Решение по делу № 1-151/2019 от 17.06.2019

№ 1 – 151/2019

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

с. Иглино                              05 сентября 2019 года

Иглинский межрайонный суд Республики Башкортостан в составе председательствующего судьи Залова А.Ф.

при секретаре Уразбахтиной Л.Д.

с участием государственного обвинителя Идрисова В.М.,

потерпевшего Ханафина А.Р.,

подсудимой Рамазановой Л.И.,

ее защитника-адвоката Лопатина А.В., представившего удостоверение №1822 от 25.05.2010 и ордер №120810 от 06 августа 2019 года,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке уголовное дело в отношении Рамазановой Л.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки с. Красная Башкирия Абзелиловского района РБ, гражданки Российской Федерации, зарегистрированной по адресу: РБ, Иглинский район, с. <адрес> проживающей по адресу: г. Москва, п. <адрес>, имеющей высшее медицинское образование, официально не трудоустроенной, военнообязанной, в браке не состоящей, на иждивении несовершеннолетних детей не имеющей, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Рамазанова Л.И. причинила смерть Ханафиной Ю.О. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Так, Рамазанова Л.И., работавшая на должности врача акушера-гинеколога хирургического отделения ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, обязанная в соответствии с должностной инструкцией оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практики; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; в стационаре ежедневно проводить осмотр больного; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, и имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных, будучи лечащим врачом беременной Ханафиной Ю.О., находясь в помещении ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, расположенном по адресу: РБ, Иглинский район, с. Иглино, ул. <адрес> в период времени с 11 час. 05 мин. 28 июня 2017 года по 29 июня 2017 года, проявляя преступную небрежность и нарушая требования ст. 4, 70, ч. 2 ст. 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011, ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи Ханафиной Ю.О. вследствие недобросовестного отношения к ним, а именно: не в полном объеме выполнила диагностические мероприятия по своевременному и точному установлению диагноза Ханафиной Ю.О. (ущемленная грыжа левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость, осложнившаяся перфорацией стенки желудка и стенки толстой кишки с последующим развитием фибринозно-гнойного плеврита и перитонита и в дальнейшем септического шока) путем назначения комплексного обследования пациента методами инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики, при отсутствии везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки не привлекла для консультации, обследования и лечения больной врача-хирурга и не назначила проведение рентгенографии органов грудной клетки, недооценила тяжесть состояния Ханафиной Ю.О. по результатам проведенного ультразвукового исследования, что повлекло по неосторожности смерть пациентки Ханафиной Ю.О., диагностированной в 04 час. 30 мин. 30 июня 2017 года в РКБ им. Г.Г. Куватова, расположенной по адресу: РБ, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132, куда она была доставлена из ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ в крайне тяжелом состоянии для продолжения лечения.

Подсудимая Рамазанова Л.И. вину в совершении инкриминируемого ей преступления в судебном заседании не признала, по существу дела пояснив следующее: с 10.09.2015 по февраль 2018 года работала акушером-гинекологом в женской консультации Иглинской ЦРБ. 28 июня 2017 года приступила к работе в гинекологическом отделении – замещала другого доктора, при этом продолжала работать в поликлинике. Утром того дня была экстренная операция, после которой около 11 часов ей сообщили, что поступила беременная пациентка – Ханафина, которую уже осмотрела врач приемного покоя Хакова, исключившая экстрагенитальную патологию. Она также осмотрела пациентку по УЗИ – осмотру органов малого таза: маловодие, угроза прерывание беременности, жидкости в малом тазу не обнаружено. Пациентка жаловалась на тошноту, тянущие боли внизу живота – состояние было удовлетворительным, сердцебиение плода было хорошим. Ханафину госпитализировали на гинекологическую койку хирургического отделения, ее лечащим врачом стала подсудимая. Ей были назначены анализы: биохимия, крови, ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ органов малого таза, назначена гормонотерапия, антибактериальная терапия, спазмолитики. Ей был поставлен диагноз – угроза прерывания беременности, токсикоз. Потом она занималась другими пациентами, к Ханафиной в тот день заходила до 10 раз, узнавала про самочувствие, последняя говорила, что без изменения, про ухудшение состояния не говорила. Утром придя на работу, медсестры ей доложили, что от пациентов жалоб не поступало. Проводила обход до 10 часов – Ханафина сказала, что сохраняется тошнота. Рамазанова посчитала, что это признаки токсикоза – живот при пальпации был мягким, матка в тонусе. Потом она была на других операциях, принимала пациентов. Где-то в обед она в столовой увидела Ханафину, та ей сказала, что состояние такое же. Вечером около 4-5 часов она обходила больных, у Ханафиной заметила бледность кожи и жесткое дыхание, посмотрела сердцебиение малыша – обнаружила гипоксию плода. Она вызвала хирурга и терапевта, позвонила в АДКЦ, разговаривала с Ахуновой. Хирург Гилажетдинов при осмотре пациентки поставил диагноз обострение хронического панкреатита, терапевт Хакова – острый пилонефрит. Около 5 часов взяли диастазу мочи – панкреатит не подтвердился, анализ крови был плохим. Около 8 часов вечера состояние больной резко ухудшилось – Ханафину положили в палату интенсивной терапии. По ее просьбе около 7 часов вечера врач УЗИ Затевахин провел осмотр – гипоксия плода сохранялась, появилась жидкость в малом тазу, по совету АДКЦ сделали рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки. В районе 9 часов приехали акушер-гинеколог и анестезиолог с АДКЦ – пациентка была в сознании. Снова сделали УЗИ – состояние ухудшилось, диагностировали смерть плода. На консилиуме решили везти больную в РКБ в Уфу, выехали около 12 -1 часа ночи. Утром 30 июня 2017 года ей сообщили, что Ханафина скончалась. Она присутствовала на вскрытии – посмертный диагноз – ущемленная диафрагмальная грыжа. Кто несет ответственность за смерть пациентки, подсудимая затруднилась пояснить.

Виновность Рамазановой Л.И. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, несмотря на отрицание ею своей вины, подтверждается показаниями потерпевшего и свидетелей.

