Решение по делу № 8Г-8732/2024 [88-10411/2024] от 15.03.2024

Дело №

Уникальный идентификатор дела 77RS0№-11

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

14 мая 2024 года <адрес>

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего ФИО10,

судей ФИО4 и ФИО5

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ГБУЗ <адрес> «ГКБ № имени ФИО6 Савельевой ДЗ <адрес>», ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» о компенсации морального вреда (номер дела, присвоенный судом первой инстанции, 2-0009/2023)

по кассационной жалобе ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» на решение Никулинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ,

которыми исковые требования удовлетворены частично.

Заслушав доклад судьи Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО10, объяснения представителя ответчика ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» ФИО8 (по доверенности), поддержавшей доводы кассационной жалобы, объяснения истца ФИО2 и ее представителя ФИО9 (по доверенности), возразивших против доводов кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Ганцевой С.В., полагавшей обжалуемые судебные постановления законными и подлежащими оставлению без изменения,

судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

у с т а н о в и л а:

ФИО2 обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № им. ФИО7 Департамента здравоохранения <адрес>», ГБУЗ «Городская клиническая больница № Департамента здравоохранения <адрес>», в котором, с учетом уточнения в порядке ст. 39 ГПК РФ требований, просила взыскать с ответчиков в свою пользу компенсацию морального вреда по 1 000 000 руб. с каждого ответчика.

В обоснование иска ФИО2 указала, что ДД.ММ.ГГГГ ее сын, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был госпитализирован в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» для проведения плановой операции по ушиванию вентральной грыжи, ДД.ММ.ГГГГ ему была проведена операция грыжесечение с аллопластикой, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был переведен в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № им. Алексеева ДЗМ», в которой скончался ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно патологоанатомическому исследованию № от ДД.ММ.ГГГГ смерть ФИО1 наступила от двух сочетанных заболеваний: ишемического инфаркта головного мозга на фоне сахарного диабета 2 типа, хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями и коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-cov-2 с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии в нижних долях при явлении отека мозга с дислокацией ствола и острой респираторной недостаточности.

Истец считает, что смерть ее сына произошла вследствие допущенных ответчиками дефектов оказания ему медицинской помощи. Медицинские услуги ФИО1 были оказаны несвоевременно, не в полном объеме, не квалифицированно, это привело к ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти, имеется причинно-следственная связь между действиями врачей, выразившимися в оказании ФИО1 медицинской помощи ненадлежащего качества, и наступлением его смерти. ФИО2 причинены тяжелые нравственные и физические страдания в результате смерти сына, до настоящего времени она не может смириться с утратой. Осознание того, что сына можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, причиняет ей тяжелые нравственные страдания.

Решением Никулинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ, исковые требования ФИО2 удовлетворены частично.

С ГБУЗ «Городская клиническая больница № ДЗ <адрес>», ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № имени ФИО7 ДЗ <адрес>» в пользу ФИО2 взыскана компенсация морального вреда в размере 250 000 руб. с каждого из ответчиков.

В кассационной жалобе ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>», поданной во Второй кассационный суд общей юрисдикции, ставится вопрос об отмене решения Никулинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ, как незаконных.

Заявитель утверждает, что указанные в заключении экспертов дефекты не могли ухудшить состояние здоровья ФИО1 и явиться причиной летального исхода; дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, не имелось, в связи с чем основания для квалификации проведенного лечения как причинения вреда здоровью отсутствуют; указывает, что за период нахождения в ГБУЗ «ПКБ № ДЗМ» ФИО1 была оказана специализированная медицинская помощь строго по показаниям, в соответствии с установленным диагнозом, исходя из динамики и тяжести состояния. Проводимая в стационаре психофармакотерапия соответствовала психическому и соматическому состоянию пациента и Московским городским стандартам стационарной помощи для взрослого населения.

От представителя ФИО2 - ФИО9 поступили возражения на кассационную жалобу.

В судебное заседание суда кассационной инстанции не явились надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела представитель ответчика ГБУЗ <адрес> «ГКБ № имени ФИО6 Савельевой ДЗ <адрес>, представитель третьего лица Департамента здравоохранения <адрес>, не представившие сведений о причинах неявки. Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьей 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, возражений на жалобу, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно ст. 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении дела по доводам жалобы и материалам дела допущено не было.

