО176 что должна была делать медсестра по указанию врача. Когда у пациента снижаетcя сатурация ниже нормативных значений 94%, лечащим врачом назначается кислородотерапия до момента нормализации сатурации и отслеживается в динамике через полчаса, час. Дежурный врач должен был провести осмотр, оценить состояние ребенка. После падения сатурации до 84% и назначения лечения через 1-2 часа можно было прийти и оценить результат лечения, повторно вызвать реаниматолога, можно было перевести ребенка в реанимацию, понаблюдать сутки или двое. Назначенный препарат Преднизолон был обоснован, т.к. он успокаивает слизистую, чтобы бронхоспазм снизился и его применяют при бронхообструктивном синдроме. Врач назначает лечение, указывает об этом в листе назначения, и сам передает этому информацию медсестре. На посту есть журнал инъекций, назначения сразу же записываются в журнал. В дальнейшем медицинская сестра должна поставить отметку, что провела данное назначение. Если в листе назначения что-то не отмечено, врачом уточняется у медсестры, он смотрит журнал и при необходимости может контролировать. Снижение сатурации имеет место быть при бронхите, тем более при обструктивном бронхите. Если установлено что-то нехарактерное для определенного диагноза, то врач-педиатр согласно должностных инструкций может сообщить об этом зав. отделению, начмеду, главному врачу. Апноэ при бронхите встречается. На практике заведено, что при апноэ ребенка переводят в реанимацию под динамическое наблюдение. Пищеварительный центр и дыхательный центр находятся рядом с головным мозгом. Если у ребенка срыгивание или рвота, желудочно-кишечные проявления, то может раздражаться дыхательный центр, что может привести к остановке дыхания. Когда она в присутствии лечащего врача ДД.ММ.ГГГГг. осматривала ребенка, у ребенка случился эпизод остановки дыхания, что ее насторожило. Если случается эпизод апноэ, с целью профилактики остановки дыхания в дальнейшем, переводят ребенка в отделение реанимации под динамическое наблюдение. Когда произошло ухудшение состояния в ночь с ДД.ММ.ГГГГ ребенка не перевели в ОРИТ, т.к. это течение заболевания бронхит, при котором может снижаться сатурация. Апноэ в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ документально не зафиксировано, мама на это не жаловалась. ДД.ММ.ГГГГ на планерке дежурная медсестра Свидетель №10 не докладывала о том, что у ФИО176. была остановка дыхания, она сказала, что у ФИО176 была однократная рвота ДД.ММ.ГГГГ Утром ДД.ММ.ГГГГ Бекетова осмотрела ребенка ФИО176, они с ней это обсуждали. ДД.ММ.ГГГГ она с Бекетовой И. совместно осматривала ФИО176. по жалобе мамы на рвоту. Мама при осмотре пояснила, что у сына была многократная рвота с примесью желчи после грудного вскармливания, что до ее прихода, у ребенка был эпизод остановки дыхания. В ее присутствии на этом осмотре у ребенка были позывы к рвоте. Она послушала ребенка, убедилась, что он не дышит, они начали тормошить его, так как при остановке дыхания нужно тактильно раздражать пациента, чтобы дыхание снова не остановилось. Остановка дыхания была несколько секунд. Он сам задышал, это была кратковременная остановка дыхания. Они измерила сатурацию, она была в норме, нарушений кожного покрова не было. При переводе в реанимацию сатурация тоже была в норме. Острый бронхит является инфекционным заболеванием. Анамнез ФИО176 указывает на то, что был контакт с носителями вирусной инфекции. Анамнез влияет на назначение лекарственных препаратов. Если пневмония вызвана вирусом, то воздушно- капельным передается вирус или бактерии другому человеку. По температурному листу ребенок поступил ДД.ММ.ГГГГ. вечером с температурой 38,5 градусов, это фебрильная температура. Утром ДД.ММ.ГГГГ температура 38,2 – это тоже фебрильная температура. Вечером ДД.ММ.ГГГГ температура 39 градусов - это сутки. Сутки исчисляются с момента нахождения больного в учреждении. Температура принимается во внимание с момента заболевания. В анамнезе врач указывает, что ребенок болеет в течение 3 дней, то есть на ДД.ММ.ГГГГ температура была фебрильной. ДД.ММ.ГГГГ были сутки. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошли первые сутки, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ вторые сутки фебрильной температуры, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - это третьи сутки. В температурном листе по анамнезу жизни получается, что ДД.ММ.ГГГГ – первые сутки температура 38,5 градусов, ДД.ММ.ГГГГ – вторые сутки температура 39 градусов, ДД.ММ.ГГГГ – третьи сутки температура утром 38,2 градусов, вечером 37 градусов, то есть она пошла на спад. Критический момент, сопровождающийся повышением температуры, прошел ДД.ММ.ГГГГг. ДД.ММ.ГГГГ утром не был поставлен вопрос о назначении антибактериальной терапии либо о проведении дополнительных обследований, т.к. температура нормализовалась. Бронхообструктивный синдром говорит о течении бронхита и может привести к снижению сатурации. Если при бронхите жесткое дыхание в легких бронхов, то когда присоединяется бронхообструктивный синдром, присоединяются хрипы. При значительном сужении бронхов, возможно, присоединение учащения частоты дыхательных движений (отдышка) это идет течение бронхита. Бронхообструктивный синдром - симптом бронхита. Согласно международной классификации болезней, острый бронхит, обструктивный бронхит шифруется одним диагнозом. После оценки состояния при сатурации 84% вызвать реаниматолога для оценки состояния ребенка, чтобы решить вопрос о переводе в реанимацию и о коррекции лечения. Отдельно взятая сатурация не является жизнеугрожающим состоянием. Нужна комплексная оценка: ЧДД, ЧСС, объективный статус пациента, какой аппетит. В период нахождения в ПО с момента поступления ДД.ММ.ГГГГ вечером по ДД.ММ.ГГГГ до перевода в реанимацию состояние ФИО176 было средней степени тяжести. Утром ДД.ММ.ГГГГ Бекетова И.М. в ординаторской после планерки доложила, что ДД.ММ.ГГГГг. посмотрела пациента, состояние стало стабильным. ДД.ММ.ГГГГ на планерке обсуждалась ситуация в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ с лечащим врачом, она пояснила, что у ребенка с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ было снижение сатурации до 84%, одышка, приходил врач-реаниматолог Свидетель №8, которого вызвала ФИО95. Ребенку была назначена кислородотерапия, антибактериальная терапия, лечение было эффективным, сатурация нормализовалась утром, отдышки не было, жизненные показания пришли в норму. По должностным инструкциям врач, если считает нужным, может сообщить заведующему отделением и начмеду об изменении состояния ребенка. Сатурация в норме у детей до года от 95% и выше, сатурация 94% и 93% говорит о дыхательной недостаточности 1 степени, которая не является показателем для перевода в ОРИТ. На момент осмотра Бекетовой И.М. в 10:40 часов ДД.ММ.ГГГГ. показаний для перевода ребенка в реанимацию не было. Согласно записям в дневниках наблюдений, Бекетовой никаких действий не надо было предпринимать, они уже были приняты врачами Свидетель №7, Свидетель №8, ФИО95 на 08:00 утра. До этого ночью назначили антибиотики, инфузионную терапию, Пульмикорт. Коррекция лечения была проведена, Бекетова пришла и оценила данное лечение, ребенок остался под наблюдение, дежурный врач должен был повторно осмотреть. Если у ребенка ухудшение состояние, дежурный врач или лечащий врач записывает данные ребенка в журнал наблюдений для дальнейшего наблюдения другими дежурным врачами. Этот журнал находится в приемном покое. В журнале указываются дети, которые должны осматриваться повторно, чтобы оценить динамику их лечения. Дежурный врач по этому журналу смотрит детей в динамике. Осмотр пациента в ПО узкими специалистами не регламентирован, необходимости в вызове узких специалистов для ФИО176 при его нахождении в ПО не было. Пульсоксиметры были у врачей ПО ..., на практике в случае необходимости для получения результата соответствующего клинике больного, его брали реанимации. На момент перевода в реанимацию ДД.ММ.ГГГГ у пациента ФИО176 признаков аспирации не было. Анализы КЩС не делают в педиатрическом отделении, у пациентов с диагнозом острый бронхит анализ КЩС не контролируют. Контроль диуреза при инфузионной терапии, в данном случае назначенной в допустимом объеме, не требовался. У пациента ФИО176. развилась аспирационная пневмония, которая привела к инфекционному токсическому шоку, который привел к полиорганной недостаточности всех органов. Вопрос об отсутствии профилактических прививок, которое может повлиять на компенсаторные возможности организма, они обсуждали с лечащим врачом Бекетовой. Анализ крови ФИО176. из МЦ Диамед при поступлении в ДКБ не подлежал оценке, т.к. в нем неверное соотношение в лейкоцитарной формуле, его нужно было перепроверить. Жизнеугрожающее состояние было у ФИО176 в ночь с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, на фоне лечения кислородотерапии состояние стало стабильным.

Свидетель Свидетель №23 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ. занимала должность начальника финансово-экономического управления ТФОМС РБ. Тарифы оказания медицинской помощи в соответствии с ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» устанавливаются на территории, утверждаются тарифным соглашением. Методика установления тарифов установлена Правилами обязательного медицинского страхования, и тарифы рассчитываются в соответствии с методическими рекомендациями, со способом оплаты, который также разрабатывается на федеральном уровне. Все тарифы рассчитываются и устанавливают для медицинской организации, отличаются в зависимости от уровня медицинской организации. В ДД.ММ.ГГГГ договоры оплаты медицинской помощи были двусторонние между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. За период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГг. стоимость лечения ФИО176 в ГАУЗ «ДКБ» составила 28728 рублей 65 копеек. После проведения медицинской страховой организацией контроля оказанной медицинской помощи стоимость лечения была снижена до 20 110 рублей, которое было оплачено Бурятским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Свидетель ФИО32 суду показала, что работает начальником отдела по управлению персоналом ГАУЗ «ДРКБ» с ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ г. ГАУЗ «ДКБ» присоединилась к ГАУЗ «ДРКБ». В ДД.ММ.ГГГГ. она работала в ДРКБ начальником отдела кадров. В ГАУЗ «ДКБ» она не работала. Личное дело Заниной (Бекетовой) И.М. ею не изучалось, ей неизвестно, когда и на какую должность Занина (Бекетова) была принята на работу. Личное дело Заниной при присоединении ДКБ к ДРКБ она не изучала и ей не показывали, оно было изъято. Она помнит, что следователь задавал ей вопросы только в отношении врача-анестезиолога, показывал только личное дело врача-анестезиолога.

По ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля ФИО32 из которых следует, что она работает в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в должности начальника отдела по управлению персоналом с ДД.ММ.ГГГГ. по настоящее время. Деятельность медицинского учреждения ГАУЗ «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» ДД.ММ.ГГГГ прекращена путем реорганизации в форме присоединения к ГАУЗ «ДРКБ», которое является правопреемником ГАУЗ «ДКБ». Согласно ТК РФ, основная работа – исполнение функциональных обязанностей, определенных трудовым договором, в котором указано структурное подразделение, должность и график работы. Основные документы, оформляемые специалистом отдела кадров при приеме работника по основной работе – это трудовой договор, приказ о приеме на работу. Работа по совместительству, согласно ТК РФ, в пределах одной организации или учреждения, в котором работник выполняет основную работу, считается внутренним совместительством и является дополнительной работой, выполняемой по окончании основной работы на условиях трудового договора. При приеме на работу по внутреннему совместительству специалистом отдела кадров оформляются основные документы – это приказ о приеме на работу, трудовой договор. Совмещение согласно Трудовому кодексу РФ – это вид дополнительной работы, выполняемой в пределах основного времени работы по основной должности. При совмещении специалистом отдела кадров оформляются основные документы – это приказ о выполнении дополнительной работы в порядке совмещения, дополнительное соглашение к трудовому договору, либо соглашение между работодателем и работником. Из документов личного дела Заниной И.М. следует, что Занина И.М. принята на работу в ГАУЗ «ДКБ», согласно приказу от ДД.ММ.ГГГГ ...-к на должность врача-педиатра отделения медицинской реабилитации (ОМР) с ДД.ММ.ГГГГ. В связи с чем, оформлен трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ, это ее основное место работы. Согласно приказу ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ ...-лс Занина И.М. переведена в ПО-2 на должность врача-педиатра на 0,5 ставки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Согласно трудовому договору от ДД.ММ.ГГГГ, это место работы для Заниной И.М. является основным местом работы. В этот же период времени, Заниной И.М. согласно приказу ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ ...-лс разрешено совместительство в должности врача-педиатра ПО-1 на 0,5 ставки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. занимала должность врача-педиатра в ПО-2 ГАУЗ «ДКБ» по основному месту работы на 0,5 ставки, и должность врача-педиатра ПО-1 ГАУЗ «ДКБ» по совместительству. На основании приказа от ДД.ММ.ГГГГ ...-лс Занина И.М. переведена из ПО-2 в ПО-1 врачом-педиатром на 0,5 ставки ДД.ММ.ГГГГ, о чем свидетельствует трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ. Трудовой договор заключен с Заниной И.М. на 1 день, как по основному месту работы. Этим же приказом, Занина И.М. переведена из ПО-2 в ПО-1 ГАУЗ «ДКБ» на должность врача-педиатра на 1,0 ставку на период больничного листа врача ФИО33 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по основному месту работы, о чем свидетельствует трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ. Занина И.М. ДД.ММ.ГГГГ работала в ПО-1 врачом-педиатром на 0,5 ставки. Другого места работы в этот день у Заниной И.М. в ГАУЗ «ДКБ» не было. Согласно приказу от ДД.ММ.ГГГГ ...-лс Занина И.М. переведена из ОМР ГАУЗ «ДКБ» в ПО-1 на должность врача-педиатра на 1,0 ставку на один день ДД.ММ.ГГГГ. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. работала в ПО-1 на 1,0 ставку врача-педиатра. Работа по совместительству и совмещению наряду с основной работой сотрудника может быть не более двух ставок, что регламентировано Отраслевым соглашением между Профсоюзом здравоохранения Республики Бурятия и Министерством здравоохранения Республики Бурятия.(Том № 4 л.д. 203-208)

Оглашенные показания свидетель ФИО32 подтвердила, вспомнила, что ее допрашивали и по поводу Заниной (Бекетовой), о чем она забыла. С протоколом допроса была ознакомлена путем прочтения, в протоколе допроса расписалась.

Свидетель Свидетель №10 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала постовой медсестрой в педиатрическом отделении ГАУЗ ДКБ, пациента ФИО176 помнит, подробностей его лечения в ПО, в том числе процедур сделанных ему ею, не помнит. В ее должностные обязанности входит выдача лекарств, постановка уколов, проведение ингаляций. Медсестра заполняет журнал антибиотиков, уколов и лекарств, после проведения каждой процедуры обязательно делается медсестрой отметка. Журналы хранятся на посту и передаются по смене другой медсестре. На момент допроса она не располагала медицинской документацией, не помнит, чтобы сама знакомилась с журналом. ФИО176 в ПО видела 1-2 раза в ее смены. Врача-реаниматолога Свидетель №8 не знает, не может сказать приходил ли он в ее дежурство к ФИО176

По ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Свидетель №10 из которых следует, что согласно графику дежурств на ДД.ММ.ГГГГ, в педиатрическом отделении ... ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она дежурила два раза в течение суток на посту ... на втором и на третьем этаже больницы с 08 часов ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ, а также с ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ. Она заступила на дежурство с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ. В дежурство с первого на второе февраля ей стало известно о том, что в педиатрическое отделение ... на ее этаж переведены ФИО185 и ФИО2 с ухаживающей за ними их мамой ФИО16 Т.П. Их лечащим врачом была ЗанинаИ.М. ФИО2 был госпитализирован в больницу с диагнозом: «острый бронхит». Как следует из температурного листа ФИО2, по состоянию на 08 часов ДД.ММ.ГГГГ у него была температура 38,2 градуса. Вечером этого дня, по состоянию на 19 часов у ФИО176 была температура тела 37,5 градусов, о чем сделана отметка в температурном листе. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 температура была 37,5 градусов. В это дежурство, согласно листу назначения, ФИО176 было проведено следующее лечение: утром и вечером ДД.ММ.ГГГГ свеча Кипферон; примерно в ДД.ММ.ГГГГ она выдала маме ФИО176 раствор от кашля Амброксол для разового приема; около 18-19 часов, она выдала маме ФИО176 раствор от кашля Амброксол для вечернего приема, назначение этого препарата в виде сиропа было два раза в день; в этот день ФИО176 было проведено 4 ингаляции с беродуалом через каждые четыре часа. В эти дежурные сутки какого-либо иного лечения ФИО2 не назначалось и не проводилось. В 08 часов ДД.ММ.ГГГГ смену она сдала медсестре Свидетель №9 Вновь она заступила на суточное дежурство в педиатрическое отделение ... больницы в 08 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ. Это было воскресенье. Дежурство она принимала у медсестры Свидетель №9 При сдаче-приеме дежурства, предыдущая медсестра сообщила ей о состоянии больных по отделению, в том числе о ФИО2, что его необходимо взять под наблюдение, поскольку ему в ночь со второго на третье февраля вызывали дежурного по больнице врача и реаниматолога. Утром во время приема дежурства она видела, что в отделение, в бокс к ФИО2 заходила дежурный врач ФИО186 В этот день, в течение дня с 08 часов по педиатрическому отделению ... дежурила врач-педиатр Занина И.М. По состоянию на 08 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 была температура 36,5 градусов. Эти показатели температуры в температурный лист ФИО176 были занесены медсестрой Свидетель №9 После приема смены, около 10 часов утра она по телефону вызвала к ФИО2 врача Занину И.М. и сообщила ей, что нужно посмотреть ФИО176, так как со слов медсестры Свидетель №9 этому ребенку вызывали ночью дежурного педиатра и реаниматолога. Все медкарты больных детей отделения в период их нахождения в отделении хранятся на посту у медсестры. По ее вызову, в отделение пришла Занина И.М., взяла историю болезни ФИО176 и прошла в бокс, в котором находился ФИО176 Вместе с Заниной И.М., в бокс к ФИО2 она не заходила. ДД.ММ.ГГГГ, она проводила все необходимые процедуры пациентам отделения, в том числе и ФИО2. Согласно листу назначения, в период с 8 до 9 часов ДД.ММ.ГГГГ она поставила в процедурном кабинете ФИО176 внутривенно инъекцию антибиотика «ФИО4», который был назначен ему согласно дневнику наблюдения, дежурным врачом Свидетель №6 и реаниматологами ОРИТ Свидетель №7 и Свидетель №8 два раза в день в дозировке 400 мг каждый раз. Согласно листу назначения, примерно около 10 часов она сделала ФИО176 в боксе ДД.ММ.ГГГГ один раз в день внутривенно-капельно глюкозу 100 мл с калием-хлором 10 мл и магнезией 1,5 мл в течение 1-2 часов. После этого через какое-то время она поставила ФИО176 в боксе вторую капельницу по листу назначения Рингер 100 мл. Время ее проставления около 1 часа. Кроме этого, в течение этого дня ФИО176 были сделаны ингаляции с Беродуалом 4 раза в день. Около 21 часа этого дня она поставила ФИО176 внутривенно антибиотик «ФИО4» 400 мг. В листе назначения ФИО176 она сделала отметки о том, что в течение суток назначение врачей выполнено путем проставления кружочка в «+», поставила за эту дату свою подпись в листе назначения. Примерно в начале 22 часа ДД.ММ.ГГГГ она находилась на третьем этаже отделения с целью выполнения процедур больным детям. Спускаясь с третьего на второй этаж отделения, она увидела в коридоре маму ФИО176, которая искала ее и сообщила о том, что у ФИО176 произошла однократна рвота. Она прошла в бокс, где находился ФИО176, который лежал в кроватке. Она подошла к ребенку, посмотрела, чем его вырвало. Мама не настаивала на том, чтобы она вызвала врача. В ночное время, в бокс к ФИО176 она не заходила. Утром ДД.ММ.ГГГГ около 08 часов она ФИО176 измеряла температуру тела, которая была 36,5 градусов. После 08 часов ДД.ММ.ГГГГ, сдав смену дежурной медсестре, ушла домой. (Том № 3 л.д. 173-183)

Оглашенные показания свидетель Свидетель №10 подтвердила в полном объеме, показав, что давала их добровольно. Осмотр ФИО176 она производила визуально, если ребенок тяжело дышит или у него отдышка, медсестра сообщает врачу. Медсестра самостоятельно состояние ребенка не оценивает. В обязанности медсестры входит контроль температуры, стула и рвоты, которые проверяются утром при сдаче смены. После принятия смены у медсестры Свидетель №9, в смену которой вызывался врач реаниматолог, в ночное смену ФИО176 она не осматривала, т.к. в дневное время был врач, вечером ребенок не беспокоился, его мама с жалобами не подходила, они спали. Она не видела, был ли утром осмотр ребенка врачом Бекетовой. При осмотре она не присутствовала. Врач ФИО95 при передаче смены ей ничего не передавала. Наверное, медсестра Свидетель №9 передала про температуру у ФИО176, в какой в форме она передела информацию, не помнит. На посту находились листы назначения и история болезни. Ее в дальнейшем никто к ребенку не вызывал. Не помнит, вызывалась ли к ФИО176. врач Бекетова. Со слов мамы ФИО176 ей известно, что у ребенка была однократная рвота, она сама этого факта не видела. Корректировку лечения, оценку состояния здоровья ребенка, выписку листа назначения лекарств осуществляет только врач. Почему в листке назначения отсутствует препарат ФИО4, не знает. Медсестра проводит процедуры только на основании указаний врачом в листке назначения. Об осмотрах и обходах медсестра каждое утро отчитывается врачу. Не помнит, давала ли ей врач Бекетова после осмотра ребенка, какие-то указания, в том числе про измерение сатурации. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов она могла не находиться на своем посту, а делать на втором этаже процедуры, какое время она находилось на втором этаже, сказать не может. Жалобы родителей на температуру, нарушение стула и рвоту вносятся в температурный лист, может быть, такие жалобы вносились в журнал наблюдения, которые они вели для себя. Если бы у ребенка была многократная рвота, она бы сообщила врачу. Когда она дежурила, она никого не вызывала к ФИО191, значит оснований для беспокойства не было. В тот период работы она смотрела препараты по листу назначения. Если у ребенка снижается сатурация, медсестра действует согласно назначению врача, измеряется периодически кислород, медсестра контролирует сатурацию. Об изменениях в лечении после совместного осмотра врачами сообщается медсестре. Ей было бы известно о совместном осмотре ФИО192. Совместный осмотр проводится в экстренных случаях, его проведение она бы запомнила.

Свидетель Свидетель №9 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала в ДКБ постовой медсестрой. Дежурному врачу постовая медсестра докладывает о дежурстве. График работы постовой медсестры с 08 часов до 08 часов следующего дня. Постовая медсестра обязана измерять температуру, выполнять назначения врача в период до 16.15 часов. При сдаче дежурства передается информация о количестве детей, количестве ухаживающих, количестве поступивших, количестве больных, заслуживающих внимание, количестве температуривших. Постовая медсестра ведет следующие журналы: внутримышечных инъекций, для ингаляций и наблюдения. Лечащим врачом ФИО194 была Бекетова И.М. В журнал наблюдений вносятся сведения о температуре, рвоте. Такие сведения в рабочее время медсестрой передаются лечащему врачу, после рабочего времени и в выходные дни дежурному врачу. Она дежурила в выходной день с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, днем мама ФИО176 ей жалоб не предъявляла, а в ночь на ДД.ММ.ГГГГ она подошла и сказала, что ребенок тяжело дышит, она пригласила дежурного врача ФИО95, которая прошла к ребенку. Она с врачом ФИО95 к ребенку в бокс не заходила. Какое время ФИО95 находилась в палате ФИО16, не помнит, затем ФИО95 подошла на пост и позвонила дежурному врачу-реаниматологу Свидетель №8. ФИО95 и Свидетель №8 вместе прошли в бокс к ФИО16. Она с ними не заходила. После чего было назначено лечение: ингаляция с Беродуалом на физрастворе и Пульмикорт, подышать кислородным концентратом. При назначении детям в отделении ингаляций и кислородотерапии ухаживающим за маленькими детьми они давали препараты для проведения ингаляций, и они сами проводили эти манипуляции. За период ее дежурства врачи к ФИО195 приходили только в 2-3 часа, после до 08 часов никто не приходил. Мама ребенка ей не говорила о рвоте и повышении температуры у ее сына ФИО176. Кислородный концентратор находился в ту ночь в палате ФИО16, т.к. у мамы это был уже второй ребенок, не помнит, объясняла ли она, ей как им пользоваться. В ее присутствии ФИО176 кислородом не дышал. Она не помнит, проверяла ли она, как прошли процедуры с концентратом и ингаляции. По правилам в журнале ингаляций медсестра отмечает, что назначено, делает отметку, что сделано. По кислороду она отметку не делала, т.к. это делает врач. Конкретно в отношении ФИО176 не помнит, делали ли она отметку в журнале ингаляций. После осмотра ФИО95 и Свидетель №8 ингаляции были прописаны, а про назначение кислорода устно сказали. Врач должен контролировать состояние ребенка после сделанных по назначению процедур, про состояние ребенка после назначения также сообщают. При сдаче смены утром 03 февраля о том, что в ночь ДД.ММ.ГГГГ ФИО196 было тяжело дышать, что вызывался дежурный врач и дежурный реаниматолог, какое было назначение, она передала информацию постовой медсестре Свидетель №10. Преднизолон в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ ФИО197 она не вводила. Все препараты для медсестры фиксируются в листе назначения, без такого указания медсестра не вводит их ребенку. Дневник наблюдения ведет врач, все, что указано в дневнике наблюдения должно исполняться медсестрами. В лист назначения вносят медсестры. Медсестра состояние ребенка не оценивает, после жалобы вызвала дежурного врача. После назначения находившийся в палате ФИО16 концентратор она не настраивала, не видела, чтобы это делали врачи. В журнал наблюдений вносятся обращения на состояние здоровья ребенка. Лист наблюдения передается заступающей на дежурство медсестре. Она не помнит, во сколько была начата и закончена матерью ФИО198 кислородотерапия. Она только после назначения врачей принесла в палату препараты для ингаляции. До 08 часов утра ДД.ММ.ГГГГ жалоб от мамы ФИО176 не поступало. В ее присутствии в 08 часов врачи ФИО95 и Свидетель №8 не приходили в палату ФИО16. Врача Бекетову утром ДД.ММ.ГГГГ она не видела. Бекетову И. может охарактеризовать с положительной стороны. Считает, что кислородотерапия по назначению Свидетель №8 и ФИО95 заняла около 2,5-3 часов, она сама не наблюдала момент, когда мама приступила к проведению этой манипуляции, и когда закончила ее проведение. Не помнит, заходили ли в палату Свидетель №8 и ФИО95 после истечения времени принятия кислородотерапии. Жалоб от матери ФИО199 на его состояние после этого времени не поступало. Все назначения врача фиксируются в листе назначения, их смотрят в истории болезни. Не помнит, чтобы она отлучалась по вызову с поста на другой пост ДД.ММ.ГГГГ в период с 5.30 до 06 часов. Не помнит, чтобы она заходила с утра ДД.ММ.ГГГГ в палату к ФИО16 до того, как ночью ДД.ММ.ГГГГ принесла препараты для ингаляции.

Свидетель Свидетель №2 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала врачом-педиатром в .... При каких обстоятельствах к ней обращалась семья ФИО16 за медпомощью не помнит. В тот день, когда она освободилась с вызовов, ей по телефону позвонила заведующая поликлиники ФИО34, попросила посетить семью, оценить состояние ребенка. Когда приехала к ФИО16, осмотрела обоих детей. Мама ФИО176 предоставила ей анализ его крови из МЦ Диамед, точных показателей не помнит. Из анализа следовало, что шел воспалительный процесс. Помнит, что у этой семьи были проблемы с госпитализацией, им отказывали в госпитализации с 2-мя детьми в одно учреждение. Она поставила предварительный диагноз ОРВИ, на момент осмотра у ФИО176 была температура. Оба ребенка нуждались в госпитализации. Она в ДКБ дождалась, когда маму с детьми госпитализируют. У ребенка ФИО176 была на момент осмотра высокая температура, он заслуживал внимания. Она на служебной машине доставила маму с 2-мя детьми в ДКБ. Она выставила диагноз «пневмония» как предварительный, т.к. после проведения физикальных исследований, анализов крови, он может быть подтвержден или исключен. Так как события имели место в зимнее время, был подъем респираторных заболеваний. Со слов мамы ей было известно, что накануне их не госпитализировали, т.к. необходимо было проходить стационарное лечение в разных учреждениях. В ее присутствии в ДКБ пришел дежурный доктор и осмотрел детей. Мама детей не соглашалась с размещением ее с 2-мя детьми в коридоре учреждения, т.к. один ребенок был грудным. Она находилась в ДКБ до тех пор, пока не маму с детьми не госпитализировали. Она в ходе осмотра ФИО176 услышала жесткое дыхание и обструкцию, заподозрила у него воспалительный процесс, тогда не смогла установить какой. Считает, что у ФИО200 на момент ее осмотра имелись признаки внебольничной пневмонии, была отдышка, он тяжело дышал. Не помнит, чтобы мама жаловалась ей на рвоту и на остановку дыхания у ФИО176. ЧДД у ребенка была около 40, при норме 28-30. Возможно, у ребенка был обструктивный бронхит, который может протекать не отдельно, а на фоне внебольничной пневмонии.

Из оглашенных по ходатайству гособвинителя в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №2 следует, что работает врачом-педиатром в городской поликлинике ..., неоднократно выезжала в качестве дежурного участкового врача-педиатра домой к семье ФИО16, к старшему сыну ФИО201 в связи с гриппозными заболеваниями. Младшего сына ФИО176 она впервые видела ДД.ММ.ГГГГ, когда приехала по поручению руководства поликлиники. Она предварительно позвонила матери детей – ФИО16 Т.П. и пояснила, что, если дети действительно нуждаются в госпитализации, то с отделом детства Минздрава согласован вопрос о госпитализации двух детей одновременно в ГАУЗ «ДКБ». Домой к семье ФИО16 она приехала около ДД.ММ.ГГГГ. Потерпевший №1 ей передала свежие анализы, которые они сдали утром этого же дня. Оценив результаты анализов, она увидела, что были повышены параметры: лейкоциты, скорость оседания эритроцитов, понижен гемоглобин, после чего осмотрела детей. При осмотре, состояние младшего сына ФИО176, которому на тот момент было 4 месяца, было более тяжелым, так как у ребенка были температура, хрипы, кашель, а у ФИО185 дыхание было жестким, но хрипов как у ФИО176 не наблюдалось. Она приняла решение об их госпитализации и доставила их в ГАУЗ «ДКБ». Их приняла дежурный врач и сказала, что мест у них нет, и их могут положить только в коридоре, на что мама Потерпевший №1 возмутилась, почему она должна с двумя малолетними детьми лежать в коридоре. Она также сказала этому врачу, что не уедет, пока детям не выделят палату. Этот доктор кому-то позвонила, после чего семье ФИО16 выделили палату, и она уехала. (Том ... л.д. 221-223)

Оглашенные показания свидетель Свидетель №2 подтвердила полностью. При ОРВИ и болезни органов дыхания снижается гемоглобин. Отсутствие профилактических прививок скорее всего не влияет на снижение иммунитета ребенка. Снижение иммунитета влияет на способность организма сопротивляться инфекциям. Морфофункциональная незрелость может влиять на дальнейшее развитие ребенка. Но не знает конкретно какой. У ребенка в возрасте до года клиническая картина может быстро развернуться, т.е. нарасти дыхательная недостаточность, отдышка, апноэ, поэтому дети в этом возрасте госпитализируются для оказания квалифицированный помощи. От бронхитов и от пневмонии прививок не предусмотрено. Если ребенок болеет, то дается медотвод от прививок. Он выдается лечащим врачом. Ставя диагноз под вопросом, доктор обращает на него внимание следующего врача. В случае письменного отказа родителя от прививки, она не ставится.

Свидетель ФИО35 показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала заместителем главного врача по экономическим вопросам ГАУЗ ДКБ, отношения к учету рабочего времени не имела. О нагрузке Бекетовой в ДД.ММ.ГГГГ пояснить не может, т.к. этот вопрос в компетенции заместителю главного врача по лечебной работе. Она допрашивалась следователем Свидетель №30, которой предоставляла документ, согласно которому медперсоналу можно занимать 2-х ставки в месяц. О том, работала ли Бекетова на 2-х ставках, следователю не говорила. Вопросом об укомплектованности приемного отделения на ДД.ММ.ГГГГ не владеет.

В связи с существенными противоречиями по ходатайству стороны гособвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля ФИО96, согласно которым в ГАУЗ «Детская клиническая больница ...» с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность заместителя главного врача по экономическим вопросам, в которой работала до ДД.ММ.ГГГГ. Ежегодно в ГАУЗ «ДКБ» утверждался документ «Норма рабочего времени» по месяцам на 1 ставку по каждой должности, по отделениям, по сельской и городской местности. В табеле учета рабочего времени сотрудников учреждения указывалось количество отработанных часов, в том числе по совместительству. Согласно табелям учета рабочего времени сотрудников приемного отделения, педиатрического отделения ... (ПО-1) и педиатрического отделения ... (ПО-2) за январь и февраль 2019 года нагрузка на врача Занину И.М. в указанных подразделениях ГАУЗ «ДКБ» в ДД.ММ.ГГГГ законна и соответствует норме часов за месяц. Занина И.М. в ДД.ММ.ГГГГ занимала должность врача-педиатра ПО-1 на 0,5 ставки (12 рабочих дней или 46,2 часа), в ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. привлекалась на 0,5 ставки врача-педиатра в ПО-2 (12 рабочих дней или 46,2 часа). Занина И.М. в ДД.ММ.ГГГГ работала в приемно-диагностическом отделении в должности врача приемного отделения (4 рабочих дня или 55,6 часа). В ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. одновременно занимала две должности, то есть врача-педиатра на 1,0 ставку в ПО-1 и ПО-2 и должность врача приемного отделения на 0,5 ставки, отработав итого в месяц 148 часов при норме часов в месяц на 1 ставку 130,9 часа. Занина И.М. в ДД.ММ.ГГГГ занимала должность врача педиатра ПО-1 на 1,0 ставку (20 рабочих дней или 149,15 часа), в ДД.ММ.ГГГГ ЗанинаИ.М. привлекалась на 0,25 ставки врача-педиатра в ПО-2 (2 рабочих дня или 5,58 часа). Занина И.М. в ДД.ММ.ГГГГ работала в приемно-диагностическом отделении в должности врача приемного отделения (3 рабочих дня или 63,8 часа). В ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. одновременно занимала две должности, то есть врача-педиатра на 1,25 ставки в ПО-1 и ПО-2 и должность врача приемного отделения на 0,5 ставки, отработав итого в месяц 218,73 часа при норме часов в месяц на 1 ставку 144,3 часа. Укомплектованность ПО-1 по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ составила 4 ставки, при норме 3,5 ставки, то есть более на 0,5 ставки на 59 коек. Укомплектованность ПО-1 по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ составила 3,75 ставки на 59 коек. В том случае, если пациентов ПО-1 и ПО-2 было более 59 пациентов в каждом отделении, то на штатные вакантные единицы переводились сотрудники из других отделений для оказания экстренной медицинской помощи пациентам. Врач-педиатр ПО-1 и ПО-2 при нагрузке 0,25 ставки должна была вести 3-4 пациента, при нагрузке 0,5 ставки 7-8 пациентов, при нагрузке 0,75 ставки 11-12 пациентов, при 1,0 ставке 15 пациентов. Это регламентировано приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ ...н. Количество коек на 1 ставку врача-педиатра 15 коек, одновременно при совместительстве до 1 ставки врача-педиатра нагрузка составляет максимально на одного врача до 30 коек. Дополнительная нагрузка, в том числе на врача Занину И.М. в ДД.ММ.ГГГГ осуществлялась с ее личного согласия, она имела право отказаться от этой нагрузки. Согласно ТК РФ, работа по совместительству выполняется в свободное от основной работы время. Если нагрузка на врачей ПО-1 и ПО-2 менялась в сторону уменьшения, то совместительство отменялось. (Том ... л.д. 209-228)

Оглашенные показания свидетель Свидетель №21 подтвердила, пояснив, что ДКБ 100% укомплектованности не имела.

Свидетель Свидетель №16 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ она работала врачом приемно-диагностического отделения ГАУЗ «ДКБ», будучи преподавателем медицинского института БГУ. До середины ДД.ММ.ГГГГ она осматривала ФИО176 в ОРИТ, он находился в тяжелом коматозном состоянии. Историю болезни ребенка она изучила после осмотра ребенка. На момент поступления ребенка в ПО ... в соответствии с поставленным диагнозом расценивает состояние ребенка, как средней тяжести. При поступлении с вирусной инфекцией назначено стандартное лечение в соответствии с симптомами, для расширения лечения оснований не имелось. Сатурация 84 % (71%) - это критическая сатурация, показатели которой свидетельствуют о снижении насыщенности организма кислородом, от чего страдает мозг. При таких показателях сатурации требуется перевод в ОРИТ, решение о котором принимает врач интенсивной терапии. После эпизода с апноэ в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ утром лечащий врач должен был собрать консилиум, вопрос должен был решаться экстренно совместно с отделением ОРИТ и возможно с привлечением узких специалистов из специализированного стационара для решения вопроса о расширении терапии и о переводе в ОРИТ, в 3.30 часов ДД.ММ.ГГГГ у ребенка было критическое состояние, было нарушение сердечно-сосудистой деятельности, необходим был консилиум в составе заведующей или старшего врача отделения ОРИТ, заведующего ПО и специалиста из ДРКБ в лице завотделом интенсивной терапии. Врачи офтальмолог и невролог нужны были после решения консилиума для определения тяжести, для решения объема лечебных мероприятий в ОРИТ. Офтальмолог для осмотра глазного дна и состояния мозговой гемодинамики и невролог - оценка тяжести поражения нервной системы. Консилиум должен был быть назначен в тот же день, и он принял бы при таких обстоятельствах решение о переводе ребенка в ОРИТ под наблюдение врача ОРИТ. Если лечащий врач при таких обстоятельствах ничего другого не предпринял, он мог самостоятельно организовывать динамическое наблюдении через каждые 2 часа. Учитывая прогрессирование заболевания, рвоту, другие симптомы при должной диагностике имелась возможность прервать ухудшение состояние ребенка. Показаний для таких исследований, как МРТ, СКТ головного мозга в ПО №1 не было. Изучив после осмотра ребёнка в ОРИТ меддокументацию, считает, что терапия, которая была у ребёнка до поступления в реанимацию соответствовала описываемой симптоматике, показаний для расширения терапии не было. При показаниях сатурации 84% наступает гипоксическое поражение головного мозга. При кислородной недостаточности наиболее чувствителен головной мозг, центральная нервная система, поэтому в первую очередь при любой патологии исследуют насыщенность кислородом. Осмотр невролога и оценка состояния мозгового кровообращения необходимы для решения вопроса объема лечения в ОРИТ, при кислородной недостаточности наиболее чувствителен головной мозг и ЦНС, поэтому необходимо исследование насыщенности кислородом. У детей в возрасте до 4-х месяцев самостоятельной задержки дыхания не бывает. Утром ДД.ММ.ГГГГ необходимо было продолжить кислородотерапию и обеспечить питьевой режим. Рвота - это ухудшение состояния. Появление рвоты утром ДД.ММ.ГГГГ - это признак поражения центров, регулирующих состояние внутренних органов. Вопрос организации консультации специалистов офтальмолога и невролога необходимо было решать с ДРКБ, настаивать на консультации, а также просить специалиста из ..., которые в экстренных случаях вызываются в стационар. В штате реабилитационно- восстановительного центра специалисты были, они в экстренных случаях были недоступны, тогда вызывались специалисты из ДРКБ. Врач ОРИТ определяет тяжесть состояния, поэтому врач ПО не может ему диктовать. Из записи в 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ после ухудшения в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ при осмотре состояния ребенка следует, что состояние ребенка не было дооценено, врач не дала оценки состояния ребенка после проведенной кислородотерапии. Лечащий врач должен был обосновать назначение антибиотика. Считает, что у ребенка была неврологическая симптоматика. Прививки не ставятся против вирусной респираторной инфекции. На ДД.ММ.ГГГГ показаний для назначения антибиотиков не имелось, считает, что ФИО176 назначили антибиотики, т.к. его брату ФИО185 выставлен диагноз пневмония. На 10.40 часов ДД.ММ.ГГГГ согласно записи врача, картина обструктивного бронхита, было компенсированное состояние органов дыхания. По Клиническим рекомендациям острого бронхита антибактериальная терапия не назначается, она назначается только при фебрильной лихорадке более 3-х суток и воспалительной крови, притуплении органов дыхания, ослаблении дыхания, хрипах, у ФИО176 таких показателей не было. С момента поступления ребенка в ПО под наблюдение врача все действия врача соответствовали поставленному диагнозу «острый бронхит детей» согласно стандартам Клинических рекомендаций. Учитывая, что ребенок после назначения антибиотика получал его только сутки, трудно сказать, что назначенное ночью ДД.ММ.ГГГГ лечение, которое было продолжено врачом Бекетовой, подействовало.

По ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены в части показания свидетеля Свидетель №16, из которых следует, что в ДД.ММ.ГГГГ она работала на 0,5 ставки профессора БГУ, а также работала на 0,5 ставки в педиатрическом отделении ГАУЗ «ДК» в должности врача- педиатра. ДД.ММ.ГГГГ она впервые увидела этого ребенка в ОРИТ ГАУЗ ДКБ. До консилиума в это день она его осмотрела. Ребенок лежал в металлической кроватке, с приподнятым головным концом за счет регулирования на кроватке, на матрасе, заправленном простыней и пеленкой по всей поверхности матраса. Ребенок был на аппарате ИВЛ, был без сознания, на осмотр ребенок не реагировал, тактильные реакции не определялись, кожные покровы бледные, на ощупь холодные в ножках и в ручках, кисти и стопы пастозные без изменения окраски, ЧДД 48, в легких дыхание жесткое прослушивается по всем полям. Гемодинамика по монитору стабильная. Уровень сознания у ребенка был сопор, ребенок не был седатирован. С 11 до 12 часов ДД.ММ.ГГГГ состоялся консилиум в отношении ФИО176. с приглашением врачей специалистов из ГАУЗ ДРКБ. На консилиуме основное внимание было уделено течению аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонии, осложненной инфекционно токсическим шоком с поражением ЦНС и печени. Считает, что основным диагнозом было поражение головного мозга вследствие респираторной инфекции, то есть токсическая энцефалопатия как следствие вирусной инфекции на фоне гипоксии мозга, считает, что ДД.ММ.ГГГГ, а также и ранее, то есть с ДД.ММ.ГГГГ, сразу необходимо было защищать мозг, кислородотерапию проводить, седативная терапия - покой, понижение нейровегативной возбудимости, чтобы не было рвоты, дегидратация осмопрепаратами - лазикс в острой форме, монит, 10% глюкоза, свежезамороженная плазма по выбору. Не искали причину заболевания, а боролись с последствиями. Необходимо было применить к ФИО176 витаминный комплекс с момента госпитализации ребенка для защиты головного мозга. Произошла недооценка состояния ребенка с момента его госпитализации в ГАУЗ ДКБ с ДД.ММ.ГГГГ. Не была предпринята попытка как в ПО ..., так и в ОРИТ ДКБ обследования ребенка, не приглашены узкие специалисты для оценки неврологического статуса ребенка с учетом имевшегося у него неврологического анамнеза, в том числе офтальмолог. (том 3 л.д. 15-20)

Оглашённые показания свидетель Свидетель №16 подтвердила полностью, показала, что при переводе ребенка в ОРИТ необходимо было охарактеризовать структуры мозга. Лечение Бекетовой основного заболевания проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями, но необходимо было также лечить неврологию, необходимо было привлечение невролога для проверки неврологического статуса больного. Ребенок при поступлении и после ухудшения его состояния должен был быть осмотрен неврологом. В штате в ДКБ в филиале ... был невролог.