Потерпевший Ханафин А.Р. суду показал, что он состоял в браке с Ханафиной Ю.О., двое совместных детей, супруга была беременна. В ночь с 27 на 28 июня 2017 года он работал, позвонила супруга и сказала, что у нее сильные боли. Он предложил вызвать скорую. Врачи приехали сделали укол и уехали. Утром жена снова позвонила и сказала, что боли усилились и она вновь вызвала скорую, потом сообщила, что ее забрали в больницу. Ханафин приехал в Иглинскую ЦРБ, куда положили супругу. Врач в приемном покое порекомендовал сделать УЗИ – они провели указанное обследование за плату. Ханафину оформили на лечение, а он уехал домой к детям. В обед того же дня они созванивались – жена сказала, что делали капельницу, вечером сообщила, что боли усиливаются. Утром 29 июня 2017 года он снова позвонил Ханафиной, та сказала, что ей назначили лекарства, которых здесь нет. Ближе к полудню он привез жене лекарства, последняя говорила, что никакой диагностики не проводится, фамилия ее лечащего врача – Рамазанова. Вечером (около 5 и 9 часов) того же дня он дважды звонил супруге, но телефон был недоступен. Утром 30 июня 2017 года ему позвонили с РКБ им. Г.Г. Куватова и сообщили, что супруга скончалась. Когда он туда приехал, врач заявил, что состояние поступившей Ханафиной было очень тяжелым и если бы заболевание пациентки диагностировали бы раньше, то ее можно было бы спасти.

Свидетель Карунас Ж.Л. суду показала, что она состоит в должности главного врача Иглинской ЦРБ с ноября 2016 года. По поводу летального исхода с пациенткой Ханафиной проводилась служебная проверка, исходя из выводов которой она может пояснить следующее. 28 июня 2017 года Ханафина при поступлении в Иглинскую ЦРБ была осмотрена врачами Хаковой и Рамазановой и госпитализирована в хирургическое отделение (гинекологические койки) с диагнозом угроза прерывания беременности. Хакова – врач приемного покоя, Рамазанова – акушер-гинеколог, лечащий врач Ханафиной. Поскольку, когда пациентку везли на скорой, фельдшерами было сообщено о беременности пациентки и угрозе выкидыша, ее по прибытии осматривала не только врач приемного покоя Хакова, но и акушер-гинеколог Рамазанова. Лечащий врач назначила пациентки ОАМ, ОАК, УЗИ органов малого таза, при осмотре был выставлен диагноз и назначено лечение: гормональная спазмолитическая терапия, антибиотики. Исходя из данных медицинской документации 29 июня 2017 года утреннего обхода не было. В тот же день в связи с ухудшением состояния пациентки в 6 часов вечера Ханафина была осмотрена терапевтом Хаковой и хирургом Гилажетдиновым, которые назначили дополнительное обследование – УЗИ органов брюшной полости, ОАМ с выставлением предварительного диагноза – острый панкреатит. Об этой ситуации доложено руководству Министерства здравоохранения РБ. В ночь с 29 на 30 июня 2017 года она выехала в больницу – пациентка находилась в реанимации. Врач Затевахин дважды (в 8 и 11.30 вечера) проводил УЗИ Ханафиной: было установлено гибель плода, большое скопление жидкости в брюшной полости. Затем приехали врачи санавиации. В связи с тяжелым состояние пациентки было принято решение перевезти ее в РКБ им. Г.Г. Куватова, где она скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. По мнению свидетеля, основной причиной летального исхода явилась недооценка тяжести состояния больной, которая жаловалась на тошноту, рвоту, боли в брюшной области. Необходимо было сразу назначить УЗИ брюшной полости, консультацию хирурга – это все лежит в зоне ответственности лечащего врача. Если все было сделано своевременно, то летальный исход можно было бы предотвратить. В Иглинской ЦРБ УЗИ проводится бесплатно. Тошнота и рвота – это симптомы, которые свойственны многим болезням, поэтому врач путем диагностирования должен выяснить конкретные причины этих симптомов.

В целом Рамазанова добросовестно относилась к выполнению своих служебных обязанностей.

Свидетель Гилажетдинов И.Р. суду показал, что работает в Иглинской ЦРБ хирургом-онкологом с 1993 года. 29 июня 2017 года в 6 часов вечера заступил на дежурство, врач Рамазанова пригласила осмотреть пациентку Ханафину. Был произведен осмотр, выставлен предварительный диагноз – острый панкреатит, составлен дальнейший план – УЗИ брюшной полости, ОАК, ОАМ. Состояние Ханафиной было тяжелым (тошнота, рвота, боли в животе), в связи с чем связались с санавиацией. К 9 часам вечера пациентке стало хуже, в это время приехали специалисты из Уфы, было принято решение транспортировать Ханафину в РКБ им. Г.Г. Куватова.

Диагноз ущемленная диафрагмальная грыжа, ставший причиной смерти, достаточно редкий. Для его выявления необходимо провести рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости не показал бы грыжу, но с его помощью можно было бы установить отдельные признаки. Если бы заболевание своевременно выявили бы, то смерть больной можно было бы предотвратить. Тип дыхания (везикулярность) у пациентки в течение дня мог меняться, но с учетом состояния в худшую сторону. По мнению свидетеля, врач Рамазанова надлежащим образом исполняла свои обязанности.

Свидетель Хакова Л.А. суду показала, что работает врачом-терапевтом в Иглинской ЦРБ. В первой половине 2017 года в больницу поступила Ханафина на СМП с диагнозом угроза прерывания беременности. Она, будучи в тот день врачом приемного покоя, осмотрела пациентку, которая жаловалась на боли в животе, пригласила акушера-гинеколога Рамазанову, которая взяла Ханафину на лечение. Через некоторое время (день-два) ее уже как врача-терапевта Рамазанова вызвала для консультации в отношении Ханафиной в связи с болями в животе, она в свою очередь пригласила врача-хирурга Гилажетдинова. В связи с ухудшением состояния через несколько часов Ханафина переведена в реанимацию, потом ее транспортировали в РКБ, где она скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. Указанное патологическое состояние можно выявить посредством УЗИ, рентгена, пальпации. Сама бы она этот диагноз не смогла бы поставить. У пациентки при первичном и повторном осмотрах было везикулярное (нормальное) дыхание. Рамазанова – добросовестный специалист.

В судебном заседании в соответствии с ч. 3 ст. 281 УПК РФ в связи с наличием существенных противоречий между показаниями, данными свидетелем в ходе предварительного расследования и в суде, были оглашены показания Хаковой Л.А. на предварительном следствии (т.1 л.д.121-126, 180-182).

Комментируя свои показания, данные на предварительном следствии, свидетель подтвердила их достоверность, пояснив суду, что ход развития заболевания и лечения сообщала со слов Рамазановой.

