Решение от 11.04.2023 по делу № 33-2458/2023 от 13.03.2023

В О Р О Н Е Ж С К И Й О Б Л А С Т Н О Й С У Д

УИД 36RS0№-83

Дело №

Дело в суде первой инстанции №

Строка №

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

11 апреля 2023 г. <адрес>

Судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда в составе:

председательствующего ФИО18,

судей ФИО21

при секретаре ФИО4,

с участием прокурора ФИО5

рассмотрела в открытом судебном заседании в помещении Воронежского областного суда по докладу судьи ФИО18

гражданское дело № иску ФИО1 к КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» о взыскании компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг,

по апелляционной жалобе представителя КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» ФИО17

на решение Советского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ,

(судья ФИО7),

У С Т А Н О В И Л А:

ФИО1 обратилась в суд с иском к КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» (далее КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6») о взыскании в свою пользу компенсации морального вреда в размере 5 000 000 рублей в связи с оказанием некачественной медицинской услуги. В обоснование заявленных ссылалась на то, что ДД.ММ.ГГГГ в результате флюорографического обследования у нее было выявлено новообразование, ответчиком рекомендовано проведение ей дополнительных обследований. По данным компьютерной томографии медицинского центра «Пересвет» ДД.ММ.ГГГГ у нее выявлены признаки периферического очага в верхней доле правого лёгкого, рекомендована консультация врача-онколога, ЕТ контроль через 3 месяца. Врачом КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6» она направлена в противотуберкулёзный диспансер, где после обследования ей было рекомендовано проведение операции. В противотуберкулёзном диспансере она находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом при поступлении «инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого 0 ГДН», под местной анестезией истцу проведены ДД.ММ.ГГГГ фибробронхоскопия, ДД.ММ.ГГГГ фиброгастродуоденоскопия. По заключениям специалистов противопоказаний к операции у нее не имелось. Однако оперативное вмешательство, запланированное на ДД.ММ.ГГГГ, не состоялось ввиду неудачной интубации, и было отложено на более поздний срок - ДД.ММ.ГГГГ. При этом врачи медицинского учреждения оставили без внимания ее жалобы на плохое самочувствие, высокую температуру, боли в груди, отек шеи и гортани, отсутствие возможности свободно разговаривать. В связи с этим ДД.ММ.ГГГГ она вынужденно отказалась от дальнейшего лечения у ответчика и была выписана. ДД.ММ.ГГГГ обратилась в ЛДЦ «Пересвет» на консультацию к оториноларингологу, где ей поставлен диагноз травма гортани, трахеи, подкожная эмфизема шеи, мягких тканей, назначена консультация торакального хирурга, фибробронхоскопия, фибролангоскопия. ДД.ММ.ГГГГ в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» ей экстренно проведена хирургическая операция. В ходе оперативного вмешательства при ревизии переднебоковой поверхности шеи слева и справа вдоль сосудисто-нервного пучка до пищевода получено гнойное отделяемое, обнаружен дефект пищевода, при дальнейшей ревизии выявлен ход в заднее средостение. ДД.ММ.ГГГГ она была выписана на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства. На лечении в хирургическом торакальном отделении БУЗ «Воронежская областная клиническая больница №» истец находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом ятрогенная перфорация пищевода, флегмона шеи, гнойный медиастинит, 2-х сторонний гидроторакс. Опухоль в/доли левого легкого? ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО1 повторно госпитализирована в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» на стационарное лечение. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 перенесла оперативное вмешательство - верхнюю лобэктомию справа. По ее мнению ненадлежащим оказанием КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6» медицинских услуг, приведших к ухудшению состояния её здоровья, ей причинён моральный вред, связанный с повреждением пищевода, вследствие чего, была перенесена экстренная операция по удалению опухоли на лёгком на более поздний срок, что повлияло на динамику развития основного заболевания, в связи с чем просила суд взыскать с КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6», компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 руб.