Также по ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Свидетель №16, из которых следует, аспирационная пневмония влияет на развитие гипоксии головного мозга вследствие высокой чувствительности кислородной недостаточности нейронов головного мозга. В легких нарушается газообмен с недостаточным насыщением крови кислородом и накоплением углекислоты. Вследствие этого страдают клетки головного мозга как наиболее чувствительные к кислородной недостаточности. Чем длительнее недостаток кислорода в крови ребенка, тем выраженнее признаки неврологических нарушений, в том числе с отеком головного мозга. Последствия от кислородной недостаточности для ребенка зависят от индивидуальной реакции мозга и резервных возможностей к восстановлению структур головного мозга. При любых патологических состояниях с недостаточностью оксигенации первым лечебным фактором является кислородотерапия. Чем быстрее устранена кислородная недостаточность, тем благоприятнее для ребенка прогноз выздоровления. В результате отек головного мозга по мере нарастания кислородной недостаточности у ребенка процессов в головном мозге приводит последовательно к развитию следующих состояний: нарушение реакции на окружающих, вялость (загруженность), сомналентность (сонное состояние), сопор (неадекватная реакция на окружающих), кома (утрата функций мозга). У детей первого полугодия жизни мозг реагирует острой реакцией на повреждающие факторы в виде отека головного мозга. При недостаточности кислорода в организме развивается нарушение обменных процессов со сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза или алколоза, что обосновывает необходимость контроля pH посредством проведения контроля pH. Это входит в стандарт оценки тяжести пациента по любому заболеванию, в том числе острый бронхит. В ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ имелась возможность контроля анализа КЩС. При поступлении ребенка в ПО ... ДКБ ФИО176 в возрасте 4 месяцев, ДД.ММ.ГГГГ не оценен преморбидный (доболезненный статус ребенка) с отягощенным неврологическим состоянием. До госпитализации ребенка в ДКБ с одного месяца ФИО176 наблюдался неврологом ООО «Диамед» с гипоксическим поражением головного мозга, имели эпизоды обструктивного бронхита в течение двух месяцев. Организм ребенка был ослаблен на момент госпитализации в ГАУЗ ДКБ ДД.ММ.ГГГГ. предшествующим течением респираторной инфекции. Ребенок не вакцинирован против пневмотропных инфекций. При объективном осмотре ФИО16 З.А. ДД.ММ.ГГГГ врачом Заниной И.М. недостаточно вегетативные проведенным эритроциты). недооценки нет углубленного осмотра неврологического статуса с приглашением специалиста - врача невролога, офтальмолога, так как имелись основания для оценки неврологического статуса ребенка с учетом анамнеза. Соответственно, этой рекомендации нет и со стороны заведующего отделением Свидетель №5Первичный диагноз острого бронхита у ФИО176 согласован лечащим врачом Заниной И.М. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 35 минут с заведующим отделением Свидетель №5 При этом Свидетель №5 обязана был лично осмотреть ребенка перед тем, как выставить этот диагноз, учитывая, что Занина И.М. являлась не постоянным ординатором ПО .... Это регламентировано должностными обязанностями заведующего отделением.ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом Заниной И.М., то есть на 2-ые сутки после госпитализации ребенка, у него зафиксировано ухудшение состояния в виде повышения температуры до 39 градусов и субфебрилитета в течение суток. Она считает, что при указанном осмотре лечащим врачом Заниной не дооценено состояние ребенка, а именно соматический статус неврологических симптомов, то есть поведение, сон. ДД.ММ.ГГГГ. по результатам осмотра Занина добавляет в лечении ФИО176 ипратропий бромид при отсутствии бронхоспазма и нормальной частоте дыхания (ЧДД 36).При этом, ведущим симптомом, обуславливающим тяжесть состояния Котенко З.А. и показания для его госпитализации являлась фебрильная лихорадка в течение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, поддающаяся симптоматической литической терапии и имевшая транзиторный характер.Поэтому ДД.ММ.ГГГГ лечащему врачу Заниной И.М. необходимо было установить причину лихорадки и локальные нарушения, то есть, какой орган ребенка поражен. Для этого необходимо было повторить диагностику в виде проведения анализов на острую воспалительную реакцию, что позволило бы уточнить этиологию и локальность воспалительных изменений. Это регламентировано стандартами по ведению синдрома лихорадки.ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач Занина И.М. должна была начать дезинтоксикационную терапию, а именно контроль питьевого режима, расчет суточного потребления жидкости, и по показаниям - инфузионная терапия (если он мало пьет, отказывается от еды). В медкарте ребенка Занина И.М. не описывает подробно объем съеденной ребенком пищи, выпитой жидкости и частоту мочеиспускания. Недооценка состояния ребенка, отсутствие диагностических мероприятий способствовали ухудшению состояния здоровья ребенка. Безосновательное назначение антибактериальной терапии при отсутствии ее необходимости могло навредить ребенку. Принимая во внимание, что ДД.ММ.ГГГГ у ребенка произошло ухудшение состояния здоровья, а впереди были выходные дни, то есть суббота и воскресенье, лечащий врач Занина И.М. должна была доложить об этом заведующей Свидетель №5 и внести фамилию ФИО176 в журнал почасового наблюдения, который находится в ординаторской ПО 1. Согласно этому журналу дежурный врач приемного покоя осуществляет почасовой осмотр и наблюдение детей в течении суток, при необходимости с привлечением специалистов и консультантов.Как следует из медкарты ФИО176 он был осмотрен при ухудшении состояния в 03 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ. В указанное время у ФИО176 сатурация понижена до 84%. Это тяжелая гипоксия, при которой должна быть выражена одышка более 60 дыханий в минуту, тахикардия до 180 в минуту, должно быть изменение окраски кожных покровов.В связи с чем в медкарте ФИО176 наблюдается явное несоответствие состояния ребенка сделанным в медкарте записям. При таком состоянии - понижение сатурации, одышка, у ребенка имела место острая дыхательная недостаточность, что требовало его обязательного перевода в ОРИТ ДКБ. У ФИО176 не могло быть ЧДД- 44, ЧСС -140 при температуре 37, 5 градусов, как указано дежурным врачом Свидетель №6 и врачом реаниматологом Свидетель №8в медкарте при сатурации в 84%.Как следует из записей в медкарте от ДД.ММ.ГГГГ нарушений со стороны дыхательной системы у ребенка не прогрессировало, сохранялись те же симптомы, именно не усугубилось перкуссия, проводимость дыхания, что свидетельствовало о неврологическом генезе снижения сатурации.На её взгляд, ФИО176 необходимо было срочно ДД.ММ.ГГГГ в 03 часа 30 минут переводить в ОРИТ ДКБ, поскольку у ребенка была острая дыхательная недостаточность не установленной этиологии с угрозой отека головного мозга. Назначение препарата «Преднизолон» в дозе 24 мг явилось терапией противоотечной головного мозга, что могло облегчить состояние ребенка. Как следует из листа назначения, этот препарат не был назначен ребенку, и поставили его или нет, остается под вопросом. Эффективность назначенной Свидетель №8 и ФИО36 ФИО176 кислородотерпаии должна была контролироваться Свидетель №8 как врачом реаниматологом, который не решил вопрос о переводе ребенка в ОРИТ ДКБ. Даже при проведении ФИО176. при ухудшении его состояния здоровья ночью ДД.ММ.ГГГГ реаниматолог Свидетель №8 не дооценил состояние ребенка, не обеспечил почасовой контроль за состоянием ребенка при выполнении назначенного им лечения в виде кислородотерпаии и ингаляций.Ребенок был осмотрен почти через четыре часа после начала кислородотерапии и проведения ингаляций. ФИО16 З.А. был осмотрен ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов врачами реаниматологами Свидетель №7 и Свидетель №8, а также дежурным врачом Свидетель №6 Согласно записям в медкарте ребенка, состояние ребенка средней тяжести, сатурация 96%, назначается антибиотик «ФИО4» в дозе 400 мг два раза внутривенно и глюкозосолевой раствор в объеме 215, 5 мл (глюкоза 5% -100 мл+ калий - 10 мл+ магний сульфат 1, 5 мл+ рингер 100 мл) однократно без учета потребленной и выделенной жидкости, без учета калия и натрия в сыворотке крови.Учитывая, что у ребенка согласно медкарты по состоянию на 08 часов ДД.ММ.ГГГГ не было признаков обезвоживания (питание в норме, аппетит хороший, сосет активно, мочеиспускание в норме, одышки нет) не было оснований для назначения инфузионной терапии, что могло повлечь за собой гипергидратацию, то есть отек внутренних органов, поскольку жидкость введена в сосудистое русло. Назначение антибактериальной терапии не обосновано, назначение проведено без дообследования ребенка. Как следует из медкарты, основанием для назначения антибактериальной терапии ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов утра явилось наличие высокой температуры у ребенка в течение нескольких дней, снижение сатурации до 84%.В 10 часов 40 минут ФИО176 был осмотрен врачом Заниной И.М. При осмотре были жалобы мамы на однократную рвоту у ребенка при отсутствии одышки ЧДД -44, продуктивном редком кашле, отсутствии изменений в легких в динамике, при сатурации в 94%.Она считает, что рвота у ребенка ДД.ММ.ГГГГ могла быть вызвана повышением внутричерепного давления из-за гипергидратации после внутривенной инфузии. При субфебрильной лихорадке у ребенка имело место повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера, что способствовало развитию отека голвоного мозга с повышением внутричерепного давления. Лихорадка была провоцирующим фактором фактором для отека головного мозга плюс необоснованная инфузия (гипергидратация).При осмотре ребенка ДД.ММ.ГГГГ Занина И.М. должна была уточнить причину развития острой дыхательной недостаточности со снижением сатурации до 84%. причину стойкой субфебрильной лихорадки и оценить обоснование антибактериальной и инфузионной терапии с контрольным обследованием крови, консультации невролога, инфекциониста (в наличии субфебрильная температура и эпизод высокой температуры), доложить заведующему ПО ..., начмеду Свидетель №15 и решить организационный вопрос о переводе ребенка в ОРИТ ДКБ, поскольку ранее реаниматолог Свидетель №8 отказал в переводе ребенка в ОРИТ ДКБ).Как следует из медкарты ФИО16 З.А., врачом Заниной И.М. этого не было сделано. Врач Занина И.М. в течение дня ДД.ММ.ГГГГ не осуществляла почасового наблюдения за ребенком, учитывая тяжесть его состояния. Кроме этого, врач Занина И.М. не нацеливала дежурных врачей для наблюдения за этим ребенком в вечернее и ночное время. Без соответствующей оценки тяжести состояния ребенка не проводилось динамического наблюдения дежурными врачами за состоянием ребенка.На следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ, при продолжении ФИО16 З.А. не обоснованной инфузии, рвота становится патологической до 4-5 раз с примесью грудного молока и желчи. Отмечается нарушение ритма дыхания - апноэ, при этом неврологическая оценка состояния ребенка по-прежнему отсутствует, нет осмотра консультации врача невролога.ФИО176. ДД.ММ.ГГГГ согласно медкарте ДД.ММ.ГГГГ осмотрен только в 14 часов 30 минут. К этому времени рвота у него стала патологической. К этому времени нет осмотра ребенка врачом неврологом, офтальмологом. У ребенка наблюдалась картина отека головного мозга с внутричерепной гипертензией, что подтверждается заключение нейросонографии от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной в ОРИТ ДКБ, в заключении указано «умеренное расширение боковых желудочков». Более демонстративным было бы исследование глазного дна с отеком дисказрительного нерва. При наличии консультации офтальмолога в ПО ... и в ОРИТ ДКБ возможно было на ранней стадии установить признаки начинающегося отека головного мозга. Я считаю, что ДД.ММ.ГГГГ при переводе ФИО176. в ОРИТ, учитывая состояние ребенка, сразу же необходимо было в срочном порядке собрать консилиум из числа начмеда ГАУЗ ДКБ, невролога, офтальмолога, пульмонолога, инфекциониста, реаниматолога. Для решения вопроса о правомерности диагноза острого бронхита, оценить неврологический статус ребенка и выработать тактику лечения развившегося синдрома отека головного мозга в стадии формирования. Для профилактики усугубления отека головного мозга необходимо было срочно устранить гипоксию управляемой аппаратной вентиляцией легких с приемлемыми параметрами вентиляции, обеспечить нейрометаболическую поддержку.Кроме этого, с целью диагностики ФИО176. необходимо было проведение МРТ головного мозга, МСКТ головного мозга. Учитывая тяжесть состояния ребенка, необходимо было ставить вопрос о его переводе в ГАУЗ ДРКБ, которая является медучреждением 3 уровня, где в наличии все диагностические ресурсы.Своевременная оценка развившейся асфиксии (понижение сатурации до 84%) ДД.ММ.ГГГГ с эффективной кислородотерапией ребенка в условиях ОРИТ ДКБ через носовые канюли с положительным давлением кислорода в тот же день могло устранить развитие гипоксической энцефалопатии, развитие внутричерепной гипертензии. Медикаментозная поддержка препаратом «Дексаметазон» осмодегидратация препаратами «Манитол», «Лазикс», минимальная инфузионная нагрузка позволили бы при динамическом контроле неврологического статуса нормализовать состоянии е ребенка.После перевода ФИО176. в ОРИТ ДКБ ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов своевременное подключение ребенка к аппарату ИВЛ сразу же в 15 часов с адекватными параметрами вентиляции позволило бы устранить основное звено - поражение мозга - гипоксемию, предупредить прогрессирование отека мозга до уровня сознания кома и необратимого поражения головного мозга, провести диагностику ребенку, установить ему диагноз, назначить своевременно лечение.При нахождении ФИО176 в ОРИТ ДКБ ДД.ММ.ГГГГ в период с 15 часов до 22 часов его состояние постепенно ухудшалось, а именно имело место повышение температуры, неоднократная рвота с аспирацией рвотными массами, сосудистые кожные изменения, сопорозное нарушение сознания. Как следует из медкарты ребенка, в указанный период времени ФИО176 патогенетическое лечение синдрома отека головного мозга начато с задержкой и недооценкой неврологического статуса. Диагноз острый бронхит ФИО176 выставлялся вплоть до ДД.ММ.ГГГГ включительно без оценки тяжести неврологического синдрома.(том 3 л.д. 21-29).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №16 подтвердила. В протоколе допроса все указано, верно. Требования Клинических рекомендаций в соответствии с острой респираторной инфекцией с острым бронхитом, поставленном при поступлении, и клиническом наблюдении в течение 4-х суток нахождения в ПО соблюдены. Анализ крови МЦ Диамед не характеризует тяжесть состояния ребенка. Число лейкоцитов, характеризующих воспалительный процесс, соответствует норме. Поскольку у ФИО176 не было воспалительного процесса, оснований для назначения антибактериальной терапии не было.

Свидетель Свидетель №15 показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала заместителем главного врача ГАУЗ ДКБ по медчасти. Она осматривала ФИО176 в ОРИТ, куда его перевели для динамического наблюдения в связи с эпизодом апноэ, о чем она узнала от завотделения и Бекетовой. На момент ее осмотра состояние ребенка было стабильным, признаков дыхательной недостаточности не было, она осмотрела его для установления причины апноэ, состояние ребенка у нее не вызывало опасений, признаков аспирации она не видела. В ПО она ребенка не осматривала, ее никто не приглашал. Лечащий врач Бекетова о том, что у ребенка было ухудшение состояние здоровья в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, что он требует внимания, ей не сообщала. Об ухудшении ей должна была сообщить завотделением, а при ее отсутствии - лечащий врач. В случае необходимости они могли обратиться к ней в любое время. После падения сатурации в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГг., на следующий день сатурация была в норме, проведение консилиума не требовалось, было необходимо динамическое наблюдение. Пациентов передают для наблюдения дежурным врачам или медсестрам, которые в случае необходимости докладывают дежурному доктору. Первый консилиум состоялся ДД.ММ.ГГГГ, были приглашены невролог и пульмонолог, был сделан снимок. На консилиуме было принято решение после консультации пульмонолога и невролога о верхнедолевой пневмонии, требуется ее лечение, в связи с этим ребенка положили на ИВЛ. ДД.ММ.ГГГГ ребенок находился на ИВЛ. Рвота – это одна из защитных реакций организма, для установления ее причины необходимо было динамически наблюдать ребенка, она может быть при любом респираторном заболевании, при ОРВИ, при интоксикации. Каждый доктор сам для себя определяет временной промежуток проверки состояния при динамическом наблюдении. При показаниях сатурации 84% был вызван врач реаниматолог, который и должен был забрать ребенка в ОРИТ для динамического наблюдение всех его показателей, чтобы убедиться, действительно был апноэ, что это постоянное снижение сатурации или технические неполадки с аппаратурой, когда пульсоксиметр не соответствовал размеру пальчика ребенка. На посту в ПО имелся пульсоксиметр. Она не может сказать, что решили врачи в ночь на ДД.ММ.ГГГГ. Врач, оценив состояние ребенка и назначенную терапию, решил, что справятся с ситуацией, не настояла на переводе. Врачи должны были убедиться в улучшении состояния ребенка. Считает, что в период осмотр в 08.00 часов ДД.ММ.ГГГГ был динамическим наблюдением, т.к. каждый доктор сам определяет интервал динамического наблюдения. Если реаниматолог принял решение, что ребенок не нуждается в переводе в ОРИТ, то такая информация передается по смене, он просит посмотреть его другую смену. Родителям всегда озвучивается, что, если состояние ребенка ухудшилось, нужно вызвать медперсонал. Появление рвоты у ребенка могло быть вызвано кишечной инфекции, т.к. в тот период ДКБ работала как инфекционный стационар. Если у ребенка установлено ухудшение состояния, его оставляют под наблюдение, и в журнал, который имеется в приемном покое, делается запись для другой смены. Лечащий врач делает такие записи для дежурного доктора. Дежурный доктор, заступая на смену, проверяет этот журнал и осматривает пациента. Лечащий доктор, если требовало состояние здоровья ребенка, могла обратиться к ней и при наличии показаний она бы настояла на переводе в ОРИТ для динамического наблюдения. При 1-ом эпизоде апноэ оснований для вызова невролога и офтальмолога не было. В тот период офтальмолога в штате ДКБ не было. Невропатолог работал в филиале в ..., которого в случае необходимости можно было вызвать. Не может ответить за доктора, который осмотрел ребенка и принял решение о переводе ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ. Прошло много времени, не помнит, что поясняла следователю. Ей давали медицинские документы перед допросом. Назначение, сделанное ребенку на момент поступления, лечащим врачом с выставленным диагнозом обструктивный бронхит, считает достаточным. План обследования дежурного врача Бекетовой на предварительный диагноз острый бронхит соответствовал диагнозу. В листах назначения в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. указаны назначенные и отмененные препараты, назначение и отмена которых происходит только по инициативе лечащего доктора на основании клинической картины ребенка. Руководствуясь записями дневников, считает, что лечение ребенку врачом Бекетовой было назначено правильно в соответствии с медицинскими критериями и теми стандартами, которые существуют по острому бронхиту, оно было оказано своевременно. Решение о переводе в ОРИТ принимается 2 врачами. Назначение оксигенотерапии считает правильным. После сделанного назначения в ночь с 02 на ДД.ММ.ГГГГ врачи Свидетель №8 и ФИО95 обязаны были проконтролировать состояние ребенка через 2 часа после кислородотерпии, должны были оценить эффект от терапии, которую они назначили через15-30 минут после процедуры и кратко написать, какая сатурация стала. Назначенное в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ лечение имело положительный эффект, учитывая показатели, которые отражены в совместном осмотре ребенка утром ДД.ММ.ГГГГ. Оснований в 08.00 ч. ДД.ММ.ГГГГ с учетом всех указанных показателей для перевода ребенка в ОРИТ не имелось, можно было оставить ребенка под наблюдение и смотреть за ним. Ее, как начмеда, о снижении ДД.ММ.ГГГГ сатурации уведомлять не должны были, т.к. лечащий докторам оценивает результат от терапии и передает больного следующему доктору под наблюдение. Исходя из показателей на 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ показаний для перевода в ОРИТ не было. Состояние здоровья ФИО176 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прогрессированием заболевания не являлось, т.к. необходимое лечение было ему проведено. Резкое ухудшение его здоровья могло быть вызвано наслоением другой инфекции, т.к. ДКБ работала в тот период, как инфекционный стационар, необходимо учитывать, какая у ребенка иммунная система. В должностные обязанности второго дежурного врача входит: осмотр всех детей, которые поступили накануне, детей, которых оставил под наблюдение лечащий врач. Пациентов, которые оставили под наблюдение дежурному доктору, тогда указывали в журналах в приемном покое и в журналах в отделениях, при необходимости проводить коррекцию лечения с обязательным заполнением дневников. Бекетова И. была назначена вторым дежурным доктором из-за подъема инфекционных заболеваний. В период дежурства по всему стационару ответственным является дежурный врач-педиатр. Дежурный врач ДД.ММ.ГГГГ в 03.30 час., если бы приняла решение о переводе ребенка в ОРИТ, то реаниматолог должен был выполнить ее указание. Осмотр детей производится утром, а дневники заполняются врачами после обеда. Постовые медсестры начинают исполнение назначения врачей с 08.00 часов антибактериальная терапия начинается с 09.00 до 10.00 часов и ингаляции в это же время проводит. Согласно стандарту на 1 врача одно приходится 15 детей. Не помнит, докладывали ли ей Бекетова и ФИО94 о поступлении ФИО176. и о его лечение. Если два ребенка лежат в одной палате, то лечащий врач осматривает обоих детей. Бекетова И. выставила правильный диагноз, лечение и обследование назначила в соответствии с Клиническими рекомендациями. Бекетову может охарактеризовать с положительной стороны, ответственного и грамотного специалиста. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ ребенку требовался перевод в ОРИТ, утром ДД.ММ.ГГГГ, исходя из записей в дневниках, оснований для перевода не было, потому что была положительная динамика, должно было быть динамическое наблюдение, Бекетова и смотрела ребенка, как дежурный врач, в 10.40 ч. Бекетова не принимает меры к переводу в ОРИТ, т.к. как лечащий врач утром ДД.ММ.ГГГГ, когда заступила на дежурство, в 10.40 ч. она осматривает пациента, считает, что лечение идет адекватно, не видит резкого ухудшения в его самочувствии. Бекетова И., как дежурный доктор при поступлении ребенка ДД.ММ.ГГГГ., и как лечащий врач действовала в рамках Клинических рекомендаций. На 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ вся терапия ребенку уже проводилась, Бекетова, сделав общий анализ крови, могла бы добавить второй антибиотик или отменить его.

По ходатайству стороны обвинения и потерпевшего в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Свидетель №15, их которых следует, что в ДД.ММ.ГГГГ в связи с реорганизацией ГАУЗ «ДКБ» она была назначена на должность заместителя главного врача по медицинской части, в которой работала до ДД.ММ.ГГГГДД.ММ.ГГГГ ей позвонила начальник отдела Минздрава Бурятии ФИО232 спросила, почему она отказала в госпитализации ребенка ФИО16, не указывая конкретно какого ребенка. Она вызвала дежурного врача, который дежурил ДД.ММ.ГГГГ в приемном покое ДКБ ФИО37 и сообщила, что ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ДКБ обратились двое детей ФИО16. У старшего ребенка ФИО16 она выслушала пневмонию, направила его по маршрутизации в ДРКБ, у второго ребенка ФИО16 она диагностировала признаки ОРВИ, сказала, что младшего она госпитализирует в ДКБ на .... На это предложение ФИО37 мать ФИО16 отказалась, так как она не могла одновременно находиться в двух больницах. Ей предложили, чтобы со старшим сыном отец ехал в ДРКБ, а она с младшим сыном госпитализировалась в ДКБ. На что мать детей ФИО16 отказалась и написала отказ в госпитализации. Эту информацию она сообщила ФИО233, на что она спросила, почему нельзя было войти в положение ФИО16 и не госпитализировать их одновременно в ДКБ. Она ответила ей, что они сами издали такой приказ, но поскольку жалоба ФИО16 появилась, и раз ФИО20 говорит, что можно так госпитализировать, то пусть ФИО16 приезжают сегодня, они госпитализируют в их больницу двоих детей одновременно. На этом разговор с ФИО234. завершился. Она позвонила в приемное отделение ДКБ и предупредила, что вечером приедут дети ФИО16, что их нужно госпитализировать двоих в первое педиатрическое отделение одновременно. Об этом разговоре с ФИО235 она доложила главному врачу ФИО38ДД.ММ.ГГГГ вечером, в 18 часов 45 минут, Потерпевший №1 с двумя детьми приехали в приемное отделение ДКБ для госпитализации и были оформлены в ПО ... ДКБ. На приеме находился дежурный врач по стационару ... Занина И.М.О госпитализации детей Потерпевший №1 в ПО ... ей было сообщено ДД.ММ.ГГГГ утром Заниной И.М., которая пришла к ней с отчетом о госпитализации за прошедшие сутки, а также о тех пациентах, кто требовал на тот момент пристального внимания и наблюдения. О том, что дети Потерпевший №1. требуют пристального внимания, Занина И.М. не сообщала. Эту же информацию Занина И.М. ДД.ММ.ГГГГ доложила на планерном совещании у главного врача ФИО38 После чего пошел обычный лечебный процесс.ДД.ММ.ГГГГ заведующая ПО ... Свидетель №5 вместе с лечащим врачом Заниной И.М. сообщили ей в коридоре больницы о том, что они переводят ФИО2 в ОРИТ для динамического наблюдения в связи с тем, что у ребенка имело место кратковременно апноэ. В ходе разговора с ФИО94 и Заниной в коридоре больницы, они ДД.ММ.ГГГГ осматривали ФИО176, что в момент этого осмотра ребенок замер и не дышал кратковременно, то есть несколько секунд, что в легких у него все чисто. Они ей сообщили, что ребенок находится в реанимации. Она им сказала: «Хорошо, я пойду и сама его посмотрю». Придя в ОРИТ, она увидела, что ФИО2 находится в палате, номер которой точно не помнит. Он лежал в детской кроватке, в сознании. Так как кроватка, в которой находился ФИО176, удобная для осмотра, она стала осматривать его прямо в этой кроватке. Рядом с ней находился дежурный реаниматолог Свидетель №8 При осмотре ребенок был в сознании, в памперсе, на осмотр реагировал громким плачем, кашля у него не слышала, при помощи фонендоскопа она его слушала со стороны груди и со стороны спины. При прослушивании услышала жесткое дыхание, проводные хрипы. ЧДД была в пределах 38-40 в минуту, то есть норма. Тоны сердца были ритмичные, ясные, отмечалась тахикардия, так как он плакал. Живот был мягкий, безболезненный, памперс она развернула, посмотрела ягодичную область, наружные половые органы, все было в норме. Пролежней и опрелостей не было. Кожные покровы были с мраморным рисунком, конечности холодные на ощупь. Она обратила внимание на область наружных поверхностей обеих голеней, потому что там цвет кожи несколько отличался от окружающей кожи. Она сказала Свидетель №8, что, наверное, здесь идет нарушение микроциркуляции. Со стороны нервной системы какой-либо патологий она не нашла, все было в норме, ребенок смотрел на нее, следил за движениями, ногами и руками шевелил, все рефлексы выполнял, то есть все было в норме. Когда она осматривала ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ в первый раз в ОРИТ, явных признаков для угрозы его жизни не было. Но раз доктора наблюдали признаки кратковременного апноэ, она сказала Свидетель №8, пусть ФИО176 остается в ОРИТ для динамического наблюдения за его состоянием. Свидетель №8 сказал, что Свидетель №5 и Занина И.М. настаивали на переводе ФИО176 в ОРИТ, что их основной довод был о том, что они видели кратковременное апноэ, поэтому Свидетель №8 согласился принять ребенка в ОРИТ и понаблюдать за ним. Она лично апноэ у ФИО176 не видела. Она также согласилась с принятым Свидетель №8, ФИО94 и Заниной решением о переводе ФИО2 в ОРИТ, несмотря на то, что на момент осмотра ФИО176 в ОРИТ, его состояние было стабильным и средней степени тяжести. Они хотели установить причину, которая вызывала апноэ у ФИО176, и это было возможно сделать в ОРИТ, поскольку в этом отделении ведется круглосуточное наблюдение за пациентами. К моменту её прихода в ОРИТ, в этом отделении уже произвели забор крови у ФИО176 на общий анализ крови, на биохимический анализ, сделали нейросонографию, а также Узи брюшной полости. Но этих результатов еще не было. Об этом ей сказал Свидетель №8 после того как она осмотрела ФИО176. Она сказала Свидетель №8, чтобы они лечили ребенка и наблюдали за ним, о дальнейшей тактике ведения ребенка и времени его нахождения в ОРИТ определятся после наблюдения. Необходимо установить, как часто ФИО176 будет давать апноэ и в связи с чем. Она также сказала Свидетель №8 подключить препарат для улучшения микроциркуляции, не называя этот препарат, что необходимо продолжить лечение ФИО176, которое было начато в ПО ..., в том числе, и антибактериальную терапию, но возможно будет коррекция антибиотика по результатам анализа крови по его усмотрению, рекомендовала провести рентгенконтроль с целью уточнения его диагноза. Она не измеряла сатурацию у ребенка, эти показатели были уже измерены Свидетель №8, и, с его слов, составили 97%, что составляет норму. Официально заявила, что на момент осмотра ФИО176 ею в ОРИТ в период с 15 часов до 16 часов ДД.ММ.ГГГГ признаков аспирации у него не было. Она осматривала ребенка, когда он не был еще подключен в ОРИТ к мониторам для контроля витальных функций. С момента перевода ФИО2 в ОРИТ, а именно с 15 часов ДД.ММ.ГГГГ каждый дежурный анестезиолог-реаниматолог ОРИТ в дни своего дежурства являлись лечащими врачами ФИО176, в том числе и заведующий ОРИТ, несли ответственность за своевременное и качественное оказание ФИО176 медицинской помощи. Кроме этого, они имели возможность пригласить консультантов как из ДКБ, так и из других мед организаций Республики Бурятия для получения консультативной помощи в дальнейшей тактике ведения и лечения ФИО176. После перевода ФИО176 в ОРИТ заведующая ПО ... Свидетель №5 в соответствии с приказом Минздрава РБ ...-ОД п. 15.4 обязана была не реже трех раз в неделю осматривать ФИО176 в ОРИТ с целью динамического наблюдения эффекта проводимой терапии в отношении него в ОРИТ. Врачи ОРИТ имели право пригласить лечащего врача ФИО176 в ПО ... Занину И.М. для получения консультации о его состоянии в период его нахождения в ПО ..., а также для его динамического осмотра, поскольку она являлась лечащим врачом в ПО ДКБ. ДД.ММ.ГГГГ она ФИО2 больше не видела. ДД.ММ.ГГГГ был выходным днем - в Республике Бурятия Сагаалган. (Новый год). До ДД.ММ.ГГГГ в ДКБ поступил приказ Минздрава Бурятии о необходимости назначения ответственного дежурного из числа администрации ДКБ на ДД.ММ.ГГГГ, в связи с тем, что это праздничный день. В связи с этим по ДКБ был назначен приказом главного врача ответственный дежурный, фамилию которого я не помню в настоящее время. ДД.ММ.ГГГГ утром, до 10 часов, ей позвонила Занина И.М., которая была дежурным врачом приемного отделения ДКБ. Она уточняла у меня, какие приказы Минздрава Бурятии действуют на тот день по госпитализации детей в ДКБ, поскольку эти приказы менялись практически через день. Одновременно с этим она сообщила ей, что ФИО2 в ОРИТ взяли на искусственную вентиляцию легких - ИВЛ, на ее вопрос почему, она ответила, что ей неизвестно об этом. Об этом впервые она узнала именно от Заниной И.М., хотя ей об этом должен был сообщить немедленно Свидетель №8, или утром сменивший его дежурный доктор. В ДКБ заведен такой порядок и врачи реаниматологи в курсе об этом. Кроме этого, информация о пациентах ОРИТ сообщается в ДРКБ в отделение реанимации ГБУЗ «ТЦМК», что соответственно сообщается в Минздрав Республики Бурятия. После этого звонка Заниной И.М. она позвонила в ОРИТ ДКБ, разговаривала с дежурным по ФИО39, одновременно он же является и заведующим ОРИТ. Она спросила у Свидетель №11, что случилось с ФИО2, почему ей не сообщают о том, что он взят на ИВЛ. Свидетель №11 ей ответил, что вечером ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 произошел ряд срыгиваний, вследствие чего сатурация стала падать, после чего ФИО176 взяли на ИВЛ. Возможно, что в результате срыгиваний у ФИО176 произошел заброс содержимого желудка в легкие, под воздействием которого происходит уменьшение площади в легких для газообмена крови. Если содержимое желудка попадает в легочную ткань, заполняет ее, ухудшается процесс газообмена всего организма, в результате чего происходит снижение сатурации, наступает кислородное голодание (гипоксия), в результате которого страдают все органы и системы организма, в том числе центральная нервная система. Длительная гипоксия приводит к отеку головного мозга. (том ... л.д. 198-201).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №15 подтвердила. Не может пояснить, почему медсестра Свидетель №9 не поставила Преднизолон, указанный в дневниках. Работу медсестры могли проконтролировать завотделением, старшая медсестра и лечащий врач. В случае поступления жалобы медсестре от мамы на состояние ребенка, медсестра извещает об этом дежурного врача, и доктор в зависимости от ситуации прейдет к ребенку. Лечащий врач, видя необходимость, может дать указание постовой медсестре. Она не помнит всё наизусть, это было в 2019г.

Свидетель Свидетель №17 показала, что работает в ГАУЗ «ДРКБ» в должности врача-педиатра клинико-экспертного отдела, согласно приказу Минздрава Республики Бурятия входила в состав комиссии при проверке ведомственного контроля, проверяла историю болезни при поступлении ребенку диагноз был выставлен правильно, как острый бронхит, назначенное лечение соответствует Клиническим рекомендациям, нарушений нет, лечение проводилось согласно Клинических рекомендаций лечения детей с вирусной инфекцией. При снижении сатурации ДД.ММ.ГГГГ в 03.30 час. дежурный врач уже мог назначить антибактериальную терапию, но разница в часах. Они выявили, что ребенок после 03.30 часов не был оставлен под наблюдение дежурного врача. Были выявлены следующие дефекты: оформления документации, неполный анамнез заболевания, неучтен эпидемиологический анамнез. При поступлении ребенку было необходимо наблюдение 1 раз в сутки, т.к. у него было состояние средней тяжести. Показатели состояние ребенка, зафиксированные с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, не соответствовали норме. Снижение сатурации ведет к гипоксии головного мозга, всего организма. У ребенка сатурация нормализовалась, поэтому он был оставлен в отделении. В динамике сатурация не снижалась у ребенка. Можно было перевести ребенка в ОРИТ ночью, но т.к. сатурация нормализовалась, не перевели. Антибактериальная терапия назначена утром, с небольшой разницей, у дежурного врача наблюдения за динамикой не было. Она оценивала медкарту, дневниковые записи, они неполные, состояние ребенка в динамике не указано, указаны сатурация, ЧСС, температура, а оценка состояния произведена плохо, поэтому оценить по записям трудно. Необходимости в проведении ФИО176 консультации узких специалистов в период нахождения в ПО не было, поскольку он поступил с диагнозом ОРВИ и бронхит, в Кинических рекомендациях таких показаний нет. В ПО лечение начато согласно Клиническим рекомендациям. Препараты ФИО176 были назначены согласно Клиническим рекомендациям. Антибактериальная терапия при ухудшении состоянии назначена своевременно, осмотр был ночью, разница в несколько часов. На эпизодах рвоты со ДД.ММ.ГГГГ врач не акцентировал внимания, поэтому по записям трудно оценить была ли необходимость в замене препаратов с учетом картины. Считает, что перевод ребенка в ОРИТ был своевременным. Так как дали кислород сатурация нормализовалась. Если бы было повторное ухудшение, то сразу бы перевели в ОРИТ. Вывод о том, что утром ДД.ММ.ГГГГ улучшилось состояние ребенка, сделан на основании записи в истории болезни о том, что дали кислород, сделали ингаляцию, сатурация поднялась. Сохранение температуры в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ - это клиника острого бронхита, вирусная инфекция так протекает. Исходя из записи в истории болезни, с учетом анамнеза ребёнка, и, учитывая состояние ребенка за 4 дня после поступления можно было посмотреть в динамике кровь, сделать снимок в динамике, хотя клинических показаний не было для этого. Назначение антибактериальной терапии до ДД.ММ.ГГГГ считает нецелесообразным. По анализам крови количество лейкоцитов в норме. На R-снимке при поступлении ничего не было. В динамике ребёнок не обследовался, можно было сделать снимок в динамике, хотя клинических показаний не было для этого. Кровь можно было посмотреть в динамике. Динамического наблюдения за ребенком в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ не было. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ необходимо было и возможно было сделать в ДКБ общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ было ухудшение состояние, оно нормализовалось, т.к. дали кислород и ингаляции с Пульмикортом, поэтому сатурация утром нормализовалась. Сатурация 84% (70%) и пульс 50 являются угрожающим состоянием, ребенок должен был наблюдаться путем перевода в реанимацию. Отсутствуют в истории болезни записи о динамическом наблюдении ребенка. Об улучшении показателей сатурации говорит запись в истории болезни. Появление рвоты, отказ от кормления свидетельствуют об ухудшении состояния ребенка. Последствия снижения сатурации ночью - это гипоксия, которая приводит к нарушению всех функций органов и систем. Указала в акте проверки о необходимости назначения дообследования ДД.ММ.ГГГГ общего анализа крови и рентгенографии органов грудной клетки для оценки состояния ребенка, может уже началась пневмония. От оценки состояния ребенка зависит тактика ведения болезни, изменение терапии. К таким последствиям привела вирусная инфекция. В календаре прививок отсутствуют прививки от вирусных инфекций.

По ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показании свидетеля Свидетель №17, согласно которым апноэ для детей в возрасте до 1 года является гипоксией, которая приводит к отеку головного мозга, чем длительнее по времени гипоксия, тем больше отек головного мозга. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 согласно медкарте зафиксировано понижение сатурации до 84%, что однозначно вызвало у ребенка гипоксию головного мозга. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 сатурация была ниже нормы, то есть ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ у него наблюдалась рвота однократная, ДД.ММ.ГГГГ рвота до 4-5 раз. У детей до 1 года один из проявлений обще мозговых симптомов является срыгивание и рвота. Из медкарты следует, что ДД.ММ.ГГГГ у него был эпизод апноэ, вялость, снижение аппетита. На основании этого можно сделать вывод, что у ФИО176 в ПО ... ГАУЗ ДКБ имело место нарастание симптомов интоксикации и нарастание общемозговой симптоматики. В дневниковых записях нет описания неврологического статуса, поэтому можно только предположить, что у ребенка имело место нарастание симптомов поражения головного мозга. На основании п. 3, 3.1, федеральных клинических рекомендаций «Острый бронхит у детей», «Острая респираторная инфекция у детей» при сохранении у детей температуры более 38 градусов более 3-х суток решить вопрос о необходимости дообследования и антибактериальной терапии. Назначение антибактериальной терапии было необходимо с момента ухудшения состояния ребенка, а именно с 3 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ при понижении сатурации до 84%, одышке, а не с 8 часов ДД.ММ.ГГГГ, как это фактически было сделано. При этом одновременно с назначением антибактериальной терапии необходимо было назначить и дообследование ребенка, которое провести после стабилизации у него сатурации. В идеальном варианте, ребенка было необходимо перевести в ОРИТ ДКБ, поскольку в 3 часа 30 минуты ДД.ММ.ГГГГ он находился в тяжелом состоянии, и у него имела место дыхательная недостаточность 2 степени. Участники проверки признали правильной тактику лечения ФИО176 при его поступлении в ПО ... ГАУЗ «ДКБ». С учетом клинической картины ухудшения состояния ребенка с момента его поступления в стационар, сохраняющейся лихорадкой более 38 градусов по Цельсию в течение 4-х дней подряд, начиная с ДД.ММ.ГГГГ, в ночное, вечернее и утреннее время, с учетом федеральных клинических рекомендаций по «Острому бронхиту у детей», возможно, было ФИО243 назначить дообследование ребенка и ДД.ММ.ГГГГ назначить и проводить антибактериальную терапию. Указанное могло бы исключить ту ситуацию, возникшую с ребенком в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ ребенок, состояние которого определено как средней степени тяжести, в течение дня не осматривался врачами, поскольку не был оставлен под наблюдение дежурного врача стационара. Несмотря на то, что ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 имело место снижение сатурации до 84%, его состояние было тяжелым, о чем врачу Заниной И.М. было известно, в этот день она осмотрела ребенка один раз в день, и, учитывая, что сатурация была ниже норм, то есть 94% она не вела за этим ребенком динамического наблюдения в течение дня, она не оставила его под наблюдение дежурного врача в ночь с 3 на ДД.ММ.ГГГГ В дневниковых записях ФИО176, сделанных лечащим врачом Заниной И.М. в период нахождения ребенка в ПО ... ГАУЗ «ДКБ», нет оценки большого родничка, мышечного тонуса, артериального давления ребенка, не отмечено носовое дыхание. (том ... л.д. 68-76)

Оглашенные показания свидетель Свидетель №17 подтвердила, противоречия пояснив давностью событий. При составлении акта ведомственного контроля она руководствовалась меддокументами. При ответах на вопросы следователя поясняла «наверное», т.к. не может утверждать на 100 %, что так должно быть.

Специалист ФИО71 суду показала, что работает в должности заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «ИПКСЗ», имеет ученую степень кандидата медицинских наук, является доцентом, главным педиатром Министерства здравоохранения ..., высшая категория по специальности «педиатрия», стаж работы 44 года. Она входила в состав комиссии по экспертизе оказания медицинской помощи ФИО176., кто кроме нее входил в состав комиссии, когда проводилась экспертиза, не помнит. Для проведения экспертизы предоставлялись копия медицинской карты, история болезни, помнит, что был пакет документов. По экспертизе была недооценка тяжести состояния ребёнка, недооценены анамнестические данные первых месяцев жизни, которые дают основания, что у ребенка были фоновые состояния более тяжелого процесса и несвоевременно приняты меры.

По ходатайству стороны обвинения в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания специалиста ФИО71 в ходе предварительного расследования согласно которым работает в должности заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «ИПКСЗ», имеет ученую степень кандидата медицинских наук, является доцентом, главным педиатром Министерства здравоохранения ..., является специалистом в области педиатрии и обладает специальными познаниями и стажем работы в указанной области более 40 лет. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Бурятия в ДД.ММ.ГГГГ с привлечением экспертов качества медицинской помощи ... по профилю «педиатрия» и «травматология-ортопедия» ... по профилю «анестезиология-реаниматология» на основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ организована повторная целевая мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО176, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, куда она была привлечена в качестве специалиста в области педиатрии. Кроме нее, в экспертную группу были включены следующие специалисты: ФИО40 – заместитель главного врача по КЭР, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории ожогового отделения ожогового центра КГБУЗ ККБ ... Министерства здравоохранения ...; ФИО72 – профессор кафедры скорой медицинской помощи Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (ИГМАПО), который около 10 лет включен в реестр экспертов качества медицинской помощи ... по профилю «анестезиология-реаниматология». Председателем экспертной комиссии назначен ФИО248. Проверка проводилась по заверенной копии первичной медицинской документации ФИО176, а также по заверенным копиям материалов уголовного дела, в том числе по интересующим экспертов протоколам допросов свидетелей и потерпевших. По результатам проверки каждым привлеченным экспертом подготовлено экспертное заключение, в которых отражены установленные в ходе проверки нарушения, дефекты оказания медицинской помощи ФИО176 в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. На основании указанных заключений подготовлен общий АКТ реэкспертизы оценки качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ ..., который подписан, в том числе и ей. Она проводила проверку качества оказанной медицинской помощи в период нахождения ребенка в педиатрическом отделении указанного медицинского учреждения. В ходе проверки ей установлено, что в ГАУЗ «ДКБ» анамнез ФИО176. собран без оценки имеющихся ранее отклонений в состоянии здоровья, а именно, у ребенка при рождении отмечалась морфофункциональная незрелость. В анамнезе, неуточненный болевой синдром (без расшифровки). В течение первых 3-х месяцев жизни у ребенка трижды диагностирован острый бронхит с обструктивным синдромом, что требовало дополнительного обследования на иммуннодефицитное состояние или врожденную патологию бронхолегочной системы (не проведено). Отмечается несоответствие записей по температурной реакции, то есть со слов матери лихорадка держится в течение 5 дней на фебрильных цифрах, а врач этого не описывает. Не дана оценка результатов общего анализа крови. Не учтен результат крови, сделанный амбулаторно ранее. Не проведено исследование иммунного статуса, ФГДС (при прогрессировании рвоты с желчью), бронхоскопии при подозрении на аспирацию, повторно рентгенография в прямой и боковой проекции, маркеры воспаления, ЭЭГ, исследования гемостаза. Имеет место несоответствие записей в истории болезни ребенка, оценки состояния и проводимых мероприятий, скудное ведение дневниковых записей. При ухудшении состояния ребенка требовалось проведение дополнительного обследования, консультаций. Учитывая наличие у ребенка рецидива острого бронхита и появления ДД.ММ.ГГГГ осложнения в виде обструкции, в соответствии с Клиническими рекомендациями по ведению детей с острым бронхитом, утвержденными Союзом педиатров, Москва, ДД.ММ.ГГГГ, необходима была консультация пульмонолога для уточнения диагноза и тактики ведения. Тяжесть состояния в этот период врачом-педиатром была недооценена. При лихорадке свыше 3-х дней не рассмотрен вопрос по проведению дополнительных исследований (ОАК, СРБ, прокальцитонин, повторно не изучена рентгенограмма). Ребенок подлежал динамическому наблюдению, отсутствие систематических осмотров врачей, привело к ухудшению состояния в виде развития синдрома системной воспалительной реакции. ДД.ММ.ГГГГ в период с 03 часов 30 минут до 08 часов 00 минут необходимо было у ФИО176. контролировать все жизненно важные функции, включая сатурацию, и определить газы артериальной крови и кислотно-щелочное состояние с целью своевременной оценки и коррекции острой дыхательной недостаточности. Отсутствие надлежащего контроля за ребенком создали риск прогрессирования острой дыхательной недостаточности. Антибактериальную терапию ФИО176 необходимо было назначить с первого дня поступления в стационар в связи с признаками наличия у ребенка бактериальной инфекции. При ухудшении состояния не начата дезинтаксикационная и инфузионная терапия. Препарат«ипратропий бромид»назначаетсяс5 лет согласно инструкции, в истории болезни обоснования для назначения ребенку данного препарата нет. Перевод в ОРИТ ФИО176 уже был показан в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в связи с понижением сатурации до критических показателей 84%. В результате проведенной повторной целевой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО176 в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ей сделан вывод о том, что имеются следующие дефекты. Выбранная врачом-педиатром тактика оказания медицинской помощи ФИО176 не соответствовала тяжести состояния ребенка и привела к ухудшению его состояния. Методы диагностики и лечения были неполными и несвоевременными, не соответствовали тяжести состояния ребенка. Считает, что состояние ребенка недооценено, необходимо было проводить интенсивную терапию, обследование, консультации узких специалистов, а также поставить в известность об ухудшении состояния ребенка руководство лечебного учреждения. В течение нахождения в педиатрическом отделении ФИО176 не было систематического динамического наблюдения с учетом возраста ребенка и тяжести его заболевания. Врач Занина И.М. необоснованно не приняла у матери ребенка в приемном отделении больницы результаты анализа ОАК от ДД.ММ.ГГГГ, проведенного в ООО МЦ «Диамед Плюс». Все имеющиеся результаты анализов должны быть приняты во внимание, поскольку лечащий врач обязан собрать анамнез жизни ребенка, который в свою очередь позволил бы объективно оценить тяжесть состояния, клиническую картину у ребенка, предположить этиологический фактор заболевания (вирусный, бактериальный), давность и первопричину заболевания, выбрать план обследования и лечения. По результатам общего анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ можно было заподозрить бактериальную инфекцию, тем более на фоне иммуно-копрометированного состояния. О наличии бактериальной инфекции свидетельствовали следующие показатели: лейкоцитоз до 12,67*10/9 ст., увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов до 14%, токсигенная зернистость нейтрофилов +, тромбоцитоз 365*10/9л. В ОАК отмечено увеличение количества моноцитов до 15, что свидетельствует о напряжении иммунитета. С учетом анамнеза жизни, лихорадки, возраста, результата анализа крови, фона ребенка антибактериальную терапию ФИО176 необходимо было назначить с первого дня поступления в стационар.Заниной И.М. необходимо было отметить изменения в ОАК от ДД.ММ.ГГГГ в виде лимфоцитоза до 78 в дневнике, повторно назначить на ДД.ММ.ГГГГ, провести анализ меняющейся лабораторной ситуации. С учетом развивающейся клинической симптоматики у ФИО176 (рвота, кратковременные апное, лихорадка), консультация невролога ребенку в указанный период времени была необходима. Ухудшение состояния здоровья ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ в виде появления бронхообструкции и наличии фебрильной температуры тела вплоть до 39,5 градусов по Цельсию в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ включительно требовало анализа динамики состояния ребенка, проведения повторного и дополнительного обследования, консультаций. Учитывая наличие у ребенка рецидива острого бронхита и появления осложнения в виде обструкции, необходима была консультация пульмонолога для уточнения диагноза и тактики ведения. У ФИО176 в период нахождения в педиатрическом отделении имелись признаки интоксикации при наличии бактериальной инфекции и длительной лихорадки с ДД.ММ.ГГГГ, патологическая потеря жидкости при высокой температуре (потери - 10 мл/кг на каждый градус выше 37 градусов), нарастание в организме эндо-и экзотоксинов, продуктов распада бактерий. При этом врачом Заниной И.М. не осуществлен контроль питьевого режима и диуреза ФИО176 с ДД.ММ.ГГГГ ребенку не начата дезинтаксикационная терапия.ФИО176. в период с 16 часов ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния подлежал наблюдению дежурных врачей до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ, при этом наблюдение должно было быть динамическим в связи с появлением бронхиальной обструкции. Однако, врач Занина И.М. не оставила ФИО176 под наблюдение дежурному врачу в выходные дни в период с 16 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ. Отсутствие систематических осмотров врачей в выходные дни привело к ухудшению состояния ребенка и развитию синдрома системной воспалительной реакции. По состоянию на 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ у ребенка произошло снижение сатурации кислорода до 84%, то есть до критических показателей.Ребенок в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ при снижении сатурации кислорода до 84% подлежал обязательному переводу в ОРИТ. Показатели ЧСС-140 ударов в минуту, ЧДД-44 в минуту, указанные в медицинской карте ФИО176 при сатурации 84% вызывают сомнения в достоверности, так как при таком снижении сатурации должны возникнуть компенсаторные учащение дыхания и сердечных сокращений. Следует обратить внимание и на запись, что «самочувствие страдает умеренно». Данная запись тоже обоснованно вызывает сомнение. Учитывая состояние ФИО176 в период с 03 часов 30 минут до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ врачам необходимо было у ребенка контролировать все жизненно важные функции, включая сатурацию, и определить газы артериальной крови и КЩС с целью своевременной оценки и коррекции острой дыхательной недостаточности. Отсутствие надлежащего контроля за ребенком создали риск прогрессирования острой дыхательной недостаточности. Запись врачей в медкарте ФИО176. от ДД.ММ.ГГГГ не указывает на причину ухудшения состояния ребенка, не указывается причина рвоты. Не проводится пересмотр терапии, не принимается решение о проведении консилиума. Динамическое наблюдение отсутствует. Записи в медкарте делаются формально. Лечащему врачу Заниной И.М. ДД.ММ.ГГГГ необходимо было дать оценку назначениям, сделанным дежурным врачом-педиатром и врачом-реаниматологом, провести консультации узких специалистов, при необходимости организовать проведение консилиума врачей, провести дополнительные инструментальные и лабораторные исследования (биохимический анализ крови, мочи, КЩС и газы крови, дополнительно провести рентгенографию органов грудной клетки и др.), дать оценку результатам проведенных дополнительных исследований, установить первопричины понижению сатурации до критических показателей, рассмотреть вопрос о необходимости перевода ребенка в ОРИТ для постоянного динамического наблюдения, поставить в известность об ухудшении состояния ребенка заведующего отделением и начмеда. Лечащим врачом Заниной И.М. при наличии имеющихся фактов десатурации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ необоснованно не дана оценка пониженной сатурации у ФИО176 (93%-94%) и не проведена коррекция его лечения. Показатели сатурации в указанный период времени свидетельствовали об общей гипоксии организма ребенка, в том числе и мозга. Признаки отека головного мозга врачом не описаны. Ни в одном дневнике лечащим врачом Заниной И.М. не указаны размеры большого родничка и его напряженность. Обстоятельств, свидетельствующих о безусловном факте аспирации у ФИО176 в педиатрическом отделении, в медицинской документации ребенка нет. Состояние ФИО176 описанное по состоянию на 15 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ в медкарте ребенка было тяжелым. Это подтверждается, как клиническими данными, так и лабораторными, а также этот вывод о тяжести состояния ребенка подтвержден при совместном осмотре ребенка в отделении реанимации по состоянию на 15 часов ДД.ММ.ГГГГ. Перевод ФИО176 в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ обоснован по тяжести состояния ребенка и развитию у него дыхательной недостаточности, однако был необходим в более ранние сроки, а именно в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ. Врачу Заниной И.М. в период нахождения ребенка в педиатрическом отделении необходимо было принять меры для исключения более тяжелых заболеваний и возможных врожденных патологий иммунной и бронхо-легочной систем, наличие которых могли повлиять на благоприятность исхода. Методы диагностики и лечения ребенка лечащим врачом Заниной И.М. были неполными и несвоевременными, не соответствовали тяжести состояния ребенка. Противопоказаний к обследованию ребенка не было. Не проведено ребенку исследование иммунного статуса, ФГДС (при прогрессирования рвоты с желчью), бронхоскопии при подозрении на аспирацию, повторно рентгенография в прямой и боковой проекции, маркеры воспаления, ЭЭГ, исследования гемостаз и др. Анализ изученных ею медицинских документов в отношении ФИО176 материалов уголовного дела, в том числе допросов свидетелей, специалистов и потерпевших, позволяют сделать вывод о том, что проведение лечебных и диагностических мероприятий лечащим врачом Заниной И.М. в отношении ФИО176 не соответствует следующим документам: Клинические рекомендации Союза педиатров России, Москва, 2016 «Острый бронхит у детей»; Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний, лечению пневмоний у детей Союза педиатров России и Ассоциации медицинских сообществ по качеству «ОРЗ у детей», рекомендованные ФИО5; (раздел «Схема последовательности оценки тяжести состояния, подраздел 2, первичная оценка: Маршрутизация пациента» Руководства по организации медицинской помощи», «Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям» Объединения детских анестезиологов и реаниматологов, Москва 2016). Считает, что оказание медицинской помощи ФИО176 в условиях педиатрического отделения ... ГАУЗ «ДКБ» не соответствовало тяжести состояния ребенка. Состояние здоровья ФИО176. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ способствовало его ухудшению, поскольку недооценка состояния здоровья привела к терапии, не соответствующей тяжести состояния ребенка, и, как следствие, привела к прогрессированию заболевания и ухудшению состоянию здоровья. На стадии оказания медицинской помощи ФИО176 в педиатрическом отделении благоприятный исход в лечении был возможен при объективной оценке состояния ребенка, назначении и проведении своевременной и адекватной терапии. (Том ... л.д. 96-108)