Свидетель Ахунова Л.М. суду показала, что по специальности она анестезиолог-реаниматолог, работает заведующей АДКЦ в РКБ им. Г.Г. Куватова. Это центр для неотложной помощи, в том числе для эвакуации в лечебное учреждение, где есть возможность оказать соответствующую помощь. Обычно сообщения про экстренный случай получает диспетчер, которая собирает бригаду. Про рассматриваемый случай может пояснить, что инцидент имел место за пределами рабочего дня, Ханафина была поставлена на учет в связи с болью в животе. Бригада во главе с хирургом Мусиным выехала в Иглинскую ЦРБ. Потом пациентку доставили в РКБ для более детального осмотра, так как диагноз был неясен, но впоследствии Ханафина скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи.

Свидетель Мусин И.И. суду показал, что работает в РКБ им. Г.Г. Куватова акушером-гинекологом. Летом 2017 года в темное время суток в санавиацию поступил звонок о пациентке из Иглино. Он вместе с бригадой врачей выехал в Иглинскую ЦРБ. Было установлено, что пациентка беременна, по УЗИ брюшной полости – гибель плода, жидкость в брюшной полости, по рентгену – отсутствие левого легкого. Принято решение о перевозке больной в РКБ в связи с состоянием пациентки и отсутствием в местной больнице условий для дальнейшего обследования и лечения. Утром сообщили, что Ханафина скончалась. Он присутствовал на вскрытии – в диафрагме имелось отверстие, через которое часть кишечника находилась в области грудной клетки.

Свидетель Иванов И.И. суду показал, что работает в РКБ им. Г.Г. Куватова хирургом. В 2017 году около 2 часов ночи в больницу поступила пациентка Ханафина в крайне тяжелом состоянии. Проведено обследование: КТ головы, грудной клетки и брюшной полости – в грудной полости – легкое было спавшимся, признаки перитонита, был разрыв диафрагмы: воздух попал в плевральную полость, полые органы попали в грудную клетку из брюшной полости. Требовалось оперативное вмешательство, однако в 4 часа утра пациентка скончалась от диафрагмальной грыжи. Если бы больную привезли раньше, ее можно было бы спасти. Указанная патология неявная, симптомами являются тошнота, рвота, боли. Можно выявить с помощью КТ, рентгена, должен провести осмотр хирург. УЗИ указанную патологию не покажет, однако с его помощью можно исключить другие диагнозы. Учитывая, что легкое пациентки было спавшимся, ее дыхание никак не могло быть везикулярным.

Свидетель защиты Ящук А.Г. суду показала, что работает зав. кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, она присутствовала при вскрытии Ханафиной. Со слов ее ученика (хирурга Мусина), диагноз был неясен, на вскрытии они установили, что пациентка скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. Это достаточно редкая патология зачастую с неблагоприятным исходом. Данное заболевание можно выявить посредством проведения рентгенологического обследования грудной клетки и брюшной полости. Данная патология может развиваться в течение нескольких суток.

В связи с неявкой в судебное заседание Саттарова Ш.З., Затевахина И.В., Захарченко Н.И., Сахаутдиновой И.В. с согласия сторон судом на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ оглашены показания указанных свидетелей, данных ими в ходе предварительного расследования.

Из оглашенных показаний свидетеля Саттарова Ш.З. (т. 1 л.д. 155-158) следует, что в должности заместителя главного врача ГБУЗ РБ Иглинская центральная районная больница он работает с 03.12.2014, общий стаж медицинской деятельности 14 лет, образование высшее медицинское, специальность - терапия, эндоскопия. В его должностные обязанности входит общая организация лечебного процесса, координация и контроль лечебной деятельности учреждения. По поводу лечения Ханафиной Ю.О. пояснил, что как следует из истории болезни, Ханафина Ю.О. доставлена в приемное отделение ЦРБ в 11 час. 05 мин. 28.06.2017 бригадой скорой помощи из дома №4 по ул. Парковая д. Надеждино Иглинского района Республики Башкортостан, с острыми болями в животе, с диагнозом «беременность, обострение панкреатита, не исключается пищевая». На момент поступления Ханафина Ю.О. была осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом Рамазановой Л.И., которой был выставлен диагноз: «Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, токсикоз первой половины беременности под вопросом», после чего Ханафина была госпитализирована на гинекологическую койку в хирургическое отделение, взята на лечение самой Рамазановой Л.И. При поступлении Ханафиной было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза врачом УЗИ Хабибовой И.Р., по результатам которого был выставлен диагноз: «Беременность 20 недель. Головное предлежание. Маловодие», рекомендован скрининг для исключения пороков развития, отмечено вынужденное положение пациента при исследовании». Далее назначена гармонотерапия (препарат «Утрожестан» для сохранения беременности), спазмолитическая терапия (спазмолитический препарат «дратаверин»), дезинтоксикационная терапия (препараты «глюкоза, «аскорбиновая кислота»). 29.06.2017 Ханафина осмотрена Рамазановой Л.И в 10 час. 00 мин. При осмотре Ханафина выказывала жалобы на общую слабость, тошноту, рвоту до 4-5 раз в сутки, отмечено состояние как удовлетворительное. Далее Рамазановой Л.И. дополнительно назначен антибактериальный препарат широкого спектра действия «Цефтриаксон». 29.06.2017 в 18 час. 00 мин. Ханафина осмотрена Рамазановой Л.И. по дежурству, при осмотре Ханафина О.И. высказывала жалобы на усиление болей в пояснице и животе, тошноту, рвоту, общую слабость и головокружение, также отмечалось ухудшение состояния, назначена консультация хирурга и терапевта. В тот же вечер Ханафина была осмотрена терапевтом Хаковой Л.А., которой выставлен диагноз: «беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, сопутствующее заболевание - хронический панкреотит обострение, острый пиелонефрит под вопросом, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости и консультация врача-хирурга, продолжение инфузионной и антибактериальной терапии, общий анализ крови в динамике (что означает периодический анализ крови)». Далее, в тот же день Ханафина осмотрена хирургом Гилажетдиновым И.Р., выставлен диагноз: обострение хронического панкреатита, рекомендовано проведение анализа мочи на диастазу (активность ферментов в моче). В 20 час. 00 мин. 29.06.2017 врачом УЗИ Затевахиным О.В. произведено повторное УЗИ, дано следующее заключение: в брюшной полости значительное количество гипоэхогенного жидкого содержимого, с тонной взвесью. Гидроперитонеум (наличие жидкости в полости брюшины). Сердцебиение плода 70 час. в минуту, шевеление не определяется. Эхо признаки пиелонефрита (диффузное изменение паренхимы (изменение ткани почки), выделяющиеся гипоэхогенные пирамиды (тяжелая гипоксия плода). 29.06.2017 в 23 час. 00 мин. повторно осмотрена гинекологом, отмечено ухудшение состояния, о пациенте доложено в Акушерский диагностический консультационный центр ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова, вызвана бригада санитарной авиации, которая прибыла в 23 час. 45 мин. В 23 час. 58 мин. произведено повторное УЗИ врачом Затевахиным О.В., с участием бригады санавиации при осмотре выявлено значительное жидкостное содержимое брюшной полости до 5-6 литров, с тонкой дисперсной взвесью. Турбулентное движение содержимого в верхних этажах брюшной полости. В левом плевральном синусе анэхогенные жидкостное содержимое в объеме 1,5-2 литра, сердцебиение плода не определяется. Заключение - гемоперитониум, гидроторакс слева, диффузное изменение паренхимы (ткани) обеих почек, беременность 20 недель, мертвый плод. Далее, после проведения повторных исследований бригадой санавиации выставлен диагноз: токсический панкреотит под вопросом, левосторонний гидроторакс, асцит (жидкость в брюшной полости), беременность 20 недель, несостоявшийся выкидыш, рубец на матке. С учетом тяжести состояния пациента, было принято решение о госпитализации в РКБ им. Г.Г. Куватова. О поступлении Ханафиной, а также тяжести состоянии последней стало известно около 20 час. 00 мин. 29.06.2017. При этом осмотр Ханафиной им не производился, поскольку в тот день он находился в командировке. Изучив медицинскую документацию, может сделать вывод о том, что Ханафиной не было назначено диагностическое исследование путем фиброгастроскопии, поскольку по результатам указанного исследования можно было предположить о наличии диафрагмальной грыжи у Ханафиной и приступить к своевременному ее устранению.