Как установлено судом и следует из принятых по делу судебных постановлений, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратился в КДО ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» по направлению из ГБУЗ «ГП № ДЗМ» с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа для решения вопроса о необходимости проведения повторного оперативного вмешательства, был осмотрен врачом-хирургом, на момент осмотра жалоб не предъявлял, в 2014 году был оперирован по поводу ножевого ранения, через год после операции появилось грыжевое выпячивание в области рубца, в 2015 г. в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» произведено грыжесечение с аллопластикой, но через год после операции опять появилось грыжевое выпячивание, у пациента имелись хронические заболевания - сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый, гипертоническая болезнь 2 ст., на стационарное лечение ФИО1 поступил ДД.ММ.ГГГГ, тест на ПЦР и антитела от ДД.ММ.ГГГГ - отрицательный, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 проведено оперативное лечение - грыжесечение с аллопластикой, дренирование по Редону, после чего переведен для динамического наблюдения в раннем послеоперационном периоде в реанимационное отделение, ДД.ММ.ГГГГ в связи со стабильным психическим и соматическим статусом пациент был переведен в профильное хирургическое отделение, ДД.ММ.ГГГГ у него отмечено появление продуктивной психотической симптоматики, в связи с чем переведен в реанимационное отделение, ДД.ММ.ГГГГ по результатам МСКТ ОГК у пациента были выявлены КТ-признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии, пациент неоднократно очно консультировался психиатром, по результатам чего выяснилось, что пациент состоит на учете в ПНД с диагнозом: шизофрения параноидная, непрерывный тип лечения, чем и обусловлен его психический статус, было рекомендовано продолжение лечения в условиях психиатрической больницы; ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был переведен в психиатрическую клиническую больницу имени ФИО7, госпитализировался в указанный стационар с диагнозом: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, неполная ремиссия, делириозное помрачение сознания, по результатам проведенных ФИО1 обследований, с учетом наличия двусторонней нижнедолевой пневмонии переведен в отделение 12 для дальнейшего лечения, ДД.ММ.ГГГГ переведен в отделение № в связи с положительным ПЦР тестом, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении в отделении №, ДД.ММ.ГГГГ из-за ухудшения состояния переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть; установлено, что смерть наступила от двух сочетанных заболеваний: ишемического инфаркта головного мозга на фоне сахарного диабета 2 типа, хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями и коронавирусной инфекции с развитием двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии в нижних долях при явлениях отека головного мозга.

Настаивая на удовлетворении заявленных требований, истец ФИО2 ссылалась на то, что смерть ее сына произошла вследствие допущенных ответчиками дефектов оказания ему медицинской помощи. Медицинские услуги ФИО1 были оказаны несвоевременно, не в полном объеме, не квалифицированно, что привело к ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти, имеется причинно-следственная связь между действиями врачей, выразившимися в оказании ФИО1 медицинской помощи ненадлежащего качества, и наступлением его смерти.

На основании определения суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена комиссионная судебно-медицинская посмертная экспертиза, производство которой поручено АО «Национальный институт независимой медицинской экспертизы НИМЭ».

Согласно выводам заключения комиссии экспертов (судебной комиссионной экспертизы по материалам дела), при госпитализации в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 выставлен диагноз: вентральная грыжа, диагноз был выставлен верно, оперативное вмешательство требовалось в плановом порядке. Поступление в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ было обусловлено проведением оперативного вмешательства - грыжесечения с ретромаскулярной аллопластикой, для которого имелись объективные показания. В преддверии запланированного оперативного вмешательства ФИО1 на этапе предоперационной подготовки был проведен достаточный объем обследования за исключением консультации врача - психиатра. Как известно из представленных медицинских документов, с 2015 г. ФИО1 состоял на учете у врача психиатра с диагнозом «Шизофрения параноидная. Галлюцинаторно-бредовый синдром. Алкогольная (токсическая) энцефалопатия. Алкогольная полиневропатия».

Данный диагноз обуславливал необходимость детального обследования ФИО1 врачом психиатром на этапе предоперационного обследования.

Согласно сведениям из специальной научно-клинической литературы: «пациент должен быть направлен на консультацию психиатра перед плановой операцией с целью решения следующих вопросов: продолжения или прекращения приема препаратов, времени возобновления приема препаратов, переноса сроков оперативного вмешательства». Консультативное заключение врача анестезиолога в преддверии операции - грыжесечения с ретромаскулярной аллопластикой дано без согласования с врачом психиатром.