Специалист ФИО71 подтвердила оглашенные показания и выводы экспертного заключения от ДД.ММ.ГГГГ, суду показала, что она оценивала только качество медицинской помощи. Минимальные показатели, которые расходятся в лейкоцитарной формуле общего анализа крови МЦ Диамед не влияют на исход заболевания. В анализе от ДД.ММ.ГГГГ есть те показатели, которые указывают на тяжесть процесса, несмотря на то, что в нем на 1% или 2% того или иного меньше, которые указывают, что идет процесс воспалительный, идет процесс интоксикации. Моноцитоз, палочкоядерные, 12,6 – это повышенное количество лейкоцитов, все это указывает на воспалительный процесс. На это необходимо было обращать внимание. Всегда любой анализ, надо привязывать к клиническому состоянию больного, и развитию динамики заболевания. Ребёнок был иммуно-компрометирован, родился с морфофункциональной незрелостью, часто в первые 3 месяца жизни болел – это показатель того, что нарушен иммунитет. Сухие свистящие хрипы говорят об обструкции. Имеет место дефект оформления документации: в истории болезни в законном установленном порядке не обоснованно назначение Беродуал, он не соответствует по возрастной инструкции, он есть в листе назначения, но его нет в истории болезни. Инфузионная терапия назначается по показаниям, когда есть либо потеря жидкости, либо синдром интоксикации, а учитывая, что у ребёнка рвота была, вялость или другие какие-то клинические проявления - это требовало назначения инфузионной терапии. По описаниям, которые давала мать, у ребенка были признаки интоксикации. В истории болезни они не отражены. Практически неполные дневники, признак интоксикации - это показатель палочкоядерных нейтрофилов, это свидетельствует сдвиг влево формулы - это признак токсикоза. Показания сатурации 84, который требует нахождения, не только ребёнка, даже взрослого уже в реанимации. Такой показатель сатурации – это крайне тяжелое состояние, т.е. гипоксия. По одному показателю сатурации можно оценивать состояние. По дневнику от ДД.ММ.ГГГГ у ребёнка все признаки интоксикационного процесса. Сатурация в 84% за несколько часов не может перейти в норму, только после хорошей подачи кислорода могло быть. На утро ДД.ММ.ГГГГ уровень сатурации за несколько часов подняться до 96% после падения до 84% ночью не может быть, это ошибка при измерении. Только, если всё это время ребёнок находился на кислороде. Потому что-либо здесь при написании написано ошиблись, либо измеряли что-то и ошиблись, потому что при сатурации 84, 97 за несколько часов такого быть просто не может. Такое повышение сатурации может быть перед тем, как перед повторным проведением дали кислород, и ребенок несколько часов находился на кислороде. Прививки, которые не сделаны в первые 3 месяца, никакой причинно-следственной связи с заболеванием ребенка не имеют на ДД.ММ.ГГГГ, по тому календарю прививок, который был в ДД.ММ.ГГГГ Учитывая выставленный диагноз морфофункциональная незрелость, необходимо в связи с этим было обследовать, в том числе вилочковую железу, в медокументах ребенка нет никаких описаний, поэтому трудно говорить о том, что это может быть это связано с иммунной системой. Она не руководствовалась общим анализом крови. Признаком бактериальной инфекции является лихорадка больше трёх дней и интоксикационный симптом - это тоже признаки бактериальной инфекции. Общий анализ крови может подтвердить наличие бактериальных признаков воспаления. Ею также учитывалось, что брат ребенка болел пневмонией в это время, а это эпидемиологический анамнез, который тоже надо учитывать, потому что один возбудитель. Возможно было проведение исследований: бронхоскопия, ФГДС, если жизненно угрожающее состояние. А если врачи аспирацию подозревали или ещё что-то на фоне рвоты, должны обосновать, если требуется для установления, то делаются. При поступлении ребенка диагноз был выставлен правильно. Она знакомилась с R-снимками. На первой снимке, который в прямой проекции имеются признаки правосторонней пневмонии, для уточнения полного диагноза не сделан снимок в боковой проекции. От какой даты был снимок не помнит. Врач реаниматолог, заведующий отделением, как правило, принимают решение о переводе ребенка в реанимационное отделение. У каждого ребенка индивидуально рассасывается пневмония. Если ребёнок хорошо отвечает на терапию, нет каких-то отягощающих новых состояний, в зависимости от того, какая степень поражения, объём поражения, и какая пневмония, как правило, в течение недели. Все назначения и их выполнение контролирует лечащий врач. Врач приёмного покоя он констатирует факт того момента, когда ребёнок поступает с определённой патологией, в истории болезни он все эти нюансы должен был собрать и описать, когда приходит лечащий врач он уже всё принимает это во внимание. Если это был один и тот же врач, и он знал, что он будет лечащим врачом этого ребёнка, но он уже должен был знать это всё и начать. Если ребёнок поступает ночью, если это не требует, если нет жизненно важных, угрожающих состояний. С утра приступить к дополнительным обследованиям, которые помогут в расшифровке многих вопросов. Совокупность всех собранных факторов она может влиять на дальнейшее назначение лечения. Если какие-то полномочия не входят в компетенцию лечащего врача, он обращается к заведующему отделению, который обращается к заместителю по лечебной части и комиссионо решается, если нет какого-то специалиста, если нет какого-то этапа обследования, то решается комиссионно об обязательном проведении. Если в условиях, этого стационара не предусмотрено данное обследование, но с предложениями выходит лечащий врач. Всё, что можно сделать в компетенции отделения и больницы, решает лечащий врач, он должен согласовывать также с завотделением, если это случай, который требует каких-то дополнительных изучений, ответственность лежит на лечащем враче. Если состояние ребёнка не улучшается, и врач не может установить тому причину, он должен обязательно проводить дополнительное обследование и решать вопрос о дальнейшем лечении диагноза. При показателях, которые зафиксированы в листке наблюдения от ДД.ММ.ГГГГ. в 03.30 часов ребенок подлежал переводу в ОРИТ. Указано в дневнике наблюдения о назначении Преднизалона, фактически он не был поставлен ребенку, из записи в листке наблюдения непонятно с какой целью его назначали. В записи осмотра от ДД.ММ.ГГГГ в 14:30 полное несоответствие тяжести состояния тем жалобам и тем описаниям, которые написаны в медицинской документации. Исходя из описания состояния ребенка матерью, ребёнок в это время уже находился в крайне тяжёлой степени тяжести, не согласна, что указано в дневнике состояние средней тяжести. Рвота с желчью говорит о начале дуоденогастрального рефлюкса, несоответствие видит в том, что при такой рвоте у ребёнка сохранен аппетит.

Эксперт ФИО74 суду показала, что подтверждает выводы экспертизы, которую она проводила в составе комиссии экспертов. Для проведения экспертизы предоставлялись материалы уголовного дела и медицинская документация, рентген снимки, весь перечень указан в заключении. Уровень сатурации менее 94% требует интенсивного наблюдения и является показателем для перевода в ОРИТ. Своевременное оказание медицинской помощи могло прервать возникновение патологического состояния, то есть первопричина состояния, обусловлена наличием патологического процесса, но своевременное оказание медицинской помощи могло прервать эти патогенетические звенья и ввести к ухудшению состояния. В момент фактического перевода ребенка в отделение реанимации он находился в тяжелом состоянии. У ребенка был выставленный диагноз морфофункциональная незрелость, в связи с чем, он уже находился в группе риска по возникновению инфекционного процесса. Так как ребёнок ранее переносил бронхит, в том числе с бронхообструктивным синдромом, должна была быть установлена этиология возникновения такого рода бронхитов, потому что без её купирования невозможно излечение. Возраст ребёнка до 4 месяцев, то есть он входит в группу риска по его возрасту. Врач должен был искать этиологию наряду с купированием симптомов, учитывая тактику ведения пациента и совокупность тех дефектов, которые были установлены, они не были оценены должным образом. На первом R-снимке имеется участок затемнения, поэтому результаты данного снимка позволяли заподозрить наличие нижнедолевой пневмонии, для категоричной дифференциальной диагностики было необходимо дополнительное проведение рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Если даже при проведении рентгенографии нельзя было категорично утверждать, что там была пневмония, ведущая в отсутствие проведения боковой проекции рентгенологического исследования. То при поиске, то есть методом исключения можно было диагностировать пневмонию. При сравнительном анализе со снимком от ДД.ММ.ГГГГ, на котором уже диагностируются признаки правосторонней пневмонии, видно, что именно эти патологические процессы находят своё распространение и с вероятностью на 1-ом снимке были признаки пневмонии. Должная оценка первопричины возникновения заболевания могла повлиять на тактику ведения наблюдения. Также был установлен дефект в виде нарушения периодичности осмотра ребенка: он должен был поставлен под ежедневный динамический контроль минимум до 2 раз в сутки, который позволил бы выявить симптомы, которые могли навести на мысль о том, что имеются осложнения. Снижение сатурации до 84% (70%) и пульс 56 - это ухудшение состояние здоровья ребенка и основание для перевода в ОРИТ под наблюдение, должен быть проконтролирован объём оказания помощи, который был выполнен, как ребёнок стабилизирован или нет. При своевременном оказании медицинской помощи и правильном ее оказании, в общем случае благоприятный исход был возможен. Получается биологическое состояние просто усугублялось. После проведения кислородотерапии, в дальнейшем динамического наблюдения не осуществлено. Динамическое наблюдение в педиатрическом отделении это утро и вечер 2 раза в день, а при нахождении пациентов в ОРИТ более интенсивное наблюдение с периодичностью от 3 до 6 часов в зависимости от тяжести, плюс отделение реанимации оснащено всем необходимым для оказания экстренной помощи при возникновении острых жизненных угрожающих состояний. Лечащий врач с учетом состояния ребенка, учитывая то, что ночью его не перевели, с повторным осмотром анестезиолога-реаниматолога, с установлением первопричины возникновения такого эпизода могла перевести его в ОРИТ на следующее утро, могла инициировать проведение консилиума. Учитывая, что ранее ребёнок переносил бронхиты, этиология их возникновения не была установлена. В данном случае лечение должно быть направлено не только на снижение каких-то симптомов, которые беспокоят на момент госпитализации, а на поиск первопричины, потому что без её купирования невозможно излечение. Полный список причин, которые могли быть в настоящем случае иметь место приведён в вводной части экспертизы и подробным образом объяснен. Если даже при проведении рентгенографии нельзя было категорично утверждать, что там была пневмония, ведущая в отсутствие проведения боковой проекции рентгенологического исследования. То при поиске, то есть методом исключения можно было диагностировать пневмонию. Наличие рвоты - это является проявлением интоксикационного токсикоза. При появлении новых симптомов должна была меняться тактика ведения пациента. Периодичность осмотра ребёнка была нарушена, что динамика наблюдения не соответствовала тяжести его состоянию и клинической симптоматике, которая регистрировалась. Благоприятный исход был возможен по статистическим данным. Несвоевременное реагирование, недооценка состояния, недооценка анамнеза жизни способствовали ухудшению состояния ребенка. 1 причина – заболевание. Если бы 1 причиной было оказание медицинской помощи, то такая связь была бы прямая, в настоящем случае 1 причина - это само заболевание, а дефекты способствовали прогрессированию заболеваний без прерывания генетических изменений. Анализ крови должен оцениваться в совокупности, а не какие-то изолированные показатели. В анализе, проведенном в МЦ Диамеде, диагностирован лейкоцитоз просто 12,67 на 10 в 9 степени, увеличение палочкоядерных нейтрофилов на 14%, зернистость нейтрофилов была положительная и тромбоцитоз 365 на 10 в 9 степени. В совокупности эти результаты могли свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. Оценка должна производиться в совокупности с клиническими данными, с данными, в том числе и неврологического исследования, этот анализ может послужить ориентирующим при осмотре в приёме. С последующим проведением лабораторного анализа на базе лечебно-профилактического учреждения. В совокупности с другими с клиническими и симптоматическими данными, то есть имеется участки затемнения на снимке, которые вызывают сомнение, имеется клиническая симптоматика, имеется отягощенный анамнез в виде бронхитов, протекающих, в том числе с бронхообструкцией. Плюс анализ крови, на момент проведения анализа, то есть она не была прямо нейтральной. При наличии сомнений в анализе крови, он служит не единственным фактором для оценки состояния. При оценке анализа крови, который был выполнен уже в стационаре, часть показателей не была оценена. Ребенок подвергался интенсивной терапии в рамках реанимации, морфологическая картина при исполнении МСКТ ДД.ММ.ГГГГ могла стереться, потому что состояние ребенка было обусловлено проблемами ЦНС, то есть морфологическая картина могла быть стерта, и не соответствовать классическим морфологическим проявлениям пневмонии, прошло достаточное количество дней. Результаты первого R-снимка позволяют заподозрить наличие нижнедолевой пневмонии, при этом они проследили совокупность вместе с клиническими данными, требовалось проведение рентгена во второй проекции, чтобы разрешить этот вопрос. Не может однозначно ответить на вопрос, о сроках разрешения повреждений тканей на легком, т.к. устойчивость организма у каждого разная, необходимо учитывать терапию, которая оказывается, анамнез, возраст ребёнок 4-месячный. Затемнение на рентгенологическом снимке от ДД.ММ.ГГГГ аналогично затемнению на снимке от ДД.ММ.ГГГГ Перемещение легочной ткани могло распространяться в любой момент по легочным тканям. Не исключает поражение верхней доли правого легкого вне зависимости от поражения нижней доли, не исключает, локально ещё в одном месте возник участок поражения. В рамках экспертизы факта аспирационной пневмонии экспертной комиссией не было установлено. По первому снимку от ДД.ММ.ГГГГ экспертная комиссия категорично не говорит что это пневмония, это затемнение может быть проявлением бронхита, либо начинающий с бронхопневмонии, так утверждать нельзя, потому что нету боковой проекции, потому что одного снимка недостаточно, само исследование не позволяет детально рассмотреть. В момент вскрытия трупа на тканях легкого остаются следы пневмонии, они проявляются как макроскопические, микроскопические, гистологические. Когда организм живет, подвергается терапии, то в нем протекают различные изменения, та морфологическая картина, которая регистрируется на момент поступления, она не будет соответствовать той, которая исследована, потому что прошло большое количество времени, и патологические процессы накладываются сверху. У ребенка шло поражение ЦНС, которая контролирует дыхательную систему, гипостатическое состояние ребенка, длительное пребывание горизонтально. Патологически процессы накладываются и их дифференцировать на момент секционного исследования с теми данными, которые были при первичном поступлении, достаточно тяжело, потому что процесс прогрессирует во времени. В рамках экспертизы проводилось повторное гистологическое исследование, в ходе которого установлены микроскопические признаки, свидетельствующие об изменении патологических процессов, которые имеются в органах дыхательной системе. Нет данных, чтобы говорить, что не было никаких проявлений с дыхательной стороны исследования. Ребенку был назначен ДД.ММ.ГГГГ.«ипратропия бромид», а применялся Беродуал. Приведенные разночтения в названиях лекарственных препаратов являются значимыми, так как врач при назначении должен привести обоснование в дневниковой записи, а затем внести лекарственное средство в лист назначения. С чем было связано падение сатурации, необходимо было установить во время ведения пациента. Такое проявление со стороны может быть как центральной нервной системы, так и дыхательной системы, в которых был спазм, проявлением интоксикации ввиду ухудшения имеющегося состояния, нарастания хронической симптоматики. На 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ в какой-то степени состояние ребенка было компенсировано, потому что он был осмотрен и уровень сатурации был выше чем, ночью. Оценивать состояние ребенка нужно в совокупности с другими показателями, но снижение сатурации ниже 94 является показанием для перевода в палату интенсивной терапии, это повод для динамического контроля. Решение о переводе в реанимацию в ночь со 2 на ДД.ММ.ГГГГ принимает врач анестезиолог-реаниматолог. Данных с аспирационной пневмонией на момент нахождения в отделении по исходящим данным не было установлено. Изолировано признаки не стоит рассматривать, они рассматриваются в совокупности. Конкретные данные относятся к отягощенному анамнезу заболевания, они должны учитываться врачом. При нахождении ребенка в педиатрическом отделении ему не был причинен вред. В первые сутки данных категоричных о наличии пневмонии не было, но данные, которые нацеливали на возможность возникновения состояния были, и они были просто не приняты, не был произведен поиск причины, почему этот бронхит возникал у ребёнка 3 раза за 4 месяца жизни, еще и с бронхообструкцией и какие осложнения могут вызвать. Интоксикация и гипоксия диагностированное у ребенка на момент перевода является следствием заболевания, которое вызвало расстройство жизненно важных функций организма и не могло быть компенсирована организмом ребенка самостоятельно, соответственно, является опасным для жизни ФИО278 что могло привести к смерти напрямую или через осложнения. Установленное экспертизой опасное для жизни человека состояние в данном случае не подлежит оценке в соответствии с приказом ...-Н о медицинских критериях, унифицирующих признаки тяжести вреда здоровью, т.к. действия врачей стационара не стали первопричиной, причиной является патологический процесс, который возник, и который непрерывно прогрессировал, поэтому оценки не подлежит. Прививки позволяют сформировать иммунитет к конкретному возбудителю, прививок от бронхита не существует. Отсутствие прививок у ребенка не имеет никакого отношения к заболеванию. Интоксикация и гипоксия у ребенка не подлежат судебно-медицинской оценке в соответствии с Приказом ...Н. Для производства экспертизы им предоставлялась экспертиза трупа, при производстве экспертизы учитывались выводы судебно-медицинского эксперта ФИО279.

Свидетель Свидетель №19 суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ он работал врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГАУЗ «ДКБ». У него было ночное дежурство с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, он наблюдал пациента ФИО176, ознакомился с историей болезни. Ребенок на момент его дежурства находился в крайне тяжелом состоянии, находился на ИВЛ. На момент его дежурства ребенок находился в коме. Вопрос о переводе в ОРИТ решает лечащий врач. Если вопрос о переводе ставится врачом-педиатром, то пациент переводится. Дежурный врач-педиатр является первостепенным среди дежурных врачей, ответственный врач по стационару. Если врач анестезиолог-реаниматолог не согласен с переводом, а, если ставился вопрос со стороны врача педиатра, то необходимо было переводить. Если вопрос не решается, то в известность ставится заместитель главного врача по лечебной работе, что у него такой больной, а врач реаниматолог отказывает, что лечащий врач не удовлетворяет его отказ. Если позволяет состояние этого ребенка, его оставляют под динамическим наблюдением с периодическими осмотрами врача анестезиолога-реаниматолога за это время дежурства, обязательными записями в дневнике, контролем, если пациент оставлен в профильном наблюдении. Ночью со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у ребенка был эпизод апноэ, с острой дыхательной недостаточностью, нужно было решать вопрос не только о переводе, но и диагностировать что произошло. Поставить вопрос о транспортабельности ребенка, для перевода в стационар второго уровня. Нужно было установить, что за апноэ и со снижением сатурации. Утром необходимо было собрать консилиум, поставить в известность начальство и возможно диагностика была бы проведена своевременно. Если в ночное время были такие показатели, ночью его не перевели, то лечащий врач на следующий день решает вопрос о переводе, даже если реаниматолог отказал, она сообщает о таком пациенте начмеду. Начмед осматривает всех детей ежедневно в отделении реанимации и детей, заслуживающих внимания во всей больнице. Лечащий врач совместно с реаниматологом ведет в ОРИТ своего пациента. Об ухудшении состояния здоровья пациента ночью, вызове дежурного реаниматолога обговаривается утром с дежурным врачом-реаниматологом, с дежурным врачом-педиатром, которые передают смену, потом уже идет совместный осмотр. При передаче смены должно быть отмечено, что внимания заслуживает определенный ребенок, надо будет его посмотреть. Ответственность за пациента лежит на дежурном враче, если ребенок остался в педиатрическом отделении, а если ребенка перевели в ОРИТ, то ответственность на дежурном враче-реаниматологе. При показаниях сатурация 84 % (71% со слов матери), пульсе 56, ЧДД 44 и ЧСС 140 он, как врач реаниматолог, перевел бы пациента в ОРИТ. Апноэ - это остановка дыхания, которую самостоятельно ребенок сделать не может. Показания на ДД.ММ.ГГГГ нельзя назвать последствиями дополнительного лечения, назначенного ребенку ночью ДД.ММ.ГГГГ, т.к. это могут быть компенсаторные возможности организма и ребенок сам выровнялся. Эти показания говорят о средней тяжести состояния пациента, клинических показаний для перевода в ОРИТ не было. Однократная жалоба на рвоту по дневнику на 10.40 часов ДД.ММ.ГГГГ не основание для перевода в ОРИТ. Рвота – это защитная реакция организма, необходимо было ее дифференцировать, какая она и чем вызвана. ДД.ММ.ГГГГ по записям на 14.30 час. перевод в ОРИТ был верным, т.к. рвота добавилась, ухудшение состояния, апноэ было. Указание в дневнике формулировки для динамического наблюдения неуместна, здесь нужно было подписать для лечения. В переводном эпикризе ребенка не в полном объеме все отражено. По показателям на ДД.ММ.ГГГГ говорить о гипоксии головного мозга с кратковременным снижением сатурации нельзя. В данном случае состояние идет с отрицательной динамикой и на этом фоне нужно было немного расширить диагностический поиск. Не могут учитываться показания только одного сатурационного датчика, нужно смотреть состояние ребенка, в совокупности с другими показаниями ЧСС, ЧДД, уровнем сознания, аппетитом, сном, активностью, беспокойством. По показаниям на ДД.ММ.ГГГГ и в 15:00 в реанимации не может сказать была ли у ребенка пневмония. Рентген – является первым и основным диагностическим мероприятием для определения поражения легкого: бронхит, пневмония, плеврит. При поступлении в ОРИТ обычно делается рентген. С ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ пневмония не могла развиться, потому что ребенок был на ИВЛ. Причин апноэ много у ребенка, нужно дифференцировать, и разбираться, с чем связано, поэтому можно было вызвать невролога, чтобы выявить причину апноэ. В отношении сатурации утром ДД.ММ.ГГГГ. нужно было делать акцент на фоне чего поднялась, коллегиально ребенка посмотрели врач-реаниматолог Свидетель №7 и врач-педиатр, пришли к единому мнению, оставили его в педиатрическом отделении, после такого решения идет динамическое наблюдение, нужно приходить и спрашивать по состоянию ребенка. На момент событий он являлся главным внештатным реаниматологом при Минздраве РБ. Совместный осмотр письменно оформляется одним врачом, который указывает, кто производил осмотр, не помнит, чтобы за совместный осмотр все сразу расписывались. При совместном осмотре однозначно смотрят пациента все врачи вместе, мама всех видит. Если по очереди ходят, то это отдельный осмотр и должен вестись отдельный дневник, потому что между врачами могут быть разногласия. Ему известно о том, что в любом стационаре имеется журнал, где передаются больные средней степени тяжести, дежурный врач дежурному врачу и лечащему врачу. Если пациент остается в отделении, то он полностью под ответственностью лечащего, дежурного врачей, заведующего отделением. Ребенка нужно было перевести в ОРИТ, когда первый раз вызвали врача-реаниматолога, для того, чтобы интенсивно понаблюдать, сделать инфузионную терапия, расширенные анализы, электролиты, вызвать невролога. Он связал у ребенка рвоту с апноэ и ЦНС, увидев анализ крови, понял, что проблемы по ЦНС и бронхит, но не бронхит вызвал апноэ и рвоту.

Свидетель Свидетель №20 суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ. работал в ДКБ на ... в отделении анестезиологии и реанимации в качестве врача-совместителя. Пациента ФИО176 наблюдал 1 раз, когда он уже находился на лечении в отделении реанимации, на вторые-третьи сутки с момента его перевода в отделение реанимации. Помнит, что состояние ребенка было крайне тяжелое, он находился на искусственной вентиляции легких, глубокое нарушение сознания, гидродинамики, на иннотропной поддержке находился. За время дежурства он продолжал ту терапию, которая уже была ранее определена врачами. Помнит, что у ребенка были отеки, повреждения кожи на затылке, еще на прилежащих. В истории болезни эти повреждения были описаны как атрофические нарушения кожи вследствие нарушения циркуляции, т.е. как пролежки атрофического характера. В его дежурство проводился консилиум, на котором присутствовал он и отец ребенка. На консилиуме определяли тактику лечения данного пациента, и ставился вопрос о переводе его в ДРКБ. По результатам этого консилиума ребенок оставался в стационаре на .... При каких обстоятельствах пациент был переведен в ОРИТ, помнит плохо. Показатели в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ являются показанием для перевода в ОРИТ. При этом надо смотреть, как изменялась сатурация и соизмерять число дыхательных движений. Вопрос о переводе в ОРИТ лежит в компетенции врача-реаниматолога. Если врач-педиатр считает, что ребенок заслуживает наблюдения в отделении реанимации, ему нужно было собрать консилиум. Сатурация 70% и пульс 56 согласно Руководству по организации медицинской помощи, оценки тяжести состояния, оказания неотложной помощи детям это третья тяжелая степень дыхательной недостаточности. Для ребенка такого возраста пульс 55 – это брадикардия, очень разряженный пульс, низкая сатурация, здесь надо смотреть, сколько ЧДД. Учитывая такие показатели – низкую сатурацию, брадикардию, у ребенка в любом случае должна быть отдышка. Для детей, начиная от 2 месяцев до 12 месяцев, критерием отдышки считается ЧДД более 50. Соответственно, выше этого можно говорить о наличии дыхательной недостаточности 1-2 степени. В более тяжелых степенях, когда развивается декомпенсация, наоборот замедление дыхания – брадикардия. Со стороны ЧСС в первую очередь компенсаторная реакция – будет выраженная тахикардия. Для ребенка такого же возраста можно будет говорить при ЧСС свыше 140-150 в минуту, т.е. идет учащение. Брадикардия, например, 55, это уже идет на крайних стадиях дыхательной недостаточности, идет выраженное угнетение центральной нервной системы, т.е. страдает сосудодвигательные центры, начинается отек головного мозга, так уже наступает декомпенсация. Показатели сатурации, например, 84, тоже уже относится ко 2-3 степени дыхательной недостаточности. Настороженность должна наступать при снижении сатурации ниже 94, уже необходима подача кислорода. При сатурации менее 90% - это дыхательная недостаточность 1 степени. Если у ребенка низкая сатурация, то это кислородное голодание, гипоксия, страдает головной мозг, страдает гиподинамика, микроциркуляция, нарушается работы всех органов. При показаниях, зафиксированных в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, требуется динамическое наблюдения за ребенком и дополнительная оксигенация. В каких условиях должен наблюдаться ребенок должен решать дежурный или лечащий врач – в условиях своего отделения или интенсивной терапии. В федеральных рекомендациях четко написано, что дача кислорода по времени категорически противопоказана. Если мы начинаем оксигенотерапию, то она должна проводиться до окончательной стабилизации улучшения состояния пациента в динамике. Учитывая, что ребенку назначена оксигенотерапия, естественно, он должен более часто наблюдаться, более частые должны быть записи, дежурный врач должен отмечать в истории болезни. Утром при сдаче смены о том, что произошло в течение суток данные передаются дежурной смене, чтобы врач был в курсе. В случае, если были какие-то ситуации, отклоняющиеся от нормы, дежурный врач должен предпринимать какие-то действия, обследования, чтобы выяснить что случилось, что привело к тому, что тот же кислород понадобился. Лечащий врач в случае возникновения вопрос по лечению пациента может обратиться к заведующий отделения, к заместителю главного врача по лечебной работе, если считает необходимым инициировать проведение консилиума, привлечь реаниматолога. Исходя из показателей состояния пациента, с ДД.ММ.ГГГГ и на пятые сутки для ребенка 4 месяцев отрицательная динамика. При длительной гипоксии страдают клетки коры головного мозга, серого вещества, при нехватке кислорода эти клетки погибают, поэтому и развивается глубокое угнетение сознания вплоть до комы 1, 2 и 3 степени. В каких- то случаях это состояние может поэтапно развиваться, если идет какой-то неврологический процесс. Если это тяжелая острая гипоксия в течение 3-5 минут, там нарушается кровоснабжение, происходит быстрая гибель клеток серого вещества. Обычно серые клетки не восстанавливаются. Есть компенсаторные моменты у коры головного мозга, но в любом случае это всегда идет с тяжелыми неврологическими последствиями, если даже идет восстановление. Рвота может быть симптомом поражения центральной нервной системы, когда повышается внутричерепное давление. При внутричерепном давлении частым симптомом является неукротимая рвота. Внутричерепное давление также может повышаться при выраженной отдышке в результате кислородного голодания. Если у ребенка есть какой-то перинатальный фон, была внутриутробная гипоксия или еще какие-то проблемы при родах, то тоже может быть внутричерепная гипертензия. Эти дети тоже могут часто выдавать рвоту на любую отдышку, инфекцию, температуру. Повреждения коры головного мозга можно подтвердить у детей до одного года, пока родничок открытый, нейросонография головного мозга может косвенно показывать, есть ли отек головного мозга, если нет повышенного внутричерепного давления. ДД.ММ.ГГГГ на 08.00 часов по тем показателем, которые отражены в истории болезни, всё в пределах допустимого для данного возраста ребенка, поэтому основания для перевода в ОРИТ нет. Сатурация на 08.00 час. в ходе совместного осмотра 96%. не является прямым показателем для перевода ребенка в реанимационное отделение, если нет выраженной отдышки, каких-то других факторов, и ребенок может находиться в отделении. Сатурация 94% является показанием для назначения кислородотерапии. Сатурация 94% является показанием для назначения кислородотерапии. Если есть возможности в отделение наличие стационарного кислородного концентратора и, если нет выраженной отдышки, каких-то других факторов, ребенок может находиться и в отделении. Сатурация 96% соответствует норме. В любом случае при такой сатурации критического дефицита насыщения гемоглобина кислородом, головной мозг будет получать достаточное количество кислорода. Кислородное голодание начинается, когда сатурация снижается менее 90%. Расширение боковых желудочков согласно нейросонографии от ДД.ММ.ГГГГ – это могут быть косвенные признаки внутричерепной гипертензии, либо признак небольшой внутренней гидроцефалии, которая может быть последствием перинатального, повышением внутричерепного давления, интерпретация должна быть в комплексе. Это просто повышенное внутричерепное давление. Сатурация 93% на фоне оксигенотерапии является основанием для перевода в ОРИТ, несмотря на то, что другие показатели ЧСС, ЧДД могут быть в пределах нормативных показателей. При показателях сатурации 93% перевод в ОРИТ был современный. По времени апноэ – это патологическое состояние, которое длится дольше, а задержка дыхания у детей до года может быть связана с физиологическими особенностями. Апноэ - это более 20 сек. Задержка дыхания – около 5-7 секунд. На уровень сатурации влияет задержка дыхания и апноэ. Снижение сатурации ДД.ММ.ГГГГ не может быть вызвано тем объемом препаратов, которые ввели пациенту в ходе инфузионной терапии. Ребенку была назначена стандартная инфузионная терапия с достаточной для этого ребенка скоростью. Причин апноэ много, необходимо их дифференцировать, разбираться, с чем связано. Он бы позвал невролога, чтобы выявить причину апноэ, неврологи сами смотрят рефлексы, по необходимости они расширяют свой список обследований: сделать УЗИ, КТ головного мозга, провести люмбальную пункцию или пошел вторичный энцефалит на фоне бронхита.

Свидетель ФИО42 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ. работала в ДКБ по совместительству дежурным врачом-педиатром. ДД.ММ.ГГГГ в 08.00 часов она заступила на суточное дежурство в педиатрическое отделение. В 03.00 час. ДД.ММ.ГГГГ ее вызвала медсестра и сообщила, что ребенок ФИО176 тяжело дышит. Она послушала ребенка, у него была отдышка, он тяжело дышал, сухие свистящие хрипы, жесткое дыхание, температуры не было. Оценила его состояние как средней тяжести. Она сама измеряла сатурацию, но показателя не было, показатели не фиксировались, пальчик ребенка не доходил до отметки, поэтому она вызвала врача реаниматолога Свидетель №8. Свидетель №8 пришел, осмотрел ребенка, измерил сатурацию своим аппаратом. Показатель сатурации был ниже 84%. Они совместно назначили ингаляцию и лечение однократно внутримышечное и кислородотерапию. Какие процедуры делала медсестра по этому назначению, не видела, т.к. ушла принимать пациентов, оставив ребенка под наблюдение медсестре. В 08.00 час. она посмотрела ребенка, послушала, попросила реаниматолога прийти и измерить сатурацию, пришла реаниматолог Свидетель №7 со своим пульсоксиметром, измерила сатурацию, она была 96%, поэтому сделала вывод, что назначение выполнено, необходимости в назначении дополнительного лечения не было, т.к. результаты анализов были свежие. В 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ она зашла в палату к ФИО16 и осмотрела ребенка, Свидетель №7 не видела ее осмотра. В ее присутствии в палату пришла реаниматолог Свидетель №7 и осмотрела ребенка. Запись о совместном осмотре 03.30 ч. и в 08.00 ч. ДД.ММ.ГГГГ она сделала в специальной программе на компьютере на посту. Она была приходящий дежурный врач, поэтому расписалась в совместном осмотре ДД.ММ.ГГГГ. Все врачи расписываются в листах наблюдений после всего собранного в карту. Если бы врачи, которые были при совместном осмотре, были не согласны с её записями, они бы не расписались в дневнике. Когда они с Свидетель №7 выходили из палаты, зашел Свидетель №8. Потом они на посту встретились, сделали назначение антибиотиков и капельниц. В период с 03.00 до 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ ребенок ФИО176. находился под присмотром мамы и медсестры. Она сама в этот период к ребенку не заходила и не наблюдала его. В 08.000 час. ДД.ММ.ГГГГ она смену передала врачу Бекетовой. Утром в 08.00 часов при сдаче смены она передала врачу Бекетовой, что у пациента ФИО285 ночью была отдышка, вызывался врач реаниматолог, было назначение лечение, что утром оно было дополнено, и сказала держать под динамическим наблюдением. Также передала информацию Бекетовой о состоянии ребенка ФИО176 в специальном журнал, где указывалось, что было с ребенком в дежурство, какое назначение сделано и что выполнено. Такой журнал находился на посту. Мама при осмотре ночью жалоб на апноэ не предъявляла. В ее присутствии эпизодов остановки дыхания у пациента не было. Она согласилась с выставленным пациенту диагнозом бронхит. Ночью, когда пришел врач- реаниматолог, они совместно решали вопрос о необходимости переводе пациента в ОРИТ, решили сначала его понаблюдать в динамике, если будет улучшений, перевести. Ребенок находился не один в палате, с ним был ухаживающий, который тоже ответственен за состояние ребенка. И она, и медсестра после 2-х часов, времени назначенных для кислородотерапии, должны были проконтролировать состояние ребенка после процедур. Решение о переводе ребенка из ОП в ОРИТ принимает дежурный врач. В 08.00 ч. ДД.ММ.ГГГГ у нее как у врача опасения за состояние здоровья пациента не было, так же не было жалоб от его матери. Когда она осматривал пациента, признаков пневмонии не было. ДД.ММ.ГГГГ, когда она заступила на дежурство, ФИО16 ФИО287. в журнал для наблюдения не был внесен. Ночью при осмотре у мамы были волнения. Преднизолон был назначен однократно, поэтому он был внесен в лист назначения. ДД.ММ.ГГГГ утром был назначен антибиотик из-за жалоб мамы на на субфебрильную температуру у ребенка свыше 3-х дней. Утром в 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ она зашла к ребенку, чтобы посмотреть его в динамике. Показание низкой сатурации не являлись основанием для перевода. Это было их с Свидетель №8 общее мнение оставить ребенка в профильном отделении для наблюдения. Руководству о случае снижения сатурации ночью ДД.ММ.ГГГГ у пациента ФИО176. не докладывала, т.к. было воскресенье, и дежурный врач оказался лечащим врачом ребенка. Информацию о пациенте переда Бекетовой, после того, как осмотрела ребенка вместе с Свидетель №7. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ она была ответственной за ребенка. В отделении дежурила постовая медсестра, которой она дала назначение, и она должна была их выполнить, также рядом с ребенком находилась мама. Она, как дежурный врач, ответственна за состояние за пациента и должна была проконтролировать состояние ребенка после выполнения назначения ночью ДД.ММ.ГГГГ Динамическое наблюдение должен был осуществлять дежурный врач, в дальнейшем лечащий врач. Поскольку Бекетова ДД.ММ.ГГГГ была и дежурным и лечащим врачом, то она должна была осуществить динамическое наблюдение ребенка. Она утром не проконтролировала медсестру, поставила ли она укол, т.к. ребенку стало лучше. В течение дня ДД.ММ.ГГГГ она пациента ФИО176 не осматривала. Жалоб до 03.00 час. ДД.ММ.ГГГГ на его состояние здоровья ей не поступало. Кислородотерапию пациенту делала мама, т.к. она сказала, что умеет пользоваться аппаратом. Появление утром ДД.ММ.ГГГГ жалоб на рвоту и отказе от грудного вскармливания является ухудшением состояния ребенка, нужно было назначить противорвотное и допобследование, динамическое наблюдение.

Специалист ФИО68 суду показала, что работает в должности начальника отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РБ. в составе комиссии проводила ведомственную проверку по качеству оказания медпомощи ФИО176 Члены комиссии были ознакомлены с меддокументами и материалами уголовного дела. Она оценивала качество медпомощи в педиатрическом отделении. В части оказания медицинской помощи в ДКБ в период его госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ дефектов выявлено не было, назначение по обследованию лечения были сделаны в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагнозу острый бронхит и острые респираторные вирусные инфекции, в соответствии с приказом ...-М. По итогам ведомственного контроля было выявлено, что после эпизода десатурации было отсутствовало наблюдение заведующим педиатрическим отделением, назначение антибактериальной терапии после десатурации в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ было обоснованным, хотя препарат был не совсем верным, т.к. он назначается при тяжелых инфекциях, но он является антибиотиком широкого спектра действия. Дефекты, выявленные и отраженные в акте ведомственной проверки, не оказали значимого влияния на состояние здоровья ребенка, учитывая быстрое восстановление витальных функций и на момент осмотра ребенка врачами, показатели были нормальные, кроме того, была назначена антибактериальная терапия и кислородотерапия. Возникли вопросы по длительности назначения кислородотерапия, она назначается до нормализации витальных функций. До их восстановления требовалось динамическое наблюдение, чего не было сделано, а это является нарушением Приказа ...-Н. При отсутствии перевода в ОРИТ, дежурный врач педиатрического отделения должен был в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ осуществлять динамическое наблюдение. Акт проверки составлялся путем общего обсуждения, в итоге пришли к общему мнению. Разногласия отражены в акте: 1) по периоду госпитализации, когда его только госпитализировали, специалист ФИО70 считает, что антибактериальную терапию нужно было начинать с момента госпитализации. Она и другие члены комиссии считают, действия врача Бекетовой в этой части были своевремеными, в полном объеме и соответствуют Клиническими рекомендациям и приказу ...-М, т.к. необходимые анализы были назначены: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с выявлением острого воспаления свертываемости белка, общий анализ мочи, рентген грудной клетки, все было сделано в соответствии. Оснований для назначения антибактериальной терапии на этом этапе не было, на рентгенограмме отсутствовали тени; 2) принятие во внимания общего анализа крови из частной больницы. Врачом анализы были своевременно назначены, по устной просьбе матери, чтобы не будить детей, анализы были взяты утром ДД.ММ.ГГГГ. Анализ крови, сделанный в ДКБ ДД.ММ.ГГГГ. опровергает данные, указанные в анализе крови МЦ Диамед. Если часть каких-то показаний были на границе, то они нормализовались по уровню лейкоцитов. Уровень лейкоцитов, который был в клиническом анализе крови от МЦ Диамед, вкладывается в референсные значения для детей данного возраста. Недостаточный объем, несвоевременное оказание врачебно-диагностических мероприятий, это о том, что перевод в ОРИТ в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ был не совсем обоснован, на момент осмотра у ребенка были нормальные показания витальных функций, нормальные показания сатурации. Но ребенку нужно было назначить дообследование в качестве клинического минимума после этого эпизода, в этом пункте они с ФИО70 сошлись во мнениях, что была необходимость назначения повторного анализа крови, биохимического анализа крови, узнать воспалительный процесс и динамику. Дефекты оформления медицинской документации: часть дневниковых записей были оформлены небрежно. С выводами комиссии, которые приведены в акте ведомственной проверки согласна, дефекты, отраженные в акте, подтверждает. Показания сатурации – 84%, пульс 56 не является нормальными показателями, но во внимание брались все данные о состоянии ребенка. Показания сатурации 84%, пульс 56 - это признаки острой дыхательной недостаточности, второй степень дыхательной недостаточности. Состояние ребенка на 08.00 ч. ДД.ММ.ГГГГ нормализовалось после кислородотепарии, поэтому консультация офтальмолога и невролога не требовалось. Выводы комиссия делали только на основании меддокументации. В соответствии с Клиническими рекомендациями, если после поступления ребёнка в отделение если более трёх дней наблюдается высокая температура, необходимо дополнительное обследование ребенка, назначение общего анализа крови, биохимического анализа крови, дополнительная рентгенография для дополнительной оценки этого состояния, интерпретации клинических данных и лабораторных исследований, решение дальнейшего вопроса по тактике ведения лечения. Необходимость меры по вызову специалистов, проведению дообследования по необходимому профилю при появлении дополнительных симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния здоровья ребёнка, оценивает лечащий врач, заведующий отделением или начмед. Если появляется бронхообструктивный синдром, то должен быть произведен осмотр ребенка и назначение, изменение терапии. При возникновении апноэ требуется дальнейшая оценка состояния ребенка, генетических данных, лабораторных данных, требуется дополнительного обследования как минимум в размере клинического минимума, который включает в себя анализ крови, мочи, оценки по воспалительным факторам. Если при проведении этих дополнительных исследований выявляются ещё какие-то изменения, которые не укладываются в клиническую картину, лечащий врач может потребовать консультации врача специалиста. В случае отсутствия динамического контроля при этом отсутствует, изменения сложно установить. При появлении у пациента новых симптомов: появления рвоты, отказа ребёнка от грудного вскармливания необходима консультация с заведующим отделением, который в дальнейшем определяет тактику. Инициатором всех дообследований и консультаций с завотделением является лечащий врач. Вывод об отсутствии теней на рентгенснимке сделан ею на основании заключения врача рентгенолога. Наличие пневмонии только рентгенологическим снимком не подтверждается, должны быть: клиника и подтверждение анализов. Должно быть наличие воспалительной инфекции в общем анализе крови, наличие биохимического анализа. На основании этого решается вопрос о дальнейшем дообследовании ребенка, о привлечении дополнительных врачей-специалистов и использовании наиболее сложных методов инструментальной диагностики. Комментировать снимок не может она его не видела. Дефект недостаточный объём, несвоевременное выполнения лечебно-диагностических мероприятий: отсутствие динамического наблюдения за витальными функциями ребёнка в период кислородотерапии, отсутствие дополнительных методов исследования после эпизода десатурации в рамках клинического минимума. Консультации врачей специалистов это относится к этапу реанимации. Недостаточная обоснованность назначении препарата и их дозировка, имеется ввиду назначение комбинированного препарат Ипротромия бромид плюс фенетерол, поскольку данный препарат назначается только с разрешения врачебной комиссии. В медицинской карте должна быть запись, что назначается этот препарат. Дефект оформления медицинской документации: наличие в дневках наблюдения записей без подписей врачей. Подписи доктора о совместном осмотре ставятся в течение дня. Динамическое наблюдения после десатурации ребенка должно было быть обязательным, потому что была необходимо оценка состояния ребенка до выяснения обстоятельств, которые привели к данному состоянию и дальнейшее принятие тактических решений, была необходима консультация заведующего отделением для определения дальнейшей тактики лечения. Относительно общего анализа крови ФИО176 из МЦ Диамед пояснила, что количество формульных элементов, которое входит в общее понятие лейкоцитов более 100 процентов, а такого быть не должно. Диагноз пациенту на момент поступления был поставлен верно, лечение, которое проводилось в педиатрическом отделении соответствует Клиническим рекомендациям. Она оценивала действия медицинских работников с позиции их соответствия нормативно-правовым актам. О наличии тяжелого ребенка для дальнейшей консультации по поводу тактики ведения лечения необходимо было уведомить ОРИТ ДРКБ. Показаний для перевода в ОРИТ на 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ, согласно показателей в дневнике наблюдения, не было. На 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ необходимо было поставить в известность заведующего отделением, консультация с заведующим отделением или начмедом для принятия решения по поводу тактики лечения. Заведующий отделением принимает дальнейшее решение о тактике лечения, о привлечении каких-либо специалистов или проведении дополнительного обследования. Перевод в ОРИТ по показаниям на 14.30 час. ДД.ММ.ГГГГ. был обоснован, т.к. снижение сатурации до 93% подлежит более тщательному динамическому наблюдению, наличие у ребенка на тот момент рвоты требовало динамического наблюдения в условиях ОРИТ. Из описания статуса по дыхательной системе ДД.ММ.ГГГГ. при переводе в ОРИТ, говорить о наличии какого-то патологического процесса в легких, кроме как было изначально выставлено в диагнозе обструктивный бронхит, невозможно.