Определением суда в протокольной форме в качестве третьих лиц к участию в деле были привлечены ЛДЦ «Пересвет», МСК «ИнкоМед», Департамент имущественных и земельных отношений <адрес>, врач отоларинголог ООО «Пересвет» ФИО13, анестезиолог в КУЗ ВО «ВОКПД им. ФИО6» ФИО14, медсестра КУЗ ВО «ВОКПД им. ФИО6» ФИО15

Решением Советского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования ФИО1 удовлетворены, с КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 670000 рублей 00 копеек, причиненного в результате некачественно оказанной медицинской услуги, в доход бюджета муниципального образования <адрес> государственная пошлина в сумме 300 рублей, от уплаты которых истец при подаче иска был освобожден в силу закона. В удовлетворении исковых требований в остальной части отказано.

Не согласившись с постановленным решением суда, представитель КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» ФИО17 подал апелляционную жалобу, в которой ставится вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного ввиду недоказанности установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, не соответствия выводов суда первой инстанции обстоятельствам дела, а также о принятии нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В суд апелляционной инстанции явились: представитель ответчика КУЗ ВО «<адрес> клинический противотуберкулезный диспансер им. ФИО6» - ФИО17, представитель истца ФИО1 – адвокат ФИО16 Другие лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о слушании дела извещены надлежащим образом, в связи с чем, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, выслушав явившихся лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (абзац 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в январе 2021 года в рамках профилактического осмотра у ФИО1 было выявлено патологическое образование в толще второго сегмента правого лёгкого. ДД.ММ.ГГГГ по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки в медицинском центре «Пересвет» у ФИО1 также выявлены признаки периферического очага в верхней доле правого лёгкого по системе «Lung-RAD» категория 4А, рекомендована консультация врача-онколога и проведение контрольной компьютерной томографии через 3 месяца.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была госпитализирована в КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 с предварительным диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого.

ДД.ММ.ГГГГ торакальным хирургом и онкологом ФИО1 предложено оперативное вмешательство в объёме диагностической торакотомии, верхнедолевой лобэктомии, проведение которой было запланировано на ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно протоколу анестезии от ДД.ММ.ГГГГ после предварительной премедикации произвести интубацию трахеи ФИО1 не представилось возможным. Указано на то, что три попытки интубации являлись безуспешными из-за высокого стояния голосовой щели и большого языка. Переведена в палату в сознании с адекватным дыханием. Назначена повторная интубация с участием эндоскописта.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 предъявлялись жалобы на першение и умеренные боли в горле. В 08 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в связи с ее отказом от дальнейшего лечения была выписана с диагнозом периферическое образование верхней доли правого лёгкого, в рекомендациях при выписке указано на то, что убедительных данных, свидетельствующих об активном туберкулёзе органов грудной клетки не выявлено, необходима консультация в ВОКОД ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ при осмотре ФИО1 оториноларингологом лечебно-диагностического центра «Пересвет» отмечено наличие у пациентки жалоб на боль в глотке, повышение температуры тела (38 °С), болезненности, крепитации и эмфиземы в области шеи, гематомы в области языка, кровоизлияний и отёка мягких тканей глотки, после чего ФИО1 была экстренно госпитализирована в Воронежскую областную клиническую больницу №, где в результате компьютерной томографии органов грудной клетки у истца были выявлены признаки подкожной и межмышечной эмфиземы, флегмоны шеи, медиастинита. Указано на наличие подкожной и межмышечной эмфизема в мягких тканях шеи с двух сторон. В передней области шеи в мягких тканях объёмное образование размерами 33x24*50 мм с наличием воздуха и уровнем жидкости, распространяющееся в средостение. При пероральном контрастировании водорастворимым контрастным веществом затёк контрастного вещества в объёмное образование и мягкие ткани шеи в медиальные отделы и в латеральные отделы справа.

ФИО1 экстренно была осмотрена анестезиологом, вызвана бригада эндоскопистов, интубирована с перовой попытки и прооперирована ДД.ММ.ГГГГ в период с 18 часов 20 минут по 19 часов 10 минут. В ходе оперативного вмешательства при ревизии переднебоковой поверхности шеи слева и справа вдоль сосудисто-нервного пучка до пищевода, получено гнойное отделяемое, обнаружен дефект пищевода, ход в заднее средостение.

Согласно протоколу установки назогастрального зонда от ДД.ММ.ГГГГ истцу было выявлено, что пищевод проходим, сразу за жомом на 20 см имеется дефект около 0,7 см в диаметре с гнойным отделяемым и вниз от него линейный рубец с изъязвлением.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была выписана на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства.