Из оглашенных показаний свидетеля Затевахина И.В. (л.д. 167-170) следует, что он работает в должности врача-педиатра педиатрического отделения ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, также, по совместительству работает врачом акушером-гинекологом. Общий стаж медицинской деятельности 31 год, стаж медицинской деятельности в должности врача-педиатра 31 год, общий стаж медицинской деятельности в должности врача ультразвукового исследования 22 года. Имеет высшее медицинское образование по специализации «педиатрия», врач 1 категории. В его обязанности как врача-педиатра входит прием, обследование, лечение детей в педиатрическом отделении ЦРБ и т.д. В обязанности как врача ультразвукового исследования входит прием, осмотр больных на аппарате ультразвукового исследования и т.д. В период с 18 час. 00 мин. 29.08.2017 до 08 час. 00 мин. 30.08.2017, он заступил на дежурство в качестве врача ультразвукового исследования и педиатра. Дежурство проходит на дому, при необходимости врач приемного отделения вызывает специалиста для осмотра больных. Около 19 час. 30 мин. 29.08.2017 с ним связалась медицинская сестра приемного отделения, сообщив о том, что необходимо осмотреть пациента гинекологической койки хирургического отделения Ханафину Ю.О., поступившую в ЦРБ 28.08.2017 с диагнозом «беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности». Около 20 час. 00 мин. он прибыл в ЦРБ, после чего приступил к осмотру Ханафиной Ю.О. при помощи аппарата ультразвукового исследования. На момент осмотра, Ханафина Ю.О. находилась в тяжелом состоянии, не могла лечь и полностью выпрямится. В ходе осмотра органов брюшной полости было установлено значительное количество гипоэхогенного жидкостного содержимого с тонкой взвесью, диффузное изменение паренхимы обеих почек, уреженное сердцебиение плода. На основании осмотра им Ханафиной Ю.О. был выставлен диагноз - гидроперитонеум (жидкость брюшной полости), тяжелая гипоксия плода. Определить характер жидкости не представлялось возможным, в связи с отсутствием выраженных идентификационных признаков жидкости. Наличие взвеси в жидкости могло свидетельствовать о наличии в брюшной полости сгустков крови либо гнойного содержимого. Наличие жидкости в брюшной полости при беременности является нетипичным, в связи с чем у него возникло подозрение о том, что у Ханафиной Ю.О. развился перитонит в результате какой- либо формы панкреатита. Кроме того, значительность количества жидкости свидетельствовало о том, что ее скапливалась на протяжении длительного времени. Далее, он вызвал дежурного врача-хирурга Гилажетдинова И.Р. и врача акушера-гинеколога Рамазанову Л.И. сообщив им о том, что у Ханафиной Ю.О. возможно имеется хирургическая патология, в связи с чем необходимо принять меры для установления более точного диагноза. Закончив осмотр Ханафиной Ю.О., он вернулся домой. Около 23 час. 00 мин. его снова вызвали для осмотра Ханафиной Ю.О. На момент его прибытия Ханафина Ю.О. была помещена в палату интенсивной терапии, поскольку ее состояние ухудшилось. В связи с ухудшением состояния Ханафиной Ю.О., были вызваны специалисты акушерского диагностического гинекологического центра ГБУЗ РКБ им. Куватова. В ходе совместного осмотра была установлена смерть плода ребенка Ханафиной Ю.О., улучшение состояния самой Ханафиной Ю.О. не определялось. Затем Ханафина Ю.О. была госпитализирована в ГБУЗ РКБ им. Куватова. Даже при своевременном осмотре органов брюшной полости Ханафиной Ю.О., развитие благоприятного исхода маловероятно, поскольку исходя из данных судебно-медицинской эксперты, Ханафина Ю.О. поступила в лечебное учреждение с развившимся перитонитом. С учетом значительного количества гипоэхогенной жидкости, обнаруженной при осмотре Ханафиной Ю.О. путем ультразвукового исследования, считает, что при своевременном назначении УЗИ органов брюшной полости, можно было выявить ее наличие и при первоначальном поступлении Ханафиной Ю.О. в ЦРБ, поскольку, большое количество жидкости свидетельствует о том, что она сформировалась на протяжении длительного времени.

Из оглашенных показаний свидетеля Захарченко Н.И. (л.д. 171-173) следует, что он работает в должности главного специалиста-эксперта отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности МЗ РБ. В его должностные обязанности входит проведение проверок в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности лечебных учреждений. В период с 02.08.2017 по 29.08.2017, на основании поручения заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан от 01.08.2017, им проводилась проверка качества оказания медицинской помощи Ханафиной Ю.О. в ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ. В ходе проверки была изучена первичная медицинская документация Ханафиной Ю.О., получены объяснения от главного врача ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ Карунас Ж.Л., врача скорой медицинской помощи Хаковой Л.А., фельдшеров Бойко М.Ю., Чибиряевой О.Ю., Масловой Н.И., врачей УЗИ Затевахина И.В., Хабибовой И.Р., врача акушера-гинеколога Рамазановой Л.И., врача-хирурга Гилажетдинова И.Р. по оказанию медицинской помощи Ханафиной Ю.О. Проведенной проверкой в деятельности врачей ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ установлены следующие нарушения, выразившиеся в недооценке состояния Ханафиной Ю.О., а именно при первичном осмотре экстренной больной в приемном покое ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ своевременно не произведено лабораторное исследование крови (биохимия крови, ОАК), не оценены данные УЗИ ОБП (не обращено внимание на вынужденное положение больной), несвоевременно осуществлена консультация пациентки врачом-терапевтом и врачом-хирургом. Отсутствие динамического наблюдения за пациенткой явилось причиной запоздалой диагностики заболевания, позднему переводу больной в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова.