По ходатайству гособвинителя в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашен в части протокол допроса специалиста ФИО68, из которого следует, что она работает в Министерстве здравоохранения Республики Бурятия в должности начальника отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения с ДД.ММ.ГГГГ, имеет научную степень кандидата медицинских наук. В соответствии с приказом Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ...-ВК на основании обращения Потерпевший №2. ее включили в комиссию по проведению ведомственной проверки качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО176 в ДД.ММ.ГГГГ года в ГАУЗ «ДКБ» и назначили председателем этой комиссии. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проведена документарная внеплановая проверка качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «ДРКБ» при оказании медицинской помощи ребенку ФИО176., ДД.ММ.ГГГГ г.р. Комиссией в ходе указанной проверки установлен ряд дефектов в оказании медицинской помощи ребенку ФИО176 в ГАУЗ «ДКБ», а именно: запоздалая антибактериальная терапия, недостаточный объем и несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий, недооценка тяжести пациента, несвоевременный перевод в ОРИТ; ненадлежащие динамическое наблюдение и уход за ребенком; несвоевременный перевод ребенка на ИВЛ, то есть в более ранние сроки; недостаточный объем и несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий; недостаточная обоснованность в назначении препаратов и их дозировках; отсутствие и несвоевременное проведение консультаций специалистами, консилиумов; дефекты оформления медицинской документации. По результатам проверки она считает, что дефекты, отраженные в акте ведомственной проверки Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «ДКБ» при оказании медицинской помощи ФИО176. отразились на состоянии здоровья ФИО176., причинили вред здоровью ребенка, имеют причинно-следственную связь с наступлением негативных последствий в виде смерти ребенка. (Том ... л.д. 7).

Оглашенные показания специалист ФИО43 подтвердила в полном объеме. Подтверждает, что ей следователем конкретно был задан вопрос, как дефекты, отраженные в акте ведомственной проверки, отразились на состоянии здоровья ФИО176? Причинили ли ему вред? Дефекты, которые отразились на состоянии здоровья ФИО176 в педиатрии: несвоевременное или необоснованное назначение препаратов, это назначение комбинированного препарата Ипротропия бромид плюс фенетерол. Вывод о несвоевременном переводе ребенка в ОРИТ основан на отсутствии динамического наблюдения и отсутствии дополнительных лечебных мероприятий, он сделан на основании медицинской документации. Если сатурация 94%, для перевода в ОРИТ у пациента должна быть совокупность показателей. Вывод сделан об этом на отсутствии дополнительного, своевременного назначения диагностических мероприятий. В акте ведомственного контроля указано, что при наличии дополнительных методов исследования, если бы они были бы, необходимо было совместно интерпретировать с заведующим отделением и принимать решение по переводу ребенка в реанимацию.

Свидетель ФИО299 показала, что в ДД.ММ.ГГГГ. работала врачом клинико-лабораторной диагностики МЦ Диамед и заведующей клинико-диагностической лаборатории. Она проводила общий анализ крови ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ на сертифицированном анализаторе. В анализе крови по показателям сдвиг влево, лейкоцитоз. Когда она увидела, что гематологический анализатор выдал лейкоцитоз, то вручную на гематологическом счетчике производится далее анализ. По данному анализу крови производился после анализатора расчет вручную, т.к. анализатор не выдает количество палочкоядерных, вручную считаются палочкоядерные и сегментоядерные. Лейкоцитоз говорит о воспалительном процессе в организме, какого характера сказать не может. О воспалительном процессе говорит лейкоцитоз и наличие палочкоядерных и сегментоядерных. В анализе превышают норму: лейкоциты, палочкоядерные и моноциты, токсическая зернистость нейтрофилов. В отношении лейкоцитарной формулы, цифры, которые выдает анализатор, врачом-лаборантом не трогаются. Корректировка делается только в отношении того, что считают глазами. Одна клетка роли не играет, если отнять единицу палочкоядерных и будет их значение 13, такое количество свидетельствует о воспалительном процессе. Гематологический анализатор в МЦ Диамед использует только реактивы данного производителя. В МЦ Диамед ежедневный контроль качества, МЦ Диамед участвует в федеральной программе качества.

Специалист ФИО70 суду показала, что по приказу Минздрава РБ в составе комиссии проводила ведомственную проверку по качеству оказания медпомощи ФИО176, при даче заключения между экспертами были разногласия, составлялось особое мнение. В ходе проверки она пользовалась Клиническими рекомендациями. После пандемии коронавируса, пришла к выводу, что некоторые ее выводы в акте проверки неверные, т.к. конечный исход заболевания определяет иммунная система организма, также не согласна с выводами проверки о подходе к лечению вирусных инфекций. Так как изменились Клинические рекомендации, она сомневается в своих выводах о том, что был неправильно и несвоевременно выставлен диагнозу пациенту, неправильной была тактика лечения, что она не соответствовала тяжести его состояния. Она согласна с выводом о том, что часто болеющий ребенок, у которого отсутствовали прививки, требовал более тщательного динамического наблюдения. В настоящее время будесонид применяется, только врач должна была его правильно оформить. Не считает, что его назначение было дефектом со стороны врача. Время подачи кислорода оценивается по ситуации, и прекращается, когда сатурация у ребенка выше 95%. Согласна, что до перевода в ОРИТ не было никакой диагностики и динамического наблюдения. Врач должна была принять во внимание результат анализа крови МЦ Диамед. Сейчас сказать однозначно, что необходимо было при поступлении пациента назначать антибактериальную терапию, не может, сегодня такая терапия не назначается, но этот ребенок часто болел и был не вакцинирован. В обязанности врача входило оценить анализ МЦ Диамед, затем сравнить его с результатом, полученным в ДКБ для оценки тяжести состояния, определения клинической картины. Если у ребенка падает сатурация, его лихорадит больше 3-х дней, есть бактериальная инфекция, поэтому требовалась антибактериальная терапия. Сатурация 84% требовала перевода в ОРИТ. Диагноз при поступлении был выставлен верно. Сейчас считает, что бронхит можно вылечить без антибиотиков при динамическом наблюдении и контроле, если есть кашель, то применять кислородотерапию и ингаляции. С выводом о том, что ДД.ММ.ГГГГ при появлении бронхообструкции и наличии фибрильной температуры врач не установила причину повышения температуры, а назначила симптоматическое лечение, не назначила дополнительные исследования крови, прокальцитонин, С-реактивный белок, их надо было смотреть. На момент событий ДД.ММ.ГГГГ требований об обязательном следовании Клиническим рекомендациям не было, они вступили в силу ДД.ММ.ГГГГ Согласно истории болезни контроля питьевого режима, диуреза и объема не было. Ребенок подлежал переводу в ОРИТ при снижении сатурации до 84%. Согласна, что отсутствие осмотра врача ДД.ММ.ГГГГ, не позволило своевременно провести диагностические лечебные мероприятия, что привело к ухудшению его состояния. Ребенок должен осматриваться медсестрой, дежурным врачом. О значениях ЧСС - 140, ЧСС - 44 84% при сатурации 84%, указанных в истории болезни ДД.ММ.ГГГГ, сложно сказать, т.к. при сатурации должны возникнуть компенсаторные учащение ЧДД и ЧСС, ЧДД должна быть чаще, при ухудшении состояния дыхание уряжается. Поддерживает вывод о том, что ДД.ММ.ГГГГ после падения сатурации, врачом не проводится пересмотр терапии, не принимается решение о проведении консилиума, отсутствует динамическое наблюдение врачом, пациент под наблюдение дежурному врачу не передан. Согласны с выводом проверки о том, что ДД.ММ.ГГГГ. врачом не дана оценка возникшей неоднократной рвоты, с учетом состоявшегося ухудшения на фоне проводимой антибактериальной терапии и инфузионной терапии. Врач не дала оценку снижения сатурации до 94%, имевшему месту эпизода со снижением до 84%, не проведена коррекция проведенной терапии. Ребенка привела к ухудшению состояния не оказываемая помощь, а имеющийся внутренний дефект иммунной системы, поэтому в настоящее время не согласна с выводом о том, что выбранная врачом тактика оказания медицинской помощи не соответствовала тяжести состояния ребёнка и привела к ухудшению состояния и развития синдрома системной воспалительной реакции. При снижении сатурации до 84% ребенок сразу подлежал переводу в ОРИТ, но он должен был выйти из этого состояния. Она считает дефектом только снижение сатурации до 84 % и то, что не перевели пациента в ОРИТ, перевод был запоздалым. Динамическое наблюдение за ребенком было, дневники велись, они соответствуют нормативным документам, поэтому не считает, что это дефект. Экспертиза проведена давно, коронавирусная инфекция дала новые знания по инфекциям. Считает, что ее выводы были неверными. Расхождения анализов крови МЦ Диамед и анализа от ДД.ММ.ГГГГ. врачом уточнялись, врач опиралась на анализы, которые получила, учитывала и сравнивала их. Замечания в акте про препарат ибратропия бромид было сделано только из-за отсутствия его клинических испытаний, поэтому это право врача назначать этот препарат или нет, но по нормативным документам это дефект. Также дефектом считает отсутствие осмотра заведующим в первые 48 часов поступления. С установленными в ходе проверки дефектами в период с даты госпитализации ФИО176 с ДД.ММ.ГГГГ. до момента перевода в ДРКБ: несвоевременного назначения лекарственной терапии, назначение ипратропия бромида, отсутствие динамического наблюдения пациента 1 года жизни с лихорадкой, отсутствие обоснования диагноза, плана обследования, оформления листа назначения, необъективно оценена тяжесть состояния ребенка врачом Бекетовой и отсутствие контроля зав. отделением, в целом согласна. Согласна с тем, что был поздний перевод в ОРИТ, что не было должного оформления назначения лекарственного препарата вне инструкции, что не оформлено в бумажном виде решение врачебной комиссии. Сегодня по Клиническим рекомендациям не рекомендуется вирусологического наблюдения, поэтому не проведение консультаций узких специалистов, исследований на вирусы, бактериологических исследований слизи задней стеки глотки. На тот момент не тоже не было нормативных актов. Дефект не доведения до ОРИТ ДРКБ информации о снижения сатурации у пациента до 84% подтвердила. Из-за отсутствия прививок возможно ребенок был подвергнут различным заболеваниям. Контакт с братом, которому выставлялся диагноз пневмония, морфофункциональная незрелость, перенесенные ФИО176. заболевания, отсутствие прививок, это основания для наблюдения в виде ежедневного осмотра врачом педиатром, наблюдение медсестры, измерение температуры, контроль объема еды, диуреза. Наблюдение за таким ребенком должно было быть организовано лечащим врачом. В соответствии с № 323 – ФЗ от 21.11.2011 г. в первые двое суток ребенок должен был быть осмотрен зав. отделением. По записи от ДД.ММ.ГГГГ признаков за пневмонию нет, признаком пневмонии является укорочение перкуторного звука, у ФИО176. перкуссия проведена полностью. Доктором правильно назначена рентгенография грудной клетки, полученные результаты врачом на следующий день оценены, на рентген снимке отсутствуют признаки пневмонии, показатели С-реактивного белка в норме, что позволяет не назначать антибактериальную терапию. В настоящее время считает, что сведения об органах дыхания при поступлении пациента больше свидетельствует о вирусной инфекции. У лечащего врача в соответствии с ... – ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ есть право обратиться к зав. отделением или собрать консилиум для выяснения вопроса о тактике лечения в случае необходимости. Сатурация 84% в 03.30ч.. ДД.ММ.ГГГГ - это тяжелая дыхательная недостаточность, ребенок нуждался в постоянном наблюдении. Утром сатурация 96% обусловлена была бронхообструкцией, за ребенком надо было наблюдать и дальше дифференцировать. После назначения в 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ лечения ребенка надо было наблюдать, оценивать назначенное лечение, снова общий анализ крови, биохимический анализ крови должны были повторяться для динамки оценки его состояния.

Из оглашенных показаний, в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, специалиста ФИО70 следует, что она с ДД.ММ.ГГГГ является главным внештатным педиатром Министерства здравоохранения Республики Бурятия. С ДД.ММ.ГГГГ принята на работу врачом экспертом в ГАУЗ «ДРКБ». В ее обязанности входит экспертная работа качества оказания медицинской помощи в этой больнице. В соответствии с приказом Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ...-ВК на основании обращения ФИО16 А.В. ее включили в комиссию по проведению ведомственной проверки качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО176 в ДД.ММ.ГГГГ года в ГАУЗ «ДКБ». В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, комиссией проведена документарная внеплановая проверка качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «ДКБ» при оказании медицинской помощи ребенку ФИО16 З.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Указанной комиссии для изучения и анализа были представлены документы: копия медицинской карты стационарного больного ФИО16 З.А. ..., материалы из уголовного дела. Она проводила проверку качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «ДКБ» при оказании медицинской помощи ребенку КотенкоЗ.А. за период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ (15 часов). По окончании проверки, ФИО68 вместе с ФИО69 на основании предоставленных ответов, то есть ее и ФИО44 подготовлен акт проверки ведомственного контроля юридического лица (внеплановой, документарной) от ДД.ММ.ГГГГ. В процессе проверки она установила следующее: ФИО176 госпитализирован в ГАУЗ «ДКБ» врачом приемного отделения Заниной И.М. ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 45 минут. В дальнейшем, в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом ФИО176 назначена врач-педиатр педиатрического отделения ... Занина И.М. Наличие у ФИО176 лихорадки ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ до 38,5-39,5°С, втяжение уступчивых мест грудной клетки при осмотре в приемном отделении, легочный звук с коробочным оттенком, явное наличие токсикоза у ребенка, а также данные из анамнеза жизни ребенка: часто болеющий ребенок, отсутствие профилактических прививок, требовали тщательного динамического наблюдения, проведения диагностических исследований, включая исследование на коклюш, пересмотра клинического диагноза. В обязанности врача Заниной И.М. при госпитализации ребенка в приемном отделении ГАУЗ «ДКБ» входила оценка результатов анализа ОАК от ДД.ММ.ГГГГ, предоставленного ей матерью ФИО2, позволяющая объективно оценить тяжесть состояния, клиническую картину у ребенка и предположить этиологический фактор заболевания (вирусный, бактериальный), давность заболевания (острое начало?), выбрать план обследования и лечения. При госпитализации ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 45 минут, анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ, проведенный в ООО МЦ «Диамед Плюс», позволял предположить врачу Заниной И.М. наличие бактериальной инфекции (лейкоцитоз до 12,67*10/9 ст., увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов до 14%, токсигенная зернистость нейтрофилов +, тромбоцитоз 365*10/9л). В ОАК отмечено увеличение количества моноцитов до 15, что свидетельствует о напряжении иммунитета. В связи с чем, анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ, проведенный в ООО МЦ «Диамед Плюс», требовал от Заниной И.М. более внимательного сбора анамнеза, оценки состояния ребенка и динамического наблюдения, уточнения этиологического фактора и назначения антибактериальной терапии. Назначение антибактерильной терапии ФИО176 в утренние часы ДД.ММ.ГГГГ дежурным врачом и врачом анестезиологом-реаниматологом было запоздалым, антибактерильную терапию необходимо было назначить ФИО176 с ДД.ММ.ГГГГ, то есть с момента госпитализации. Врачом Заниной И.М. в медкарте ребенка не описывается характер кашля при осмотре, не отражается динамика состояния при наблюдении, не проводится учет питания, выпитой жидкости, учет количества мочеиспусканий у ребенка, не учитывается длительность лихорадки свыше 3-х дней, начиная с ДД.ММ.ГГГГ. В дневнике от ДД.ММ.ГГГГ вновь указывается на повышение температуры в течение 2-х дней, хотя лихорадка держится уже в течение 3-х суток постоянно, и требует в соответствии с Клиническими рекомендациями пересмотра диагноза и решения вопроса об антибактериальной терапии. Лечащим врачом Заниной И.М. отмечено в дневнике ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ ухудшение состояния, а именно: «при осмотре у ребенка выдох чуть удлинен, ЧД-36 в мин, температура тела 39,2°С вчера вечером». По итогам осмотра ребенка врачом Заниной И.М. добавлено лечение в виде ипратропия бромид 6 кап. 2 раза. Обоснованность назначения ипратропия бромида ДД.ММ.ГГГГ Заниной И.М. по результатам осмотра при ЧД-36 в мин. сомнительна, поскольку действие ипратропия бромида заключается в расширении бронхов при бронхообструкции, не описанной в дневнике, к тому же в инструкции имеются возрастные ограничения, поскольку в возрасте 4,5 мес. должен назначаться решением консилиума, о чем в медкарте ребенка отсутствуют данные. Заниной И.М. необходимо было ДД.ММ.ГГГГ проанализировать динамику состояния ребенка, внимательно провести осмотр с оценкой физикальных данных, провести дополнительно исследования при лихорадке выше 38°С свыше 3-х дней, согласно Клинических рекомендаций «Острый бронхит у детей» и Клинических рекомендаций по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний, лечению пневмоний у детей, разработанных союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских сообществ по качеству «ОРЗ у детей» с проведением дополнительных исследований на бактериальную инфекцию (ОАК, СРБ, прокальцитонин, бактериологический посев мокроты, крови). Дополнительно не осмотрена рентгенограмма органов грудной клетки ребенка, а также не решен вопрос по подключению антибактериальной терапии. С ДД.ММ.ГГГГ Заниной И.М. необоснованно не осуществляется у ребенка контроль объема питания, питьевого режима при лихорадке, учет диуреза, который должен был осуществляться с момента поступления. Очевидно, что у ребенка имелись признаки интоксикации при наличии бактериальной инфекции, длительной лихорадке с ДД.ММ.ГГГГ, патологической потере жидкости при высокой температуре (потери - 10 мл/кг на каждый градус выше 37°С), нарастанию в организме эндо-и экзотоксинов, продуктов распада бактерий. Поскольку состояние Котенко З.А. с момента госпитализации ухудшалось, о чем свидетельствуют записи в медкарте ребенка от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с предстоящими выходными днями ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, ребенок в обязательном порядке подлежал динамическому наблюдению, а также наблюдению дежурных врачей в выходные дни в период с 16 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ, так как он лихорадил с ДД.ММ.ГГГГ (свыше 3-х суток) и с момента поступления в стационар температура сохранялась. Врачом Заниной И.М. объективная оценка состояния ребенка не проводилась должным образом, под наблюдение дежурных врачей ребенок в указанный период времени оставлен не был, динамического наблюдения за ним не проводилось. Так, ДД.ММ.ГГГГ ребенок ни разу не был осмотрен дежурным врачом. Отсутствие осмотров врачей ДД.ММ.ГГГГ не позволяло своевременно провести ребенку необходимые диагностические и лечебные мероприятия, что привело к ухудшению состояния в виде развития синдрома системной воспалительной реакции. ФИО176 при снижении сатурации кислорода до 84% в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ подлежал переводу в ОРИТ, поскольку уровень сатурации менее 94% требует интенсивного наблюдения и является показанием для оксигенотерапии. Показатели ЧСС-140 ударов в минуту, ЧДД-44 в минуту в медкарте ФИО176. от ДД.ММ.ГГГГ при сатурации 84% вызывают сомнения в их достоверности, так как при снижении сатурации должны возникнуть компенсаторное учащение дыхания и сердечных сокращений. ДД.ММ.ГГГГ в 03 часа 30 минут ФИО176 при снижении сатурации кислорода до 84% необоснованно оставлен в палате педиатрического отделения без контроля и наблюдения со стороны дежурных врачей в нарушение Руководства по организации медицинской помощи «Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям» МЗ РФ, Москва 2016. Необходим был контроль за кислотно-щелочным состоянием (КЩС). Отсутствие контроля за эффективностью кислородотерапии, ингаляции, отсутствие анализа КЩС привели к необоснованному отсутствию динамического наблюдения, отсрочке диагностических мероприятий (контроль ОАК, повторная рентгенография органов грудной клетки, СРБ, прокальцитонин) и позднему переводу в ОРИТ, что, способствовало прогрессированию ухудшения состояния ребенка. Таким образом, имело место несоответствие ведения пациента Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ...н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Перевод ФИО176. ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ следует считать запоздалым. Лечащим врачом Заниной И.М. ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО176 в 10 часов 40 минут необоснованно не указывается в дневнике ситуация, имевшая место у ребенка в 03 часа 30 мин, не дана оценка назначенной дежурным персоналом терапии. В дневнике необходимо было дать оценку назначениям, корректировать их. Кроме этого, Заниной И.М. не проводится пересмотр терапии, не принимается решение о проведении консилиума, не указывается рвота у ребенка. Необоснованно Заниной И.М. ДД.ММ.ГГГГ не дана оценка причинам возникновения у ребенка неоднократной рвоты (не исключен процесс отека головного мозга) после проведения инфузии и введения антибиотика с учетом уже состоявшихся ухудшений, не принято решение о переводе ребенка в ОРИТ. Кроме этого, Заниной И.М. необоснованно не дана оценка снижению у ребенка ДД.ММ.ГГГГ сатурации кислорода до 94% после имевшего место эпизода со снижением сатурации до 84%, не проведена коррекция проводимой терапии. При указанных обстоятельствах, при понижении ДД.ММ.ГГГГ по состоянию на 10 часов 40 минут сатурации кислорода до 94% ФИО2 подлежал динамическому наблюдению. Однако, врачом Заниной И.М. ребенок с 03 на ДД.ММ.ГГГГ не оставлен под наблюдением дежурного врача. Следующий осмотр ребенка проведен спустя 26 часов 30 минут, а именно ДД.ММ.ГГГГ в 14часов 30 мин. Имевшиеся эпизоды гипоксии (ДД.ММ.ГГГГ указана сатурация 84%), выделяющиеся в ткани и органы организма экзо и эндотоксины при бактериальной инфекции, которая имела место у ребенка имели неблагоприятное воздействие на органы ребенка, в том числе на головной мозг. Считает, что в дальнейшем появление рвоты у ребенка связано с нарастанием интоксикации, развивающимся синдромом системной воспалительной реакции. Исходя из объективных данных ФИО176., описанных на 15 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, состояние ребенка было тяжелым. Первым признаком, подтверждающим тяжесть состояния, является тахикардия ЧСС-160 в минуту, о чем указано в листе ОРИТ. В биохимическом анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ отмечается низкий уровень мочевины - 1.8 мм/л, низкое содержание калия - 3,4 мм/л, магния - 0,51 мм/л, свидетельствующие о дефиците питания, ЛДГ - 1058 ед., свидетельствующие о повреждении клеток, деструктивных процессах в организме. Считает, что у ребенка имела место пневмония с момента поступления в ГАУЗ «ДКБ», в пользу которой свидетельствует ОАК от ДД.ММ.ГГГГ, проведенный в ООО МЦ «Диамед Плюс», нарастающая интоксикация и развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) уже в период его пребывания в педиатрическом отделении. Перевод в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ обоснован, указанная причина перевода «аспирация» возможна для перевода при неясности объективной оценки состояния ребенка, связанной с недооценкой состояния ребенка Заниной И.М., отсутствием в медицинской карте результата исследования ОАК от ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, недооценка состояния ребенка Заниной И.М. в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ повлекла за собой терапию, не соответствующую тяжести состояния ребенка, которая привела к ухудшению состояния здоровья ребенка. Благоприятный исход лечения ФИО176 был возможен на стадии оказания медицинской помощи в педиатрическом отделении при объективной оценке состояния ребенка и адекватной терапии. ФИО176 имел каких-либо тяжелых фоновых заболеваний, он поступил всего лишь с острым бронхитом, он должен был поправиться. В отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» интубировать и брать ФИО176 на аппарат ИВЛ нужно было ранее, чем в период с 22 часов до 22 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ. В это время, ФИО176 находился уже в критическом состоянии. Все необходимое в ОРИТ для этого было. Более ранняя интубация и перевод ребенка на ИВЛ помогли бы избежать гипоксии головного мозга ребенка и, возможно, предотвратить неблагоприятный исход в виде смерти ребенка. В ходе проверки выявлены наиболее значимые дефекты оказания медицинской помощи ФИО176.: запоздалая антибактериальная терапия; отсутствие динамического наблюдения за ребенком первого года жизни с лихорадкой и бронхообструкцией в педиатрическом отделении; отсутствие динамического наблюдения за ребенком реаниматологом в педиатрическом отделении; неадекватная оксигенотерапия, проведенная ребенку в педиатрическом отделении; поздний перевод ребенка в ОРИТ; поздняя интубация трахеи и поздний перевод на ИВЛ; отсутствие обоснования диагноза, плана обследования создавали риск прогрессирования основного заболевания у ребенка. (Том ... л.д. 19-47)

Оглашенные показания специалист ФИО70 подтвердила частично, показав, что она отнеслась предвзято, потому что ДД.ММ.ГГГГ были назначены исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ, общий анализ крови, цитология мокроты, которая дает понять доктору, есть пневмония или нет. Основной посыл шел из-за интерпретации клинического анализа, который, как ей сказали, был выкинут. Считает, что была необъективна на тот момент в какой-то части, когда было снижение. До этого момента, действительно, был бронхит. Когда падала сатурация до 84%, надо было каждые 4-6 часов смотреть, измерять, выяснять причину. Возможно, решить по переводу в реанимационное отделение. С протоколом допроса она была ознакомлена, замечаний по нему не было, следователь никакого психологического воздействия не оказывала. На тот момент, когда отвечая на вопросы следователя, была убеждена в изложенном, с течением времени поменяла позицию в виду изменения в нормативных актах, приобретения другого опыта. Следует доверять её показания в суде. Если общее количество клеток в анализе крови МЦ Диамед не составило 100%, то выделенные ею параметры, на основании которых считала, что была реальная инфекция, повлекли не те выводы, понимает, что была не права, думает, что эти выводы нельзя назвать достоверными.

Свидетель Свидетель №30 суду показала, что входила в состав следственной группы при расследовании настоящего уголовного дела. Минздравом РБ проводилась повторная ведомственная проверка в связи с обращением родителей ФИО176 о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО176 В связи с этим обращением Минздрав издал приказ, по которому в состав комиссии вошли ФИО70, ФИО327 и 2 должностных лица Минздрава: ФИО97 и ФИО69, которые провели повторная ведомственная проверка. Комиссии были представлены вопросы, члены комиссии приходили в СК, изучали документы, которые им были необходимы для дачи ответов на эти вопросы. Знакомились со всеми мед документами, после чего они уходили и писали ответы на вопросы. После чего свои ответы они представили в Минздрав. Возглавляла комиссию начальник детства и родовспоможения ФИО68 под ее руководством был сформирован акт ведомственной проверки от ДД.ММ.ГГГГ... чего он был ими подписан, за исключением тех членов, которые непосредственно проверяли: ФИО70 и ФИО329. С сопроводительным за подписью Министра Здравоохранения акт был направлен в следственный орган. Необходимость допросов и ФИО328, и ФИО70 была вызвана тем, что они не поставили подписи в данном акте, потому что этот акт имеют право подписывать только сотрудники Минздрава РБ. После того как был получен акт, они его изучили, шел раздел по ПО и раздел по ОРИТ. Она допрашивала ФИО70 в служебном кабинете, ей разъяснены были права специалиста, ей задавали вопросы, готова ли она дать показания, она согласилась. После чего в обычной, спокойной форме она дала показания. Допрос был построен таким образом, насколько правильно ее выводы легли в акт ведомственной проверки. Она сама сказала, чтобы быть точной и избежать расхождения, поскольку она считает, что акт ведомственной проверки был составлен в правильной форме, просит занести ее ответы из акта ведомственной проверки в протокол ее допроса, т.к. ее выводы полны. У нее возникали противоречия с ФИО97 и ФИО69, каждый из них высказывал свое мнение, ФИО70 имела возможность с этим мнением согласиться или высказать свое мнение. В ходе допроса она полностью подтвердила выводы, которые изложены в акте ведомственной проверки. Она объяснила противоречия с приведением своих доводов. После этого она обобщила дефекты, которые были установлены в ходе проверки, и высказала свое мнение, свои замечания, почему болезнь ребенка прогрессировала, почему ребенок попал в ОРИТ, почему был такой исход. Протокол допроса специалиста ФИО70 был составлен с ее слов, был ею прочитан, о чем имеется подпись, замечаний на протокол не поступало. Ведомственная проверка проводилась в течение месяца, все документы им предоставлялись. У ФИО69 и ФИО97 возникали вопросы по поводу анализа крови МЦ Диамед, одни утверждали, что начать антибактериальную терапию необходимо на входе – так говорила ФИО70, а ФИО69 и ФИО97 говорили, что сначала нужно было взять повторный анализ, их сравнить и спустя 2 часа начать антибактериальную терапию. По этому поводу у них был спор. ФИО70 сказала, что она уважает мнение других специалистов, но остается на своих показаниях. При допросе специалист пользовалась своими записями. Для проверки членам предоставлялась вся медицинская документация, в том числе анализ крова ФИО176. от ФИО330

Согласно заключению комиссионной (комплексной) судебной медицинской экспертизы ..., в материалах дела содержатся сведения о проводившихся проверках ведомственного контроля, экспертные мнения врачей узких специалистов, оценивавших качество оказания медицинской помощи в ГАУЗ «ДКБ». По этим данным сформулировано ряд суждений, которые свидетельствуют о многих нарушениях нормативно-правовых актов, о несоответствиях с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. Экспертная комиссия согласна с мнениями специалистов в отношении недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи. Однако, в причинной связи с наступлением смерти ребенка указанные недостатки (кроме несвоевременного перевода ребенка на ИВЛ) не состоят. В целом, содержание оценочных суждений специалистов о недостатках оказания медицинской помощи заключается в следующем: недооценка тяжести пациента, несвоевременный перевод в ОРИТ, несвоевременное проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ ребенка в более ранние сроки; недостаточный объем и несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий, ненадлежащие динамическое наблюдение и уход за ребенком, недостаточная обоснованность в назначении препаратов и их дозировках, запоздалая антибактериальная терапия, отсутствие и несвоевременное проведение консультаций специалистами, консилиумов и др., а также дефекты оформления медицинской документации. (Том ... л.д. 118-202)

Согласно заключению комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ ..., при оказании медицинской помощи ФИО176 установлены дефекты оказания медицинской помощи в период его наблюдения в педиатрическом отделении ГАУЗ «ДКБ».

Дефекты диагностики, допущенные как в приемном отделении, так и при первичном осмотре в профильном отделении лечащим врачом:

- неполный сбор анамнеза и его учет в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличия отягощенного анамнеза заболевания ребенка (отражено, но не оценено что при выписке из родильного дома, выставлен диагноз: «Морфофункциональная незрелость, болевой синдром в анамнезе. Группа здоровья II-А, группа риска I-IV»; отражено, но не оценено наличие двух эпизодов бронхита до настоящей госпитализации, протекающих в том числе с бронхообструкцией; отражено, но не оценено наличие наблюдения у узких специалистов на амбулаторном этапе (педиатра, нет указаний о наблюдении у аллерголога); не отражены и не оценены результаты предшествующих диагностик (данные общего анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ, предоставленные матерью, выполненные в ООО МЦ «Диамед Плюс», свидетельствующие о наличии воспалительного процесса); не отражено какими препаратами производилось лечение в предыдущие эпизоды и какой эффект был достигнут);

- отражено, но не оценено в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличие жалоб матери о состоянии ребенка (повышение температуры в течение двух дней до 39,2 градусов, а также повышение температуры до 39 градусов в вечернее время ДД.ММ.ГГГГ);

- не отражено и не оценено в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличие контакта с инфекционным больным (ДД.ММ.ГГГГ (третий эпизод заболевания ребенка), госпитализация произведена совместно с матерью и братом (2 года 2 месяца), которому выставлен диагноз: «внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доли средней степени тяжести бактериальной этиологии», лечащий врач у пациентов один);

-отражено, но не оценено в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличие клинической симптоматики (умеренная гиперемия в области небных дужек, задней стенки глотки, умеренно затрудненное носовое дыхание с необильными выделениями из носа слизистого характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение межреберий), наличии легочного коробочного оттенка звука при перкуссии, при аускультации жесткого дыхания, проводных хрипов, без удлинения выдоха);

- недооценка результатов рентгенологического обследования (в первые сутки госпитализации выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, констатируется, что очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При просмотре указанного снимка, в рамках настоящей экспертизы, визуализирован участок затемнения. Результаты данного снимка позволяют заподозрить наличие нижнедолевой пневмонии (10 сегмент?);

-как следствие недооценки приведенных выше данных, выставление неполного рабочего диагноза при поступлении (учитывая анамнез необходима постановка следующего диагноза: рецидивирующий острый бронхит неуточненный, синдром бронхиальной обструкции; осложнения: бронхиолит? правосторонняя бронхопневмония? Диагноз: «острый бронхит» является правильным с точки зрения выбора нозологической группы заболеваний, но не полный, не рубрифицированный в виду нетщательного сбора анамнеза и отсутствия совокупной оценки клинической ситуации).

Дефекты тактики ведения пациента в первые дни наблюдения лечащим врачом:

- отсутствие коррекции объема рентгенологического обследования, а именно проведение исследования грудной клетки только в прямой проекции при наличии участка затемнения (в первые сутки госпитализации выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, констатируется, что очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При просмотре указанного снимка, в рамках настоящей экспертизы, визуализирован участок затемнения. Результаты данного снимка позволяют заподозрить наличие нижнедолевой пневмонии (10 сегмент?), но для категоричного суждения и проведения дифференциальной диагностики необходимо было дополнительное проведение рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции);

- наряду с исключением лечащим врачом пневмонии, не произведен этиологический поиск повторяющихся эпизодов заболевания ребенка на протяжении первых месяцев жизни, т.е. первопричины (причинами повторяющихся бронхитов, протекающих, в том числе с бронхообструкцией могут быть: бронхиальная астма, хроническая патология легких – муковисцидоз, желудочно-пищеводный рефлюкс, аномалия бронхиального дерева, наличие инородного тела в трахее и бронхах. В ходе этиологического поиска применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования в зависимости от предполагаемой причины, а также назначается консультация узкими специалистами (пульмонолога, аллерголога). При наличии предположения об инфекционной природе заболевания производится поиск возбудителя, для возможности назначения и коррекции терапии);

- нарушение периодичности наблюдения ребенка в будни и выходные дни (ребенок был угрожаем по развитию инфекционного процесса и должен был быть поставлен на ежедневный динамический контроль, минимум до 2 раз в сутки, учитывая возраст (до 4 месяцев), состояние средней степени тяжести);

- отсутствие коррекции объема рентгенологического обследования, а также проведения этиологического поиска, необходимого динамического наблюдения привели к выставлению неполного клинического диагноза при наблюдении в педиатрическом отделении (не диагностировано наличие осложнения основного заболевания в виде пневмонии, получившее закономерное развитие по данным рентгенологического исследования от нижней доли правого легкого к верхней доле и распространившееся на левое легкое по истечению времени. Комиссия подчеркивает, что данных за наличие у ребенка пневмонии аспирационного генеза не установлено, так как очаг затемнения визуализируется в первые сутки поступления, локализация поражения не является типичной для «аспирационной», нет данных в анамнезе заболевания, позволяющих заподозрить указанную форму пневмонии).

Дефекты лечения:

- несвоевременное назначение лекарственных препаратов, назначение препаратов без заключения врачебной комиссии (лечащим врачом ДД.ММ.ГГГГ ребенку назначен «ипратропия бромид», а применялся «беродуал». Указанный лекарственный препарат, с учетом возраста пациента необходимо было назначать по итогам заключения врачебной комиссии, с соблюдением динамического наблюдения за эффективностью применения; несвоевременное назначение антибактериальной терапии);

-несвоевременный перевод ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (снижение сатурации кислорода до 84% в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ являлось показанием для перевода в ОРИТ (уровень менее 94% требует интенсивного наблюдения и является показанием для оксигенотерапии).

Установленные дефекты медицинской помощи попадают под категорию бездействия, т.е. невыполнение какого-то диагностического или лечебного действия. Дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей(а) с медицинской точки зрения являются не причиной, а условием при котором реализовался неблагоприятный исход.

В случае у ребенка ФИО176, ДД.ММ.ГГГГ года рождения на момент поступления в стационар имело место заболевание – острый бронхит с обструктивным синдромом. Это заболевание, с учетом анамнеза ребенка и его возраста, при прогрессировании редко, но может осложняться развитием бронхопневмонии, пневмонии различной локализации, в том числе сопровождающиеся эпизодами десатурации при срыве компенсаторных возможностей организма. Данный вариант закономерен и смог реализоваться в настоящем случае.

Осложнения основного заболевания, приведшие по состоянию уже на ДД.ММ.ГГГГ к необходимости перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии, являются следствием имевшегося у ребенка до поступления в стационар заболевания. Поэтому, с медицинской точки зрения, между острым бронхитом с обструктивным синдромом, осложненной нижнедолевой и далее полисегментарной пневмонией имеется прямая причинно-следственная связь. Подчеркнем, что этиология (первопричина) рецидива бронхита, протекающего с обструктивным синдромом, как и осложнения заболевания лечащим врачом не были диагностированы, при этом возможность для своевременной диагностики имелась.

Правильное и своевременное оказание медицинской помощи в данном случае могло прервать закономерное прогрессирование заболевания и предотвратить возникновение состояния, послужившего основанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дефекты медицинской помощи способствовали наступлению состояния, диагностированного ДД.ММ.ГГГГ (эпизод десатурации) и далее ДД.ММ.ГГГГ, не предотвратив естественное прогрессирование болезни, в связи с чем, с медицинской точки зрения состоят в причинно-следственной связи с наступлением утяжеления состояния пациента.

Главными основаниями для перевода ребенка из педиатрического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии явились:

снижение сатурации кислорода сначала до 84% в 03 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ, а затем до 93% в 14 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ (уровень менее 94% требует интенсивного наблюдения и является показанием для оксигенотерапии);

эпизод апноэ и проявление выраженного интоксикационного синдрома в виде многократной рвоты, наряду с сохраняющимися клиническими проявлениями со стороны дыхательной системы, общей вялостью ребенка, снижением аппетита, подъема температуры тела до субфебрильных цифр, даже на фоне уже проводимой на тот момент антибактериальной и инфузионной терапии.

Опасное для жизни человека состояние – это состояние, вызвавшее расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается неблагоприятным исходом (тяжким вредом здоровью либо смертью). Интоксикация и гипоксия, диагностированные у ребенка на момент перевода является следствием заболевания, которое вызвало расстройство жизненно важных функций организма человека, не могло быть компенсировано организмом ребенка самостоятельно, а соответственно являлось опасным для жизни ФИО176., могло привести к смерти напрямую или через осложнения.

Дефекты, допущенные лечащим врачом при оказании медицинской помощи ФИО176 на этапе педиатрического отделения ГАУЗ «ДКБ» представляли реальную угрозу для жизни и здоровья ФИО176. поскольку, способствовали прогрессированию имевшегося патологического процесса (заболевания) до тяжелого состояния (констатированного на момент осмотра в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 00 минут, проявляющегося в выраженном интоксикационном синдроме (рвота съеденным грудным молоком до 4-5 раз, с желчью, подъем температуры тела до субфебрильных цифр, вялость, снижение аппетита), общей гипоксии (кратковременное апноэ, снижение сатурации), явлениями со стороны дыхательной системы (сухой кашель, дыхательная недостаточность).

Комиссия экспертов отмечает, что допущенные лечащим врачом дефекты создавали угрозу для жизни и здоровья ФИО176., но в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не состоят, поскольку являются не причиной, а условием, при котором реализовался неблагоприятный исход. (Том ... л.д. 53-255)

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ « » по адресу: ... изъяты история родов ... на имя Потерпевший №1, диспансерная карта беременной женщины на имя Потерпевший №1, история развития новорожденного ФИО176 ..., индивидуальная карта беременной и родильницы ... на имя Потерпевший №1., которые в дальнейшем осмотрены. (том ..., л.д. 3-7, том ..., л.д. 121-144).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении клинико-диагностического центра « » по адресу: ..., изъято служебное письмо ... от ДД.ММ.ГГГГ и заочная консультация нейрохирурга от ДД.ММ.ГГГГ на ФИО176, которые в дальнейшем осмотрены. (том ..., л.д. 9-13, том ..., л.д. 121-144)

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ « » по адресу: ..., изъяты оригиналы записей приемного отделения от ДД.ММ.ГГГГ о поступлении ФИО176 с диагнозом ОРВИ, медицинская карта стационарного больного ФИО176 ..., которые в дальнейшем осмотрены. (том ... л.д. 15-19, том ..., л.д. 121-144)

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении медицинского центра « » по адресу: ..., изъяты медицинские документы (результаты анализов и осмотров ФИО176, заявление пациента с согласием на обработку персональных данных и информация об оказанных услугах) к медицинской карте ..., которые в дальнейшем осмотрены. (том ..., л.д. 21-25, том ..., л.д. 121-144).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении семейной клиники « » по адресу: ... изъяты медицинская карта амбулаторного больного ФИО176. ...; медицинские документы (маршрутные листы и копия чека об оплате) об оказании медицинских услуг ФИО176 которые в дальнейшем осмотрены. (том ..., л.д. 27-31, том ..., л.д. 121-144).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении СО по ... СУ СК по Республике Бурятия по адресу: , у потерпевшего Потерпевший №2 изъята амбулаторная карта – история развития ребенка на имя ФИО176, которая в дальнейшем осмотрена. (том ..., л.д. 33-37, том ..., л.д. 121-144).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотров предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по Республике Бурятия по адресу: ..., у потерпевшей Потерпевший №1 изъята копия медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «ДКБ» ФИО176 ... (произведенная ДД.ММ.ГГГГ путем фотографирования в помещении ГАУЗ «ДКБ»), которая в дальнейшем осмотрена. (том ..., л.д. 39-42, том ... л.д. 1-185).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по Республике Бурятия по адресу: ..., у потерпевшего Потерпевший №2 изъяты 4 оптических диска со снимками мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга и грудной клетки ФИО176. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, которые в дальнейшем осмотрены. (том ... л.д. 46-50, том ... л.д. 2-52).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по Республике Бурятия по адресу: ..., у потерпевшей Потерпевший №1 изъят оптический диск с прижизненными видеозаписями и фотоизображениями малолетнего ФИО176, который в дальнейшем просмотрен, установлено физическое состояние ФИО176. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При воспроизведении записи файла с названием «ДД.ММ.ГГГГ слушать звук» слышно затрудненное и учащенное дыхание, одышка у ФИО176. по состоянию на 15 часов ДД.ММ.ГГГГ (том ... л.д. 71-77, том ... л.д. 108-120).

Согласно протоколу обыска от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, в служебных помещениях ГАУЗ « » по адресу: ..., в ходе обыска изъяты журнал с надписью «Журнал-ордер ... ДД.ММ.ГГГГ года Бюджет», в котором содержатся табеля учета рабочего времени и графики работы работников ГАУЗ « » за ДД.ММ.ГГГГ г.; личное дело Бекетовой И.М., которые в дальнейшем осмотрены (том ..., л.д. 53-58, том ... л.д. 186-210, том ... л.д.211- 242, том ... л.д. 243-266, том ... л.д. 130-210).

Согласно протоколу обыска от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, в служебных помещениях ГАУЗ « » по адресу: ..., в ходе обыска изъяты журнал «регистрации анализов и их результатов ОАК ( ), положение о педиатрическом отделении ... ГАУЗ « »; положение о приемно-диагностическом отделении ГАУЗ « », которые в дальнейшем осмотрены. (Том ... л.д. 63-68, том ... л.д. 160-166, том ... л.д. 89-107, том ... л.д. 211-253).