ДД.ММ.ГГГГ с целью дообследования и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения ФИО1 в плановом порядке повторно госпитализирована в Воронежскую областную клиническую больницу №, где ДД.ММ.ГГГГ истцу проведена верхняя лобэктомия справа.

С ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 установлена инвалидность второй группы по общему заболеванию.

По данному факту возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации (т.1 л.д.154).

В ходе судебного заседания суда первой инстанции были установлены факты некачественного оказания медицинской помощи ФИО1, что подтверждено заключением медицинской экспертизы.

В целях установления виновности в причинении вреда здоровью ФИО1 судом первой инстанции определением от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.180-183) по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам АНО «Центр медицинских экспертиз» (<адрес>). Согласно заключению эксперта АНО «Центр медицинских экспертиз» № от ДД.ММ.ГГГГ (комплексной судебно-медицинской экспертизы) одним из основных дефектов лечебного и тактического характера со стороны врачей КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 в отношении ФИО1 является дефектное оказание анестезиологического пособия, а именно травматическая интубация трахеи, при которой был повреждён пищевод; отсутствие своевременной диагностики разрыва пищевода путём предоставления пациентке осмотра врача-отоларинголога, динамического наблюдения. При невозможности проведения таковых по объективным обстоятельствам (отказ пациента от дальнейшей госпитализации, отсутствие врача-отоларинголога) – отказ от перевода в профильное медицинское учреждение. Основным последствием несвоевременного оказания медицинской помощи по поводу травмы пищевода явилось поздняя диагностика и соответственно предпринятое лечение, что позволило присоединиться и распространиться инфекции в виде флегмоны шеи, гнойного медиастинита, потребовавшим проведения комплекса оперативного лечения. Комиссия экспертов пришла к выводу, что степень тяжести причинённого вреда здоровью ФИО1 ятрогенная перфорация пищевода расценивается, как тяжкий вред здоровью (т.1 л.д.188-221).

По ходатайству представителя ответчика КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 по доверенности ФИО17 определением суда первой инстанции от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.143-145) по делу была назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>» (<адрес>, 3).

Согласно выводам заключения эксперта (экспертизы по материалам дела) ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>» № от ДД.ММ.ГГГГ установленный при поступлении ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 предварительный диагноз инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в дальнейшем подтверждён не был. Диагностированное у ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» злокачественное новообразование верхней доли правого лёгкого (низкодифференцированная аденокарцинома лёгкого) было установлено правильно и подтверждено результатами изучения в рамках экспертизы прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала (Операция № от ДД.ММ.ГГГГ - Верхняя лобэктомия справа). В ходе предоперационного осмотра ФИО1 анестезиологом от ДД.ММ.ГГГГ отмечено: «Шея (коротка, средняя или длинная - не указано). Оценка по Mallampati I. Язык без особенностей. Степень анестезиологического риска (ASA): III». Таким образом, в ходе предоперационного осмотра перед плановой операцией каких-либо прогностических признаков трудной интубации («анатомических особенностей организма») врачом анестезиологом отмечено не было. Более того, следует указать, что в последующем, при проведении оперативного вмешательства по ревизии и дренированию клетчаточных пространств шеи и заднего средостения ДД.ММ.ГГГГ риск трудной интубации по шкале ШОТИ определён как 2 - возможна трудная интубация. В предоставленной медицинской документации указания о наличии у ФИО1 какой-либо «сопутствующей патологии» в период её нахождения на лечении в КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6», которая могла «способствовать» повреждению пищевода отсутствует. Возможность повреждения пищевода при приёме пищи, равно как и его спонтанный разрыв (учитывая локализацию и размеры повреждения, а также наличие ложного хода характерного для инструментального повреждения) исключается. Как следует из записей предоставленной медицинской документации при осмотре оториноларингологом ДД.ММ.ГГГГ использовались методы визуального исследования слизистой оболочки горла, что исключает возможности причинения повреждения пищевода. По данным медицинской литературы анестезиологические пособия, такие как интубация трахеи и установка назогастрального зонда могут служить причинами перфорации пищевода. Широкое применение эндотрахеального наркоза и длительной искусственной вентиляции лёгких вызвало рост количества больных с ятрогенным повреждением глотки, пищевода и трахеи, которые осложняются развитием гнойного медиастинита и пищеводно - респираторными свищами. Комиссия экспертов считает, что в рассматриваемом случае повреждение пищевода с наличием ложного хода (отмечено в протоколе операции №) в заднее средостение было причинено ДД.ММ.ГГГГ в ходе выполнения анестезиологического пособия по интубации трахеи, что является дефектом оказания медицинской помощи. В дальнейшем повреждение пищевода осложнилось развитием флегмоны шеи, медиастинитом и двухсторонним гидротораксом. Таким образом, между дефектом оказания медицинской помощи в виде повреждения пищевода при выполнении интубацией трахеи (попыткой интубации) ДД.ММ.ГГГГ и ухудшения состояния ФИО1 имеется причинно-следственная связь. Повреждение пищевода квалифицируется как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (п. 6.1.4. Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»). Согласно записям предоставленной медицинской документации можно лишь судить о следующих характеристиках повреждения пищевода: дефект локализовался сразу за жомом на 20 см.. . около 0,7 см в диаметре; данный дефект сообщался с задним средостением посредством раневого канала (ложного хода). По предоставленному в медицинской документации описанию повреждения пищевода судить об индивидуальных особенностях травмирующего предмета не представляется возможным, можно лишь высказаться о том, что в механизме образования данного повреждения могло иметь травмирующее воздействие твёрдого предмета. В рассматриваемом случае повреждения пищевода у ФИО1 осложнилось развитием флегмоны шеи и далее гнойным медиастинитом, и двухсторонним гидротораксом.