Из оглашенных показаний свидетеля Сахаутдиновой И.В. (л.д. 174-176) следует, что в период случая заболевания Ханафиной Ю.О. она являлась главным акушером-гинекологом М3 РБ. Все случае тяжелых акушерско-гинекологических осложнений сообщались ей лично дежурным персоналом по линии АДКЦ, далее согласовывалась тактика ведения, маршрутизация (перевод пациенток в другие лечебные учреждения). Вечером 29.06.2017, точное время не помнит, ей поступил звонок от врача акушерского консультативно-диагностического центра (АДКЦ) ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Куватова Мусина И.И., который сообщил про случай Ханафиной Ю.О. Он сообщил, что в Иглинской ЦРБ лежит тяжелая женщина с неясной патологией, неустановленным диагнозом, не исключается онкология, туберкулез или «острый» живот. После чего был согласован экстренный перевод на 3-й уровень медицинского учреждения, а именно в РКБ им. Куватова. Лично она сама в оказании медицинской помощи участие не принимала. Недостатками в оказание медицинской помощи Ханафиной Ю.О. на этапе Иглинской ЦРБявились неполное обследование при поступлении в стационар на этапе приемного покоя, нет осмотра смежных специалистов: хирурга, терапевта и инфекциониста, не сделан ФГС, УЗИ. Несвоевременно поставлен вопрос о переводе в стационар более высокого уровня.

Помимо показаний потерпевшего и свидетелей вина Рамазановой Л.И. в причинении смерти Ханафиной Ю.О. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей подтверждается и другими материалами дела, оглашенными в ходе судебного следствия.

Из протокола осмотра места происшествия от 30.06.2017 следует, что в патологоанатомическом отделении по адресу: г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132 корп. 2, осмотрен труп Ханафиной Ю.О. /т.1 л.д.57-61/.

Из протокола осмотра места происшествия от 30.06.2017 следует, что произведен осмотр дома № 4 по ул. Победы д. Надеждино Иглинского района Республики Башкортостан /т.1 л.д.87-91/.

Из протокола осмотра места происшествия от 18.12.2018 следует, что произведен осмотр здания ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ по адресу: Республика Башкортостан, Иглинский район, с. Иглино, ул. Ленина, д. 30, и помещений приемного покоя, женской консультации, диагностического отделения, отделения хирургии. На втором этаже в конце коридора справа расположен рентген кабинет с рентгенологическим оборудованием /т.1 л.д.92-105/.

Из протокола выемки от 14.11.2017 следует, что в помещении ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ изъята медицинская документация на имя Ханафиной Ю.О. /т.2 л.д.117-119/.

Из протокола осмотра предметов от 10.12.2018 следует, что произведен осмотр медицинской документации на имя Ханафиной Ю.О., а именно:

1. Медицинская карта № 2338/17 ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ стационарного больного Ханафиной Юлии Олеговны, 04.07.1995 года рождения. 2. Медицинская карта № 180049 ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова стационарного больного Ханафиной Юлии Олеговны, 04.07.1995 года рождения. 3. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 36330 ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ на Ханафиной Юлии Олеговны, 04.07.1995 года рождения. 4. Карта вызова скорой медицинской помощи № 8229/50 от 27.06.2017. 5. Карта вызова скорой медицинской помощи № 8235/5 от 28.06.2017. 6. Рентген снимок области грудной клетки Ханафиной Ю.О. /т.2 л.д.253-255/.

Из заключения эксперта № 2217 от 31.07.2017 следует: при судебно-медицинской экспертизе трупа Ханафиной Ю.О. телесные повреждения не обнаружены. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружены морфологические признаки ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость, что подтверждается - в области левого купола диафрагмы, ближе к задней стенке дефект округлой формы, диаметром 4,3 см, края ровные, гладкие, тусклые серовато-коричневатые, с множественными расширенными мелкими сосудами, без кровоизлияний вокруг дефекта; часть органов брюшной полости (пилорическая часть желудка, большой сальник, петли тонкого кишечника, петли толстого кишечника (на протяжении 20 см от слепой кишки) смещены в левую плевральную полость. Обнаружены признаки перфорации стенки желудка и стенки толстой кишки в результате некроза; гнойно-фибринозного плеврита и перитонита; инфекционно- токсического шока, что подтверждается - передняя стенка желудка истончена, посередине имеется дефект округлой формы диаметром 1,5 см, края оплавленные; на передней и боковой стенке слепой кишки имеется дефект в виде мелких точек, на участке 0,8x0,6 см, края дефектов оплавленные; в брюшной полости около 2000 мл темно-коричневой жидкости с плавающими кусочками пищи, со зловонным запахом, в левой плевральной полости около 1500 мл темпо-коричневой жидкости со зловонным запахом; на пристеночной плевре слева обильные, пластинчатые наложения коричневого цвета, стирающиеся обушком ножа; левое легкое спавшееся; брюшина на всем протяжении тусклая, с немногочисленными наложениями коричневого цвета; большой сальник на всем протяжении зеленовато-коричневатого цвета, утолщен; шоковые ночки; данные судебно-гистологического исследования - нарушение целостности стенки толстой кишки с некрозами слизистой, диффузным геморрагическим пропитыванием слизистой; участок истончения и деструкции стенки желудка без кровоизлияний и некрозов; гнойно-фибринозный перитонит с примесью аморфных масс и базофильной микрофлоры, гнойно-фибринозный висцеральный, париетальный плеврит с наложением аморфных масс и базофильной микрофлоры: расстройство кровообращения сосудов внутренних органов по шоковом типу, шоковая стадия острой почечной недостаточности.

Смерть Ханафиной Ю.О. наступила от инфекционно-токсического шока, развившегося результате гнойно-фибринозного плеврита и перитонита, которые развились из-за перфорации стенки желудка и стенки толстой кишки в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость. Согласно данным медицинской карты, биологическая смерть констатирована 30.06.2017 в 04 час. 30 мин. /т.2 л.д.76-101/.