Согласно протоколу обыска от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ и протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении архива ГАУЗ « » по адресу: ..., в ходе обыска изъят журнал «учета больных приемно-диагностического отделения ГАУЗ « » за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.», содержащий записи о дате и времени госпитализации ФИО176 в ГАУЗ « », который в дальнейшем осмотрен. (Том ... л.д. 101-105, Том ... л.д. 184-285, том ... л.д. 68-88)

Согласно протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета по Республике Бурятия по адресу: ..., в ходе выемки у потерпевшей Потерпевший №1. изъят оригинал выписного эпикриза на имя ФИО360. по факту лечения в педиатрическом отделении ... ГАУЗ « » в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (Том ... л.д. 114-120,)

Согласно протоколу осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрены медицинская карта стационарного больного ... ГАУЗ « » на ФИО176 изъятой ДД.ММ.ГГГГ в ходе выемки в ГАУЗ « » и копии медицинской карты стационарного больного ... ГАУЗ « Удэ» на ФИО176., произведенных ДД.ММ.ГГГГ Потерпевший №2 в помещении ГАУЗ « -Удэ», в которых имеются расхождения в сведениях (том ... л.д. 145-159)

Согласно ответу на запрос из Бурятского филиала АО « » от ДД.ММ.ГГГГ, исх. № ... и копии приложенных к нему документов, с ДД.ММ.ГГГГ ФИО176 имел полис обязательного медицинского страхования (ОМС) ..., выданный Бурятским филиалом АО « », на основании которого ему гарантировалось оказание медицинских услуг по лечению в необходимом объеме и надлежащем качестве. (Том ... л.д. 59-61)

Согласно ответам на запрос из Бурятского филиала АО « » от ДД.ММ.ГГГГ исх. № ..., от ДД.ММ.ГГГГ № ...; от ДД.ММ.ГГГГ исх. № ... с копиями предоставленных документов, стоимость медицинских услуг, оказанных ГАУЗ « » ФИО176 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, составила 20110 рублей 05 копеек. Денежные средства в указанном размере были перечислены на счет ГАУЗ « » ДД.ММ.ГГГГ по платежному поручению от ДД.ММ.ГГГГ .... (Том ... л.д. 72-78)

Согласно приказу министра здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ... «О ежедневном мониторинге состояния тяжелых детей до 18 лет, находящихся в медицинских учреждениях Республики Бурятия», в целях повышения эффективности оказания медицинской помощи детям Республики Бурятия, снижения детской и младенческой смертности, совершенствования мониторинга состояния детей, необходимо проведение консультаций специалистами отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДРКБ» в течение первых двух часов при выявлении в лечебных учреждениях клинических ситуаций у новорожденных и детей в возрасте старше 28 суток, в том числе при нарушении функции дыхания различной этиологии средней и тяжелой степени, при показателях сатурации менее 90%, угнетения сознания до уровня сопор. После консультации врач оставляет запись в истории болезни ребенка. Ответственность за повторный звонок лежит на специалистах лечебных учреждений, которые должны сообщить о ситуации в ГАУЗ «ДРКБ» через 4 часа и далее по состоянию ребенка. (Том ... л.д. 150, 164-167)

Согласно ответам на запрос из Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, исх. ... и от ДД.ММ.ГГГГ ... копии приложенных к нему документов, на основании приказа Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ..., проведена внеплановая, документарная проверка при осуществлении качества и безопасности медицинской деятельности в отношении ГАУЗ «ДКБ» при оказании медицинской помощи ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Согласно акту проверки от ДД.ММ.ГГГГ г.р., членами комиссии установлен ряд дефектов при оказании медицинской помощи ФИО176 в том числе на этапе педиатрического отделения, а именно:

отсутствие динамического наблюдения за ребенком первого года жизни с лихорадкой и бронхообструкцией;

отсутствие обоснования диагноза, плана обследования и выполнения обследования;

несвоевременное назначение лекарственной терапии (антибактериальная);

отсутствие и несвоевременное проведение консультаций специалистами, консилиумов;

информация о ребенке при снижении сатурации до 84% не была передана в ОРИТ ГАУЗ «ДРКБ» в соответствии с приказом Минздрава РБ;

несвоевременный поздний перевод ребенка в ОРИТ.

Выявленные дефекты, свидетельствуют об оказании ФИО176. лечащим врачом Бекетовой И.М. в период с 18 часов 45 минут ДД.ММ.ГГГГ до 15 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ несвоевременных и некачественных медицинских услуг по его диагностике, ведению и лечению, что способствовало прогрессированию заболевания, отягощению состояния ребенка до тяжелого состояния.

Благоприятный исход в лечении ребенка был возможен на стадии оказания медицинской помощи в педиатрическом отделении при объективной оценке состояния ребенка и адекватной терапии. (Том ... л.д. 170-217)

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, исх. ... с копиями предоставленных документов, стоимость, оказанных ФИО176 медицинских услуг по его лечению в ГАУЗ « » составила 20110 рублей 05 копеек, которое было оплачено в полном объеме Бурятским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из полученных денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ТФОМС Республики Бурятия и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». (Том ... л.д. 220-226)

Согласно ответу на запрос из ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ и платежному поручению от ДД.ММ.ГГГГ ..., в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ ... с Бурятским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на счет ГАУЗ «ДКБ» поступили денежные средства в размере 4837704,68 рублей, которые включают в себя стоимость оказанной медицинской помощи ФИО176 за период его нахождения в стационаре ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 20110 рублей 05 копеек. (Том ... л.д. 80-81)

Согласно уставу ГАУЗ «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ», сопроводительному письму от ДД.ММ.ГГГГ ..., приказу и распоряжению об утверждении и согласовании указанного Устава, ГАУЗ «ДКБ» расположено по адресу: .... (п.1.3);

автономное учреждение несет ответственность, установленную федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия за результаты своей деятельности и выполнение обязательств перед собственником имущества, бюджетом, банками и другими юридическими и физическими лицами (п. 1.14);

автономное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями своей деятельности, определенными федеральными законами, законами Республики Бурятия и Уставом, путем выполнения работ, оказания услуг в сфере здравоохранения (п. 2.1);

предметом деятельности Автономного учреждения является обеспечение законных прав и интересов граждан в области охраны здоровья, предоставление качественной медицинской и лекарственной помощи (п. 2.2);

одним из основных видов деятельности учреждения является специализированная медицинская помощь (п. 2.4.2);

деятельность на осуществление которой требуется специальное разрешение (лицензия) Автономное учреждение осуществляет после получения в установленном порядке соответствующей лицензии (п.2.9);

основной деятельностью Автономного учреждения признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых оно создано (п. 3.1). (том ... л.д. 2-29)

Согласно должностной инструкции врача-педиатра ГАУЗ «ДКБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, предоставленной ГАУЗ «ДКБ» с сопроводительным письмом от ДД.ММ.ГГГГ ....

В соответствии с Разделом II «Обязанности» должностной инструкции Бекетова (Занина) И.М. как врач-педиатр:

по своей специальности оказывает квалифицированную медицинскую помощь, используя при этом современные методы диагностики, профилактики и лечения и последующей реабилитации пациента (п. 1);

в соответствии с установленными правилами и стандартами выбирает тактику ведения больного, разрабатывает план его обследования, а также уточняет объем и методы обследования пациента для получения в самые короткие сроки достоверной и полной диагностики заболевания (п. 2);

на основе собранных данных устанавливает диагноз, а также назначает и проводит необходимое лечение и процедуры (п. 3);

проводит ежедневный осмотр курируемых пациентов, а вновь поступивших осматривает вместе с заведующим отделением не позднее 3 часов от момента поступления (п. 4);

изменяет план лечения при необходимости (п. 5);

обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами (п. 9);

руководит нижестоящим медицинским персоналом (п. 16);

проводит контроль за правильностью проведения диагностических и лечебных процедур, а также за эксплуатацией оборудования и аппаратуры, инструментария (п. 17);

врач-педиатр несет ответственность за безопасную и качественную медицинскую деятельность, своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей, организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение нормативно-правовых актов по своей деятельности (п. п. 1, 2, 3, 5 Раздела IV «Ответственность»). (Том ... л.д. 2, 30-33)

Согласно должностной инструкции врача приемного отделения ГАУЗ «ДКБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения.

В соответствии с Разделом II «Обязанности» должностной инструкции Врача приемного отделения.

Заступает на дежурство в соответствии с установленным графиком дежурств (п. 1);

Получает сведения от дежурного персонала учреждения о количестве больных, наличии свободных коек в отделениях, укомплектованности дежурным персоналом. С целью личного ознакомления с работой дежурного персонала совершает обходы отделений больницы (п. 2);

Ведет запись в журнале дежурного врача о приеме и сдаче дежурства с указанием обо всех событиях, происшествиях и принятых мерах, а также обо всех летальных исходах (п. 3);

При поступлении больного проверяет наличие необходимой медицинской и иной документации, при внеплановом поступлении изучает сопроводительную документацию (при ее наличии) (п. 6);

Производит осмотр больного, оценивает его состояние и наличие у него медицинских показаний для госпитализации (п. 7);

Устанавливает предварительный диагноз заболевания и делает необходимые назначения, при необходимости оказывает неотложную медицинскую помощь (п. 8);

Организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические и лечебные процедуры (п. 9);

При возникновении спорных, сложных диагностических случаях, конфликтные ситуациях с пациентами ставит в известность заместителя главного врача (п.13);

Во время дежурства осуществляет 2-х кратный осмотр больных в отделениях (утром, вечером, при необходимости чаще), оставленных под наблюдение лечащими врачами отделений, проводит коррекцию лечения и обследования. Детей первого года жизни осматривает всех (п. 14);

Является по вызову дежурного персонала отделений (п. 16);

В необходимых случаях решает вопросы госпитализации, выписки больных из учреждения, перевода в другие отделения и стационары, организует вызов консультантов, специализированных бригад и т.д. (п.18);

Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействует выполнению им своих должностных обязанностей (п. 29);

Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 39). (том ... л.д. 44-49).

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ. ...-ОД
«О коечном фонде на ДД.ММ.ГГГГ год», на ДД.ММ.ГГГГ год утверждена структура коечного фонда ГАУЗ «ДКБ» на 245 круглосуточных коек и 11 коек дневного пребывания. В том числе, педиатрических всего 86 коек, из них ПО-1 – 37 коек, ПО-2 – 38 коек, ПО-3 – 5 коек, ОРИТ – 6 коек. (том ... л.д. 133-134)

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ г. 55-ОД «О переименовании», установлено новое наименование организации – государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» с ДД.ММ.ГГГГ.(том ... л.д. 62-63)

Согласно постановлению Правительства Республики Бурятия «О переименовании государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница с центром медицинской реабилитации» от ДД.ММ.ГГГГ, переименовано государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница с центром медицинской реабилитации» в государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ». (том ... л.д. 64-65).

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ ... «Об организации медицинской помощи детям в ДД.ММ.ГГГГ», утвержден перечень заболеваний и противопоказаний к госпитализации в стационар, условия оказания медицинской помощи в отделениях. В перечне заболеваний, подлежащих госпитализации в ГАУЗ «ДКБ», в том числе указаны болезни органов дыхания – «острый бронхит», при сатурации кислорода менее 90% госпитализация показана в отделение реанимации и интенсивной терапии. Показания для госпитализации в ОРИТ, в том числе острая дыхательная недостаточность. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. (Том ... л.д. 66-74)

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ. ... врачам-ординаторам клинических отделений лечебного учреждения в целях своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики и лечения приказано использовать клинические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, при оказании медицинской помощи; оформлять и ежедневно вести медицинские карты в МИС «Промед» в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ ...-н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ... «Правила заполнения медицинской документации». (Том ... л.д. 75-76)

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ. № 70-ОД, утверждена норма нагрузки медицинского персонала лечебного учреждения с ДД.ММ.ГГГГ, в том числе на врача-педиатра педиатрического отделения ... и педиатрического отделения ... на 1 штатную единицу 18 коек. (том ... л.д. 115-116)

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ. ... «Об утверждении алгоритмов обеспеченности преемственности при оказании медицинской помощи», определен алгоритм перевода пациента внутри ГАУЗ «ДКБ», перевод в ОРИТ, перевод в другое медицинское учреждение, порядок выписки, алгоритм транспортировки. Перевод пациента в ОРИТ инициирует лечащий врач или дежурный врач в выходные и праздничные дни при обнаружении у него заболевания, требующего лечения в ОРИТ. В спорной ситуации создается врачебный консилиум. Врач-педиатр, осуществляющий лечение пациента до перевода в ОРИТ, ежедневно с 08 до 09 часов осматривает пациента и фиксирует свои наблюдения в истории и болезни ребенка. (Том ... л.д. 117-132)

Согласно приказу главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ. ..., утверждена норма нагрузки медицинского персонала лечебного учреждения с ДД.ММ.ГГГГ, в том числе на врача-педиатра педиатрического отделения ... и педиатрического отделения ... на 1 штатную единицу 18 коек. (Том ... л.д. 115-116)

Согласно ответу главного врача ГАУЗ ДКБ от ДД.ММ.ГГГГ ..., копия журнала, в котором фиксируется передача пациентов, оставленных под наблюдение дежурному врачу, не представляется возможным представить. Журнал был окончен ДД.ММ.ГГГГ и поскольку он не является учетной формой, был утилизирован по мере его окончания. Количество детей, находившихся в Педиатрическом отделении ... по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ составило 47 пациентов, на ДД.ММ.ГГГГ 57 детей. На ДД.ММ.ГГГГ утверждено 245 сметных коек. (том ... л.д. 178)

Согласно пояснительной записке главного врача ГАУЗ ДКБ от ДД.ММ.ГГГГ, журнал, где фиксируется передача пациентов оставленных под наблюдение дежурному врачу не является учетной формой, не имеет срока хранения и утилизируется по мере его окончания. За период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не могут представить журнал, поскольку журнал был окончен ДД.ММ.ГГГГ и был утилизирован. С ДД.ММ.ГГГГ начат новый журнал. (том ... л.д. 179)

Согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц отДД.ММ.ГГГГ, представленная в ответ на запрос ГАУЗ «ДРКБ» от ДД.ММ.ГГГГ №и1901/20, государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница ...» ДД.ММ.ГГГГ поставлено на учет в МИФНС ... по Республике Бурятия, присвоен ИНН .... (Том ... л.д. 191-219)

Согласно лицензии от ДД.ММ.ГГГГ №..., выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия, государственному автономному учреждению здравоохранения «Детская клиническя больница с центром медицинской реабилитации» разрешено осуществление медицинской деятельности, в том числе оказанием первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по педиатрии. (том ... л.д.230-237).

Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия «О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности» от ДД.ММ.ГГГГ ...-ОД, переоформлена лицензия на осуществление медицинской деятельности. (том ... л.д. 238-242).

Согласно лицензии от ДД.ММ.ГГГГ № ЛО-03-01-002374, выданная Министерством здравоохранения Республики Бурятия, государственному автономному учреждению здравоохранения «Детская клиническая больница ...» разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии. (Том ... л.д. 243-251)

Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия «О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности» от ДД.ММ.ГГГГ ...-ОД, переоформлена лицензия на осуществление медицинской деятельности. (том ... л.д. 252-257).

Согласно протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ и протоколу осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета по Республике Бурятия по адресу: ..., в ходе выемки у потерпевшей Потерпевший №1. изъят результат общего анализа крови ФИО176., выполненный ДД.ММ.ГГГГ в ООО МЦ «Диамед Плюс», который в последующем осмотрен. (том ... л.д. 26-28, том ... л.д. 29-36).

Согласно протоколу осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, проведен осмотр списка пациентов, находившихся в ПО-1, ПО-2 ГАУЗ «ДКБ», лечащим врачом которых являлась Бекетова (Занина) И.М. в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ В период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ на врача Бекетову (Занину) И.М. была возложена следующая нагрузка: ДД.ММ.ГГГГ – 16 пациентов; ДД.ММ.ГГГГ – 18 пациентов, из которых 3 пациента выписано в этот день; ДД.ММ.ГГГГ – 17 пациентов, из которых 6 пациентов выписано в этот день; ДД.ММ.ГГГГ – 11 пациентов; ДД.ММ.ГГГГ – 17 пациентов; ДД.ММ.ГГГГ – 18 пациентов, из которых 7 пациентов выписаны в этот день. (Том ... л.д. 1-23)

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ... с копиями договора от ДД.ММ.ГГГГ ..., ГАУЗ «ДКБ» за плату взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (Том ... л.д. 127-134)

Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Бурятия на ДД.ММ.ГГГГ и на плановый период ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, утвержденная постановлением Правительства Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ..., ФИО176 будучи застрахованным лицо по программе обязательного медицинского страхования имел право на получение медицинской помощи, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (Том ... л.д. 135-271)

Согласно акту проверки ведомственного контроля юридического лица Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, проведена проверка качества и безопасности медицинской деятельности ГАУЗ «ДКБ г. Улан-Удэ» на основании Приказа Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ ... и Приказа Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ ..., в ходе которой было установлено нарушение Приказов Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ..., от ДД.ММ.ГГГГ ..., Приказов Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ ... от ДД.ММ.ГГГГ ..., осуществлен поздний перевод в ОРИТ, отсутствует адекватное динамическое наблюдение за ребенком, не своевременно сформирован план обследования и выполнение обследования, не своевременно назначена лекарственная терапия, отсутствует обоснование диагноза, не своевременно сформирован план обследования и выполнение обследования, информация о ребенке при снижении сатурации до 84% не была передана в ОРИТ ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница». (том ... л.д. 172-209).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ ..., с копиями экспертных заключений и акта реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ ..., ТФОМС Республики Бурятия проведена комиссионная реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО176. в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в том числе по профилю педиатрия.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта ФИО71 от ДД.ММ.ГГГГ и акту реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ ... установлено, что медицинская помощь ФИО176. по профилю педиатрия оказана со следующими дефектами:

выбранная врачом-педиатром тактика оказания медицинской помощи не соответствовала тяжести состояния ребенка и привела к ухудшению состояния;

методы диагностики и лечения были неполными и несвоевременными, не соответствовали тяжести состояния ребенка;

состояние ребенка недооценено, необходимо было проводить интенсивную терапию, обследование, консультации узких специалистов, своевременно не проведен анализ «КЩС», а также необходимо было поставить в известность об ухудшении состояния ребенка руководство лечебного учреждения;

при нахождении в педиатрическом отделении не было систематического динамического наблюдения за ребенком с учетом его возраста и тяжести заболевания;

поздний перевод в ОРИТ.

Приведенные дефекты оказания медицинской помощи ФИО176 привели к ухудшению состояния здоровья ребенка. (Том ... л.д. 95-109).

Согласно регистрационному удостоверению №... от ДД.ММ.ГГГГ, удостоверение выдано ЗАО «Рош-Москва» и подтверждает, что Анализатор гематологический XS моделей 800i, 1000i с принадлежностями производства «Хьюлст-Пакард», приказом Росздравнадзора от ДД.ММ.ГГГГ ... разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации. (том ... л.д. 146-147).

Согласно свидетельства о поверке ... от ДД.ММ.ГГГГ, анализатор гематологический XS модель 1000i, регистрационный номер в ..., заводской ... признан соответствующим установленным в описании типа метрологичеим требованиям и пригодным к применению в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений. (том ... л.д. 148).

Согласно свидетельства о поверке ... от ДД.ММ.ГГГГ, анализатор гематологический XS модель 1000i, регистрационный номер в ..., заводской ... признан пригодным к применению. (том ... л.д. 149)

Согласно скриншота переписки супругов ФИО16 от ДД.ММ.ГГГГ, Потерпевший №1 сообщает Потерпевший №2., что у ФИО176. была рвота, хрипов нет. (том ... л.д. 32-33)

Оригинал медицинской карты ... ФИО185 в части записи от ДД.ММ.ГГГГ.

Копия медицинской карты ... ФИО185 в части записи от ДД.ММ.ГГГГ, выполненная до ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно заключению эксперта трупа ... от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., наступила от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени. Течение которой осложнилось геморрагическим синдромом, проявившимся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением от ДД.ММ.ГГГГ, множественными кровоизлияниями в вещество головного мозга МСКТ ГМ от ДД.ММ.ГГГГ и развитием полиорганной недостаточности: диффузный тубулонекронефроз, гипоксическо-ишемические изменения в миокарде, гидропическая и мелко-вакуольная дистрофия гепатоцитов (акт судебно-гистологического исследования ...Д от ДД.ММ.ГГГГ).

При наружном и внутреннем исследовании ФИО176., ДД.ММ.ГГГГ г.р. каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

В виду длительного нахождения ФИО176., ДД.ММ.ГГГГ г.р. в стационаре и проведения инфузионной терапии, кровь и моча на судебно-химическое исследование для определения алкоголя, не направлялась.

Смерть ФИО176., ДД.ММ.ГГГГ г.р. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 23 час 47 минут (согласно представленной медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «ДРКБ» ..., II том).

При исследовании внутренних органов гр-на ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ каких-либо повреждений не обнаружено. У ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ внутренние органы изменены в результате патологических процессов, развившихся как осложнение основного заболевания аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонии, тяжелой степени.

Ответы на дополнительные вопросы №2,3,4,5: при исследовании трупа гр-на ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ. на коже затылочной области и голенях обнаружены пролежни в стадии заживления, которые образовались в результате нарушения микроциркуляции кожных покровов на фоне основного заболевания, пролежни не являются повреждением и судебно-медицинской оценке не подлежат.

Ответ на дополнительный вопрос ...: согласно медицинским документам карты стационарного больного ... ГАУЗ «ДКБСЦМР» при поступлении в стационар гр-ну ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ был выставлен диагноз: Острый бронхит. ДН 0. Данное заболевание возникло вне лечебного учреждения и не может считаться внутрибольничной инфекцией. Аспирационная пневмония образовалась в результате вдыхания желудочного содержимого, в патогенезе данного заболевания возможно присоединение микрофлоры (аэробной и анаэробной). Достоверно высказаться с учетом раннее описанного о присоединение микрофлоры не представляется возможным, так как при бактериологическом исследовании мокроты от 12.02.19г, роста микрофлоры не обнаружено.

Ответ на дополнительный вопрос ...: согласие анализам, из медицинской карты стационарного больного, от ДД.ММ.ГГГГ замазок из зева - обнаружен РНК h-Parainfluenza virus 2,4. Данный вирус поражает слизистые носа, глотки, гортани и реже трахеи. Самостоятельно вирус парагриппа не обладает нейротропным действием, вследствие этого не мог явиться причиной комы у ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ. (том ... л.д. 142-192).

Оригинал медицинской карты стационарного больного ФИО185. ... в части записи осмотра от ДД.ММ.ГГГГ.

Копия медицинской карты стационарного больного ФИО185. ... в части записи осмотра от ДД.ММ.ГГГГ.

Анализируя в совокупности, представленные сторонами доказательства, руководствуясь положениями ст.ст.87, 88 УПК РФ, а также принципом свободы оценки доказательств, закрепленном в ст.17 УПК РФ, суд приходит к следующему.

Изложенные доказательства, являются относимыми, так как подтверждают имеющие значение по данному уголовному делу фактические обстоятельства, допустимыми, поскольку они получены в соответствии с требованиями УПК РФ и с соблюдением конституционных прав участников судопроизводства, а в совокупности - достаточными для признания Бекетовой И.М. виновной в совершении преступления при обстоятельствах, изложенных в описательной части приговора, а также для решения других вопросов, подлежащих разрешению при постановлении приговора.

Все письменные доказательства добыты законным путем, протоколы следственных действий составлены правильно, уполномоченными должностными лицами, содержат необходимые сведения, а сама процедура проведения следственных действий не нарушена.

Порядок назначения и производства экспертиз соответствуют требованиям, предусмотренным гл.27 УПК РФ. Сами заключения экспертов соответствуют требованиям ст.204 УПК РФ, подготовлены надлежащими специалистами, с большим стажем работы по своим специальностям, на основе научно обоснованных методик, при непосредственном исследовании доказательств и материалов дела, выводы мотивированы и сомнений не вызывают.

Поэтому сведения, содержащиеся в письменных доказательствах, суд признает достоверными и кладет их в основу приговора.

Оценивая показания потерпевших Потерпевший №2 Потерпевший №1., свидетелей Свидетель №23, Свидетель №9, Свидетель №19, Свидетель №20, Свидетель №6, ФИО394, ФИО45, Свидетель №2, ФИО46, специалистов ФИО71, ФИО43 эксперта ФИО74 и других свидетелей обвинения суд признает их достоверными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела.

У суда отсутствуют основания не доверять показаниям указанных лиц, каких-либо сведений о заинтересованности потерпевших, свидетелей, специалистов и эксперта при даче показаний в отношении Бекетовой И.М., оснований для оговора ими подсудимой, судом не установлено.

Имевшие место незначительные противоречия в показаниях свидетелей ФИО45, Свидетель №10, Свидетель №2, ФИО46, Свидетель №16, Свидетель №15, Свидетель №17, специалиста ФИО43 устранены путем оглашения показаний, данных на предварительном следствии, которые они подтвердили в судебном заседании.

По обстоятельствам проведения допросов специалиста ФИО70 для решения вопроса о их допустимости доказательств, допрошена следователь Свидетель №30, согласно показаниям которой нарушений при производстве допроса специалиста ФИО70 не допущено. Суд берет в основу приговора показания ФИО70, данных ею на предварительном следствии, поскольку они являются обоснованными и согласуются с материалами уголовного дела.

Суд берет в основу приговора показания специалиста ФИО70, свидетелей Свидетель №10, Свидетель №16, Свидетель №15, Свидетель №17, полученные в ходе предварительного следствия, оглашенные судом, а также данные ими в суде, в части, не противоречащей их же показаниям, а также в части не противоречащей показаниям потерпевших, вышеуказанных свидетелей, специалистов и экспертов и установленным судом обстоятельствам, которые последовательны, непротиворечивы и устанавливают одни и те же факты, объективно подтверждаются доказательствами, исследованными в порядке ст.285 УПК РФ.

Также судом были исследованы доказательства, представленные стороной защиты.

Свидетель Свидетель №11, суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ. работал в ДКБ Центр медицинской реабилитации ОРИТ заведующим отделением. При переводе пациента ФИО395 в ОРИТ состояние было тяжелое, стабильное. Тяжесть состояния была обусловлена отсутствием динамики, появлением приступов апноэ со слов матери интоксикационный синдром, рвота о сов матери, слабость, отсутствие аппетита. Врач Бекетова И. с зав. отделением Свидетель №15 сами принесли ребёнка в сопровождении матери, они его совместно осмотрели, послушали ребёнка, объективно провели осмотр по системам, измерили сатурацию, по его мнению, она была в норме. Ребёнок был в сознании, на осмотр реагировал плачем, гемодинамически был стабилен. Визуально отдышки не было, кожаные покровы были бледно-розовые. Основанием для перевода в ОРИТ было отсутствие положительной динамики с момента поступления. Основания перевода в ОРИТ динамическое наблюдение приступа апноэ. На момент перевода ребенку не требовалось проведение никаких реанимационных мероприятий. На момент осмотра и перевода в ОРИТ состояние ребенка было оценено как стабильно тяжелое, приступов апноэ он не отметил. При переводе ребёнка в ОРИТ педиатр продолжает быть лечащим врачом ребёнка. Когда ребёнка принесли, они его осмотрели, оценили гемодинамические показатели, перевели в палату, подключили к монитору. КЩС на момент перевода не производили, т.к. ребенок был тяжелым, но стабильным. На момент осмотра явлений сатурации, выраженной отдышки не было. Рвоты и десатурации на момент осмотра не было. Сатурация 94% - не показатель для перевода в ОРИТ, необходимо смотреть ребенка в динамике. При показателе сатурации 84% реаниматолог оказал помощь, в динамике понаблюдал, состояние стабилизировалось, и врач решил, что после его обхода оснований для перевода в ОРИТ, динамическое наблюдение осуществляет дежурный доктор. Дежурные медсестры по стационару. Лечащий доктор ежедневно осматривает ребёнка с утра и на момент ухода с работы. В случае необходимости осматривает с завотделением или начмедом. Когда ребёнка принесли в ОРИТ дополнительной оксигенации не было. По одному показателю сатурации оценивать состояние пациента нельзя, надо совокупность показателей оценивать. При переводе в ОРИТ тяжесть расценили за счет того, что отсутствовала динамика с момента поступления в стационар, также со слов мамы были приступы апноэ 2 или 3 раза, интоксикационный синдром в виде рвоты, отсутствие аппетита. На момент перевода в ОРИТ в лёгких дыхание прослушивалось с обеих сторон. Со слов матери были апноэ, рвота и сатурация, возможно, это они расценили как аспирацию. Т.к. микроаспирация сразу о себе может не дать. При показателях сатурации 90% необходимо задуматься, при любой бронхолегочной патологии у ребенка есть обструктивный синдром, в любом случае будет снижаться сатурация, но правильно назначенная терапия может компенсировать.

Свидетель Свидетель №7, суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ она работала в ГАУЗ «ДКБ» в должности врача - анестезиолога-реаниматолога. Около 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ она заступила на дежурство, сдававший смену врач-реаниматолог Свидетель №8 попросил ее посмотреть ребенка в отделении педиатрии. Сначала они вдвоем с ФИО95, дежурным врачом по стационару, зашли в палату к ФИО16, Свидетель №8 подошел позже. Они осмотрели ребенка, узнали о жалобах у матери, провели измерение пульса и сатурации. Показатели были в пределах нормы, сатурация была 96%, оснований для перевода в ОРИТ не было. Отдышки у ребенка не было, дыхание было жесткое, у ребенка был насморк и кашель. Мама ребенка про отдышку, задержку дыхания и апноэ не говорила, поступившие жалобы мамы фиксировали, она пояснила о том, что у ребенка в течение нескольких дней держится температура. Они совместно сделали назначение антибактериальной терапии и инфузионной терапии. На тот момент после ознакомления с листами назначения и историей болезни лечащий врач действовала верно, учитывая данные осмотра и объективного осмотра рентген снимка диагноз был выставлен правильно, действия врача по назначению лекарств и контролю за динамикой соответствовали Клиническим рекомендациям острого бронхита ДД.ММ.ГГГГ. Она сама с рентген снимком не знакомилась, видела только описание врача рентгенолога. Считает, что эпизод десатурации в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ до 84% вызван нарастанием отдышки за счет обструктивного синдрома, поэтому лечение, назначенное после эпизода десатурации, имело положительный эффект. В анализе крови из МЦ Диадем имеется несоответствие в процентном соотношении лейкоцитарный формулы, исходя из указанных в анализе показателей, получается более 100%, такой анализ крови не может считаться достоверным. По одному показателю сатурации состояние пациента не оценивается, нужно в комплексе оценить: неврологический статус, уровень сознания, данные объективного осмотра, лабораторные данные. На момент осмотра неврологический статус ребенка был в норме, соответствовал его возрасту, был в ясном сознании, спокойно реагировал, оснований для перевода ребенка в ОРИТ не было, подозрений на междолевую правостороннюю пневмонию не было клинически, опираясь на снимок, который был сделан до ее осмотра. Ознакомившись в судебном заседании с рентген снимками пациента ФИО176, показала, что они четкие, сложностей при их прочтении не имеется. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ усиление легочного рисунка, поля легочные свободы, интенсивность и прозрачность одинаковая с обеих сторон, корень легкого немного увеличен справа, но это не инфильтрация. По снимку от ДД.ММ.ГГГГ затемнений не видит, инфильтративных теней нет, легкие расправлены, не увеличены, легкие одинаковые, корень легкого немного увеличен. По снимку от ДД.ММ.ГГГГ считает, что оснований для снимка в боковой проекции не было. По снимку от ДД.ММ.ГГГГ есть усиление в нижней доле правого легкого. По снимку от ДД.ММ.ГГГГ с обеих сторон видит воспаление легких. Если бы лечащий доктор после назначенной ими антибактериальной и инфузионной терапии, назначенной по физпотребностям возраста, рассчитанной на массу тела, учитывая, что антибиотик был назначен широкого спектра действия, его менять не было необходимости, провел дополнительные анализы, сделал бы биохимический анализ и что-то бы дополнительно выявилось, он бы провел коррекцию лечения, каких-либо существенных изменений в лечении не было. По показателям сатурации 94 % на 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ и записям в дневнике наблюдения оснований для перевода в ОРИТ не было, т.к. во внимание принимается не только показания сатурации, но и другие показатели, в данном случае ЧДД и ЧСС в пределах нормы, отдышки нет. В силу своей занятости, или ее отсутствия на работе, подпись в истории болезни о совместном осмотре она поставила позже, если бы она не смотрела ребенка, то не подписывала лист наблюдения о совместном осмотре. При однократной рвоте была назначена инфузионная терапия, она уже шла в тот день, поэтому на 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ коррекции в лечении не нужно было. Описание снимка от ДД.ММ.ГГГГ о том, что корни расширены, свидетельствует о течении бронхита. При пневмонии на рентген снимке могут быть расширены корни, но должен быть участок затемнения. Корни могут быть расширены при разных заболеваниях. Неоднократная рвота у пациента, которая продолжается, говорит об интоксикационном синдроме, врачу нужно обратить на это внимание. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ. на ДД.ММ.ГГГГ при сатурации 84% совокупности клинической картины, в случае присутствия дыхательной недостаточности, она бы перевела ребенка в ОРИТ. ДД.ММ.ГГГГ ее после осмотра в 08.00 час. больше к ФИО16 З. не вызывал. Показатели состояния ФИО176 на 14.30 час. ДД.ММ.ГГГГ., отраженные в дневнике наблюдений, указывают на интоксикацию организма. В условиях стационара трудно сделать анализ КЩС, т.к. аппарат находится в ОРИТ и не каждый умеет взять кровь на этот анализ. Сам анализ производится недолго: 2-3 мин. взять кровь, добежать до реанимации 2-5 мин., результат анализа выдается после этого сразу же на месте. Перевод в ОРИТ осуществляется, если сатурация ниже 92%. Решение о переводе пациента в ОРИТ в выходной день или в ночное время принимает дежурный врач и дежурный реаниматолог. Основанием перевода в ОРИТ являются не только показания сатурации, оценивается общее состояние по жалобам, результаты проведенных дополнительных анализов. При сатурации 93% и на тот момент ребенок находился без кислорода, перевод в ОРИТ был своевременный. По дневнику от ДД.ММ.ГГГГ на 03.30 час. имеется несоответствие сатурации 84% и ЧДД 44, при сатурации 84%, отдышка должна быть больше 60, тахикардия должна быть больше 140, т.к. для ребенка 4-х месяцев 140 - это норма, тахикардия считается более 160.

Специалист ФИО69, суду показала, что как консультант отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава Республики Бурятия в составе комиссии участвовала в проведении ведомственной проверки по медицинской документации от ДД.ММ.ГГГГ в отношении ребенка ФИО176 Каждый ознакомился с меддокументацией, вносил свое мнение, она, как я врач гинеколог, приводила свое мнение к общему с начальником отдела ФИО97. Отделение педиатрии оценивала ФИО70, а ФИО399 оценивал ОРИТ. Особое мнение при ответе на вопрос ... подтвердила. При поступлении ребёнка в лечебное учреждение, первоначальный диагноз ему был поставлен правильно. Для назначения ДД.ММ.ГГГГ Ипратропия бромида было необходимо заключение врачебной комиссии. Членам комиссии предоставлялась меддокументация, на основании которой они делали выводы. Поэтому ошибки в указании в особом мнении о том, что после 8:00 ДД.ММ.ГГГГ и до перевода в ОРИТ не проводилось никакой дополнительной диагностики, не было динамического врачебного наблюдения, нет. Запись на 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует о том, что был осмотр ребенка врачом. Сатурация 84% - это есть несвоевременный перевод ребенка в ОРИТ, ребенка нужно было наблюдать в палате интенсивной терапии, наблюдать, почему он уронил сатурацию. По состоянию ребенка согласно дневнику наблюдений основания для перевода в ОРИТ нет, но по ее мнению, учитывая, что состояние средней степени тяжести, эпизод десатурации до 84, она бы его перевела. О переводе ребенка в ОРИТ в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ должно быть совместное решение врачей. Если считают необходимым, то вызывают врача анестезиолога, если у них сомнения, то вызывают начмеда, даже в нерабочие дни и согласуют вопрос. Врач, назначив вечером ДД.ММ.ГГГГ анализы, в течение 2 часов с момента поступления должна была получить результаты и принять решение по результату, должна была проконтролировать выполненные назначения. Подтвердила особое мнение при ответе на вопрос №№ 2, 3. При поступлении не нужно было начинать антибактериальную терапию, потому что в анализе крови МЦ Диамед был не настолько выраженный лейкоцитоз. Клиническая картина и результат анализов не позволял на тот момент начать антибактериальную терапию. В анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ. как будто бы нет изменений в сторону ухудшения состояния, но учитывая 3 сутки заболевания, сохранение температуры, здесь нужен был рентген. Конкретно не может сказать, была ли необходимость назначения антибактериальной в случае получения ДД.ММ.ГГГГ анализа крови. Если вечером ДД.ММ.ГГГГ после поступления пациента ФИО176, анализ крови не был взят, то, как назначить антибактериальную терапию. Особое мнение на вопрос ... подтвердила, после эпизода десатурации назначение антибактериальной терапии было обоснованным. Назначение препарата в данном случае, как наиболее высокого поколения, допустимо и применимо, его назначение и применение вред здоровью ребенка не причинил, или мог бы причинить. Подтвердила особое мнение на вопрос .... В стационарной карте больного статус ребенка был описан хорошо и правильно. Особое мнение по вопросу ... подтвердила, обоснованно в лист назначения добавления записи о назначении Ипратропия бромида. В соответствии с приказом Минздрава Бурятии от ДД.ММ.ГГГГ ... «О ежедневном мониторинге состояния тяжёлых детей до 18 лет, находящихся в медицинских учреждениях в Республики » необходимо было сообщить об эпизоде десатурации у ребенка до 84% в ОРИТ ГАУЗ ДРКБ, т.к. на следующий день врачи ДРКБ уточняли бы его состояние здоровья, т.е. был бы мониторинг его состояния. В соответствии с этим приказом они должны были сначала перевести, а потом докладывать. Необходимость передачи информации об этом эпизоде, сохранялась и после того, когда в 08.00 час. показатели были в норме, т.к. причина требовала поиска. Поддержала свое особое мнение при ответе .... Особое мнение при ответе на вопрос ... поддержала, контроль КЩС, отражающий гипоксию, недостаток кислорода, можно было провести в ПО. Особое мнение на вопрос ... акта ведомственного контроля подтвердила. Если препарат Беродуал был предусмотрен Клиническими рекомендациями ДД.ММ.ГГГГ., то он был обоснован без заключения врачебной комиссии. При поступлении ребенка в ДКБ диагноз острый бронхит был выставлен правильно. На момент поступления ребенка в ДКБ лечение и назначение по острому бронхиту были назначены правильно на момент поступления. Их с ФИО68 особое мнение от мнения членов комиссии ФИО70 и ФИО402 объясняет тем, что они детально и более полно рассматривали с ней медицинскую документацию. Выводы ведомственной проверки качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО176 поддерживаете с учетом особого мнения и дополнений в суде. Выводы ведомственной проверки в части следующих дефектов: осуществлен поздний перевод в ОРИТ, отсутствие динамического наблюдения реаниматологом, неадекватная оксигенотерапия, отсутствует динамическое наблюдение, несвоевременно сформирован план обследования, выполнение обследования, несвоевременно назначена лекарственная терапия, антибактериальная терапия, назначение Ипротропия бромида, будесонида ребёнку 4 месяцев с острым бронхитом, отсутствие динамического наблюдение за ребёнком 1 года жизни с лихорадкой и бронхообструкцией, отсутствует обоснование диагноза, оформление листа назначения, нет должного оформления назначения лекарственных препаратов, нет инструкции, назначение и выписывание лекарственных препаратов, а также форма рецептурных бланков, их учёта и хранения, назначение препаратов омепразола (омез) и апротинина, противопоказанных для применения в детском возрасте, осуществлялось без решения врачебной комиссии, не проведены консультации инфекциониста, отоларинголога, серологическое исследование на вирусы, бактериологическое исследование слизи с миндалинами задней стенки глотки, имеющей чистоту представления один ноль. Информация о ребёнке при снижении сатурации до 84% не была передана в ОРИТ ДРКБ согласилась, с поправкой что использование препарата поддержала. С единственной поправкой: назначать препарат Беродуал можно без заключения комиссии, и она сомневается в выводе о необходимости извещения ОРИТ ДРКБ о снижении сатурации в ДРКБ, т.к. ребенок не был переведен в ОРИТ. Совокупность показателей, указанных в осмотре в ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГг. и эпизода апноэ со слов матери, является основанием для перевода в ОРИТ. На 10.40 часов ДД.ММ.ГГГГ при сатурации 94% и эпизоде апноэ со слов матери требовался перевод ребенка в ОРИТ под наблюдение. При снижении сатурации до 84%, необходимо было ребенка переводить в ОРИТ. При снижении сатурации с 96%% до 94% ДД.ММ.ГГГГ, если этот эпизод ничего не сопровождало, ни до него, ни после, перевод в ОРИТ был нужен, нужно было динамическое наблюдение, контроль. Если в 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ не приняли решение о переводе, то нужно установить динамическое наблюдение и каждые полчаса или час проверять сатурацию, ЧСС и ЧДД. Медсестра должна проводить осмотр, как назначит врач, о жалобах на состояние здоровья пациента сообщать врачу.

Эксперт ФИО82, пояснил, что в составе комиссии при проведении комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, им сделаны выводы только в части рентгенологии, он изучал предоставленные рентгенограммы, снимки. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ он видит, легкие расправлены, имеется легкое усиление легочного рисунка, расширение корней легких, смещение тени средостения влево, контуры диафрагмы четкие, синусы свободные. Заключение: данные изменения могут соответствовать признакам бронхита. По данному снимку он написал, что соответствует признакам бронхита. Достоверных признаков пневмонии не увидел. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ. в прямой проекции верхних долей видит снижение пневматизации за счет инфильтративных изменений, преимущественно верхних долей и прикорневых отделов обеих легких, легочный рисунок усилен, малоструктурен, корни малоструктурно расширен, свободного газа, жидкости не выявлено, тень среднерастения смещена влево, контур диафрагмы с четкими контурами, синусы свободны. Выявленные изменения могут соответствовать двухсторонней пневмонии. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ в нижних долях пневмонии не видит. Снимок от ДД.ММ.ГГГГ. им также исследовался, на нем были изменения, которые можно было трактовать, как изменения соответствующие рентгенологической картине бронхита. Проведение рентген снимка в боковой проекции, принесло бы дополнительную информацию, чтобы установить наличие или исключить пневмонии. Проведение рентген снимка в боковой проекции методическими рекомендациями не регламентировано, когда возникают сомнения, то проводятся дополнительные исследования. Если возникает что-то сомнения, то лечащий врач в первую очередь заинтересован в проведении исследования, также если у врача реаниматолога есть сомнения, то он тоже посовещавшись с врачом клиницистом, принимает решение. Врач клиницист может направлять на обследования, когда он считает нужным. Врач рентгенолог и врач клиницист должны работать вместе и решать вместе, а не ставить под сомнения заключение рентгенолога, когда возникают вопросы, их нужно решать совместно. Подтверждает выводы экспертизы, которую он проводил в составе комиссии экспертов.

Специалист Свидетель №26, суду показала, что состоит в должности заведующей ОРИТ ГАУЗ «ДРКБ», участвовала в ДД.ММ.ГГГГ. в проверке ведомственного контроля по приказу Минздрава Республики Бурятия, она рецензировала момент, когда ребенок находился в ОРИТ на .... Она знакомилась только с историей болезни пациента. Перевод ребенка в ОРИТ в ДКБ ДД.ММ.ГГГГг. в 14:30ч. был обоснован, основанием послужило ухудшение состояния, снижение сатурации. Она рецензировала этап реанимации, не видела его педиатрическую историю болезни. На момент поступления ребенка в реанимацию состояние ребенка было очень тяжелое, он был переведен на ИВЛ. Когда он был переведен ИВЛ, не помнит из-за давности событий.

По ходатайству стороны защиты в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания специалиста Свидетель №26, из которых следует, что она участвовала в проведении проверки ведомственного контроля по приказу Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ .... В результате проверки был подготовлен Акт проверки ведомственного контроля от ДД.ММ.ГГГГ. Проверке подлежала медкарта стационарного больного ФИО176., оформленная в ГАУЗ ДКБ .... Она проверяла исключительно этап нахождения ФИО176. в ОРИТ ДКБ. При подготовке указанного акта, при изучении медкарты ФИО176. она руководствовалась клиническими рекомендациями Синдрома дыхательных расстройств, касаемыми неонатального периода, то есть до 1 месяца жизни, поскольку она являлась заведующим неонатальной реанимации. В указанных рекомендациях у детей до 1 месяца жизни падение сатурации ниже 90% и отсутствие положительной клинической картины с момента поступления может являться показанием для перевода ребенка в ОРИТ, В случае с ФИО176 назначение кислородотерапии и ингаляции с беродуалом и пульмикортом ДД.ММ.ГГГГ позволили повысить сатурацию ребенку до 96% и ребенок был обоснованно оставлен в профильном отделении с матерью. В Акте проверки ведомственного контроля от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной на основании приказа Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ ... в п. 4 раздела «Выводы» указано, что «не решен вопрос о переводе в ОРИТ» в связи с тем, что у ребенка отсутствовала положительная динамика с момента поступления в стационар, в сочетании со снижением сатурации до 84%. Это должно было навести на мысль о смене тактики лечения или о переводе в ОРИТ. При этом по этому поводу нет каких-либо документов, приказов Минздрава РФ и Минздрава Республики Бурятия, которые бы регламентировали в однозначном порядке перевод ребенка в ОРИТ при сатурации 84% без принятия действий по стабилизации сатурации. При этом в дневнике наблюдения ФИО176 отсутствуют записи о том, до какого времени у ребенка была сатурация до 84% и когда она стабилизировалась. Причин апноэ у детей множество, одной из причин апноэ у детей до 1 года является тяжелое поражение головного мозга, ухудшение кровотока головного мозга у доношенного ребенка. У ФИО176 в ДД.ММ.ГГГГ мог причиной апноэ быть, в том числе обструктивный синдром с учетом диагноза ребенка «Острый бронхит». Апноэ - это остановка дыхания более 20 секунд. Бывает патологическое апноэ, которое сопровождается нарушением сердечной деятельности (брадикардия). На последствия перенесенного апноэ влияет продолжительность апноэ по времени, чем длиннее апноэ по времени, тем тяжелее гипоксия. Апноэ может быть эквивалентом судорог у детей вследствие тяжелого поражения головного мозга. Утверждать, что у ФИО176. по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ имело место тяжелое поражение головного мозга, ухудшение кровотока головного мозга со 100% уверенностью нельзя, поскольку причиной апноэ у ФИО176. ДД.ММ.ГГГГ могла явиться дыхательная недостаточность вследствие острого бронхита, а именно имевшей место мокроте, бронхоспазма и так далее. В ходе допроса ДД.ММ.ГГГГ она указала, что «ФИО176. дал остановку дыхания в педиатрическом отделении ДКБ, что говорит о том, что у ребенка уже страдал головной мозг. Церебральный генез - это остановка дыхания вследствие тяжелого поражения головного мозга, ухудшения кровотока головного мозга».Такие показания она дала в связи с тем, что она на момент проведения проверки анализировала медкарту ФИО176. в полном объеме и видела его результаты исследований головного мозга к ДД.ММ.ГГГГ, то есть к моменту его перевода ГАУЗ ДРКБ. Поэтому, видя картину целиком, она посчитала, что имевшее у ФИО176 ДД.ММ.ГГГГ апноэ было результатом начинающегося поражения головного мозга. Но, учитывая, помимо апноэ еще и рвоту до 4-5 раз в сутки при температуре 37 градусов по Цельсию, она считает, что апноэ имеет церебральный генез, то есть начинающееся поражение головного мозга. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 нет анализа контроля КЩС крови, ДД.ММ.ГГГГ при первом анализе КЩС указывает на критическую гипокапнию порциальное давление углекислого газа менее 30 мм.вод.ст. при норме более 40. Длительная гипокапния, а именно менее 30 мм.вод.ст., приводит к тяжелой ишемии головного мозга (отека головного мозга). Учитывая первый анализ КЩС ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ, на момент проверки она предположила, что такая гипокапния у ФИО176. могла быть и ранее, то есть с момента перевода на ИВЛ с ДД.ММ.ГГГГ. Поэтому она считает, что вывод в п. 5 раздела «Выводы» «о неконтролируемой гипокапния у ФИО176 и усилении имеющегося отека головного мозга в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ» однозначно необоснован, сделан ошибочно, и во внимание его принимать не следует. Начиная с ДД.ММ.ГГГГ, то есть с момента перевода ФИО176 на аппарат ИВЛ, перевод на ИВЛ проводится в обязательном порядке под контролем КЩС. Согласно данным КЩС подбираются параметры вентиляции. Это золотой стандарт в любой реанимации. Отсутствие этого анализа в первую очередь может сказаться на поражении головного мозга больного ввиду изменения мозгового кровотока. Проведение КЩС регламентировано во всех клинических рекомендациях при тяжелых заболеваниях, тем более при переводе на аппарат ИВЛ. Считает, что КЩС ФИО176 должны были провести в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ при снижении сатурации до 84%, что позволило бы на тот момент установить уровень гипоксии у ребенка, или хотя бы ДД.ММ.ГГГГ при переводе ребенка в ОРИТ. О том, что у ФИО176. по состоянию на ... имело место тяжелое поражение головного мозга, ухудшение кровотока головного мозга, что явилось причиной апноэ в период его нахождения в педиатрическом отделении ГАУЗ ДКБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ может только предположить, учитывая дальнейшее развитие его заболевания. Дополнительных методов исследования, неврологического статуса у ребенка, подтверждающих по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ тяжелое поражение головного мозга, ухудшение кровотока головного мозга у ФИО176 в медкарте ... ребенка нет. (том ... л.д. 77-86)

Оглашенные показания специалист Свидетель №26 подтвердила, показала, что перевод в ОРИТ в ДД.ММ.ГГГГ был своевременным. Ребенок в педиатрическом отделении получал лечение, однократное снижение сатурации до 84% не может являться показателем для перевода в ОРИТ. Потом сатурация стабилизировалась, и ребенок был переведен в ОРИТ. В педиатрических отделениях Клиническими рекомендациями не регламентировано проведение КЩС. КЩС проводится в отделении реанимации при интубации, аппарат стоит в ОРИТ. По состоянию на утро ДД.ММ.ГГГГ показаний для перевода в ОРИТ не было, ребенок даже при поступлении в отделение реанимации ДД.ММ.ГГГГ дышал самостоятельно, и показатели были более менее стабильные. Наступило тяжелое поражение головного мозга. У него бактериальная инфекция такая тяжёлая. Само воздействие инфекции у него такое было, заболевание быстро протекало, очень быстро наступило тяжело поражение головного мозга. У него бактериальная инфекция такая тяжёлая. Ни одна гипоксия не может дать такого быстрого разрушения головного мозга. Если бы у него была гипоксия. Назначаемые антибиотики могут быть чувствительны для данной инфекции, а возможно, нет. Считает, что оснований для перевода в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 08.00 час. не было, т.к. согласно истории болезни у ребенка средней степени тяжести, у него сатурация 96% без кислорода, ЧДД 40, ЧСС 134 – это норма, даже отдышки не было, ЧСС 134 тахикардии не было, он находился с матерью. Мать является лучшими медработником, считается всегда, если ребёнок лежит с матерью, статус средней степени тяжести, необходимости для перевода в ОРИТ не было. Само заболевание у него было прогрессирующее, ни один врач не сможет прогнозировать такое заболевание со 100% вероятностью. Перевод ребенка в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ. не дал бы результата, т.к. само заболевание у него было очень молниеносным, учитывая, что через неделю ребёнок впал в кому. Лечащий врач не имела возможности предвидеть неблагоприятный исход, т.к. статус средней степени тяжести, ребёнок находится с матерью, ест, пьёт. ДД.ММ.ГГГГ на 10.40 час. статус ребенка средней степени тяжести, абсолютные показатели в норме, сатурация норма, гемодинамика стабильная, оснований для перевода в ОРИТ нет, тем более ребенок находился с матерью. Появление однократной рвоты на 10.40 ч. ДД.ММ.ГГГГ не является показанием для перевода в реанимацию. Также статус на 10.40 и на 08.00 час., который описывается в истории болезни, ухудшения состояния нет, они одинаковые, сатурация в норме, ЧСС в норме, отдышки нет. Сказать чем была вызвана рвота, не может. При понижении сатурации до 84 % и однократном апноэ, который быстро купировался. Врач принял меры для стабилизации состояния, какие меры принял врач для этого, пояснить не может. Он не рецензировала этап педиатрии в рамках проведенной проверки. Ребёнок был нездоров, получал лечение по поводу заболевания. Не согласна с тем, что никто не контролировал ребенка после эпизода снижения сатурации ДД.ММ.ГГГГ, т.к. ребенок находился рядом с мамой. Эффект от назначенного антибиотика в течении 3-4 суток проверяется. Она не знакомилась с медицинской документацией, когда ребенок находился в педиатрическом отделении, только период реанимации рецензировала. Анализ КЩС позволяет объективно состояние здоровья. Анализ КЩС делают не только при интубации. Лечащий врач наблюдал пациента ДД.ММ.ГГГГ, т.к. на 10:40 она посмотрела его, но эффективность лечения не может оценить. При рецензировании ей сказал, что газоанализатор для КЩС был в нерабочем состоянии, и, что не было блока реагентов. Не может утверждать, что у ребенка нормализовалась сатурация после кислородотерапии в ночь 03.02.2019г. Окончательное решение о переводе в ОРИТ принимает врач реаниматолог. При показателях, указанных в истории болезни на ДД.ММ.ГГГГ, по времени перевод ребенка в ОРИТ был своевременным.

Эксперт ФИО73, показал суду, что в составе комиссии участвовал при проведении комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, подтверждает все выводы экспертизы, которую он проводил в составе комиссии экспертов в качестве судебного медицинского эксперта. На этапе ПО вред здоровью ребенка причинен не был. В заключении он и другие члены комиссии согласились с выводами ведомственной поверки Минздрава РБ, которые им также были предоставлены для производства экспертизы. Дефекты при оказании медицинской помощи в ПО не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. Ответ на вопрос ... экспертизы соответствует оценке действий врача анестезиолога-реаниматолога. Ответ на вопрос ... - оценке действий врача педиатра. Принятие врачом педиатром решения о переводе ребенка в ОРИТ, как он себе представляет было верным. В ПО не был выполнен весь необходимый объем исследований лабораторных, инструментальных, диагностических, это препятствует установлению более точного диагноза. Такие дефекты можно связать с недооценкой тяжести состояния ребенка, т.к. полное обследование позволяет более полно составить суждения о состоянии пациента. Дефекты при оказании медицинской помощи в результате бездействия могут являться условием для закономерного прогрессирования имевшегося патологического процесса.

Свидетель Свидетель №25, суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала в должности постовой медсестры ПО ДКБ. В 08.00 часов ДД.ММ.ГГГГ она заступила на суточное дежурство. Около 14.00 час. этого дня к ней подошла мама ФИО16 и попросила вызвать врача, т.к. у ребенка рвота, при этом мама была взволнованна, кричала, ей ничего не показывала, сколько раз была рвота, не говорила. Также мама сказала, что ребёнок беспокоится, плачет. О том, что рвота была с желчью, мама не поясняла. Она сообщила об этом врачу. Позднее завотделением ФИО94 и врач Бекетова прошли в бокс к ФИО16, где находились около 10-15 мин., она в бокс не заходила, что они делали, не видела. Потом ФИО94, Бекетова и мама с ребенком на руках прошли в процедурный кабинет, она по указанию врачей поставила ребенку противорвотный препарат Церукал, после чего они все ушли в ОРИТ. Когда ДД.ММ.ГГГГ. она видела ребёнка, он был неактивный, дыхание у ребенка было нормальное. В ее присутствии у ребенка рвоты не было. Отдышки у него, она не помнит, ребенок был в сознании. В случае появления новых симптомов врач делает назначение или изменение терапии. Утром ДД.ММ.ГГГГ проводилась планерка, на которой присутствовали медсестры и врачи, ее проводила завотделением. На планерке медсестра Свидетель №10 сказала, что у пациента ФИО176 накануне утром и вечером была рвота. По этому поводу на планёрке никаких указаний не было. Не помнит, чтобы на планерке ДД.ММ.ГГГГ. обсуждали вопрос о падении ДД.ММ.ГГГГ. у ФИО176 сатурации. На планерке врач Бекетова сказала, что после планёрки проверит ФИО176 Она видела, как утром врач Бекетова заходила в бокс к ФИО16, она в это время ненадолго также заходила к ним в палату и видела, как врач проводила осмотр. До обеда ДД.ММ.ГГГГ мать ФИО16 жалоб на то, что ее ребенок не был осмотрен, не предъявляла. Температура пациентам измеряется постовой медсестрой утром около 6-7 час. и вечером около 18-19 час., для чего ухаживающим выдают градусник, которой потом медсестра забирают и записывает результат. В это время мамы могут предъявлять жалобы, которые медсестрой передаются врачу. Утром ДД.ММ.ГГГГ температуру у ФИО176 измеряла медсестра Свидетель №10. Медсестра Свидетель №10 ей о жалобах со стороны мамы ФИО16 не сообщала. ДД.ММ.ГГГГ после проведения процедур с утра до 14.00 часов она находилась на посту на втором этаже, где лежали ФИО16. Медсестра при возможности вместе с врачом присутствует при обходе. ДД.ММ.ГГГГ при обходе с врачом Бекетовой она заходила в какие-то палаты. ДД.ММ.ГГГГ в начале 10.00 час. врач Бекетова заходила в палату к ФИО16, где находилась 10 минут, потом врач делала изменения в листе назначения. Во время обхода врачом осматриваются все дети, находящиеся в палате, о чем она делает запись в истории болезни. Медсестра заходит в палату по назначению врача, и, если от мамы жалоба поступила. После кислородотерапии врач или медсестра измеряют сатурацию, врач отражает это в истории болезни, а медсестра в температурных листах. Через 30 минут происходят измерять сатурацию пульсоксиметром и отключают, если сатурация в норме. О том, что сатурация нормализовалась, сообщается врачу, потом через определенное время повторно измеряется сатурация. Медсестра обязана сообщить эти сведения врачу. В своей работе медсестра от врача использует лист назначений и план обследования. В листе наблюдений указываются назначенные анализы, лекарства, назначенные врачом, указываются в листе назначения. В тот период медсестры работали по листам назначения. Отмена препаратов в листе назначения ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует о том, что ДД.ММ.ГГГГ был осмотр пациента ФИО176. врачом Бекетовой. Врач заполняет историю болезни день в день, затем оставляют ее на посту, дежурный врач делает тоже самое. Из истории болезни медсестра делает необходимые для себя выписки. Так как в листе наблюдений указано, что ДД.ММ.ГГГГ нужно у ФИО176 взять анализ на ккал, она помнит, что давала ФИО16 матери направление и контейнер. ДД.ММ.ГГГГ она заходила в палату к ФИО16 утром, потом, когда давала лекарство от кашля утром после завтрака около 09 час. Потом в утреннее время приносила раствор для ингаляции. В 3-ий раз после обеда, когда ее вызвала мама ФИО16. В листе назначений, если медсестра исполнила процедуру, она делает отметку: обводит. После осмотра врач подходит к медсестре, сообщает об изменении или отмены назначения, потом забирает историю болезни и в ординаторской ее заполняют, а потом отдают на пост и тогда на посту медсестра делает выписки для себя, заносим информацию в температурные листы.

Свидетель Свидетель №8, от дачи показаний отказался, воспользовавшись ст. 51 Конституции РФ.

Из оглашенных, в порядке ч.4 ст. 281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №8 следует, что в ГАУЗ ДКБ он работал в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в должности врача анестезиолога – реаниматолога. С 08 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов ДД.ММ.ГГГГ он дежурил в ОРИТ ДКБ согласно утвержденному графику дежурств. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, в период с 02 до 04 часов, дежурный врач-педиатр ФИО95, позвала его в педиатрическое отделение ДКБ к ребенку, пояснив, что у ребенка обструкция бронхита, одышка и необходима его консультация. Он пришел в отделение к ребенку ФИО2. Мама ФИО176 жаловалась на редкий кашель, одышку у ребенка. Он при помощи фонендоскопа послушал ФИО176 грудную клетку со спины и спереди. Он прослушал жесткое дыхание и сухие хрипы. Своим пульсоксиметром, взятым в ОРИТ ДКБ, он измерил ребенку сатурацию, она оказалась 84%, при норме не менее 92%. Кроме этого, измеряли ребенку температуру, ее показатели в настоящее время он не помнит. Состояние ФИО2 он оценил как средней степени тяжести. Установленное при осмотре ребенка свидетельствовало о том, что у ребенка идет бронхообструкция. У него была незначительно повышена частота дыхания. При норме у детей до полугода около 30-40, у него было примерно около 40. ЧСС – 140 при норме 130-140. У ребенка была незначительная одышка. Одышка - это учащенное дыхание, проявляется тем, что часто ребенок дышит. Это визуально можно наблюдать и услышать. У ФИО176 особо дыхание не было слышно, что он часто дышал, но было видно, что он часто дышит. Уровень сатурации свидетельствовал о снижении кислорода в крови у ребенка. На момент осмотра ФИО176 оснований и причин для его перевода в реанимацию не было. Показатель сатурации в 84% у ФИО176 одновременно с имеющейся у него незначительной одышкой не были основанием для его немедленного перевода в ОРИТ. Он принял решение сначала оказать ребенку медпомощь в виде проведения ингаляции Беродуалом и Пульмикортом, кислородотерпаией, внутримышечной инъекций Преднизалона. По результатам этого лечения он хотел оценить эффект от этого лечения, если лечение будет без эффекта, то перевести ребенка в реанимацию. Необходимо было для этого 5-6 часов и наблюдение дежурной медсестры и дежурного врача. В дневнике наблюдения ФИО2 за ДД.ММ.ГГГГ в 03:30 он указал лечение ребенку в виде ингаляции Беродуала 8 капель+ физраствор 2 мл через небулайзер, через 15 минут ингаляцию с Пульмикортом 125 мг\мл с физраствором 2 мл, Преднизалон 24 мг, кислородотерапия 2-3 часа без дозировки, а также осмотр ребенка в динамике. Дозировку кислородотерапии он не указал, так как обычная дозировка 3-5л\мин. в течение 2-3 часов, о чем известно среднему медперсоналу. Это было его назначением и дозировку устанавливал лично он. Он сказал дежурному врачу ФИО95 провести такое лечение. Это назначение и было переписано в лист назначения. Им была осмотрена копия листа назначения ФИО2, из которого он подтверждает, что назначенное им лечение ФИО176 в виде ингаляции Беродуала, Пульмикорта, сделано верно. Почему в листе назначения не указан Преднизалон и кислородотерапия, он не может пояснить. Был ли проставлен ребенку Преднизалон, ему неизвестно. Дневник наблюдения им был распечатан сразу же и предоставлен дежурному врачу ФИО95. Он не обязан вносить в лист назначения назначенное им лечение. Достаточно того, что он это лечение указал в дневнике наблюдения ребенка и передал его. В листе назначения ФИО2 за ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ он лично не делал никаких записей о назначенном ФИО2 лечении. После осмотра ребенка и назначения ему лечения он сказал ФИО95, что ребенка нужно наблюдать, в случае отрицательной динамики сообщить ему об этом и вызвать его к ребенку повторно. Он также разговаривал с мамой ребенка, сказал, что ребенка нужно проингалировать и понаблюдать. Кислородотерапия проводится при помощи кислородного концентратора, в отделении. За это отвечают медсестры. Этот концентратор не требует настройки врачом. После чего он ушел из отделения в ОРИТ. До 08 часов ДД.ММ.ГГГГ его больше к ФИО2 не вызывали. Утром в 08.00 часов ДД.ММ.ГГГГ он попросил более опытного анестезиолога-реаниматолога Свидетель №7 посмотреть ФИО2 в палате педиатрического отделения, рассказал ей о том, что происходило с этим ребенком ночью. Свидетель №7 по его просьбе пошла в педиатрическое отделение ДКБ смотреть этого ребенка. Через какое–то время он пришел в педиатрическое отделение, где находился ФИО2. К этому времени Свидетель №7 и ФИО95 находились в коридоре отделения на посту у медсестры и обсуждали лечение ФИО2. От них ему стало известно о том, что у ребенка положительная динамика в состояния от проведенного ему ночью лечения. Они пришли к выводу о том, что необходимости в переводе ребенка в ОРИТ нет, что нужно продолжить лечение и наблюдение ребенка в условиях педиатрического отделения. Он не помнит, заходил ли он к ФИО2 в палату и осматривал ли он его этим утром. Они втроем обсудили состояние ребенка, его состояние было средней степени тяжести, ночное лечение было с положительным эффектом. Одышки у него на утро не было, сатурация со слов Свидетель №7 и Свидетель №6 была в норме- 96%. Утром ДД.ММ.ГГГГ они решили продолжить лечение ФИО176 в педиатрическом отделении без его перевода в ОРИТ, так как была положительная динамика. Лечение было назначено в 08:00 ДД.ММ.ГГГГ. Инфузионную терапию рассчитали Свидетель №7 и Свидетель №6 Он согласился с этим лечением, ФИО176 было назначено одновременно более 5 препаратов. Лечение было передано для исполнения среднему медперсоналу, для исполнения. Это означает, что медсестра в 08:00 ДД.ММ.ГГГГ приняла для исполнения это назначение, обозначенное в листе назначения. На вопрос следователя: «Соблюден ли порядок назначения ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 одновременно более 5 лекарственных препаратов?» ответил, что более 5 лекарственных препаратов одновременно назначаются в ходе консилиума 2-3 врачей одновременно и согласовывается заведующим отделения. ДД.ММ.ГГГГ был выходным днем, была ли в этот день в отделении заведующая, он не помнит. Решение о назначении всех препаратов одновременно было принято решением 3 врачей: дежурным врачом Свидетель №6, реаниматологом Свидетель №7, и им. На его взгляд, этого было достаточно для назначения одновременно более 5 лекарственных препаратов. Антибиотик ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ в 08:00 назначали Свидетель №7 и Свидетель №6 Они более опытные врачи, он им доверяет, у него сомнения в правильности их назначения и лечения нет. Реанимационные мероприятия в отношении ФИО176 ночью не проводились. Он ему просто назначил лечение, после которого он должен был принять решение либо о переводе ребенка в ОРИТ, либо о его дальнейшем лечении в педиатрическом отделении. Он затруднился ответить, чем была обусловлена необходимость в назначении ФИО2 антибиотика ФИО4, и почему перед его назначением не было назначено ФИО176 дополнительного обследования, в том числе не были сделаны анализы крови, рентген органов грудной клетки. Он указал, что при назначении ребенку антибактериальной терапии мы были обязаны провести дообледование ребенка, что предусмотрено клиническими рекомендациями по диагнозу «Острый бронхит». Далее, в 08 часов ДД.ММ.ГГГГ он сменился, на дежурство заступила Свидетель №7 В следующий раз он заступил на дежурство в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов до 08 часов следующего дня. Во время допроса ДД.ММ.ГГГГ следователь ФИО47 в ходе дачи им показаний про обстоятельства в ночь с 02 на ДД.ММ.ГГГГ с ФИО2 задала ему устный вопрос о том, знал ли он об апноэ у ФИО176 со второго на ДД.ММ.ГГГГ. Он ответил, что мама ФИО176 ему ничего об этом не говорила ночью. Этот ответ следователем был занесен в протокол допроса, притом, что в письменной форме вопрос не был внесен в протокол допроса. На вопрос следователя: «Почему о начале антибактериальной терапии в виде ФИО4 было принято решение только утром ДД.ММ.ГГГГ, а не сразу ночью, после того, как Вас вызвала Свидетель №6 в педиатрическое отделение к ребенку?» он ответил, что на первом плане после ночного вызова стоял вопрос о купировании у ребенка одышки путем проведения ингаляций и кислородотерапии. На этот момент, на его взгляд, не возникало необходимости в начале антибактериальной терапии. Этот вопрос был решен утром Свидетель №7 и ФИО95, то есть о начале антибактериальной терапии препаратом ФИО4, с которыми он согласился. Он не помнит в настоящее время, смотрел ли он медкарту ребенка ночью со 2-го на ДД.ММ.ГГГГ, говорила ли ему мама что-либо о имевших у ребенка заболеваниях на момент его госпитализации в ДКБ. С 08:00 часов ДД.ММ.ГГГГ до 08:00 часов ДД.ММ.ГГГГ он дежурил в ОРИТ ДКБ как врач анестезиолог-реаниматолог. В 15 часов этого дня в ОРИТ ДКБ заведующая ПО ... Свидетель №5 принесла ребенка ФИО2. Ребенка положили на койку-кровать в палате реанимации. Подошел заведующий реанимацией Свидетель №11 В их присутствии Свидетель №5 сообщила, что у этого ребенка в педиатрическом отделении была рвота до 4-5 раз грудным съеденным молоком с желчью, кратковременное апноэ, количество какое он не помнит, что говорила ФИО94. Когда у ребенка произошла рвота и апноэ он не помнит в настоящее время. В медкарте это не указано. После этого он и Свидетель №11 приступили к осмотру ребенка. Это был ФИО2, к которому его вызывали в ночь с 2-го на ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическое отделение ... ДКБ. Он и Свидетель №11 при помощи фонендоскопа каждый прослушали легкие у ребенка, услышали жесткое дыхание, сухие хрипы. Ребенок на вид был вялый, был в сознании, кожные покровы у него были бледные, чистые. Сердечные тоны у него были ясные, ритмичные, ЧДД- 40, пульс 164, сатурация 97%, живот мягкий безболезненный. Отеков и пастозности не было. Температура была субфебрильная, то есть 37,0 градусов по Цельсию. На осмотр ребенок реагировал негативно, плакал. Мы пригласили начмеда Свидетель №15 Она пришла в ОРИТ, осматривали ребенка с ее участием. По окончании осмотра они пришли к выводу, что ребенка необходимо перевести в ОРИТ для динамического наблюдения, поскольку в педиатрическом отделении у него была рвота и апноэ. На момент осмотра ребенка они пришли к выводу, что у него тяжелое состояние, обусловленное интоксикационным синдромом, то есть основным заболеванием – острый бронхитом с бронхообструктивным синдромом, что и вызвало у ребенка рвоту и апноэ. Он был согласен с этим выводом. На момент осмотра ребенка, он был в сознании, на осмотр реагировал. Свидетель №15 сказала им динамически наблюдать за этим ребенком, следить за мониторингом жизненно важных показателей ребенка, сделать рентгенограмму органов грудной клетки. Кроме этого, они совместно втроем решили, что необходимо провести обследование этого ребенка, а именно: ОАК, ОАМ, Б\х, Узи органов брюшной полости, нейросонографию, ЭКГ, консультацию невролога. После осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ около 15 часов Свидетель №15 из ОРИТ ушла. Из реанимационного зала медсестры перенесли ребенка в палату, находящуюся около реанимационного зала, и положили его в кроватку с обычным ватным матрасом без электроподогрева. После осмотра ребенка он и Свидетель №11 в устной форме дали указание медсестрам перенести ФИО176 в палату, положить в кроватку, установить ему носовые канюли для кислородотерпаии. На момент осмотра сатурация у него была 97%. Кислородотерапию было решено провести с той целью, чтобы насытить кислородом организм ребенка, поскольку у ребенка в ПО ... в этот день со слов заведующей было апноэ. Кроме этого, они сказали медсестрам подключить ребенка к монитору слежения за параметрами: АД, ЧСС, ЧДД, сатурации, температуры. С какого времени нужно было подключить ребенка к монитору, он не помнит. После того, как ребенка из реанимационного зала перенесли в палату, он и Свидетель №11 прошли в ординаторскую ОРИТ и совместно обсудили лечение ФИО2, он подготовил лист назначения от ДД.ММ.ГГГГ. Он и Свидетель №11 ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 назначили лечение: инфузионную терапию, кислородотерапию; противовирусную терапию - свечи Кипферон; отхаркивающая терапия – Амброксол ; антибактериальная терапия: продолжить начатую в ПО... ДКБ терапию ФИО4; ингаляцию Беродуал, Пульмикортом. Определили питание – молочную смесь. Кроме этого, медсестры должны были считать диурез, стул и возможную рвоту. Он и Свидетель №11 согласовали назначить ребенку ДД.ММ.ГГГГ ОАК,ОАМ, Б\Х, электролиты, УЗИ головного мозга, органов брюшной полости. Лист назначения после составления в программе Ворд и сразу же был передан медсестрам для исполнения. Когда в ОРИТ ДКБ передали переводной эпикриз на ФИО2, он не помнит. У ФИО2 на момент его перевода в ОРИТ ДКБ признаки аспирации отсутствовали, признаки нарушения микроциркуляции отсутствовали. Согласно листу назначения ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ медсестры должны были взять у ФИО176 биологическую пробу на Антибиотик ФИО4 400 мг. Это указание им было сделано с целью исключения аллергической реакции со стороны ребенка на тот препарат. Результат биологической пробы медсестра должна сообщить врачу в устной форме, и письменно зафиксировать в листе назначения результат биологической пробы. Видимо, проба не бралась. Забор крови согласно листу назначения в этот день брали медсестры. После поступления ребенка в ОРИТ он или Свидетель №11 вызвали специалиста ДКБ для проведения УЗИ головного мозга и органов брюшной полости. Обязанность вызвать врачей для консультации пациенту ОРИТ, а также для проведения каких-либо обследований входит в обязанность врача-реаниматолога и заведующего ОРИТ ДКБ. В связи с чем, по вызову в ОРИТ пришел специалист из приемно-диагностического отделения ДКБ ФИО429 со своим оборудованием и провела ФИО2 два обследования: нейросонографию и УЗИ брюшной полости. По результатам нейросонографии от ДД.ММ.ГГГГ патологии не отмечалось. По результатам Узи брюшной полости были косвенные признаки гастрита. Во время обследования ребенка он находился в палате около него. Результаты обследования были переданы в ОРИТ после того, как ФИО20 их подготовила в своем кабинете, то есть спустя какое-то время в этот же день. Какого-либо другого обследования в дежурные сутки ДД.ММ.ГГГГ.-ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 не проводилось. (том ... л д. 100-110, т. ... л.д. 111-115).

Оглашённые показания свидетель Свидетель №8 подтвердил, показав, что ввиду давности помнит их плохо. (т. ... л.д. 100-110, 111-115).

Свидетель ФИО430 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ работала в центре медицинской реабилитации в ДКБ в должности врача ультразвуковой диагностики и врач педиатр приемного покоя (врач-дежурант). Пациента ФИО176. видела в день его перевода в ОРИТ. Когда она уже ушла с работы, около 16.10 часов ее вернули, чтобы сделать УЗИ головного мозга. Она могла выйти на работу в выходные или праздничные дни, если дежурный врач определял для этого показания. Когда она увидела ребенка в ОРИТ, он был сероватого оттенка, который говорит, как о признаке интоксикационного синдрома, дышал сам неровно. На манипуляции реагировал как усталый ребенок. Ей пояснили, что ребенок переведен в связи с остановкой дыхания со снижением сатурации. Когда она его смотрела, ему не давали кислород, рядом с ним лежала трубочка, были надеты датчики: сатурация и ЧСС на мониторе была в норме. В тот период инфекционная больница была переполнена, по приказу Минздрава РБ ДКБ принимала детей с острыми респираторными инфекциями, больница была переполнена. По УЗИ каких-то архитектурных таких выраженных нарушений не было. УЗИ было в пределах нормы, выраженной эхопатологии не было, точную картину сказать не может, помнит, что было нарастание отека головного мозга, картина менялась. Ребенок находился в состоянии полудремы. Когда детей переводят из ПО в ОРИТ, должны смотреть необходимость определения ребенка на ИВЛ. Когда ребенка переводили, то ребенок в переводе на ИВЛ не нуждался, он дышал сам, сатурацию держал, дотация кислорода была, ему этого хватало, дальше его состояние ухудшилось, и его перевели на ИВЛ. После первого исследования у пациента было нарастание отека головного мозга, нарастание с ишемическими изменениями со стороны почек, в основном было нарастание отечного синдрома и гипоксических изменений органов, но при ИВЛ у ребенка с дыхательной недостаточностью, обусловленного заболеванием, может встречаться в разных степенях выраженности. У этого ребенка были выраженные изменения.

По ходатайству стороны защиты в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ оглашены в части показания свидетеля ФИО432 в ходе предварительного расследования, согласно которым она с ДД.ММ.ГГГГ работала врачом ультразвуковой диагностики в ГАУЗ «ДКБ» ..., а также работала врачом дежурантом приемно-диагностического отделения указанной больницы. ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов 30 минут ей позвонила заместитель главного врача по медицинской части Свидетель №15 и сказала, что необходимо срочно провести ультразвуковое исследование ребенку ФИО176., переведенному из педиатрического отделения ... в ОРИТ. На момент проведения ей УЗИ ФИО176 лежал на большой взрослой кровати, укрытый теплой фланелевой пеленкой. От ребенка шел провод к монитору от пульсоксиметра, который был надет на стопу ребенка. Ребенок лежал на кровати, на спине, под пеленкой, ручки и ножки не были фиксированы, дышал самостоятельно, без дополнительной дотации кислорода. Глазки открывал, смотрел на нее, у нее был с ним зрительный контакт. Крика с его стороны не было, беспокойства не было. Дыхание у ребенка было периодически прерывистое, то есть дыхание было иногда учащенное, а иногда нормальное, длительных остановок дыхания не было. Изредка отмечались короткие остановки дыхания без снижения сатурации на мониторе. Такое дыхание характерно для детей при повышении температуры, когда ребенок беспокоится, после проведения каких-либо процедур, когда ребенок покричит и устанет. Во время осмотра, температуры у ребенка не было, он не кричал, отеков не было. Видимые кожные покровы у ребенка были бледно-розовые с сероватым оттенком, что характерно для течения вирусно-бактериальной инфекции. На исследование ребенок реагировал спокойно. На голос он реагировал, не плакал. Ей хорошо запомнилось, что мальчик был крупный, широкоплечий, без видимых мелких и крупных пороков развития, лежал на большой кровати. На момент осмотра и проведения обследования у ребенка был венозный доступ в виде периферического катетера – правая кубитальная вена. Ребенок был вялый, не кричал, не беспокоился. Конечности у него были теплые на ощупь. Он был без дополнительной оксигенации. Со слов Свидетель №15 и Свидетель №11 у ребенка до поступления в ОРИТ был эпизод десатурации на фоне или в результате апноэ. Сатурацию ребенок удерживал. Большой родничок не выбухал, визуально на волосистой части головы патологии со стороны кожи не было. Венозная сеть головы не расширена. Сначала была осмотрена голова через большой родничок, расхождения швов не было. По НСГ была установлена умеренная дилатация боковых желудочков, пороков головного мозга, кровоизлияний, смещения срединных структур не было. Причина апноэ у ребенка для нее осталась неясной, поэтому сказала, что этого ребенка нужно еще раз смотреть в пределах двух дней. После осмотра головы, она открыла памперс, половые органы были без видимых патологических изменений, бледно-розового цвета. Отеков не было. Осмотрена печень справа, по медиальной линии желудок, слева селезенка, грубой патологии со стороны органов ОБП не выявила, проведена оценка надпочечников, надпочечники без изменений, хорошо дифференцированы, без признаков кровоизлияний с обеих сторон. Со стороны кишечника: без острой хирургической патологии, все в движении, статичных участков кишки не было. По динамике ультразвуковой картины НСГ пояснила следующее: по НСГ от ДД.ММ.ГГГГ отмечалось умеренное расширение боковых желудочков, пограничное увеличение мешполушарной щели и жидкости по конвекситальным отделом, смещения срединных структур не было. Ребенок по антропометрическим данным относился к 90-96%Г\По НСГ от ДД.ММ.ГГГГ появились эхо-признаки умеренного отека головного мозга в виде подчеркнутости рисунка извилин и борозд, перестала визуализироваться межполушарная щель, жидкость по конвексу, размеры боковых желудочков без изменений. По НСГ от ДД.ММ.ГГГГ: эхо-признаки отека мозга еще с нарастанием, в виде повышения эхогенности рисунка извилин и борозд, появилось повышение эхогенности коры головного мозга, боковые желудочки уменьшились до 3 мм, появились эхо-признаки ишемии в области зрительных бугров в виде очагов повышения эхогенности справа 8-9 мм, слева 9-11мм. Эхо-признаки отека головного мозга могут быть проявлением гипоксического поражения, инфекционного поражения. Все данные НСГ интерпретируются в совокупности с другими методами исследования: данные клинического осмотра, динамики клинических данных, данных люмбальной пункции, посевов, клинических анализов крови. По динамике ультразвуковой картины УЗИ брюшной полости пояснила следующее: по УЗИ ОБП от ДД.ММ.ГГГГ у малыша были признаки реактивных изменений со стороны сосудистого рисунка печени, встречается при любой патологии у ребенка, сохраняются до 1 месяца, были косвенные эхо-признаки поражения стенки желудка, эти эхо-признаки могут наблюдаться при инфекциях с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Со стороны пищевода и выходного отдела желудка патологических эхо-признакбв не наблюдалось. Селезенка: без эхо-признаков патологии. УЗИ надпочечников ДД.ММ.ГГГГ: без признаков кровоизлияний, и дополнительных образований.Кроме того, пояснила, что кратковременное снижение сатурации до 84% или 71% приводит к гипоксии мозга легкой степени, которая может спровоцировать, в свою очередь, дисфагические нарушения: нарушение глотания, содружественности и согласованности акта глотания и дыхания. Дисфагические нарушения могут являться причиной микроаспирации на фоне текущей рвоты, обусловленной кишечной инфекцией. Кишечная инфекция всегда сопровождается нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь провоцирует развитие мелких очагов аспирационной пневмонии в верхних отделах легких, чаще справа, так как главный правый бронх короче и шире. Аспирационная пневмония ведет к развитию интоксикационного синдрома, на фоне которого ухудшается регулирующая работа ЦНС (страдает центр дыхания, сосудо-двигательный центр), что может провоцировать апноэ с усугублением гипоксии и ее осложнений на органы. В случае многократной рвоты не менее 5 раз в течение 5-6 часов до начала обследования ультразвуковая характеристика слизистой пищевода меняется: появляется повышение эхогенности слизистой пищевода, что отражает поражение слизистой пищевода в связи с воздействием на нее кислого содержимого желудка, где в норме отмечается щелочная реакция. При длительном процессе, например, в течение 4-6 суток, если болезнь сопровождается частой рвотой, идет поражение не только слизистой пищевода, но и нижележащих слоев стенки пищевода. При этом появляется следующие эхо-признаки: утолщения стенки пищевода, снижение дифференцировки, огрубение складок слизистой пищевода. ДД.ММ.ГГГГ при УЗИ органов брюшной полости ребенка изменений со стороны слизистой пищевода у него не было. (Том ... л.д. 241,246, 247)

Оглашенные показания свидетель ФИО435 подтвердила в полном объеме, противоречия пояснив давностью событий. В ходе допроса следователем ей предоставлялась копия истории болезни ФИО176 Она, как неонатолог, оценила ребенка, он был с нормальным весом, от нормальных родителей, роды были в норме, дышал самостоятельно, держал сатурацию без кислорода. Легкое расширение желудочков, легкие полушарные щели - нарушается регулятивная способность головного мозга, о чем она написала в заключении, оценивать должны врач-неонатолог и врач-педиатр, сопоставляя с клиническим статусом ребенка, потому что ребенок крупный, 96%, широкоплечий, для него эти признаками невропатологом при нормальном неврологическом статусе могли быть расценены как норма. Диагноз перинатальная энцефалопатия выставлять в данном случае нельзя, здесь ребенок с относительно нормальной головой к 4 месяцам. ФИО437 была отправная точка, которая имелась, потому что не делалось УЗИ головного мозга при поступлении, оно делается тем, у кого есть показания для этого. ДД.ММ.ГГГГ в ее присутствии в течение 25 мин. дотаций кислородом ребенку не было, маска лежала рядом. То, что ребенок реагировал вяло на обследование, это инфекционный токсикоз, например, когда у ребенка повышается температура. Вопрос с обследованием решает лечащий врач, но в ОРИТ лечащих врачей ПО, не слушали. В то время в ДКБ работала врачом приемного покоя доктор медицинских наук Свидетель №16, она каждый день ходила и смотрела реанимацию. К ней можно было всегда обратиться. Врач могла обсудить ситуацию о состоянии ребенка с заведующим отделением ФИО94. Инфекционный токсикоз мог быть на фоне воспалительного заболевания у ребенка, пневмония или бронхит. У ребенка раннего возраста понятие бронхита тяжелее, чем пневмонии, потому что идет поражение всей бронхиальной системы, а пневмония - это поражение всей очаговой системы вне зависимости от того, какая пневмония. В ее практики, как врача педиатра, в случае падения сатурации, приносили концентратор, ребенок дышит, его наблюдают. Если ребенок выправился, то передаем утром на смене, что было снижение сатурации, что нужно обратить внимание, а врачи уже в дневное время решают, какие действия принимать: ОАК, рентген, антибиотик и т.д. А если ребенок не выправился, то разговариваем с реанимацией, чтобы они проводили постоянную кислородотерапию и следили за ребенком постоянно. Крупный размер ребенка свидетельствовал о том, что у ребенка лимфатико-гипоплатический тип диатеза, аномалия конституции. Аномалия конституции при нормальных условиях воспитания и роста ребенка, она никак не сказывается, но при стрессовых факторах, ребенок дает коллаптоидную реакцию и может резко умереть. Факты неоднократной рвоты в течение нескольких часов до 5-6 раз говорят о заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рвота может быть первым признаком отека головного мозга. У ребенка с пневмонией рвота может встречаться в связи с тем, что дети не умеют отхаркивать мокроту, они ее сглатывают, и гнойная мокрота попадает в желудок. Патологическая рвота приводит к обезвоживанию ребенка. Она делала несколько раз УЗИ головного мозга ребенку впоследствии, помнит, что в динамике у ребенка было нарастание отека головного мозга и отека со стороны внутренних органов, то есть был отечный синдром. Отек головного мозга у ребенка такого возраста может развиться при повышении температура до 39-49 градусов. Врач педиатр должен думать про отек головного мозга всегда, когда идет повышение температуры, и она не снижается. Когда ребенок на аппарате ИВЛ с клиникой пневмонии или бронхита, отек мозга может быть, это нужно держать в голове постоянно. Перевод в ОРИТ требуется, когда ребенку необходим перевод на ИВЛ, такие правила была в ДКБ на ..., они были указаны в Клинических рекомендациях. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ дежурный врач должен посмотреть ребенка, оценить конечную сатурацию, также плюс должен был оценить реаниматолог и принять решение. Если в истории это не зафиксировано, то это нарушение. Ребенок ДД.ММ.ГГГГ. был в отделении, если мать видит, что ребенку плохо, то мать берет ребенка и бежит к врачу. При даче показаний про своевременность перевода она имела ДД.ММ.ГГГГ Она сделала вывод о том, что ребенку стало лучше, потому что он дожил до ДД.ММ.ГГГГ. В ночь на ДД.ММ.ГГГГ врач должен был прийти и оценить, стало ребенку лучше или нет, если врач не пришел, то у мамы всегда есть право вызвать медсестру, чтобы она пришла и вызвала их, если она не может найти медсестру, то она может взять ребенка и спуститься в приемный покой, показать его, потому что дежурный врач может сидеть на такой же очереди детей. Не может конкретно, сказать улучшилась сатурация или нет в ночь ДД.ММ.ГГГГ спустя 2 часа после кислородотерапии. Как врач считает, что, если ребенок дожил до 3 числа и до 4 числа, то у него сатурация поднялась, потому что, если бы у ребенка снизилась сатурация до 70% и ниже, то ребенок бы умер. Если у ребенка было катастрофическое снижение сатурации, и ребенок при этом выжил, то у него не было такого снижения. Врачу необходимо оценить характер рвоты, если рвота содержит створоженное грудное молоко, маму просят, запомнить количество эпизодов рвоты, чтобы о повторении рвоты, она ставила в известность врач. Также делается упор матери, чтобы она смотрела, сколько ребенок мочится, потому что первый признак рвоты – это обезвоживание. Ребенка после десатурации и рвоты не наблюдали и не назначали дополнительных обследований, т.к. был большой прием пациентов и большая выписка, врачи работают в состоянии перенапряжения. Ребенка нужно было посмотреть ДД.ММ.ГГГГ посмотреть какая у него рвота, ребенка нужно было оставить по дежурству, а дежурному врачу нужно было назначить капельницу и смотреть за ним. То, что гипоксическое поражение шло, об этом свидетельствовал цвет его кожных покровов, а потом аскультативная картина, что было у него в легких. При нарастании интоксикационного токсикоза может быть рвота, это один из признаков, который вызывает обезвоживание. Ребенок был крупный, обезвоживание у таких детей очень трудно выявляются, только по слизистым, не по коже. ДД.ММ.ГГГГ была своевременно назначена инфузионная терапия, диурез учитывается только в отделении реанимации и измеряется количество выпитого ребенком и количество выделенного. ДД.ММ.ГГГГ для улучшения состояния нужно было лечить основное заболевание. Невролога в штате стационара не было, он был в штате реабилитационного центра. Врач мог вызвать невропатолога, начмеда Свидетель №15, ее и других специалистов. Рвота до 4-5 раз является одним из симптомов, больше идет гиперестезия кожных покровов, набухание большого родничка.

Свидетель Свидетель №28 суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ совмещал работу в ДКБ в должности врача рентгенолога. Он описывал рентген снимок ФИО176. при его поступлении. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ признаков пневмонии он не обнаружил, в том числе и в 10 сегменте. В 10 сегменте участок он расценил, как корень легкого, анатомическая структура, хвост корня легкого. В заключении указал, что корни правого легкого расширены, неинфильтративны, т.е. имеются признаки бронхита и усиление легочного рисунка. Он в своем описании снимка от ДД.ММ.ГГГГ. указал о расширении корней и отсутствии инфильтрации про тот же участок, который указан экспертами ..., как 10 сегмент, как участок затемнения. Необходимости проведения снимка в боковой проекции не видел. Лечащие врачи при возникновении опасений о затемнении могут назначить дополнительное обследование, в том числе снимок в боковой проеции. Если на снимке в прямой проекции возникают сомнения, т.е. инфильтрация или затемнения, то назначается снимок в боковой проекции для того, чтобы увидеть точную локализацию. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ расширение корней на том же участке правого легкого, которое указано в заключении экспертизы ... в районе 10 сегмента под вопросом, затемнение является корнем легкого, на инфильтрацию не похоже. В заключении по снимку от ДД.ММ.ГГГГ признаки бронхита и отсутствие пневмонии. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ также признаки бронхита. Основной признак пневмонии-затемнение в легком, т.е. инфильтрация. Для бронхита характерно расширение корней и усиление легочного рисунка. При пневмонии корни не четкие, инфильтрированные. При расширенных корнях патология легких при заболеваниях: бронходения и может пневмония. Он, как врач рентгенолог, в связи с отсутствие инфильтрации на снимке от ДД.ММ.ГГГГ, не согласен с выводами заключения комиссии экспертов после исследования снимков от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ о том, что имело место осложнения основного заболевания в виде пневмонии, получившее закономерное развитие по данным рентгенологического исследования от нижней доли правого легкого к верхней доле и распространившееся на левое легкое по истечению времени. Снимок ФИО16 при поступлении был сделан ДД.ММ.ГГГГ, он делал по нему заключение ДД.ММ.ГГГГ Если снимки делаются в отсутствие врача рентгенолога, то врач смотрит снимок, он тоже разбирается в снимках. При описании ДД.ММ.ГГГГ снимка ФИО176 он изучал историю болезни. Он может делать динамику по рентген снимкам. В его практике случаев перехода нижнедолевой пневмонии в верхнедолевую не было.

Свидетель Свидетель №24 суду показала, что в ДД.ММ.ГГГГ. работала в должности лаборант ДКБ на ..., проводила клинические анализы крови. При поступлении пациента ФИО176 она брала у него кровь, сама лично считала его анализ крови вручную, считала формулу глазами. Направление от врача на анализ она получила ДД.ММ.ГГГГ после его поступления, фактически анализ был взят у него утром в 07 час. ДД.ММ.ГГГГ, т.к. накануне мама просила не будить детей. Анализ крови МЦ Диамед она увидела впервые, когда ее допрашивал следователь. Анализ крови ФИО176 МЦ Диамед выполнен аппаратом. Лейкоцитарная формула при анализе считается для того, чтобы исключить воспалительный процесс. В лейкоцитарной формуле анализа крови МЦ Диамед: сегментоядерные – 44, палочкоядерные - 14, моноцитов - 15, эозинофилов – 0,9, лимфоциты – 27, получается 100,9. Соотношение должно быть 100 %. Нейтрофилы - это сумма сегментоядерных и палочкоядерных, по анализу МЦ Диамед указано абсолютное число нейтрофилов 61,7, при этом фактически 44+14=58, поэтому считает этот анализ некорректным. Спорные анализы делаются лаборантами вручную. В ДКБ, если тяжелый пациент, то в выходные дни может быть вызван лаборант для производства анализа. Превышение палочкоядерных свидетельствует о воспалительном процессе. Анализ крови, который был сделан ею, опасений за здоровье ребенка не вызывал, СОЭ не повышена. В анализе крови ДКБ, исходя из показателей вирусная инфекция, лимфоциты 73%, при норме до 60%. При таком анализе крови МЦ Диамед, если указано палочкоядерных 14, то и СОЭ должно быть больше 10, при норме от 1 до 6, а не как указано 4. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) возникает при воспалительном процессе, когда идет острое воспаление, то СОЭ должно быть больше 10. Верен анализ крови ДКБ, т.к. она считала его глазами через микроскоп. В анализе крови ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ ДКБ соотношение по лейкоцитарной формуле составляет 100%, по показателям это вирусная кровь.