Быстрому развитию флегмоны клетчаточных пространств шеи способствует ряд факторов -анатомические особенности шеи, сопутствующая данной нозологии патология. Характерной анатомической особенностью шеи является наличие хорошо развитой некостной основы, большого количества фасций, фасциальных узлов, межфасциальных пространств. Ретровисцеральное клетчаточное пространство является наиболее частым путём распространения гнойного процесса как при локализации первичного процесса на шее, так и при повреждении пищевода и глотки. При ятрогенном повреждении стенки пищевода?инструмент выходит за пределы его просвета и образует ложный ход в клетчатке средостения. Ложный ход заполняется геморрагической жидкостью, содержащей кровь, лимфу, обрывки тканей, размятую жировую клетчатку, слюну, пищу, микроорганизмы и воздух. Уже через 6- 8 часов от момента травмы в средостении развивается гнойно-воспалительный процесс, который чаще всего протекает в виде диффузного пропитывания клетчатки (флегмоны). Из средостения воспалительный процесс может переходить на окружающие органы и ткани, распространяться в плевральную полость, позвоночник, грудину и в забрюшинное пространство. При инструментальных перфорациях пищевода и повреждении его инородным телом чаще повреждается шейный и верхне-грудной отделы пищевода. Таким образом, комиссия экспертов не исключила, что «гнойное отделяемое с неприятным запахом в объёме 80,0 мл» образовалось в течение 2 суток с момента неудачной интубации запланированного оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом». Анализ записей предоставленной медицинской документации из КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 свидетельствует, что ФИО1 поступила в вышеуказанное медицинское учреждение для проведения дополнительных обследований с целью дифференциальной диагностики диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Эксперты указали, что в период наблюдения при наличии типичной клинико-лучевой картины у ФИО1 диагноз «туберкулёз» верифицирован не был (не было идентифицирована микобактерия туберкулёза любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулёзной гранулемы в поражённом органе), ФИО1 должна была быть направлена в фтизиопульмонологический медицинский центр для уточнения диагноза, что выполнено не было (в нарушение п. 13 Вышеуказанного Приказа). Основным дефектом оказания медицинской помощи ФИО1 в КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6, явилось повреждение пищевода в ходе выполнения анестезиологического пособия по интубации трахеи. При осмотре врачами КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6 в указанный период, а именно после факта неудачной интубации (09:30 час ДД.ММ.ГГГГ) и до момента выписки из данного медицинского учреждения (08:30 час ДД.ММ.ГГГГ) факт повреждения пищевода диагностирован не был, какие -либо лечебно-диагностические (в том числе хирургические) мероприятия не проводились. Эксперты указали, что согласно данным медицинской литературы, несвоевременная диагностика и оказание хирургической помощи спустя сутки после перфорации пищевода увеличивают число послеоперационных осложнений в 2,5 раза и в 2 раза уменьшают вероятность благоприятного исхода. Отсутствие диагностики врачами КУЗ ВО ВОКПТД им. ФИО6» повреждения пищевода ФИО1, равно как и ее отказ от дальнейшей госпитализации, потенциально могли привести к прогрессированию воспалительного процесса.Установленный ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» диагноз «Ятрогенная перфорация пищевода. Флегмона шеи. Гнойный медиастинит. 2-х сторонний гидроторакс» является правильным и обоснованным, подтверждён как результатами клинико-инструментального обследования, так и картиной, описанной в ходе оперативного вмешательства по ревизии и дренированию фасций шеи и заднего средостения (Операция №). Хирургического лечения - «Операция №» ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» не проводилось. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №» было выполнено оперативное вмешательство (Операция №) по ревизии и дренированию клетчаточных пространств шеи и заднего средостения, которое было направлено на скорейшее устранение источника инфицирования и адекватную санацию. Данное оперативное вмешательство было полностью обоснованно и выполнено по абсолютным показаниям в срочном порядке, поскольку по данным различных авторов медиастинит является одним из наиболее тяжёлых гнойных процессов, при котором летальность достигает 30-76 %. Отсрочка хирургического лечения основного заболевания ФИО1 (Периферический рак верхней доли правого лёгкого T3N1M0.II ст., 2 кл.) с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ было обусловлено необходимостью лечения повреждения пищевода и связанных с этим повреждением осложнений (т.2 л.д.165-183).