Согласно литературным данным: «В большинстве случаев, требующих решения вопроса о продолжении использования препаратов в периоперационном периоде, его прерывании, замене или изменении схемы приема рационально проконсультироваться с психиатром. Рекомендуют выработать совместный (с участием анестезиолога-реаниматолога и психиатра) план периоперационного ведения пациента. Оперативное вмешательство - грыжесечение с ретромаскулярной аллопластикой было проведено ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, в раннем послеоперационном периоде (на 5-е послеоперационные сутки) больной стал возбужденным, неадекватным, агрессивным. Осмотрен дежурным врачом. Состояние расценено как «алкогольный» делирий, направлен для лечения и наблюдения в реанимационное отделение. ДД.ММ.ГГГГ дежурным психиатром на основании обследования больного был выставлен диагноз: «F20.0 Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения» и дано заключение о необходимости перевода больного в психиатрический стационар после заживления раны и снятия швов. Перевод больного в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» осуществлен ДД.ММ.ГГГГ, основаниями для перевода послужило наличие продуктивной параноидной симптоматики, т.е. перевод больного в стационар психиатрического профиля был осуществлен обоснованно.

Согласно данным из медицинских документов, при развитии у больного симптоматики делирия в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» терапия осложнения начата с применения препаратов из группы нейролептиков, а не бензодиазепинов, как указано в стандартах оказания медицинской помощи при делирии. Данный недостаток, по мнению экспертной комиссии, не играет существенного значения, так как по данным специальной литературы нарушение порядка применения препаратов из указанных фармакологических групп негативных последствий для больного не имеет. Недоучёт психического статуса больного в стационаре перед проведением планового оперативного вмешательства, а также недоучет анамнестических данных и регулярного приема пациентом алкоголя на протяжении длительного времени, непроведение консультации врача психиатра с решением о возможности проведения операции и выборе анестезиологического пособия, расценивается как дефект оказания медицинской помощи, который состоит в опосредованной причинно-следственной связи с развитием у ФИО1 симптоматики острого психического расстройства - делирия и обострения шизофрении в раннем послеоперационном периоде. При этом следует отметить, что о наличии у ФИО1 психических заболеваний было известно.

В период госпитализации ФИО1 в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ»: госпитализация ФИО1 в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» посредством перевода из стационара ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» осуществлена обоснованно в связи с неадекватным поведением (нарушением поведения), эпизодами спутанности сознания, дезориентировкой во времени, некритичностью, психотическими расстройствами, на основании Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Диагноз: «Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, неполная ремиссия (F20.004) Делириозное помрачение сознания» выставлен верно. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был переведен в специализированное отделение в связи с положительным анализом ПЦР на COVID-19 от ДД.ММ.ГГГГ и признаками нарастания дыхательной недостаточности. Назначенная этиотропная, патогенетическая, антикоагулянтная и симптоматическая терапия не противоречит критериям Временных методических рекомендаций МЗ РФ: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). ДД.ММ.ГГГГ по результатам компьютерной томографии головного мозга у ФИО1 с учетом ухудшения состояния и нарастания неврологического дефицита был диагностирован ишемический инфаркт головного мозга в левой половине Варолиева моста, наличие которого было впоследствии подтверждено результатами патологоанатомического вскрытия. С учетом угнетения сознания ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ и визуализации инфаркта мозга по данным КТ от ДД.ММ.ГГГГ - эпизод острого нарушения мозгового кровообращения развился ДД.ММ.ГГГГ, то есть на момент проведения КТ давность инфаркта головного мозга составляла более 24 часов.

При анализе представленного клинического случая осмотр невролога в ПКБ № им. Алексеева не выявил очаговой неврологической патологии (неврологический статус без патологии). Однако данные КТ от ДД.ММ.ГГГГ, как уже было отмечено выше, подтвердили инсульт ствола головного мозга. По представленной медицинской документации стандарты ведения и обследования соблюдались не полностью. Недостатками оказания медицинской помощи следует считать: осмотр больного неврологом более чем через 4 часа после развития инсульта; отсутствие назначения МРТ головного мозга (необходимо для уточнения степени выраженности дислокационного синдрома); не проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для оценки выраженности кровотока по мозговым артериям. ДД.ММ.ГГГГ неврологом экстренной консультативной выездной бригады СМП по результатам осмотра больного был рекомендован перевод в неврологическое сосудистое отделение многопрофильного стационара (для больных с ковидной инфекцией) для дообследования и терапии. Перевод больного не был осуществлен в связи с отказом, обусловленным отсутствием свободных мест в стационаре. Отсутствие перевода больного в специализированный стационар в связи с отсутствием свободных мест в стационаре является объективной причиной и не позволяет расценивать продолжение лечение ФИО1 в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» как дефект оказания медицинской помощи, при этом следует отметить, что проведение тромболитической терапии больному не было показано - так как давность инфаркта головного мозга на момент его диагностирования составляла более 24 часов. В дальнейшем состояние больного, несмотря на проводимую терапию в отделении реанимации прогрессивно ухудшалось и ДД.ММ.ГГГГ после безуспешных реанимационных мероприятий в 12:35 была констатирована биологическая смерть.