Из заключения эксперта № 2217-Д от 06.02.2019 следует: смерть Ханафиной Ю.О. наступила от инфекционно-токсического шока, развившегося результате гнойно-фибринозного плеврита и перитонита, которые развились из-за перфорации стенки желудка и стенки толстой кишки в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость /т.2 л.д.196-209/.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 78 от 19.01.2018 следует:

при оказании медицинской помощи Ханафиной Ю.О. сотрудниками ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» в период времени с момента поступления 28.06.2017 г. в 11:05 по 29.06.2017 г. 10:00 выявлены дефекты:

1. диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме:

- при поступлении и при осмотре 29.06.2017 г. в 10:00: указанное в медицинской карте №2338/17 везикулярное дыхание не соответствовало патологическому процессу в левой плевральной полости (при имевшейся ущемленной грыже диафрагмы в левой плевральной полости находились органы брюшной полости, в связи с чем дыхание слева не могло быть везикулярным, что подтверждается при осмотре реаниматологом 29.06.2017 г. в 21:45); также не определена частота дыхательных движений, которая увеличивается при наличии указанного патологического процесса в связи с явлениями дыхательной недостаточности;

- не проведена консультация хирурга при отсутствии везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки;

- не проведена рентгенография органов грудной клетки при отсутствии везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки;

2. недооценена тяжесть состояния Ханафиной Ю.О.: при проведении УЗИ 28.06.2017 г. имеется запись «положение вынужденное!», что не учитывается при оценке состояния Ханафиной Ю.О. и выборе дальнейшей тактики ведения; при осмотре 29.06.2017 г. в 10:00 жалобы на ухудшение самочувствия – рвота усилилась, что также не учтено при оценке состояния и выборе тактики ведения, и в дальнейшем привело к прогрессированию патологического процесса.

3. лечебные мероприятия проведены не в полном объеме: единственным методом лечения ущемленных диафрагмальных грыж является операция, которая не была проведена в связи с поздней диагностикой патологического процесса. При невозможности проведения лечебно-диагностических мероприятий на данном уровне оказания медицинской помощи, необходим вызов специалистов на себя (что и было проведено, но с опозданием), либо транспортировка пациента на более высокий уровень оказания медицинской помощи при отсутствии противопоказаний к транспортировке.

Указанные дефекты на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Ханафиной Ю.О.

При оказании медицинской помощи Ханафиной Ю.О. сотрудниками ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» выявлены дефекты:

- транспортировка Ханафиной Ю.О. из ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» при наличии противопоказаний к транспортировке (по тяжести состояния): при осмотре перед транспортировкой явления шока 2 степени – АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в 1 минуту; после транспортировки АД 60/40 мм.рт.ст., ЧДД 20 в 1 мин, пульс 120 в 1 мин, сатурация 90% – состояние еще больше ухудшилось;

- при указании на спутанность сознания, при уровне сатурации 90%, цианотичности пальцев рук и задней поверхности тела, при наличии признаков дыхательной недостаточности – не проведена интубация трахеи с целью искусственной вентиляции легких.

В связи с тяжестью состояния, необратимостью патологических процессов, причинно-следственная связь между смертью Ханафиной Ю.О. и выявленными дефектами оказания медицинской помощи на этапе в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» отсутствует.

Установление конкретных лиц не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

При своевременной диагностике и оперативном лечении ущемленной грыжи левого купола диафрагмы, до развития некротических процессов с перфорацией полых органов, до развития перитонита и плеврита – прогноз для жизни благоприятный.

Диагноз, установленный Ханафиной Ю.О. в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» установлен правильно, в полном объеме.

Заболевание, явившееся причиной смерти Ханафиной Ю.О. на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» диагностировано не было, в связи с чем оперативное лечение (являющееся единственным методом лечения для спасения жизни) не было проведено.

Правильный диагноз был установлен на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова», в соответствии с которым проводилось лечение. Но в связи с запоздалой диагностикой, не проведением своевременного оперативного лечения, тяжестью состояния, наступил летальный исход.

С учетом повторного изучения представленных микропрепаратов эксперты считают, что смерть Ханафиной Ю.О. наступила в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости (пилорическая часть желудка, большой сальник, петли тонкого и толстого кишечника) в левую плевральную полость, осложнившейся перфорацией стенки желудка и стенки толстой кишки с последующим развитием фибринозно-гнойного плеврита и перитонита и в дальнейшем септического шока.

Дефекты медицинской помощи, выявленные на этапе ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» в соответствии с п.25, п.6.2.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом №194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.), причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни человека, состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Ханафиной Ю.О.

В связи с тяжестью состояния, необратимостью патологических процессов, причинно-следственная связь между смертью Ханафиной Ю.О. и выявленными дефектами оказания медицинской помощи на этапе в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» отсутствует.

Следовательно, согласно п.24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом №194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.), развитие ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость, осложнившейся перфорацией стенки желудка и стенки толстой кишки с последующим развитием фибринозно-гнойного плеврита и перитонита и в дальнейшем септического шока, не может расцениваться как причинение вреда здоровью /т.2 л.д.123-147/.

Из заключения дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 16 от 04.02.2019 следует:

В соответствии с п.15 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», при экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Соответственно, при неустановленном экстрагенитальном заболевании, медицинская помощь беременным женщинам оказывается в отделениях патологии беременности.

При установлении экстрагенитальной патологии, определяющей тяжесть состояния, в данной ситуации – диафрагмальной грыжи, беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, где медицинская помощь оказывается врачами соответствующих специальностей.

Поскольку заболевание, ставшее причиной смерти Ханафиной Ю.О., не было диагностировано на этапе ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ», то медицинская помощь оказывалась в соответствии с акушерской патологией, установленной при поступлении. При установлении экстрагенитальной патологии, определяющей тяжесть состояния, в данной ситуации – диафрагмальной грыжи, беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, где медицинская помощь оказывается врачами соответствующих специальностей.

Рентгенологическое исследования является основным методом диагностики диафрагмальных грыж. Возможно также проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии.

Диафрагмальная грыжа является показанием для проведения оперативного лечения врачами, обладающими специальными познаниями по специальности «хирургия».

Под диафрагмальной грыжей понимают выхождение органов брюшной полости в плевральную полость через физиологическое или патологическое отверстия в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Клиническая картина диафрагмальной грыжи связана как с нарушением функции переместившихся органов брюшной полости, так и сдавлением органов грудной клетки (легкие, сердце): боль в животе, рвота, нарушение стула, одышка.

В представленных материалах отсутствуют сведения, позволяющие судить о травматическом характере диафрагмальной грыжи у Ханафиной Ю.О., в связи с чем следует считать ее врожденной, образовавшейся в результате перемещения органов брюшной полости через патологическое отверстие в левую плевральную полость.