Доводы апелляционной жалобы о недопустимости использования в качестве доказательства вышеуказанных экспертных заключений, в том числе заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>» от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с отсутствием лицензии являются несостоятельными.

Данное обстоятельство не является в данном случае основанием для признания представленных в дело экспертных заключений недопустимым доказательством ввиду следующего.

В силу ст. 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей посредством организации и производства судебной экспертизы.

Согласно ст. 41 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» о судебно-экспертной деятельности судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

На судебно-экспертную деятельность лиц, указанных в ч. 1 данной статьи, распространяется действие ст. ст. 2, 3, 4, 6 - 8, 16 и 17, ч. 2 ст. 18, ст. ст. 24 и 25 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (ст.79) связывают возможность привлечения лица в качестве эксперта для проведения экспертизы и дачи заключения с наличием у него специальных познаний в науке, технике, искусстве или ремесле, а не наличием лицензии.

Таким образом, проведение судебно-медицинской экспертизы по материалам дела как разновидности медицинской экспертизы, не подлежащей лицензированию, возможно как в виде судебной медицинской экспертизы: судебно-медицинской экспертизы при назначении ее в судебном порядке в соответствии со ст. 41 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», так и на досудебном этапе в виде альтернативы досудебному заключению специалиста при условии привлечения к ее выполнению надлежащего специалиста судебного эксперта (сертификат по специальности «судебно-медицинская экспертиза»).

Согласно ч. 1 ст. 58 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, осуществляется посредством медицинской экспертизы, разновидностью которой являются судебно-медицинская экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 1 ст. 62 упомянутого Закона предусмотрено, что судебно-медицинская экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Согласно ч. 1 ст. 64 этого же Закона экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Из решения Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ, которым признан недействующим пункт 06.020.3 раздела 06 "Прочие работы и услуги" Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 238, в редакции от ДД.ММ.ГГГГ N 502 (оставленном в этой части в кассационном порядке без изменения) следует, что лицензии на производство судебно-медицинских экспертиз по материалам дел, с учетом действующего законодательства, не требуется (Постановление Президиума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 60П15).

Из вышеизложенного следует, что лицензии на производство судебно-медицинских экспертиз по материалам дел, с учетом действующего законодательства, не требуется.

Сомнения в компетентности экспертов, участвовавших в экспертизе, на которые сослался представитель ответчика ФИО17, были разрешены в установленном законом порядке судом первой инстанции путем допроса посредством системы видео-конференц-связи государственного судебно-медицинского эксперта отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ФИО8, поддержавшего выводы экспертного заключения и подтвердившего, что все участвующие эксперты, которые были включены в состав экспертной комиссии на основании определения суда, обладали необходимыми специальными познаниями в одной сфере знаний - являлись врачами. Исходя из формулировок поставленных экспертам вопросов, ответы на них давались комиссионно.

Принятые судом первой инстанции во внимание заключения экспертов соответствуют требованиям статьи 86 ГПК РФ, оно содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы на основе изучения подлинных медицинских документов на имя ФИО1, других материалов гражданского дела и ответы на поставленные судом вопросы.

Процессуальный порядок назначения экспертизы, процессуальные права лиц, участвующих в деле, соблюдены. Заключение соответствует поставленным вопросам, является полным, обоснованным и достоверным, согласуется с другими доказательствами по делу.

Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя ответчика экспертные выводы являются мотивированными, не противоречивыми, они содержат ссылки на данные медицинской документации, ответы на вопросы изложены в достаточной степени ясности, не содержат неоднозначных формулировок, соответствуют имеющейся в материалах дела медицинской документации ФИО1

Оснований сомневаться в правильности и обоснованности экспертного заключения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>», у суда не имелось. Заключение подготовлено комиссией в составе врачей, имеющих высшее медицинское образование, соответствующую квалификацию, и значительный опыт работы по специальностям (от 20 до 36 лет), которые предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения в соответствии со ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Каких-либо оснований, позволяющих суду усомниться в компетентности комиссии экспертов, проводивших экспертизу, в правильности или обоснованности самого заключения, не имеется.

При таких обстоятельствах оспариваемые представителем ответчика экспертные заключения вопреки доводам апелляционной жалобы обоснованно были приняты судом в качестве относимых и допустимых доказательств по настоящему делу.

Доводы апелляционной жалобы представителя ответчика о том, что возникновению и увеличению вреда способствовали действия самого истца, ДД.ММ.ГГГГ по собственной инициативе отказавшегося от дальнейшего лечения у ответчика после выполнения анестезиологического пособия ДД.ММ.ГГГГ, не состоятельны ввиду того, что они опровергаются представленными в дело объективными доказательствами - выводами вышеуказанных экспертиз.

Довод апелляционной жалобы о незаконном отказе в удовлетворении ходатайства о допросе свидетеля – дежурного врача-хирурга, проводившего осмотр истца ДД.ММ.ГГГГ, не свидетельствует о нарушении судом норм процессуального права.

В соответствии с частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований и возражений. По делам о компенсации морального вреда истец должен доказать причинение вреда при определенных обстоятельствах конкретным лицом, степень физических и нравственных страданий, претерпеваемых им, указав, в чем они выражаются, причинно-следственную связь между причинением вреда и наступившими физическими или нравственными страданиями, обосновать размер компенсации вреда. На ответчике лежит обязанность доказывания отсутствия его вины.

Частью 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса предусмотрено, что доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Согласно протоколу судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ заявленное представителем ответчика ходатайство о вызове в судебное заседание дежурного врача ФИО9 для дачи пояснений поставлено на обсуждение лиц, участвующих в деле, после заслушивания их мнения разрешено судом путем вынесения мотивированного определения, не удаляясь в совещательную комнату, с занесением в протокол судебного заседания, что соответствует положениям статей 166, 224 Гражданского процессуального кодекса. Сам по себе отказ в удовлетворении ходатайства не может расцениваться как нарушение прав заявителя на справедливое рассмотрение дела и не указывает на формальный подход суда к рассмотрению дела.

Значимые для рассмотрения обстоятельства были установлены судом первой инстанции, в числе прочего на основании показаний заявленных обеими сторонами и допрошенных в судебном заседании свидетелей ФИО10, ФИО12, Подберёзной Ю.В., ФИО11

Свидетель ФИО12 в судебном заседании подтвердила жалобы ФИО1 после наркоза на боли в горле, отек шеи и наличие у нее высокой температуры и плохого самочувствия, а также отказ со стороны персонала ответчика в оказании ей помощи, в том числе в консультации врачей терапевта и оториноларинголога. Также ФИО12 подтвердила ухудшение состояния истца на момент выписки из медучреждения ответчика.