В период стационарного лечения в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» ФИО1 неоднократно осматривался терапевтом, неврологом, эндокринологом, рекомендации по лечению выполнялись. По рекомендации клинического фармаколога проводилась коррекция антибактериальной терапии и интенсивной терапии. В период госпитализации ФИО1 в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» экспертной комиссией установлено недостатки, выразившиеся в отсутствии определения патогенетического варианта (подтипа инсульта), непроведения нейропротекции до развития ишемического инфаркта головного мозга и после его развития, невыполнение осмотра больного неврологом в течение 4 часов после развития инсульта; непроведение МРТ исследования головного мозга (необходимого для уточнения степени выраженности дислокационного синдрома); непроведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для оценки выраженности кровотока по мозговым артериям.

Данные недостатки могли сыграть существенную роль в утяжелении состояния больного, которое прогрессивно ухудшалось ввиду наличия тяжелой сочетанной патологии (бактериально-вирусной пневмонии, сахарного диабета, гипертонической болезни), явившихся благоприятным фоном для развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Тяжесть состояния больного была обусловлена закономерным развитием осложнений новой коронавирусной инфекции COVID-19: двусторонней полисегментарной пневмонии и ишемического инфаркта ствола головного мозга, которые привели к полиорганной недостаточности, обусловившей наступление летального исхода. Заболевание новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с развитием критических для ФИО1 осложнений в причинной связи с оказанием медицинской помощи в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» не состоит.

ФИО1 был выставлен диагноз: вентральная грыжа, диагноз был выставлен верно, оперативное вмешательство требовалось в плановом порядке. Поступление в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ было обусловлено запланированным проведением оперативного вмешательства - грыжесечения с ретромаскулярной аллопластикой, что имело объективные показания, однако показания к операции не носили экстренного и неотложного характера. С учетом планового характера оперативного вмешательства ФИО1 и наличия у него психических заболеваний: шизофрении и синдрома зависимости к алкоголю необходимым условием предоперационного обследования являлось проведение консультации врача – психиатра с решением о возможности проведения операции и выборе анестезиологического пособия, что не было проведено. Недоучет психического статуса больного в стационаре перед проведением планового оперативного вмешательства, а также недоучет анамнестических данных и регулярного приема пациентом алкоголя на протяжении длительного времени, не проведение консультации врача психиатра с решением о возможности проведения операции и выборе анестезиологического пособия, расценивается как дефект оказания медицинской помощи, который состоит в причинно-следственной связи с развитием у ФИО1 симптоматики острого психического расстройства - делирия и обострения шизофрении в раннем послеоперационном периоде.

Следует отметить, что по данным из представленной медицинской документации признаков декомпенсации сахарного диабета у ФИО1 не имелось, а именно, совокупность признаков, характерных для данного осложнения, отсутствовала: не отмечалось учащенного мочеиспускания, плохого заживления ран, сильной жажды, сухости кожи, слабости, потери веса, появления кетоновых тел в моче. Уровень глюкозы в крови у больного поддавался корректировке ведением пероральных сахароснижающих средств, и не требовал проведения инсулинотерапии, по данным лабораторного анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ (перед проведением операции) глюкоза крови незначительно превышала допустимые значение - 8,9 ммоль/л (норма 3,5-6), что не являлось противопоказанием к проведению оперативного вмешательства и не требовало проведения специальной эндокринологической подготовки перед проведением операции.

Согласно п. 25 приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Иными словами, между дефектом оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья (наступившим исходом) должна быть прямая причинно-следственная связь. Причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода судебно-медицинской экспертизой устанавливается только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения, т.е. если имели место, так называемые, ятрогенные повреждения, или само по себе лечение явилось причиной заболевания (развилась интоксикация вследствие превышенной дозировки и т.п.). При оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» и в период последующей госпитализации в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» не установлено дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, вследствие чего оснований для квалификации проведенного лечения как причинение вреда здоровью не имеется (т.2 л.д.8-88).

Разрешая спор, суды первой и апелляционной инстанций, оценив представленные в дело доказательства, руководствовались положениями Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. ст. 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, ст. 1 Семейного кодекса РФ, разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» и исходили из того, что допущенные ответчиками при оказании медицинской помощи сыну истца дефекты хоть и не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, но привели к утяжелению состояния больного, что причинило истцу нравственные переживания и является основанием для компенсации истцу морального вреда.