При судебно-медицинском исследовании трупа Ханафиной Ю.О., признаков травматического повреждения диафрагмы, в том числе в результате оперативного вмешательства, не выявлено.

При поступлении Ханафиной Ю.О. в ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» диагностические мероприятия врачом приемного отделения выполнены не в полном объеме: не определена частота дыхательных движений. Кроме того, в медицинской карте №2338/17 при аускультации легких отмечено везикулярное дыхание, что не соответствовало патологическому процессу в левой плевральной полости (при имевшейся ущемленной грыже диафрагмы в левой плевральной полости находились органы брюшной полости, в связи с чем дыхание слева не могло быть везикулярным). Также необходимо отметить, что проведение перкуссии грудной клетки (в приемном отделении не проведено) позволяет выявить наличие патологического процесса, заподозрить диафрагмальную грыжу. Дальнейшие диагностические мероприятия (консультация хирурга, рентгенография органов грудной клетки) не проведены по причине неустановленного диагноза диафрагмальной грыжи.

Поскольку указанное патологическое состояние не было диагностировано, дальнейшая тактика врача приемного отделения соответствовала установленному диагнозу «Беременность 17-18 недель. Угроза прерывания беременности. Токсикоз первой половины беременности».

В соответствии с п.5, п.6 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

При установлении диагноза диафрагмальной грыжи, медицинская помощь пациенту должна быть оказана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» вне зависимости от уровня медицинской организации.

Основные диагностические мероприятия для установления диагноза диафрагмальной грыжи: качественно собранный анамнез, всесторонне проведенный общий осмотр (определение частоты дыхания, перкуссия грудной клетки, аускультация легких), рентгенография, в том числе с применением контраста, ультразвуковое исследование органов грудной клетки.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. В зависимости от типа ущемления, некроз стенки ущемленного органа наступает от 2 часов до нескольких суток с момента ущемления. Явления перитонита и тяжелой интоксикации развиваются спустя 12-48 часов с момента ущемления.

Кроме того, необходимо отметить, что внутренние грыжи, в том числе диафрагмальные грыжи, протекают бессимптомно и нередко являются случайной находкой при обследовании пациента. Первые клинические проявления внутренних грыж появляются при развитии осложнения – ущемления грыжевого содержимого.

Учитывая характер выпота в брюшной и левой плевральной полостях при судебно-медицинской экспертизе трупа Ханафиной Ю.О., давность перитонита составляет 24-72 часа.

Соответственно, учитывая клиническую картину, результаты судебно-медицинской экспертизы трупа, на момент поступления в ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» у Ханафиной Ю.О. имело место ущемленная грыжа левого купола диафрагмы.

В протоколе УЗИ от 28.06.2017 г. не описано наличие патологической жидкости в полости малого таза.

Учитывая клиническую картину (жалобы на боли, продолжающуюся многократную рвоту, одышку), результаты судебно-медицинской экспертизы трупа (характер выпота, стадия плеврита и перитонита), давность перитонита и плеврита у Ханафиной Ю.О. составляет 24-72 часа. Соответственно, при осмотре Ханафиной Ю.О. 29.06.2017 г. в 10:00 дыхание в левой половине грудной клетки не могло быть везикулярным. Признаков «скользящей диафрагмальной грыжи» у Ханафиной Ю.О. не выявлено.

При диафрагмальной грыже происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную полость, вследствие чего легкое уменьшается в объеме. В зависимости от объема грыжевого содержимого возможно изменение аускультативной картины от ослабления дыхания в нижних отделах до полного отсутствия дыхания.

В данной ситуации, учитывая нахождение у Ханафиной Ю.О. в левой плевральной полости значительного объема грыжевого содержимого (пилорическая часть желудка, большой сальник, петли тонкого кишечника, петли толстого кишечника), занимающего практически весь объем левой плевральной полости, учитывая результаты судебно-медицинской экспертизы трупа (перфорация желудка и толстой кишки, фибринозно-гнойный характер плеврита и перитонита, что свидетельствует о давности процесса), клинические данные (боль в животе, рвота) при поступлении в ГБУЗ РБ «Иглинская ЦРБ» дыхание уже не могло быть везикулярным.

При своевременно установленном диагнозе и проведенном оперативном лечении, летальный исход был предотвратим.

Место и время оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из тяжести состояния пациента и клинической картины, возможности проведения необходимого объема оперативного вмешательства на данном конкретном уровне оказания медицинской помощи /т.2 л.д.212-238/.

Протокол заседания комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ от 30.06.2017, согласно которому при изучении документации Ханафиной Ю.О. выявлены факты: недооценка тяжести состояния пациента; несвоевременное обследование пациента; несвоевременное оказание медицинской помощи; несвоевременная передача информации при выявлении тяжелого больного /т.1 л.д.230-234/.

Акт проверки МЗ РБ в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи, согласно которому имела место недооценка тяжести состояния пациентки как на всех этапах оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, так и со стороны самой пациентки /т.1 л.д.235-242/.

Приказ о приеме на работу № К-154 от 15.09.2015, согласно которому Рамазанова Л.И. принята на работу в качестве врача акушер-гинеколога женской консультации ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ /т.2 л.д.2/.

Приказ о переводе работника на другую работу № К-575 от 01.06.2017, согласно которому Рамазанова Л.И. на период отпуска врача акушер-гинеколога Дунаевой Г.С., переведена врачом акушер-гинекологом (стац.) хирургического отделения ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ /т.2 л.д.3/.

Трудовой договор № 480 от 10.09.2015, согласно которому работодателем - ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, Рамазановой Л.И. предоставлена работа по должности врач акушер-гинеколог /т.2 л.д.5-8/.

Дополнительное соглашение № 110 к трудовому договору № 480 от 10.09.2015, согласно которому основной задачей врача акушера-гинеколога является оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи /т.2 л.д.9-13/.

    - диплом КЕ № 61255 Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, согласно которому решением Государственной аттестационной комиссии от 13.06.2012 Рамазановой Л.И. присуждена квалификация Врач по специальности «Педиатрия» /т.2 л.д.15/.

Диплом и послевузовском профессиональном образовании (интернатура) 040204 000930 от 30.09.2013, согласно которому Рамазановой Л.И. присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Акушерство и гинекология» /т.2 л.д.16/.

Сертификат специалиста 0502060010127, свидетельствующая о том, что Рамазанова Л.И. решением экзаменационной комиссии при Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Акушерство и гинекология» /т.2 л.д.17/.