Специалист Свидетель №27, заведующий рентген - диагностическим отделением БРКОД, суду показал, что на рентген снимке ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ легочные поля прозрачные, дополнительных теней, образований не выявлено, средостение увеличено физиологически за счет вилочковой железы. Картина, характерная для здорового ребенка. На рентген снимке ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ видно в корне легкого справа имеется дополнительная тень в корне, дополнительное уплотнение, которое можно расценить, как образование в корне легкого. Это могут быть увеличенные лимфатические узлы. Затемнений, характерных для пневмонии не выявляет. Увеличения лимфатических узлов на снимке от ДД.ММ.ГГГГ нет. Теоретически к увеличению лимфатических узлов может привести острый бронхит. На рентген снимке ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ в 10 сегменте в нижней доле затемнение не визуализируется. Считает, изучив снимок от ДД.ММ.ГГГГ, что необходимости в проведения рентгенограммы ОГК в боковой проекции не имелось. Проведение боковой проекции - дополнительное исследование, которое необходимо, если заподозрили какую-либо патологию, но боковая проекция не является обязательной. При возникновении сомнений врач рентгенолог в своем заключении пишет, что необходимо провести снимок в боковой проекции. На рентген снимке ФИО176. от ДД.ММ.ГГГГ правого легкого легочные поля воздушные, прозрачные. В проекция 1-2 сегмента в верхней доле правого легкого имеется тень, инфильтрация, которая позволяет сказать, что это пневмония, каков механизм ее образования сказать не может. В 10 сегменте снимка от ДД.ММ.ГГГГ пневмонии не видит. Если бы на снимке от ДД.ММ.ГГГГ была пневмония, как указывают эксперты из ..., то она была бы видна и на снимке от ДД.ММ.ГГГГ при ухудшении состояния. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ нижнедолевой пневмонии нет, если бы она изначально была, то она была бы еще больше выражена. На снимке от ДД.ММ.ГГГГ признаков пневмонии нет. С историей болезни пациента ФИО176, анамнезом его жизни и анамнезом заболевания не знаком. Всей информацией о состоянии пациента владеет лечащий врач, который располагает анамнезом жизни, результатами исследований. Врач рентгенолог описывает то, что видит на рентген снимке, если есть предыдущие исследования, и они представлены врачу рентгенологу, он их осматривает и смотрит снимки в динамике. Лечащий врач, учитывая всю картину, анамнез жизни, может сам смотреть снимки, назначать дополнительные снимки, указывать врачу-рентгенологу на определенные обстоятельства. У рентгенолога есть медицинская документация, которую ему дают на момент исследования, либо это история болезни, либо направления, рентгенолог смотрит, что там написано. Должностной инструкцией врача рентгенолога не предусмотрено самостоятельного сбора информации, анамнеза или другого поиска информации. Не отрицал, что снимок в боковой проекции мог позволить развеять сомнения по затемнению на снимке от ДД.ММ.ГГГГ.

Специалист Свидетель №29 суду пояснила, что с ДД.ММ.ГГГГ работает в детской неврологии и активный сертификат по 2 специальностям: невролог и педиатр. В своей деятельности руководствуется Основными клиническими рекомендациями ДД.ММ.ГГГГ. по лечению детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы. У пациента было острое вирусное заболевание. По заболеваниям органов дыхания в алгоритмах, если анамнез не отягощен, то нет прямого показания к консультации невролога. Падение сатурации может быть обусловлено апноэ центрального происхождения, потому что центр дыхания находится в головном мозге, в стволе. За счет нарушений функций внешнего дыхания, это как раз бронхолегочные системы, о том, что это было центрального генеза, который относится к неврологии, практически ничего не говорит. Наиболее вероятно эпизод обусловлен тем заболеванием, с которым ребенок поступил, то есть заболеванием органов дыхания. О центральном генезе апноэ, которое требует лечения у невролога, там острое апноэ, это больше относится к системе интенсивно-реанимационной терапии, т.к. оказывалась помощь: кислородотерапию, инфузионную терапию, невролог идет больше на этапе восстановления. При центральном генезе не требовалась консультация невролога. На этапе ПО ДКБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не требовалась консультация невролога. Неврологической симптоматики не было, шло основное заболевание. Она видела, что по УЗИ головного мозга была стабильность до этого, структурных изменений не было, не было данных за кровоизлияние, за изменение структур серединных, где требуется консультация больше не невролога, а реанимации. Каких-либо изменений согласно нейросонографии в мозге на момент поступления в ОРИТ не зафиксировано. Требуется привлечение невролога при остром травмо-эпилептическом синдроме, по стандарту привлекает инфекционная больница, если были серьезные заболевания воспалительной нервной системы, но они вызваны инфекционным агентом. Не согласна с заключением экспертов, что ФИО16 З. в период нахождения в ПО ДКБ, необходима была консультация невролога, оснований не было. В данной ситуации невролог ничего бы не сделал. По УЗИ головного мозга не требовалась пациенту консультация невролога. Считает, ППЦНС на прямую не явилось причиной ухудшения состояния. У ребенка был диагноз ППЦНС, дальше все шло по острой респираторной вирусной инфекции. Возможно, есть отягощающий фактор, но нужно смотреть всю историю, как все происходило, как ребенок реагировал на гипоксию. По УЗИ головного мозга не требовалась консультация невролога. Эпизоды апноэ и рвоты, учитывая данные нейросонографии от ДД.ММ.ГГГГ. - это не было апноэ центрального генеза. Нейросонография от ДД.ММ.ГГГГ. г это классический восстановительный период перинатального повреждения центральной нервной системы. На 3 месяца, когда ребенку впервые сделали УЗИ головного мозга, у него состояние по гиподинамическим нарушениям не выявлено, он уже к 3 месяцам компенсировал, если у него что-то было. Про пограничное состояние, размер говорит, что он был в состояния декомпенсации абсолютной. После того, как он дал острый приступ сатурации, в то же время компенсаторные возможности у него сохранялись, он не расширил самый уязвимый и самый узкий желудочек, он как у него был 2 миллиметра, так он 3 миллиметра и остался. Рвота и срыгивание –у пациента не были связаны с неврологией, т.к. рвота и срыгивание – это проявление внутричерепной гипертензии, при нарушении лифодинамики пострадал бы самый узкий третий желудочек, он у него в норме до 5 миллиметров. Если происходит внутричерепная гипертензия, то возникает компенсаторная рвота, чтобы снизить внутричерепное давление, тогда на УЗИ была бы совсем другая картина. В ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 14:30 час. у пациента скорее всего, была острая гипоксия мозга, в чем причина, сложно сказать, но именно прогрессирования заболевания ЦНС она не видит.

Свидетель Свидетель №25, суду показала, что в январе-феврале 2019 г. работала в должности постовой медсестры ПО ДКБ. В 08.00 часов ДД.ММ.ГГГГ она заступила на суточное дежурство. Около 14.00 час. этого дня к ней подошла мама ФИО16 и попросила вызвать врача, т.к. у ребенка рвота, при этом мама была взволнованна, кричала, ей ничего не показывала, сколько раз была рвота, не говорила. Также мама сказала, что ребёнок беспокоится, плачет. О том, что рвота была с желчью, мама не поясняла. Она сообщила об этом врачу. Позднее завотделением ФИО94 и врач Бекетова прошли в бокс к ФИО16, где находились около 10-15 мин., она в бокс не заходила, что они делали, не видела. Потом ФИО94, Бекетова и мама с ребенком на руках прошли в процедурный кабинет, она по указанию врачей поставила ребенку противорвотный препарат Церукал, после чего они все ушли в ОРИТ. Когда ДД.ММ.ГГГГ. она видела ребёнка, он был неактивный, дыхание у ребенка было нормальное. В ее присутствии у ребенка рвоты не было. Отдышки у него, она не помнит, ребенок был в сознании. В случае появления новых симптомов врач делает назначение или изменение терапии. Утром ДД.ММ.ГГГГ проводилась планерка, на которой присутствовали медсестры и врачи, ее проводила завотделением. На планерке медсестра Свидетель №10 сказала, что у пациента ФИО16 З. накануне утром и вечером была рвота. По этому поводу на планёрке никаких указаний не было. Не помнит, чтобы на планерке ДД.ММ.ГГГГ. обсуждали вопрос о падении ДД.ММ.ГГГГ у ФИО176 сатурации. На планерке врач Бекетова сказала, что после планёрки проверит ФИО176. Она видела, как утром врач Бекетова заходила в бокс к ФИО16, она в это время ненадолго также заходила к ним в палату и видела, как врач проводила осмотр. До обеда ДД.ММ.ГГГГ мать ФИО16 жалоб на то, что ее ребенок не был осмотрен, не предъявляла. Температура пациентам измеряется постовой медсестрой утром около 6-7 час. и вечером около 18-19 час., для чего ухаживающим выдают градусник, которой потом медсестра забирают и записывает результат. В это время мамы могут предъявлять жалобы, которые медсестрой передаются врачу. Утром ДД.ММ.ГГГГ температуру у ФИО176 измеряла медсестра Свидетель №10. Медсестра Свидетель №10 ей о жалобах со стороны мамы ФИО16 не сообщала. ДД.ММ.ГГГГ после проведения процедур с утра до 14.00 часов она находилась на посту на втором этаже, где лежали ФИО16. Медсестра при возможности вместе с врачом присутствует при обходе. ДД.ММ.ГГГГ при обходе с врачом Бекетовой она заходила в какие-то палаты. ДД.ММ.ГГГГ в начале 10.00 час. врач Бекетова заходила в палату к ФИО16, где находилась 10 минут, потом врач делала изменения в листе назначения. Во время обхода врачом осматриваются все дети, находящиеся в палате, о чем она делает запись в истории болезни. Медсестра заходит в палату по назначению врача, и, если от мамы жалоба поступила. После кислородотерапии врач или медсестра измеряют сатурацию, врач отражает это в истории болезни, а медсестра в температурных листах. Через 30 минут происходят измерять сатурацию пульсоксиметром и отключают, если сатурация в норме. О том, что сатурация нормализовалась, сообщается врачу, потом через определенное время повторно измеряется сатурация. Медсестра обязана сообщить эти сведения врачу. В своей работе медсестра от врача использует лист назначений и план обследования. В листе наблюдений указываются назначенные анализы, лекарства, назначенные врачом, указываются в листе назначения. В тот период медсестры работали по листам назначения. Отмена препаратов в листе назначения ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует о том, что ДД.ММ.ГГГГ был осмотр пациента ФИО176 врачом Бекетовой. Врач заполняет историю болезни день в день, затем оставляют ее на посту, дежурный врач делает тоже самое. Из истории болезни медсестра делает необходимые для себя выписки. Так как в листе наблюдений указано, что ДД.ММ.ГГГГ нужно у ФИО176. взять анализ на ккал, она помнит, что давала ФИО16 матери направление и контейнер. ДД.ММ.ГГГГ она заходила в палату к ФИО16 утром, потом, когда давала лекарство от кашля утром после завтрака около 09 час. Потом в утреннее время приносила раствор для ингаляции. В 3-ий раз после обеда, когда ее вызвала мама ФИО16. В листе назначений, если медсестра исполнила процедуру, она делает отметку: обводит. После осмотра врач подходит к медсестре, сообщает об изменении или отмены назначения, потом забирает историю болезни и в ординаторской ее заполняют, а потом отдают на пост и тогда на посту медсестра делает выписки для себя, заносим информацию в температурные листы.

Специалист ФИО76, давший по адвокатскому запросу заключение специалиста от ДД.ММ.ГГГГ из которого следует, что он как судебно—медицинский эксперт занимался оценкой заключений: экспертиз ..., экспертизы трупа ... и материалов медицинских документов, анализировал и сопоставлял с позиции судебной медицины. Он не занимался оценкой лечения. При даче заключения исследовал копии медкарты ..., экспертиз №... экспертизы вскрытия, копия рентген снимка от ДД.ММ.ГГГГ Амбулаторная карта ребенка, медицинские документы матери были им осмотрены, но он их не использовал в качестве оценочных, потому что они выходили за рамки поставленных вопросов. Материалы уголовного дела, результаты гистологии и препараты ему не предоставлялись. Он не клиницист, исходя из записей в медицинских документах, предполагает, что назначение препаратов, порядок, последовательность, и также дозы отвечали состоянию здоровья младенца, были правильными и сделаны обоснованно в соответствии с Клиническими рекомендациями по острому бронхиту. При оценке совокупности медицинских сведений, изученных из копии истории болезни, копии заключения экспертиз, считает, что фактически вреда здоровью младенцу не было причинено. Признаков, квалифицирующих вред здоровью, как опасных для жизни не было выявлено, оснований для установления квалифицирующих признаков причиненного вреда здоровья не существует. Диагноз бронхит был поставлен ребенку при поступлении, а также при его лечении в стационаре в педиатрическом отделении правильно и обоснован. Диагноз подтвержден объективными сведениями, субъективными представлениями, отражен в медицинских документах. Совокупность оценок жизнеобеспечивающих систем указывает, что, исходя из записей в медицинских документах на момент поступления, на период лечения младенца, признаков значительных, глубоких, опасных для его жизни, нарушений в этих жизнеобеспечивающих системах не происходило. Показатель сатурации у ребенка несколько раз менялся, но не достигал критического значения – 70%, когда необходима дополнительная вентиляция. Кратковременные остановки – это динамический процесс снижения уровня сатурации, они быстро восстанавливались, поэтому оснований назначить ИВЛ или применение дыхательных стимуляторов и так далее, в этом необходимости не было. Показатель сатурации 84%, это не критическое значение. Он как бы компенсируется еще и организмом ребёнка, в том числе больного воспалительным заболеванием трахеобронхиального дерева, которые обеспечивают поступление воздушной смеси через дыхание, в том числе содержащих кислород. Потом показатель выправился, и спустя некоторое время сатурация восстановилась до 94%. Когда апноэ сочетается с нарушениями сердечного ритма, с другими зональными нарушениями, например, со стороны центральной нервной системы, тогда возникает очевидная опасность, что гипоксия дошла очень глубоко. В данном случае апноэ к указанным событиям значение не имеет. Рвота, как один из элементов защиты при срыгивании младенцев, имело место у пациента неоднократно, путем заброса в желудок из двенадцатиперстной кишки, и за счёт этого в рвотных массах появились элементы желчи. Апноэ и рвота у пациента не могут быть результатом течения болезни острого бронхита, прямой причинная связь не прослеживается. Показатель сатурации должен оцениваться в динамике. Если идет улучшение показателей, значит, организм компенсирует гипоксию, у него для этого есть ресурсы и возможности. Перелом в динамике наблюдается в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, состояние не улучшилось, поэтому лечащий врач должен перевести пациента под наблюдение в интенсивное отделение, где постоянный контроль. Со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ все показатели, были стабильны. Кратковременное падение сатурации, которая восстановилась, не имеет значения и последствий каких-то. Сказать о состоянии ребенка с ДД.ММ.ГГГГ. на ДД.ММ.ГГГГ. не может, поскольку об этом нет сведений в медицинских документах. Предвидя вероятность ухудшения состояния, проявляя настороженность, врач пытается усилила контроль за ребёнком, идёт к заведующей отделением, просит перевести его в специализированное отделение с особым наблюдением, делала это своевременно. На момент перевода ребенка в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 14:30ч. критических последствий, которые привели к смерти, не было, витальные жизненные функции ребёнка были сохранены. Признаки тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни, указанных в приказе Минздрава ...-Н, отсутствуют. Анализы пациенту ФИО176 были назначены без указания срочно, что врач мог делать оценочное суждение на следующий день, а не на момент поступления. На основании заключения врача рентгенолога считает, что ДД.ММ.ГГГГ. пневмонии на снимке не имеется. Отсутствие профилактических прививок при течении вирусного заболевания, в случае наслоения на вирусную инфекцию бактериальной, может привезти к неблагоприятным последствиям. В процессе развития заболевания и его течения наступили тяжелые необратимые последствия для головного мозга, это могло быть связано с любыми повреждающими факторами, в том числе и гипоксия, инфекционными заболеваниями головного мозга, вирусными заболеваниями головного мозга, нарушением кровообращения в системе внутренних и наружных сонных артерий, то есть много причин, которые он не связывает с действиями Бекетовой, поэтому прямой причинно-следственной связи между изменениями в состоянии здоровья ФИО176 в период его лечения в ПО и неблагоприятным исходом заболевания в виде смерти пациента не установлено. Перелом в динамике наблюдается в ночь с 3 на 4, состояние не улучшилось, поэтому лечащий врач должен перевести пациента под наблюдение в интенсивное отделение, где постоянный контроль. Со ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ все показатели, были более менее стабильные. Кратковременное падение сатурации, которая восстановилась – она не имеет значения и последствий каких-то. Сказать о состоянии ребенка с ДД.ММ.ГГГГ. на ДД.ММ.ГГГГ не может, поскольку нет сведений об этом в медицинских документах. Настороженность проявляется в действиях лечащего врача, она пытается усилить контроль за ребёнком, просит перевести его в специализированное отделение с особым наблюдением, идёт к заведующей отделением, осуществляет действия, чтобы перевести этого ребёнка. Предвидя вероятность ухудшения состояния, она осуществляет деятельность, делает это своевременно. На момент перевода ребенка в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в 14:30ч. критических последствий, которые привели к смерти, не было. Признаки тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни, указанных в Приказе Минздрава ..., отсутствуют. Анализы пациента ФИО176 были назначены таким образом, что врач мог делать оценочное суждение на следующий день, а не на момент поступления, без указания срочно. Показатель сатурации должен оцениваться в динамике. Если идет улучшение показателей, значит, организм компенсирует гипоксию, у него для этого есть ресурсы и возможности.

Заключение специалиста ФИО76 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому резкое ухудшение состояния ребенка описано в дневниковой записи реаниматолога в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ, когда уже в ОРИТ отмечено нарушение сознания после 3-х кратной рвоты съеденной пищей, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, десатурация, потребовавшие интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких. Причины резкого ухудшения состояния ребенка в промежуток времени с 18 до 22 часов в истории болезни не уточняются. Проведенные в связи с ухудшением мероприятия описаны. Представленные в истории болезни сведения не позволяют подробнее интерпретировать динамику состояния пациента в течение ДД.ММ.ГГГГ. - ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении. О возникновении пневмонии у пациента ФИО176. на момент перевода в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ судить не представляется возможным, поскольку повторная рентгенограмма грудной клетки в этот день была назначена, но выполнена только ДД.ММ.ГГГГ Развитие пневмонии у ФИО176. произошло именно в период пребывания в ОРИТ. Учитывая результаты обследования, динамику клинической картины, наиболее вероятно развитие аспирационной пневмонии, то есть поражения легочной ткани после эпизода аспирации ребенка пищей. Аспирация может развиться вследствие различных обстоятельств: и при неправильном кормлении ребенка (например, при кормлении лежа), и при различных тяжелых неврологических заболеваниях, протекающих с нарушением глотания (чего не было у пациента ФИО16). Часто аспирация является следствием рвоты у ребенка, даже если у него нет неврологического дефицита. Нельзя исключить, что рвота, которая отмечена в дневниковых записях 3 и 4 февраля, могла быть причиной развившейся аспирационной пневмонии. Подтверждением аспирационной пневмонии является выявление на Ro-грамме очагового уплотнения в верхней доле правого легкого-характерное для аспирации. Объем диагностических и лечебных мероприятий в приемном и педиатрическом отделениях ДД.ММ.ГГГГ — ДД.ММ.ГГГГ являлся обоснованным и достаточным, назначения сделаны и выполнены своевременно. Это подтверждает: длительность болезни, объективные признаки состояния средней степени тяжести, отсутствие признаков дыхательной недостаточности, отсутствие одышки, достаточная сатурация крови кислородом (при поступлении 96%), ЧД 38 в мин, ЧСС 138 в мин. Температура тела при поступлении 36.9°С. В соответствие с Федеральным законом об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"¹ от 21. 1 1.2011 № 323-ФЗ изменение в состоянии здоровья это изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи, то есть, состояние это и есть характеристика здоровья и жизни в данный момент. Основным понятием, характеризующим риск для жизни, является тяжесть заболевания или состояния-критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. С учетом всех объективных характеристик состояния здоровья ФИО176. в период его нахождения в стационаре в педиатрическом отделении ГА УЗ «ДКБ г. Улан- Удэ», не носило признаков опасности для жизни. На момент поступления в педиатрическое отделение ГА УЗ «ДКБ | г. Улан-Удэ ДД.ММ.ГГГГ. и вплоть до перевода пациента ФИО176ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ «для мониторирования состояния пациента» состояние ребенка, как по записям педиатров, так и по записям дежурного реаниматолога оставалось стабильным вплоть до «резкого ухудшения» около 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, т.е. после его перевода. Таким образом, признаков, квалифицирующих опасность для жизни, в соответствии с требованиями приказа МЗиСР ...-н в оцениваемый период у пациента не отмечено. Наличие прямой причинно-следственной связи между изменениями в состоянии здоровья ФИО176 в период его лечения в педиатрическом отделении ГАУЗ «ДКБ г. Улан-Удэ» и неблагоприятным исходом, наступившим впоследствии, не установлено. Данный вывод подтверждается тем обстоятельством, что прямая причинно- следственная связь — это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь — жесткой, однозначной. Последняя, в отличие от вероятной связи, характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия», чего не наблюдалось в данном случае. Выполненные «медицинские услуги», под которыми следует понимать диагностику заболевания, его лечение и профилактику не могут быть оценены как повлекшие развитие признаков заболевания опасных для жизни пациента ФИО176 что подтверждается Медицинскими критериями квалифицирующих признаков вреда здоровью, установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ ...-н (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Установить наличие вирусных или инфекционных заболеваний до поступления в ГАУЗ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным ввиду отсутствия объективных сведений в амбулаторной карте пациента. Перевод больного ФИО176 являлся своевременным т.к. витальные (жизненные) функции на момент перевода были сохранены в полном объеме, а состояние его здоровья требовало интенсивного наблюдения и объективного контроля, что можно осуществить в условиях помещения в ОРИТ.

Экспертное заключение, выполненное аттестованным экспертом - доктором медицинских наук, профессором РАН ФИО48, начальником управления по реализации функций НМИЦ по педиатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России согласно которому пациент ФИО176. ДД.ММ.ГГГГ г.р. (возраст при поступлении - 4 месяца) поступил в стационар ГАУЗ «ДКБсЦМР» ДД.ММ.ГГГГ в 18.45 с жалобами на лихорадку до 39оС, сухой частый кашель. Основываясь на данных, представленных в медицинской карте стационарного больного ..., предварительный диагноз «Острый бронхит» в приемном покое установлен верно, учитывая объективный статус ребенка при поступлении (состояние средней степени тяжести, отсутствие признаков дыхательной недостаточности: отсутствие одышки, сатурация крови кислородом при поступлении 96%, ребенок активно сосал, от груди не отказывался). План обследования, определенный в приемном покое (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, микроскопия мокроты) адекватен, исследования выполнены своевременно. Назначенное при поступлении ребенка симптоматическое лечение бронхита соответствует Федеральным клиническим рекомендациям и критериям качества (Приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Объем назначенных при поступлении исследований достаточный. Клинический анализ крови, выполненный в ООО МЦ «Диамед» ДД.ММ.ГГГГ, не позволял предположить наличие бактериальной инфекции у ребенка: показатели гемограммы, в том числе уровень лейкоцитов и нейтрофилов, были в пределах возрастных референсных значений. Уровень тромбоцитов также был в пределах референсных значений. Отмечалось небольшое снижение гемоглобина - до 108 г/л при нижней границе нормы 110 г/л, это требовало оценки в динамике, что и было сделано лечащим врачом в дальнейшем. Анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ принципиально не отличался, более того, ряд показателей, ранее находившихся на пограничных значениях с нормальными, в данном повторном анализе нормализовался полностью. Назначенные в приемном отделении клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи и рентгенограмма грудной клетки позволили провести дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции. Эти назначения соответствовали Федеральным клинически рекомендациям по ведению детей с лихорадкой. Полученные результаты (отсутствие повышения маркеров бактериального воспаления, отсутствие данных за инфекцию мочевыводящих путей, отсутствие пневмонии по данным рентгенографии) свидетельствовали о нецелесообразности назначения антибактериальной терапии на данном этапе и достаточности проведения симптоматической и противовирусной терапии. Острый бронхит является вирусным заболеванием и не требует назначения антибиотиков (Федеральные клинические рекомендации, Приказ ...). Решение о необходимости антибактериальной терапии должно основываться на клинической картине болезни прежде всего, выявлении очага бактериальной инфекции и подкрепляться данными лабораторно-инструментального обследования. Фебрильная лихорадка, частые респираторные инфекции в прошлом, отсутствие вакцинации не являются критериями для назначения антибиотиков. Таким образом, выбранная при поступлении тактика оказания медицинской помощи соответствовала тяжести состояния ребенка, объем диагностических исследований достаточный, все необходимые исследования выполнены своевременно. На следующее утро, ДД.ММ.ГГГГ ребенок был осмотрен лечащим врачом Заниной И.М. (теперь - Бекетовой И.М.) совместно с заведующей отделением Свидетель №5 Признаки дыхательной недостаточности у ребенка отсутствовали, согласно описанному статусу, температура 37,6*С, SpO2 96%, симптомов респираторного дистресса не было. Подтвержден диагноз «острый бронхит», новых назначений не требовалось. Отмечена положительная динамика в состоянии.Согласно представленной медицинской документации, состояние ребенка к ДД.ММ.ГГГГ не ухудшилось, уровень лихорадки снизился до субфебрильной, что указано в дневниковой записи Заниной И.М. В таком случае от повторных анализов можно было воздержаться, в том числе учитывая нормальные анализы ребенка, полученные накануне, ДД.ММ.ГГГГ. При осмотре ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом отмечены сухие хрипы в легких, что соответствует клинической картине острого обструктивного бронхита и может требовать назначения бронходилататоров. Согласно дневниковой записи, Занина И.М. добавила к терапии ипратропия бромид. Однако из листа назначений следует, что ребенок получал препарат «беродуал», представляющий собой комбинацию ипратропия бромида и фенотерола. Назначение последнего обосновано, тогда как монотерапия ипратропия бромидом в возрасте 4-х месяцев не показана. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ. на ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа 30 минут медсестра вызвала к ребенку дежурного врача Свидетель №6 и реаниматолога Свидетель №8 в связи с остро возникшим эпизодом десатурации. Обстоятельства эпизода в истории болезни не изложены, представлен только статус пациента при совместном осмотре педиатром и реаниматологом. Описанный статус не позволяет сделать вывод о наличии у ребенка дыхательной недостаточности, описание мало соответствует показателю сатурации крови кислородом 84%. Состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Проводились ли повторные измерения сатурации, не известно. Ребенку была назначена кислородотерапия на 2 часа. Это назначение нельзя считать адекватным, так как кислородотерапия назначается не по часам, а до исчезновения у пациента кислородозависимости, и требует мониторинга состояния. Назначение кислородотерапии требует оценки сатурации в динамике, сведений об этом в истории болезни нет. После эпизода десатурации дежурному врачу целесообразно было осмотреть ребенка повторно. После эпизода десатурации ночью ДД.ММ.ГГГГ пациент был осмотрен врачами Свидетель №8 и Свидетель №7 только утром ДД.ММ.ГГГГ. В 8.00 ДД.ММ.ГГГГ ими назначаются антибактериальный препарат ФИО4 и инфузионная терапия, обоснование этих назначений отсутствует в истории болезни. В описании статуса ребенка при этом признаки дегидратации не очевидны. Кроме того, в дневнике указано, что у ребенка «со слов мамы» фебрильная лихорадка пятые сутки, тогда как в температурном листе отмечается снижение температуры до субфебрильной уже к третьему дню лечения в стационаре. В случае длительной фебрильной лихорадки ребенку было бы показано повторное обследование с целью поиска очага инфекции. Назначение антибактериальной терапии ФИО176. после остро развившегося эпизода десатурации является обоснованным, хотя сам по себе этот эпизод не является прямым показанием для антибиотикотерапии. В качестве стартовой терапии был выбран ФИО4, который не является препаратом выбора, однако его применение в данном случае может быть оправданным на основе спектра антимикробной активности. Этот препарат используется при тяжелых инфекциях органов дыхания. Лечащий врач Занина И.М. осмотрела пациента ФИО16 в 10.40 утра ДД.ММ.ГГГГ. При осмотре симптомов дыхательной недостаточности нет, сатурация крови кислородом 96%, аппетит сохранен, ребенок активен. Отрицательной динамики в статусе нет. Назначенную утром дежурными врачами Занина И.М. решила продолжить. Следующая запись в истории болезни датирована ДД.ММ.ГГГГ в 14.30. По результатам совместного осмотра ребенка с заведующей отделением и Заниной И.М. решено перевести пациента в отделение реанимации «в связи с аспирацией для динамического наблюдения» в связи с появлением жалоб на повторную (4-5 раз) рвоту с примесью желчи и кратковременным апноэ «со слов матери». При этом состояние расценивается как среднетяжелое, а представленный статус пациента этому соответствует, витальные показатели в норме, сатурация 93%, одышки нет, хрипов в легких нет, признаков бронхообструкции нет. Когда предположительно у ребенка случилась аспирация, не указано. Это могло быть как ДД.ММ.ГГГГ в 3.30 ночи, так и ДД.ММ.ГГГГ во время нескольких эпизодов рвоты. Факт аспирации не был подтвержден, аспирация была указана только лишь как вероятная причина ухудшения состояния ребенка. Совместный осмотр заместителя главного врача Свидетель №15 и реаниматолога Свидетель №8 проведен в ОРИТ в 15.00ч. ДД.ММ.ГГГГ. К этому времени уже в педиатрическом отделении были выполнены клинический анализ крови, биохимический анализ крови - повышения уровня маркеров бактериального воспаления нет, то есть лабораторные анализы без отрицательной динамики по сравнению с результатами от ДД.ММ.ГГГГ. В заключении этого осмотра в 15.00 также указано, что дыхательной недостаточности у ребенка нет, все витальные показатели в норме. Резкое ухудшение состояния ребенка описано в дневниковой записи реаниматолога в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ, когда уже в ОРИТ отмечено нарушение сознания после 3-хкратной рвоты съеденной пищей, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, десатурация, потребовавшие интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких. Причины резкого ухудшения состояния ребенка в промежуток времени с 18 до 22 часов в истории болезни не уточняются. Проведенные в связи с ухудшением мероприятия описаны. На рентгенограмме грудной клетки, выполненной ДД.ММ.ГГГГ выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония. Диагноз был установлен только ДД.ММ.ГГГГ, на третьи сутки пребывания в ОРИТ и на седьмые сутки в стационаре. Диагностические мероприятия в ОРИТ с ДД.ММ.ГГГГ выполнялись несвоевременно. При переводе пациента в ОРИТ пациент должен был быть осмотрен заведующим ОРИТ и врачом ОРИТ. Следовало известить о поступлении пациента реанимационно­консультативный центр Республики Бурятия (медицинскую организацию 3 уровня) и согласовать план ведения пациента. На первом этапе после перевода в ОРИТ целесообразно было провести дополнительное обследование для установления диагноза: нейросонография; клинический, биохимический анализы крови, в т.ч. исследование уровня С- реактивного белка, прокальцитонина; рентгенограмма органов грудной клетки; рассмотреть вопрос о проведении МСКТ грудной клетки и головного мозга; по результатам обследования провести консилиум специалистов, вопрос о привлечении узких специалистов - в зависимости от результатов обследования.

В дальнейшем в ОРИТ состояние ребенка постепенно прогрессивно ухудшалось вплоть до летального исхода. Перевод пациента в РДКБ, медицинскую организацию 3 уровня, был выполнен несвоевременно. На этапе лечения в ОРИТ имели место дефекты диагностики и лечения.

1.                 Объем диагностических и лечебных мероприятий в приемном и педиатрическом отделениях ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ достаточный, назначения сделаны и выполнены своевременно.

2.                 Эпизод десатурации, зафиксированный в истории болезни ночью 3 февраля, не описан, причина его не ясна. Снижение сатурации было кратковременным, после чего в течение почти двух суток дыхательной недостаточности у ребенка не отмечалось ни одним из осматривавших ребенка врачей.

3.                 Снижение сатурации до 84% является показанием для дополнительных исследований и интенсивного наблюдения за пациентом. Однако быстрое полное восстановление сатурации, отсутствие потребности в кислороде, отсутствие других признаков дыхательной недостаточности и нормальные витальные показатели не являются показанием для перевода в ОРИТ и дополнительных назначений. Представленные в истории болезни сведения не позволяют подробнее интерпретировать динамику состояния пациента в течение ДД.ММ.ГГГГ. - ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении.

4.                 Любое обсуждение «недооценки тяжести состояния пациента» в педиатрическом отделении может в настоящее время основываться только на записях в истории болезни. Имеющиеся записи не позволяют сделать вывод о недооценке тяжести до перевода в ОРИТ.

5.                 Пациента в возрасте 4-х месяцев с диагнозом «острый обструктивный бронхит» следовало передать под наблюдение дежурным врачам.

6.                 Эпизод десатурации, возникший у ребенка ночью ДД.ММ.ГГГГ, требовал интерпретации врачами (описание обстоятельств, клинической картины при десатурации, длительности периода десатурации), назначения, сделанные врачами после эпизода десатурации, должны были быть обоснованы в истории болезни. Если подозрение на аспирацию возникло уже ДД.ММ.ГГГГ, требовалось проведение дополнительных диагностических исследований.

1.     Ответы на вопросы

1)                Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии у детей, пневмония - это "острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и изменениям на рентгенограмме".

При поступлении в педиатрическое отделение ГАУЗ «ДКБ г. Улан-Удэ№ ДД.ММ.ГГГГ у пациента ФИО176 пневмонии не было. Об этом свидетельствует прежде всего отсутствие характерных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной при поступлении в стационар. Дыхательной недостаточности у ребенка также не было, имели место катаральные явления и признаки бронхита (симметричные физикальные изменения в легких).

О наличии пневмонии у пациента ФИО176 при переводе в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ судить не представляется возможным, поскольку повторная рентгенограмма грудной клетки в этот день была назначена, но выполнена только ДД.ММ.ГГГГ.

Описанная в истории болезни рентгенологическая картина в легких от ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ. свидетельствует о наличии пневмонической инфильтрации в правой верхней доле, что характерно именно для аспирационной пневмонии. Резкое ухудшение в состоянии ребенка также может быть связано именно с аспирацией. Однозначно обозначить время произошедшей аспирации у ребенка на основании медицинской документации не представляется возможным. Следует подчеркнуть, что установленный в истории болезни ДД.ММ.ГГГГ реаниматологом Свидетель №11 и педиатром Заниной И.М. предварительный диагноз «внебольничная пневмония» является ошибочным, аспирационная пневмония может быть как «внебольничной», так и «внутрибольничной».

2). Развитие пневмонии у ФИО176 произошло именно в период пребывания в стационаре. Учитывая результаты обследования, динамику клинической картины, наиболее вероятно развитие аспирационной пневмонии, то есть поражения легочной ткани после эпизода аспирации пищи. Аспирация может развиться вследствие различных обстоятельств: и при неправильном кормлении ребенка (например, при кормлении лежа), и при различных тяжелых неврологических заболеваниях, протекающих с нарушением глотания (чего не было у пациента ФИО16). Часто аспирация является следствием рвоты у ребенка, даже если у него нет неврологического дефицита. Нельзя исключить, что рвота, которая отмечена в дневниковых записях 3 и 4 февраля, могла быть причиной развившейся аспирационной пневмонии.

3). Прежде всего, следует четко понимать, что адекватность оценки тяжести состояния пациента сегодня можно оценить только на основании представленной медицинской документации, то есть из имеющихся дневниковых записей, результатов обследования и консилиумов специалистов. Таким образом, мы обсуждаем соответствие описания клинических симптомов у пациента и предпринятых или не предпринятых врачами мер.

Состояние пациента ФИО176 было оценено в приемном отделении ГАУЗ «ДКБ г. Улан-Удэ» адекватно, насколько можно судить по представленной медицинской документации. Об этом подробно указано в Заключении.

Вопрос о недооценке тяжести состояния пациента в педиатрическом отделении может возникать в связи со случившимся эпизодом десатурации ночью ДД.ММ.ГГГГ. Снижение сатурации крови кислородом до 84% предполагало мониторирование состояния пациента. В медицинской документации нет информации, как случился этот эпизод, почему сатурацию стали измерять посреди ночи, что предшествовало этому эпизоду, кормила ли мама ребенка перед этим эпизодом. Несколько раз упоминается термин «апноэ», однако никаких верифицирующих сведений в истории нет. Апноэ у ребенка 4-х месяцев на фоне течения респираторной вирусной инфекции, в том числе бронхита, требует перевода под интенсивное наблюдение, обычно - в ОРИТ. Но апноэ не вынесено в диагноз. Из медицинской документации мы видим, что почему-то сатурация у ребенка снижалась, однако было это при разовом измерении или в течение какого-то периода времени, не известно. Известно только, что утром 3 февраля, несмотря на неадекватную кислородотерапию (в течение 2 часов), сатурация была нормальной, дыхательной недостаточности у ребенка не было, ребенок был активным. Это означает, что даже если были дефекты ведения пациента дежурившими ночью ДД.ММ.ГГГГ врачами, то они не привели к ухудшению состояния ребенка. При этом отсутствие повторных осмотров дежурным персоналом после эпизода десатурации (как и отсутствие в истории квалифицированной характеристики произошедшего эпизода) следует считать дефектами оказания помощи.

Исходя из представленного в истории болезни статуса пациента, на основании имеющихся фактов, зафиксированных в истории болезни, заключить, что утром ДД.ММ.ГГГГ имела место недооценка тяжести состояния, невозможно, поскольку ребенок был абсолютно стабильным (по записям всех осматривавших его трех врачей).

Доказательств недооценки тяжести состояния пациента согласно записям в истории болезни в период пребывания в педиатрическом отделении нет. Любые предположения о недооценке тяжести являются лишь допущением. Низкое качество ведения медицинской документации врачами не позволяет делать четкие суждения. Но качество ведения истории болезни не равнозначно качеству оказанной медицинской помощи.

Согласно имеющейся медицинской документации, даже после перевода в ОРИТ «для мониторирования состояния пациента» состояние ребенка как по записям педиатров, так и по записям дежурного реаниматолога оставалось стабильным вплоть до «резкого ухудшения» около 22 часов ДД.ММ.ГГГГ Это критическое событие могло произойти внезапно именно в этот момент (например, та же аспирация после рвоты, о которой упоминает реаниматолог в дневнике), о чем свидетельствует запись «резкое ухудшение». Нельзя полностью исключить и недооценку тяжести состояния пациента ранее, в течение всего дня ДД.ММ.ГГГГ и даже еще раньше, но это снова - только допущение без доказательств.

4) Формулировку «состояние, опасное для жизни и здоровья» вряд ли можно считать корректной. В Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ состояние — это изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи, то есть состояние - это и есть характеристика здоровья и жизни в данный момент. Основным понятием, характеризующим риск для жизни, является тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Таким образом ответ на поставленный вопрос был дан ранее (см. п. 3).

5) Согласно описанному статусу пациента в 10 ч 40 мин ДД.ММ.ГГГГ показаний для перевода в ОРИТ не было. Можно было бы рассмотреть вопрос о выполнении повторной рентгенограммы грудной клетки, повторного клинического анализа крови. Назначенная терапия к этому времени уже включала даже антибактериальный препарат, что при неизменившемся диагнозе даже избыточно. Пациент должен был быть передан под наблюдение дежурному врачу.

6)                До эпизода десатурации 3 февраля все необходимые исследования были выполнены в полном объеме. После эпизода десатурации необходимо было наблюдение в динамике дежурными врачами, следовало рассмотреть целесообразность выполнения повторной рентгенограммы грудной клетки, повторного клинического анализа крови, анализа кислотно-основного равновесия крови (рентгенограмма и анализы крови назначены ДД.ММ.ГГГГ). Вместе с тем необходимо учитывать, что после эпизода десатурации эмпирически была назначена терапия в полном объеме.

7)                Отсутствие профилактических прививок может приводить к большей подверженности ребенка респираторным инфекциям, в частности пневмониям и некоторым вирусным болезням. Развитие аспирационной пневмонии не связано с отсутствием профилактических прививок.

Рассматривая ходатайство адвоката Бадмаева Д.А. от ДД.ММ.ГГГГ о прекращении уголовного преследования в отношении Бекетовой И.М. в виду отсутствия события преступления, мотивированное тем, что допрошенные свидетели и специалисты показали, что действия Бекетовой соответствовали Клиническим рекомендациям «Острый бронхит», что также подтверждается заключением экспертизы ... и экспертным заключением, выполненным доктором медицинских наук, профессором РАН ФИО48, что в суде не нашло подтверждение обстоятельство причинения Бекетовой вреда здоровью ребенка ФИО176, что в действиях Бекетовой отсутствует умысел на причинение вреда здоровью ФИО176, что смерть ребенка вызвана аспирационной пневмонией, суд приходит к следующему.

В отношении доводов стороны защиты о том, что органом следствия не установлены обстоятельства причинения Бекетовой И.М. вреда здоровью пациента ФИО176 в виде тяжкого вреда здоровью либо его смерти, обосновывая его выводами заключения СМЭ ... о наступлении смерти от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно­-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени.

По настоящему уголовному делу помимо указанной судебно-медицинской (экспертизы трупа ...) проведена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза ... от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам, которой установлено, что допущенные лечащим врачом Бекетовой И.М. дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия создавали угрозу для жизни и здоровья ФИО176, но в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не состоят, поскольку являются не причиной, а условием, при котором реализовался неблагоприятный исход. При этом, в заключении комиссии экспертов ... указано, что в медицинской документации и в материалах дела данных за наличие у ребёнка пневмонии аспирационного генеза нет, так как очаг затемнения визуализируется в первые сутки поступления, локализация поражения не является типичной для «аспирационной», в анамнезе заболевания нет данных позволяющих заподозрить указанную форму пневмонии.

Судом между данными заключениями противоречий не усматривается, т.к. первая экспертиза (заключение ...) была проведена единолично судебно-медицинским экспертом, и вывод о причине смерти сделан лишь на основании клинических данных, указанных в представленных медицинских документах ребенка, в которых имелись сведения о выставленных ФИО176. диагнозах, без учета наличия возможных дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Кроме того, судебно-медицинский эксперт не высказалась по ряду вопросов, в том числе, связанных с установлением давности повреждения головного мозга ребенка, точной причины, вызвавшей повреждение головного мозга ребенка, поскольку ответы на данные вопросы даны комиссией экспертов, с привлечением врачей узких специальностей. При проведении же комплексной комиссионной экспертизы экспертам были представлены материалы уголовного дела, документы о наличии дефектов при оказании медицинской помощи ребенку в ГАУЗ «ДКБ», а также при ведении медицинской документации. При формулировании выводов комиссия экспертов исследовала состояние ребенка в динамике на всех этапах его лечения.

Представленное стороной защиты заключение эксперта ФИО48 от ДД.ММ.ГГГГ судом оценивается критически, поскольку получено в частном порядке, без предупреждения эксперта об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, его выводы сделаны на основании выборочного исследования копий материалов уголовного дела (фотокопия истории болезни ...), а не его подлинников и не основано на непосредственном исследовании всех обстоятельств, имеющих значение для дела. Эксперт ФИО48 в заключении указала, что в 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ можно было рассмотреть вопрос о выполнении повторной рентгенограммы грудной клетки, повторного клинического анализа крови. Кроме того, по уголовному делу изъята история болезни ФИО176 из ГАУЗ ДКБ, а также в материалах дела имеется фотокопия истории болезни ФИО176, сделанная его отцом Потерпевший №2

Суд находит необоснованными доводы стороны защиты о том, что органом предварительного следствия не установлена и не вменена Бекетовой И.М. степень тяжести вреда здоровью, по признаку опасности для жизни, поскольку подсудимой вменяется оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, а не причинение тяжкого вреда здоровью. В связи с чем, с учетом предъявленного Бекетовой обвинения, не требуется установления обстоятельств, подтверждающих наличие либо отсутствие причинно-следственной связи между бездействием подсудимой и обстоятельствами причинения вреда здоровью, либо смерти ребенка. Кроме того, заключениями проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз не установлено причинение вреда здоровью при оказании услуг врачом Бекетовой.

Обладающая необходимыми знаниям и квалификацией Бекетова И.М. осознавала, что состояние пациента создает реальную угрозу его жизни и здоровью, имела возможность обеспечить надлежащие диагностику, ведение и лечение за пациентом и оказать ему своевременную и качественную медицинскую помощь, но не сделала этого.

На основании изложенного ходатайство защитника Бадмаева Д.А. опрекращении уголовного преследования в отношении Бекетовой И.М. в виду отсутствия события преступления удовлетворению не подлежит.

Рассматривая ходатайство адвоката Асалханова Т.Б. от ДД.ММ.ГГГГ о прекращении уголовного преследования в отношении Бекетовой И.М. в виду отсутствия события преступления, т.к. допрошенные свидетели и специалисты показали, что действия Бекетовой соответствовали Клиническим рекомендациям «Острый бронхит», что исходя из установленного врачом Бекетовой И.М. анамнеза жизни компенсаторные возможности организма ребенка были снижены, о чем показали свидетель Свидетель №17 и специалист ФИО70, причина смерти вызвана аспирационной пневмонией согласно заключению судебно-медицинского эксперта Петровой, специалист ФИО70 не подтвердила в суде свои выводы ведомственной проверки, отсутствием пневмонии у ФИО176 на момент поступления ДКБ ввиду недостоверности общего анализа крови из МЦ Диамед, несостоятельности выводов заключения экспертизы ..., как основанных на недостоверном анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ, в суде не нашло подтверждение обстоятельство причинения Бекетовой вреда здоровью ребенка ФИО176, согласно показаниям специалиста ФИО74 и заключению судебно- медицинского эксперта ФИО76

У суда оснований ставить под сомнения оглашенные показания специалиста ФИО70 и ее выводы в акте ведомственного контроля Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ., не имеется, т.к. выводы специалистом сделаны на основании исследованных ею материалов уголовного дела, медицинской карты ... и нормативных актов, действовавших на момент инкриминируемых подсудимой событий. В судебном заседании специалист ФИО70 мотивировала изменения показаний в части выводов тем, что в настоящее время произошли изменения в нормативной документации, после пандемии корона вируса, считает, что конечный исход заболевания определяет иммунная система организма ребенка, на момент проверки,отвечая на вопросы следователя, была убеждена в изложенном, а сейчас с течением времени поменяла позицию в виду изменения в нормативных актах, приобретения другого опыта. Кроме того, выводы, сделанные в ходе ведомственной проверки, специалист ФИО70, подтвердила в ходе допроса следователем, они даны последней самостоятельно, касательно обстоятельств времени ДД.ММ.ГГГГ Оснований для признания протоколов допроса специалиста ФИО70 недопустимым доказательством судом не установлено.

Суд критически оценивает представленное стороной защиты заключение специалиста ФИО76 от ДД.ММ.ГГГГ и его показания в суде. Исходя из положений ст. 58 и ч. 3 ст. 80 УПК РФ, специалист может привлекаться к участию в осмотре предметов и документов, применении технических средств, для постановки вопросов эксперту, а также разъяснения вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию. Специалист высказывает свое суждение по заданным ему вопросам как в устном виде, что отражается в протоколе судебного заседания, так и в виде заключения, которые приобщается к материалам дела. При этом заключение специалиста не может подменять заключение эксперта, если оно требуется по делу. (Постановление Пленума Верховного суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ ... «О практике применения законодательства при рассмотрении уголовных дел в суде первой инстанции». Данное заключение специалиста получено вне рамок производства по уголовному делу по запросу адвоката, ФИО76 является судебно-медицинским экспертом, не является специалистом в области педиатрии, рентгенологии и инфекционных заболеваний, что он подтвердил в суде. Специалистом ФИО76 не исследовались медицинские документы, содержащиеся в материалах уголовного дела, в полном объеме (рентгеновские снимки, КТ, МСКТ, оригиналы медицинских документов), показания свидетелей, поскольку для исследования ему были предоставлены лишь запрос адвоката Асалханова Т.Ю., копия истории болезни ..., заключения экспертиз №... и ... заключение экспертизы трупа ... от ДД.ММ.ГГГГ Кроме того, в заключении специалиста не указано о разъяснении в ходе выполнения заключения его прав и порядка его участия.