При этом судом обоснованно дана критическая оценка показаниям допрошенного в качестве свидетеля анестезиолога ФИО14, поскольку они не подтверждаются иными объективными доказательствами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (абзац 2 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда") разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении. Размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других имущественных требований.

В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинской организации или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Разрешая заявленный спор, суд на основе анализа представленных доказательств, в том числе заключений судебных экспертиз, пришел к обоснованному выводу о том, что ФИО1 ответчиком оказана медицинская помощь ненадлежащего качества в связи с тем, что поступив в КУЗ ВО «ВОКПД им. ФИО6» для проведения дополнительных обследований с целью дифференциальной диагностики диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, последнего в КУЗ ВО «ВОКПД» им. ФИО6 ФИО1 так и не получила. В период наблюдения у ФИО1 диагноз туберкулёз верифицирован не был, между тем вопреки требованиям п. 13 Приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» она не была направлена в фтизиопульмонологический медицинский центр для уточнения диагноза. Суд обоснованно установил наличие причинно-следственной связи между дефектом оказания ответчиком медицинских услуг - повреждения пищевода при выполнении интубации трахеи ДД.ММ.ГГГГ и наступившим вредом здоровью ФИО1, признав, что основным дефектом лечебного и тактического характера со стороны врачей КУЗ ВО «ВОКПД им. ФИО6» в отношении ФИО1 является повреждение пищевода в ходе выполнения анестезиологического пособия по интубации трахеи, отсутствие со стороны врачей КУЗ ВО «ВОКПТД им. ФИО6 своевременной диагностики разрыва пищевода, динамического наблюдения, несвоевременного оказания медицинской помощи по поводу травмы пищевода. Поздняя диагностика повреждения пищевода у ФИО1 в свою очередь привела к осложнению в виде развития флегмоны шеи и далее гнойного медиастинита и двухстороннего гидроторакса.

В соответствии с пунктом 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации именно на ответчике лежала обязанность доказать отсутствие своей вины в некачественном оказании ФИО1 медицинских услуг и, как следствие, в причинении ей морального вреда, однако таковых не представлено.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца, суд первой инстанции принял во внимание фактические обстоятельства дела, при которых истцу был причинен моральный вред, характер и степень физических и нравственных страданий истца, степень вины ответчика, учел, что некачественное оказание медицинской помощи ответчиком состоит в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья истца, что с момента неудачной интубации трахеи и до момента отказа от дальнейшей госпитализации медицинская помощь ФИО1 у ответчика носила формальный характер, осмотр гортани не проводился, ее жалобы соответствующей реакции со стороны медицинского персонала не вызывали, а к уменьшению вредных последствий привели действия самого истца – его самостоятельное обращение к компетентным специалистам, суд также учел степень тяжести вреда, причиненного здоровью истца, длительность его лечения и отсутствия возможности вести активный образ жизни, тяжесть течения основного заболевания и развитие осложнений и пришел к обоснованному выводу, что размер компенсации морального вреда в сумме 670 000 рублей отвечает требованиям разумности и справедливости.

Доводы апелляционной жалобы представителя ответчика несостоятельны, поскольку основаны на ошибочном толковании норм материального права и не опровергают выводы суда первой инстанции, они являлись предметом исследования и оценки суда первой инстанции, выводов суда не опровергают и не содержат каких-либо подтвержденных данных, свидетельствующих о неправильности постановленного судом решения, и не могут повлечь отмену решения, так как не содержат оснований, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, а выражают лишь несогласие с принятым решением.

Судебная коллегия полагает, что суд первой инстанции с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, выводы суда не противоречат материалам дела, юридически значимые обстоятельства по делу судом установлены правильно, нормы материального права судом применены верно, в связи с чем оснований для отмены решения суда не имеется.

При таких обстоятельствах, решение суда является законным и обоснованным, оснований к его отмене или изменению не усматривается.

Руководствуясь статьями 328 - 330 ГПК РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ <░░░░░> ░░ ░░.░░.░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░ «<░░░░░> ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░. ░░░6» ░░░17 - ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:

░░░░░ ░░░░░░░░:

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░.░░.░░░░.