Должностная инструкция врача акушера-гинеколога, согласно которой врач акушер – гинеколог обязан: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности /т.2 л.д.18-22/.

По мнению суда, приведенные доказательства являются относимыми и допустимыми, а в своей совокупности они достаточны для установления вины подсудимой в совершении неосторожного преступления при обстоятельствах, изложенных выше.

Рамазанова Л.И., заявляя о своей невиновности, ссылается на то, что действовала в соответствии с инструкциями, сообразно обстановке и исходя из симптомов, имевшихся у пациентки, в связи с чем она надлежащим образом оказывала Ханафиной медицинскую помощь – ее вины в смерти последней не имеется.

Между тем указанная позиция подсудимой опровергается исследованными материалами дела. Так, из заключения комиссионной экспертизы №78 следует, что причиной смерти Ханафиной стало патологическое состояние, развившееся в результате ненадлежащего оказания пациентки медицинской помощи при нахождении в Иглинской ЦРБ: недооценена тяжесть ее состояния, не установлено невезикулярность дыхания, несвоевременное проведение консультации хирурга и рентгенографии. О том же свидетельствуют исследованные в судебном заседании протокол заседания комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ от 30.06.2017 и акт проверки МЗ РБ в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Допрошенные в суде свидетели также подтвердили правильность выводов указанной экспертизы, а также тот факт, что при своевременном диагностировании соответствующего диагноза летального исхода можно было избежать.

Ответственность за своевременное и надлежащее лечение Ханафиной в соответствии с должностной инструкцией возложена на ее лечащего врача Рамазанову Л.И., что последней и не отрицалось, а значит, именно ее халатное отношение к исполнению врачебных обязанностей повлекло смерть Ханафиной Ю.О.

Мнение допрошенных свидетелей о добросовестном исполнении подсудимой должностных обязанностей не влияет на указанный вывод, поскольку такое мнение носит общий характер, не исключая ошибки врача в конкретном случае, кроме того, суд учитывает и тот факт, что указанные лица являются коллегами подсудимой.

Довод защиты об отсутствии в Иглинской ЦРБ оборудования, необходимого для диагностирования патологии Ханафиной, ставшей причиной ее смерти, а также редкий характер заболевания также не свидетельствуют о невиновности подсудимой, поскольку Рамазановой Л.И. вменяется в вину не постановка конкретного диагноза, а несвоевременное проведение диагностических мероприятий и вызов необходимых специалистов, при отсутствии необходимого оборудования Рамазанова не лишена была возможности ставить вопрос о переводе пациентки в другое учреждение, что и было сделано, но с опозданием.

Относительно мнение защиты о предполагаемой вине в смерти Ханафиной сотрудников АДКЦ, то заключением вышеупомянутой судебной экспертизы такая возможность исключена.

Врач приемного покоя Хакова, если и допустила просчеты при первичном осмотре пациента, то с учетом того, что в дальнейшем (на протяжении полутора суток) у Ханафиной был лечащий врач, то они (ошибки) не стали сами по себе причиной развившейся патологии, что подтверждается выводами той же экспертизы. Кроме того, суд полагает, что факт не вполне удовлетворительного исполнения Хаковой своих обязанностей стал причиной ее показаний о том, что при осмотре пациентки ее дыхание было везикулярном, что опровергается результатами экспертизы №78.

Таким образом, суд считает, что именно ненадлежащее оказание со стороны лечащего врача Рамазановой Л.И. медицинской помощи Ханафиной Ю.О. привели к смерти последней, а доводы подсудимой об обратном направлены на попытку избежать уголовной ответственности за содеянное.

С учетом изложенного действия Рамазановой Л.И. суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти потерпевшей по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

При определении вида и меры наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности преступления, личность виновного, в том числе обстоятельства, смягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни ее семьи.

Исследовав личность подсудимого, суд установил, что Рамазанова Л.И. имеет высшее медицинское образование, официально не трудоустроена, в браке не состоит, на иждивении несовершеннолетних детей не имеет, ранее не судима, на учете у психиатра и нарколога не состоит, по месту работы характеризуется положительно.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств суд учитывает положительную характеристику с места работы, отсутствие судимостей.

Обстоятельств, отягчающих Рамазановой Л.И. наказание, по делу не имеется.

Учитывая фактические обстоятельства совершенного преступления, степень его общественной опасности, смягчающие обстоятельства, суд приходит к выводу о невозможности по настоящему делу применить положения ч. 6 ст. 15 УК РФ. Также по делу не усматриваются какие-либо исключительные обстоятельства, позволяющие суду определить более мягкое наказание, чем предусмотрено за данное преступление (ст. 64 УК РФ).

Принимая во внимание все указанные выше обстоятельства, суд приходит к выводу о необходимости назначить подсудимой наказание в виде ограничения свободы в пределах санкции ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Вместе с тем поскольку со дня совершения Рамазановой Л.И. преступления небольшой тяжести истекло два года, подсудимая в силу п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ подлежит освобождению от наказания.

Вопрос о вещественных доказательствах по делу разрешен судом в соответствии со ст. 81 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296-303, 310 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Рамазанову Л.И. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год.

В соответствии со ст.53 УК РФ Рамазановой Л.И. установить следующие ограничения: не выезжать за пределы территории соответствующего муниципального образования, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, и возложить на Рамазанову Л.И. обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации один раз в месяц.

Освободить Рамазанову Л.И. от назначенного наказания на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Меру пресечения Рамазановой Л.И. – подписку о невыезде и надлежащем поведении – до вступления приговора в законную силу оставить без изменения.

Вещественные доказательства по делу: амбулаторная медицинская карта № 36330, медицинская карта № 180049, медицинская карта № 2338/17 стационарного больного Ханафиной Ю.О., карта вызова скорой медицинской помощи № 8229/50 от 27.06.2017, карта вызова скорой медицинской помощи № 8235/5 от 28.06.2017 и рентген снимок – по вступлению приговора в законную силу вернуть по принадлежности.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Башкортостан в течение 10 суток со дня его провозглашения через Иглинский межрайонный суд РБ, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копий приговора, определения, постановления.

Разъяснить осужденному его право лично участвовать в суде апелляционной инстанции в случае рассмотрения его дела судом. Осужденный имеет право пригласить для участия в суде апелляционной инстанции адвоката (защитника) по своему выбору, отказаться от защитника, либо ходатайствовать о назначении другого защитника (ч. 4 ст. 16 УПК РФ). Разъяснить, что в случае неявки приглашенного защитника в течение 5 суток, суд вправе предложить пригласить другого защитника, а в случае отказа – принять меры по назначению защитника по своему усмотрению.

Судья                            А.Ф. Залов