В судебном заседании специалист ФИО76 показал, что пришел к своим выводам при оценке совокупности представленных ему сведений, в том числе заключений экспертиз, проведенных по делу, что он не занимался оценкой лечения, а анализировал и сопоставлял с позиции судебной медицины заключения и материалы медицинских документов, что он не клиницист, и никогда не назначал лечение. А уголовно-процессуальным законом не предусмотрено привлечение специалиста для рецензирования экспертного заключения. Оценка доказательствам дается судом.

Показания свидетеля Свидетель №17 и специалиста ФИО70 о том, что отсутствие профилактических прививок и наличие заболевания морфофункциональная незрелость снизили компенсаторные возможности организма, не опровергают выводы экспертиз ... и ... о том, что врач-педиатр Бекетова И.М. не осуществила полный сбор анамнеза и его учет в совокупности с иными проявлениями заболевания, наличие отягощенного анамнеза заболевания ребенка и не назначения адекватной состоянию здоровья ребенка терапии. Факты отсутствия прививок и наличие морфофункциональной незрелости были изначально известны Бекетовой, что должно было вызвать у нее повышенную настороженность при диагностировании и выборе тактики лечения.

Оценивая довод стороны защиты о недостоверности общего анализа крови ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ МЦ Диамед суд приходит к следующему.

Суд полагает что, общий анализ крови ФИО176 из МЦ Диамед не был оценен врачом Бекетовой И.М. при его поступлении в ДКБ, поскольку не отражен в анамнезе заболевания ребенка, как в записях осмотров в приемном отделении в 18.45 ч. ДД.ММ.ГГГГ., так и в ПО в 21.30 час. ДД.ММ.ГГГГ. и при первичном осмотре в ПО 10.35 час. ДД.ММ.ГГГГ.

Общий анализ крови ФИО176. от ДД.ММ.ГГГГ, полученный в МЦ Диамед, был изъят следствием согласно протоколу выемки ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшей Потерпевший №1. ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме того, в суде потерпевшая Потерпевший №1. показала, что в приемном отделении при поступлении показывала указанный результат анализа врачу Бекетовой И.М., которая его во внимание не приняла, ничего не пояснив, назначила проведение анализа крови в ДКБ.

Свидетель Свидетель №2 показала, что ДД.ММ.ГГГГ была дома у семьи ФИО16, осматривала детей, оценив результаты анализа крови ФИО176., увидела, что были повышены параметры: лейкоциты, скорость оседания эритроцитов, понижен гемоглобин.

Так из показаний свидетеля Свидетель №5 следует, что имеется несоответствие в лейкоцитарной формуле крови в части процентного соотношения нейтрофилов, такой анализ подлежит перепроверке.

Согласно показаниям специалиста ФИО71 палочкоядерных – «14» – это значение, которое свидетельствует о выраженной степени интоксикации. Те минимальные показатели, которые расходятся, не влияют на исход заболевания. В анализе МЦ Диамед были те показатели, которые указывали на тяжесть процесса, что идет воспалительный процесс, идет процесс интоксикации. Врачу необходимо было обратить внимание на моноцитоз, палочкоядерные, значение которых указывали на воспалительный процесс. По анализу отмечается снижение лейкоцитов, это неблагоприятный признак, который говорит о том, что имеется иммуно-компрометированное состояние. Врач и должен был обратить внимание на это, 12,6 – это повышенное количество лейкоцитов на такой небольшой уровень, потому что у детей в принципе 13, а что выше 10 - это повышенный уровень. Это говорит о том, что есть признаки воспаления. Также специалист показала, что всегда любой анализ, надо привязывать к клиническому состоянию больного, и развитию динамики заболевания. У этого ребенка было много показателей, он родился с морфофункциональной незрелостью, первые 3 месяца жизни часто болеет, все это говорило о состоянии его иммунитета.

Свидетель Свидетель №7 показала, что в анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ МЦ Диамед большинство показателей в норме, критических значений не имеется, в лейкоцитарной формуле имеется несоответствие в процентном соотношении, расчет произведен неправильно, в связи с чем, данный анализ не может считаться достоверным. Значение палочкоядерных 14% – это запредельно по референтным значениям ДКБ.

Свидетель Свидетель №24, лабораторный техник отделения Клинико-диагностической лаборатории ГАУЗ ДРКБ, показала, что анализ Диамед недостоверен, т.к. расчет произведен на аппарате, спорные анализы в ДКБ производятся вручную - глазами. Несоответствие в лейкоцитарной формуле могло быть обусловлено неисправностью аппарата. Ставит под сомнение значение палочкоядерных «14», т.к. при таком его значении значение лейкоцитов и сегментоядерных должно быть больше. В общем анализе крови ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ., сделанном ею, отмечается соответствие лейкоцитарной формы, по показателям это вирусная кровь, не обнаружено палочкоядерных. Она считала этот анализ глазами через микроскоп с помощью счетного счетчика и потом считала вручную. Отметила, что невозможно при значении палочкоядреных в анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ. «14», отсутствие палочкоядерных в анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ

Из показаний свидетеля ФИО487, работавшей в ДД.ММ.ГГГГ. в ООО МЦ Диамед врачом клинико-диагностической лаборатории и заведующей отделением КДЛ, следует, что анализ ФИО176. сделан ею на гематологическом анализаторе. В общем анализе от ДД.ММ.ГГГГ лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Так как анализатор выдал результат с лейкоцитозом, она вручную на гематологическом счетчике произвела подсчет палочкоядерных и сегментоядерных и выявила, что палочкоядерных - 14, сегментоядерных - 44. Анализатор значение палочкоядерных не выдает. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме. Значение лейкоцитов, палочкоядерных, моноцитов превышает норму, это воспалительный процесс. Согласно подсчету лейкоцитарной формулы, у пациента токсическая зернистость нейтрофилов.

Из показаний специалиста ФИО70 следует, что в общем анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ абсолютное количество нейтрофилов и процентное соотношение нейтрофилов 61,7%, что в пределах допустимых норм. Лимфоциты 27 %. сдвиг палочкоядерных 14%. Сдвиг – это незрелые нейтрофилы, которые больше свидетельствуют в сторону бактериальной инфекции, внутри самих нейтрофилов есть сдвиг влево. Так как не все клетки посчитаны, не может утверждать, что анализ от ДД.ММ.ГГГГ. МЦ Диамед является достоверным.

При таких обстоятельствах суд не находит оснований для признания недостоверным общего анализа крови ФИО176 от ДД.ММ.ГГГГ, проведенного в МЦ Диамед, поскольку произведен ФИО490., заведующей отделением КДЛ МЦ Диамед, имеющей высшее медицинское образование по специализации «Клиническая лабораторная диагностика». В суде ФИО491 разъяснен порядок производства указанного анализа, методика расчета лейкоцитарной формулы, что не вызывает сомнений и согласуется с другими доказательствами по делу.

Исследованными в суде документами установлено, что медицинское оборудование, на котором сделан анализ крови в МЦ Диамед, сертифицировано, исследованы удостоверение и свидетельство о поверке анализатора гематологического.

Принятие во внимание результатов общего анализа крови МЦ Диамед позволило бы врачу Бекетовой И.М. объективно оценить состояние ребенка, клиническую картину, выбрать план обследования и тактику лечения.

Таким образом, суд находит необоснованным ходатайство защитника Асалханова Т.Ю. о прекращении уголовного преследования в отношении Бекетовой И.М. за отсутствием события преступления и неподлежащим удовлетворению на основании выше приведенных доводов.

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о возвращении уголовного дела прокурору для устранения препятствий рассмотрения его судом в соответствии с п.1 с.1 ст. 237 УПК РФ, т.к. уголовное дело в отношении Бекетовой И.М. по признакам состава вмененного преступления не возбуждалось. Так, из постановления следователя от ДД.ММ.ГГГГ следует, что уголовное дело возбуждено по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи работниками ГАУЗ «ДКБ» ФИО176 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Уголовное дело в отношении Бекетовой И.М. выделено в отдельное производство для производства предварительного следствия не в отношении нового преступления и не в отношении нового лица, вынесение следователем постановления о выделении в отношении Бекетовой И.М. отдельного производства является обоснованным по смыслу ст. 381 УПК РФ. При этом по уголовному делу, возбужденному по факту совершения преступления в отношении неустановленных лиц, в качестве обвиняемых могут быть привлечены любые лица без вынесения в отношении них постановления о возбуждении уголовного дела.

Рассматривая ходатайство защитника Асалханова Т.Ю. о возвращении уголовного дела прокурору для устранения обстоятельств, исключающих возможность постановления судом приговора или вынесения иного решения на основе обвинительного заключения путем прекращения уголовного преследования на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ судья по ходатайству стороны или по собственной инициативе возвращает уголовное дело прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом, если обвинительное заключение составлено с нарушением требований ст. 220 УПК РФ, что исключает возможность постановления судом приговора или вынесения иного решения на основе данного заключения, акта или постановления. Предъявленное органом предварительного следствия Бекетовой И.М. обвинение и обвинительное заключение не препятствуют постановлению судом приговора или вынесения иного решения на основе данного обвинительного заключения. Перечень оснований для возвращения уголовного дела прокурору является исчерпывающим, таким образом заявленное ходатайство не подлежит удовлетворению.

Оснований для удовлетворения ходатайства защитника ФИО52 о возвращение уголовного дела прокурору в порядке п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ судом не установлено, т.к. формулировка обвинения, предъявленного Бекетовой И.М., в обвинительном заключении соответствует требованиям ст. 73, 171 и 220 УПК РФ, не нарушает ее права на защиту, а также требования ст. 252 УПК РФ, поскольку содержит все предусмотренные законом сведения об обстоятельствах совершения последней преступления, которые конкретизированы в достаточной степени для постановления на основании предъявленного обвинения итогового решения.

Суд, оценивая показания подсудимой Бекетовой И.М. о невиновности к инкриминируемому преступлению, относится к ним критически, данными с целью уйти от ответственности и избежать наказания за содеянное.

Оценивая показания свидетеля врача-рентгенолога Свидетель №28 и специалиста Свидетель №27 о том, что на рентген снимке от ДД.ММ.ГГГГ присутствуют признаки бронхита, что они не обнаружили данных о пневмонии, что необходимости в проведении рентген снимка в боковой проекции не имелось.

Вместе с тем эти доводы опровергаются заключением экспертизы ..., показаниями экспертов ФИО74 и ФИО82

Согласно выводам, которой боковая проекция органов грудной клетки ФИО176 участок затемнения в 10 сегменте на момент его осмотра ДД.ММ.ГГГГ не обязательно должен был быть трактован как участок поражения легочной ткани, а необходима для категоричного суждения проведения дифференциальной диагностики. Констатация бронхита не исключает как одномоментное наличие других опасных заболеваний такие как: бронхиолит, бронхопневмония и пневмония так закономерный переход бронхита в указанные заболевания, исключение которых, как и иной бронхолегочной патологии при указанных выше обстоятельствах однозначно требовалось и могло быть своевременно осуществлено. Вместе с тем согласно заключению комиссионной экспертизы, проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях является золотым стандартом при возникновении сомнений, и в обязательном порядке требовалось в настоящем случае, что ретроспективно находит подтверждение при анализе рентгенограмм от ДД.ММ.ГГГГ (диагностированы признаки правосторонней пневмонии) и от ДД.ММ.ГГГГ (диагностированы признаки двусторонней пневмонии).

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО74 подтвердила выводы экспертизы о наличии признаков пневмонии на рентгенснимке от ДД.ММ.ГГГГ и необходимости исключения наличия пневмонии или иного болезненного патологического состояния легких, путем производства ребенку рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции и иными исследованиями. При этом в заключение экспертов ... имеются иллюстрации на которых изображены очаг поражения легочной ткани, его локализация и распространение в период с ДД.ММ.ГГГГ., ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ.

Свидетель Свидетель №28 и специалист Свидетель №27 при даче показаний подвергли оценке заключения судебной экспертизы ..., проведенной по настоящему уголовному делу. Процессуальное положение указанных лиц в силу положений ст. 17 УПК РФ не наделяет их правом оценивать доказательства.

Заключение экспертизы ..., которое приведено в качестве доказательства по делу, проведено в рамках производства по делу квалифицированными экспертами, имеющими лицензию на проведение судебно-медицинских экспертиз. Кроме того, к участию в проведении экспертиз привлечены специалисты, обладающие специальными познаниями в области медицины. Все они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, оснований сомневаться в заключении экспертизы ... не имеется.

При оценке показаний в суде эксперта ФИО73, суд принимает во внимание, что он подтвердил все выводы, которые имеются в заключении экспертизы ..., показав, что он судебно-медицинский эксперт, в компетенцию которого входит только установление степени тяжести вреда здоровью, причинной связи и т.д. Эксперт дал ответ на вопрос о своевременности перевода ребенка в ОРИТ, согласно его показаний в суде, исходя из его представления, не специалиста в этих вопросах. Выводы экспертизы ..., которые касаются компетенции педиатрии, формировались педиатром, выводы, касающиеся анестезиологии-реаниматологии, - соответствующим специалистом, после чего комиссия согласилась с выводами.

К показаниям специалиста Свидетель №29 о том, что ФИО176. не требовался невролог, так как состояние его было стабильным, суд относится критически, поскольку они опровергаются показаниями свидетеля Свидетель №16, которая показала, что пациенту требовалась консультация узких специалистов, при этом судом учитывается, что Свидетель №16 лично осматривала ФИО176 в отделении ОРИТ в ДД.ММ.ГГГГ., знакомилась с его историей болезни.

Кроме того, в судебном заседании специалист стороны защиты Свидетель №29 до оглашения стороной защиты сведений о состоянии здоровья ФИО176 в период лечения в стационаре ДКБ, отвечая на вопросы защитников, давала ответы с учетом сведений, которые могли быть ей известно только из материалов уголовного дела и истории болезни, с которыми она судом ознакомлена на момент допроса в установленном порядке не была.

К показаниям свидетеля ФИО50 о том, что она не согласна с заключением ведомственной проверки от ДД.ММ.ГГГГ, и согласна с особым мнением специалиста в этом заключении, а также с актом ведомственной проверки от ДД.ММ.ГГГГ, что смерть ФИО16 З. наступила от аспирационной пневмонии, суд относится критически, поскольку Бекетовой И.М. не вменяется причинение смерти, процессуальное положение свидетеля в силу положений ст. 17 УПК РФ не наделяет его правом оценивать доказательства. Показания свидетеля ФИО50, о том, что действия врача Бекетовой И.М. при выставлении диагноза, по назначению лекарств и динамике пациента ФИО176 соответствовали Клиническим рекомендациям острого бронхита, суд расценивает критически, как данные, с целью облегчить участь своего коллеги, поскольку они опровергаются изложенными выше доказательствами.

К показаниям специалиста Свидетель №26 следует отнестись критически, т.к. согласно показаниям специалиста, она рецензировала этап реанимации, не видела педиатрическую историю болезни ФИО176 Лично ФИО176 не осматривала, в совокупности с имеющимися данными о состоянии ребенка со слов матери состояние ребенка не оценивала, непосредственно не исследовала все обстоятельства, имеющие значение для дела.

Показаниясвидетеля Свидетель №8 об обстоятельствах эпизода десатурации в ночь ДД.ММ.ГГГГ и перевода ФИО176 в 15.00 часов ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ ДКБ не опровергают выводы суда о виновности Бекетовой И.М. в содеянном.

Судом установлено, и не оспаривается сторонами, что пациент ФИО176 поступил на стационарное лечение в технически оснащенное лечебное учреждение – ГАУЗ «ДКБ» сначала в приемное отделение, а затем он был госпитализирован в педиатрическое отделение ..., и время его нахождения там. А также то, что Бекетова И.М. в инкриминируемый период была трудоустроена в ГАУЗ «ДКБ» врачом-педиатром педиатрического отделения ..., врачом-педиатром педиатрического отделения ..., врачом приемного отделения, и являлась дежурным врачом в указанных отделениях ДД.ММ.ГГГГ.

Факт оказания Бекетовой И.М услуг вытекает из Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, включающих в себя предоставление медицинских услуг - комплекс выполняемых медицинским работником обследований и манипуляций, имеющих диагностическую и лечебную направленность.

Также данный факт подтверждается правоустанавливающими документами ГАУЗ «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» (Уставом и лицензией), согласно которым ГАУЗ «ДКБ» разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ ... «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться как руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, так и ее работник, а также иное лицо, фактически осуществляющее оказание услуг без соответствующей государственной регистрации.

Исполнителем услуг по лечению ФИО176. являлось ГАУЗ «ДКБ», в лице врача – педиатра, врача приемного отделения Бекетовой И.М.

Суд признает технической опечаткой указание в медицинской карте ... указание о совместном осмотре ФИО176 в 03.30 час. ДД.ММ.ГГГГ врачом реаниматологом Свидетель №8 и дежурным врачом-педиатром Свидетель №6, никем не оспариваются обстоятельства совместного осмотра пациента указанными врачами в 03.30ч. ДД.ММ.ГГГГ при эпизоде падения сатурации.

В соответствии с п. 2 Постановлении Пленума Верховного суда РФ от 25.06.2019 года № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ» по смыслу закона уголовная ответственность по части 1 или по пунктам "а", "б" части 2 статьи 238 УК РФ наступает при условии, что опасность товаров, продукции, работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной.

О реальной опасности выполняемых (выполненных) работ или оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от 25.06.2019 года № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ наступает при условии, что опасность услуг для жизни или здоровья человека является реальной.

Опасность для жизни и здоровья оказанной медицинской услуги пациенту ФИО176 являлась реальной, т.к. согласно заключению экспертизы ... дефекты, допущенные лечащим врачом Бекетовой И.М. способствовали прогрессированию имевшегося патологического процесса (заболевания) до тяжелого состояния (констатированного на момент осмотра в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ. в 15.00 часов, проявляющегося в выраженном интоксикационном синдроме (рвоте съеденным грудным молоком до 4-5 раз, с желчью, подъем температуры тела до субферильных цифр, вялость, снижении аппетита, общей гипоксии (кратковременное апноэ, снижение сатурации), явлениями со стороны дыхательной системы (сухой кашель, дыхательная недостаточность).

Дефекты медицинской помощи, допущенные врачом Бекетовой И.М. с медицинской точки зрения, состоят в причинно-следственной связи с наступлением утяжеления состояния пациента и представляли реальную угрозу для жизни и здоровья ФИО176

Интоксикация и гипоксия, диагностированные у ребенка на момент перевода в ОРИТ, являются следствием заболевания, которое вызвало расстройство жизненно важных функций организма, не могло быть компенсировано организмом ребенка самостоятельно, а соответственно являлось опасным для жизни ФИО176., могло привести к смерти напрямую или через осложнения.

Судом установлено, что Бекетова И.М. осознавала, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента ФИО176, поскольку являясь дипломированным врачом – педиатром, прошла подготовку и допущена к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Педиатрия», безусловно, знала требования медицинских стандартов, рекомендаций, иных нормативных актов по профилю педиатрии, согласно которым она была обязана проводить в условиях стационара полный комплекс лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий, оценивать их результаты, оценивать данные об анамнезе жизни, принимать решения о дополнительном обследовании и консультации врачей специалистов.

Согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ... (которую проводили, в том числе специалисты в области педиатрии и инфекционных болезней), при оказании медицинской помощи врачи должны исполнять свои профессиональные обязанности надлежащим образом с учетом клинической оценки состояния конкретного пациента. При этом, под надлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом экспертами комиссии понимается: наличие оснований для каждого действия или бездействия врача в период оказания медицинской помощи, соблюдение установленных условий совершения или не совершения действий, техническая правильность исполнения необходимых действий, своевременность принятия решений и выполнения действий, адекватный объем медицинской помощи в конкретных условиях ее оказания. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи по профилю патологии (инфекционные заболевания, педиатрия, анестезиология и реанимация) определяют минимальный объем мероприятий, который необходим для диагностики и лечения конкретного заболевания.

Согласно акту внеплановой документальной проверки по качеству и безопасности медицинской деятельности Минздрава республики от ДД.ММ.ГГГГ комиссией установлены дефекты при оказании медицинской помощи ФИО176 на этапе педиатрического отделения: отсутствие динамического наблюдения; отсутствие обоснования диагноза, плана обследования и выполнения обследования; несвоевременное назначение лекарственной терапии (антибактериальная); отсутствие и несвоевременное проведение консультаций со специалистами, консилиумов; информация о ребенке при снижении сатурации до 84% не была передана в ОРИТ ГАУЗ «ДРКБ» в соответствии с приказом Минздрава РБ; несвоевременный поздний перевод ребенка в ОРИТ.

Согласно выводам заключения экспертизы ... отсрочка в госпитализации ФИО176 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на развитие неблагоприятного исхода не повлияла.

Выявленные дефекты свидетельствуют об оказании ФИО176 лечащим врачом Бекетовой И.М. в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ. несвоевременных и некачественных медицинских услуг по его диагностике, ведению и лечению, что способствовало прогрессированию заболевания, отягощению состояния ребенка до тяжелого состояния. При объективной оценке состояния ребенка и адекватной терапии на стадии оказания медицинской помощи в педиатрическом отделении возможен был благоприятный исход в лечении ребенка.

Кроме того, данные обстоятельства подтверждаются заключением оценки качества медицинской помощи эксперта ФИО71 от ДД.ММ.ГГГГ и актом реэкспертзы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ ..., согласно которым медицинская помощь ФИО176 по профилю педиатрия оказана со следующими дефектами: выбранная врачом-педиатром тактика оказания медицинской помощи не соответствовала тяжести состояния ребенка и привела к ухудшению состояния; методы диагностики и лечения были неполными и несвоевременными, не соответствовали тяжести состояния ребенка;состояние ребенка недооценено, необходимо было проводить интенсивную терапию, обследование, консультации узких специалистов, своевременно не проведен анализ «КЩС», а также необходимо было поставить в известность об ухудшении состояния ребенка руководство лечебного учреждения; при нахождении в педиатрическом отделении не было систематического динамического наблюдения за ребенком с учетом его возраста и тяжести заболевания; поздний перевод в ОРИТ. Приведенные дефекты оказания медицинской помощи ФИО176 привели к ухудшению состояния здоровья ребенка. В судебном заседании эксперт ФИО71 подтвердила свои доводы.

Согласно заключение экспертизы ... экспертная комиссия согласна с мнениями специалистов при проверке ведомственного контроля в отношении недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи. В причинной связи с наступлением смерти ребенка указанные недостатки (кроме несвоевременного перевода ребенка на ИВЛ) не состоят. В целом содержание оценочных суждений специалистов о недостатках оказания медицинской помощи заключается в следующем: недооценка тяжести пациента, несвоевременный перевод в ОРИТ, несвоевременно проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ ребенка в более ранние сроки, недостаточный объем и несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий, надлежащее динамическое наблюдение и уход за ребенком, недостаточная обоснованность в назначении препаратов и их дозировках, запоздалая антибактериальная терапия, отсутствие и несвоевременное проведение консультаций специалистами, консилиумов и др., а также дефекты оформления медицинской документации.

Для исследования экспертам, проводившим комплексную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, был представлен в том числе, акт ведомственной проверки от ДД.ММ.ГГГГ Основной целью проведения экспертизы ... являлось выяснение причины смерти ФИО176., но не была дана оценка дефектам медицинский помощи в педиатрическом отделении ДКБ. В связи с чем, суд находит необоснованным довод стороны защиты о противоречиях в заключениях экспертиз ... и ....

Обстоятельства необходимости осуществления динамического контроля ребенка ФИО176 после его поступления в ПО ГАУЗ ДКБ с учетом отягощенного анамнеза и появления ДД.ММ.ГГГГ новых симптомов (единые сухие хрипы, удлинение выдоха), эпизода десатурации в ночь ДД.ММ.ГГГГ. нашло подтверждение в показаниях свидетелей Свидетель №15, Свидетель №16, специалиста ФИО69, оглашенных показаниях специалиста ФИО97, специалиста ФИО71 и свидетеля Свидетель №17, которые они подтвердили в судебном заседании.

Об отсутствии динамического наблюдения пациента ФИО176 врачом Бекетовой И.М. свидетельствует показания свидетеля ФИО95, из которых следует, что в 8.00 часов ДД.ММ.ГГГГ при сдаче смены врачу дежурному педиатру Бекетовой сообщила, что пациент подлежит динамическому наблюдению, т.к. в ночь была отдышка, вызывался врач реаниматолог, назначено лечение, которое утром дополнено. Также согласно показаниям свидетеля медсестры Свидетель №25, утром на планерке ДД.ММ.ГГГГ медсестра Свидетель №10 сообщила об эпизодах рвоты у ФИО176 утром и вечером ДД.ММ.ГГГГ.

Из истории болезни ФИО176 следует, что, несмотря на эпизод десатурации ночью ДД.ММ.ГГГГ, передачу утром ДД.ММ.ГГГГ дежурным врачом пациента под динамическое наблюдение, лечащим врачом Бекетовой И.М. пациент после осмотра в 10.40 час. ДД.ММ.ГГГГ до 14.30 час. ДД.ММ.ГГГГ не осматривается, его состояние здоровья в динамике не оценивается, показатели состояния ребенка не зафиксированы. ДД.ММ.ГГГГ Бекетова И.М. находилась на смене с 08.00 час. как врач педиатр ПО .... ФИО176 в 14.30 час. ДД.ММ.ГГГГ осмотрен только после вызова врача по жалобе матери.

Оценивая довод стороны защиты о том, что имеющаяся в листе назначений пациента ФИО176 за ДД.ММ.ГГГГ. отметка об отмене ряда лекарственных препаратов, что утром ДД.ММ.ГГГГ согласно записи в медицинской истории лечащим врачом Бекетовой И.М. был осмотрен находящийся в одной палате с ФИО176 его брат ФИО185, показания свидетелей Свидетель №25 и Свидетель №5, подтверждают факт осмотра Бекетовой И.М. утром ДД.ММ.ГГГГ пациента ФИО176, опровергается исследованной судом оригиналом медицинской историей ... ФИО176., в которой имеется только запись совместного осмотра Бекетовой И.М. и зав. отделением Свидетель №5 от 14.30час. ДД.ММ.ГГГГ, и показаниями потерпевшей Потерпевший №1, не доверять которым у суда оснований не имеется.

Кроме того, свидетель Свидетель №5 непосредственно сама очевидцем осмотра ФИО176 утром ДД.ММ.ГГГГ не была, ей известно об этом со слов Бекетовой И.М.

Показания свидетеля Свидетель №25 о том, что утром ДД.ММ.ГГГГ. в ее присутствии врач Бекетова проводила осмотр ФИО176, суд расценивает критически, как данный с целью облегчить участь коллеги, поскольку он опровергается изложенными выше доказательствами.

Показания допрошенной судом в качестве свидетеля медсестры Свидетель №10 также свидетельствуют об отсутствии динамического наблюдения за ФИО176, согласно которым ДД.ММ.ГГГГ в свое дежурство она выполнила все процедуры ФИО176 по листу назначения, около 22 часа ДД.ММ.ГГГГ. по жалобе матери на рвоту у сына зашла в палату и осмотрела ребенка, врача не вызвала, более до окончания смены 08.00 час. ДД.ММ.ГГГГ в палату к ФИО16 не заходила.

Согласно Клинических рекомендаций «Острый бронхит у детей» лечащий врач Бекетова И.М. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре ФИО176 при установлении бронхообструкции и при сохранении температуры > 38 градусов более 3-х суток не решила вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии. Согласно материалам дела и истории болезни, температура у ФИО176. ДД.ММ.ГГГГ при первом обращении в ДКБ в 18.19 час. 38 градусов, ДД.ММ.ГГГГ вечером 38,5 градусов, ДД.ММ.ГГГГ. утром – 38,2 градуса, вечером 39 градусов, утром ДД.ММ.ГГГГ 38,2 градуса.

Что также свидетельствовало о необходимости динамического наблюдения ФИО176. для объективной оценки его состояния.

Также об отсутствии динамического наблюдения за ФИО176 в период его нахождения в ПО ДКБ свидетельствуют показания потерпевшей Потерпевший №1 не доверять которым у суда оснований не имеется, а также история болезни пациента ФИО176

Тяжелое состояние ФИО176 на момент перевода в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ подтверждается историей болезни и показаниями потерпевшей ФИО176 согласно которым утром в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ у сына была рвота до 5 раз фонтаном, утром рвота продолжилась, она не давала ему молоко, его начало рвать жидкостью с желчью. В 14.00 час. ДД.ММ.ГГГГ у ее сына произошла неоднократная рвота с желчью, общее состояние ухудшилось, была слабость, вялость сохранялась одышка и кашель, тяжёлое частое дыхание, хрип, насморк. В присутствии зав. отделения ФИО94 и Бекетовой, которые пришли в палату по ее жалобе, у сына случилась остановка дыхания.

А также показаниями специалиста ФИО71 о том, что в записи осмотра от ДД.ММ.ГГГГ в 14:30час. полное несоответствие тяжести состояния тем жалобам и тем описаниям, которые написаны в медицинской документации. Исходя из описания состояния ребенка матерью, ребёнок в это время уже находился в состоянии тяжёлой степени тяжести, не согласна, что указано в дневнике состояние средней тяжести. Рвота с желчью говорит о начале дуоденогастрального рефлюкса, несоответствие видит в том, что при такой рвоте у ребёнка сохранен аппетит.

Свидетель ФИО94 показала, что при совместном осмотре в 14.30 час. ДД.ММ.ГГГГ у ребенка был эпизод апноэ.

При этом, остановку дыхания, самостоятельно ребенок в возрасте 4-х месяцев согласно показаниям свидетеля, Свидетель №16 сделать не может, из показаний которой, а также других свидетелей по делу, следует, что апноэ вызывают гипоксию.

Свидетель Свидетель №11 зав. ОРИТ, который осматривал ФИО176. при его переводе в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ., показал, что на момент осмотра ребенок находился в тяжёлом состоянии, тяжесть была обусловлена отсутствием положительной динамики, наличием приступов апноэ со слов матери, интоксикационным синдромом в виде рвоты, вялостью, слабостью, отсутствием аппетита.

При таких обстоятельствах суд приходит к следующему.

Положением статьи 1 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ) закреплено, что отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются указанным федеральным законом.

В пунктах 3, 4 и 5 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ
№ 323-ФЗ закреплены следующие понятия:

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

На основании изложенного, законодателем закреплено, что медицинская помощь осуществляется путем предоставления медицинских услуг, направленных на диагностику, лечение заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение путем медицинских обследований и (или) манипуляций, имеющих диагностическую и лечебную направленность, с целью устранения или облегчения проявления заболевания или заболеваний, либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья и качества жизни.

В соответствии с п. 2 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации предусмотрена уголовная ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителя.

Согласно п. п. 4, 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» следует: в силу того, что деяния, предусмотренные статьей 238 УК РФ посягают на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения, потерпевшим по уголовному делу о таком преступлении может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с лицом (организацией), осуществлявшим оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека; субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться как руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, или их работник, так и лицо, фактически осуществляющее оказание услуг без соответствующей государственной регистрации.

В ходе судебного следствия установлено, что ГАУЗ «ДКБ» оказывало медицинские услуги путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, детям в возрасте до шести лет.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об ОМС») медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании ч. 1 и ч. 2 ст. 30 ФЗ «Об ОМС» тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Установлено, что согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 14, заключенному между АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» и ГАУЗ «ДКБ», медицинская организация взяла на себя обязательства за плату оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу по полису обязательного медицинского страхования, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При обращении в ГАУЗ «ДКБ» ФИО176. имел полис обязательного медицинского страхования граждан ..., выданный ДД.ММ.ГГГГ Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», на основании которого в указанном медицинском учреждении ему оказаны медицинские услуги по его лечению, за которые АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» произведена оплата.

Таким образом, установлены обстоятельства, свидетельствующие о возмездном характере медицинских услуг, оказанных ФИО176. учреждением.

Бекетова И.М. в соответствии с трудовым договором отДД.ММ.ГГГГ, дополнительным соглашением к нему от ДД.ММ.ГГГГ, трудовыми договорами от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а также приказами главного врача медицинской организации от ДД.ММ.ГГГГ ...-К, от ДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС, отДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС, от ДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС, от ДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС и отДД.ММ.ГГГГ ...-ЛС являлась врачом-педиатром педиатрического отделения ... ГАУЗ «ДКБ», заведующей которым ей поручено осуществление лечения ФИО176 и ФИО185

Изложенные обстоятельства указывают на то, что исполнителем услуг по лечению ФИО176. являлось ГАУЗ «ДКБ» в том числе, в лице врача-педиатра Бекетовой И.М.

В соответствии с п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Одновременно с этим, в разделе II «Обязанности» должностной инструкции врача-педиатра, на Бекетову И.М. возложена обязанность знать и соблюдать законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения и иных нормативных актов.

Кроме того, указанная обязанность врача-педиатра закреплена в подразделе III Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.2010 №541н.

В соответствии с п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» согласно которому, уголовная ответственность по ч. 1 или по п. п. «а», «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ наступает при условии, что опасность товаров, продукции, работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной.

О реальной опасности оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к наступлению смерти или причинению тяжкого вреда здоровью человека.

В соответствии с п. 1 ст. 7 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1 (далее – Закон от 07.02.1992
№ 2300-1), потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни и здоровья потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 4 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи осуществляется, в том числе путем применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

На основании п. п. 1, 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется, в том числе путем: соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно положений ст. ст. 88-90 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ вышеуказанные формы контроля качества и безопасности медицинской помощи, в том числе предусматривают соблюдение медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

В соответствии с приведенными положениями законодательства, качественная и безопасная медицинская помощь считается таковой, если она оказана (в том числе в обычных условиях) своевременно, надлежащим квалифицированным лицом, с соблюдением установленных для конкретного вида медицинской помощи порядков и стандартов ее оказания, а также иных предъявляемых к ней требований действующего законодательства.

Судом установлено, что Бекетовой И.М. при оказании медицинских услуг ФИО176 по его диагностике, ведению и лечению нарушен ряд обязательных требований, установленных, как федеральным законодательством, так и внутренними нормативно-правовыми актами медицинской организации, соблюдение которых обеспечивало своевременное, качественное и безопасное оказание медицинской помощи и исключало прогрессирование имевшегося у ребенка заболевания до тяжелого состояния, которое угрожало его жизни и здоровью. Указанный вывод подтверждается заключением комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ ..., в котором также указано, что правильное и своевременное оказание медицинской помощи в педиатрическом отделении больницы в данном случае могло прервать закономерное прогрессирование заболевания у ребенка и предотвратить возникновение состояния, послужившего основанием для его перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Установив фактические обстоятельства по делу, на основе совокупности исследованных доказательств, суд квалифицирует преступные действия Бекетовой И.М. по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ - оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет.

Оснований для иной юридической оценки действий Бекетовой И.М. не имеется.

Судом исследовались сведения, характеризующие подсудимую Бекетову И.М.

Как следует из исследованных материалов, подсудимая Бекетова И.М. получила высшее образование, привлекается к уголовной ответственности впервые, постоянно проживает с семьей в ..., воспитывает малолетних детей, работает. По месту жительства характеризуется положительно, по месту работы также характеризуется положительно. Бекетова И.М. не состоит и не состояла ранее на учете врачей нарколога и психиатра.

Справки нарколога, психиатра, иные характеризующие данные позволяют суду прийти к выводу об отсутствии оснований сомневаться в психическом здоровье Бекетовой И.М., суд признает её вменяемой, подлежащей уголовной ответственности за совершенное преступление.

При назначении Бекетовой И.М. наказания, суд принимает во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, её возраст, социальное и материальное положение, влияние назначенного наказания на исправление подсудимой и на условия жизни её семьи, обстоятельства, смягчающие наказание.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств Бекетовой И.М., в соответствии с положениями статьи 61 УК РФ, суд признает наличие на иждивении малолетних детей, положительные характеристики, отсутствие судимости, болезненное состояние близких родственников, оказание помощи матери супруга.

Обстоятельств, отягчающих наказание Бекетовой И.М., судом не установлено.

Принимая во внимание способ совершения преступления, степень реализации преступных намерений, вид умысла, мотив, цель совершения деяния, характер и размер наступивших последствий, а также фактические обстоятельства преступления. Суд не усматривает оснований для изменения категории совершенного Бекетовой И.М. преступления, на менее тяжкую в порядке ч.6 ст. 15 УК РФ.

Судом не установлено наличие исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью подсудимой, её поведением вовремя или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, в связи с чем, суд не находит оснований для применения положений ст. 64 УК РФ.

Принимая во внимание все обстоятельства, подлежащие учету при назначении наказания, суд находит, что подсудимой Бекетовой И.М. в целях восстановления социальной справедливости, её исправления и предупреждения совершения ею новых преступлений, необходимо назначить наказание в виде лишения свободы, поскольку менее строгий вид наказания не обеспечит достижению указанных целей уголовного наказания.

С учетом характера, степени общественной опасности и обстоятельств преступления, оснований для применения положений ст. 73 УК РФ, об условном осуждении в отношении Бекетовой И.М., суд не находит.

Кроме того, учитывая, что преступление Бекетовой И.М. совершено вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врача, суд считает необходимым назначить Бекетовой И.М. дополнительное наказание, в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Согласно требованиям п. «б» ч.1 ст.58 УК РФ, назначенное Бекетовой И.М. наказание подлежит отбытию в исправительной колонии общего режима.

С учетом материального положения подсудимой и наличия смягчающих наказание обстоятельств, оснований для назначения подсудимой дополнительного наказания в виде штрафа суд не находит.

Вместе с тем, суд полагает, что имеются основания для отсрочки Бекетовой И.М. реального исполнения наказания в порядке ст. 82 УК РФ, при этом, принимает во внимание наличие у нее на иждивении 3-х малолетних детей – ФИО6, род. ДД.ММ.ГГГГ, ФИО7, род. ДД.ММ.ГГГГ., ФИО8, род. ДД.ММ.ГГГГ, воспитанием которых она занимается в настоящее время, данные о ее личности, положительно характеризующейся по месту жительства участковым уполномоченным полиции, а также свидетелями, допрошенными в судебном заседании. С учетом изложенного, суд приходит к убеждению в правомерном поведении осужденной в период отсрочки и в возможности исправиться без изоляции от общества в условиях занятости воспитанием собственных детей, наличие у нее жилья и возможности создать условия для нормального развития детей.

Из материалов уголовного дела следует, что потерпевшими Потерпевший №1. и Потерпевший №2 заявлены к Бекетовой И.М. гражданские иски о компенсации причиненного им морального вреда в размере 2000000 рублей в пользу каждого.

Согласно ст. 1064 ГК РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п. 1 ст. 1068 ГК РФ).

Суд считает установленным, что действиями Бекетовой И.М., являвшейся на момент совершения преступления работником ГАУЗ ДКБ, потерпевшим причинен моральный вред.

ГАУЗ «ДКБ» по результатам реорганизации было присоединено к ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ.

В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ надлежащим ответчиком по такой категории дел является в данном случае ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ.

Так как в ходе судебного заседания от гражданских истцов Потерпевший №1 и Потерпевший №2 заявлений о привлечении соответчика не поступало, для привлечения соответчика, учитывая необходимость дополнительных расчетов, связанных с гражданским иском, суд считает необходимым выделить гражданские иски для рассмотрения их в рамках гражданского судопроизводства.

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств, суд считает необходимым оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Вопреки доводам стороны защиты оснований для оправдания, равно как для прекращения уголовного дела по основаниям, предусмотренным уголовно- процессуальным законом, в том числе ввиду отсутствия события и состава преступления не имеется.

В соответствии с п.5 ч. 2 ст.131 УПК РФ, процессуальными издержками по настоящему уголовному делу является вознаграждение адвоката ФИО546 на предварительном следствии в размере 1 350 рублей.

В соответствие с положениями ст. 131 УК РФ, к процессуальным издержкам относятся суммы, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего, а также иные расходы, понесенные в ходе производства по уголовному делу и предусмотренные УПК РФ.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в п. 2 постановления ... от ДД.ММ.ГГГГ «О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам» к иным расходам, понесенным в ходе производства по уголовному делу, относятся расходы потерпевшего на участие представителя при условии их необходимости и оправданности.

Суммы, выплаченные потерпевшему на покрытие этих расходов, являются процессуальными издержками и взыскиваются с осужденных или относятся за счет средств федерального бюджета.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 131 УПК РФ суммы, выплаченные потерпевшему на покрытие расходов, связанных с явкой к месту производства процессуальных действий (расходы на проезд), относятся к процессуальным издержкам и подлежат выплате из федерального бюджета, с последующим взысканием (при отсутствии предусмотренных ч. 6 ст. 132 УПК РФ оснований) с осужденных в доход государства.

Транспортные расходы потерпевших, связанные с приобретением железнодорожных билетов на сумму 23878 рублей и расходы на приобретение топлива на сумму 47391,25 рублей, подтверждены электронными билетами, расчетами расстояния и расхода топлива по маршруту Иркутск-Улан-Удэ, Улан-Удэ–Иркутск, справками об операциях АО «Тинькофф Банк».

По настоящему уголовному делу процессуальными издержками являются расходы потерпевших, связанные с участием представителя – адвоката ФИО53, которые подтверждаются исследованными судом квитанцией к приходному кассовому ордеру ... от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Потерпевший №2 оплачено адвокату ФИО53 50000 рублей. Расходы, связанные с приобретением авиабилетов для обеспечения участия адвоката ФИО53, проживающего в ... в судебных заседаниях ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ на сумму 14 060 рублей, подтверждена маршрутной квитанцией электронного билета авиакомпании.

Указанные расходы потерпевших суд признает необходимыми и оправданными, поскольку они были вызваны необходимостью защиты прав и законных интересов потерпевших от совершенного преступления и соразмерны объему предоставленных представителем услуг в ходе предварительного и судебного следствия.

Суд полагает необходимым возместить потерпевшему Потерпевший №2. за счет средств федерального бюджета расходы, связанные с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего – адвокату ФИО53, с явкой к месту производства процессуальных действий (расходы на проезд) и на оплату проезда представителя потерпевшего.

Таким образом, расходы потерпевших на участие своих представителей по уголовному делу в сумме 64 060 рублей подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета, с последующим взысканием этих процессуальных издержек с осужденого в пользу федерального бюджета.

В соответствии со ст. ст. 131, 132 УПК РФ процессуальные издержки в виде расходов на выплату вознаграждения адвокату ФИО549 за участие в судебном заседании по избранию меры пресечения в сумме1 350 рублей, а также процессуальные издержки в сумме 135 329,25 рублей, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего – адвокату ФИО53, с явкой к месту производства процессуальных действий (расходы на проезд) и на оплату проезда представителя потерпевшего, подлежат взысканию с Бекетовой И.М. в общей сумме 136 679,25 рублей в доход государства.

Вместе с тем, учитывая, материальное и семейное положение Бекетовой И.М., наличие на иждивении 3-х малолетних детей, суд считает необходимым частично освободить её от уплаты процессуальных издержек, поскольку это может отразиться на материальном положении подсудимой и членов её семьи, взыскав с Бекетовой И.М. 65000 рублей в доход государства.

Согласно постановлению Центрального районного суда г. Хабаровск от ДД.ММ.ГГГГ, наложен арест на имущество, принадлежащее Бекетовой И.М., с установление ограничений, связанных с распоряжением этим имуществом и запретом любых регистрационных действий, а именно: 1. Автомобиль «Toyota Land Cruiser», 2000 г.в., государственный регистрационный знак ..., номер кузова ...; 2. «УАЗ 220695-04», 2020 г.в., государственный регистрационный знак ..., номер ... (том ... л.д. 188-190).

На основании постановления Центрального районного суда г. Хабаровск от ДД.ММ.ГГГГ наложен арест на имущество, принадлежащее Бекетовой И.М.: 1. Автомобиль «Toyota Land Cruiser», 2000 г.в., государственный регистрационный знак ..., номер кузова ...; 2. «УАЗ 220695-04», 2020 г.в., государственный регистрационный знак ..., номер ....

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрены автомобили «УАЗ 220695-04», 2020 г.в. с государственным регистрационным знаком ..., цвета «Белая ночь», «Toyota Land Cruise», 2000 г.в. с государственным регистрационным знаком ..., серебристого цвета. (том ... л.д.201-208).

В целях обеспечения гражданских исков суд находит необходимым сохранить арест, наложенный на указанное выше имущество.

Меру пресечения в виде подписки и невыезде и надлежащем поведении Бекетовой И.М. суд считает необходимым оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать Бекетову И.М. виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и назначить ей наказание в виде лишения свободы на срок 2 года, с отбыванием в исправительной колонии общего режима.

В соответствии со ст. 82 УК РФ, отсрочить Бекетовой И.М. реальное отбытие наказания в виде лишения свободы, до достижения ребенком осужденной (ФИО8, род. ДД.ММ.ГГГГ) четырнадцатилетнего возраста.

В порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, назначить Бекетовой И.М. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года 6 месяцев.

Меру пресечения в отношении Бекетовой И.М. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, оставить без изменения, до вступления приговора в законную силу, после чего отменить.

Признать за гражданскими истцами право на удовлетворение исковых требований.

Выделить и передать гражданские иски Потерпевший №1 к Бекетовой И.М. о взыскании компенсации морального вреда в размере 2000000 рублей, Потерпевший №2 к Бекетовой И.М. о взыскании компенсации морального вреда в размере 2000000 рублей, для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Выплатить за счет средств федерального бюджета в пользу Потерпевший №2. процессуальные издержки, связанные с явкой к месту производства процессуальных действий (расходы на проезд), в сумме 71269,25 рублей.

Выплатить за счет средств федерального бюджета в пользу Потерпевший №2. процессуальные издержки, связанные с расходами потерпевших на выплату вознаграждения представителю потерпевшего и на оплату проезда представителя потерпевшего, в сумме 64 060 рублей.

Взыскать с осужденной Бекетовой И.М. в доход федерального бюджета процессуальные издержки в сумме 65000 рублей, связанные с оплатой услуг защитника в ходе предварительного расследования и сумм, выплачиваемых потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего и участие представителя потерпевшего, а также связанных с явкой к месту производства процессуальных действий.

В целях обеспечения гражданских исков сохранить ограничения, наложенные постановлением Центрального районного суда г. Хабаровск от ДД.ММ.ГГГГ на имущество, принадлежащее Бекетовой И.М.: 1. Автомобиль «Toyota Land Cruiser», 2000 г.в., государственный регистрационный знак ..., номер кузова ...; 2. «УАЗ 220695-04», 2020 г.в., государственный регистрационный знак ... номер ... до разрешения гражданских исков потерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2. в порядке гражданского судопроизводства.

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в течение 15 суток со дня провозглашения в Верховный суд Республики Бурятия через Советский районный суд г. Улан-Удэ Республики Бурятия. В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем должно быть заявлено в жалобе.

Судья Г.С. Кузнецова