Суды отметили, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками в ГБУЗ «ГКБ № ДЗМ» и ГБУЗ «ПКБ № ДЗМ» медицинской помощи могли привести к неблагоприятному для ФИО1 исходу.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчиков в пользу ФИО2, суды приняли во внимание требования разумности и справедливости, характер и тяжесть причиненных ей нравственных и физических страданий в связи со смертью ее сына, наличие у истца переживаний по поводу состояния здоровья сына и сомнений в надлежащем оказании ему медицинской помощи, что нарушило психическое благополучие истца как родителя, ее право на родственные и семейные связи, учли фактические обстоятельства дела, степень вины ответчиков, отсутствие прямой причинно-следственной связи допущенных ответчиками нарушений с наступлением смерти пациента, в связи с чем взыскали в пользу истца компенсацию морального вреда в размере по 250 000 руб. с каждого ответчика.

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции с такими выводами судов соглашается.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основании критериев, формируемым по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (п. 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2).

Для возложения гражданско-правовой ответственности за причинение морального вреда по общему правилу, применяемому в данном споре, следует установить совокупность следующих условий: неблагоприятные последствия (вред), возникшие у потерпевшего; неправомерное поведение причинителя вреда; причинно-следственную связь между вредом и поведением причинителя вреда; вину причинителя вреда.

Лицо, защищающее свои гражданские права путем возмещения вреда, должно доказать совершение ответчиком противоправных действий (бездействия), возникновение у него вреда и его размер, причинно-следственную связь между действием (бездействием) и его последствиями.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда (абз. 3, 4 п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Приведенные нормативные положения о компенсации морального вреда, причиненного медицинскими организациями и медицинскими работниками ненадлежащим оказанием медицинской помощи, и разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении исковых требований ФИО2 о компенсации морального вреда применены правильно.

Доводы кассационной жалобы ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» о том, что указанные в заключении экспертов дефекты не могли ухудшить состояние здоровья ФИО1 и явиться причиной летального исхода; дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, не имелось, в связи с чем основания для квалификации проведенного лечения как причинения вреда здоровью отсутствуют, подлежат отклонению, как противоречащие приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

В силу разъяснений п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

При рассмотрении дела установлено, что допущенные в период стационарного лечения ФИО1 в ГБУЗ «ПКБ № имени ФИО7 ДЗМ» недостатки при оказании медицинской помощи, выразившиеся в отсутствии определения патогенетического варианта (подтипа инсульта), в не проведении нейропротекции до развития ишемического инфаркта головного мозга и после его развития, невыполнении осмотра больного неврологом в течение 4 часов после развития инсульта, не проведении МРТ исследования головного мозга (необходимого для уточнения степени выраженности дислокационного синдрома), не проведении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для оценки выраженности кровотока по мозговым артериям, могли сыграть существенную роль в утяжелении состояния больного, которое прогрессивно ухудшалось ввиду наличия тяжелой сочетанной патологии (бактериально-вирусной пневмонии, сахарного диабета, гипертонической болезни), явившихся благоприятным фоном для развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Судебными инстанциями учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» медицинской помощи ФИО1 могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и привести к неблагоприятным последствиям для состояния его здоровья, то есть к осложнениям. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет пациенту и членам его семьи нравственные и физические страдания, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Приведенные в кассационной жалобе ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» иные доводы не могут служить основанием к отмене обжалуемых судебных актов в кассационном порядке, поскольку сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств и собранных по делу доказательств. Между тем, оценка доказательств и отражение ее результатов в судебных актах является проявлением дискреционных полномочий судов первой и апелляционной инстанций, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. В силу ч. 3 ст. 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции правом самостоятельно устанавливать обстоятельства и давать иную оценку собранным по делу доказательствам не наделен.

Кроме того, указанные доводы являлись предметом подробного изучения судов первой и апелляционной инстанций, поскольку заявлялись при рассмотрении дела по существу и при проверке решения районного суда в апелляционном порядке, признаны необоснованными по мотивам, изложенным в обжалуемых судебных постановлениях, оснований не согласиться с которыми у суда кассационной инстанции не имеется.

Вопреки утверждению кассатора, выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют обстоятельствам дела, а обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены при рассмотрении дела правильно и в полном объеме.

Нарушения либо неправильного применения норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дела не допущено.

Ввиду изложенного доводы кассационной жалобы в соответствии со статьей 379? Гражданского процессуального Кодекса Российской Федерации не могут повлечь отмену принятых по делу судебных актов в кассационном порядке, в связи с чем оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 379?, 379?, 390, 390? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

Решение Никулинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, а кассационную жалобу ГБУЗ «ПКБ № им. ФИО7 ДЗ <адрес>» – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи